J.L.

M, sexo feminino, administradora de empresa, tem 58 anos, obesa, sedentária

e hipertensa não controlada há 15 anos, tabagista e tem diabetes. J.L. M deu entrada no
HRC dia 13/08/2015, queixando-se de forte dor na região epigástrica com duração maior
que trinta minutos, com irradiação para MSE (membro superior esquerdo), mandíbula e
dorso. J.L. M têm pais portadores de HAS (hipertensão arterial sistêmica) e DM (diabetes
mellitus). Avô materno faleceu de infarto agudo do miocárdio (SIC - segundo informações
colhidas). Ao exame físico apresentou palidez na pele, suor frio, náuseas e dispneia. ·.

Dispneia - dificuldade de respirar

Região epigástrica - epi significa acima, ou seja, acima do estômago

O que vocês acham que essa paciente tem?

Infarto
Mas se for infarto não é para ser algo precordial, não?
Eduardo disse: se fosse precordial teria que ter angina, né não?
Angina é uma dor no peito, ai classifica como instável e estável, depende da quantidade do
tempo e do esforço que a pessoa faz. Uma angina é uma dor que o paciente sente na
região precordial, que é essa região do precórdio, região pré o coração, que a gente fala.
Então, tem dois tipos de angina, a instável e a estável.
A angina instável dura muito tempo, e se a pessoa fizer um esforço físico dói se não fizer,
para de doer. A angina estável não, de repouso a pessoa sente a dor e geralmente a
quantidade de tempo é menor.

Os problemas mais importantes do caso clínico que levam ao infarto são basicamente dois:
Hipertensão e Diabetes.
Quase todo mundo que é atendido, principalmente pessoas idosas, tem hipertensão e
diabetes aqui na nossa região, no Brasil inteiro, na verdade. Hipertensão é uma das
doenças mais prevalentes no psf e sempre nessa faixa etária de 40 a 70 anos, geralmente
pessoas mais idosas.
E o que é hipertensão? Por que uma pessoa é hipertensa? E o pessoal que é hipertenso
não sabe que é, por que é uma doença silenciosa e quando você descobre já esta tento
alguma catástrofe no nosso corpo, esta tendo uma lesão de órgão alvo. O paciente já vai
se queixar de um estado mais avançado da doença. O que acontece para que ela seja
hipertensa, além do histórico familiar são hábitos de vida que influência também.
Qual o principal órgão que é prejudicado? Por incrível que pareça, não é o coração. É o
rim! Prejudica o sistema renal. Por quê? O rim vocês sabem a anatomia renal mais ou
menos, a gente tem dois rins e tem as artérias renais que saem da aorta abdominal, ne?
Ela vai se dividir em artéria renal superior, media e inferior que vai irrigar os rins nas suas
porções, tanto na cápsula renal e no sistema interno: medular e o córtex. E quando essas
artérias renais entram no rim, elas vão se dividir em arteríolas, que são minúsculas, para
que ocorra a drenagem e a filtração. O rim é um órgão que filtra, seu principal objetivo é
filtrar o nosso sangue para eliminar substancias que são tóxicas. Essas artérias tem um
calibre específico e são formadas por três tipos de tecidos: o endotélio, a camada muscular
e a camada adventícia. Só que no sistema renal e na maioria das arteríolas que tem no
nosso corpo só temos a camada endotelial, não temos a camada muscular para proteger
como em grandes artérias do nosso corpo (na aorta, nas coronárias... nas artérias em
geral). Mas aí o que é que vai acontecer, o rim necessita de uma pressão adequada de
sangue que esta chegando nele ali, para ocorrer à filtração, só que ai do mesmo jeito que
o nosso corpo envelhece os nossos órgãos também envelhecem. Quem controla a nossa
pressão são as pequenas arteríolas que tem no corpo inteiro e é onde esta a maior
quantidade de sangue do nosso corpo. E no paciente hipertenso, vai ocorrer uma
vasoconstrição, elas vão fechar, o sangue vai retornar para os grandes vasos e ai retorna
uma grande quantidade de sangue para os grandes vasos e isso vai fazer com que o grande
volume de sangue, aumente a pressão nesses grandes vasos, que vai aumentar a pressão
do coração e o coração vai ter que funcionar mais e mais rápido e com mais força. E isso é
hipertensão. Então, a fisiopatologia da hipertensão é exatamente isso, essa
vasoconstrição que a gente tem nas nossas artérias periféricas que fazem com tenha o
retorno de sangue para os grandes vasos e aumenta a pressão desses vasos. Ai a pessoa
vai começar a desenvolver grandes níveis de pressão. O rim tem uma glândula em cima
dele, a suprarrenal ou adrenal e também tem um sistema que ajuda a controlar a pressão
o sistema Angina angiotensina androsterona, que ajuda no controle da pressão. Existe um
hormônio que é produzido na nossa hipófise, que é a vasopressina. E qual é o objetivo da
vasopressina? Ele aumenta a absorção de água e você tendo mais água no organismo, terá
maior nível de água em nosso organismo, que acaba aumentando o nível de sangue, que
aumenta a nossa pressão. E qual a dificuldade de tratar a hipertensão? É porque o
paciente não sente nada, aí a gente passa medicação, geralmente uma associação
de drogas e diuréticos e um inibidor da angiotensina, ou coisa do tipo, ou inibidor da
renina. E quando a gente passa essa medicação, o paciente às vezes não toma, porque
como ele não sente nada, ele acha que pra que serve essa medicação se não tá sentindo
nada?! E infelizmente, a nossa população ainda tem isso, de que pelo fato de não estar
sentindo nada, não quer tomar o medicamento, só que quando ele chegar a sentir alguma
coisa já precisará fazer uma hemodiálise, já vai ter uma lesão na retina, já vai ter algum
problema bem mais grave do que se ele tivesse controlando esses níveis de pressão há
certo tempo.

