Você está na página 1de 39

LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA III,


DIABETES MELITUS TIPE II (3 TAHUN) NORMOWEIGHT,
HIPERTENSI STAGE II, HIPOALBUNEMIA, ANEMIA RINGAN
NORMOSITIK NORMOKROMIK, AZOTEMIA, PNEUMONIA, DAN
EFUSI PLEURA DUPLEKS

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Eko Djatmikanto Satrio Nugroho
22010115220195

Dosen Pembimbing:
Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem P, Sp.PD, KEMD

Residen Pembimbing:
dr. Teguh Tri Wardana

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017

i
ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan kasih dan karunia- Nya, sehingga Laporan Kasus Besar “Seorang
Laki-Laki Usia 58 Tahun dengan CHF NYHA III, Diabetes Melitus Tipe II (3
Tahun) Normoweight, Hipertensi Stage II, Hipoalbuminemia, Anemia Sedang
Normositik Normokromik, Azotemia, Pneumonia, dan Efusi Pleura Dupleks” ini
dapat penulis selesaikan.
Laporan kasus besar ini disusun untuk memenuhi tugas dan syarat dalam
menempuh kepaniteraan senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada:
• Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem P, Sp.PD, KEMD selaku dosen pembimbing
yang telah bersedia meluangkan waktu dan memberikan masukan yang
berharga
• dr. Teguh Tri Wardana selaku residen pembimbing dan residen Ilmu
Penyakit Dalam lainnya yang telah memberikan masukan-masukan,
petunjuk, serta bantuan dalam penyusunan tugas ini
• Tn.H dan keluarga, atas keramahan dan keterbukaannya dalam kegiatan
penyusunan laporan
• Keluarga dan Teman-teman Co-Ass dan semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan laporan kasus ini.
Akhir kata, penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat bagi yang
memerlukan.
Semarang, 6 Juni 2017

Penulis

iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................................ii
KATA PENGANTAR ...............................................................................................iii
DAFTAR ISI..............................................................................................................iv
ABSTRAK ................................................................................................................v
BAB I LAPORAN KASUS .......................................................................................1
1.1 Identitas Penderita................................................................................................1
1.2 Data Dasar ...........................................................................................................1
1.3 Daftar Abnormalitas.............................................................................................13
1.4 Analisis Sintesis ...................................................................................................14
1.5 Daftar Masalah.....................................................................................................14
1.6 Rencana Pemecahan Masalah ..............................................................................15
CATATAN KEMAJUAN PASIEN ..........................................................................21
BAB II PEMBAHASAN ...........................................................................................28
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................33

iv
ABSTRAK

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA III,


DIABETES MELITUS TIPE II (3 TAHUN) NORMOWEIGHT,
HIPERTENSI STAGE II, HIPOALBUNEMIA, ANEMIA RINGAN
NORMOSITIK NORMOKROMIK, AZOTEMIA, PNEUMONIA, DAN
EFUSI PLEURA DUPLEKS
Eko Djatmikanto SN1, Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem P, Sp.PD, KEMD 2
1Dokter Muda Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RSUP Dr.
Kariadi Semarang
2Dosen Bagian Ilmu Penyakit Dalam Subdivisi Endokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, RSUP Dr.

Kariadi Semarang

Pada anamnesis didapatkan sejak ± 3 hari yang lalu pasien mengeluh


sesak. Sesak dirasakan semakin memberat dalam 1 hari terakhir, dirasakan terus
menerus sepanjang hari, pasien mengeluh sesak yang semakin memberat jika
pasien beraktivitas seperti berdiri, berjalan dan mengangkat beban. Sesak napas
berkurang jika pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Sesak napas
tidak di pengaruhi oleh cuaca, udara dan debu. Pasien tidur dengan 3 bantal, sesak
disertai dengan lemas (+), jantung berdebar (+), nyeri dada (-). berkeringat dingin
(+), terbangun malam hari karena sesak (+), batuk (+), pilek (-), demam (-), mual
(-), muntah (-), bengkak pada kaki (+), mudah lelah (+), sesak berbunyi mengi (-).
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis sebagai Congestive Heart Failure NYHA III. Penatalaksanaan CHF
NYHA III pada pasien ini meliputi syringe pump Cedocard 4 mg/jam, injeksi
Furosemid 20 mg/12 jam intravena, Captopril 12,5 mg/8 jam peroral, dan
Lactulose 15 cc/8 jam peroral.
Masalah kedua pada pasien ini adalah diabetes melitus tipe 2 yang diderita
pasien selama 3 tahun, terkontrol. Penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2
didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gejala
klasik diabetes melitus tipe 2 berupa polidipsi, poliuria, polifagi. Pada kasus ini,
Pasien mengalami polifagi, polidipsi, poliuri, dan penurunan berat badan.
Pemberian terapi pada penderita DM meliputi trias pilar terapi selain terapi untuk
DM, juga terapi gizi, jasmani dan edukasi seperti yang telah disebutkan diatas.
Pasien diberikan terapi infus NaCl 0,9 % 10 dan Glimepirid 2 mg/24 jam pagi
sebelum makan.
Masalah ketiga pada pasien ini adalah hipertensi stage II yang diderita
pasien selama 2 tahun, tidak terkontrol. Penegakkan diagnosis hipertensi stage II
didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada
kasus ini pasien tidak mengalami gejala. Namun, dari hasil pemeriksaan fisik
pasien saat kunjungan 2 kali berturut-turut tekanan darah ≥ 160/90 mmHg dan
dari hasil x-foto thoraks terdapat gambaran kardiomegali (LV, LA). Tatalaksana
pada pasien ini diberikan terapi Valsartan 160 mg/12 jam peroral dan Amlodipine
10 mg/24 jam peroral.
Masalah keempat pada pasien ini adalah hipoalbuminemia. Assesmen
dalam mengetahui food recall 3x24 jam dan urin rutin diperlukan. Tatalaksana
untuk mengatasi masalah ini yaitu dengan diet ekstra putih telur. Masalah kelima

