Formato N° 1

Llenar con letra clara y legible.

DECLARACIÓN JURADA
DATOS PERSONALES PARA ESTABLECER COMUNICACIÓN

Yo, _____________________________________________________________________,
identificado(a) con D.N.I. N° ___________________,con domicilio real en
____________________________________________________________________ del
distrito de ________________, provincia de _______________, departamento de
_________________, en mi calidad de ____________________ (padre/madre/apoderado)
del estudiante __________________________________________________________,
identificado(a) con D.N.I. _______________, de ____ años de edad; que a fin de establecer
comunicación con el Colegio de Alto Rendimiento respecto de mi menor hijo(a), incluyendo
casos de emergencia, declaro que los números telefónicos y/o correos electrónicos que a
continuación detallo, están habilitados y permitirán establecer fluida comunicación:
NÚMERO TELÉFONO (fijo y/o
NOMBRES Y APELLIDOS E- MAIL
celular)

(Padre)

(Madre)

(Apoderado)
(En caso de considerar más de un apoderado, puede ampliar la información)

Por tanto, declaro conocer que es de mi responsabilidad mantener activos los números
telefónicos y/o correos electrónicos, comprometiéndome a comunicar oportunamente y por
escrito de cualquier cambio de los mismos, de ser el caso, en el plazo inmediato.

Atentamente,

Huella
digital

________________________________________________________________________
Nombre del Padre/Madre/Apoderado Firma Huella Digital

_______________ (ciudad), ___ de ________________ de 2015

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