Manual de Semio

Apuntes de Semiología__________________________ Dr. Alfredo Salgueiro S.
Tema 1
Introducción a la Semiología
La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de
las enfermedades.
Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones

subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, cefalea, náuseas,
vértigo).
Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas

de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación
de un aneurisma abdominal, glositis, gingivitis, ulcera).
Algunas veces un síntoma también es un signo, como por

ejemplo la sialorrea, xerostomía.
La semiología tiene dos grandes partes:
• La semiotecnia
• Propedéutica clínica
La semiotecnica o la semiotecnia estudia la manera de conducir

un buen examen semiológico. Su principal herramienta es la
Historia Clínica; este comprende esencialmente dos aspectos:
el interrogatorio (anamnesis) y el examen clínico; el primero
consiste en interrogar al enfermo (y a veces a sus allegados)
sobre enfermedades familiares, además de las propias
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(alejadas y recientes); también sobre informaciones de distinto

género que pueden ser indicio de enfermedad. Esta anamnesis
se denomina remota. En cambio, la que se refiere a la
enfermedad actual, se denomina anamnesis presente o próxima.
El examen de un enfermo con lesiones bucales comprende no

solo el examen de la mucosa bucal sino también el examen
dentario, de cabeza y cuello, el general del enfermo (otras
mucosas, piel, vísceras, facies, etc.), y los exámenes
“complementarios” o especiales (histopatológicos, radiológico,
humoral, etc.).
Propedéutica clínica
Obtenidos todos los datos semiológicos, comienza entonces la

interpretación de esos signos y síntomas. Corresponde su
estudio a la propedéutica clínica (del griego pro, delante;
paidevo, yo enseño) es la clínica elemental que estudia las
causas e interpretación patogénica de los distintos síntomas y
signos hallados, para llegar a un diagnóstico, primero de
presunción, diferencial y después de certeza.
La propedéutica clínica va más allá. Con conocimientos

elementales de la patología de las enfermedades, puede
intentar un diagnostico presuntivo del proceso que tiene el
paciente. Después, con la ayuda de otros métodos indirectos y
complementarios (percusión, diascopia, histopatología,
laboratorio, radiología, hematología, etc.), podrá hacer un
diagnóstico más efectivo de los pacientes que presentan
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características específicas y que comúnmente asisten a las

diferentes especialidades de la clínica odontológica.
Signos y síntomas
En la práctica, no obstante, lo anteriormente expresado, y

siguiendo una orientación anglosajona, se denomina signo a lo
objetivo y síntoma a lo subjetivo, criterio que nosotros
adoptaremos por ser costumbre. Podemos decir en esta forma
que la semiología estudia los signos y los síntomas de las
enfermedades.
Signo, es todo lo que el medico encuentra a través de: la

inspección, palpación, percusión y auscultación principalmente;
registrado en el examen físico de la historia clínica.
Síntoma, es todo aquello que el paciente nos relata, todo lo que

obtenemos a través del interrogatorio o anamnesis.
Sin embargo, como veremos al estudiar la técnica del examen

semiológico, algunos elementos recogidos por el médico en el
interrogatorio del enfermo: medio ambiente, sexo, profesión,
edad etc., sin ser signos ni síntomas, pueden constituir indicios
de determinadas enfermedades. También lo serían los datos
obtenidos en los llamados exámenes complementarios:
histopatológico, de laboratorio, radiológico, fotográfico, etc.
Preferiremos entonces, para ser más exactos, ampliar la
definición anterior y decir, en síntesis: La semiología estudia
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todo lo que pueda ser útil para el diagnóstico de una

enfermedad.
A veces algunos signos y síntomas aislados tienen valor

diagnóstico y constituyen los llamados síntomas o signos
patognomónicos (de pathos: enfermedad; gnomo: indicador). En
resumen, el signo patognomónico es la característica o
determinante clásica de un estado de enfermedad, alteración
fisiopatológica o estado morboso. Así, tenemos como signo
patognomónico de la pulpitis aguda abscedosa, el dolor al calor;
de la pulpitis infiltrativa el dolor al frio.
Síndrome y Enfermedad
El conjunto de signos y síntomas determina lo que son los

síndromes, o enfermedades.
Síndromes
Pertenece también a la semiología el estudio de los síndromes.

Por síndrome (del griego sin, unión, asociación, simultaneidad,
con; dromo, carrera, curso) se entiende un cuadro o conjunto
de signos y síntomas que existen a un mismo tiempo y que
definen clínicamente un estado morboso determinado.
Agregaremos, para adoptar el criterio que se usa en la
práctica, que ese conjunto de signos y síntomas puede
obedecer a distintas etiopatogenias. Así, por ejemplo, el
síndrome ictérico tiene como síntoma el prurito; y como signos,
la pigmentación ictérica de la piel, la coluria, etc. El síndrome
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completo comprende el prurito, la pigmentación ictérica de la

piel, la coluria y otra serie de síntomas y signos, como los
trastornos de la visión, acolia, etc. Este síndrome ictérico
puede aparecer en distintas enfermedades como la cirrosis de
Hanot, la litiasis biliar, el cáncer de cabeza del páncreas, etc.
Otro ejemplo lo constituye la fiebre (síndrome febril), cuyos
síntomas serian, entre otros: decaimiento, anorexia, cefalgia,
taquicardia, astenia y sus signos: hipertermia, taquicardia,
polipnea, etc. Las causas de la fiebre pueden ser variadísimas.
En resumen, un síndrome es una agrupación de síntomas y
signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo:
síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.
La enfermedad
Así como el estudio de los signos, síntomas y de los síndromes

pertenece a la semiología, la enfermedad, en cambio, pertenece
a la patología y a la clínica. Puede estar integrada por varios
síndromes y variedades de signos y síntomas que obedecen a
veces a una causa determinada y específica, y otras veces
desconocida. Por ejemplo, la fiebre tifoidea (proceso con
especificidad) puede dar motivo a un síndrome ictérico, a un
síndrome febril, a un síndrome anémico y a una cantidad de
alteraciones, pero siempre respondiendo a una etiología: el
bacilo de Eberth. Un lupus sistémico se manifiesta con una
serie de signos y síntomas, pero su etiología es desconocida. La
gingivitis ulceronecrozante aguda (GUNA) tiene como etiología
a la simbiosis fusoespirilar, pero puede darnos síndrome febril
y lesiones propias de la mucosa.
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Una enfermedad tiene características propias y, en general,

tiene una causa específica. En un comienzo es posible que el
clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder
identificar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente,
sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar
del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente
tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis
infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril. Una
meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea pueden
manifestarse con un síndrome meníngeo. Indudablemente es
necesario aprender aspectos específicos de cada enfermedad
que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las

manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al
diagnóstico.
Diagnostico
Uno de los fundamentos de la clínica médica u odontológica es

el diagnostico, este es el arte de reconocer las enfermedades.
Etimológicamente significa discernimiento. Para alcanzar este

conocimiento científico esencial, del cual dependerán el
pronóstico y el tratamiento del enfermo, se dispone de la
anamnesis o interrogatorio, de los datos obtenidos a través de
la semiología y de la observación razonada y el pensamiento
ordenado que permiten emitir un juicio u opinión.
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El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el

clínico lo postula sobre la base de la forma de presentación de
la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a

síndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas
manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnóstico.
Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos
exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas
de las hipótesis diagnósticas planteadas.
Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más

importantes, y sobre la base de sus conocimientos y
experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente
los diagnósticos que le parecen más probables.
En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la

que se recoge la información mediante la historia clínica y luego
el examen físico. Después se ordena la información hasta
quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas
más probables.
Para recoger la información necesaria es muy importante

el método que el clínico tenga, y su capacidad para
relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y
cómo hacerlo. Es en esta interacción con el paciente (la
entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la
información más valiosa. Con esta información se confecciona la
historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de
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comunicarse, habrá que conversar con las personas que puedan

informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento
que se obtiene mediante la entrevista médica, se agrega la
información que aporta el examen físico.
Para que no se escape información importante, existe una

forma para desarrollar la historia clínica y el examen físico. Es
lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con
la entrevista médica.
Existen distintos tipos de diagnóstico que debemos distinguir:
Diagnóstico clínico: reconocimiento de una enfermedad

mediante la evaluación de los signos y síntomas que la
conforman sin la utilización de métodos auxiliares o
complementarios.
Diagnostico etiológico: señala cual o cuales son las causas de la

enfermedad.
Diagnostico fisiopatológico: indica las alteraciones funcionales

que han ocasionado y mantienen la enfermedad.
Diagnóstico diferencial: conocimiento al que se arriba después

de la evaluación critica comparativa de sus manifestaciones
más comunes con las de otras enfermedades.
Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional considera

posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el
examen físico.
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Diagnóstico de certeza: diagnóstico confirmado a través de la

interpretación y análisis de métodos complementarios.
Glosario de términos: cefalea, náuseas, vértigo, ictericia,

glositis, gingivitis, ulcera, sialorrea, xerostomía, pulpitis,
prurito, coluria, acolia, anorexia, taquicardia, astenia, polipnea.
Cuestionario:
1. ¿A que denominamos signo, síntoma y síndrome?

2. ¿Cuál es la diferencia entre síndrome y enfermedad?
3. ¿Qué tipos de diagnóstico tenemos?
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Tema 2
La Historia Clínica
Definición de historia clínica
Es un documento escrito que forma parte del expediente

clínico, que refleja el resultado de la interacción del médico y
paciente, y que constituye el método más eficiente y necesario
para llegar a un diagnóstico.
La historia clínica es una narración escrita, clara, precisa,

detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos,
remotos y actuales, personales y familiares, relativos al
enfermo, que sirven como base para el conocimiento de la
enfermedad actual.
La interacción del médico-paciente supone básicamente

interrogar al paciente en detalle, examinar al paciente
completamente y registrar los hallazgos en forma concisa
ordenada y con certeza.
La calidad y lo completo de una historia clínica y un examen

físico, reflejan directamente la habilidad y competencia del
médico.
Importancia de la historia clínica
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La historia clínica es de vital importancia para el cuidado de la

salud del paciente, ya que permite establecer el diagnostico
que a su vez es la clave que permite tener acceso a todo lo que
la medicina ha acumulado y escrito a través de los años y la
experiencia. Una vez establecido el diagnóstico, se conoce
como curar o tratar al paciente y también se conoce cuál será
la evolución de la enfermedad que aqueja al paciente.
La atención odontológica integral ejercida con responsabilidad

y criterio preventivo obliga al odontólogo a adquirir un
conocimiento general del paciente. Esto implica conocer la
historia clínica dental, estado actual de salud del enfermo, sus
antecedentes fisiológicos, patológicos o hereditarios, sus
hábitos, su perfil psicosocial y su estado físico.
Utilidad de la historia clínica
La historia clínica tiene valor:
a) Medico
b) Científico (para mejorar la comprensión de la
enfermedad)
c) Legal (puede ser usado como testimonio a favor o en
contra)
d) Humano (relación médico paciente)
e) Económico (por que todo tiene costo)
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La entrevista médica y la relación con el paciente.
La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo

familiar es muy importante. Para que esta relación sea buena,
conviene tener presente los siguientes aspectos:
 Lugar dónde se desarrolla la entrevista.

 El manejo del tiempo.
 Actitud y preparación profesional.
Lugar dónde se desarrolla la entrevista.
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista

médica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algún
grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación.
El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el

domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital. No es
conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es
sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para
preguntarle sobre sus síntomas.
En una consulta el paciente se abre al médico y le confía

aspectos muy personales. Es necesario que el lugar tenga
suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del
caso, respetando el “secreto profesional”. Es normal que
durante esta conversación quieran estar presentes uno o más
familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que
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participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la

comunicación con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni

muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior
que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser
adecuada.
El manejo del tiempo.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a

cada paciente. La citación de los enfermos debe estar
debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a
los pacientes. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin
atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la
programación. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible,
es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y
evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan.
Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden
precisar aspectos de la historia clínica.
Actitud y preparación profesional.
El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y

tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su
atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece
obvio decirlo, debe tener una preparación profesional
adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de
ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna
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alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole

ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de
poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para
un médico aspectos muy importantes de su persona.
La entrevista médica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del

paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir
acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la
persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la
conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la
conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué
molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar?
Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante

importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a
su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las

circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor
confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la
relación es de “usted”. Con niños o personas conocidas resulta
mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho
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de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también

de la personalidad del médico y las circunstancias en las que
está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una
actitud más “paternalista”. En otras oportunidades es mejor
una relación más formal, que incluso puede pasar a un trato más
informal si surge espontáneamente. En todo caso, nunca debe
perderse el respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un

plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la
relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima
“autoridad” que debe mantener para aconsejar y entregar sus
indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre
intachable. No hay que olvidar que por algún motivo,
especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena, el
paciente quiera distanciarse, cambiar de médico y hasta
adoptar una actitud de crítica.
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.
Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar

hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que
desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin
embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico. Los
primeros minutos deben ser dejados para que el paciente
exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta.
Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto
a los problemas, toma más control de la entrevista para
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precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen

físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia
clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta
pensado: “Este doctor, no me escuchó”. La conducción de la
entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del
paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qué preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el

alumno de odontología se vea abrumado por la gran cantidad de
preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es
frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda
preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay
que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos, las cosas
se van haciendo más fáciles.
Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y

los signos clínicos sobre la base de síndromes. Además, saben
cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a
distinguir síntomas o signos que consideran muy importantes.
En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una
importancia menor. De esta forma van hilvanando el
interrogatorio, y tienen claro qué preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una

hepatitis, una obstrucción biliar, una afección crónica del
hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de
esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso.
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Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas

estarán orientadas a precisar si existe una infección urinaria.
Si es un hombre joven que presentó una deposición de color
negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una
hemorragia digestiva. En la medida que se tienen más
conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias, las
cosas se van haciendo más fáciles.
Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se

influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la evolución de
un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos
dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última
vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha
disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas
por la forma cómo se efectúa la pregunta.
Cómo tomar nota de la información que se recoge.
Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente

son las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre
la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es
conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si
nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha,
a la que podrían tener acceso otras personas.
¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente

en la ficha con frases breves o tener un papel borrador para
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anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a

la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se
viste después del examen).
Qué dejar registrado en las fichas clínicas.
Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado,

especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por otras
personas. El médico debe mantener reserva de la información
que se le ha confiado. Si la persona está consultando en una
Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del
paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma
participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares,
secretarias).
Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias

médico-legales. Frente a un juicio, la ficha clínica pasa a ser un
documento que puede ser solicitado por los tribunales de
justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del
paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras
personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar
responsabilidades penales les corresponderá a los magistrados.
Cómo presentar la información.
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que

se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta,
luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y
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finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un

orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se

deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No
se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para
justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la “letra
de médico”).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella

en la que la información se presenta resumida, bien hilvanada,
ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y

encontrar la información que se busca o se necesita conocer.
Cuidado con el lenguaje no hablado.
Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la

expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de
mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar
para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena
comunicación si el paciente nota que el médico está distraído,
desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con
llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de
respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no

hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es
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un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así,

distintos oficios y profesiones. También las personas tienen
una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos
deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo
de la personalidad del profesional y las circunstancias en las
que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina
rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en
short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un
consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada
médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de
confianza a sus pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están

comenzando a ver pacientes es la sensación que no tienen nada
que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser
motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los
pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso,
agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se
les entrega. Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos
tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando
descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos,
o colaborando en funciones administrativas como conseguir
resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con
relación a las fichas clínicas.
El examen físico.
Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener

presente los siguientes aspectos:
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Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un

rincón aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al
momento de examinar, se debe lograr un balance entre la
necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su
pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o
que se quede con la ropa interior, o ayudándose con alguna
sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario
efectuar.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de

estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de
enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen
ginecológico en una mujer.
Ser delicado al momento de examinar.
Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene

bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe
tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente
necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es
necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y
formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y

el instrumental frío en los meses de invierno.
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Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen

examen físico.
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente

privacidad, buena iluminación y disponer de los instrumentos
que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión,
balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el
paciente debe estar limpio.
Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.
Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes

con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis
pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos
están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones:
lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso

inmunológico que están propensos a contraer infecciones. Las
personas que los atienden deben respetar las medidas
conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna
infección. Para esto es muy importante lavarse las manos
antes y después de atender a cada enfermo y respetar las
medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal,
mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante

para evitar transmitir infecciones.
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Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le

conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa.
Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y
de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es
necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible,
lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo
que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de
entender. También es necesario preocuparse de llenar
formularios de seguros y licencias médicas.
El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de

entregar la información, especialmente en el caso de
diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad
suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. Un
paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de
ser el primero en saberlo. En cambio, un abuelito a quien se le
diagnostica un cáncer avanzado y que se angustia por cualquier
cosa, podría ser más adecuado trabajar con los familiares más
cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio

del médico también se van a reflejar en la cantidad de
exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los
controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas.
Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.
La despedida también es importante.
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Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de

despedirse. Si el encuentro ocurrió en una consulta, se
acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se
despiden.
Cuestionario:
1. ¿Qué utilidad tiene la Historia Clínica?

2. ¿Qué debemos tener en cuenta a la hora de realizar
la entrevista medica?
24
Tema 3
Historia Clínica clásica

(del paciente internado)
Una historia clínica completa le permite al odontólogo, además,
conocer las posibilidades y las limitaciones de determinada
practica odontológica, tomar precauciones especiales con
ciertos enfermos o efectuar una oportuna interconsulta con el
médico tratante.
La conversación con el paciente es fundamental para conocer

qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de
conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que
nos pueda aportar información (sus familiares directos,
testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de

una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer
una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo
que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y
todo lo que pueda ser pertinente.
Está compuesta por dos partes fundamentales, la anamnesis y

el examen clínico.
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Al momento de presentar o escribir la información se ordena

de acuerdo con un esquema previamente establecido que viene
a ser el siguiente:
A. Anamnesis, comprende:
1. Filiación
2. Motivo de consulta
3. Historia de la enfermedad actual
4. Antecedentes personales no patológicos
5. Antecedentes personales patológicos
6. Antecedentes familiares
7. Antecedentes ginecoobstetricos
B. Examen físico, se divide en:
1. Examen físico general
a) Examen físico general propiamente dicho

b) Signos vitales
2. Examen físico segmentario (por órganos

o sistemas)
C. Resumen semiológico
D. Consideraciones diagnosticas
E. Evolución diaria
F. Epicrisis
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A. Anamnesis.
Es el conjunto de datos o la información que aporta el

interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación
profesional-enfermo. Además, obliga al profesional a
comprender las características del paciente, su sensibilidad y
nivel de comprensión para establecer la empatía necesaria con
el fin de mejorar la calidad de la atención.
En sí, es la acción del interrogador de preguntar y oír al

paciente.
Costa de los siguientes datos:
1) Filiación (Identificación del paciente). – En esta parte se

precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la
edad. También puede ser importante incluir información, como:
seguro de salud, teléfono, cedula de identidad, actividad o
profesión, etc.
a) Nombre y apellido: Sirve para identificar las historias

clínicas.
En el caso de no identificar el nombre de la persona en la

historia clínica se coloca: N.N. (Non Nato) que quiere decir “no
identificado”, es usado en casos de pacientes de psiquiatría, en
coma, sordomudos que no sepan escribir.
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b) Edad. - Existen patologías prevalentes por grupos

etarios que nos inducen a sospechar un diagnóstico y que serán
confirmadas o no posteriormente.
Es así que por ejemplo según la frecuencia de enfermedades

podemos dividir en:
 Neonato 0 a 30 días
 Preescolar 30 días a 4 años
 Escolar 5 a 12 años
 Adolescente 12 a 17 años
 Adulto 18 a 45 años
 Adulto mayor 46 a 60 años
 Tercera edad mayor a 60 años
Neonato: enfermedades comunes del grupo etario. Ejemplos:
 Problemas de ictericia por incompatibilidad sanguínea.

 Hemolisis
 Toxoplasmosis
 Citomegalovirus
 Kernicterus
 Sífilis neonatal
 Dientes natales
 ETS, VIH, malformaciones congénitas.
Preescolar: presenta:
 Enfermedades eruptivas (sarampión, varicela)
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 EDAS
 IRAS
 Meningitis
 Contusiones
 Alteraciones eruptivas dentarias
 Hepatitis viral
 Caries dental
Las enfermedades eruptivas tienen manifestaciones orales

como, por ejemplo, en el sarampión, las manchas de Koplik en la
mucosa oral.
Las I.R.A. son producidas por un fenómeno bacteriano. Si no

tiene cuidado se produce un proceso endémico.
Las diarreas causan deshidratación que se manifiesta en la

lengua que tiene forma de tapacorona.
Las meningitis producen rigidez del cuello e imagen en arco que

recibe el nombre de opistotonos en todo el cuerpo (se apoya en
los talones y en la nuca).
Escolares
Se añaden a los anteriores:
 Alteraciones de conducta
 Traumatismos por agresiones
 Lesiones cortantes
 Buling escolar
29
 Nicturia
Adolescencia, presenta problemas de:
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Depresión
 Contusiones faciales
 ETS
 Abortos
 Suicidio
 Estrés
 Drogadicción
 Dolor menstrual
Adulto joven,
Estos pueden presentar:
 todo tipo de neurosis (ansiedad, angustia, irritabilidad)

 depresión
 Adicciones (alcohol, tabaco, drogas, juego)
 Transtornos alimenticios (obesidad, anorexia, bulimia)
 Enfermedad gingival y periodontal
Adulto mayor
 Accidentes vasculocerebrales
 Hipertensión arterial
 Tumores
30
 Cáncer
 Enfermedades degenerativas
 Depresión
 Demencia
 Arteriosclerosis
 Andropausia
 Menopausia
 Osteoporosis
 Periodontitis crónica
Tercera edad, cursara:
 Demencia o senilidad
 Alzheimer
 Parkinson
 Cáncer,
 Perdida de piezas dentales etc.
c) Sexo. -
Femenino,
 Cáncer de mama
 Cáncer de útero
 Colagenopatías, lupus eritematoso sistémico
 Osteoporosis
 Colecistopatías, enfermedades de la vesícula biliar
 Infecciones del tracto urinario
 Perdida prematura de piezas dentales
31
Masculino,
 cáncer de próstata
 cáncer gástrico
 ulcera gastroduodenal
 Gota
 Enfermedades de transmisión sexual
 Drogadicción
 Demencia
 Cáncer de colon
 Bruxismo
d) Estado civil. - Entre las patologías relacionadas con el

estado civil tenemos:
Solteros:
 Alcoholismo
 ETS
 Depresión
 Narco dependencia
 Suicidios
 Insomnio
 Ansiedad
Casados:
 Estrés
 Contusiones
32
 Sobrepeso
 Ulceras
Viudos:
 Depresión
 Alcoholismo
Divorciados:
 Ansiedad
 Depresión
 Bulimia
 Insomnio
 Suicidio
Concubinos:
 Problemas de violencia domestica

 Autoagresiones
 Ansiedad
 Labilidad emocional
e) Procedencia. - Las enfermedades prevalentes de

acuerdo con el área de origen son:
Altiplano
 Problemas de quemaduras solares

 Cáncer de piel
33
 Megacolon de altura
 Eritrocitosis
Valle
 Chagas
 Leishmaniosis
 Paludismo
Llano u oriente
 Dengue
 Paludismo
 Fiebre amarilla
 Fiebre hemorrágica
 Parasitosis
Entre otros problemas tenemos en Bolivia
 Tuberculosis
 Desnutrición
 Alcoholismo
 Drogadicción
 Trastornos de la personalidad
Entre las enfermedades provenientes del exterior están:
 S.I.D.A.
 Leucemia
34
 Hemofilia
f) Residencia. - Corresponde al lugar topográfico donde

vive la persona. Se debe relacionar con la procedencia para
determinar la enfermedad.
Por ejemplo, paciente procedente de Cochabamba y vive 20

años en La Paz y ahora tiene un problema cardiaco no
condicionado por el lugar donde vive sino donde vivió.
Otro ejemplo, paciente que procede del valle y tubo paludismo,

vive en La Paz hace 20 años u ahora tiene eritrocitosis por
altura
g) Ocupación. - Las enfermedades ocupacionales por la

forma de vida del individuo en su ambiente laboral, por ejemplo:
Odontólogos:
 Dermatitis química, debido al uso y manipulación de

químicos que producen problemas de descamación.
 I.V.R. (infecciones de vías respiratorias), por el contacto
con el aire respirado por los pacientes, por ejemplo, la
tuberculosis.
 Problemas de audición, por el uso del torno que produce
sonidos de mayor o menor intensidad.
 Problemas en la articulación de la muñeca, por el uso del
torno cuya vibración afecta más a mujeres de 30 años,
mal llamada artritis de muñeca.
35
 Problemas de la articulación de la columna dorso lumbar,

por la posición del odontólogo.
 En varones la presencia de gota por la estática.
Estudiantes:
 Insomnio
 Estrés
 Depresión
 Pérdida de peso
 Alteraciones visuales
Médicos
 Alcoholismo
 Bulimia
 Suicidio
 Tabaquismo
 Drogadicción, por el uso de anfetaminas
 Depresión severa, por abandono familiar
 Problemas neurológicos
 Adquisición de enfermedades como el SIDA
Abogados
 Ansiedad
 Sobrepeso
 Infarto
36
 Estrés
 Agresiones
Futbolistas
 E.T.S.
 Traumas
 Alcoholismo
Amas de casa
 Estrés
 Depresión
 Bulimia
 Anorexia
 Problemas de traumatismos
 Traumas cortantes
 Quemaduras
 Problemas visuales
 Problemas en la columna
 Hipertensión
h) Fecha de internación. - Si se presenta una enfermedad

que debe recibir internación se coloca en la historia clínica, la
fecha de internación.
j) No. de cama y Lugar de internación. - también se los

coloca en la historia clínica en caso de internación. Son
37
informaciones que sirven para base epidemiológica y para

complementar la información.
2) Motivo de consulta (problema principal). - Es la

enumeración sistemática de los signos y síntomas de la
enfermedad de un paciente. Es decir que debo poner al
principio el signo o síntoma más importante para el paciente
seguido de los que vienen.
Esa enumeración sistemática debe ser definitoria, o sea que

solo se debe mencionar el signo o síntoma, no describirlo, por
ejemplo, si refiere dolor de muela, se colocara odontalgia.
El motivo de consulta puede ser efectuado al iniciar la

anamnesis o al finalizar.
La terminología a usarse en el motivo de consulta es muy

discutida, ya que algunos colegas dicen que se debe anotar tal
como la expresa el paciente, por ejemplo: dolor de cabeza,
dolor de barriga, calentura, etc. Otros manifiestan la
traducción al lenguaje medico (cefalea, dolor abdominal, fiebre
no cuantificable, etc.). Adoptaremos nosotros lo que refiere en
paciente.
El motivo de consulta no tiene valor diagnóstico sino valor

comprensivo de la enfermedad.
El motivo de consulta en recintos hospitalarios puede ser

llamada motivo de internación.
38
3) Enfermedad actual o historia de la enfermedad

actual. - Es un relato histórico (desde el origen de algo hasta
la actualidad), detallado, ordenado, descriptivo, cronológico, de
los signos y síntomas referente en el motivo de consulta;
además de la fecha de aparición, evolución, datos asociados,
tratamiento recibido, como respondió, etc.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a

la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma
cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y
sea fácil de entender.
Al ejecutar la enfermedad actual tienen que haber preguntas

concretas abiertas como:
 ¿Cuándo empezó?
 ¿Cómo empezó?
 ¿Dónde empezó?
 ¿Cómo continuo?
 ¿Hubo asociados?
 ¿Ahora como esta?
Al tener un síntoma o signo se debe preguntar todo sobre él.
Por ejemplo:
Cefalea. –
• Lugar
• Inicio
39
• Progresión
• Asociados
• Ahora como esta
• ¿consumió algo?
• ¿Cómo duele?
• ¿Cada cuánto duele?
• Horario
• Intensidad
• Irradiación
• ¿con que aumenta?
• ¿con que cede?
La enfermedad actual costa de tres momentos:
Inicio; se refiere al síntoma o signo con el que empezó el

cuadro clínico, el cual debe responder tres peguntas:
 ¿Cuándo empezó?
 ¿Como empezó?
 ¿Porque empezó?
Evolución; descripción ordenada, detallada y precisa del curso

de signos y síntomas en el transcurso del tiempo donde los
mismos se incrementan o disminuyen.
Estado actual; signos y síntomas que presenta el paciente en el

momento del interrogatorio que pueden ser referidos
anteriormente o bien ser nuevos síntomas.
40
Ejemplo de enfermedad aguda:
Informante: El paciente parece confiable.
Paciente de 38 años, de raza blanca, que refiere haber tenido

buena salud hasta ayer a horas 21 en que después de haber
comido huevos fritos con tocino, presento dolor abdominal de
tipo cólico, localizado en el hipocondrio derecho, irradiado
hacia el hombro derecho y escapula derecha, la intensidad
severa del dolor abdominal obliga al paciente a cambiar
constantemente a cambiar de posición en la cama sin lograr
alivio. A horas 24 llamo a un médico que le administro una
inyección de Buscapina intravenosa que alivio transitoriamente
el dolor ya que a las 4 a.m. nuevamente inicia dolor de las
características ya descritas, además se este síntoma se
acompaña de diaforesis, razón por la que acude al servicio de
emergencias del Hospital de clínicas.
Ejemplo de enfermedad crónica:
Informante: El paciente parece confiable.
Paciente de 42 años de edad, de raza blanca, refiere haber

tenido buena salud hasta los 30 años en que presento dolor
articular, con aumento de temperatura y limitación de la
movilidad de las articulaciones metacarpo falángicas
proximales. Se le diagnóstico artritis reumatoidea corroborada
41
por radiografías y exámenes de laboratorio. Se le prescribió

aspirina de 3 gramos al día con lo que hubo mejoría por un
periodo de un años y medio. Posteriormente el cuadro ha
presentado exacerbaciones y ha evolucionado a tal punto que
actualmente presenta subluxación de articulaciones
metacarpofalangicas proximales y desviación cubital de los
dedos de ambas manos, con rigidez matutina de más de 10
minutos y con dolor que cede transitoriamente a diferentes
tipos de medicamentos antiinflamatorios, que ha usado casi
continuamente en los últimos doce años. Actualmente consulta
porque desde hace tres días las articulaciones han aumentado
de volumen, están rojas y calientes y el dolor imposibilita
completamente el uso de las manos.
Ejemplo de traumatismo:
Informante: La madre del niño, datos no confiables.
Refiere la madre que encontró a las 10: 30 a.m. a su hijo de 5

años en el patio de su casa inconsciente, aparentemente había
sufrido una caída del columpio sobre el piso de cemento, por
esta razón acudió al servicio de emergencia del Hospital del
Niño a las 12:30; en el trayecto el niño, recupero el
conocimiento por espacio de media hora y luego nuevamente
perdió el conocimiento.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El

paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra
42
deposición de similares características. Al ponerse de pie

notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No
ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que
tiene este problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La

paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar
dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas
cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos
días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha
presentado fiebre sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes

observaciones:
• Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más

técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposición
melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa
y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”;
poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
• Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y

en los días en que se presentan. Por ejemplo, se usan términos
como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que
comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
• Es conveniente, antes de comenzar a relatar las

manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”,
algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente
43
diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis

hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes
Patologicos”, se entregan más detalles (desde hace cuánto
tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se
está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes
muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la
enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar
antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
• Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser

objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se
deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se
perpetúe.
No olvidar los tratamientos recibidos o atenciones previas de la

enfermedad en el transcurso de esta.
El motivo de consulta y la enfermedad actual son denominados

también anamnesis próxima.
4) Antecedentes personales no patológicos
En esta parte se escribe todo aquello relacionado con el

habitad y forma de vivir del individuo, lo cual nos orienta a
enfermedades probables por el tipo de habitad e incluso nos
aproxima al ingreso económico de un grupo familiar.
44
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente

que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y
comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría
llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su
previsión, de sus relaciones interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del

Paciente, se puede traspasar a esta sección. Es el caso del
estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son:

composición familiar, tipo de casa habitación, disponibilidad de
agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de
educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de
salud, etc.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente

como persona; saber con qué recursos cuenta para enfrentar su
enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación
laboral, previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos

específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos
a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o
no ser sometido a ventilación mecánica).
Los puntos por evaluar en los antecedentes personales no

patológicos son:
45
a) Vivienda
b) Alimentación
c) Hábitos
d) Catarsis
e) Diuresis
f) Trabajo u ocupación
a) Vivienda. –
Preguntar al paciente si es:
• Propia
• Alquilada
• Está en anticrético
• No tiene vivienda
En caso de ser propia preguntarle:
 ¿Cómo es el piso y de qué es?