E qual outro problema no caso clínico que mostra que ela pode está tendo um infarto?
Diabetes
Quais são os tipos de diabetes que a gente tem? Diabetes gestacional, mellitus 1, mellitus
2, diabetes insípidos. Qual a diferença entre diabetes mellitus 1 e 2? Diabetes mellitus
tipo 1 é a destruição das células betas do pâncreas, local onde é produzida a insulina do
nosso corpo do pâncreas. Essa doença é diagnosticada ou infância ou na adolescência,
pelo fato do paciente apresentar níveis muito baixos ou não vão ter nada de insulina na
corrente sanguínea. O sistema imunológico do paciente, tanto alterações genéticas do
paciente destrói essas células betas, e destruindo células betas, não haverá produção de
insulina. E para que serve a insulina? É um harmônio intranuclear, a insulina entra na
célula e vai para o núcleo, estimulando o núcleo a produzir receptor de glicose, ai o que vai
acontecer se eu tiver uma grande quantidade de glicose no sangue? Altera a osmolaridade
do sangue, altera também produção de proteínas, ácidos cetonicos. Mas vamos falar só da
osmolaridade do sangue, as artérias têm o endotélio, camada muscular e camada
adventícia. O endotélio é uma única camadazinha de células que tem no interior das
nossas artérias, dos nossos vasos. O fluxo de sangue que é para ocorrer normalmente é
um fluxo que chamamos de laminar, o fluxo tem que ser assim, quanto mais central a
velocidade é mais rápida, quanto mais periférica é mais lenta. O certo é assim, mas para
isso o sangue tem que está na osmolaridade correta, as hemácias em quantidade correta.
Geralmente, no endotélio não é bom ter contato com plaquetas, porque abaixo da
camada endotelial, a gente tem os fatores, e esse fator é um dos principais fatores que se
dar a coagulação do sangue, não da cascata, mas da coagulação intravascular. Esse fluxo
laminar, o que vai acontecer se não pode ter plaquetas nessa parte periférica, não é que
não pode até tem, mas em quantidade menos, para não ter contato com os fatores e
ocorrer uma coagulação dentro do vaso. Quais são as células do nosso sangue? Plaquetas,
leucócitos, monócitos, hemácias, principalmente, né? E tem imunoglobulinas, pode
esquecer não. E quais as células que estão mais na periferia? Hemácias, leucócitos. E as
que estão mais no centro? Plaquetas. Por que os leucócitos estão da parte externa?
Defesa. Quanto mais próxima do interstício, melhor. Quando a pessoa tem diabetes,
aumenta a glicemia, aumenta a quantidade de glicose no sangue, o que vai acontecer com
esse fluxo? O fluxo laminar não vai ocorrer mais normalmente. Vai ocorrer mistura e
causar uma lesão no endotélio e a lesão endotelial é um dos principais fatores que leva a
doença aterosclerose, a gente tem arteriosclerose e aterosclerose, qual a diferença? A
diferença é que arteriosclerose é uma rigidez na camada da artéria (rigidez arterial) pelo
deposito de cálcio que ocorre normalmente no decorrer da idade. E aterosclerose é o
acumulo de placa de gordura entre a câmara endotelial e a média.
Diabetes mellitus 2, geralmente diagnóstica na vida adulta, tanto pelos hábitos de vida
dessa pessoa, o histórico familiar também influencia, geralmente são pessoas sedentárias,
obesas, fumantes. A glicose faz uma resistência à insulina na célula. A insulina não
consegue entrar, não vai atingir aos receptores de glicose e essa pessoa vai ter altos níveis
de insulina no sangue. Diferente do tipo 1, que quase não tem insulina no sangue. Então,
vai ter insulina, tem glicose, só que a insulina não consegue entrar na célula. Ai tem que
dar um medicamento, que seja um sensibilizador da insulina, ai essa insulina começa a
entrar na célula e começa a diminuir a glicemia dela. Só que ai pode chegar a um
momento que ocorra falência das células betas. O sistema nervoso não entende que tem
muita insulina, ele sabe que esta faltando glicose, mas não sabe se tem muita insulina.
Tem muita insulina, mas a insulina não entra e se a insulina não entrar a glicose não entra.
Se a glicose não entrar, vai estimular a produção de mais insulina. E o pâncreas vai
começar a produzir muita insulina, muita insulina. Pode até gerar umas manchas roxas nas
dobras do corpo pela grande quantidade de insulina. Ai o que acontece, o pâncreas
continua a produzir insulina e produzir insulina, e de tanto produzir, ele entra em falência.
Ai essa pessoa além de usar o sensibilizante, tem que usar insulina.