v
adalah anemia ringan normositik normokromik dengan pemerikaan darah rutin
pada tanggal 20 Mei 2017 dengan hemogoblin 10,8 mg/dL, Hematokrit 31,9%,
MCH : 29,4 pg dan MCV 86,9 fL. Masalah keenam adalah azotemia dengan
pemeriksaan kimia klinik darah ureum 73 mg/dl dan kreatinin 2,2 mg/dl.
Assesmen yang diperlukan adalah USG ginjal, urin rutin, dan albumin urin.
Masalah ketujuh adalah pneumonia. Assesmen yang diperlukan adalah
pengecatan sputum BTA, gram, jamur, dan kultur urin. Tatalaksana untuk
mengatasi masalah ini yaitu O2 3 lpm nasal kanul, injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam
intravena, N acetyl sistein 200 mg/8 jam, dan paracetamol 500 mg/8 jam peroral
(bila suhu > 38OC). Masalah kedelapan adalah efusi pleura dupleks. Assesmen
yang diperlukan x-foto thoraks, USG thoraks, thorakosentesis, analisis cairan
pleura. Tatalaksana pada pasien ini diberikan injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
intravena.

vi
BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA


Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Masuk RS : 13 Mei 2017
Ruang : Rajawali 3B
NO. CM : C618551
Alamat : Lamongan
Status : JKN Non PBI

1.2 DATA DASAR


1.2.1 Subjektif
Anamnesis (autoanamnesis dengan pasien tanggal 24 Mei 2017 di Rajawali 3B RSUP
Dr Kariadi Semarang)
Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang


± Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh sesak. Sesak dirasakan semakin memberat
dalam 1 hari terakhir, dirasakan terus menerus sepanjang hari, pasien mengeluh sesak
yang semakin memberat jika pasien beraktivitas seperti berdiri, berjalan dan
mengangkat beban. Sesak napas berkurang jika pasien beristirahat dengan posisi
setengah duduk. Sesak napas tidak di pengaruhi oleh cuaca, udara dan debu. Pasien
tidur dengan 3 bantal, sesak disertai dengan lemas (+), jantung berdebar (+), nyeri
dada (-). berkeringat dingin (+), terbangun malam hari karena sesak (+), batuk (+),
pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), bengkak pada kaki (+), mudah lelah (+),

1
sesak berbunyi mengi (-), sering lapar, sering haus, sering BAK, BAB tidak ada
keluhan, serta penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Dahulu


• Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu, pasien ruitn minum obat glimepiride dan
metformin serta rutin kontrol ke dokter
• Riwayat Hipertensi sejak 2 tahun terakhir, pasien ruitn minum obat amlodipine 1x
sehari dan rutin kontrol ke dokter
• Riwayat operasi retinal detachment mata kiri 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga


• Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah seorang teknisi mesin tinggal bersama istri, memiliki 3 orang anak, 2
orang anak sudah mandiri dan 1 anak masih kuliah.
Pembiayaan ditanggung JKN Non PBI.
Kesan sosial ekonomi kurang.

1.2.2 Objektif
1.2.2.1 Pemeriksaan Fisik
Pada tanggal 24 Mei 2017 di Rajawali 3B RSUP Dr. Kariadi Semarang
Keadaan umum : Tampak sesak, terpasang nasal kanul O2 3 liter/menit dan infus
Ringer Laktat 12 tetes/menit
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)
Tanda vital :

2
TD : 180/100 mmHg
N : 103 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 28 x/menit
t : 36,7OC (axiller)
Tinggi badan: 167 cm
Berat badan : 59 kg
BMI : 21,15 kg/m2 (Normoweight)
Kulit : turgor kulit kembali cepat, pucat(-)
Mata :konjungtiva palpebra pucat (+/sulit dinilai), sklera ikterik (-/sulit
dinilai), edema palpebra (-/sulit dinilai)
Hidung : discharge (-), cuping (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering(-), bibir sianosis (-)
Leher : trachea di tengah,JVP R+3, pembesaran kelenjar getah bening (-),
refluks hepatojugular (+)
Thoraks : bentuk normal, retraksi intercostal (-), retraksi supraclavicular (-),
pembesaran nnll axilla (-), skar (+)
Pulmo depan : RBK
Inspeksi : paru kanan dan paru kiri simetris saat
statis dan dinamis
xxx xxx
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri, stem fremitus
menurun dari SIC IV dextra sinistra ke bawah ...... ......
Perkusi : redup setinggi SIC IV dextra sinistra ke bawah
RBH
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan ronki basah halus (+/+)
suara tambahan ronki basah kasar (+/+)

3
RBK

Pulmo belakang:
xxx xxx
Inspeksi : paru kanan dan paru kiri simetris
saat statis dan dinamis ...... ......