 ¿Cómo son las paredes?
 ¿N° de cuartos?
 ¿Cómo es el techo?
 Número de personas que la habitan
 ¿Cómo es el baño y donde esta localizado?
 ¿Dónde está localizado la cocina?
Si no tiene vivienda preguntarle donde duerme.
Estas preguntas nos orientan a determinar sus recursos

económicos. Por ejemplo, vivir en un solo cuarto trae problemas
46
parasitarios y riesgo de accidentes intrafamiliares como ser

intoxicaciones por gas. Sirve también para investigar
epidemiología.
b) Alimentación. – Se refiere al tipo de alimentación que

consume cotidianamente el paciente. Preguntar:
• ¿cada cuánto?
• ¿Qué come?
• ¿todos los días?, etc.
La alimentación se evalúa de acuerdo con el predominio o no

grupos de alimentos:
• Hidratos de carbono. Harinas, pastas, azúcar,

• Proteínas. Leche, soya, quinua, carnes, huevo.
• Grasas. frituras
• Vitaminas. Frutas, verduras.
Estos grupos siguen el parámetro de:
• Normo: Cantidad aceptable

• Hiper: En exceso
• Hipo: Poco
Por ejemplo:
 Normoproteica, hiperproteica, hipoproteica.

 Normocarbonado, hipercarbonado, hipocarbonado
 Normograsa, hipergrasa, hipograsa
47
Ejemplos: una persona cuya actividad física es intensa y pesa

70 kilos debe consumir 30 calorías kilo peso/día (2100 calorías)
Si su actividad física es moderada, deberá consumir 20-25

calorías kilo peso/día.
Si su actividad física es regular de 1400-1500 calorías/día
Si es sedentario deberá consumir 20 kilocalorías/día o lo que

es lo mismo 1400 calorías kilo peso/día.
• 1gr. de hidratos de carbono, produce 4 calorías

• 1gr. de proteínas, produce 4 calorías
• 1gr. de grasa produce 9 calorías
• 1gr. de vitaminas, produce 0 calorías
Son importantes para determinar si presenta polifagia o

hiporexia.
c) Hábitos. – Habito es la capacidad individual d un sujeto

de someterse a un estímulo permanente de una situación.
Entre estas podemos citar:
Fumar
• + fumador no patológico, el que fuma de 1 – 5

cigarrillos/día
• ++ fumador patológico, el que fuma de 5 – 10
cigarrillos/día
48
• +++ fumador patológico, el que fuma más de 10

cigarrillos/día
Beber bebidas alcohólicas.
• Bebedor ocasional o normal, es aquella persona que

ingiere bebidas alcohólicas no más de 3 veces al año sin
llegar a la embriaguez (no patológico).
Beber más allá ya se considera alcoholismo y se presenta las

siguientes variaciones:
• Bebedor social, es aquel que toma en actividades

festivas sin llegar a la embriaguez.
• Bebedor habitual, es aquel que consume bebidas
alcohólicas en forma regular. Por ejemplo, una copa antes
o después del almuerzo sin llegar a la embriaguez.
• Bebedor consuetudinario, es el que consume bebidas
alcohólicas en forma continua llegando a la embriaguez.
Masticar coca
• Hay que tratar de especificar una cantidad, pues puede

ir en relación al grado de pigmentación de las piezas
dentarias.
Masticar chicle.
• Si no tiene azúcar favorece la limpieza de los dientes
49
• Si tiene azúcar, produce un cambio en el pH salival y por

lo tanto lesiones cariosas.
Morderse las uñas. (onicofagia)
• Se da en personas con estrés intenso o parasitosis.
Masticar tabaco.
• Produce lesiones de quemaduras a nivel de las encías y

son condicionantes a cáncer de lengua.
d) Catarsis. - Significa higiene o purificación. Puede haber

una catarsis mental y orgánica
Catarsis mental, es la que nos inducen a ejecutar los psicólogos

al contarles lo que tenemos en mente para desahogarnos.
Catarsis orgánica, es la defecación, al respecto se deberá

preguntar.
• Cantidad aproximada
• Número de veces:
• Si el número y cantidad aumentan se considera
como diarrea
• Si es cada 3 días se considera constipación o
estreñimiento.
e) Diuresis o volumen miccional. - Se refiere al volumen

(cuanta orina) y número de veces.
50
El volumen normal de orina es de 1000 a 1500cc/día.
 Si está por encima de ese volumen se denomina poliuria o

poliquiuria.
 Si está por debajo de 1000 cc se considera oliguria.
 Cuando es menor a 100 cc es anuria.
 Cuando no hay orina es anuria cero.
Polaquiuria. Cuando orina poco a poco varias veces al día. Es

característico de infecciones urinarias.
Nicturia. Es la inversión del habito urinario al horario nocturno,

es decir cero veces en el día y cinco veces en la noche.
g) Trabajo. - Al no encontrar en la enfermedad actual la

razón o causa de la enfermedad, se investigarán los
antecedentes laborales. Preguntarle por ejemplo ¿Dónde
trabajo antes?, porque puede ser que ahora sea
comerciante pero que su antecedente ser lavador de oro
y ellos usan más mercurio lo que produce lesión renal,
cardiaca y dental, por intoxicación con mercurio.
5) Antecedentes personales patológicos
Es la descripción suscita y sistemática de todas las

enfermedades o procesos patológicos por los que curso el
paciente.
51
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el

paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas
patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el

paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde
cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se
trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de

transfusiones de productos sanguíneos.
Se ha optado por dividir este punto en etapas:
• Enfermedades de la infancia. Se pregunta qué

enfermedades tubo en la infancia. Se resume y se
coloca: eruptivas y accidentes
• Enfermedades de la adolescencia. Si es que las tubo.
• Enfermedades de la adultez. Si es que las tubo
• Internaciones
• Intervenciones quirúrgicas
• Alergias
Enfermedades de la infancia: si tubo enfermedades eruptivas,

por ejemplo,
 Varicela a los 4 años

 Parotiditis a los 7 años
 Sarampión a los 6 años
52
Es importante por las secuelas posibles; así, el sarampión puede

determinar aparición de bronquiectasias; la parotiditis,
determinar diabetes insulinodependiente y problemas de
fertilidad.
La rubeola se debe investigar en las mujeres, ya que, si no fue

padecida, puede provocar malformaciones en el feto.
Enfermedades de la adolescencia: por ejemplo, acné, obesidad,

escoliosis, enfermedades deportivas como ser calambres
musculares, fiebre reumática.
Puede presentar varicela, parotiditis, pero no es común en la

adolescencia.
Enfermedades de la adultez: como por ejemplo hipertensión

arterial, diabetes, problemas renales.
Ejemplo colocar:
 A los 31 años se le detecto diabetes tipo II

 A los 41 años se le detecto hipertensión arterial
En los antecedentes personales patológicos también se analiza:
Intervenciones quirúrgicas. Como ser:
o Colecistectomía. Retiro de la vesícula biliar

o Histerectomía. Retiro del útero.
o Ooforectomia. Sacar el ovario.
53
o Salpinguectomia. Sacar las trompas.

o Salpingootorectomia. Retirar las trompas y ovarios
o Prostatectomia. Sacar la próstata.
o Mandibulectomia. Retirar la mandíbula.
o Hemimandibulectomia. Retirar la mitad de la mandíbula.
o Gastrectomía. Sacar el estómago.
o Gastrostomía. Conectar el estómago al intestino o el
estómago hasta la piel a través de un tubo.
o Traqueotomía. Conectar la tráquea a un tubo.
o Gastroenterostomía. Conectar el estómago al intestino.
Internaciones. Hacer relación del antecedente quirúrgico con

el número de internaciones.
Alergias. Es la aparición de erupciones rojizas y con escozor.

Preguntarle al paciente si tiene alergias, por ejemplo, alergia a
la penicilina, alergia al pescado.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener

graves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, que
son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:
• Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus

derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina,
medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas
de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con
54
mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún

medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión
experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo,
un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr
riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún
medicamento, no se debe usar. Además, es necesario
destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo,
con letras grandes en la carátula de la ficha clínica.
• Alimentos. Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.
• Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de
pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de
antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del
aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis
alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
• Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser
el caso de detergentes, algunos jabones, productos
químicos, metales, látex y otros.
• Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Vacunas. Preguntarle si recibió las vacunas del esquema

nacional y/o vacunas adicionales.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser

importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha
recibido.
55
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis

A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación

mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis,
rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
Antecedentes de transfusiones. Se relaciona con los

antecedentes quirúrgicos, sirven para riesgos de contagio de
VIH, hepatitis, sífilis.
6) Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o

hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que
sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los
lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama,
colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma,
trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar),
enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que

los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con
un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando
quién desciende de quién. Se identifica al paciente con una
56
flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras

personas afectadas por la enfermedad.
La razón es identificar factores de riesgo familiar ligados a

herencia o contagio, que pueden ocasionar un proceso actual o
en el futuro, dicho interrogatorio se realiza a familiares de
primer grado (padres, hermanos e hijos) registrando la edad de
aparición.
Si viven con sus padres, preguntarle los datos de ellos, por

ejemplo:
• Nombre: María Pérez

• Edad: 45 años
• Estado de salud: diabetes tipo II
Datos que nos orientan a enfermedades de carácter familiar

que pueden ser transmitidas por herencia.
En caso de sanos se coloca: aparentemente sano, refiere estar

sano.
Si vive con su familia preguntarle sobre su esposa (o) e hijos.
Si su esposo está de viaje, se deberá anotar: no conoce estado

de salud.
Se anotará también los nombres de sus hijos, cuantos viven y si

alguno murió. Si por ejemplo uno de ellos hubiese muerto por
tuberculosis, esto implica la posibilidad de contagio por
57
tratarse de una enfermedad transmisible en grupo, en cuyo

caso deberá realizarse un índice epidemiológico y realizar el
denominado: test de Combe
Consiste en determinar el grado de contacto del paciente con

un tosedor crónico (aquel que tose más allá de 3 meses). De
acuerdo a esto tenemos:
• Combe +, si el contacto es raro

• Combe ++, si el contacto con el tosedor es ocasional.
• Combe +++, si el contacto con el tosedor es crónico.
• Combe -, no hubo contacto con ninguna persona tosedora.
7) Antecedentes ginecoobstetricos. -
Solo preguntamos en el sexo femenino, generalmente en la

edad reproductiva.
Es el resumen del desarrollo ginecológico femenino en el cual se

realizan preguntas específicas.
Pueden encontrarse muchas alteraciones que predispongan a

alteraciones de base.
Para averiguar estos antecedentes se sigue un patrón cuya

secuencia es la siguiente:
Menarquia. Es la primera menstruación espontanea, se

considera normal aquel periodo menstrual que ocurre entre los
11 a 15 años aproximadamente.
58
Preguntar: ¿Cuándo menstruo por primera vez?
Por ejemplo, anotar: aproximadamente hace 15 años.
Menopausia. Edad en que dejó de menstruar en forma natural.

Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente,
cerca de los 50 años.
Menarca, catamenia o ritmo. Es la regularidad de ciclos

menstruales, es decir que deberá preguntarle al paciente:
¿cada cuántos días menstruo y cuanto le dura?
Ejemplo: cada 28 a 30 días, 3 a 5 días
Se anota de la siguiente manera: cada 3-5/28-30d
Lo normal es entre 25 a 28 días.
Al ritmo o catamenio se relacionan algunos términos que tienen

que ver con:
El tiempo de un ciclo a otro como son.
Hipermenorrea (mucho flujo de sangrado) el tiempo entre un

periodo y otro es corto, por ejemplo, cada 15-20 días.
Oligomenorrea. El tiempo entre un periodo y otro es largo. Es

decir que en lugar de menstruar cada 28 días los hace cada o
más allá de 30 días.
59
Amenorrea. Significa que los periodos menstruales se producen

más allá de los 60 días.
Catamenio relacionado con el tiempo que dura la menstruación:
Polimenorrea. Menstruaciones abundantes. Sangrado mayor a 5

días
Hipomenorrea. Menstruaciones escasas. Sangrado menor a 3

días.
Dismenorrea. Dolor en el periodo menstrual.
Metrorragia. Si la hemorragia genital no se ajusta al ciclo

sexual ovárico y son irregulares o continuos.
FUM. Fecha de la última menstruación. Esta información puede

ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes
hormonales.
GESTA. Significa el número de embarazos que tubo. Si los

partos fueron vaginales o por cesárea.
FUP. Fecha del ultimo parto
PARA. Número de partos que ha tenido.
AB. Número de abortos. El aborto puede ser espontaneo o

provocado.
60
Tiene que existir una coloración numérica entre estos datos.
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones

entre 37 y 42 semanas. Se define:
• Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de

embarazo.
• Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22
y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500
gramos.
• Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas
(habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos).
Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
• Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos

fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo
intrauterino), condón o preservativo, etc.
• Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción
blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por
infección bacteriana, hongos o tricomonas.
• Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o
de la última mamografía.
• Enfermedades o procedimientos ginecológicos
(endometritis, anexitis, infecciones de transmisión
sexual, histerectomía).
61
En la anamnesis el interrogador no toca al paciente.
Glosario de términos:
Disnea, dolor torácico, palpitaciones, sincope, edema, cianosis,

tos, disfagia, dispepsia, náuseas, vomito, dolor abdominal,
diarrea, constipación, dolor lumbar.
Cuestionario:
1. ¿A que denominamos enfermedad actual?

2. ¿Qué datos interrogamos en los antecedentes
personales no patológicos?
3. ¿En qué sección de la historia clínica se interroga la
Diuresis?1
62
Tema 4
Examen físico
Con la finalidad que los síntomas y signos puedan ser

adecuadamente evaluados y orientados hacia la proposición
diagnostica las causas que los originan es necesario:
1. Saber en qué consisten.

2. Exploración correctamente con técnicas apropiadas.
3. Individualizar sus caracteres semiológicos.
4. Asignarles su valor diagnóstico correcto.
5. Agruparlos en entidades de conjunto (síndromes o
enfermedades).
La exploración física semiológica consta de dos tiempos:
1. Examen físico general del enfermo,

 Examen físico general propiamente dicho
 Signos vitales
2. Examen físico segmentario por órganos o sistemas,
de su correlación surgirán las hipótesis diagnósticas.
Antes de comenzar el examen físico segmentario, es posible

recoger datos de gran valor, mediante el examen físico general
del enfermo, mientras se realiza el interrogatorio, y aun antes,
el ojo o el oído habitualmente pueden descubrir cosas de gran
importancia, para el diagnóstico. Tan solo la experiencia clínica
puede educar al médico sin embargo los parámetros que a
63
continuación se exponen servirán como directivas en el examen

físico general.
1. Examen físico general

A. Estado físico general: Se refiere exclusivamente a la
apariencia que tiene el paciente, independientemente de la
enfermedad de base.
Mirar atentamente es el más antiguo método de explorar y

sigue siendo al lado del interrogatorio, el más fiel.
Nuestro juicio por la inspección no siempre es analítico,

basándose más bien en conjeturas subconscientes o abstractas
que difícilmente se pueden explicar.
El estado de salud aparente del paciente puede esquematizarse

en:
1) Bueno.
2) Regular.
3) Malo – deficiente.
B. Biotipos (habito corporal o constitucional). - Es la
manifestación morfológica de las personas.
Existen una serie de clasificaciones, solamente nos

referiremos a las más comunes y de mejor aplicación a nuestros
caracteres raciales.
TIPO DELGADO INTERMEDIO GRUESO

Di Giovani Longilineo Normolineo Brevilineo
Kretschmer Leptosomico Atlético Pícnico
64
Carus Cerebral Atlético Platorico

Sigaud Respiratorio Muscular Digestivo
Viola Microsplacnico Mesosplacnico Macrosplacnico
Rodriguez Estenotipo Normotipo Euritipo
Sheldom Ectomorfo Mesomorfo Endomorfo
1) Longilineo: Presenta un predominio de las medidas

verticales sobre las horizontales, donde la altura es mayor
que la envergadura (distancia existente entre los dos
extremos de los miembros superiores extendidos
horizontalmente).
Son personas que aparentemente de fuerza disminuida

(asténico), muestran órganos más pequeños (microsplacnicos):
El ángulo de Charpy (ángulo formado por los rebordes costales
en el apéndice xifoides), es agudo y tienen el cuerpo estrecho
(leptosomicos).
El personaje de Don Quijote es la figura demostrativa de este

tipo.
A esta constitución se le asigna mayor frecuencia de

tuberculosis pulmonar, ptosis viscerales, artritis reumatoidea,
ulcera duodenal, hipotensión arterial y escasa resistencia
física.
Temperamento:
65
Tendiente a la personalidad esquizoide, muy detallista, se enoja

con facilidad, exigente, serio, no hace muchas amistades,
tranquilo.
2) Normolineo: Llama la atención a primera vista el fuerte

desarrollo del esqueleto y la musculatura, son generalmente
las extremidades más largas.
Se caracteriza en general por no tener ningún detalle

disarmonico en su morfología. Vale decir que sus datos
biométricos (talla, peso y superficie corporal), en relación a la
edad, sexo y raza, están en completa armonía.
El ángulo de Charpy es recto. Este tipo se relaciona con el

temperamento viscoso y tiene predisposición a la psicosis
maniacodepresiva y a la epilepsia. También al reumatismo
fibromuscular y a la trombosis coronaria.
Temperamento:
Predisposición a la maniaco depresión
3) Brevilineo: Donde la envergadura es mayor que la talla. Se

trata de individuos fuertes de cuello corto, de vísceras
grandes (macrosplacnico).
En general se dice que las medidas horizontales predominan

sobre las verticales. El ángulo de Charpy es obtuso.
En estos individuos predomina la hipertensión arterial, las

enfermedades coronarias, hiperlipemias, gota, artrosis, varices
y pancreatitis.
66
Temperamento:
Ciclotimico, episodios de alegría y episodios de gran depresión
4) Disfuncionales: En el biotipo displasico son individuos que

carecen de armonía morfológica o en el desarrollo y son
difíciles de poderlas clasificar, según: Ketschmer se
clasifican en,
a. Gigantes eunucoides
b. Eunucoides y obesos pluriglandulares
c. Hipoplasicos e infantiles.
Los displasicos se encuentran a menudo en la epilepsia y

esquizofrenia.
Temperamento: Paranoide.
C. Psiquismo. – De acuerdo a los resultados obtenidos, se

pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
• Lucidez o lucido. Estado de plena alerta. Corresponde a

la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y
dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
• Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al

llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los
ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego
nuevamente sigue durmiendo.
• Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente,

como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al
67
examinador, pero responde lentamente y está algo

desorientado (confuso). No muestra interés en el medio
ambiente.
• Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso

cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es
necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales
son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo
ni del ambiente.
• Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso

cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener
respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas
reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos
(por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales
se mantienen.
• Superficial, responde al dolor

• Profundo, no responde al dolor.
D. Marcha o deambulacion: Es el resultado de una serie de

mecanismos, nerviosos, tanto consientes, inconscientes y
sensoriales.
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es

hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los
que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de
acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es
normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en
68
forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto

de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de
sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un
tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en
distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de

los siguientes trastornos:
• dolor.
• problemas articulares.
• debilidad muscular.
• falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un

trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario.
También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre
sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad
se le pide que camine colocando un pie delante del otro en
forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha
en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los
distintos aspectos que van implícitos en el caminar:
coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio,
fuerzas, etc.
Para su exploración se hace andar al sujeto, descalzo en una

habitación espaciosa y atemperada. Se pondrá atención, en que,
si mira hacia adelante, si mira hacia abajo, viendo los
69
movimientos de los pies y donde pisa, si fija algún punto de

orientación; si la marcha es lenta o torpe, rápida; si sigue una
línea recta o presenta desviaciones y si realiza una marcha
armónica en relación con los miembros superiores (movimiento
pendular del brazo derecho y adelantamiento del pie izquierdo).
Así por ejemplo en la hemiplejia (ataxia medular, espasmódica o
de ejecución). La marcha es pendular, el miembro inferior
afectado esta rígido, describe un movimiento en arco hacia
afuera, con rotación del pie hacia adentro. Se denomina marcha
de segador.
En una marcha normal la persona opone la marcha del pie con la

mano, ha esto se llama: bamboleo armónico de piernas y brazos.
La distancia entre un paso y otro debe guardar relación con la

estatura del individuo, por ejemplo, paciente de 1,70 m en la
que la distancia entre el talón de un pie y la punta del otro pie
debe ser 20 a 30 cm. La distancia entre un pie y otro es de 10
cm más o menos.
A continuación, se presentan algunos ejemplos de marchas

alteradas:
1) Marcha atáxica o tabetica. - Se caracteriza porque el

enfermo mantiene las piernas separadas, para ampliar la base
de sustentación y mantiene la mirada fija en el suelo, durante
la marcha las piernas se elevan en demasía para caer
pesadamente sobre el talón.
70
2) Marcha cerebelosa. - Se caracteriza por un andar

titubeante, incordinado, pasos tambaleantes a uno y otro lado,
como en la embriaguez.
3) Marcha de Parkinson. - Los miembros, el cuello y el

tronco están rígidos, el tronco semiinclinado hacia adelante, los
pasos cortos y el paciente rastrea los pies y a medida que
avanza aumenta el ritmo de la marcha.
4) Marcha parapléjica. - El enfermo camina de forma

rígida y espasmódica, con tendencia a cruzar los pies (marcha
en tijeras).
5) Marcha de Hertsman. - Es típica de lesione a nivel

piramidal; arrastra los pies como si le costara caminar.
6) Marcha en hoz de segador (de Stepage). - Se

caracteriza porque al caminar la pierna comprometida imita la
forma de la hoz del segador, eleva la pierna haca adelante, la
vota y golpea fuerte. Se produce en lesiones de peroné lateral,
traumas, accidentes.
7) Marcha de Trendelemburg. - es la marcha de pato, se

presenta en luxaciones de cadera.
8) Marcha coreica. - Se denomina corea a los movimientos

involuntarios asimétricos y asincrónicos de diferentes partes
del cuerpo. Camina como si estuviera bailando; este tipo de
marcha se presenta en los coreas de Sindenjam y Hamilton.
71
E. Actitud o posición. - Es la postura, posición, manera o

situación en que un individuo se presenta ante el médico, ya sea
acostada, sentada o de pie.
1) Decúbito. - Es la forma espontánea u obligada de estar

acostado. Se divide:
a) Decúbito pasivo. - Cuando existe la imposibilidad de

cambiar de posición como el los enfermos adinámicos
o comatosos.
b) Decúbito activo. - Cuando la persona
voluntariamente, puede cambiar de posición en el
lecho.
c) Decúbito obligado. - Es la que necesariamente adopta
el paciente, por resultarle imposible colocarse en
otra posición.
De acuerdo a la posición del cuerpo el decúbito se divide en:
a) Decúbito dorsal o supino. - El cuerpo descansa sobre

el dorso.
b) Decúbito ventral o prono. - El cuerpo descansa sobre
el pecho, es la posición aconsejable para dormir en
especial para los niños y evitar el fenómeno de la
asfixia.
c) Decúbito lateral derecho o izquierdo. - El cuerpo
descansa sobre uno de los costados.
72
Decúbito dorsal activo, paciente estando echado de espaldas,

puede moverse de un lado a otro de la cama, es decir que
conserva la movilidad.
Decúbito dorsal pasivo, la persona echada de espaldas no puede

moverse de posición, se presenta en: estados de coma, parálisis
severa.
Decúbito dorsal obligado, el paciente se mantiene inmóvil, con

el dorso apoyado. Ej. Fracturas de la columna, espondilitis,
hernias de disco intervertebrales, fracturas de pelvis el
paciente está obligado a permanecer de espaldas con los pies
elevados, en fracturas de la columna.
Decúbito ventral activo, cuando el paciente puede moverse de

un lado a otro de la cama estando echado de barriga.
Decúbito ventral pasivo, cuando estando echado sobre su

estómago, no puede moverse de esa posición. En esta posición
se les pone a niños y personas embriagadas para evitar su
bronca aspiración.
Decúbito ventral obligado, paciente permanece con el abdomen

sobre el lecho. Ej. Cólicos intestinales intensos, en tratamiento
de tracción de la columna vertebral.
Decúbito lateral obligado, en las pleuritis agudas, el paciente se

acuesta sobre el lado sano, por el contrario, en las pleuresías
73
con derrame, el paciente prefiere el decúbito lateral del lado

enfermo.
2) Decúbito preferido. - Es la posición que asume un

paciente; con la finalidad de atenuar o calmar ciertos síntomas,
como la disnea o el dolor. Ej. Actitud en gatillo de fusil, propia
de los procesos meníngeos; ortopneica de los enfermos
disneicos; genupectoral o de plegaria mahometana, en los
derrames pericárdicos; la de sastre en la idiocia fenilcetanuria.
3) La posición ortopneica o posición de Foule: sea sentada

o de pie, es la que adopta un paciente para facilitar la acción de
los músculos auxiliares de la respiración, una posición
intermedia, sería la semiortopnea, en la que el enfermo no
tolera el decúbito dorsal, sino que necesita aumentar el número
de almohadas para disminuir la congestión pulmonar. Se
presenta en insuficiencia cardiaca, dificultad respiratoria.
4) Opistótonos. - Decúbito con intensa contractura de los

músculos espinales, dando al cuerpo una concavidad dorsal (el
paciente apoya la región occipital y el talón). Se presenta en
tétanos y meningitis.
5) Emprostótonos. - En este caso la concavidad obligada es

ventral. Se presenta en las pancreatitis.
6) Pleurostótonos. - Posición en la que el paciente está de

costado derecho e izquierdo debido a problemas de pleura.
Adopta la posición de decúbito lateral sobre el lado de la lesión
74
cuando la pleuritis está comenzando y sobre el lado contrario

cuando la pleuritis es severa.
7) Posición de cuclillas. - Es adoptada a veces por los

pacientes con tetralogia de Fallot o atresia tricuspidea, para
aliviar su disnea.
8) Posición de cansancio. - se presenta en la miastenia

gravis, agotamiento muscular severo.
9) Posición de Trendelemburg. - En la cual la persona está

en decúbito dorsal, con la cabeza por debajo del nivel de los
pies. Se utiliza para drenar el volumen sanguíneo del tercio
inferior del cuerpo hacia el cerebro, en el shock hipovolémico,
en casos de sangrados muy severos, y en lipotimias.
F. Estado de nutrición. - Se evalúa tomando el peso en

relación a la estatura, sexo, edad, raza y habito, constitucional.
Por lo general debe tomárselo en las mañanas, con la misma
ropa y en la misma bascula.
Peso teórico. - Se denomina así al peso que correspondería a un

individuo, de determinadas características. Un método
practico, aunque solo aproximado es aplicar la siguiente
formula. Restar 100 unidades a la talla medida en centímetros.
El estado de nutrición se considera anormal, cuando el peso

real supera o es inferior al 15% al peso teórico, hablándose en
este caso de obesidad o delgadez.
75
1) Obesidad. - Se denomina al excesivo depósito de tejido

adiposo, tanto en el tejido celular subcutáneo como en los
demás órganos.
a) Obesidad exógena, es resultante de un apetito excesivo.
b) Obesidad endógena, debida generalmente a una

alteración metabolica, ligada a disfunción glandular (diencefalo-
hipofisiaria, tiroidea, adrenal).
2) Delgadez. - Debida también a causas endógenas y

exógenas.
a) Delgadez exógena, causada por una hipoalimentacion, a

veces relacionada con el excesivo trabajo.
b) Delgadez endógena, debida a endocrinopatías