Então agora a gente vai falar sobre Infarto Agudo do Miocárdio.

Quem sabe o que é infarto? Uma morte tecidual, causada pela deficiência de nutrientes
para aquele tecido que ocorreu devido a alguns fatores que levou a isquemia (falta de
oxigênio) ou necrose naquele tecido. Quais os tipos de morte celular que a gente tem?
Apoptose e Necrose. Apoptose é uma morte celular programada, ocorre de maneira
fisiológica, como as hemácias, o endotélio intestinal e células da pele e a necrose é uma
morte celular acidental, ocorre por algum fator e não é fisiológico. Geralmente numa
morte celular, ocorre um processo inflamatório e junto com os cinco sinais naquele local:
dor, rubor, calor, perda da função e edema. Isso são geralmente características de um
processo inflamatório, processo de necrose, que esta fazendo com que aquilo ali ocorra, e
no infarto vai ocorrer isso. Pode ocorrer infarto em todo órgão que tiver uma irrigação
arterial. No caso do cérebro, chamam-se AVC ou AVE e pode ser dois tipos o isquêmico ou
hemorrágico. A doença que mais mata no Brasil atualmente é o AVC. Antes eram as
doenças cardiovasculares. Existem dois tipos de infarto, o infarto vermelho e o branco. O
infarto branco geralmente é em órgãos sólidos, que tem apenas uma única irrigação
arterial que nutre o órgão. Exemplo o rim só possui uma única artéria, a renal. O coração,
com as artérias coronárias. O infarto vermelho ocorre em órgãos frouxos, menos densos e
com mais de uma irrigação arterial. Exemplo o fígado, com artéria hepática e da veia
porta. Nesse caso entra a veia, pois as duas nutrem esse órgão. Então se qualquer uma das
duas sofrer alguma obstrução, o tipo de infarto que vai acontecer no fígado é um infarto
vermelho, infarto hemorrágico, vai sair sangue daquele local e vai criar um hematoma
naquele órgão. E no infarto branco não, vai ficar só a morte celular localizada, é como o
AVC, o hemorrágico é classificado como infarto vermelho e o isquêmico, como infarto
branco. Quais são os fatores que vão influenciar no desenvolvimento do infarto? A
natureza do suprimento vascular, se o órgão tiver duas artérias, e uma for ocluída, essa
outra artéria vai conseguir suprir, por certo tempo. No exemplo que a gente tem o cérebro
que a gente tem o que, o cérebro tem o polígono de Willis, é mais ou menos assim
(desenhou no quadro) aqui a gente tem as artérias vertebrais que vem por aqui por trás e
passa por cima da ponte e aqui a gente tem as carótidas internas que saem do coração, da
aorta, a gente tem carótida interna e carótida externa, a externa vai ser geralmente pela
face e parte anterior do pescoço e a carótida interna vai pra região cerebral. Se for
obstruída alguma parte aqui, esses outros ângulos conseguem suprir a parte que esta
perdendo oxigênio e nutrientes no principal órgão do nosso corpo. Esse polígono foi feito
para isso, para que se algum dos vasos for obstruído, o outro consegue ir lá e suprir, não
por muito tempo, mas o suficiente para que ocorra uma maneira de tentar reverter aquilo
ali. Por isso o pessoal chega com a paresia, que é perda de função e perda da força,
normalmente da metade do corpo. Ai a gente pede um TC, tomografia computadorizada, e
olha logo se a intervenção é no cérebro, ai a gente classifica como AVC isquêmico,
não tem lesão. Se fosse AVC hemorrágico estava à mancha na tomografia. Ai vai lá faz os
procedimento com o paciente e questão de hora dias, ele já consegue movimentar essa
outra parte do corto e sair quase sem sequelas.