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri,


stem fremitus menurun setinggi
RBH
vertebra thoracal IV ke bawah
Perkusi : redup setinggi vertebra thoracal IV ke bawah
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan ronki basah halus (+/+)
suara tambahan ronki basah kasar (+/+)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tak nampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI lineaaxillaris anterior
sinistra, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi sternal
lift (-)
Perkusi : Batas kiri : SIC VI linea axillaris anteriorsinistra
Batas atas : SIC III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Auskultasi : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), bekas luka oprasi (+) regio inguinal dextra
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)
Palpasi :hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran nnll
inguinal (-), refluks hepatojugular (+)

4
Ekstremitas
Superior Inferior
Pitting Edema -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing Finger -/- -/-
Capillary refill <2"/<2" Sulit dinilai

1.2.2.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM


Pemeriksaan tanggal 12 Mei 2017

Hematologi Hasil pemeriksan Nilai Normal


Hemoglobin 10,3 13.0-16.0 g/dl
Hematokrit 30,7 40-54%
Eritrosit 3,52 4.4-5.9jt/mm3
MCH 29,3 27.0-32.0
MCV 87,2 76.0-96.0
MCHC 33,6 29.0-36.0
Leukosit 10,9 3.8-11 ribu/mm3
Trombosit 293 150-400 ribu/mm3
RDW 15,4 11.6-14.8%
MPV 9 4.00-11.00 fl

5
Pemeriksaan Kimia Klinik ( 12 Mei 2017 )
Kimia Klinik Hasil pemeriksaan Nilai normal
Glukosa sewaktu 137 80 – 160 mg/dL
SGOT 27 15 – 34 U/L
SGPT 17 15 – 60 U/L
Total protein 5,3 6,4 – 8,2 g/dL
Albumin 2,7 3,4 – 5,0 g/dL
Globulin 2,6 2,3 – 3,5 g/dL
Ureum 45 15 – 39 mg/dL
Kreatinin 1,6 0,60 – 1, 30 mg/dL
Magnesium 0,81 0,74 – 0,99 mmol/L
Calsium 1,96 2,12 – 2,52 mmol/L
Elektrolit
Natrium 143 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,5 3,5 – 5,1 mmol/L
Chlorida 103 98 – 107 mmol/L

Pemeriksaan BGA ( 12 Mei 2017 )


Kimia Klinik Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Temp 37 oC

FIO2 32 %
pH 7,41 7,37-7,45
PCO2 35,4 35-45 mmHg
PO2 106,7 83-108 mmHg
Ph(T) 7,41 7,35 – 7,45
PCO2(T) 31,4 mmHg
PO2(T) 116,7 mmHg
HCO3- 22,7 18-23 mmol/L

6
TCO2 23,7 mmol/L
BEecf -1,3 mmol/L
BE (B) -0,1 mmol/L
SO2c 97,9 95-100%
A-aDo2 73,1 mmHg
RI 0,6

Pemeriksaan Sekresi – Ekskresi ( 12 Mei 2017 )


Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Sil. Hialin - /uL 0,00 – 1,20
Sil. Hialin 1-3/LPK
Sil. Epitel Neg /LPK Neg
Sil. Eritrosit Neg/LPK Neg
Sil. Leukosit Neg/LPK Neg
Mucus - /uL 0,00 – 0,50
Benang Mucus +/Pos
Yeast Cell Neg/uL 0,0 – 25,0
Bakteri - /uL 0,0 – 100,0
Bakteri +/Pos
Sperma Neg/uL 0,00-3,00
Kepekatan Neg mS/cm 3,00 – 27,00

Pemeriksaan Sekresi – Ekskresi ( 12 Mei 2017 )


Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1,020 1,003 – 1,025
pH 6,0 4,8 – 7,4

7
Protein Neg Neg
Reduksi Neg Neg
Urobilinogen Neg Neg
Bilirubin Neg Neg
Aseton Neg Neg
Nitrit Neg Neg
Sedimen
Epitel - /uL 0,0 – 40,0
Epitel 2-3/LPK
Epitel inti ganda +/Pos
Epitel tubulus - /uL 0,0 – 6,0
Epitel tubulus 0-1/LPB
Oval fat bodies +/Pos
Leukosit - /uL 0,0 – 20,0
Leukosit 3-4/LPB
Eritrosit - /uL 0,0 – 25,0
Eritrosit 10-13/LPB
Kristal - /uL 0,0 – 10,0
Ca Oxalat +/Pos
Sil. Pathologi - /uL 0,0 – 0,5
Sil. Lilin 0-1/LPK
Granula kasar 0-2/LPK Neg
Granula halus Neg Neg

Pemeriksaan Kimia Klinik ( 15 Mei 2017 )


Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Glukosa puasa 128 mg/dL 80 – 109
Glukosa PP 2 jam 267 mg/dL 80 – 140

8
HbA1c 6,0 % 6,0 – 8,0
Cholesterol total 190 mg/dL < 200
Trigliserid 97 mg/dL < 150
HDL Cholesterol 55 mg/dL 40 – 60
LDL Direk 117 mg/dL 0 – 100
Asam Urat 6,0 mg/dL 3,5 – 7,2
Kreatinin 2,0 mg/dL 0,6 – 1,30
Ureum 47 mg/dL 15 – 39

Pemeriksaan Kimia Klinik ( 19 Mei 2017 )


Kimia Klinik Hasil pemeriksaan Nilai normal
Albumin 2,7 3,4 – 5,0 g/dL
Ureum 66 15 – 39 mg/dL
Kreatinin 2,09 0,60 – 1, 30 mg/dL
Elektrolit
Natrium 145 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,7 3,5 – 5,1 mmol/L
Chlorida 110 98 – 107 mmol/L