(hipopituitarismo), lesiones del hipotálamo; hipertiroidismo,
diabetes y enfermedad de Addison. Otras enfermedades como
cirrosis, neoplasias, tuberculosis, síndrome de mala absorción,
anorexia nerviosa y psicopáticas, etc.
3) Enflaquecimiento. - Existe una pérdida de peso, con

disminución de las reservas nutritivas, conservándose la
normalidad humoral y los tejidos. Este estado es propio de
procesos crónicos y a veces graves, aunque las simples
preocupaciones que se acompaña de anorexia e insomnio llevan a
la pérdida de peso.
76
4) Desnutrición. - Se denomina al estado donde la pérdida

de peso se acompaña de alteraciones orgánicas y humorales.
Existe una clasificación en la que el primer grado, corresponde
cuando se ha perdido el 15% del peso teórico. El segundo grado,
cuando la pérdida de peso se encuentra entre el 15 a 30% del
peso teórico. Tercer grado cuando la perdida supera el 30%.
5) Caquexia. - Se denomina a la pérdida de peso extremo,

generalmente acompañada de deshidratación, astenia y
adinamia. Se presenta en la tuberculosis avanzada y en las
neoplasias en especial del tubo digestivo.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la

observación. Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las
masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las
mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos
en los antebrazos, etc.).
También se efectúan mediciones antropométricas. Las más

usadas son el peso y la talla. De la relación entre ambas se
puede derivar la siguiente información:
• Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona

el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2
77
Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los

siguientes rangos (pueden haber pequeñas diferencias según la
referencia empleada):
IMC Estado Nutricional
20 –- 25 Normal
25 –- 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado
Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa

Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería ser el
peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula
para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por
ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se
multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad), se obtienen
72,2 kilos (peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso
– Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder
discriminar por sexo y contextura.
G. Facies y expresión fisonómica. – Se refiere al aspecto

o expresión de la cara.
78
Es el conjunto de características de configuración anatómica,

rasgos expresivos y la coloración de la cara, que permiten una
orientación diagnostica más o menos precisa. En algunas
patologías pueden ser tan características que orienta a un
diagnóstico preciso; en otras palabras, en algunas patologías es
la carta de presentación de un paciente.
Pero la conformación y aspecto facial no solo traducen

enfermedad sino también salud y estado anímico de las
personas.
La facies de un paciente puede presentar rasgos

característicos que orientan a una determinada enfermedad.
Se tienen dos tipos de facies:
1. Facies compuesta, es la armonía de los rasgos faciales

que traducen inteligencia y salud.
2. Facies descompuesta, es inanimada, con mirada fija,

vacía, propia de los moribundos.
Clasificación de las facies por sistemas:
Alteraciones cardiocirculatorias. -
1) Facies mitral. - Se caracteriza por cianosis de los

pómulos, nariz, labios y mentón que contrasta con la palidez
amarillenta del resto de la cara. Se presenta en pacientes con
estrechez mitral.
79
2) Facies aorticas. - Se caracteriza por palidez peri bucal

(cardiacos blancos de Lasegue) y el movimiento rítmico de la
cabeza hacia adelante y atrás (signo de Musset), presenta
pulsación visible de las arterias temporales y carótidas, a veces
pulso capilar en las mejillas. Se presenta en insuficiencia
valvular aortica.
3) Facies de Ayerza. - Se presenta con intensa cianosis,

abotagamiento y poliglobulia, se denominan cardiacos negros de
Ayerza, es una variedad de corazón pulmonar crónico.
4) Facies venosa. - Presenta la cara cianótica, bultosa,

turgencia de las venas frontales, acompañada de edema facial,
de cuello (edema en esclavina) presenta también telangectasias
en nariz y pómulos. Se presenta en la obstrucción de la vena
cava superior generalmente por un tumor compresivo
broncopulmonar.
5) Facies arterial. - Presenta atrofia de los músculos de la

cara y perdida del tejido adiposo subcutáneo, dando una
expresión cadavérica. Es característica de la enfermedad de
Takayazu – Martorell por obliteración de los troncos
supraaorticos.
Modificaciones del color:
1) Facies pálida. - Es característica de cualquier cuadro

anémico. En la endocarditis bacteriana subaguda la facies se
presenta con una palidez terrosa. Puede deberse también a
80
fenómenos vaso espásticos, como en la insuficiencia aortica,

angina de pecho e infarto de miocardio.
2) Facies cianótica. - Se encuentra en enfermos con

cardiopatía congénita como en la tetralogía de Fallot y en los
cardiacos negros de Ayerza.
3) Facies ictérica. - La cara se presenta de coloración

amarillenta (ictericia rubinica) o amarilla verdosa (ictericia
verdinica). Cuando la ictericia corresponde a un cuadro crónico
adquiere un color negruzco (ictericia melanica). Las anemias
hemolíticas adquieren coloración amarillo claro (ictericia
flavinica).
Alteraciones de origen cutáneo adiposo:
1) Facies alcohólica. - La piel se presenta congestiva,

enrojecida y bronceada; pómulos y nariz presentan
varicosidades veno-capilares. En ocasiones puede observarse
rinofima (nariz engrosada con presencia de gruesas
modulaciones y poros agrandados).
2) Facies caquéctica. - Es característica de las

enfermedades consuntivas como el cáncer, la tuberculosis,
donde existe perdida del tejido graso subcutáneo y la bola
adiposa de Bichat. Enoftalmos, estado extremo de
deshidratación.
81
En la tuberculosis crónica se presenta la belleza tísica

caracterizada por presentar ojos brillantes, nariz afilada e
hipertricosis.
3) Facies esclerodermica. - La cara se presenta rígida sin

arrugas de aspecto momificado (anímica) pómulos salientes,
nariz afilada, boca entreabierta y labios retraídos.
4) Facies hipocrática o peritoneal. - Se presenta en

peritonitis generalizada, shock irreversible y en el cólera; en
general en las enfermedades acompañadas de gran
deshidratación. La piel de color pálido terrosa, ojos hundidos,
parpados ojerosos y corneas sin brillo, los labios secos, arrugas
pronunciadas, pómulos salientes, nariz afilada y piel sudorosa y
fría.
5) Facies leonina. - Se presenta en la lepra nodular y en

ciertas enfermedades leucémicas. Todos los bordes de la cara
se hacen nodulares y engrosados particularmente en la frente,
mejilla, barbilla y nariz, esta última aplanada y bulbusa, las
cejas están despobladas en su totalidad y en ocasiones existe
alopecia en placas del cuero cabelludo.
6) Facies renal. - La piel de coloración pálida y edematosa

con mayor predominio a nivel palpebral.
7) Facies pelagrosa. - Caracterizada por un eritema facial

generalizado con predominio en los pómulos y ala de la nariz.
Descamación fina furfurácea, labios secos y descamados,
82
presencia de estomatitis angular, lengua roja brillante

decapitada. El cuello presenta el típico collar de Casal,
dermatitis de las partes expuestas a la intemperie.
Alteraciones endocrinas:
1) Facies acromegalica. - Se caracteriza por el

crecimiento de los huesos de la cara, presenta protuberancias
de los arcos superciliares, pómulos y maxilar inferior
(prognatismo). La nariz gruesa, los labios grandes y turgentes,
macroglosia y orejas agrandadas.
Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona

de crecimiento.
2) Facies Addisoniana o melanodermica. - Se presenta en

la insuficiencia suprarrenal crónica y se caracteriza porque la
piel de la cara presenta una coloración gris azulada seca con
escasa turgencia, rasgos de adelgazamiento y deshidratación.
La mucosa bucal y los carillos presentan manchas
melanodermicas (boca de perro).
3) Facies adrenogenital. - Se presenta en mujeres por

tumores virilizantes de ovarios o suprarrenales, debida a
elaboración de andrógenos, presentan hirsutismo (barba y
bigote), acné, calvicie y enrojecimiento facial, llamadas mujeres
barbudas.
83
4) Facies de luna llena o de Cushing. - La cara

redondeada (“cara de luna llena”),, piel roja tensa y brillante.
Aumento del tejido graso regional especialmente cuello,
presenta papada submentoniana y es frecuente observar mayor
cantidad de vellos y lesiones de acné; en niños y mujeres se
asocia a hipertricosis.
Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
5) Facies hipotiroidea o mixedematosa. - Se caracteriza

por la cara abotagada (viene de “hinchazón”), hinchada,
inexpresiva, cejas despobladas en especial la cola, el cabello
seco, la piel engrosada pálida amarillenta con eritema o cianosis
de las mejillas y engrosamiento de nariz y labios, propia del
hipotiroidismo.
Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona

tiroidea
6) Facies hipertiroidea o tirotoxica. - Presenta

exoftalmos (protrusión de los globos oculares)., piel rosada
sudorosa, mirada brillante sin parpados presenta mímica de
terror.
Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al

paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde
arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre
el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este
es el signo de Graefe.
84
Alteraciones esqueléticas:
1) Facies acondroplasica. - Presenta la frente alta

saliente, nariz aplastada. La cabeza tiene en su conjunto un
crecimiento desproporcionado en relación al cuerpo (enanismo).
2) Facies adenoidea. - La dificultad respiratoria de los

adenoides, determina alteraciones maxilodentarias, el maxilar
superior aplanado lateralmente y adopta conformación ojival,
nariz chata, labios engrosados, boca permanentemente abierta
con la lengua protruyente e incisivos superiores medios
proyectados hacia adelante.
3) Facies de gargolismo. - Presenta desarrollo anómalo de

los huesos faciales, hipertelorismo (distancia entre globos
oculares aumentada.
4) Facies de Paget. - Presenta crecimiento exagerado de

los huesos del cráneo, desproporción cráneo facial (cara de
bellota).
5) Facies sifilítica. - Se presenta con frente olímpica

(prominente convexa), nariz chata en silla de montar.
Alteraciones hematológicas:
1) Facies leucémica. - Presenta cara abotagada, cutis de

color céreo, labios decoloreados, manchas purpuricas,
petequias o equimoticas, en parpados y labios. Signos de
epistaxis y gingivorragia.
85
2) Facies de anemia hemolítica. - Presenta cráneo alto

(turricefalia) asociado a hipertelorismo, se presenta en la
anemia microesferocitica.
3) Facies poliglobulica. - La cara presenta un color rojo

purpurico, conjuntivas hiperemicas, en pómulos presenta
varicosidades capilares. Se presenta en la policitemia rubra
vera y eritrocitosis secundaria.
4) Facies hemolítica. - En esta enfermedad los

microtraumatismos producen hemorragias cutaneomucosas en
la piel, en especial parpados, conjuntivas, labios y pómulos.
5) Facies porfirica. - La piel de la cara presenta una

pigmentación parda, con elementos vesiculares y erosivos, por
exposición a la luz solar, presenta también hirsutismo.
6) Facies talasemica. - Presenta palidez de la cara y una

fisonomía de tipo mongoloide por exagerado crecimiento de la
medula ósea de los huesos planos del cráneo.
Alteraciones neurológicas:
1) Facies miastenica. - Se caracteriza por caída de los

parpados superiores y la mandíbula, debido a una debilidad
muscular de la cara.
2) Facies paralitica facial. - Caracterizada por aumento

de la apertura palpebral del lado enfermo, imposibilidad de
86
cerrar el ojo y fruncir la frente, la comisura labial borrada y

dificultad de silbar.
3) Facies parkinsoniana. - Presenta una cara inexpresiva

(hipomimia) (facies del jugador de póker) la cabeza inclinada
hacia adelante y los músculos del cuello se encuentran rígidos.
Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las

comisuras labiales.
4) Facies sardónica. - Se presenta en el tétanos por

contractura permanente de los músculos faciales, existe
estiramiento transversal de las comisuras palpebral y labial;
existe dificultad en la apertura de la boca (trismus).
Facies por alteraciones psíquicas:
1) Facies melancolica en omega. - La mirada perdida,

triste y arrugas frontales, se presenta en la depresión grave.
2) Facies maniaca. - Se caracteriza por una expresión

confundida, exaltada y agitada.
3) Facies cretinica. - Presenta expresión de imbecilidad,

boca abierta, lengua grande y prominente, frente estrecha,
nariz chata e hipertelorismo.
Otras facies:
87
1) Facies febril. - Se presenta en cuadros febriles

caracterizada por enrojecimiento de los pómulos y palidez del
resto, ojos brillantes.
2) Facies bultuosa. - Es una variedad febril con hinchazón

de los parpados y congestión conjuntival, se presenta en la
coqueluche y sarampión (facies de cara sucia).
3) Facies neumónica. - Las mejillas se presentan

eritrocianoticas a veces con mayor intensidad en el lado
afectado por parálisis vasomotora refleja.
4) Facie mongólica.- (del síndrome de Down): se aprecia

una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos
(pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los
ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y
macroglosia.
5) Facies lupica.- Típica del lupus eritematoso sistémico,

con la típica lesión de eritema en alas de mariposa localizado en
el dorso de la nariz y mejillas.
A. Lenguaje. - Es la expresión del sonido emitida por la

salida del aire de los pulmones a través de la laringe
produciendo vibración de las cuerdas vocales, mismas que con el
movimiento mímico muscular de la lengua y labios constituyen el
lenguaje articulado.
88
Dentro de la emisión del sonido existe la participación de

grupos musculares individualizados que irán a formar la
expresión más simple del lenguaje y que son los fonemas.
Fonemas, pasan a ser el resultado de la vibración vocal más la

contracción laríngea. Son sonidos emitidos a nivel del tubo
respiratorio.
Las vocales son sonidos que se emiten por la vibración de la

cuerda vocal, mientras que las consonantes se constituyen con
la contracción laríngea, articulación de la musculatura bucal y
labial, y la resonancia nasal.
Las consonantes pueden ser:
• De carácter lingual: L, R, D, T
• De carácter labial: M, P, F
• Con sonido gutural: K, G, J
Las de carácter lingual que no pueden articularse, indican daño

motor lingual.
Las de carácter labial, cuya mala pronunciación nos habla de

daños motores a nivel del nervio facial.
Las consonantes que tienen sonido gutural, las malas

pronunciaciones de estas nos hablan de daño del recurrente
laríngeo, encargado de la inervación de las cuerdas vocales.
89
Cuando emitimos una palabra esta se traduce a nivel de la

tercera circunvolución, lo cual significa que aquellas personas
que no comprenden o que se les hable, tienen daño a nivel de
esta zona, daño que puede ir desde tumores hasta lesiones
degenerativas.
Desde la tercera circunvolución la imagen comprendida va a

través del haz piramidal hacia el fascículo geniculado y de este
hacia la vía respiratoria y a la emisión consiguiente del sonido.
Tipos de lenguaje. - existen dos tipos:
• Lenguaje articulado
• Lenguaje compresivo
1) Lenguaje articulado (fase motora). - No es más que la

emisión del sonido y la expresión facial o corporal.
2) Lenguaje comprensivo (fase mnesica). - Es la audición y la

lectura.
Significa que para comprender se deben unir ambos sistemas,

es decir oír y leer para aprender.
El lenguaje articulado es la parte motora del lenguaje, mientras

que el lenguaje comprensivo o intelectual se denomina fase
mnesica que significa comprender.
Etapas del lenguaje. - el lenguaje tiene dos partes:
90
1) Fase expresiva. - como emitir o expresar el lenguaje. A

su vez consta de tres fases del pensamiento:
• Fase intelectual
• Fase mnesica
• Fase motora
2) Fase comprensiva. - Entender lo que se habla. A su vez

tiene tres etapas:
• Etapa sensorial
• Etapa mnesica
• Etapa intelectual
Relación de la voz con ciertas características. - La voz o

sonido que emitimos se relaciona con ciertas características
como ser:
• El sexo, por ejemplo, las mujeres tienen voz más delgada

que los varones, lo contrario significaría que las mujeres tienen
un carácter masculonoide y el barón un carácter feminoide.
• La edad, a medida que desarrolla el cuerpo desarrollan

las cuerdas vocales. Si por ejemplo un niño tuviera voz gruesa
tendría engrosamiento de las cuerdas vocales y si, por el
contrario, un adulto varón tuviera voz delgada significaría falta
de desarrollo de las cuerdas vocales.
91
• El ambiente, en un ambiente frio existe mayor tendencia

a inflamación de las cuerdas vocales y la consiguiente disfonía,
a diferencia de áreas calientes.
Alteraciones de la voz:
1) Las laringitis, donde la voz pasa a ser ronca, por la

inflamación de la laringe.
2) Tumores de las cuerdas vocales, que crean sonidos

paralelos, dando la impresión de que existen dos personas
hablando simultáneamente.
3) Parálisis de alguna de las cuerdas, provoca una voz

inestable y temblorosa.
4) Procesos gripales, producen una voz nasal.
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
• entender preguntas.
• responder preguntas en forma atingente.
• entender textos escritos
• escribir un idea.
• nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.
92
Alteraciones del lenguaje:
1. Disneumia. - Dificultad de la utilización de la columna

de aire aspirado para la articulación del lenguaje. Se observa
en los pseudobulbares.
Cuando la persona tiene disneumia ocurre que al estar hablando

en reposo interrumpe su expresión para meter aire o soplar y
luego continúa hablando
2. Disfonía. - Dificultad de la fonación, sea cual fuere su

origen: central (disartria) o periférica (dislalia).
Corrientemente se conoce como ronquera, la misma que puede

ser:
• Disfonía ronca
• Disfonía afona
Son dos grados diferentes de avance de la ronquera y tienen

que ver con procesos inflamatorios de la laringe, también pude
deberse a tumores de la laringe.
Según la edad, se pueden discriminar las patologías:
En la niñez, la ronquera puede deberse a:
• Aspiración de líquido meconial después del nacimiento
• Anomalías congénitas de las cuerdas vocales
93
• Secreciones acumuladas
• Lesiones del recurrente laríngeo durante el parto
En la pubertad o adolescencia, puede deberse a:
• Maduración sexual
• Laringitis
• Bronquitis
• Presencia de cuerpo extraño
En la adultez, la disfonía persistente se debe generalmente a:
• Cáncer laríngeo
• Esclerosis en placas
3. Disartria. - Dificultad de la palabra debida a una

parálisis o a un espasmo de los órganos de la fonación: lengua,
labios, velo del paladar, etc. Es una alteración debida a
alteración muscular fundamentalmente.
A su vez puede ser:
• De origen central
• De causa periférica
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a) De origen central. - La persona con disartria de origen

central no forma bien la palabra, no habla bien.
Se debe a lesión del núcleo del hipogloso. La persona se verá

imposibilitada de mover la lengua, por lo tanto, no tiene
posibilidad de formar fonemas o palabras de origen netamente
lingual.
b) De causa periférica. - Se caracteriza por lesiones a nivel

del trayecto fuera del área de comprensión. Por ejemplo, la
lesión del haz piramidal dará lugar a una alteración denominada
Ecolalia o palilalia donde el individuo repite la última silaba de la
palabra a manera de eco.
Las lesiones a nivel del cerebelo condicionan a lenguajes

monótonos donde no existe expresión facial ni corporal
asociados.
La logoclonia o taquifemia paroxística es otra disartria típica

de la enfermedad de Parkinson, la que se caracteriza porque el
individuo transmite sus ideas en forma rápida, como
centellazos.
En la paralisis pseudolumbar, la persona empieza a disminuir

peogresivamente el tono de su voz hasta que se pierde.
Sordera prolocutiva o sordomudez. Es la palabra correcta

para decir sordo mudo. La dificultad en la emisión de la palabra
está dada por el desconocimiento de la palabra.
95
4. Dislalias. - Dificultad de la pronunciación de las

palabras debida a una malformación o a una lesión del aparato
exterior de la palabra. Tienen un origen predominantemente
neurótico. En estos se producen alteraciones en la forma de la
emisión de la palabra.
Son dislalias:
a) El rotacismo, es la alteración en la emisión de la F, X, V,

J, Z y S. Por ejemplo, el individuo que habla como español sin
serlo.
b) El sigmatismo, es la translocación de la R por la L en

forma sistemática. Por ejemplo, en lugar de decir rama dirá
lama.
5. Disfemias. - Dificultad de la pronunciación de las

palabras independientemente de la parálisis de los órganos de
la fonación.
Son alteraciones del ritmo del lenguaje, también son de origen

neurótico.
Las palabras generalmente salen a tropiezos.
Son disfemias:
a) Mutismo o afonía, su origen es neurótico básicamente,

es una forma de disfemia donde la persona que sabiendo hablar
se niega a hacerlo.
96
b) Tartamudeo o espasmofemia, es la expresión típica

disfemia donde la palabra sale a tropezones.
c) Farfulleo, es aquella alteración donde el individuo emite

tan rápidamente la palabra que se come pedazos de la misma.
Por ejemplo, en lugar de decir “me duele la cabeza”, dice “me la
cabeza”, lo cual hace incomprensible el lenguaje suyo. Es una
expresión de estado nervioso extremo o de ideas muy
aceleradas.
d) Tartajeo, es hablar muy rudamente, talvez la expresión

más típica para ejemplificar este tipo de alteración sean las
órdenes militares que generalmente son bruscas y faltas de
expresión.
e) Balbuaceo o parafemia. Es hablar lento, tratando de

aclarar las cosas. Por ejemplo, a manera de un dictado, muy
lentamente.
6. Dislogias. - Trastornos del lenguaje producidos por

defectos de la inteligencia. Los que tienen estas alteraciones
comprenden mal la idea y expresan mal la respuesta.
Sufren dislogias aquellas personas con alteraciones

psiquiátricas.
Entre las dislogias están:
a) Amaneramiento. - Es una forma de dislogia donde la

persona siendo del sexo opuesto tiene un carácter expresivo
97
diferente. Adopta expresiones no correspondientes a su grupo

social o racial.
b) Verbigeracion. - es la repetición inconsciente de frases

estereotipadas. Al hablar de estereotipia se quiere decir dar a
entender un lenguaje no correspondiente a un determinado
habitad cultural.
c) Neologismo. - es la creación de un lenguaje nuevo fuera

del corriente. También es propio de cambio de culturas.
d) Coprolalia. - Tienen esta alteración aquellas personas

que en su conversación interponen más malas palabras que
palabras corrientes.
e) Delirio o idea delirante. - Es la expresión de hechos en

la realidad no sucedidos. Las personas con delirios son aquellas
tendientes a fantasear y que buscan explicación absurda a las
cosas que hacen.
7. Afasias. - Imposibilidad de traducir el pensamiento por

palabras a pesar de la integridad funcional de la lengua y de la
laringe. Se caracteriza porque el individuo no comprende la
idea, no elabora bien la idea ni la puede emitir.
Tenemos entre las afasias:
a) Afasia de Wernicke. - Es una lesión a nivel de la

primera circunvolución del lóbulo frontal. En esta afasia el
individuo no puede comprender palabras muy simples y su
98
expresión o respuesta a la información recibida es poco

entendible lo cual recibe el nombre de Logoclonia o jergafasia,
que se traduce en una expresión del lenguaje con palabras
rápidas no comprensivas, repetitivas y que no tienen relación
con la idea emitida. Es decir que en la afasia de Wernicke el
individuo habla lo que sea menos lo que se le pregunta. Casi
siempre se relaciona con lesiones a nivel del macizo craneal.
b) Afasia de Brocca. - es una lesión a nivel de la tercera

circunvolución del lóbulo frontal izquierdo. En la afasia de
Brocca el individuo no puede hablar espontáneamente y tiene
alteraciones en la conjugación de las palabras repitiendo
permanentemente lo que el interlocutor habla. Por ejemplo, le
pregunta cuales tu nombre y responde cual es tu nombre.
c) Mudez. - Es la falta de lenguaje hablado. Generalmente

es propio de oligofrénicos a menos que exista una patología de
base como la sordera o la falta congénita de las cuerdas
vocales.
d) Agnosia. - Es la alteración en la identificación visual o

táctil. En la visual desvirtúan por completo la forma y las
características del objeto que se les muestra, pero si tocan el
objeto simultáneamente pueden reconocerlo. En la agnosia
táctil no pueden identificar el objeto sin ser visto.
I. Orientación (capacidad de orientarse). - Se denomina

así a la capacidad del individuo de interrelacionarse con su
medio ambiente en forma espacial o temporal.
99
Así se habla de:
• Orientación en tiempo
• Orientación en espacio
• Orientación en persona
1) Orientación en tiempo. - Una persona está orientada en

tiempo cuando conoce la fecha y la hora aproximada, sin ver el
reloj, del lugar donde se encuentra. ¿En qué fecha estamos?
¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
Hay personas que normalmente (fisiológicamente) pueden tener
alteraciones del tiempo, como son los ejecutivos o personas
muy ocupadas, dependiendo de la ocupación.
Aquellos que no se ubican en tiempo tienen alteraciones a nivel

del lóbulo parietales o es tipo psiquiátrico.
2) Orientación en espacio. - Se refiere a identificación

del área donde la persona se encuentra. Para averiguarlo
debemos preguntar. ¿Dónde estamos? ¿Dónde se encuentra
usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
Las personas con trauma craneal distorsionan

involuntariamente la imagen del espacio a menos que finjan, por
ejemplo, que responda “doctor estamos en una isla”. La palabra
doctor en su respuesta nos debe hacer dudar respecto a su
orientación en espacio y persona.
100
3) Orientación en persona. - Es la ubicación del tipo de

individuo que uno es. ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué
trabaja? ¿con quién vive?...
Todo esto sirve para evaluar el estado de conocimiento,

conciencia y realidad del individuo.
• Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué

labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa
persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es

de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este
conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido
o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
J. Memoria. - Es la capacidad de recordar

(acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva
información .Son la evaluación del recuerdo humano. Es decir
que se evalúan las vías de conducción previas al lenguaje.
Dentro de esta tenemos:
1) Memoria anterógrada. - es todo aquel recuerdo

ocurrido en los 7 días previos, pero ese recuerdo tendrá que
ser evaluado por hechos conocidos por todos. Si se quiere
evaluarla se tendrá que adecuar a la actividad que realiza el
individuo o la de conocimiento general.
101
2) Memoria retrograda. - Es aquel recuerdo de ideas mas

allá de los 7 días utilizando de la misma manera hechos comunes
para todos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños,
fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde
estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de
Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que
los recientes.
3) Memoria reciente. - Es aquel recuerdo de lo ocurrido

en las últimas 24 horas. Se evaluará al nivel intelectual y social
del individuo, significa adaptarse a lo que ocurre en su área
social. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día
(ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una
confabulación, que sería inventar hechos para compensar
defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la
entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas
con las que haya estado ese día.
Tienen alteraciones de la memoria en forma fisiológica:
De la memoria anterógrada; los jóvenes y muy ancianos.
De la memoria retrograda, los individuos de edad media,

quienes mejor manejan las memorias anterógrada y reciente, al
igual que los niños. Ambas memorias, anterógrada y reciente,
hacen que crezca el conocimiento intelectual del individuo.
De la memoria reciente, los ancianos.
102
K. Piel y faneras.-
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al

examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
• Color.
• Humedad y untuosidad.
• Turgor y elasticidad.
• Temperatura.
• Lesiones (primarias y secundarias).
• Anexos de la piel: pelos y uñas.
Técnicas de examen. - El examen de la piel se realizará en un

ambiente con temperatura superficie del cuerpo para
determinar la extensión y caracteres de las lesiones dérmicas.
El médico debe conocer una serie de alteraciones dérmicas

comunes. De un modo practico y sencillo, dichas lesiones se
dividen:
1. Lesiones primarias. - Que se definen como las

formas originales de presentación.
2. Lesiones secundarias. - Son aquellas que se
desarrollan a partir de las primeras.
1) Lesiones primarias. – Se presentan a nivel de piel y

mucosas.
a) Manchas o maculas. - Cambio en la coloración de la piel

o mucosa sin variación en el espesor, la consistencia y el
103
relieve. Reliquias eritematosas pigmentadas, no cicatrizal,

postlesional. Vale decir que se trata de un cambio de coloración
circunscrito, que no forma relieve ni depresión, ni modifica el
espesor de la piel. Pueden ser de origen:
1. Vasculares. - Por congestión activa tenemos al Eritema,

y por congestión pasiva la Cianosis; por hemorragia la purpura,
y por malformativas a los Angiomas y telengectasias.
2. Pigmentarias. - La mas frecuente es la producida por

alteraciones en la melanogénesis. De tipo melanogenas:
Hipercromicas (lunares, enfermedad de Addison) y acromicas
(vitiligio y albinismo); y otras no melánicas como la Ictericia,
Argirosis, tatuajes .
b) Pápula. - Eminencia solida circunscrita, que se resuelve

espontáneamente (auto resolutiva) sin dejar cicatriz, miden
entre 1 mm y 5 cm. Según su localización:
• Epidérmica, Verruga plana

• Dérmica, Pápula sifilítica
• Dermoepidérmica, Liquen rojo plano
c) Vesícula. - Pequeña cavidad tabicada de las capas

epidérmicas con contenido liquido claro. Si su contenido es
purulento, se denomina vesiculopustulas y miden entre 1 y 5
mm. Pueden desecarse, dejando una costra o abrirse,
originando una erosión. Como ejemplos los herpes, el eczema y
la varicela.
104
d) Ampollas o flictenas. - Amplio despegamiento no

tabicado de la epidermis o de alguna de sus capas, que
contienen liquido claro (seroso), hemorrágico o purulento.
Pueden medir entre algunos milímetros y varios centímetros.
Se pueden abrir y dejar una erosión. Como ejemplo tenemos a
las quemaduras de 2do. grado y pénfigos.
e) Pústulas. - Despegamiento no tabicado de la epidermis o

de sus capas con contenido purulento desde su origen, rodeadas
por un halo congestivo. Puede ser epidérmica (impétigo vulgar)
y dérmica (rosácea) o foliculares (acné).
f) Tubérculo. - Formación solida, circunscripta,

redondeada y en general prominente de la dermis, que al
desorganizar esta capa y no ser resolutivas, dejan cicatriz.
Miden entre de 2 y 3 o más centímetros. Ejemplos: forúnculo,
lupus vulgar, leprosa, etc.
g) Nódulo, nudosidades y nudos. - Induración circunscrita

de la hipodermis sea cualquiera su naturaleza, más se palpa que
se ve. El nódulo mide 5 mm, la nudosidad 2 cm. y el nudo hasta 5
cm. ejemplos: eritema nudoso, gomas, micosis y tumores, etc.
h) Tumores. - Son neo formaciones de forma y tamaño

variables, sólidas y con tendencia a persistir o crecer
indefinidamente. Ejemplos neoplasias malignas, tumor benigno,
lipomas.
105
i) Escamas. - Sectores macroscópicamente perceptibles,

que resultan de la caída de la capa cornea del epitelio cutáneo.
Pueden ser pequeños o pitiriasiformes, medianos y grandes.
Ejemplos: eczema, eczematides psoriasis, queilitis exfoliativa.
2) Lesiones secundarias. – Resultan de la evolución de las

primeras.
a) Costras. - Desecación de líquido contenido en vesículas,

ampollas o pústulas, luego de romper estas sus cubiertas;
secreciones patológicas desecadas: aerosas, purulentas o
hemorrágicas. Ejemplo costra del impétigo y costra de la
varicela.
b) Fisuras o grietas. - Soluciones de continuidad lineales,

sin pérdida de substancia. Se observan en el fondo de un
pliegue, o en la vecindad de los orificios naturales (queilitis
angular) y en la hiperqueratosis palmar y plantar.
c) Excoriaciones. - son pequeñas perdidas de substancia

de origen traumático, limitadas a la epidermis, curan sin dejar
cicatriz, por lo general se asocian a las dermatosis pruriginosa.
Abrasión o arañazo.
d) Erosión o exulceración. - perdida de substancia cutánea

que interesa las capas superficiales de la piel (epidermis) y
tiene por fondo a las células del cuerpo mucoso de Malpiguio.
Suelen ser secundarias a una ampolla, vesícula o pústula. Curan
sin dejar cicatriz. Viruela tras la ruptura de las lesiones.
106
e) Ulcera. - perdida de substancia cutánea que interesa

íntegramente la epidermis y por lo menos las capas
superficiales de la dermis. Cura dejando cicatriz y se debe
describir su topografía, tamaño, forma, bordes, profundidad,
base de implantación, caracteres de la secreción y sensibilidad.
Ulceras por decúbito o por estasis.
f) Escara. - zona de tejido necrosado, delimitado de la piel

sana por un surco de eliminación.
g) Cicatriz. - Es una formación de tejido conjuntivo que

sustituye a una perdida anterior de sustancia del corion.
Cuando produce una deformación o limitación funcional por ser
retráctil se llama viciosa. Cicatriz queloidea o queloide son
formaciones hipertróficas (exuberante). Se los reconoce como
cordones gruesos, salientes, duros y de color rosado.
h) Vegetación. - Excrecencia saliente, cónica, piliforme o

en coliflor, por proliferación de la dermis papilar. Agrupada en
ramillete o bien diseminada, blanca y rica en vasos capilares por
lo que sangran fácilmente.
i) Liquenificaciones. - Tegumento caracterizado por

aumento de espesor de la epidermis, exageración del
surcamiento de superficie y pigmentación consecutiva al
rascado o a la fricción. Dermatitis crónica.
j) Atrofia. - disminución del número o volumen de los

elementos constitutivos de la piel que se traduce por una
107
disminución del espesor de la consistencia del tegumento.