Ai outra questão é a taxa de desenvolvimento da oclusão, a gente tem uma artéria que
supre o tecido, só que ai vai começar a se desenvolver uma placa de ateroma na artéria e
ela vai se desenvolvendo aos poucos, questão de anos e conforme o tempo vai passando,
a placa vai só aumentando. Mas ai o órgão vai perceber que a quantidade de sangue que
esta indo para ele esta diminuindo, ai o que ele faz, começa a ter alteração celular naquele
órgão, para que as células consigam sobreviver com aquela quantidade de células. Essas
células passam a produzir até mais células e alguns fatores que fazem com que ela
sobreviva com a baixa quantidade de nutrientes que esta indo para ela. Ai esta aqui outra
artéria, ai vem e ocorre um trombo, ou seja, obstruiu de uma vez aquilo ali. E ai, o que
acontece? O tecido morre, por que não deu tempo ter alteração celular para gerar células
que conseguissem sobreviver a menor quantidade de sangue. Isso é o que se chama de
taxa de oclusão. Outra também é a vulnerabilidade da hipóxia (diminuição do nível de
oxigênio), quais são as células que resistem a ela? O neurônio é mais sensível, já o miócito,
músculo cardíaco já é mais resistente a hipóxia. Então quanto mais vulnerável for essa
célula a hipóxia, mais rápido essa célula vai morrer. Teor de oxigénio no sangue, que
influência também, geralmente em altas latitudes, o que é que acontece? Diminui a
pressão atmosférica, ai o rim tem um hormônio chamado eritropoietina que estimula a
medula óssea a produzir hemácias para aumentar a quantidade de hemácias no sangue e
gerar mais oxigênio, pois a quantidade de oxigênio nesse local é baixa.

Já sabe o que é necrose, isquemia. Agora o que é trombo e êmbolo.

Trombo é um "coágulo" feito pelo sangue e plaquetas. Já êmbolo pode ser por qualquer
coisa, normalmente ar (bolha) ou um trombo que mudou de local
Tem os vasos,,, que é quando vaso colaba, aquilo ali colabou impedindo o fluxo de sangue
para aquele tecido. Ateroma a gente também já viu que era.

Agora a anatomia do coração, localizado no mediastino médio, entre o ápice do coração e

a base, onde estão os vasos. Ele está localizado na base entre o segundo e terceiro espaço
intercostal e no ápice ele é predominantemente voltado para a esquerda.
Como ocorre a circulação? O sangue chega ao coração no átrio direito pela veia cava
superior, veia cava inferior e o seio coronário. Passa pela válvula tricúspide e
chega ventrículo direito. O sangue sai do ventrículo direito pela artéria pulmonar e passa
pela válvula semilunar, chegando aos pulmões, onde o sangue é oxigenado, pelo processo
de hematose. Ai sangue volta ao coração pelas veias pulmonares, são quatro veias
pulmonares que desembocam no átrio esquerdo, do átrio esquerdo passa através de valva
mitral para o ventrículo esquerdo, do ventrículo esquerdo passa para aorta pelas válvulas
semilunares e da aorta sai para o organismo. Qual o primeiro ramo que sai da aorta? As
coronárias são as primeiras artérias que saem do coração, artéria coronária esquerda e
artéria coronária direita. A artéria coronária direita ela vai se dividir no ramo marginal
agudo, que pega mais o ventrículo direito. A artéria coronária esquerda vai gerar artéria
circunflexa e artéria descendente, que pegam mais o ventrículo esquerdo. Pela anatomia
das artérias, qual delas terá a maior chance de sofrer um êmbolo, a formação de uma
placa de ateroma? Seria as coronárias esquerdas, especificadamente artéria circunflexa,
por causa da sua angulação, a volta que ela dar, tem uma dificuldade maior. Isso é
estatisticamente.