Pemeriksaan BGA ( 20 Mei 2017 )


Kimia Klinik Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Temp 37,5 oC

FIO2 52 %
pH 7,373 7,37-7,45
PCO2 36,1 35-45 mmHg
PO2 103,9 83-108 mmHg
Ph(T) 7,36 7,35 – 7,45
PCO2(T) 20,5 mmHg

9
PO2(T) 107,0 mmHg
HCO3- 22,3 22 – 26 mmol/L
TCO2 11,9 mmol/L
BEecf -14,5 mmol/L
BE (B) -1,2 -2 – 3 mmol/L
SO2c 97,9 95-100%
A-aDo2 237,0 mmHg
RI 2,3

Pemeriksaan Hematologi dan Kimia Klinik ( 20 Mei 2017 )

Hematologi Hasil pemeriksan Nilai Normal


Hemoglobin 10,8 13.0-16.0 g/dl
Hematokrit 31,9 40-54%
Eritrosit 3,67 4.4-5.9jt/mm3
MCH 29,4 27.0-32.0
MCV 86,9 76.0-96.0
MCHC 33,9 29.0-36.0
Leukosit 13 3.8-11 ribu/mm3
Trombosit 301 150-400 ribu/mm3
RDW 14,3 11.6-14.8%
MPV 10 4.00-11.00 fl
Kimia Klinik
Ureum 73 15 – 39 mg/dL
Kreatinin 2,2 0,6 – 1,30 mg/dL

10
Pemeriksaan X-foto thorax ( 13 Mei 2017 )

COR: apeks jantung bergeser ke laterocaudal


pinggang jantung mendatar, elevasi main bronchus kiri
Retrocardiac space tertutup perselubungan, retrosternal space tak tampak menyempit
Kalsifikasi arcus aorta
PULMO: corakan vaskuler tampak meningkat
tampak bercak pada perihiller kanan kiri
Tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemithorax kanan kiri
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan homogeny
Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan homogen
Kesan:
• Kardiomegali (LV, LA) disertai kalsifikasi arcus aorta
• Gambaran infiltrat
• Efusi pleura dupleks

CURB 65 SCORE

CURB-65
Symptom Points
Confusion 0
BUN>7 mmol/l (28mg/dL) 1
Respiratory rate>=30 0
SBP<90mmHg, DBP=<60mmHg 0

Age>=65 0

11
Sistem skor PORT (Pneumonia Patient Outcome Research Team)

Karakteristik Penderita Jumlah Poin


Faktor demografi
Laki-laki Umur = 58
Perempuan Umur – 10
Perawatan di rumah +10
Penyakit penyerta
Keganasan +30
Penyakit hati +20
Gagal jantung kongestif +10
Penyakit cerebrovascular +10
Penyakit ginjal +10
Pemeriksaan fisik
Perubahan status mental +20
Pernapasan ≥ 30x/menit +20
Tekanan darah sistolik ≤ 90mmHg +20
Suhu tubuh < 350C atau ≥ 400C +15
Nadi ≥ 125x/menit +10
Hasil laboratorium/radiologi
Analisis gas darah arteri : pH 7,35 +30
BUN > 30mg/dL +20
Natrium < 130mEq/liter +20
Glukosa > 250 mg/dL +10
Hematokrit < 30% +10
PO2 ≤ 60mmHg +10
Efusi pleura +10
Total Skor 98

12
1.3 DAFTAR ABNORMALITAS
1. Dyspneu d’effort 13. Ronkhi basah kasar (+) pada
2. Orthopneu 1/3 atas paru kanan kiri
3. Mudah lelah 14. Ronkhi basah halus (+) pada
4. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu 1/3 bawah paru kanan kiri
5. Batuk 15. Ictus Cordis teraba di SIC VI
6. Riwayat DM diketahui sejak 3 linea axillaris anterior sinistra
tahun, minum obat dokter. 16. Refluks hepatojugular (+)
BMI: 21,15 kg/m2 kg/m2 17. Edema pada ekstremitas
7. Riwayat Hipertensi sejak 2 inferior
tahun yang lalu, minum obat 18. Hemoglobin 10,8 g/dL
dokter (Tensi awal 180/100 19. Hematokrit 31,9 %
mmHg dan Tensi sekarang 20. Eritrosit 3,67 juta/mm3
160/80 mmHg) 21. Leukosit 13 ribu/mm3
8. JVP R+3 22. Glukosa puasa 128 mg/dL
9. Paru depan : Stem fremitus 23. Glukosa PP 2 jam 267 mg/dL
menurun dari SIC IV dextra 24. Albumin 2,7 g/dL
sinistra ke bawah 25. Ureum 73 mg/dL
10. Paru depan : Redup setinggi 26. Kreatinin 2,2 mg/dL
SIC IV dextra sinistra ke 27. Gambaran kardiomegali (LV,
bawah LA)
11. Paru belakang : Stem fremitus 28. Gambaran infiltrat
menurun dari vertebra thoracal 29. CURB 65 : Score 1
IV ke bawah 30. PORT Score 98
12. Paru belakang : Redup setinggi 31. Efusi pleura dupleks
vertebra thoracal IV ke bawah