Ejemplos: atrofia senil, estrías atróficas.
k) Esclerosis. - Alteración dependiente de la hiperplasia

del sector colágeno del conjuntivo dérmico y caracterizado por
el aumento de consistencia y la perdida de la maleabilidad y
elasticidad del tegumento.
Nociones complementarias. -
1. Goma. - Nódulo reblandecido y ulcerado.

2. Eczema. - Reunión de: eritema, vesícula, edema y
prurito.
3. Poiquilodermia. - Reunión de pigmentación reticulada,
descamación, atrofia epidérmica y talangiectasia.
4. Eritrodermia. - eritema descamativo universal, de
duración mayor a 15 días.
5. Erupción. - Conjunto condicionado por lesiones
elementales de tipo: eritema, pápula, vesícula,
pústula, ampolla, tubérculo y puede ser:
• Monomorfa, todos los elementos

similares.
• Polimorfa, si existen diversos tipos
de lesiones.
3) Color de la piel y sus alteraciones. -
108
El tinte rosado amarillento normal de la piel depende de varios

factores como: a) Amarillo de la capa cornea; b) blanco de la
granulosa; c) rojo sangre que circula en la dermis; d) negro por
el pigmento melanico.
1.- Palidez
La decoloración de la piel se denomina palidez, esta se

caracteriza por un tono blanquecino. La palidez puede ser
generalizada o localizada a la superficie cutánea.
La palidez generalizada, a su vez puede ser transitoria, en

relación con la emoción, causada por vasoconstricción cutánea,
permaneciendo rojas las mucosas; tiene la misma causa la
palidez del shock, de la lipotimia, del sincope, y de los enfermos
de insuficiencia valvular aortica.
La palidez generalizada permanente se frecuenta en la anemia

que afecta también a las mucosas, se debe a la disminución de
la hemoglobina circulante. En las anemias hemolíticas y
perniciosas, la palidez es amarillenta por la asociación de
ictericia. La palidez de los enfermos cancerosos es debida a la
anemia, toma un tono pajizo.
También existe la palidez amarillo parduzca de la insuficiencia

renal, debida al uro cromo retenido.
Palidez generalizada permanente encontramos también en el

reumatismo cardiaco evolutivo; en la endocarditis maligna lenta
109
(endocarditis pálida); en la hipertensión maligna; en

valvulopatias aorticas con insuficiencia (cardiacos blancos).
La palidez localizada, a un miembro o un segmento del mismo,

se debe a la isquemia por espasmo arterial u obstrucción
(trombosis, embolia), la palidez con tono azulado constituye la
lividez. También tenemos la palidez localizada en las partes
distales como ser el lóbulo de la oreja, punta de la nariz y parte
distal de las extremidades superiores e inferiores, se
acompaña de frialidad y es debida a trastornos de la
circulación periférica.
2.- Rubicundez
La coloración rojiza o RUBICUNDEZ, normalmente puede

deberse a finura y transparencia constitucional de la piel.
Puede ser dada por dilatación vascular desencadenada por
emoción, pudor, ira, localizándose preferentemente en cara,
cuello y parte superior de tórax. La rubicundez es uno de los
componentes de la facies febril.
También se observa en los pacientes alcohólicos, por

vasodilatación crónicas, la hipervolemia pletórica (hipertensión
roja), policitemia vera y secundaria; crisis congestivas
transitorias en el cuello o en la cara del síndrome carcinoide
debido a la producción de serotonina y en el síndrome
climatérico son otras tantas causas de rubicundez.
3.- Cianosis
110
El color azulado de la piel y mucosas se denomina cianosis. Para

una mejor observación se la busca en los labios, lengua, lóbulos
de la oreja, mejillas, pómulos y lechos ungueales. El tinte
variable, depende de la coloración de la piel y de la enfermedad
del paciente, así por ejemplo el azul negruzco de los cardiacos
negros de Ayerza; tinte verdoso cuando se asocia la ictericia;
roja azulada (eritrocianosis) en la policitemia vera rubra.
La cianosis puede afectar a todo el cuerpo o estar limitada en

un solo segmento, como ocurre por dilatación capilar o por un
obstáculo en la circulación venosa de retorno; la sangre circula
lentamente y pierde oxigeno en exceso.
En resumen, se dice que se presenta cianosis cuando la sangre

capilar contiene mas de 5 g. de hemoglobina reducida.
Existen tres tipos de cianosis: a) periférico, b) central y c)

mixta.
a) Cianosis periférica. - Cuando la circulación capilar se

hace lenta y hay un consumo de oxigeno aumentado.
Se presenta por:
• Insuficiencia cardiaca congestiva. La plétora venosa

retarda la circulación por los capilares dilatados.
• Presencia de un obstáculo en la circulación de
retorno por oclusión o compresión de un tronco
venoso.
111
• Por transtornos vasomotores: cianosis en la fase

asfitica de la enfermedad de Raynaud.
• Por estrechamiento de un tronco arterial
(tromboangeitis) o en la coartación de la aorta dando
cianosis del hemicuerpo inferior.
En general esta cianosis es fría por cuanto la cantidad de

sangre que circula en la unidad de tiempo es menor.
b) Cianosis central. - Se debe a que la sangre arterial que

llega a los tejidos se halla con insuficiente saturación de
oxígeno, se divide en:
• De causa cardiovascular. Como en las malformaciones

cardiacas con insuficiente irrigación arterial del pulmón
(cortocircuito derecha-izquierda). Ejemplo atresia
tricuspidea o pulmonar y en la tetralogía de Fallot.
• Las comunicaciones congénitas entre aurículas a

ventrículos y entre aorta y arteria pulmonar por
persistencia del conducto arterioso, son patologías que
cursan con cianosis cuando se asocian a hipertensión
pulmonar, por inversión del cortocircuito.
• De causa pulmonar. Se debe casi siempre a disminución de
la presión parcial de oxigeno intraalveolar por dificultad
del aire para llegar al alveolo. Como ser la obstrucción de
las vías aéreas (secreciones, exudados, cuerpos extraños,
espasmo y edema bronquial).
112
En la fibrosis pulmonar difusa (enfermedad de Hamman Rich) o

en la esclerosis pulmonar (escleroenfisema).
Este tipo de cianosis se la denomina cianosis caliente, la piel

mantiene la temperatura normal, ya que la cantidad de sangre
que circula en la unidad de tiempo es normal.
c) Cianosis mixta.- Se produce por doble mecanismo,

periférico y central cardiovascular o pulmonar, como en la
insuficiencia cardiaca congestiva asociada a esclerosis
pulmonar, dando como resultado el cardiaco negro de Ayerza, o
la insuficiencia cardiaca asociada a neumonía, atelectasia,
cardiopatía congénita con cortocircuito venoarterial.
4.- Ictericia. -
La coloración amarillenta de la piel, mucosas y la esclerótica,

por impregnación bilirrubinica de los tejidos, se denomina
ictericia.
Se la debe diferenciar de la seudoictericia, causada por ciertos

medicamentos como acridina, acido pícrico, trinitrotolueno y los
carotenos contenidos en las frutas cítricas, zanahorias y el
zapallo.
Estas sustancias solo colorean la piel y no así la esclerótica, ni

el velo del paladar.
113
El tono amarillento de la ictericia es variable y está en relación

con el nivel de la bilirrubinemia, la antigüedad de la ictericia y
la causa de la ictericia.
Estos tonos son:
• Ictericia flavinica. - tiene un color amarillo claro, se

observa en las ictericias hemolíticas.
• Ictericia rubinica. - es un color amarillo anaranjado, se la
encuentra en la hepatitis viral y espiroquetosica.
• Ictericia verdinica. - se refiere a una coloración amarillo
verdosa, se presenta en las obstrucciones de vías biliares
extrahepaticas.
• Ictericia melanica. - se presenta de color verde negruzco,
presente en las ictericias obstructivas crónicas.
Causas de la ictericia:
1. Ictericias congénitas. -
a) Por defecto de captación de la bilirrubina no conjugada

por parte del hepatocito: enfermedad de Gilbert.
b) Defecto de conjugación de la bilirrubina y del ácido

glucoronico: Síndrome de Criggler Najar.
c) Defecto en el transporte de la bilirrubina del hepatocito

a la vía biliar: Síndrome de Dubin Johnson.
114
2. Ictericia prehepatica. - Esta causado por aumento de la

producción de bilirrubina indirecta. Se encuentra en las
hemolisis sanguíneas.
3. Ictericia hepática. - Se presenta en cuadros que lesionan

principalmente el hepatocito, sean estos gérmenes o tóxicos.
Ejemplo cirrosis, hepatitis.
4. Ictericia posthepatica. - Cuando existe un obstáculo al

curso de la bilis, puede ser de causa benigna (litiasis), de causa
maligna (cáncer de vías biliares).
4) Alteraciones pigmentarias de la piel
Albinismo. - Es la falta de pigmentación cutánea, que puede

ser parcial o generalizada.
Vitiligio. - Es una discromía, caracterizada por muchas

acromias blancas de bordes netos y rodeada de una
hiperpigmentacion, se debe al desplazamiento de la melanina
hacia los bordes. Se debe a una excesiva actividad de las
terminaciones nerviosas adrenérgicas.
Leucodermias. - Se refiere a manchas acrónicas, secuelas de

procesos locales (heridas, quemaduras).
Hipopigmentacion. - En el hipopituitarismo existente un

déficit generalizado de pigmento melanico, más notorio en la
areola mamaria, región perineal y genitales.
115
Hiperpigmentacion. - este aumento puede ser generalizado o

localizado.
a) Localizada. -
Se observa en la porfiria, proceso debido a un desorden

metabólico, congénito o adquirido, caracterizado por
hiperpigmentacion de zonas expuestas a la luz, especialmente
cara, cuello y manos.
La pelagra muestra una hiperpigmentacion parduzca de las

zonas expuestas a la luz y es debida a déficit de ácido
nicotínico.
La alcaptonuria, enfermedad producida por alteración del

metabolismo de la tirosina y la fenilalanina, presenta una
pigmentación de color ocre en la región de las mejillas, orejas y
nariz.
Sindrome de peutz-jeghers, es una poliposis del intestino

delgado y presenta manchas melanicas en la boca, en especial
en las encías y cara de extensión de las articulaciones digitales.
Tatuajes, son dibujos indelebles realizados por pigmentos

introducidos en la dermis.
Efelides o pecas, son manchas redondeadas pardoamarillentas,

debidas a mayor producción de melanina por acumulos de
células melanicas sensibles a la luz solar.
116
Nevos, comúnmente llamados lunares se deben a grupos de

melanociteos a nivel de la dermis y pueden ser planos o
soleventados.
Cloasma gravidico, son manchas de color pardo claro, que se

presenta en las mejillas y frente de las mujeres embarazadas,
también presentan hiperpigmentacion en las areolas mamarias,
pezones, línea blanca abdominal y región perianal y genital.
b) Generalizada. -
Se presenta en la enfermedad de Addison, causada por

desnutrición crónica de las capsulas suprarrenales, dando una
coloración bronceada o pizarrosa, que toma todo el cuerpo,
pero mas manifiesta en zonas expuestas (cara, cuello y dorso
de la mano), surco intergluteo, areola del pezón, nudillos de las
articulaciones de las manos. Presenta también pigmentación de
mucosas (bucal, anal y vaginal). Como en los sitios de roces y
cicatrices operatorias. A estas manchas se las denomina
Melanodermia.
Hemocromatosis.- Es un trastorno del metabolismo del hierro,

dando una coloración pardo bronceada por aumento de
melanina.
Arginismo y arsenismo.- Son intoxicaciones por plata y

Arsenio respectivamente, debido al estímulo de la tirosinasa
que lleva a la producción de la melanina. Como resultado se
produce una hiperpigmentacion cutánea generalizada.
117
5) Alteraciones del color de la piel de causa vascular. -
Eritema. - Es una coloración rojiza de la piel por aumento de la

sangre en los capilares, (hiperemia), desaparece a la
vitropresion, lo que la diferencia de las hemorragias (purpura)
en las que la mancha persiste. Es uno de los elementos de Celso
de la inflamación. Se presenta en la escarlatina (eritema
escarlatinoso). En el sarampión y la rubeola en forma de
pequeñas manchas que confluyen en algunos puntos y se los
designa morbiliforme o rubeoliforme. Hiperemia vascular en
forma de placas rojas de gran extensión.
Roseola. - Es el eritema de manchas lenticulares o mayores no

confluentes. Se presenta en el periodo secundario de la lúes y
en la fiebre tifoidea, en intoxicaciones de yodo, oro sulfas,
etc., puede ser fugas o persistente.
Eritrodermia. - Es un eritema difuso, rojo oscuro,

persistente, que se acompaña de edema prurito, descamación e
hipertermia. Puede ser de causa infecciosa, toxica, micotica y
de enfermedades como las leucemias o Hodgkin.
Telangiectasias. - Son manchas lineales por dilatación

permanente de los capilares dérmicos, se presenta en la
enfermedad de Rendu-Osler y en la cirrosis. Desaparecen con
la vitropresion.
Nevus araña. - Tiene una parte central puntiforme de color

rojo, de la que parten las telangiectasias, desaparecen a la
118
vitropresion central, se presentan en cara, cuello y parte

superior del torax. Se las encuentra en la cirrosis hepática.
Angioma senil. - Llamado también nevó rubí, es una

telangectasia puntiforme plana ligeramente saliente, aparece
después de los 40 años, y se presenta en cara, tronco y
miembros.
Purpura. - Son manchas rojas o azuladas a nivel de la piel o

tejido celular subcutáneo, producidas por extravasación de
sangre, sea por ruptura vascular o por diapédesis.
Petequias. - Son hemorragias puntiformes del tamaño de la

cabeza de un alfiler, localizadas en la dermis. No desaparecen a
la vitropresion.
Vibices. - Son hemorragias lineales, que se observan en los

pliegues de flexión después de esfuerzos musculares.
Equimosis. - Son hemorragias en superficies más o menos

extensas, se denominan también hemorragias en napa.
Hematoma. - Es una colección sanguínea localizada en la

hipodermis o en el tejido conectivo intersticial.
Urticaria ficticia o dermografismo. -
Se caracteriza por la aparición de pápulas de urticaria al

friccionar la piel, debidas a reacción vasomotoras excesivas. Se
localiza preferentemente en tórax y raíz de los miembros. Se
119
distingue un demografismo ROJO por manifestarse con una

raya roja que aparece sobre el trazo efectuado con un objeto
romo. Se observa en la meningitis.
En el demografismo blanco realizando la misma maniobra se

obtiene una raja blanca. Se presenta en la insuficiencia
suprarrenal y en estados de inestabilidad vasomotora.
6. Humedad y untuosidad.
 Humedad. Es una cualidad que depende de la

hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el
calor ambiental y el estado neurovegetativo.
 Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la
piel por efecto de las glándulas sebáceas.
7. Turgor y elasticidad.
 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un

pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la
clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y
por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero
también disminuye con los años).
 Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un
pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido
elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida
en los ancianos.
8. Temperatura.
120
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en

forma generalizada o en un sector determinado:
- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37°C.

- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los
límites de normalidad (habitualmente bajo 36° C o 35° C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una
inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos
regionales (por ejemplo, mala circulación distal por
vasoconstricción o isquemia localizada).
9) Anexos de la piel: pelos y uñas.
Pelos.
La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y

va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribución y características del

pelo se presentan a continuación.
• Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero

cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales.
• Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en

distinto grado de extensión. Puede ser difusa o más localizada,
como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran
121
áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse

a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas),
radioterapia, etc.
• Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer

(especialmente cuando se nota en la región del labio superior,
barba, pecho y espalda).
Uñas.
Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido

longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en
clínica.
• Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La

falange distal está engrosada y la uña toma la forma de un
vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los
dedos siempre así) o ser una condición adquirida. En este caso
cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo
hipocrático:
- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
122
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn,

colitis ulcerosa).
• Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava.

Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente
de encontrar. Puede ser también una condición natural.
• Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa

ungueal pequeñas depresiones, como si hubiera sido picoteada.
• Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado

grave, se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco
transversal en ella.
• Lechos ungueales pálidos. En anemia.
• Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o

mala perfusión.
• Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa

palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un
oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es
hiperpigmentada.
• Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas

marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada)
que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis
bacteriana.
123
• Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas

transversales.
10. Sistema linfático
Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los
tejidos y la devuelve a la circulación venosa. Al no contar con un
mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es
bastante más lento que la sangre. En el trayecto, se interponen
ganglios linfáticos que tienen una importante función
inmunológica.
Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo,

pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas,
mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no
son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a
palpar algunos ganglios pequeños, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad

sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis
infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.:
una infección en la mano, un melanoma que da metástasis al
grupo ganglionar vecino).
Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:
 cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
124
 cuello (submentonianos y submandibulares, regiones

laterales del cuello, espacios supraclaviculares).
 axilas
 regiones inguinales
En otras regiones también se logran palpar adenopatías en

forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados

territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatías), el
clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:
 en región preauricular: buscar alguna infección ocular

(ej.: conjuntivitis viral intensa)
 retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja
relacionada con aros.
 occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los
territorios vecinos. La rubéola tiene alguna preferencia
por presentar adenopatías cervicales y también
occipitales.
 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la
arcada inferior, metástasis de tumores del piso de la
boca.
 cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos,

compromiso de tipo tuberculoso (escrófula), enfermedad
125
de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis

infecciosa, infección por VIH, sarampión, etc).
 supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del
tórax, linfoma, metástasis de cáncer de mama (que
también compromete ganglios infraclaviculares y
axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la
cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el espacio
supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer
gástrico:signo de Troisier).
 axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un
melanoma en el brazo, infecciones locales (ej.: de
glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad
superior.
 regiones inguinales: infecciones o metástasis
provenientes de lesiones de la extremidad inferior o
genitales externos.
Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan

con adenopatías, destacan:
 infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por

virus de Epstein-Barr, infección por citomegalovirus,
VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatías en
cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros
territorios ganglionares.
 enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por
ganglios cervicales y supraclaviculares.
 escrófula: es una forma especial de tuberculosis que
compromete ganglios del cuello.
126
 cáncer de mama con metástasis axilares.

 melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión
primaria está en el pie) o en la axila (si está en el brazo),
pero también puede darlas a distancia. Además de estos
ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas
otras situaciones: enfermedades inmunológicas y
tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:
1. Regiones del cuerpo comprometidas

2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una
consistencia elástica; los tumores metastásicos pueden
conferir una estructura más dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se
asocian a una consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o
si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se
pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de
varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o
se encuentran adheridos a planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de
inflamación (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el
problema: un tumor, una infección.
127
Signos vitales
Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los
órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones).
Un signo vital es la manifestación objetiva de la enfermedad.
Es una medición confiable, objetiva y grafica ya sea por
métodos habituales o biosignográficos digitalizados basados en
fenómenos reproducibles.
Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo, cambios que de otra manera no
podrían ser cualificados ni cuantificados. Los signos varían de
individuo a individuo y en diferentes horas del día en un mismo
individuo, pero hay ciertos límites que generalmente se
consideran normales.
Cuando monitorear los Signos Vitales.
• Al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial con
el fin de registrar datos basales de su estado de salud.
• Cuando el paciente presenta cambios en su condición
funcional.
• Según la prescripción de enfermería o médica, en el
paciente estable se requiere control dos veces en cada
turno. En el paciente en estado crítico la monitorización
de los signos vitales es una acción permanente.
• Antes y después de un procedimiento diagnóstico o
tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o
mayor.
128
• Antes y después de la administración de medicamentos

que puedan afectar el sistema respiratorio o
cardiovascular.
Los signos vitales que se evalúan son:
• Pulso arterial
• Respiratoria.
• Tensión (presión) arterial.
• Temperatura.
1. Pulso arterial.
Es la expansión y contracción de una arteria producida en cada

contracción del ventrículo izquierdo.
En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial

solamente, ya que el pulso venoso se verá más adelante, en el
examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo

izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada
sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de
presión que se produce a través del sistema arterial que
depende también de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase

ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una
amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad
regular.
129
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo.

Los más buscados son los siguientes:
 pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias

carótidas, medial al borde anterior del músculo
esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no
conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla,
por el riesgo que pueda desprenderse una placa de
ateroma.
 pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila,
por detrás del borde posterior del músculo pectoral
mayor.
 pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del
pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como
pulso humeral.
 pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las
muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del
carpo y la apófisis estiloide del radio.
130
 pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia

medial.
 pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las
rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o
prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.
 pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al
tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación
transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres
dedos, puede facilitar ubicar el pulso
 pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos
internos de cada tobillo.
En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para

identificar las características del pulso. En algunos casos,
especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a
buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los

siguientes aspectos:
131
 Forma
 Amplitud
 Frecuencia
 Ritmicidad
 la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y

descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna
escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso
dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en
la fase descendente).
 la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta

el máximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia
aórtica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)
También es conveniente fijarse en la velocidad de

ascenso del pulso que puede ser:
- rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia
aórtica)
- lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un
pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su
ascenso lento).
132
 la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm
 la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos
es regular o irregular. Si es irregular, constituye una
arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno
de los latidos tenga la misma distancia respecto al
anterior, con pequeñas variaciones que se producen con
la respiración.
Técnica de toma del pulso:
 Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en

una posición cómoda.
 Colocar las puntas de los dedos índice, medio y anular
sobre la arteria elegida.
 Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir
fácilmente el pulso.
 Percibir los latidos del pulso y contarlos durante 1
minuto.
 Registrar el pulso en la hoja y las características
encontradas.
Tipos de pulsos arteriales:
133
 pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan

secuencias de dos latidos, el primero normal, y el
segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo
latido corresponde a un extrasístole). Se encuentra en
las intoxicaciones.
 pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso
rápido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de
la válvula aórtica, de magnitud importante. Una maniobra
que sirve para reconocer esta condición es levantar el
antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón,
palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los
dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso
en “martillo de agua”; pulso de Corrigan).
 pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la
fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre
tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de
palpar.
 pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca
amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión
arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
 arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido,
tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa más
frecuente es fibrilación auricular.
 arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de
la frecuencia cardiaca durante la inspiración. Es más
frecuente de encontrar en personas jóvenes y se
considera un fenómeno normal. Arritmia Completa
134
 pulso paradójico. Corresponde a una disminución del

pulso arterial durante la inspiración junto con una
ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar
palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una
inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento
más débil) o usando un esfigmomanómetro (es
significativo si ocurre una disminución de la presión
sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor
habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos
cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o
pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la
capacidad de expandirse del corazón), un enfisema
importante o embolías pulmonares masivas.
 pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que
es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento.
Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una
condición bastante difícil de captar)
 pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una
secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por
otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo
regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas
Auscultación de los pulsos:
Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de

encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en
relación a estenosis de la arteria.
135
En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias

carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base
del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la
válvula aórtica del corazón. Por debajo del ángulo de la
mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y
externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las
arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distinción no
es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de

arterias renales: en el epigastrio, al lado de la línea media. A
veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado
del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas
iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones
inguinales o bajo el ligamento inguinal.
Otras imágenes:
Pulso Paradójico
Arritmia Respiratoria
Pulso Bigeminado
136
9. Respiración.
Proceso mediante el cual se capta oxígeno y se elimina dióxido

de carbono en el ambiente que rodea a la célula viva
Fases de la respiración.
 Inspiración: fase activa; se inicia con la contracción del

diafragma y los músculos intercostales.
 Espiración: fase pasiva; depende de la elasticidad
pulmonar.
En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma

como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el

paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el
pulso, pero en realidad se está observando la respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la

inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6).
137
Frecuencia respiratoria:
 frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20

respiraciones por minuto. Los recién nacidos y los niños
presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
 taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en
adultos).
 bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en
adultos).
Características de la respiración normal. En la inspiración,

entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el
diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a
su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma
durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el
abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una
persona respira, se note que su tórax se expande y que su
abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). En
algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o
pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del
tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una
persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una
respiración de predominio abdominal.
Las características de la respiración son:
• Frecuencia: el número de respiraciones de una unidad de

tiempo.
138
• Ritmo: es la regularidad que existe entre los

movimientos Respiratorios.
• Profundidad: es la mayor o menos expansión en los
diámetros torácicos según el volumen de aire inspirado
Técnica para medición de la respiración
1. Colocar al paciente en posición decúbito dorsal . el

paciente no debe de percatarse de la valoración de la
respiración. (sitios son en el varón costal inferior
diafragmática o torácico abdominal; en la mujer es
torácico y en el es niño abdominal.
2. Tomar un brazo del paciente y colocarlo sobre el tórax,
poner un dedo en la muñeca de su mano como si tomara el
pulso.
3. (el centro respiratorio se sitúa en el bulbo raquídeo
envía impulsos para la contracción de músculos
torácicos).
4. Observar los movimientos respiratorios y examinar el
tórax o el abdomen cuando se eleva y se deprime.
5. Contar las respiraciones en 1 minuto y anotarlo en el
registro.
Alteraciones de la respiración:
 •respiración paradójica. Es manifestación de una

insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e
139
incapacidad del diafragma para contraerse. En estos

casos, el paciente respira ayudándose con la musculatura
intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el
paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre
su abdomen: si el diafragma está funcionando, el
abdomen protruye; si el diafragma no se está
contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el
diafragma hacia arriba por la presión negativa que se
genera en el interior del tórax).
 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan
una espiración prolongada debido a una obstrucción
difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y
medianos). También se tiende a atrapar aire en el tórax,
el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis
asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan
esta condición.
 obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas
vocales, tráquea). La inspiración se efectúa con
dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce
una presión intratorácica negativa aumentada y esto
lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares,
intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce
comotiraje. También se produce un ruido audible a
distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce
comocornaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relación a la

respiración:
140
 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de

hipoxemia generalizada)
 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de
tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la
piel)
 aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia
respiratoria
 si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la
espiración para aumentar la presión intratorácica y
evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en
enfisematosos).
Tipos de respiración:
 Bradipnea. Es la lentitud en el ritmo respiratorio con una

frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se
encuentra en pacientes con alteración neurológica o
electrolítica, infección respiratoria o pleuritis.
 Taquipnea. Frecuencia respiratoria persistente superior
a 20 respiraciones por minuto; es una respiración
superficial y rápida. Se observa en pacientes con dolor
por fractura costal o pleuritis.
 Hiperpnea o hiperventilación. Respiración profunda y
rápida de frecuencia mayor a 20 respiraciones / minuto.
Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones
metabólicas o del sistema nervioso central.
141
 Polipnea. Es una respiración rápida y superficial. Esta

forma de respiración se puede ver en estados febriles,
sepsis, embolías pulmonares, etc.
 Apnea. Es la ausencia de movimientos respiratorios.
 Disnea. Sensación subjetiva del paciente de dificultad o
esfuerzo para respirar
 Ortopnea. Es la incapacidad de respirar cómodamente
en posición de decúbito.
 respiración de Kussmaul. Es una forma de

hiperventilación acentuada que se da en pacientes con
acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética,
insuficiencia renal crónica descompensada).
 respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque
después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la
amplitud de la respiración va aumentando
progresivamente y, después de llegar a un máximo,
disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta
secuencia se repite sucesivamente. Se observa en
insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema
nervioso central.
 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna
ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea.
Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la
ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.
Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.
142
10. Temperatura.
Grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre

termogénesis y termólisis.
Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su

pérdida.
El centro termorregulador está situado en el hipotálamo.
143
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura

corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de
las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20
horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de
tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila,
oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y 37ºC.
Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son

la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el
recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la
temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un
poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).
Lugar del registro Límite de lo normal

Boca hasta 37,3 ºC
Axila hasta 37,0 ºC
Ingle hasta 37 ºC
Recto hasta 37,6 ºC
Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera

fiebre.
Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la

axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso
inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
144
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de

fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera. Cuando el
pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de
una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas,
como la fiebre tifoidea).
Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad.

