HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

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C: • Querétaro
Fecha: Datos de identificación

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Servicio:
Agradeceremos tome unos minutos para contestar el siguiente cuestionario, es muy importante para su tratamiento que nos proporcione datos
exactos acerca de sus antecedentes y condiciones de salud.
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombre(s): Fecha:
Edad: Sexo: Médico tratante:
Escolaridad: Religión:
Fecha de nacimiento:
Nombre de mamá: Edad: -- Nombre de papá: Edad: --

ANTECEDENTES FAMILIARES
En los siguientes espacios marque con una X y especifique
Enfermedad Enfermedad
Sí No Sí No
Fiºdºi Abuela Materna Fiºdºi
Mamá sana D D 1 D D 1

Sí No Sí No Fiodºi
Papá sano Fiodºi Abuelo Materno D D
D D 1 1
Sí No Finado Sí No Finado
Hermano(a) edad D D DI 1
Abuela Paterna D D DI 1
Sí No Finado Sí No Finado
Hermano(a) edad D D DI 1
Abuelo Paterno D D DI 1
Sí No Finado Sí No Finado
Hermano(a) edad D D Otros: D D
DI 1 D I 1

Alguien fuma en casa Sí No ¿Quién?

ANTECEDENTES PERINATALES
Responda lo siguiente respecto a su hijo(a):

Número de embarazo 1 1 Embarazo múltiple (gemelos o triates) SíD NoD

¿Tomó medicamentos? SíD No D ¿Cuáles?

¿Tomó vitaminas? SíD No D ¿Cuáles?

¿Cuántas semanas duró el embarazo? ¿Fumó o tomó alguna droga?

¿Fué parto normal? SíD No D ¿Por qué?

¿Cuánto peso? ¿Cuánto midió? Tamiz Metabólico

¿Qué calificación le dieron? Tamiz Auditivo

¿Tuvo alguna complicación? Sí D No D Especifique

¿Tomó seno materno? Sí D No D ¿Cuánto tiempo?

¿Tomó fórmula? SíD NoD ¿Cuál?

INMUNIZACIONES (Vacunas)
Favor de poner el # de dosis que le han aplicado
Fecha: Fecha:
Tuberculosis Sí D No D
Varicela Sí D No D Influenza SíD NoD
Polio Sí D No D ¿Cuántas?
Neumococo SíD NoD Rotavirus SíD NoD
Pentavalente (DPT, Hb, Hib) Sí D No D ¿Cuántas?
Hepatitis A SíD NoD Otras SíD NoD
Triple viral (Sarampión, Sí D No D ¿Cuántas?
rubeola, paperas) Especifique

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 DESARROLLO PSICOMOTOR
Por favor sólo responda a que edad logró realizarlo
Sostuvo la cabeza: Sonrió: Balbuceó: Sentó:

Gateo: Caminó con ayuda: Caminó solo(a):

¿Cómo va en la escuela?

ANTECEDENTES MÉDICO - QUIRÚRGICOS

Tratamiento/Fecha: Tratamiento/Fecha:
Reflujo: SíD NoD Alergia: SíD NoD
Problemas en tiroides: SíD NoD Dolor de cabeza: SíD No D
Estreñimiento: SíD NoD Fracturas: SíD NoD
Diarrea: SíD NoD Accidentes: SíD NoD
Neumonía: SíD NoD Nerviosismo/ Ansiedad: SíD NoD
Bronquiolitis: SíD NoD Convulsiones/Epilepsia
: SíD NoD
Crup: SíD NoD Cáncer o tumores: SíD NoD
Infección vías urinarias: SíD NoD Transfusiones: SíD NoD
Varicela: SíD NoD Hospitalizaciones previas:
Escarlatina: SíD NoD Cirugías:
Otros:

ANTECEDENTES NEUROPSICOLÓGICOS
¿Desde cuándo? Sí No ¿Desde cuándo?
Buena Regular Mala
Su conducta en casa es: D D D Pierde el equilibrio con facilidad D D
Su conducta en escuela es: D D D Dificultad para hablar D D
Su aprovechamiento es: D D D Dificultad para conciliar el sueño D D
Bien Regular Mal
¿Cómo ve? D D D Despierta durante la noche D D
¿Cómo oye? D D D Se ha desmayado alguna vez D D
VALORACIÓN FUNCIONAL
¿Tiene su niño(a) alguna capacidad diferente que requiera apoyo e special? Sí D No D
¿Qué tipo de apoyo requiere?: Auditivo D Motor O Visua l O Idioma O Otros D

ANTECEDENTES NUTRICIONALES

Peso: Estatura: Percentil: Índice de Masa Corporal (Peso/Estatura\

Inicio de comida sólida ¿a qué edad?

Tipo de comida familiar (vegetariana, mixta, kosher, etc.):
Alimentación Calidad:
Alimentación Cantidad:

Dieta especial: SíD NoD ¿Cuál?

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 Estimado paciente y/o familiar responsable del paciente: Si considera usted necesario hacer alguna observación y/o aclaración respecto a la
información proporcionada en esta historia clínica, le agradeceremos que en el siguiente espacio la anote; si está usted de acuerdo con la misma,
le agradeceremos firme de conformidad en este espacio. Observaciones y/o aclaraciones: Ninguna D
Las siguientes:

Declaro bajo protesta de decir verdad, que los datos asentados en el presente documento son verídicos y que se me ha explicado que la certeza
de los mismos son importantes para la atención que se me (le) proporcionará (al paciente).

Nombre y firma del paciente y/o familiar Responsable Fecha Hora

Para ser llenado por el Médico.

Fecha: Hora:

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo:

Cardiovascular:

Pulmonar:

Endócrino:

Urinario:

Genital:

Ginecológicos: Menarca: FUM: Ritmo: X

Músculo esquelético:
Nervioso:

Psiquiátrico:

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 EXPLORACIÓN FÍSICA
T.A. : Temperatura: Frecuencia Cardiaca: Pulso:

Free. Respiratoria: (Cabeza, Cuello, Tórax, Corazón, Abdomen, Genitales, Extremidades, Neurológico, Examen Rectal y Pélvico)

EXÁMENES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

(Exámenes previos y actuales)

TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS

DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS

COMENTARIOS

COMENTARIOS MÉDICO TRATANTE

Nombre Completo y Firma del Médico Interno Nombre del Informante y Parentesco Nombre Completo y Firma del Médico Tratante

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