1.4 ANALISIS SINTESIS

13
1,2,3,4,8,14,15,16,17  gagal jantung CHF NYHA III
6,22,23  Diabetes Mellitus tipe II normoweight
7  Hipertensi stage II
24  Hipoalbuminemia
19,20,21  Anemia ringan normositik normokromik
25,26  Azotemia
5,13,21,28,29,30  Pneumonia
9,10,11,12,31  Efusi pleura dupleks

1.5 DAFTAR MASALAH


No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. CHF NYHA III 24Mei 2017

2. Diabetes Mellitus Tipe II 24Mei 2017


normoweight

3. Hipertensi stage II 24Mei 2017

4. Hipoalbuminemia 24Mei 2017


5. Anemia ringan 24Mei 2017
normositik normokromik
6. Azotemia 24Mei 2017
7. Pneumonia 24Mei 2017
8. Efusi pleura dupleks 24Mei 2017

1.6 INITIAL PLANS

14
1. Congestive Heart Failure NYHA III
Assesment :
• DA: Left Ventricle Hypertrophy, Left Atrium Hypertrophy
• DE: Hypertension Heart Disease, Ishcemic Heart Disease
• DF: Left Ventricle Ejection Fraction
IP Dx : Echocardiography
IP Rx :
• Syringe pump cedocard 4 mg/jam
• Inj. Furosemide 20 mg/12 jam intravena
• Captopril 12,5 mg/8 jam per oral
• Lactulose 15 cc/8 jam per oral
• Pasang DC
IP Mx : KU, TV, diuresis dalam 24 jam, balance cairan 24 jam, monitoring
elektrolit 3 hari sehari
IP Ex :
• Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami penyakit jantung
yang menyebabkan sesak nafas. Untuk itu, pasien memerlukan
pemeriksaan tambahan berupa echocardiografi untuk mengetahui
penyebab dari penyakit jantung tersebut.
• Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengejan saat BAB, sehingga
tidak memperparah kondisi pasien.
• Menjelaskan kepada pasien untuk tidak turun dari ranjang,
meminimalisir aktivitas sehingga tidak memperparah kondisi jantung
pasien.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk membatasi cairan yang
masuk, sesuai dengan instruksi dokter agar tidak membebani jantung
pasien.

15
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan tirah baring
setiap dua jam sekali untuk mencegah terjadinya luka pada punggung
akibat istirahat total.

2. Diabetes Mellitus tipe II


BMI : 21,15 kg/m2 (normoweight)
Assesment :
• Status glikemia
• Komplikasi makrovaskuler: penyakit jantung koroner, PAD
mikrovaskuler: retinopati, nefropati, neuropati
IpDx : GDP, GD2PP, HbA1C, urin rutin, funduskopi, EMG
IpRx : glimepirid 2 mg/24 jam pagi sebelum makan
IpMx : KUTV, cek GDS pagi sore, GDP, GD2PP 2 kali seminggu
IpEx :
• Mengedukasi pasien untuk menghabiskan makanan yang disediakan
oleh rumah sakit karena sudah dihitung sesuai dengan kebutuhan pasien
• Mengedukasi pasien untuk teratur meminum obat yang diberikan dari
pihak rumah sakit
• Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya kepatuhan
penggunaan insulin dan cara pemakaiannya.
• Menjelaskan mengenai pola hidup sehat, terutama berkaitan dengan pola
makan yang sesuai untuk penderita DM.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
diderita pasien yaitu diabetes mellitus dan kemungkinan komplikasi apa
saja yang dapat terjadi seperti gangguan pada mata, gagal ginjal, infeksi
tungkai diabetik, dan lain-lain.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan guna menunjang diagnosis dan terapi

16
selanjutnya. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah
laboratorium darah.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang pemantauan kadar
gula darah sewaktu

3. Hipertensi stage II
Assesment : komplikasi
faktor risiko PJI
IP Dx : funduscopy, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat
IP Rx :
• Valsartan 160 mg/12 jam p.o
• Amlodipine 10 mg/24 jam p.o
IP Mx : keadaan umum, tanda vital
IP Ex :
• Menjelaskan pada pasien mengenai pemeriksaan laboratorium dan mata
yang akan dilakukan.
• Menjelaskan pada pasien mengenai kebutuhan makan buah-buahan, sayur-
sayuran, serta produk susu rendah lemak jenuh/lemak total.
• Menjelaskan pada pasien mengenai penurunan asupan garam dalam
masakan sehari-hari.

4. Hipoalbuminemia
Assesment : intake kurang
Penyakit kronis
Protein loss
IP Dx : urin rutin, recall diet 3 x 24 jam
IP Rx : diet ekstra putih telur
IP Mx : kadar albumin tiap 3 hari

17
IP Ex :
• Menjelaskan pasien untuk menghabiskan makanan yang disediakan oleh
rumah sakit.
• Menjelaskan bahwa pasien akan dilakukan pemeriksaan darah untuk
melihat kadar protein darah ulang.

5. Anemia ringan normositik normokromik


Assesment : Anemia penyakit kronis
Anemia perdarahan
Rencana awal :
IP Dx : Gambaran darah tepi, hitung jenis, retikulosit
IP Rx : Diet lunak 1900 kkal
IP Mx : ku, tv, darah rutin
IP Ex :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan darah lebih lanjut untuk mengetahui penyebab kurang
darah pada pasien
• Mengedukasi pasien untuk menghabiskan makanan dari rumah sakit.