En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal,
pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro
infeccioso.
La temperatura se registra con termómetros que usan las

propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de tipo
electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Es
importante que la punta del instrumento tenga buen contacto
con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a
ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:
 un estado subfebril (febrícula): cuando la temperatura

oscila entre 37 y 37,5 ºC.
 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.
 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.
Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a

diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada),
destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias),
anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una
145
temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos

brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar
la orina más oscura, más concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome

febril. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor
toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por
la cual la temperatura está elevada.
Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas.

La causa de base puede ser bastante diferente. En lo
fundamental, destacan:
 infecciones: son las más frecuentes y, en general, se

presentan con los malestares propios del síndrome
febril.
 enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias,
carcinoma de células renales, etc.
 enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus
eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las

variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo
largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estén
interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos.
146
Curvas
febriles: se refiere a la evolución de la temperatura en

el tiempo. Según esto, se distingue:
 Curva héctica o séptica: se caracteriza por “pick”

febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente,
son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando
la temperatura baja se produzca una gran sudoración
(diaforesis), especialmente si se han usado antipiréticos.
 Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el

día, pero luego desciende a niveles normales.
 Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante

el día, pero no alcanza niveles normales. Si las
variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre
continua.
147
 Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante

algunos días y luego la temperatura se normaliza para
volver a elevarse unos días después.
 Fiebre de origen desconocido: se usa este término
cuando una persona evoluciona con fiebre importante
durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa
a pesar de un estudio bastante extenso. Estas
situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede
evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o
considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar.
 Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula

estar con fiebre y engaña al médico o su familia.
Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna
intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica)
o un trastorno de personalidad. El médico debe saber
cuándo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar él
mismo la temperatura o delegar en personal de
confianza.
11. Presión arterial
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre

contra la pared de las arterias. Depende de los siguientes
factores:
1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo

izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
148
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel

arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso
autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión

sistólica es la presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta
depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la
distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión
diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias
y ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la
resistencia vascular periférica.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y

la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24

horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad
física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco,
algunas drogas, etc.
Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con

un esfigmomanómetro. Los más usados con los de mercurio y los
de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión
alrededor del brazo y una escala que permite conocer la
presión.
Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su

calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un
149
reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el

tiempo se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el

paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber
descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber
fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la
medición se efectúa al final del examen físico, momento en que
el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que
puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado,
conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.: en
vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la
posibilidad de ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse
la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el
paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies
colgando). En algunos casos, es útil medir la presión tanto en las
extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente
la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos,
pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis
muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito
se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a
3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no
suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente
elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que
interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo
esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del
cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que
justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Además, el
manguito debe quedar a la altura del corazón. Si se ubica más
150
abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos

errores ocurren con más frecuencia cuando se usan
manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el
cuidado que el manguito esté a la altura del corazón durante la
medición).
Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el

manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el
pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito
lentamente. La presión en que nuevamente se vuelve a palpar el
pulso, corresponde a la presión sistólica (por método
palpatorio).
Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión

sistólica, sin tener que inflar el manguito más de los necesario.
Registro de la Presión Arterial:

Esquema: Manometro de Presión
Colación del manguito
151
Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla

nuevamente el manguito, pero en esta ocasión se ubica la
cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el
lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito
hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el
método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en
que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los
latidos del corazón corresponde a la presión sistólica obtenida
por el método auscultatorio.
152
Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por

el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser así, se registra
como presión sistólica, el valor más elevado.
Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica

auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que
desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión
diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego
desaparecen. En general se considera como la presión diastólica
el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los
ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con
el manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al
momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan
registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y
cuando desaparecen.
La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la

diastólica. Por ejemplo, una presión de 120/80 mm de Hg,
significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80
mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en
qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué
posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg
significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a
los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor
la presión diastólica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
153
Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede

ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido
pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y
luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y
desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período
de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La
existencia de este fenómeno hace aconsejable haber
determinado primero la presión sistólica con el método
palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método
auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del
manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento
que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff
y haber errado la verdadera presión sistólica.
Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio,

sin efectuar primero el procedimiento palpatorio, podría
ocurrir:
 que el manguito se infle más que lo necesario con la

consecuente molestia para el paciente
 que se registre mal la presión sistólica en el caso que no
se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de

Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores,
especialmente en personas que muy posiblemente tienen la
presión arterial normal, puede bastar efectuar solamente el
método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación
de los ruidos es clara.
154
Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe

haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el
brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está
efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se
debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a
registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en
niños se debe disponer de manguitos más pequeños.
Valores normales de la presión arterial:
Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería

tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a
los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm
de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de
los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente está comenzando a ser

hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm
de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes,
tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o
incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una
manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos
casos, se presentan signos de mala perfusión tisular
(compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis
escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación

auricular, la determinación de la presión arterial es un poco más
difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito
155
lentamente y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán

consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilación
auricular, los manómetros digitales automáticos pueden
registrar valores errados.
Métodos
 Método oscilo métrico o visual

 Método ausculta torio o auditivo
 Método ausculta torio palpatorio
Método oscilométrico o visual
Mas sencillo
> Rango de error
1. Sentir el pulso radial

2. Dos traveces de dedo
3. Colocar el manguito del esfigmomanómetro
4. Insuflar el esfigmo hasta dejar de sentir el pulso con los
dedos
5. Luego de vencer la presión arterial, inflamos 20-30 mm
Hg mas
6. Desinflamos lento (2-3 mm por segundo)
7. Sentimos y vemos
 Cuando volvemos a sentir el pulso es la presión sistólica

 Al mismo tiempo vemos q la flechita del medidor empieza
a vibar.
156
 Cuando deje de vibrar es la presión diastolica
Método auscultatorio o auditivo
Mas eficiente
Sensibilidad técnica
1. Sentir el pulso braquial o humeral

4. Colocar el estetoscopio donde se sintió previamente el
pulso braquial
5. Escuchar el pulso
6. Insuflar lento hasta dejar de escuchar el pulso
7. Luego de vencer la presión arterial, inflamos 20-30 mm
Hg mas
9. Escuchamos
 Primer ruido, es la presión sistólica

 Cuando se amortiguan los ruidos, es la presión diastólica
Método auscultatorio palpatorio
Mas difícil de realizar
< índice de error
157
1. Sentir el pulso braquial o humeral

4. Sentir el pulso radial
5. Colocar el estetoscopio donde se sintió previamente el
pulso braquial
6. Escuchar el pulso
7. Insuflar lento hasta dejar de escuchar y sentir el pulso
8. Inflamos 20-30 mm Hg mas
10. Escuchamos y sentimos
 Primer ruido
 Primer latido, es la presión sistólica
 Cuando se amortiguan los ruidos es la presión diastólica
Como se escribe: ejemplo
• P.A.: brazo derecho: 120/80 mmHg, método

auscultatorio palpatorio, posición sentado, hora 15:00
158
Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión

sistólica auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las

características del brazo del paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria
antes que hacerlo por el método auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es
hipertensa?
159
Síntomas frecuentes en la Práctica Clínica.
Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones

subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).
El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras

manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que al
paciente le ocurre.
Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y

constituyan síndromes o sean parte de enfermedades
específicas.
Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de

esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una tos
seca puede significar algo totalmente diferente que una tos
acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean

entendibles. Posteriormente al transcribir la información a la
ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el
lenguaje médico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido,
tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la
respiración, presenta disnea.
Identificación de los síntomas.
160
Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata

de caracterizar. En general, se debe precisar:
 qué es lo que siente.

 en qué parte del cuerpo siente la molestia y
hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se
trata de un dolor).
 cuándo comenzó el síntoma.
 cómo ha evolucionado el síntoma.
 con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo
su intensidad, o variando su carácter).
 con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los

distintos síntomas, ya que algunos tienen más importancia que
otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior,

se debe precisar:
 dónde duele.
 cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
 qué intensidad alcanza y cómo varía.
 hacia dónde se irradia.
 con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones,
alimentos, medicamentos, etc.).
 cómo evoluciona en el tiempo.
 con qué otras manifestaciones se asocia.
161
A continuación se presenta mayor información sobre algunos de

estos aspectos.
Carácter del dolor (tipo de dolor):
 cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a

un máximo y luego disminuye; es característico de
vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo:
intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de
glándulas salivales e incluso el útero).
 urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes
zóster).
 dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de
intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser
bastante incómodo.
 constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen
coronario, angina de pecho).
 pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un
dedo al recibir un golpe de martillo).
 neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio
(ejemplo: neuralgia del nervio trigémino).
 de tipo punzante (ejemplo: “puntada de costado” en
cuadros de irritación pleural, que aumenta en la
inspiración).
 fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica
(ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).
 terebrante: intenso, como si fuera producido por un
taladro (ejemplo: algunas odontalgias).
162
Intensidad del dolor.
Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas

formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el
estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que
sólo la siente quien la sufre.
El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la

intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa
el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita,
qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una
forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que
ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más
intenso que pueda existir.
Evolución del dolor y cómo se modifica.
Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por

hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ejemplo: cólico
renal). La forma como termina el dolor también puede ser
importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar

profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se
puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con
agua caliente, aplicación de hielo, posiciones determinadas,
masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.
163
La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más

tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o que
dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día

en relación a factores específicos (ejemplo: en la úlcera
duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere
alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta
varios días, luego se pasa y reaparecer un tiempo después
(ejemplo: una úlcera duodenal activa, que luego sana y tiempo
después, reaparece).
Algunos ejemplo:
 un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68

años, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y
ser fumador, que dos horas antes de consultar presentó
un dolor precordial, opresivo, en relación a un esfuerzo
físico, que llegó a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre
diez), y que duró veinte minutos. El dolor se irradiaba a
la mandíbula y al brazo izquierdo”.
 un cólico intestinal: “El paciente presenta en la
madrugada un dolor abdominal, de tipo cólico, más
localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se
acompaña de diarrea muy seguida y abundante, y
sensación febril”.
 un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo
femenino, de 26 años, que viene presentando en los
últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado
164
en la mitad del cráneo, de carácter opresivo o pulsátil, y

que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende a
presentarse antes de las menstruaciones, al beber
alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato,
muchas veces al dolor se alivia o desaparece”.
Síntomas como manifestación de afecciones de algunos

sistemas.
Sistema respiratorio y cardíaco.
Tos:
 presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional,

persistente, en crisis, de predominio nocturno).
 intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el
paciente queda agotado).
 seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración)
 factores favorecedores (ejemplo: en relación a
ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa).
 asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre,
etcétera.
Expectoración:
 mucosa: tiene aspecto claro

 mucopurulenta: de color amarillento.
 expectoración hemoptoica: es una expectoración que
contiene sangre.
165
 hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada,

junto a accesos de tos, y que proviene del árbol
bronquial.
 broncorrea: eliminación de gran cantidad de
expectoración en las 24 horas (sobre media taza). Se
observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.
 vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad
de líquido debido al vaciamiento de una colección
pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un
quiste hidatídico).
Descargas por la nariz:
 rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede

ser acuosa (ejemplo: en el
resfrío), mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o
sanguinolenta.
 epistaxis: es un sangramiento por la nariz.
 descarga posterior: es un término usado en pacientes
que sienten que están constantemente tragando
secreciones (ejemplo: en una sinusitis).
Sensación de falta de aire al respirar:
 disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se

presenta en enfermedades pulmonares, del corazón y en
anemias intensas. En los enfermos del corazón es
bastante característico que la disnea se presenta en
relación a la magnitud del esfuerzo físico (ejemplo: al
166
caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con

mínimos esfuerzos físicos). Este aspecto conviene
precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del
paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando
el paciente está limitado a la cama), de pequeños
esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el
baño), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se
presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de
escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta
pocas limitaciones).
 •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira
mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar
acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado
disminuye el retorno venoso y los pulmones logran
descongestionarse en alguna medida.
 disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos
pacientes con insuficiencia cardíaca durante las noches,
una vez que están acostados. De repente, necesitan
sentarse en la cama, porque así respiran mejor. Se
atribuye a que mientras están acostados reabsorben
edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.
Dolor precordial:
 dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se

presenta en relación a esfuerzos físicos, se puede
irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo,
se alivia con el reposo. Si se presenta en relación a un
esfuerzo físico y luego cede con el reposo, se habla
167
de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se presenta estando

el paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo,
se habla de angina de reposo o angina inestable, y es
una condición que puede seguirse en cualquier momento
de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia;
en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular).
Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta
veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en
cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte
minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio.
(Nota: conviene tener presente que “angina” es un
término que se usa también para referirse a
inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por lo
que no debe llevar a confusión).
 dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de
una costilla con el esternón: es un dolor localizado que
aumenta al tocar la zona inflamada.
 dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido
al dolor coronario y muchas veces se piensa en él una vez
que se ha descartado un problema coronario.
 dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado,
de carácter sordo, y puede aumentar con la inspiración.
Dolor costal:
 dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de

tipo punzante, que aumenta con la inspiración. Se localiza
de preferencia en un costado del tórax. Es frecuente de
encontrar en neumonías y afecciones que comprometen
168
la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en

el neumotórax (aire que entra al espacio pleural,
habitualmente por una rotura del pulmón)
 dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso
y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la
fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de
producir una fractura de una costilla.
 dolores referidos a un costado debido a un herpes
zóster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un
dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las
lesiones vesiculares en la piel.
Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o

cardiovasculares:
 en neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre

y, eventualmente, dolor torácico y disnea.
 en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las
noches o con esfuerzos físicos, sibilancias al respirar.
 en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea,
disnea paroxística nocturna, edema de extremidades
inferiores y nicturia.
 en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a
esfuerzos físicos, angustia, sensación de “muerte
inminente”, disnea.
Dolor abdominal:
169
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero

en especial, su ubicación. En este sentido conviene tener
presente:
 dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio):

en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una
úlcera duodenal o gástrica (en forma característica
aparece cuando el estómago está vacío y se calma con los
alimentos). También el páncreas y la aorta abdominal
pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por
reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o
“acidez” (en forma popular algunas personas lo ubican en
“la boca del estómago”), y puede irradiarse hacia arriba
(retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con
la sensación de “acidez” se denominan pirosis.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado
derecho (región del hipocondrio derecho): las
afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse
en esta zona. Por ejemplo, los cólicos biliares se
presentan después de ingerir comidas grasas o frituras y
muchas veces se acompañan de vómitos. Un hígado
congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor
sordo.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado
izquierdo (región del hipocrondrio izquierdo): en esta
región se pueden presentar afecciones del bazo
(ejemplo: infarto esplénico), dolores provenientes del
colon (ángulo esplénico), y también afecciones del
170
páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de

todo el hemiabdomen superior).
 dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino
delgado se manifiestan en esta zona. También afecciones
de la aorta abdominal.
 los costados del abdomen se llaman los flancos. En
el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los
riñones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se
reflejan las vísceras de ese lado (riñón, colon
descendente).
 por debajo del ombligo, en la zona media, está
el hipogastrio, en donde se reflejan los cólicos del
intestino grueso (en realidad, puede doler todo el
hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una
cistitis), el útero (por ejemplo, durante menstruaciones
dolorosas).
 hacia los lados del hipogastrio están las regiones
inguinales. A derecha se ubica el apéndice, ovario,
trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter
derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon
sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de
Falopio y la llegada a la vejiga del uréter izquierdo.
 hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte
posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura,
se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta
forma, en un cólico renal es frecuente que el paciente
se queje de dolor que parte en una de las regiones
lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en
171
dirección de los genitales externos. Esto

frecuentemente se acompaña de gran inquietud, y
muchas veces de vómitos.
Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras

comprometidas debe ser considerada como una orientación ya
que frecuentemente existe sobreposición (por ejemplo, el colon
puede doler en distintos sitios del abdomen).
Síntoma relacionados con el sistema digestivo.
 odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

 disfagia: es una dificultad para tragar o para que los
alimentos bajen por el esófago. Personas mayores
muchas veces presentan una dificultad para deglutir
producto de una falta de coordinación de la musculatura
faríngea. Otras personas notan que los alimentos no
bajan bien por el esófago, como que se le “atragantan” a
nivel retroesternal. Se habla de disfagia lógica cuando
la dificultad se presenta primero con alimentos sólidos
(ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que
progresa la enfermedad, la dificultad aparece también
con los líquidos (ejemplo: en un cáncer esofágico). Si
esta relación no se diera de esta forma, de habla
dedisfagia ilógica (ejemplo: por alteración de las ondas
peristálticas del esófago).
 anorexia: es la falta de apetito.
 náuseas: es el deseo de vomitar
172
 vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias

contenidas en el estómago. Los vómitos pueden ser: -
alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos
parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de
obstrucción intestinal.
-fecaloídeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vómito con sangre roja o
parcialmente digerida (más oscura). La sangre proviene
de las partes altas del tracto digestivo: duodeno,
estómago, esófago, y, a veces, es porque el paciente ha
estado tragando sangre proveniente de un sangramiento
más alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
Lahematemesis no se debe confundir con
la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con
lahemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre
proveniente del árbol bronquial).
 •respecto a la evacuación intestinal o defecación,
conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el
aspecto de las deposiciones, su consistencia.
Normalmente las personas obran (término que también
se usa para expresar la defecación) diariamente o cada
dos días. Algunos aspectos relacionados con la
defecación se presentan a continuación:
-constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la
frecuencia de defecación ocurre cada varios días y con
dificultad.
173
-diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor

contenido de agua.
-disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y
sangre; frecuentemente se acompaña de pujo (son
contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
que dan la sensación de querer seguir evacuando) y
tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque
la ampolla rectal esté vacía). Se presenta en diversas
infecciones intestinales (ejemplo: por E.
coli enteropatógena¸ shigellas, salmonellas, amebiasis) y
en colitis ulcerosa activa.
-deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos,

como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en
cuadros de malabsorción intestinal. Es normal que en las
deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras
como los hollejos de granos de maíz.
- deposición esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor

contenido de aceite o grasas proveniente de los
alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua
del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se
observa en cuadros de malabsorción intestinal (por
ejemplo, en una insuficiencia pancreática exocrina).
-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia

digestiva baja: es una deposición con sangre roja,
fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de
algún sitio desde el íleon terminal hasta el ano, salvo que
174
el tránsito intestinal sea tan rápido, que el origen del

sangramiento pueda ser de segmentos más altos. No
constituye una hematoquezia la presencia de un poco de
sangre debido a alguna fisura en la región anal y que se
manifiesta como unas estrías de sangre alrededor de las
deposiciones al momento de obrar.
-melena: es una deposición negra, como alquitrán, de olor

muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un
sangramiento digestivo alto, por arriba del ángulo de
Treitz. No debe confundirse con deposiciones más
oscuras que se deben a la ingesta de algunos
medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o
alimentos (por ejemplo, prietas).
Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.
 disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por

ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la
próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el
chorro de orina es delgado, con menos potencia.
 disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal
como ocurre en pacientes con cistitis.
 poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido
de lo que es habitual.
 Cambios en el volumen de orina en 24 horas:
-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre

2.500 ml.
175
-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.

-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no
orinar (se debe diferenciar del
paciente que no orina por una retención urinaria debido a

una uropatía obstructiva, como podría ser en el caso de
un cáncer de próstata que obstruye a nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el
día (por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca
que en la noche orina más por reabsorción de edemas
acumulado en el día).
 cólico renal: es un dolor con las características de un

cólico (que aumenta, llega a un máximo y luego
disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas
renales y se irradia hacia la región de los genitales
externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce
mucha inquietud en el paciente (no encuentra una
posición que lo alivie), y con frecuencia se acompaña de
náuseas y vómitos.
 Cambios en el aspecto de la orina:
- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una

hematuria macroscópica (si se va a simple vista), o
microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio).
En el caso de una hematuria macroscópica, se distingue
por presentar un color como “agua de carne” y es
frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los
glóbulos rojos decantan en el fondo.
176
- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se

caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene,
se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en
orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de
color blanco).
- otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a:

hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una hemólisis
masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas
del complejo B), o simplemente porque está más concentrada
(por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una
deshidratación).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad

aumentada de proteínas (por ejemplo, un paciente con una
nefropatía que se manifiesta con proteinuria).
- una orina más turbia puede deberse a que existe una
infección o por gran cantidad de sales en disolución. En el caso
de infección, es frecuente que también se sienta un olor más
fuerte, que le llama la atención al paciente.
Síntomas relacionados con el sistema nervioso.
 •cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se

pueden distinguir algunas posibilidades diagnósticas:
- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una

hemicránea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas
veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de
177
náuseas y vómitos. Es más frecuente en mujeres y

evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el
tiempo.
- cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la

región occipital o en las regiones frontoparietales (como
un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del
día.
- cefalea en el contexto de una hipertensión

endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con
frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. A veces
se manifiesta a primera hora en la mañana y va cediendo
en el día una vez que el paciente se ha levantado.
- cefalea en el contexto de una hemorragia

subaracnoídea: el dolor se instala en forma brusca e
intensa. Según la intensidad del sangramiento puede
asociarse a vómitos y compromiso de conciencia.
 vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y

todo “gira” a su alrededor. El término “mareo” es más
inespecífico ya que puede tener distintos significados:
sentirse inestable, estar “como flotando en el aire”,
sentir que el piso se mueve, etc.
 tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido
constante en los oídos.
 fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
178
 diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se

acentúa al mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a
una falta de paralelismo de los ejes oculares
(estrabismo).
 amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos
(ceguera), sin una lesión aparente. Habitualmente se
debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o la
corteza visual.
 parestesias: es la sensación de “hormigueo” o
“adormecimiento” en una zona del cuerpo.
Síntomas generales:
 síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos

relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea,
dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido),
polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo
sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina
más oscura y escasa. No siempre una temperatura
elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo,
en algunos cánceres que dan temperatura elevada). Al
caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo
comenzó, cómo varía entre el día y la noche, hasta qué
intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia.
 pérdida de peso: es otro aspecto importante de
caracterizar. Se debe preguntar en cuánto tiempo ha
ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido.
También es necesario precisar el contexto:
179
- un paciente diabético descompensado

presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria
(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea,
posiblemente esteatorrea(deposiciones con más grasa)
y lientería (deposiciones con alimentos no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo
presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual),
intolerancia al calor y nerviosismo.
- otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, depresión,
etc.
 astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la

astenia, es la adinamia.
Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el

tema, sino servir solamente como una introducción a la práctica
clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite
conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis,

anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnóstico,
diplopia, disentería, disnea, disuria, esteatorrea, expectoración
hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria,
hemoptisis, melena, meteorismo, náuseas, nicturia, neumotórax,
ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria,
pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma, tenesmo.
Preguntas:
180
1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?

2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un
dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con
arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva
alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el
abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia
cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?
181
Principales síndromes clínicos.
Así como en un capítulo anterior se

revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica, se
presentan a continuación una selección de síntomas y signos que
conforman síndromes clínicos.
Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el

diagnóstico de un paciente ya que son formas de presentación
de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un
síndrome anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La
causa de su anemia se puede deber a pérdidas de sangre,
hemólisis o falla medular en la producción de elementos
hematopoyéticos. Al plantear el síndrome anémico se abre un
abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso
siguiente es investigar cada una de ellas.
A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender

hacer una revisión exhaustiva.
Relacionados con el Sistema cardiovascular:
 Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor

retroesternal, de carácter opresivo, que se irradia hacia
la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda
(borde cubital), espalda, de pocos minutos de duración,
que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos,
emociones, frío, y que se alivia con el reposo.
182
 Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en

relación a esfuerzos físicos, disnea paroxística nocturna,
ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o
debilidad muscular. En el examen físico se encuentra
taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración,
ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos,
3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales,
crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de
extremidades inferiores.
Relacionados con el Sistema respiratorio:
 Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan

disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen físico se
puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de
conciencia, sudoración, taquicardia, respiración
dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber
asterixis. En los exámenes de laboratorio se puede
encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.
Relacionados con el Sistema endocrino
 Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar

sensación excesiva de calor, baja de peso, apetito
conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones,
fatigabilidad. También nerviosismo, intranquilidad (en
cambio los ancianos tienden a presentar apatía). En las
mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones
(oligomenorrea, amenorrea). En el examen físico se
183
puede encontrar taquicardia (y en los ancianos,

fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda,
temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un
bocio difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede
haber exoftalmo y una retracción del párpado superior
que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia
abajo (signo de Graefe). La determinación de la tiroxina
plasmática está elevada.
 Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son

sensibilidad al frío, fatiga, disminución del apetito,
somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación,
alza de peso y en las mujeres menstruaciones
abundantes y duraderas (menorragias). En el examen
físico puede presentarse una facie poco expresiva, algo
vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los
bordes laterales de las cejas. La lengua es grande
(macroglosia). La piel es seca y áspera, e impresiona
infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo
es ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son
quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La
voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una
fase de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia).
Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exámenes de
laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona
tiroídea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
 Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides):

los pacientes pueden presentar astenia intensa,
184
debilidad muscular (especialmente proximal). En las

mujeres puede ocurrir una alteración de sus
menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el
examen físico destaca una tendencia a la obesidad
faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara
de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de
búfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se
aprecia atrófica y frágil, las vénulas y capilares se
transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia
a desarrollar petequias y equímosis (púrpura); en la
pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas. Es
frecuente que se desarrolle acné e hirsutismo. Las masas
musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de
presión arterial se registran elevadas (hipertensión
arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran
niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e
hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.
Relacionados con el Sistema digestivo:
 Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el

epigastrio de carácter urente, que se alivia con los
alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente
se debe a una úlcera péptica (gástrica o duodenal). Es
más frecuente que se reactive en la primavera.
 Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal

pilórico y se caracteriza por vómitos en los que se
reconocen alimentos ingeridos varias horas antes.
185
También se presentan náuseas y dolor en la mitad

superior del abdomen. Si los vómitos son biliosos
significaría que la obstrucción es más abajo que la
desembocadura del colédoco. Al examen físico se puede
auscultar bazuqueo en la región del epigastrio, al sacudir
al paciente.
 Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente

tiene diarrea acompañada de mucosidades y sangre.
También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo
y tenesmo rectal; puede haber fiebre.
 Síndrome de malabsorción: en su presentación más

frecuente el enfermo baja de peso y presenta
deposiciones con aumento de su contenido líquido
(diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no
digeridos (lientería) y aumento de la cantidad de grasa
(esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensión
abdominal.
 Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a

esta condición por distintas causas. Es frecuente que el
paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y astenia.
Dependiendo de la enfermedad de base las
manifestaciones podrán variar. En cuadros colestásicos
es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir
baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho
del abdomen. En el examen físico se puede encontrar
ictericia, asterixis, palma hepática, hipertrofia
186
parotídea, disminución del vello corporal, telangiectasias

aracneiformes ("arañas vasculares"), ascitis, circulación
colateral aumentada en la pared abdominal
(eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el
tamaño y consistencia del hígado, esplenomegalia, fétor
hepático, equímosis, ginecomastia, disminución de las
masas musculares. La orina puede ser colúrica y las
deposiciones acólicas. Habiendo hipoalbuminuria es
frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en
las extremidades inferiores. Si se desarrolla
encefalopatía hepática puede haber compromiso de
conciencia. Los exámenes de laboratorio mostrarán las
pruebas hepáticas y de coagulación alteradas. Los niveles
de amonio en la sangre y de glutamina en el líquido
cefaloraquídeo pueden estar elevados.
Relacionados con los riñones:
 Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un

antecedente de infección estreptocócica y que una vez
que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y
oliguria. En el examen físico el paciente presenta una
facie vultuosa, edema (de párpados, manos y pies) e
hipertensión arterial. Los exámenes de laboratorio
pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria,
hematuria y cilindros hemáticos. Se pueden encontrar
cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas.
187
 Síndrome nefrótico: las características principales son

el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a
la anasarca. En los exámenes de laboratorio la alteración
principal es una proteinuria en orina de 24 horas que
alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a
una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0
g/dl. También se
encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El
síndrome nefrótico se considera impuro cuando se
presenta con hematuria, hipertensión arterial e
insuficiencia renal (cuando es puro estas
manifestaciones no están).
 Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los

pacientes presentan anorexia, astenia, náuseas, vómitos,
baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen
físico se puede encontrar palidez, edema, una facie
vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta
seca y con finas escamas ("escarcha urémica"). En las
extremidades se puede encontrar asterixis y en casos
avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un
aroma especial (fétor urémico). La respiración es de tipo
acidótica. Existe tendencia a las equímosis. En los
exámenes de laboratorio destaca la elevación del
nitrógeno ureico y de la creatinina, acidosis metabólica,
hiperpotasemia y anemia.
Relacionado con la micción:
188
 Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de

esfuerzo, poliaquiuria, disminución del calibre y de la
fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en
dos o más tiempos, sensación de micción incompleta. En
el examen físico se puede palpar una próstata grande y
en casos avanzados, un "globo" vesical.
Relacionados con el sistema hematológico:
 Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de

esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fácil. En
casos intensos puede desencadenar angina de pecho o
insuficiencia cardíaca. Estas manifestaciones dependen
mucho de la velocidad de instalación de la anemia, de la
magnitud de ella y de las condiciones basales del
paciente. En el examen físico destaca la palidez de la piel
y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo
sistólico de ejección de tipo funcional y, eventualmente,
edema periférico. En los exámenes de laboratorio
destacan niveles de hematócrito y hemoglobina
disminuidos.
 Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y

petequias en la piel y mucosas (púrpura). También existe
tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia,
melena, hematuria, metrorragia, y formación de
hematomas. En los exámenes de laboratorio se pueden
encontrar alteradas las pruebas de coagulación (tiempo
189
de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el

recuento de las plaquetas y otras más específicas).
Relacionados con el Sistema Neurológico:
 Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente

presenta cefalea, fiebre, náuseas, vómitos (que pueden
ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el
cuello. En general, el paciente está decaído y puede estar
comprometido de conciencia. En el examen físico los
signos más específicos son la rigidez de nuca y los signos
de Brudzinsky y de Kernig. El diagnóstico se confirma
con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está
alterado.
 Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo

presenta cefalea, vómitos explosivos y compromiso de
conciencia. En el examen físico se puede encontrar
edema de la papila en el fondo de ojo. También es
frecuente encontrar bradicardia.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia,

anasarca, bocio, equímosis, mioclonías, púrpura
Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas
extravasaciones sanguíneas en la piel con formación de
petequias y equímosis.
Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido
celular subcutáneo; comúnmente se le conoce como moretón.
Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un
190
fascículo muscular, un músculo o un grupo de músculos.