Porque que eu vou ter aqui um músculo cardíaco como um sincício? Aqui é uma lâmina
que a gente tem do músculo cardíaco dos miócitos. Parecem ter membrana essas células?
Consegue achar uma membrana celular ai? Dá para diferenciar o núcleo. Dá para
diferenciar o miócito bem direitinho. Tá vendo essas placas? Vocês conseguem ver?
Pronto, por que eu coloquei como um sincício? Por que ela se anastomosam (é como se
fosse). Por que o que é sincício? É como se não tivesse membrana, assim como vai ocorrer
com o músculo cardíaco. O músculo cardíaco tem umas especializações que são chamadas
de junções entre as células, têm vários tipos junções do tipo gap, tem desmossomos, zona
de oclusão. São vários tipos de junções, só que assim no músculo cardíaco tem uma
junção que é essa gap, o que é que ela faz, quando o estímulo surge lá no nódulo
sinoatrial, em questão de milésimo já chega ao coração, por causa de junções gap que
deixam passar o estímulo rápido, como se não tivesse membrana, como se esse músculo
fosse um tecido sem membrana, como o sinciciotrofoblasto que vocês vão ver na
embriologia. Essas junções também são chamadas de comunicantes.
Como é que ocorre isso aqui? A gente tem o nodo sinoatrial, que é chamado de marca
passo cardíaco, que fica na base da veia cava superior, lá no átrio direito. E esse nódulo
sinoatrial transmite o estímulo para o nódulo atrioventricular, vai para o feixe de Hess e se
divide para as fibras de Purkinje. Quando estímulo surge no nódulo sinoatrial, em questão
de milésimos está aqui embaixo, por causa das junções que tem no músculo cardíaco. E
quando o nódulo sinoatrial para de funcionar? O nódulo atrioventricular toma função,
consegue comandar o coração se o sinoatrial falhar.

Vocês sabem que o coração funciona independentemente do cérebro, então qual a função
do cérebro para o coração? No sistema simpático, que permite ter bradicardia e
taquicardia do coração, essa é a função dos sistemas do cérebro para o coração.

Isso aqui são esses feixes, esses nódulos que vão gerar quando a gente faz um
eletrocardiograma. Vai gerar o quê? Os traços eletrocardiográficos do eletro que a gente
tem v1, v2, v3, v4, v5, v6; v1, v2, v3 significa que cada parte desse Eletro vai olhar para
uma parte do seu coração. Então se esta tendo infarto do ventrículo esquerdo, próximo do
ápice, lá na pontinha, essas derivações vão dizer ele está tendo um infarto em V3 e V2 está
alterado. Ocorre inversão de onda T, que vocês vão ver no quinto semestre. Vai ter uma
inversão de onda T no Eletro, e uma variação no complexo Q R S, derivações
características do ventrículo esquerdo no ápice, ou seja, não tem como errar. E se o
músculo cardíaco morreu em algum momento da sua vida, fica marcado no Eletro pelo
resto da vida. Se morrer uma grande quantidade de músculo cardíaco, não tem médico
que salve. Um dos grandes problemas enfrentados hoje em dia é a falta de informação
população, ao sentir uma dor no peito o paciente suspeita logo de infarto, porque chegou
nele essa informação, mas as informações demoram 10 anos ate chegar ao paciente,
exemplo, no caso do AVC o paciente não consegue diagnosticar pelo fato de ser uma
dormência, boca torta ou mão dormente, sintomas desconhecidos devido à falta de
informação sobre sintomas gerais de doenças cotidianas.

...continuação com BRENO