6. Azotemia
Assesment : Nefropati DM
CKD
AKI
Rencana awal :
IP Dx : USG ginjal, urin rutin, albumin urin
IP Rx : Infus RL 10 tpm
Diet DM 1900 kkal
IP Mx : ureum kreatinin, balance cairan

18
IP Ex :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan darah ulang untuk melihat fungsi ginjal pasien

7. Pneumonia ( CURB-65 : 1 ) / ( PORT : 98 )


Ass : CAP
TB Paru
IP Dx : pengecatan sputum BTA, gram, jamur, kultur sputum
IP Rx : O2 3 lpm nasal kanul
Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam iv
N acetyl sistein 200mg/8jam
Paracetamol 500 mg/8 jam p.o (bila suhu >38OC)
IP Mx : KU dan TTV/8 jam, ronkhi, RR, keluhan batuk, sesak, demam,saturasi O2
IP Ex :
• Edukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan pemeriksaan
yang akan dilakukan
• edukasi pasien dan keluarga mengenai cara tampung dahak pasien untuk
pemeriksaan

19
8. Efusi Pleura Dupleks
Ass : Efusi transudat
Efusi eksudat
IP Dx : x-foto thoraks, USG thoraks, torakosentesis, analisis cairan pleura
IP Rx : Inj. Furosemide 20 mg/12 jam intravena
IP Mx : KU dan TTV/8 jam, RR, sesak, saturasi O2
IP Ex :
• Edukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan pemeriksaan
yang akan dilakukan
• Edukasi pasien dan keluarga mengenai komplikasi penyakit

20
CATATAN KEMAJUAN PASIEN

Tanggal 25 Mei 2017


Subjektif : sesak
Objektif :
TD : 160/80 mmHg
N : 90x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 26x/ menit
T : 36,5ºC
Produksi urin 100cc/24 jam

Evaluasi:
• CHF NYHA III
• Diabetes mellitus tipe II
• Hipertensi stage II
• Hipoalbuminemia
• Anemia ringan normositik normokromik
• Azotemia
• Pneumonia
• Efusi pleura dupleks

Program:
• Oksigen nasal kanul 3L/menit
• Diet uremia DM 1900 kkal, rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah
purin
• Infus NaCl 0,9% 10 tpm
• Syringe pump Cedocard 4 mg/jam
• Inj. Furosemide 20 mg/12 jam IV

21
• Inj. Ceftriaxon 2 gram/24 jam IV
• Valsartan 160 mg/12 jam PO
• Amlodipin 10 mg/24 jam PO
• Aspilet 80 mg/24 jam PO
• Glimepirid 2 mg/24 jam PO pagi
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Monitoring keadaan umum dan tanda vital / 8 jam

Tanggal 26 Mei 2017


Subjektif : sesak
Objektif :
TD : 150/100 mmHg
N : 88x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24x/ menit
T : 36,1ºC

Evaluasi:
• CHF NYHA III
• Diabetes mellitus tipe II
• Hipertensi stage II
• Hipoalbuminemia
• Anemia ringan normositik normokromik
• Azotemia
• Pneumonia
• Efusi pleura dupleks

22
Program:
• Oksigen nasal kanul 3L/menit
• Diet uremia DM 1900 kkal, rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah
purin
• Infus NaCl 0,9% 10 tpm
• Syringe pump Cedocard 4 mg/jam
• Inj. Furosemide 20 mg/12 jam IV
• Valsartan 160 mg/12 jam PO
• Amlodipin 10 mg/24 jam PO
• Aspilet 80 mg/24 jam PO
• Glimepirid 2 mg/24 jam PO pagi
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Monitoring keadaan umum dan tanda vital / 8 jam
• Cek darah rutin, ureum, creatinin, elektrolit, albumin

Tanggal 27 Mei 2017


Subjektif : sesak
Objektif :
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24x/ menit
T : 36,3ºC

Evaluasi:
• CHF NYHA III
• Diabetes mellitus tipe II
• Hipertensi stage II
• Hipoalbuminemia

23
• Anemia ringan normositik normokromik
• Azotemia
• Pneumonia
• Efusi pleura dupleks

Program:
• Oksigen nasal kanul 3L/menit
• Diet uremia DM 1900 kkal, rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah
purin
• Infus NaCl 0,9% 10 tpm
• Syringe pump Cedocard 4 mg/jam
• Syringe pump Furosemid 5 mg/jam
Bila TDS ≤ 100 mmHg  stop
• Valsartan 160 mg/12 jam PO
• Amlodipin 10 mg/24 jam PO
• Glimepirid 2 mg/24 jam PO pagi
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Asam folat 1 mg/24 jam PO
• N Asetil Sitein 200 mg/8 jam PO
• Monitoring keadaan umum dan tanda vital / 8 jam

Tanggal 28 Mei 2017


Subjektif : sesak
Objektif :
TD : 150/90 mmHg
N : 92x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/ menit
T : 36,5ºC

24
Evaluasi:
• CHF NYHA III
• Diabetes mellitus tipe II
• Hipertensi stage II
• Hipoalbuminemia
• Anemia ringan normositik normokromik
• Azotemia
• Pneumonia
• Efusi pleura dupleks

Program:
• Oksigen nasal kanul 3L/menit
• Diet uremia DM 1900 kkal, rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah
purin
• Infus NaCl 0,9% 10 tpm
• Syringe pump Cedocard 4 mg/jam
• Syringe pump Furosemid 5 mg/jam
Bila TDS ≤ 100 mmHg  stop
• Valsartan 160 mg/12 jam PO
• Amlodipin 10 mg/24 jam PO
• Glimepirid 2 mg/24 jam PO pagi
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Asam folat 1 mg/24 jam PO
• N Asetil Sitein 200 mg/8 jam PO
• Monitoring keadaan umum dan tanda vital / 8 jam
• Cek darah rutin, ureum, creatinin, elektrolit, albumin