Anasarca: edema generalizado del cuerpo.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia

cardíaca?
2. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome
hipertiroídeo e hipotiroídeo?
4. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome
meníngeo?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Agosto 2004.
191
Examen físico
segmentario:
Examen de la cabeza:
EXAMEN DE LOS OJOS
Aspectos anatómicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo.

Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo
ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo
elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor
(III par craneano)
Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a

proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraños
192
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva

existe una red de vasos sanguíneos.
Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior

del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguíneos. La
sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano).
El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la
córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta
de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.
Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del

párpado superior (en la parte más alta y hacia lateral).
Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del

pestañeo. Drenan hacia el ángulo interno del ojo donde pasan por
dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan
al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a

continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio
(pupila). Recibe inervación autonómica simpática que dilata las
pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica (miosis).
193
Pupila: orificio al centro del

iris que variando su
diámetro modifica la
cantidad de luz que penetra
en el ojo.
Cristalino: lente que se

ubica detrás del iris y está
anclado
circunferencialmente al
cuerpo ciliar. Tiene una
formación biconvexa, es
transparente y puede
modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Esta
función es muy importante para enfocar las imágenes en la
retina.
Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.
Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la

cámara posterior hacia la anterior. La presión que ejerce el
humor acuoso determina la presión intraocular.
Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que

el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por
detrás del cristalino y baña toda la retina.
194
Retina: membrana que cubre

la cara interna del globo ocular,
en la que se ubican células
especializadas (conos,
bastoncitos) que captan la luz y
la transforman en impulsos
eléctricos que viajan por el
nervio óptico. Lateral a la
entrada del nervio óptico,
existe un área de máxima
agudeza visual (fóvea) ubicada
en una zona llamada mácula
lútea.
Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza

occipital: los nervios ópticos están formados por fibras nerviosas
que se generan desde las células especializadas de la retina
(conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se
decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza
occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal
de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza
occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de
cada hemisferio, está representada la mitad temporal de la retina
del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo
contralateral. Conviene tener esto presente para entender las
distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se
verán más adelante.
Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes

del globo ocular, el estímulo que se produce a nivel de las retinas
y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza
195
cerebral para finalmente configurarse imágenes. Si en alguna

etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve
afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad
que afecte la retina, un daño neurológico que bloquee el impulso
nervios a las retinas, un daño de la corteza occipital, etc. Para
gozar de una imagen nítida, es necesario, además, que la imagen
se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de ella (en
esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones
que comprometen
estructuras externas
y del polo anterior de
los ojos:
En las cejas:
 pérdida de la
cola de las cejas
en algunos
pacientes con
hipotiroidismo
(es necesario
asegurarse que
no sea por
depilación)
En los párpados:
196
 blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los

párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatológicas.
 chalazion: es una inflamación crónica de una glándula
meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los
párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra
un nódulo en el párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado
(especialmente el inferior). En estas circunstancias es
frecuente que la persona presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha girado
hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan
la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo,
en una parálisis del nervio facial), y se alcanza a ver la
esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por
acción de las lágrimas y se puede producir desde una
irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de
una pestaña. Se produce un aumento localizado, bastante
doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un
estafilococo.
 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más

caído. Puede deberse al compromiso del III par craneal
(nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
197
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color

amarillento, ubicadas en los párpados (se ven en algunas
personas con colesterol elevado)
En el polo anterior del ojo:
 anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en

el margen de la córnea en algunos pacientes que tienen
un trastorno del metabolismo del cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el margen de la
córnea en algunas personas mayores o que tienen un
trastorno de los lípidos
 cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o
el cristalino.
 conjuntivitis: es una inflamación o infección de las
conjuntivas. El ojo se ve irritado, hiperémico (con más
vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o
purulentas). Se asocia a bastante malestar.
 dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el
paciente se nota un aumento de volumen en el ángulo
interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del
ojo. Se ve en algunas razas asiáticas (ej.: mongoles) y en
personas con síndrome de Down (mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es
una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar
y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa
autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
198
 hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de

un pequeño vaso sanguíneo y la sangre se esparce entre
la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera
comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se
extiende a la córnea ya que no está cubierta por
conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con
niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la práctica
se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL).
Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las
ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el
signo puede pasar desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta
que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o
temporal. Es diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que
afecta la conjuntiva bulbar, desde el ángulo interno del
ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla.
No siempre se encuentra un factor predisponente (podría
ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a
luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los
ojos se irritan. El paciente siente sus ojos más secos. Es
frecuente que esta condición se presente en la
enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).
Pupilas.
Se debe examinar:
199
 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).
Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:
 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una

diferencia máxima de 0,5 mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada,
irregular (por ej.: después de algunas cirugías oculares)
Reflejos oculares.
 reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas

cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no
200
apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una vía aferente que viaja
por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que
viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris. Se
distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el
estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se
produce simultáneamente en el otro ojo.
 reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar

que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto
cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto
distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.:
que mire el techo y luego un dedo del médico). Al enfocar, las
pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su
curvatura. La vía eferente de este reflejo también está mediado
por los nervios oculomotores (III par craneal).
Alteraciones de las
pupilas:
 pupilas
mióticas: por
exceso de luz,
colirios (ej:
pilocarpina),
intoxicaciones
(ej.: morfina),
algunos
trastornos neurológicos (ej.: lesiones neurológicas
centrales).
201
 pupilas midriáticas: luz escasa, con las emociones

(descarga simpática), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la
inervación autonómica de la pupila: síndrome de Horner,
por compromiso del sistema simpático cervical (miosis
del lado comprometido); lesiones que comprometen un
nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).
 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se
caracteriza porque en el lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
- enoftalmo (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente
Se produce por una lesión del simpático cervical (ej.: un
cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la
inervación simpática del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es
posible encontrar el reflejo de acomodación, pero se ha
perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).
202
Cámara anterior del ojo.
Se de debe examinar:
 que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y

transparentes
 medir presión intraocular
La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y

de su reabsorción. Se puede apreciar la presión intraocular
apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el
paciente con los ojos cerrados (se alterna la presión que se ejerce
usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el
otro). Este no es un método muy confiable, pero puede dar una
idea si la presión está elevada. Lo ideal es efectuar una medición
con un tonómetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:
 glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada.

En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se
ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz
(fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar
desapercibido durante un tiempo antes de ser
pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del
ojo (ej.: por un golpe o hemorragia).
203
 hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del

ojo (ej.: por una infección). Tanto en el hifema como en el
hipopion las células pueden decantar en el fondo y en ese
caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus
aconchado, según corresponda.
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea,

puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una función muy
importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes
en la retina.
Otros signos oculares:
 exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares

protruyen de la órbita (ej.: en un hipertiroidismo por
enfermedad de Basedow-Graves).
 enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la
órbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado
comprometido del síndrome de Horner).
 signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y
consiste en que al solicitar al paciente que siga con la
vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba
abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se
alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el
borde del párpado. En todo caso, es frecuente que en
cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más
expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal
204
ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del

párpado superior a estar discretamente retraído.
Visión y campo visual
Agudeza visual
Se evalúa:
 visión cercana (ej: lectura)

 visión lejana (mirar a la distancia).
Evaluación de la visión de cerca
Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto

tamaño, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas
estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el paciente
usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para
ver el grado de corrección que se logra.
Evaluación de la visión de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de

Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6
metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras
más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por
separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa
con y sin ellos. Los resultados están estandarizados. Es frecuente
referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20
pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo
mismo que haría una persona de visión normal. Si el resultado es
205
20/40, significa que la visión está disminuida, ya que la persona

sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión
normal leería a 40 pies.
Alteraciones de la visión
 astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo

está curvada asimétricamente, ocasionando una visión
desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son
equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina.
Se corrige con lentes que compensan las diferencias de
curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen
se forma por detrás de la retina. El paciente tiende a
compensar alejando el texto. Se compensa con lentes
convergentes (positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se
forma por delante de la retina. El paciente tiende a
acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos
distantes. Se compensa con lentes divergentes
(negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para
enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de
convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el
paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se
corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente
(ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o en la
corteza visual del cerebro).
206
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la

siguiente amplitud, a partir de la línea media de los ojos:
 hacia arriba: 50�

 hacia abajo: 70�
 en sentido nasal: 60�
 en sentido temporal: 90�
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una

visión binocular. Hacia las regiones más laterales, la visión es
monocular.
La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más

nítida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio óptico. Si
la mácula se enferma, la visión se compromete.
Conocer la extensión del campo visual es importante ya que

puede reflejar trastornos neurológicos que determinan
compromisos como las hemianopsias.
Evaluación del campo visual por confrontación
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como

referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente, a un
metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire
a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a
qué lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo
visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos
en el lado comprometido.
207
Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando

cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y
con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo
derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El
examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen según el lado

comprometido (y no por el lado de la retina comprometida):
acordarse que las imágenes se invierten, de modo que si el lado
nasal de la retina de un ojo está comprometido, el déficit de
visión es en el hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
208
 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se

compromete la visión del hemicampo del mismo lado (ej.:
hemianopsia homónima izquierda o derecha). Este
hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al
hemicampo comprometido (ej.: lesión en la radiación
óptica o en la corteza occipital, contralateral al
hemicampo comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de
ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión
en la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (ej.:
un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la
visión en el mismo lado en ambos ojos, pero
parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o
un “cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la
hemianopsia homónima, pero con una lesión de menor
extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá
una amaurosis de ese ojo.
209
Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.
Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas

direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del
examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u
oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a

seis músculos extraoculares, que son:
 recto interno
 recto externo
 recto superior
210
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce
una tracción de hace girar el globo ocular hacia abajo en
dirección nasal). Este músculo facilita mirar al bajar una
escalera o leer enfocando hacia abajo.
 •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce
una tracción de hace girar el globo ocular hacia arriba en
dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios

craneanos:
 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva

los músculos:
- recto interno
- recto superior
211
- recto inferior
- oblicuo inferior
 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo

oblicuo superior.
 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva
el músculo recto externo
Resumen sobre los movimientos de los ojos:
 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio

oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo;
nervio abducente o motor ocular externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior;
nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio
oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo
superior; nervio troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo
inferior; nervio oculomotor (3er. par)
¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia

al compañero sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho
participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el
músculo oblicuo superior.
212
¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda?

Respuesta: en el ojo izquierdo participa el músculo recto externo
y en el ojo derecho, el músculo recto interno.
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos

oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de
un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar
lugar a una visión doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralíticos.
Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos

extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando trata de
mirar en una determinada dirección, aparece un estrabismo,
debido a que la acción de un músculo no es normal, seguramente
por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras
direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:
 por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo

del lado comprometido no logra incursionar más allá de
la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el
lado. Si se trata sólo de una paresia, la diferencia será
menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo
afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere
moverlo hacia abajo y medial.
 por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo
afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que
también se compromete el nervio elevador del párpado),
213
algo de midriasis (por el compromiso del simpático-

parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular
tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado
hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado
por el nervio abducente). Cuando se le pide al paciente
que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra
hacerlo (por la parálisis de III par, propiamente tal).
Estrabismos no paralíticos.
Se deben a un desbalance o
defecto de inserción de los
músculos extraoculares de los
ojos. En condiciones basales
los ejes de cada ojo no
coinciden: un ojo mira, en
mayor o menor medida, en
otra dirección. El paciente
puede enfocar indistintamente
con uno u otro ojo, pero no
con ambos en forma
simultánea. A veces, a lo largo
del tiempo ha usado
predominantemente uno de los
ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan
claramente.
214
Este estrabismo no paralítico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una

linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dónde se
refleja la luz (en condiciones normales deberían ser puntos
equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en
forma alternante, fijándose si en cada movimiento existe un
desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una
dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. La dirección del
nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser hacia los
lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del
cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de
vértigo, náuseas y vómitos. En el examen se tratan de evitar
miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca
nistagmo por paresia muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la

transparencia de los medios. Se trata de distinguir:
215
 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que

ocurren al azar entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila
óptica)
 las características de la retina (color, presencia de
exudados o hemorragias)
 la mácula lútea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto

de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías
que sirven para enfocar la retina.
El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible,

conviene dilatar las pupilas con un colirio midriático.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente

deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe
mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el
“rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que
216
los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la

retina y se van identificando las distintas estructuras:
 disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del

nervio óptico y se ve como una formación redonda,
amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos
(especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es
posible encontrar algún grado de pigmentación en el
borde. En cuadros de hipertensión endocraneana los
bordes tienden a perderse (“disco de bordes
difuminados”).
 arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos
sanguíneos se dirigen desde la papila óptica, hacia la
periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un
rojo más intenso y algo más delgadas que las venas (que
son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada).
En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso
por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de
hipertensión arterial importante las arterias se ven más
delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y
venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin
exudados ni hemorragias. En enfermedades como la
diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones
como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de
neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco
óptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la
luz).
217
Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion,

entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis palpebral, xantelasmas,
arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto,
epiescleritis, epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia,
anisocoria, miosis, midriásis, discoria, enoftalmo, exoftalmo,
glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropía,
miopía, presbicia, amaurosis, hemianopsia homónima,
hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.
Preguntas:
1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?

2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento
de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?
EXAMEN DE LA NARIZ
Conceptos de anatomía y fisiología:
La nariz cumple varias funciones:
 permite el paso del aire al respirar

 oler
218
 condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar,

calentar)
 como órgano de resonancia de los sonidos generados por
la laringe
Aspectos anatómicos:
En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás

se encuentran los vestíbulos y en la parte más posterior están
las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio
de la nariz está el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado,
existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior,
medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lágrimas de los
ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos
paranasales. En la región más alta y anterior del septo existe una
zona rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen
de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y

cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen
los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las
cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima
de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
219
 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis,

etc.
 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños,
etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una

linterna. Se puede obtener una mejor visión si se dispone de un
espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las
características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación
del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio
e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a
desarrollar úlceras que perforan el tabique.
Examen con linterna Examen con espéculo
Algunos cuadros clínicos:
220
 rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la

nariz y en los ojos, estornudos, obstrucción de las fosas
nasales por congestión y secreciones. En el examen físico
la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber
descarga acuosa (rinorrea).
 fractura anterior de la base del cráneo: puede

comprometer la lámina cribiforme y dar un signo clínico
que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde
a líquido cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se
encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una
facie característica (ojos de mapache).
 epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las

cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces
dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de
secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y,
también, una sensación de estar tragando secreciones en
forma constante (se conoce como “descarga posterior”).
 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con
cada inspiración que se observa con mayor frecuencia en
niños con insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales,

sinusitis.
221
Preguntas:
1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?

2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
EXAMEN DE LA BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa
en:
 la modulación de las palabras

 la ingesta, masticación y deglución de alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos
(mediante procesos enzimáticos mediados por amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo
permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A

continuación de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la
mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo
de la boca está formada por el paladar duro y más atrás, el
blando. Del borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua
está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se
222
encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección

de temperatura).
Las glándulas salivales son:
 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y

drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto
de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan
por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la
lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que

participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son
32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En
cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4
premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos

anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las
amígdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones,

destacan:
223
 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones

alérgicas)
 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en
ambientes fríos, por poliglobulia o hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis
angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que
se asocia a poliposis intestinal)
Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de

saliva
224
 candidiasis bucal o muguet: infección por el

hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples lesiones
blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas,
muy dolorosas, que están rodeadas por eritema y
evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas
orales recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon
en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos,
además, la glándula duele y está aumentada de tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas
que se encuentran en insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas,
ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser
precancerosas.
Dientes
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen

caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente
está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma

cómo la persona mastica tiene directa relación con las fuerzas
que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-
mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben
apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos
superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento
de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
225
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso

a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares.
Encías
Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de

sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamación
de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína,
producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se
ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde
de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o
bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra
inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte
de la raíz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los

movimientos y cómo protruye fuera de la boca. Normalmente la
lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra),
la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se

consideran normales:
 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres

de papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de
modo que al mirarla impresiona como un “mapa”
(alternan zonas lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son
parte de la lengua y que no molestan ni duelen.
226
Otras alteraciones son:
 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y

depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas
(especialmente del complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma muy
ocasional, se puede presentar una coloración negruzca en
el dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la
protrusión de la lengua y sus movimientos. En
las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la
lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto
se debe a la forma como se insertan los músculos de la
lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua
hacia el lado del nervio comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por
destrucción de unidades motoras) se pueden ver
contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que
dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”.
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
 hendidura en el paladar duro como parte del labio

fisurado.
 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea
media, que no tiene mayor significado patológico.
227
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis,

tumores (ej.: tumor de
Kaposi en pacientes
con SIDA).
En el paladar
blando se debe
examinar si se puede
contraer, o sea, que se
eleve cuando la persona
emite un sonido (ej.:
cuando se le solicita
decir “AAAHH...”).
Cuando existe un
compromiso de los
nervios glosofaríngeo y
vago de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar que está sana.
Al elevarse una mitad y la otra no, se desvía la úvula hacia el
lado sano.
Faringe
228
Se le pide al paciente
que abra la boca y se
ilumina la cavidad oral
con una linterna. Con
frecuencia es necesario
usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo
entre el tercio medio y
posterior de la lengua,
y se le pide al paciente
que relaje la lengua y
no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy
sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amígdalas.

Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:
 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se

aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El
paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal
aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La causa
más frecuente es una infección por estreptococos, pero
otros agentes también la pueden producir (ej.:
mononucleosis, difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con
concreciones calcáreas (cálculo o concreción en la
amígdala). Se debe a la acumulación de desechos
celulares y restos de comida en criptas de las amígdalas.
229
Habitualmente no producen molestias y al desprenderse

dan salida a un material de mal olor.
Glándulas salivales
Se distinguen las parótidas, las submandibulares y

las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:
 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y

submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y
generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen de la
glándula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una
infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que
corresponde a la conocida “paperas”), o infecciones
bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes
deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las
glándulas parótidas que se observa en pacientes con
cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de
las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el
lóbulo de las orejas.
Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas,

melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis, periodontitis, lengua
geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus
palatino, amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito, litiasis
salivales, hipertrofia parotídea, parotiditis.
230
Preguntas:
1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?

2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII
nervio craneal del lado derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis
del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al
paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?
EXAMEN DE LOS OÍDOS
Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.
Oído externo
Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto

auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y
glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más
231
interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene

tener en cuenta al momento de examinar.
Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una

cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, que
transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la
ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica con la
nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el
bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este
conducto y se iguala la presión del oído medio con la del
ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene una
inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que
ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el
tímpano y el mango del martillo se llama umbo. El oído medio
también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el
hueso mastoides.
Oído interno
Está esculpido en el
interior del peñasco del
hueso temporal. Está
formado por:
la cóclea, que

participa en
la audición. Contiene el
órgano de Corti que
transmite los impulsos
sonoros a través de la rama auditiva del VIII par craneal.
232
 el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Está

formado por los canales semicirculares, el utrículo y el
sáculo, y está invervado por la rama vestibular el VIII par
craneal.
Audición.
Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se

transmite a través de la cadena de huesecillos al oído interno, en
donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta
estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a
la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también
pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de
los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la
audición con un diapasón).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o

movimientos de la cabeza. Cuando su función se altera se
produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e
inestabilidad.
Examen del oído.
Oído externo
233
Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal

de las orejas se verifica trazando una línea imaginaria desde el
canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde
superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta
línea (en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de
los pabellones auriculares es más baja).
El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos

factores:
 están frías y pálidas, en ambientes fríos

 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
 cianóticas, cuando existe una mala oxigenación
(hipoxemia, mala perfusión)
234
Otras alteraciones, son:
 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del

hélix (borde externo), formados por cristales de ácido
úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón
auricular. La oreja se ve roja e inflamada
 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una
reacción inflamatoria en el sitio de la perforación (posible
alergia a metales); también se pueden presentar
infecciones.
 inflamaciones o infecciones por múltiples causas:
reacción al litre, picaduras de insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir

una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al
presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis
media.
Otoscopía.
Es un examen para
examinar el conducto
auditivo externo y el
tímpano. De acuerdo al
aspecto que pueda tener
la membrana
timpánica, se puede
obtener información
respecto al oído medio
235
(ej.: en una otitis media, el tímpano se ve eritematoso y

abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un

instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o
espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica una
lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono
de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo
externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y
abajo.
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión

del tímpano, se “endereza” el conducto auditivo externo
traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte más externa del conducto se observan pelos y

frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el
cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen).
La membrana timpánica,
en condiciones normales, se
ve de color gris perlado, algo
translúcida. Con la
iluminación del otoscopio se
proyecta sobre el tímpano un
reflejo de la luz, en forma de
triángulo, desde el punto
medio (donde está el umbo),
hacia delante. También se
logra visualizar en forma
236
tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la

proyección del mango del martillo, el umbo y la proyección del
cono de luz, hacia delante, tratándose del oído derecho)
Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:
 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del

tímpano, por una inflamación del oído medio
 un abombamiento hacia el canal externo por
acumulación de líquido en el oído medio
 una succión de la membrana al colapsar el oído medio si
está tapado el conducto de Eustaquio
 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos
procesos inflamatorios, muchas veces ocurridos en la
niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 si el paciente tuviera una otitis media purulenta se
quejaría de dolor (otalgia), podría escuchar menos y tener
algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguirían las
referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el
mango del martillo)
Evaluación de la audición.
Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la

conversación, habría que pensar que la audición está
comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace
237
escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se

requiere una información más completa, habría que recurrir a una
audiometría.
La audición podría estar afectada por:
 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de

conducción, en el que el problema está en el conducto
auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído
medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno
sensorial.
Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto

es de la conducción o es sensorial. Se recomiendan usar un
diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz
o Hz). El oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y
3000 Hz.
Test de Weber:
Si se apoya el diapasón vibrando el la

mitad de la frente (o en la línea
media del cráneo) en una persona con
audición normal, ésta va a sentir la
vibración de igual intensidad en
ambos oídos. Si en ese momento, se
tapa un oído con un dedo (o sea,
altera la transmisión aérea), va a
notar que la vibración se hace más
intensa en el oído que se tapó. De
238
esto podemos concluir, que la vibración se lateraliza hacia el lado

en el que existe un trastorno de la transmisión aérea (trastorno de
conducción). En personas con compromiso simétrico de la
audición, debidos a una misma causa, la vibración no se
lateralizará.
Si la persona escucha menos por un oído debido a una

enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar
el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído sano
(trastorno sensorial).
Test de Rinne:
Consta de dos etapas.

Primero se hace vibrar
el diapasón y se apoya
sobre el proceso
mastoides del oído que
se esté evaluando: el
sonido se va a escuchar
durante un tiempo
(transmisión ósea). A
continuación, mientras
el diapasón todavía
sigue vibrando (aunque ya vibra más suave), se evalúa cuánto
tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al
239
poner el diapasón frente al oído. Lo normal es que por

transmisión aérea se escuche un tiempo adicional, más allá de lo
que duró la transmisión ósea.
Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo

externo tapado, daño del oído medio), ese tiempo adicional se
pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del
órgano de Corti o del nervio auditivo), la relación se mantiene
(aunque la persona escucha menos y los tiempos son más cortos).
Sobre la base de estos

dos test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado
que lateraliza con el
test de Weber al
mismo lado: probable
defecto de transmisión
aérea (en el test de
Rinne del oído enfermo
no habría el tiempo adicional de transmisión aérea).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado

sano: probable defecto sensorial (en el test de Rinne del oído
enfermo, la persona escucharía menos, pero se mantendría un
tiempo adicional de transmisión aérea).
240
Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis

externa, otitis media
Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?
EXAMEN DEL CUELLO
Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna

vertebral, músculos (ej.: trapecio, esternocleidomastoídeo), hueso
hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios
linfáticos, glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.:
yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
241
 pulsos carotídeos.
 pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a

diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las
personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro
direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de
rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones
musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el
rango de movimientos.
Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su

forma, tamaño, número, consistencia, ubicación, si son sensibles,
si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos
profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la
sección del examen físico general (cuando el compromiso es
generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se
encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo
mismo en las dos partes.
Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello,

por debajo del cartílago cricoides. Conviene acordarse de que a
nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se
palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada
“manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y
un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. A
ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de
la glándula, que en condiciones normales, pueden ser del tamaño
de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague
saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para
242
reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de

consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de

los lóbulos laterales, su superficie, su consistencia. En forma
muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La presencia
de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda
corresponder a un cáncer.
La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso

se complementan entre ellas:
 con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante

la inspección y la palpación, aumentos localizados de
volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados
de la tráquea.
 con el paciente sentado o de pié:
-el examinador se pone por delante del paciente para

efectuar la inspección y la palpación. Con una mano se
desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y
con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda
más prominente.
- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos

manos, especialmente los dedos índice y medio, palpa la
243
glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño

y la consistencia, busca si existen nódulos, etc.
Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy

grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de
244
Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave

(debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo).
Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la

región del extremo interno de las clavículas (por abajo), subiendo
en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula,
quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde
anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.
A la inspección, especialmente en personas delgadas, se

distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es
mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con
más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar
pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es
conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican
inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder
a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica
o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta
del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden
deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan
flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o

menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo
adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona
reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando
hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido
por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la
espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca
que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e
245
incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las

que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por
debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se
distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté

semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal
(totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie,
se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones
(u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso
yugular). Para lograr una mejor visión conviene que el cuello
esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren
en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o
sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar

la presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel
de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada;
si existe hipovolemia, está colapsada.
Descripción pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La

primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a
la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole, cuando
se termina de vaciar al ventrículo derecho). El colapso de la vena
después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la
relajación de la aurícula.
246
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha

debido al retorno venoso normal, mientras la válvula tricúspide
permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto, es una onda
que ocurre al mismo tiempo del sístole y que se vería sobre el
vena yugular. El colapso que se observa después de la onda "v",
se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la
sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole, después
que se abre la válvula tricúspide.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca

ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda
"c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide, después que se ha
terminado de contraer la aurícula derecha y está comenzando el
sístole, pero no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular

son:
 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato

mnemotécnico: contracción auricular).
 y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato
mnemotécnico: llene venoso pasivo o
contracciónventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena

yugular es antes o durante el sístole, conviene estar palpando al
mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a"
antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso
"x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
247
En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones,

que pueden ser:
•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis

de la válvula pulmonar, estenosis de la válvula tricúspide (debido
a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al
ventrículo).
•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al

reflujo de sangre durante el sístole).
•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no

se contrae al unísono).
Glosario: bocio.
Preguntas:
1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?