25
Tanggal 29 Mei 2017
Subjektif : sesak
Objektif :
TD : 160/100 mmHg
N : 85x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/ menit
T : 36,3ºC

Evaluasi:
• CHF NYHA III
• Diabetes mellitus tipe II
• Hipertensi stage II
• Hipoalbuminemia
• Anemia ringan normositik normokromik
• Azotemia
• Pneumonia
• Efusi pleura dupleks

Program:
• Oksigen nasal kanul 3L/menit
• Diet uremia DM 1900 kkal, rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah
purin
• Infus NaCl 0,9% 10 tpm
• Syringe pump Cedocard 4 mg/jam
• Syringe pump Furosemid 5 mg/jam
Bila TDS ≤ 100 mmHg  stop
• Valsartan 160 mg/12 jam PO
• Amlodipin 10 mg/24 jam PO

26
• Glimepirid 2 mg/24 jam PO pagi
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Asam folat 1 mg/24 jam PO
• N Asetil Sitein 200 mg/8 jam PO
• Monitoring keadaan umum dan tanda vital / 8 jam

27
BAB II
PEMBAHASAN

Problem 1. CHF NYHA III


Penegakan diagnosis gagal jantung kongestif didasarkan atas anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gejala jantung pada pasien ini antara
lain adanya sesak napas (dispneu), mudah lelah dengan aktivitas ringan, lemas,
terbangun malam hari karena sesak, tidur dengan 3 bantal, bengkak pada kedua kaki
Pada pasien ini dari pemeriksaan fisik pasien ditemukan apex jantung bergeser ke
laterocaudal. Pada pemeriksaan penunjang x-foto thorax didapatkan gambaran
kardiomegali (LV dan LA) dan efusi pleura dupleks serta peningkatan corakan
bronkovaskuler.
Untuk mengetahui adanya kelainan pada jantung pasien diperiksa
menggunakan elektrokardiogram, dan dari gambaran EKG yang telah terekam adanya
sinus takikardia dan Left Axis Deviation. Untuk memastikan letak kelainan jantung
pasien dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan didapatkan adanya pembesaran
ventrikel kiri.
Terapi farmakologis yang diberikan pada pasien adalah syringe pump
cedocard 5 mg/jam, injeksi Furosemid 20 mg/12 jam iv sebagai diuretik untuk
menurunkan tekanan darah pasien dan Valsartan 160 mg/12 jam po.

Problem 2. Diabetes Melitus tipe II


Penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 didasarkan atas anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gejala klasik diabetes melitus tipe 2
berupa polidipsi, poliuria, polifagi, penurunan berat badan tanpa sebab jelas, dan
dapat disertai dengan keluhan lain berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur,
dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.
Dari anamnesis pada pasien ini yang didapatkan riwayat diabetes melitus
sejak 3 tahun yang lalu dan pasien mengaku minum obat dokter yaitu glimepiride dan

28
metformin, pasien rutin minum obat dan rutin ke dokter. Pada pemeriksaan,
didapatkan gula darah 2 jam post prandial 267 mg/dL
Pada pasien ini didapatkan keadaan umum tampak lemah. Tinggi badan pasien
167 cm dengan berat badan 59 kg sehingga didapatkan IMT 21,15 dengan kesan
normoweight. Tanda vital tekanan darah pada saat masuk RSDK adalah 180/100
mmHg. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda-tanda diabetes mellitus,.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang.
Pada pasien didapatkan nilai gula darah sewaktu 137 mg/dL, gula darah puasa
128 mg/dL, gula darah 2 jam post prandial 267 mg/dL. Dari hasil kadar gula tersebut
maka pasien didiagnosis diabetes melitus.
Monitoring gula darah dilakukan setiap 6 jam sekali, setelah gula darah turun
dan stabil, monitoring berganti menjadi GDS pagi sore. Terapi yang diberikan pada
pasien adalah melanjutkan terapi yang sudah dijalankan selama ini yaitu glimepiride
dan metformin.
Edukasi yang sesuai untuk pasien ini adalah asupan nutrisi yang sesuai untuk
diabetes melitus, mengurangi asupan makanan & minuman yang manis dan banyak
lemak, dan menghabiskan diet dari rumah sakit. Pada pasien ini juga tidak diberikan
edukasi untuk melakukan aktivitas olahraga berlebihan karena selain adanya diabetes
melitus, pasien juga menderita CHF NYHA III.

Problem 3. Hipertensi Stage II


Kebanyakan pasien hipertensi bersifat asimtomatik. Beberapa pasien
mengalami sakit kepala, rasa seperti berputar, atau penglihatan kabur. Faktor risiko
kardiovaskular antar lain merokok, obesitas, inaktivitas fisik, dislipidemia, diabetes
mellitus, usia (laki-laki > 55 tahun atau perempuan > 65 tahun).
Dari anamnesis pada pasien ini yang didapatkan riwayat hipertensi sejak 2
tahun yang lalu dan pasien mengaku rutin minum obat amlodipine satu kali sehari dan
rutin kontrol ke dokter. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 180/100 dan 160/80.

29
Bila pengukuran tekanan darah ≥140/90 pada dua kali atau lebih kunjungan,
hipertensi dapat ditegakkan.
Monitoring tekanan darah dilakukan setiap 8 jam sekali, setelah tekanan darah
turun dan stabil, monitoring berganti menjadi setiap pagi sore.
Edukasi yang sesuai untuk pasien ini adalah asupan nutrisi yang sesuai untuk
hipertensi makan buah-buahan, sayur-sayuran, produk susu rendah lemak
jenuh/lemak total, serta mengurangi asupan garam dalam masakan sehari-hari.

Problem 4. Hipoalbuminemia
Masalah keempat pada pasien ini adalah hipoalbuminemia. Diagnosis
hipoalbuminemia ditegakkan dengan pemeriksaan kadar albumin darah. Kadar
albumin yang berada di bawah ambang normal 3,5 g/dL dapat dikatakan sebagai
hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh masukan protein yang
rendah, absorbsi yang tidak adekuat maupun peningkatan kehilangan protein yang
dapat ditemukan pada kondisi medis kronis dan akut. Kadar albumin darah pada
pasien ini adalah 2,7 g/dL. Penatalaksanaan pasien ini adalah mencari etiologis
penyebab hipoalbuminemia apakah intake protein pasien rendah, apakah terdapat
peningkatan kehilangan protein dari urin atau hanya merupakan sekunder dari
masalah pertama pasien.

Problem 5. Anemia normositik normokromik


Masalah kelima pada pasien ini adalah anemia normositik normokromik.
Diagnosis anemia normositik normokromik ditegakkan dengan pemeriksaan
hematologi darah. Kadar hemoglobin di bawah ambang normal 13g/dL, MCV 76-96
fl, dan MCH 27-32 pg dapat dikatakan sebagai anemia normositik normokromik.
Anemia normositik normokromik dapat disebabkan oleh penyakit kronis maupun
perdarahan. Kadar hemoglobin darah pada pasien ini 10,8 g/dl, MCV 86,9 fl, dan
MCH 29,4 pg. Penatalaksanaan pasien ini adalah mencari etiologis penyebab anemia

30
normositik normokromik apakah penyakit kronis, perdarahan, atau hanya masalah
sekunder dari masalah pertama pasien.

Problem 6. Azotemia
Masalah keenam pada pasien ini adalah azotemia. Diagnosis azotemia ditegakkan
dengan pemeriksaan kimia klinik darah. Kadar ureum (15-39 mg/dl) dan kretinin
(0,6-1,3 mg/dl) di atas normal dapat dikatakan sebagai azotemia. Azotemia dapat
disebabkan oleh penyakit ginjal maupun penyakit metabolik. Pada pasien ini kadar
kimia klinik darah ureum 73 mg/dl dan kreatinin 2,2 mg/dl. Penatalaksanaan pasien
ini adalah mencari etiologis penyebab azotemia apakah terjadi nefropati DM, CKD
(Chronic Kidney Diseases), maupun AKI (Acute Kidney Injury).

Problem 7. Pneumonia
Masalah ketujuh pada pasien ini adalah pneumonia. Diagnosis pneumonia
ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari
anamnesis didapatkan batuk, pemeriksaan fisik didapatkan ronki basah kasar pada 1/3
atas paru kanan kiri, hasil laboratorium darah leukosit 13 ribu/mm3 dan x-foto
didapatkan gambaran infiltrat. Pneumonia merupakan peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Penatalaksanaan
pasien ini adalah mencari etiologis penyebab pneumonia sehingga didapatkan terapi
yang sesuai dengan hasil pengecatan maupun kultur.

31
Problem 8. Efusi pleura dupleks
Masalah kedelapan pada pasien ini adalah efusi pleura dupleks. Diagnosis efusi
pleura dupleks ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari hasil pemeriksaan fisik paru depan : stem fremitus menurun dari SIC IV ke
bawah, redup setinggi SIC IV ke bawah, paru belakang : stem fremitus menurun
setinggi vertebra thoracal IV ke bawah, redup setinggi vertebra thoracal IV ke bawah,
dan hasil x-foto thoraks didapatkan gambaran efusi pleura dupleks. Pada pasien ini
efusi pleura dapat disebabkan karena rendahnya protein albumin (hipoalbunemia)
sehingga terjadi penumpukan cairan ekstra sel.

32
DAFTAR PUSTAKA
1. Kriteria Framingham untuk CHF. [Cited 2016]
http://www.argaaditya.com/2014/12/kriteria-framingham-untuk-congestive.html
2. New York Heart Association Classification. Heart Online. [cited May 10, 2016].
Available from:
http://www.heartonline.org.au/media/DRL/New_York_Heart_Association_(NYH
A)_classification.pdf
3. Panggabean, Marulam M. Gagal Jantung. In: Sudoyo Aru W, Setiyohadi
Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata Marcelinus, Setiati Siti, et al, editors. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Internal Publishing; 2013, chapter 248.
4. Sudoyo A.W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen
Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Indonesia.
5. Chobanlan AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al.
Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report (published
correction appears in JAMA 2003;290:197). JAMA 2003;289:2560-72.
6. Sukandar, E., 2006. Nefrologi Klinik. Edisi ketiga. Bandung: Pusat Informasi
Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD.
7. Sulistiji SA et al. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe
2 di Indonesia 2015. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.
8. American Diabetic Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 2004. 27 (1):5- 10.
9. Fletcher B, Gulanick M, Lamendola C. Risk Factors for Type 2 Diabetes Mellitus.
J Cardiovasc Nurs. 2002.16 (2):17-23

33