2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
248
3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona

de la bifurcación de la arteria carótida común?
4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso
yugular?
5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de
la válvula tricúspide?
EXAMEN DEL TÓRAX:
249
Examen del tórax y pulmones.
Caja torácica.
Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada

por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternón,
además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás
con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se
unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre
ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son
“flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal
derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. El
esternón está formado por el manubrio (parte superior), el
cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales,
se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe
un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es
fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada
lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica
que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno
desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y
desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así
sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio
intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente
250
por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo

espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las
costillas se van juntando por delante.
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y

las estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea,
ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una

recta que pasa por la columna vertebral)
 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis

espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda):
pasa por la punta de las escápulas
251
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de

la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila.
-línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del
esternón. -línea medioclavicular (derecha e izquierda):
pasa por la mitad de las
clavículas.
Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares
252
Línea vertebral y escapulares
La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es

habitualmente la más prominente (se nota especialmente al
flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo
corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así
sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de
las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más
abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo
que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis
espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda
(por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea
escapular de un determinado lado).
253
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos

extendidos a ambos lados del tronco, llega como al séptimo u
octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el

ángulo de Louis que ya se describió.
Pulmones.
Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura

visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica,
el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un
espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de
líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de
10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca
para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del
ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal
(T4), por atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por

lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos
extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y
después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los
alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el
intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire
exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido
acumulando en la sangre venosa).
254
Proyección de lospulmones por delante
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e

inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e
inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los
otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal
separa el lóbulo superior del medio.
Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos

pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la
región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por
delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el
lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta
255
costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos

inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la
espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón

Proyección Pulmónes po
Izquierdo
256
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:
 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de

los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y
entrada de aire a los pulmones (se crea una presión
negativa intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio
pueden participar de los movimientos respiratorios como
músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o
en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se
contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen
protruye.
257
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que

la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica
hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada
por acción muscular (intercostales y musculatura
abdominal).
Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es

menor que el transversal y la columna vertebral presenta la
curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas
alteraciones que se pueden encontrar, son:
 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro

anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente
igual que el transversal. Se observa en pacientes
enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura
normal de la columna, de modo que el paciente queda
encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia
los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una
prominencia como quilla de barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta
hundido
258
Examen de la respiración y los pulmones.
Inspección.
Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:
 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido,

como si le faltara el aire (disnea)
 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden
presentar taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de
amplitud normal, aumentada o superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero
podría ocurrir que un paciente presente variaciones con
se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej:
pacientes con obstrucción bronquial presentan una
espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las
mucosas, los lechos ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de
la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas
vocales). Por la dificultad que existe para que el aire
entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que
se genera una presión intratorácica negativa mayor y se
observa una retracción a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la
nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia
259
respiratoria que se observa con más frecuencia en niños

pequeños.
Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el

método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano
como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como
percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre
Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo
con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se
usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad

hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar
las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área
ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el
ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido
que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la
base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del
hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las

bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego,
repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que
respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural

se escucha un sonido mate en la zona comprometida.
260
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una

matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:
 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a

ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado
la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un
carácter más duro por lo que se ha llamado matidez
hídrica (es una característica difícil de constatar). Una
maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un
derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y
volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el
mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían
mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre
que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo
inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se
encuentra una matidez que no describe la curva de
Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una
masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque
está paralizado): también se encuentra una matidez,
pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del
diafragma con la respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora,
e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural
esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o
timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como
ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis
261
asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión.

Además las bases pulmonares tienden a estar
descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se

siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a
vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más
nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que
diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La
mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a
los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya
abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una
concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de
mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el
término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a

depender de varios aspectos:
 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se
siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende
fundamentalmente de la grasa subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los
enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe
262
más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más

débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios
y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones,
como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las
vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido,
como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se
interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las
vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se
palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a

procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire
al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga
presente que no tiene relación con el llamado enfisema
pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las
“crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos
ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se
describen más adelante).
Información que se obtiene al complementar la información

obtenida con la percusión y la palpación:
 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra

matidez a la percusión (eventualmente con curva de
Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a
la palpación.
263
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra

matidez en la percusión con aumento de la transmisión de
las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un
derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la
base, falta de desplazamiento con la respiración,
ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa
zona.
•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un

pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y
disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante

la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa
respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda
formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son
tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran
condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y
los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones

bajo las siguientes condiciones:
 con la respiración
 al emitir palabras
264
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las

vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos,
como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios
grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el
área de sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es
laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan

en la superficie de la pared torácica se generan en los
bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que
el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores,

sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe
ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación
también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del
otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y

se le solicita al paciente que respire por la boca y más
profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más
nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas
condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus
facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso
de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
265
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al

poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la
tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la
espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal,
pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los
grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal,
por delante del tórax, y en la región interescapular, en la
espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo
vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde
al sonido que logra llegar a la pared torácica después del
filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta
durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones,
tanto por delante, por los costados y en la espalda (se
excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se

escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de
estas condiciones son:
 por obstrucción de grandes bronquios

 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo,
en un enfisema)
266
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por

ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso
Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la
membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se
distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va
perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado
de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de
filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared
costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en
forma más ténue lo que el paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se

parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón
de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el
ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten
el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o
crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases

pulmonares de un paciente que hipoventila: las
crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en
267
el momento que el pulmón se expande al máximo y entra

aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es
como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas
veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias
veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos
crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).
-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos

casos las crepitaciones también ocurren de preferencia
durante la inspiración, y si la neumonía está recién
comenzando, se escucha como un estallido al final de la
inspiración.
-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis

pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y
son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se
les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se
caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto
tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de

vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar
en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiración como en espiración. Es posible en en algunos
casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y
pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban
“estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha
caido en descrédito.
268
Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se

reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones
pulmonares. La razón de esta agrupación sería
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente
tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor
idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia,

como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de
las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como
en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en
personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo
obstructivas, que presentan una espiración prolongada y
en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos
pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas
sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y
auscultar sobre la pared anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y
se producen en situaciones parecidas. Suenan como
“ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).
En pacientes con neumonías:
269
 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se

escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso.
La condensación sirve para transmitir mejor el ruido
traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo
pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que
los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo
tubario.
En estas condiciones también se puede llegar a

encontrar lo siguiente:
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la

transmisión de la voz también está facilitada por lo que
al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se
distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras
que el paciente emite.
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero

se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre
la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma
susurrada o cuchicheada.
En inflamación de las pleuras:
 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que

se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están
inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos
cueros. Para que se produzca es necesario que las
270
pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un

derrame, terminan separándose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan

parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente
en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:
 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración

soplante, habitualmente más suave (seguramente el
líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la
generación del soplo).
 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de

distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras,
pero con una alteración de modo que se transmiten sólo
algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se
termina auscultando son sonidos intermitentes como el
balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de
escuchar)
En estrecheces a la vía aérea alta:
 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que

se debe a una obstrucción a nivel de la laringe
(especialmente por compromiso de las cuerdas vocales
que se cierran) o una estenosis de un segmento la
tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia.
271
Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un

cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente

comprometidos de conciencia:
 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a

distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas
graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces
de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen

físico en distintos cuadros clínicos:
 lo normal: respiración tranquila, con una percusión

sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar
presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se
puede apreciar, implícitamente se describe lo que se
captó mediante la inspección, percusión, palpación y
auscultación, sin tener que decirlo).
 neumonía extensa, condensante: podría observarse

alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la
zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las
vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar,
auscultación de crepitaciones (especialmente en la
272
inspiración), respiración soplante o soplo tubario y

broncofonía.
 derrame pleural extenso: la respiración podría estar

bastante normal o presentar alguna alteración, habrá
matidez en la base pulmonar comprometida, que puede
tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia
lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición
de las vibraciones vocales, disminución o abolición del
murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría
no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos
pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte
más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una
egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar
que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de
posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez
es necesario efectuar).
 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial

por otros motivos: es frecuente ver que el paciente
respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso
de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que

el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que
273
se usa cuando la respiración se escucha a la distancia).

Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con
mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy
prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el
aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es
sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones
vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se
aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos
agregados lo que más destaca son las sibilancias y los
roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios;
podrían haber algunas crepitaciones.
 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría

no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más
sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a
llamar la atención es que en ese lado las transmisión de
las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a
estar muy disminuidos.
 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción

del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los
pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está
disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico;
tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar
hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido,
274
casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada.

Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás,
algunas crepitaciones.
Definiciones incorporadas al glosario de

términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva
de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía,
frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo
tubario o respiración soplante, tiraje.
Preguntas:
1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar

las vértebras dorsales?
2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural
extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?
EXAMEN DEL CORAZÓN
275
Conceptos de anatomía y fisiología.
El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se

ubica en la parte central del tórax (mediastino), entre los dos
pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de
atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho
queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así,
impresiona como una pirámide invertida, con una "base" (donde
se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo
espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde se ubica la
punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal,
por fuera de la línea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en

otros textos. Para esta revisión, conviene tener presente:
 las estructuras que forman las cavidades derechas:

aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula pulmonar.
 las estructuras que forman las cavidades izquierdas:
aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula aórtica.
 las hojas que cubren el corazón (pericardio)
 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las
cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria
pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.
276
En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener

presente:
 débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el

corazón por minuto; depende de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el
ventrículo en cada contracción
- la frecuencia cardiaca
 precarga: presión con la que se llenan los ventrículos
(por ejemplo, la presión venosa central)
 poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los
ventrículos (por ejemplo, hipertensión arterial)
 conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el
estímulo normalmente se genera en el nódulo sinusal(en
la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por
las aurículas y llega al nódulo aurículo-
ventricular (ubicado en la parte baja del tabique
interauricular), luego pasa al has de His, ramas
derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se
estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de
His tiene una división anterior y otra posterior. Este
sistema de conducción (desde el has de His a las fibras
de Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido
que las mismas fibras del miocardio.
 conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a
través de las arterias coronarias derecha e izquierda,
que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula
aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en una
277
arteria descendente anterior y en una rama lateral,

llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez,
generan otras divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardíaco:
 sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y

expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y
pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la
presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la
presión dentro del ventrículo supera la presión de la
aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha
seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en
preparación del diástole)
 el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para
llenarse nuevamente de sangre proveniente de las
aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la
presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la
presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la
presión de la aorta y la arteria pulmonar)
278
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la

presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la
presión en las aurículas, que en ese momento están llenas
de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por
el gradiente de presión, pero al final del diástole se
contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen

cardiovascular ya que además de efectuar el examen del
corazón, también es importante captar lo que ocurre en los
pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el
resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear
sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.
De este examen será posible sacar conclusiones tales como:
 si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es

adecuada
 si existen elementos que permitan plantear una
insuficiencia cardiaca
 si existe una arritmia
 si se puede postular que el paciente tiene una falla de
una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis) o
insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la
sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener una
estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se
279
habla de una "enfermedad" de la válvula; por ejemplo:

enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).
Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una

rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos importantes.
Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:
 observe la forma cómo la persona respira (si es una

respiración tranquila o la persona está disneica), cómo
tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la
piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el
estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden
comprometerlo)
 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del
ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón
(que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo).
No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en
personas obesas.
 Palpación:
Mediante la palpación se trata de identificar:
 palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo.

Lo normal es que se ubique en el quinto espacio
intercostal izquierdo por fuera de la línea medio
clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza
hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la
280
punta muy desplazado, permite plantear que existe una

cardiomegalia.
 palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un
latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido
es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A
veces, este latido se nota mejor en la parte alta del
epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la
palpación de un soplo intenso).
Percusión:
 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa

el corazón ya que, en alguna medida, se interpone pulmón.
Auscultación:
281
 finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte

nos detendremos con más detalle.
Cómo auscultar:
Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar

sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito
lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo
izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica.
Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como
frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline
hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la
respiración un rato.
La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la

membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar
algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana
queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no
se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
 tener un método para concentrarse en ir reconociendo

distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su
intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole
282
(soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se

escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer
ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos,
otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de
qué intensidad es, etc).
 al recorrer el área precordeal, conviene detenerse

especialmente en algunos focos que se presentan a
continuación.
Focos de auscultación:
Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:
foco

mitral: en el
ápex del
corazón, en el
5� espacio
intercostal
izquierdo,
ligeramente por
fuera de la línea
medio clavicular.
Permite
formarse una
idea global del
funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el
primer y segundo ruido. También es de elección para
283
reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Esta

auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un
decúbito lateral izquierdo.
 foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero
más en contacto con el esternón, ya sea por el lado
izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar
mejor ruidos que se generan en relación a la válvula
tricúspide.
 foco aórtico: en el 2� espacio intercostal,
inmediatamente a la derecha del esternón. Permite
identificar las características de los ruidos que se
generan en relación a la válvula aórtica.
 foco pulmonar: en el 2� espacio intercostal,
inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite
identificar las características de los ruidos que se
generan en relación a la válvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir

cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco se
ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué
foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada,
efectúe lo siguiente:
 parta el foco mitral

 identifique el primer y segundo ruido
 reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es
necesario, palpe el pulso de una arteria)
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se
puedan existir durante el sístole
284
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se

puedan existir durante el diástole
 repita lo anterior en cada uno de los focos de
auscultación, y en general, cubra toda el área precordial
 integre al información (por ejemplo, lo que es propio de
una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre

ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:
 primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se

produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El
cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado
(por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha).
El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque,
por su intensidad, normalmente se escucha en toda el
área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer
el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya
que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sístole).
 segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera
cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos
ruidos normalmente se desplazan un poco con la
respiración: al final de la espiración tienden a escucharse
al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación
al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula
285
pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del

segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más
claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico).
La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión
arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no
cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia
valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos

frecuencia y en condiciones que no son necesariamente
normales, son:
 tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole,

después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido
determinado por el gradiente de presión. Tendría
relación con vibraciones del músculo ventricular y el
aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia
cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones
fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el
tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la
secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen
una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce
comogalope ventricular, y se presenta en algunas
insuficiencias cardiacas.
 cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del
primer ruido, en el momento de la contracción de las
aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio
y el aparato valvular durante la fase de llene activo del
ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede
286
escuchar en pacientes con hipertensión arterial o

insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede
escuchar en condiciones normales en atletas o en
personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no
puede haber cuarto ruido. También se puede producir
una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo
ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
 chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en

estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al
comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se
ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y
pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al
abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y
engrosada).
 existen otros ruidos pero en la práctica es difícil
escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura
aórtico(momento en el cual se abren los velos de una
válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos
gruesos);clic mesosistólico (puede corresponder a
un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los
velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce
el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)
 en las pericarditis, debido al roce de las hojas
inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido
que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse
en el sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para
287
escucharlo podría convenir cambiar al paciente de

posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos

de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula está
estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar
bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos
soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual
ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos

soplos son las siguientes:
 soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso

en la mitad del sístole o la diástole
 soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso
al comienzo del sístole o la diástole
 soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al
final del sístole o la diástole
 soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante
todo el sístole
 soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
 soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
288
 soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo"

(aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una

escala:
 grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala

silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).
 grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los
examinadores lo auscultan.
 grado III: es claramente audible.
 grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a
palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una
"vibración" que se conoce como frémito.
 grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
 grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha
incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la
superficie del tórax; se acompaña de frémit
Soplos sistólicos:
soplos eyectivos:
habitualmente se
relacionan a una estenosis
289
de la válvula aórtica o pulmonar, o una estrechez del tracto de

salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados
hiperdinámicos). Estos soplos aumentan y disminuyen,
presentando la máxima intensidad como en la mitad del sístole.
Se habla de soplos "mesosistólicos". No siempre implican un
daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o
"inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y
con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a
una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los
soplos aórticos se irradian a la base del cuello.
soplos de
regurgitación (mitral o
tricúspide): en estos
casos los velos de la
válvula no cierran bien
y permiten que refluya
sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricúspide. Estos
soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el
sístole, extendiéndose, incluso, hasta el segundo ruido. Se
habla de soplos holosistólicos o pansistólicos.
Soplos diastólicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula

aórtica o pulmonar:
son de baja intensidad
290
y, por lo tanto, es fácil que al examinador se les escapen.

Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo
se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la
boca. Estos soplos comienzan intensos en relación al mayor
gradiente de presión que existe al comenzar el diástole entre
al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su
intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se
igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar
más claramente en la base del corazón sobre el foco aórtico o
pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación
hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón.
soplos por estenosis,

especialmente de la
mitral: en este caso el
paso de la sangre de la
aurícula al ventrículo
está dificultado por la
estrechez valvular. Como
ya se mencionó, es frecuente que después del segundo ruido, al
abrirse la válvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido
de apertura. Inmediatamente a continuación, y debido al
gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo se
escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar
el diástole, en pacientes que están en ritmo sinusal, ocurre la
contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional
del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo,
pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar
291
con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la

persona está en fibrilación auricular.
Otros soplos y anomalías:

Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil
reconocerlos:
 ductus arterial persistente: es una comunicación entre

la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un soplo
continuo, que abarca todo el sístole y gran parte del
diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hacia el
segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el
2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavícula y
puede acompañarse de frémito.
 comunicación interauricular (CIA): habitualmente se
asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo
en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión
pulmonar podría revertirse). En el sístole se puede
auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2�
espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en
el diástole, una rodada por el aumento de flujo a través
de la válvula tricúspide (3� ó 4� espacio intercostal
izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se
podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que
no varía con la respiración). El paso de sangre por la
comunicación interauricular en general no produce
ruidos.
292
 comunicación interventricular (CIV): las

manifestaciones dependen del tamaño de la
comunicación. Con un cortocircuito de izquierda a
derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico, de
alta intensidad, asociado a frémito. Se ausculta mejor en
el 3�, 4� y 5� espacio intercostal en el borde
esternal, pero tiene una amplia irradiación. En el
diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en
decrescendo.
 prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso
tiende a ocurrir en algún momento del sístole y por lo
tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso),
seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda
mitad del sístole). Todo esto es difícil de auscultar.
 manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de
las cosas más características es la acentuación del
segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar
(auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en
el borde esternal). También podría haber un
desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo
sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no
se irradia al cuello. También podría haber un soplo
diastólico aspirativo por dilatación de la válvula
pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es

palpable (en la zona baja del esternón). A nivel de las
venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por
293
dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula

tricúspide.
Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas

valvulopatías:
 estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2� ruido se ausculta un chasquido de
apertura (momento en que se abre la válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"):
corresponde a la fase de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede
escuchar un refuerzo presistólico, que es un soplo en
crescendo y que se escucha inmediatamente antes del
primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la
explicación sería que cuando se comienzan a contraer los
ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula
mitral se encuentran en su máxima separación ya que la
aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las
características de los velos, haría que el primer ruido
sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La

auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona
en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y
se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar tanto
con la membrana como con la campana del estetoscopio.
294
Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar

secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso
y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el
cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que el
ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación

de los velos por una enfermedad reumática activa recibe la
denominación de soplo de Carey-Coombs.
 insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen

físico son en el corazón, pero también a nivel periférico.
En la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de
intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en
decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos de
carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir
auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando
por el lado izquierdo del esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico
que se asocia a esta condición, se ausculta un soplo
mesosistólico de tipo eyectivo.
Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la
horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en
martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los
295
dedos cruzando la cara anterior del antebrazo

- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión
sobre la uña, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio
(danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue
el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la
diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): por
aumento de la presión sistólica y disminución de la
diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo
femoral (sistodiastólico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo,

puede producir un ascenso de uno de los velos de la válvula
mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional
capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin
Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la
persona en decúbito semilateral izquierdo. En estos casos, no
habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar
disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos más
cerrados.
 estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en

forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en el
foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es
tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta
del corazón. En algunos casos (audible sólo para personas
296
con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de la

válvula aórtica (clic aórtico).
 insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el
sístole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar
bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de
regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico,
que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo
ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la
axila. En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar
mejor. No aumenta con la inspiración (a diferencia del
soplo de insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en
el diástole.
 insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes
con la insuficiencia mitral, pero conviene tener presente
aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente
cuando ambas están presentes. En la insuficiencia
tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el
borde esternal derecho o izquierdo, que aumentacon la
inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v"
gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrículo
derecho)
En resumen, en qué fijarse:
297
 el ritmo cardiaco
 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una
hipertensión arterial o pulmonar el cierre del segundo
ruido puede estar acentuado)
 si existen soplos, fijándose:
- si se auscultan en el sístole o en el diástole

- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se
irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo,
holosistólico, aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso...,
tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo
de la insuficiencia aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo
diastólico de la estenosis mitral comienza
inmediatamente después del chasquido de apertura)
 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido,

cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, etc.
De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la

siguiente forma:
 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos

tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
298
 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular;

primer ruido acentuado; en el diástole se ausculta un
chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de
intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.
 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo
regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo
diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta
en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. Soplo
mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se
irradia a la base del cuello. (Esto último no siempre está
presente. Recuerde también de mencionar los otros
hallazgos donde corresponda: pulso céler, etc.).
Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico,

dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los
ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.
Preguntas:
1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral,
tricúspide, aórtica y pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo
ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?
6. ¿Qué soplos son diastólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
299
9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?

10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una
insuficiencia mitral?
12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?
EXAMEN DE LAS MAMAS
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres,

especialmente para detectar precozmente la presencia de un
cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El
examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la
paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea

y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y
lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su
vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente
glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar
las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro
cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila
formando una cola. El drenaje linfático se efectúa
principalmente hacia la axila, pero también a regiones
claviculares y estructuras profundas del tórax.
Inspección
300
En la inspección se observan ambas mamas tratando de

descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones,
retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente
acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte
más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y
otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se
siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y
empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina
solicitándole que levante los brazos
hacia arriba.
En las aréolas mamarias es posible

distinguir unas prominencias
pequeñas que corresponden a
glándulas sebáceas (tubérculos de
Montgomery) y algunos folículos
pilosos.
Algunas mujeres presentan más

debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta
línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condición es normal en
animales mamíferos).
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado)

y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente
la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el
301
pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique

una condición de cuidado como la anterior.
Palpación
La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente

acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado
que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza.
Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro
cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas.
Además, se deben examinar las axilas.
El examen se efectúa presionando con los dedos contra la

pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde
el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por
cuadrantes.
Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario

precisar:
 la ubicación
 el tamaño
 la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
 la consistencia
 si es sensible
 si es posible desplazar o está adherido a los tejidos
vecinos.
 si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con
aspecto de “piel de naranja”)
302
Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda

palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las
características de la lesión.
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe

mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.
En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo

antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de
volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor
cuidado.
Las mamografías y ecografías complementan el examen de las

mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se
palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpación y la inspección son acciones

conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.
Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:
 tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de

mama
 haber tenido cáncer de mama
 la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70
años, dependiendo también de los antecedentes
familiares)
 una menarquia precoz (antes de los 12 años)
303
 el primer parto después de los 30 años

 no haber tenido hijos
 una menopausia después de los 55 años
Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de

autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el
brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una
buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si
están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una
lesión que esté apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
 nódulos que corresponden a una enfermedad

fibroquística de las mamas
 lesiones de bordes nítidos que corresponden
a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres
jóvenes)
 lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser
necesario efectuar un estudio de imágenes (una
mamografía, que eventualmente se complementa con una
ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y
quistes).
304
Salida de líquido por un pezón:
Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula

o el pezón mismo. Este líquido puede ser:
 galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que

la mujer no está lactando después de un embarazo. Entre
las principales causas destacan trastornos
endocrinológicos y ciertos medicamentos.
 ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en
estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión
intraductal (habrá que identificar por cuál conducto
galactóforo sale el líquido).
 secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso
Examen de las axilas:
La palpación de las axilas tiene especial importancia por la

posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un
poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra
la pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda,
y con la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:
 ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el

hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar
305
en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los

adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en
enfermedades como la cirrosis hepática.
 los hombres también pueden tener un cáncer de mamas,
pero es poco frecuente.
Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística

de las mamas, fibroadenoma, cáncer mamario, papiloma
intraductal, secreción serohemática.
Preguntas:
1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?

2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer
de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?
EXAMEN DEL ABDOMEN
En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que

destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo
digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas
306
suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y

ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas
estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones
y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle
conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales.

Además, se puede complementar con el examen rectal y el
ginecológico.
Referencias anatómicas:
Algunos puntos de referencia, son:
 los rebordes costales

 el apéndice xifoides
 el ombligo
 las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
 las regiones inguinales
 el borde superior del pubis
División del abdomen por cuadrantes:
307
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por

el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
 superior derecho
 superior izquierdo
 inferior derecho
 inferior izquierdo
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos

primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que
se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos
líneas horizontales, una pasa por el reborde costal
(aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las
crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve
sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-
abdominales que se ubican en esos sectores):
en el tercio más alto:
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar,

parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático
del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado,
aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo
esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal)
308
en el tercio medio:
- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon

ascendente)
- región umbilical (porción inferior del duodeno,
 intestino delgado, aorta, vena cava inferior
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon

descendente)
 en el tercio inferior:
- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior

del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal
inguinal)
- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal)
309
En la pared posterior del abdomen se reconocen

fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde
las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior
de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y
12).
Irradiación de los dolores:
Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se

genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los
siguientes:
 de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también

en epigastrio
310
 del estómago y duodeno: en el epigastrio y,

eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera
penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor
en la región lumbar.
 del bazo: en el hipocondrio izquierdo
 del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes
del intestino delgado producen dolor en la región
umbilical o en todo el abdomen
 del colon: cólicos intestinales provenientes del colon
producen dolor en el hipogastrio o en todo el
hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y
el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia
en la fosa ilíaca derecha.
 del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar
correspondiente, pero también el dolor puede tener una
irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se
genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor
se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
 vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan
dolores irradiados. Por ejemplo:
 una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el
hipocondrio del mismo lado
 un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede
doler en el epigastrio
 un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores
referidos al abdomen
311
 un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar

dolor a un hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el

examen:
 colocar al paciente en decúbito dorsal

 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la
capacidad de examinar por ambos lados)
 disponer de una iluminación adecuada
 tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
 pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza
especial en personas que sufren de cosquillas)
 exponer el abdomen en forma amplia de modo de
efectuar una buena observación (desde la parte baja del
tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener
cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de
examinar en forma adecuada.
 no olvidar de examinar las regiones inguinales
 las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
312
Inspección.
Conviene fijarse en lo siguiente:
 la forma del abdomen

 identificar áreas más prominentes o asimétricas
 cicatrices
 hernias
 lesiones de la piel
 presencia de circulación colateral
 latidos
 los movimientos respiratorios: lo normal es que con la
inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio
al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado
hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en
313
vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce

como respiración paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la

edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución
del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de
alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo
(gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma
redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal
se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se
aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue
que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante

observación. El aumento de volumen por un útero grávido es
algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede
vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a

rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los
flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han
tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de
color blancas. A veces, se encuentran estrías de color
314
púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio

central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de
una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en

una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región
umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en

personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos
de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando

existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera).
Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta
por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que

en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal,
llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular
(ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta
distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo,
en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una
distribución ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace más evidente cuando la

persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las
315
hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es

la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el
apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los
rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una

operación, cuando los planos profundos no cerraron bien.
Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vísceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices

quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de
laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:
 cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se

ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una
orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se
efectúan a través de una laparotomíaparamediana
derecha infraumbilidal.
 cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías
hepáticas (es una incisión subcostal derecha, paralela al
reborde costal). Para estas operaciones también se usa
una incisión paramediana derecha supraumbilical.
316
 incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones

del estómago y otras estructuras del hemiabdomen
superior.
 cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y
operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por
encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente
que estas operaciones se hiciera a través de una
incisión mediana infraumbulical
 cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de
aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más
de la pared abdominal)
Tipos de circulación venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden

observar son del siguiente tipo:
317
 de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde

el ombligo hacia la periferia; se observa en
obstrucciones de la vena porta, situación en la que la
sangre busca camino por otros territorios (en este caso,
las venas periumbilicales).
 de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la
pared abdominal que siguen un curso ascendente; se
observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se

apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la
vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales.
Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se
separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento.
A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez
con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre
inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la
dirección de la sangre.
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la

movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa
antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar
los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación
debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del
abdomen.
318
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las

características de los ruidos intestinales para poder distinguir
cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo,
en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad
(es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas
situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino
lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos
intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado
(es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la
mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos
están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un
rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con

situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con
gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir
en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o
en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se
sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio
apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que
se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por
síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se
relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los
médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces
estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha
ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También
se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un
319
fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una

obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos

turbulentos dentro de las arterias:
 en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde

el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio
 en relación a una estenosis de una arteria renal: en el
epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o en las
regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una
maniobra que puede rendir especialmente en pacientes
hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
 otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por
debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de arterias
femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos

cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan
mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificación.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos

sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a

diferenciar si la distensión es por acumulación de gas
320
(meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de

volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
 si el problema es acumulación de gas en el intestino: se

escucha hipersonoridad o timpanismo
 si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo
(ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que
más rinde es cambiar de posición a la persona, de un
decúbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite

entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde
predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona
hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular
líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al
cambiar de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la
precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite
sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la
jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre
una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería
significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro
de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas
intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para
hacer el diagnóstico diferencial.
321
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis,

son:
 percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área

de sonoridad se tiende a concentrar en la región más
central del abdomen y el líquido se reparte en la
periferia.
 efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir
"ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el
otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una
mano en la línea media del abdomen. La propagación de
estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo
confiable.
 si el problema es un útero aumentado de volumen o una
vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una
matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
 la percusión también se usa para delimitar vísceras como
el hígado (se verá más adelante).
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la

cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared
abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular,
puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede
deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o
cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que
322
se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en

posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una
presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en
cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la

cual se identifican con más detalles las estructuras
intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta.
Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la
molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar
con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia
que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él
le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor

posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
 localización
 tamaño
 forma
 consistencia
 si es sensible a la palpación
 si tiene latido
 si se desplaza al palparla o con la respiración
 si forma parte de una víscera
323
Finalmente, con la información recogida, se trata de

interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un
globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta?
etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda

claro si forma parte de la pared abdominal o es intra
abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación
es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está
palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o
menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o
desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
 apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria

entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior
 colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho,
lateral al borde externo del músculo recto abdominal
 diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o
la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con

frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por
ejemplo, como complicación de una apendicitis o por
perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según
el proceso logre ser contenido o no.
324
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una

palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las
sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se
encuentra un signo que tiende a ser bastante característico
que consiste que después de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es
el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al
ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado:
El hígado se ubica preferentemente en la región del

hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al
epigastrio.
Al examinarlo se determina:
 su límite superior
 el borde inferior
 la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite
superior y el borde inferior, lo que da una idea de su
tamaño)
Determinación del límite superior del hígado: se

efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se
percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los
325
pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el

sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite
superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el
estacio intercostal correspondiente partiendo desde el
segundo espacio intercostal (que está a la altura del
ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a
nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea
medio clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto

con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo
podría no encontrarse si se interpone un asa de colon
entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez
hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre
aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforación gástrica o intestinal).
Determinación del borde inferior del

hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el
326
paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al

encuentro del borde inferior al momento que el paciente
efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren
palpar con la punta de sus dedos, con la mano en
dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el
borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los
dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos
centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo
hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera
muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría no
captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se

aprovecha de precisar otras características:
 cuántos centrímetros se proyecta por debajo del

reborde costal
327
 qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea

blando y elástico; los hígados cirróticos son más duros)
 cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un
hígado cirrótico puede ser más cortante)
 en el caso de hígados que se proyectan varios
centímetros bajo el reborde costal, y en personas
delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie
de la víscera (lo normal es que sea liso; hígados
cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo
irregular o nodular)
 crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
 Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre
palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando
la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de
consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no
es dolorosa. En algunas enfermedades estas
características cambian, por ejemplo:
 en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la
consistencia es más dura
 si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande,
firme y nodular.
 si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se
puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podría
ser algo sensible a la palpación
 en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra
palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
 una variante anatómica que se considera normal es
el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del
328
lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta

ilíaca.
Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la

diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se
expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección
hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían
reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a
esta medición es tener presente que si el límite superior se
determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior
estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando
el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando

se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que
aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados
más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local
de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En
estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites
difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de
un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por
obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un
cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una
palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de
Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el
paciente está ictérico.
Examen del bazo:
329
El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación.

Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª
costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua.
Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al
encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la
inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende).
Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto
hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que
existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede
presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina
una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide
crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre
tifoídea), hemólisis crónicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a

la percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar,
330
percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región

costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por
delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede
estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es
más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede

recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le
pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared
abdominal). En esa posición (conocida comoposición de
Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta
“enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración
profunda.
Examen de los riñones.
Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el

retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación.
Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas.
331
El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su

polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de
los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más
factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis,
riñón poliquístico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo

una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se
ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se
interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno
de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se
ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto
lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se
transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio
de los riñones.
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño

percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis
332
aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en

forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una
inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.
Palpación de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando

está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un latido
en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no
supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su
diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el
otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al
otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de
50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar
un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las
características de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas

bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen
solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del
examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de
esta región.
Hernias inguinales y crurales.
333
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de

hernias:
 hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el

anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son
más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
 hernias inguinales directas (porque protruyen a través
de la pared posterior del canal inguinal). Son más
frecuentes en personas mayores.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta

el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos

femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que
puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en
mujeres de la tercera edad.
334
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación.

Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho
repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que
puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más
evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible

reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la
cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una
sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente,
“gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de
una hernia.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que

los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia
“estrangulada” tiene además la condición de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se

olvide de examinar las regiones inguinales”.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen

del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
 en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado

izquierdo:
335
_con la extremidad de más abajo extendida y la de más

arriba semiflectada (posición de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y
rodillas
 estando el paciente en decúbito dorsal con ambas

extremidades inferiores flectadas y separadas
 estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o
codos sobre la camilla
_en una posición genupectoral (apoyándose sobre las
rodillas y codos)
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor

del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la

piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos,
fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas
ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se
produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante

desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en
la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene
lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce
con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se
aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el
dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas,
336
el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con

lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La presencia de
una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor
que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal
puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal,

sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en
la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el
cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna
estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la
ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las
apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la
pared derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez

de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos
laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales
337
en la región más alta. Es frecuente que con los años,

especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca llegando
en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando
se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar
en la posibilidad de un cáncer de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al

terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe
la sospecha que el paciente esté sangrando:
 se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es

bajo
 la deposición es de color negro cuando existe una
hemorragia digestiva alta
 a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal,
puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta
(test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado
para esa finalidad, se pone un poco de deposición sobre
la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se
produce un cambio de color.
Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis,

esplenomegalia, íleo, esplenomegalia, neumoperitoneo,
peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan

para ubicar sus estructuras?
338
2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?

3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe
ascitis?
4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?
5. ¿Cómo palpa el bazo?
6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe
una peritonitis aguda?
7. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede
encontrar?
EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

Y DE LA PRÓSTATA (*)
Conceptos de anatomía.
Los órganos genitales masculinos están formados por el pene,

los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman

el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la
uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal
para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se
encuentra el orificio uretral.
339
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el

paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un
material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente,
llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que

conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus
correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se
identifican los cordones espermáticos que están formados por
los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y
venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo
cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de

eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos
en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una
función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los
espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo,
asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto
inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el
conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata.
El semen está formado por los espermios más las secreciones
de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la
próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la

uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos
laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible
340
palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la

mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los

ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios
intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una

situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con
delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se
debe evitar comentarios o expresiones que produzcan
incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las

partes que se deben identificar son:
 el vello pubiano
 el pene
 el glande
 el meato uretral
 el escroto
 los testículos
 los epidídimos
 los cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre

se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos
341
(Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco

aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el

prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene,

destacan las siguientes:
 Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el

glande debido a un prepucio estrecho.
 Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio

nuevamente hacia adelante después que se ha
descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo
comprime y lo puede edematizar.
 Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo

en hombres no circuncidados, frecuentemente con
fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas
o por hongos (Candida).
 Balanopostitis es una inflamación del glande y del

prepucio.
 Hipospadias: es una condición con que nace la persona

donde el meato uretral desemboca más abajo de lo
normal, en una posición ventral.
342
 Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre

las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el
chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de
bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas
después de una exposición a la enfermedad.
 Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de

un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una
infección por el virus herpes simple tipo 2.
 Condiloma acuminado o papilomas genitales: son

lesiones como verrugas que se deben a infecciones
virales.
 Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas

pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión
sexual y se deben a infecciones por virus.
 Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo

escamoso, que tiende a presentarse en hombres no
circuncidados, poco preocupados de su higiene.
 Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de

bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la
piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones
dolorosas.
 Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por

el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante
343
tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según

las causas probables (ej.: infección por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de

aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En
ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se
observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos,
como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o
cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el

izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de
presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma
un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano,
dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar
la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando
los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo
cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma
adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie

del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante
cualquier duda es necesario complementar el examen con una
ecotomografía.
344
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los

testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos.
Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede
ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se
puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de
mayor tamaño, peso y consistencia.
También se debe examinar los epidídimos, los conductos

deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan
como un cordón que sigue el borde posterolateral de los
testículos y que es más grueso en el polo superior.
Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan
como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones
espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen
de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
 Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de

volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja)
o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece
con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y
los 30 años.
 Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es

una formación quística que se palpa como un nódulo en la
cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo.
En general, es de evolución benigna.
345
 Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la

acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una
membrana que rodea al testículo y que normalmente deja
una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel
del escroto, en la zona del aumento de volumen, se
observa un fenómeno de transiluminación que consiste en
que la luz difunde en un área extensa correspondiente al
líquido acumulado.
 Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se

puede observar en enfermedades infecciosas virales,
como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o
adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de
volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que
se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la
atrofia.
 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy

dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la
próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que
se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
 Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que

el testículo gira sobre su eje y puede llegar a
comprometer la circulación de la glándula. El testículo se
ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.
 Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de

dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo
346
superior. Es más frecuente de encontrar en niños en

edad puberal.
 Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las

venas del plexo pampiniforme del cordón espermático.
Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando
el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de
la fertilidad.
 Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no

logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal
inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se
atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a
desarrollar un cáncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la

criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de
estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas
(síndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele,

hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y
cuadros edematosos.
Próstata.
La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda

ver el capítulo sobre examen de abdomen).
347
La próstata normal se debe palpar como una glándula de

superficie lisa y consistencia elástica que protruye
discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible
identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales
frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más
arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la

protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media
se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros
e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático

recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria
pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de
cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para
evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del
antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo

séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una
colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la
glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la
palpación.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis,

parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras,
condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum,
carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis,
348
hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele,

varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
1. ¿Qué lesiones se pueden encontrar en el glande?

2. ¿Qué alteración permite sospechar en un cáncer
testicular?
3. ¿Cómo es la palpación de una próstata normal y de un
cáncer de próstata?
4. ¿Qué es una criptorquidia?
5. ¿Qué es un varicocele?
6. ¿Hacia dónde drenan los linfáticos del escroto y de los
testículos?
7. ¿Qué cuadro testicular se considera una emergencia que
se debe resolver rápido?
EXAMEN DE LA COLUMNA Y RTICULACIONES (*)
Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboración de la Dra. Marcela Cisternas en

la revisión de este capítulo, al aportar nuevos conocimientos y
349
reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logró un

material docente de mejor calidad.
Conceptos de anatomía y fisiología.
Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden

hacer de distintas formas y de eso depende el grado de
movimientos que presentan.
Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía,

sus principales puntos de referencia anatómica y sus
movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de

movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general
presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una
membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza
el interior de la articulación, y un líquido lubricante el líquido
sinovial que baña la cavidad articular. Toda esta estructura
está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa,
reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos

vertebrales permiten un movimiento muy limitado. En este
caso los huesos están separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo
350
que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos

vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan

unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas
superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones periféricas
Consta de tres etapas:
1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o

deformación de cada articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de
derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos,
pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual,

se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los
siguientes elementos:
1. Número de articulaciones comprometidas
 Monoarticular: una articulación

 Oligoarticular: 2-3 articulaciones
 Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas
2. Tipo de compromiso
351
 Simétrico (compromiso articular similar ambos

hemicuerpos)
 Asimétrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
 Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)

 Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas,
metatarsofalángicas)
4. Distribución del compromiso
 Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

 Periférico
 Extremidades superiores o inferiores
5. Síntomas extraarticulares asociados
 Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor

duración rigidez matinal
 Fiebre
 Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía
(sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas características de

comprometer las articulaciones.
Ejemplos:
352
 Artritis séptica y cristales (urato monosódico y

pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de
grandes articulaciones
 Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes

y pequeñas articulaciones, principalmente de manos
asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
 Artritis reactivas: inflamación articular tardía como

respuesta a una infección, habitualmente del sistema
genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis
asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de
extremidades inferiores
 Espondilitis anquilosante: predominantemente

compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes
articulaciones de extremidades inferiores
 Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y

pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin
calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora.
Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos
típicos llamados nódulos de Heberden, en las
articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de
Bouchard, en las articulaciones interfalángicas
proximales.
 Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes

articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros
353
hallazgos como corea (movimientos involuntarios,

incoordinados y espásticos que usualmente comprometen
un hemicuerpo) y eritema marginado.
A continuación se efectúa un análisis en relación a las

principales articulaciones:
Hombro
Puntos anatómicos de referencia:
 Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la

espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al
acromio en la parte más alta del hombro
 Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el

dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.
 Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del

húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la
cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar
una rotación externa del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar

indemnes las siguientes estructuras:
 Articulación glenohumeral: articulación constituida

entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la
escápula
354
 Articulación acromioclavicular: entre acromio y

extremo lateral de la clavícula
 Manguito rotador: formado por los músculos
supraespinoso, infraespinoso, teres menor y
subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
 Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite
movilidad en relación al tórax.
Exámen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de

ambos hombros.
Palpación de puntos dolorosos y articulaciones
acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
 Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal

de 180º
 Aducción : 50º
 Flexión: 180º
 Extensión: 50º
 Rotación interna : 90º
 Rotación externa: 90º
Codo
355
Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el

brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una
ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que
varía entre 0º y 15º.
 punta del olécranon, que forma parte del cúbito

 epicóndilos lateral y medial, que forman parte del
húmero.
 nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el
olécranon.
 bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon
Examen del codo
Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el

epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la
concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es
fluctuante y sensible.
Palpación de puntos dolorosos:
 epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la

palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la
muñeca contra resistencia
356
 epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de

béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la
muñeca contra resistencia..
 bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la
punta del olécranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente

sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:
 flexión: 145°
 extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se
denomina hiperextensión
 pronación y supinación
Muñeca
Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulación

(entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que
puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel
carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan
los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie
medial del dedo anular), predominantemente en la noche.
Examen de la muñeca
Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa

como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es
fluctuante y sensible
357
Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:
 Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de

hormigueo o de corriente eléctrica en el área
correspondiente a la distribución del nervio mediano
cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.
 Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta
segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
 Movimientos: Los rangos de los movimientos normales
son:
 Flexión: 60-90°
 Extensión: 60-90°
 ***Movimientos laterales: 20-30º
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones

metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y
distales (IFD)
Examen de las manos
Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones

articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos
interóseos).
Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:
 Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel

de MCP
358
 Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las

articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
 Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las
articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
 Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se
observa principalmente en IFP y MCP
Deformaciones clásicas de Artrosis:
 Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro

(engrosamiento óseo) en IFD
 Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro
(engrosamiento óseo) en IFP
Otras alteraciones que se pueden observar son:
 Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia

palmar que produce una flexión fija de algunos dedos,
especialmente el anular. Se observa con alguna
frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con
antecedente de ingesta elevada de alcohol
 Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que
si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza.
Se observan en pacientes con gota (artritis por
cristales)
Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el

dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal,
hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
359
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un

abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Movimientos:
 flexión: realizar puño completo

 extensión: 0°
Cadera
Está formada por la cabeza del fémur que articula en el

acetábulo de la pelvis.
Punto anatómico de referencia:
Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la

cadera
En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3

bursas:
 Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad

mayor
 Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación
de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en
el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter
menor
 Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad
isquial
360
Examen de cadera
Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito

supino. Evaluar simetría
Palpación: especialmente de la región lateral de las
caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas
(presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º

con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la
edad
o abducción: hasta 45º, antes que comience a
bascular la pelvis
o aducción: hasta 40º
o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada
en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
o rotación externa: con la cadera y rodilla flectada
en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)
Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:
 extensión: 5-20° con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.
361
 Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de

la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano
 Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de
la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
 Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo
lateral de la tibia
 Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a
ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento

colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior
está dada por dos ligamentos cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y
amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y
del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y

asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace
sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación
de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un
ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu
varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se
tocan y las piernas se separan, se llamagenu valgo.
Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos

(tendinitis y bursitis)
362
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
 Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir

la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay
rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
 Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el
fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa
abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decúbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de

crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y
serían manifestación de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica daño de alguno de los

ligamentos colaterales. Se busca poniendo una
mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano
sobre el lado contrario del tobillo, de modo de
poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la
363
rodilla; luego se cambia la posición de las manos

para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos
cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y
el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por
debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer
fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la
rodilla está estable o se produce un
desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspección: evaluar presencia de:
 pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el

paciente de pie.
 pie cavo: exageración del arco longitudinal.
 hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer
metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en
dirección del resto de los dedos y puede quedar
cabalgando sobre el segundo ortejo
 dedos en martillo: hiperextensión de la articulación
metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica
proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
364
 callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes

en la planta en arco anterior.
Palpación de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar

rangos de movilidad normal:
 Flexión: 15°
 Extensión: 55°
 Inversión subtalar: 35°
 Eversión subtalar: 20°
Columna Vertebral
La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales,

12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades

o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades
oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás,
se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más
notorias con la flexión de la columna), la musculatura
paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas
ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más
prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce
por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa
de L4.
365
La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la

flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la
1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente
entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales
son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los
movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a
nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más
contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.
La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus

raíces. Cualquier patología que la afecte puede generar un daño
neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión.
Por esta razón, al examinar la columna se debe realizar un
examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas,
sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mínimo de ropa
Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y

alineación:
 Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros

desbalances (ej: cuando una extremidad inferior
es más corta). Se reconoce porque cuando el
366
paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia

una asimetría entre ambos hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente
con rotación de las vértebras sobre su eje. Se
reconoce porque uno de los hemitórax se ve
abombado respecto al otro, con deformación de la
caja torácica.
 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal

 Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
 Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
 Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el

paciente sentado o de pie.
 Rotación: 60-90°
 Flexión: 60-90°
 Extensión:60-90°
 Flexión lateral: 30-60°
 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el
paciente sentado en la camilla con los pies colgando para
fijar la pelvis
 ***Rotación: 45-75
 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna
rígida con cifosis
367
 Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del

apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.
 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el
paciente de pie
 Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos
de las manos debe llegar más debajo de la línea de las
rodilla
 Flexión lateral: 30°
 Extensión: 30°
 *** ¿y rotación?
Examen neurológico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor

y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las raíces
frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:
 C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión

(bíceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
 C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas

(extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.
 C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca

(flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de
368
dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo

tricipital
 C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión

(flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la

cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para
cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiación del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener

compromiso neurológico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
 Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral,

frecuentemente secundario a trauma (posturas,
movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio,
cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna,
hasta una altura sobre las rodillas
 Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral,
frecuentemente secundario a enfermedades
inflamatorias con compromiso de columna o
articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia
con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rígidez
de columna.
369
Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna

lumbar y sus repercusiones son:
 L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)

Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano
 L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis

longus)
***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
 S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)

Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano
Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las

extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz
nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa
más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-
L5 o L5-S1 que comprime la raíz.
Signos de lumbociática:
1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal.

Se levanta la extremidad comprometida en extensión y
se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad
370
flectada no se produce el dolor debido a que no se

tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue,
pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que
aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito
prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara
anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción,

aducción, valgo, varo, bursitis, tendinitis
Preguntas:
1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del

líquido articular?
2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para
guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más
frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una
artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad
de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando
el arco anterior del pie está caído?
371
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y

mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y
cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
13. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del
compromiso de columna?
EXAMEN VASCULAR PERIFÉRICO. (*)
En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos

arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que

dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene
revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen
las venas profundas y las venas superficiales.El 90% del
retorno venoso se efectúa por las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por

delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la
vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel
372
del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento

inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se
forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la
pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco
poplíteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis
venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen

comunicaciones a través de venas perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las

comunicantes tienen en su interior unas válvulas
unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazón

(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre también se ve favorecido por la

contracción de los músculos, como ocurre al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o

alteración de su estructura, como ocurre cuando ha
habidoflebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre
aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie
debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas
(que están incompetentes). Este aumento de la presión
hidrostática favorece la salida de líquido y la formación
de edema.
373
La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa

superficial a través de:
(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas

incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor,
donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el
desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones
tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de
pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a
infecciones (celulitis) y la formación de úlceras varicosas de
difícil cicatrización.
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una

extensa red vascular que contribuye a drenar líquido (linfa)
desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación
venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos
ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor
calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso
en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando
los ganglios linfáticos que cumplen una importante función
inmunológica. En la sección del examen general se vieron los
principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse,
aunque existen muchos más en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes

de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y
distintas moléculas. Conviene tener presente que:
374
(1) La presión hidrostática intravascular tiene una

importante participación en la salida de agua desde el
intravascular al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente
por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la
entrada del líquido.
También puede influir cambios en la permeabilidad de los

capilares (ej: edemas de causa anafiláctica). Si la presión
hidrostática está aumentada o la presión oncótica está
disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Éste
se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al
aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la
superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea).
Si el problema es un menor drenaje linfático, se forma
un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con
vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).
Examen Físico
Sistema arterial
Ya se vio en un capítulo anterior las características de los

pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico

los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o
no se palpan.
375
Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede

presentar claudicación intermitente, que es un dolor por
isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se
efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las
extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las
piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde

sus pulsos, se vuelve pálido y frío, y se genera dolor. Según el
grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la
sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos

débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel
delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie,
uñas gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas
o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de
tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación).
También se presenta claudicación intermitente. Cuando el
paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º),
los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se
bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato,
puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios
pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación
colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
376
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares

periféricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus

eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.);
(2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas
de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.
(3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están

las várices, especialmente procedentes de la safena larga
(mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son
más proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones,

llamadas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o
químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el
uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se
caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor
y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el
interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero
el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene
posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está
cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas también se producen flebitis. En estos

casos, el riesgo de una embolía pulmonar es mayor y
377
desgraciadamente, no siempre los signos clínicos son evidentes.

En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede
encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más
extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico.
El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la
cual además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto,
cuando se trata de producir un bamboleo de las masas
musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal
y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las
pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna, se
ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se
desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las
superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede

ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del
tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a
la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la
piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios
destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede
aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas.
El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome
posflebítico.
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies

son:
378
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y

que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en
el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa
o posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía,
que tienen menor sensibilidad en los pies. Las úlceras son de
difícil cicatrización y frecuentemente se infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover
por sí solos.
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que

es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y
fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de
úlceras o la complicación más temida, lagangrena
húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana).
Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos
y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los
pies, no usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis,

edema, flebitis, gangrena, várices, vasculitis
Preguntas:
1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las

extremidades inferiores?
2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia
arterial crónica?
379
3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis

venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome
posflebítico?
5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de
larga evolución?
6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?
7. ¿Qué factores participan en la formación de edema?
380
Exámenes especiales:
Examen ginecológico
Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar

un examen ginecológico en sus aspectos más esenciales.
En el aparato ginecológico destacan los genitales externos,

representados por la vulva, los labios mayores y menores, el
clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos,
representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas
de Falopio y los ovarios.
Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los

labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio
llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia
arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix);
entre éste y la vagina se forman fondos de saco
(fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina
es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar
381
un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y

que se conoce como himen. En el extremo posterior de los
labios menores desembocan las glándulas de Bartolino.
El útero normalmente está en una posición

de anteroversión, formando un ángulo recto con la vagina.
Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente
el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el
ángulo superior, se unen las trompas de Falopio. Éstas
terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias)
que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo.
El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara
anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un
bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical.

El interior de este orificio cervical externo está cubierto por
un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio
escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en
nulíparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos
cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las

estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento
redondo y ligamento ancho).
Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los

ganglios inguinales, y los linfáticos de los genitales internos y
382
vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y

abdominales.
Examen Ginecológico
Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario

adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la
mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera
vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy
importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones
que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener
privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén
acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz
focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas
lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y
cultivos.
Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico,

formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las
hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar
dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar
muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario
familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus
hojas.
383
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que

se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en
posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de
estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o
en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados,
abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo
en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de
los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género
entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a
cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación.
Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos

deben estar enguantadas, especialmente la que toca
directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara
interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está
comenzando el examen.
Se debe observar:
 caracteres sexuales secundarios

 desarrollo del clítoris
 desembocadura de la uretra
 aspecto de los labios mayores y menores
 coloración de las mucosas
 si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las
estructuras del vestíbulo.
384
Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con

agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y
los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra
permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de
modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo
de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor
aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y
presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por
esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa
ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.
El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua

tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la
vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la
otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión
hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo
ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de
la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal.
Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni
traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia
dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del
espéculo. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino
quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un
poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez
que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las
características de las estructuras que están a la vista, se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que
correspondan.
385
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa,

formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso
alrededor.
Interesa fijarse en:
 Color
 Suavidad de las superficies
 Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
 Cambios de coloración localizados
Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar

muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección

por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del

cuello uterino es el extendido citológico (tinción de
Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la
incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado
anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el

os cervical y se hace un extendido que luego se fija para
enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
características de las células. Este examen se debe efectuar
en forma anual.
386
Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las

características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar
la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas
que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para

efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio deben
estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina
con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por
tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene
dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se

abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se
penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la
anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los
fondos de saco que lo rodean.
En primer lugar se identifican las características del cuello

uterino:
 Posición
 Tamaño
 Consistencia
387
 Movilidad y sensibilidad a los movimientos

(Normalmente la movilización del cuello no debe producir
dolor)
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los

dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos
centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de
enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos
manos la pélvica y la abdominal y se precisa:
 Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse

a un embarazo, un tumor benigno —mioma- o un cáncer)
 Forma
 Consistencia
 Inclinación
 Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el útero está en anteversión (posición normal), se apoyan los

dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Si está
en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en
el fórnix posterior.
A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es

obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en
retroversión.
La etapa que viene a continuación es desplazar la mano

abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación
bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
388
específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan

en el fórnix del lado que se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
 Tamaño
 Forma
 Consistencia
 Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y

después de la menopausia se van achicando. No siembre se
logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años
de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la
posibilidad de un quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse

a patología ovárica, embarazo tubario o un proceso
inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del
cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo,
se plantea una inflamación pelviana aguda (ej.: infección por
gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un

tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en
mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con
una vagina atrofiada).
389
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se

hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la
paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a
vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, clítoris,

vestíbulo, vulva, introito vaginal, himen, fórnix, cérvix,
glándulas de Bartolino, posición de ántero-versión, fondo de
saco de Douglas, os cervical, anexos, espéculo, posición de
litotomía, tinción de Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de

Falopio, ovarios, y estructuras de sostén).
Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina

que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la

vagina que arrastra al recto.
Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris,

entre los labios menores.
Preguntas:
1. ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos?

2. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y
qué muestras se toman?
390
3. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los

anexos?
EXAMEN NEUROLÓGICO
CURSO INTEGRADO DE CLÍNICA II MED 302 A
Dra. María Cristina Miranda R.

UDA Neurología
Hospital Dr. Sótero del Rio
Alumna Gabriela Vergara O.
En general realizar el examen neurológico de un paciente

provoca una sensación de algo
complicado y difícil de abordar. Por esta razón se hará un
esquema de manera de seguir
un orden y rutina que permita al alumno una sistematización,
con el fin de evitar
omisiones que podrían ser importantes en la evaluación de un
enfermo.
391
Materias a evaluar:
1.- Conciencia y examen mental

2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos meníngeos
6.- Control de esfínteres
1.- Conciencia y Examen Mental:
Comprende: Conciencia y vigilancia

Atención
Orientación témporo-espacial
Lenguaje
Memoria
Praxias
Funciones cognitivas superiores
Trastornos visuo-espaciales
Somestesia y somatognosia
Alteraciones de la percepción visual
La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia

desde el primer contacto
con el paciente en que observaremos si está despierto, atento,
su arreglo personal, su
disposición ante el examinador, etc. Está destinado a pesquisar
las alteraciones de las
funciones mentales que reflejen un déficit neurológico. Las
alteraciones del contenido y
392
del curso del pensamiento, como de los afectos y estado

emocional, corresponden más
bien a la evaluación de patologías psiquiátricas.
No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del

examen mental, ya que este
test fue diseñado para la evaluación y seguimiento de los
pacientes con demencia.
1.-1 Conciencia y vigilancia:
Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno

mismo y del ambiente
que lo rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral
y de la sustancia reticular
ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras
funciones mentales
como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas
superiores, etc.
Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia
cuantitativo y compromiso
de conciencia cualitativo.
Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado

de vigilancia y la
393
mantención de ésta. Observaremos si el paciente está

despierto, si tiene tendencia a la
somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia. Es
conveniente describirlo en
forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o
agravamiento del estado
de conciencia, lo que además facilita el seguimiento por
distintos examinadores.
De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de

conciencia tenemos:
a) Vigil: Despierto normalmente
b) Obnubilación: Es el grado de menor compromiso de

conciencia. Se caracteriza
por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminución de la
concentración, del
estado de alerta y de la atención (tendencia a la distracción).
c) Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego del

estímulo, existe tendencia
a caer en el sueño nuevamente. De acuerdo a la intensidad del
estímulo requerido
para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta
ante estímulo
verbal), sopor medio (despierta ante estímulo táctil) y sopor
profundo (despierta
394
ante estímulo doloroso).
d) Coma: El paciente NO despierta al estímulo doloroso, NO

abre los ojos.
Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva,
por ej. mover una
extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el
movimiento no tiene el
propósito de retirar la mano del examinador que le genera el
dolor.
Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre

de Estado confusional.
El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta
somnolencia. Lo característico
son las fluctuaciones en el curso del día y la alteración de la
atención. Además se
pueden evidenciar alteraciones de la orientación, del ciclo
sueño-vigilia,
desorganización del pensamiento y trastornos de la percepción
visual (ilusiones y
alucinaciones). En cuanto a la actividad psicomotora, ésta puede
estar disminuida, con
retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo
hipoactivo); o estar aumentada,
con un estado hiperalerta o de agitación psicomotora e
hiperactividad simpática (tipo
395
hiperactivo). A este último tipo se lo denomina delirium en la

literatura inglesa.
1.-2 Atención:
Se refiere a la capacidad para mantener la concentración sobre

un tema. Los pacientes
con alteración de la atención tienden a distraerse fácilmente.
La manera de evaluar la
atención, es pedir al paciente que repita una secuencia de
dígitos o que invierta series
automáticas como los días de la semana o los meses del año. A
pacientes con mayor
nivel educacional, se les puede solicitar la resta consecutiva de
números (por ej. 100
menos 7, menos 7...). En los síndromes confusionales es
característica la alteración de la
atención.
1.-3 Orientación témporo-espacial:
La orientación témporo-espacial depende de la indemnidad de la

memoria, por lo que
puede estar alterada en cuadros amnésicos. También se
encuentra comprometida en los
cuadros confusionales. La orientación temporal se estima
preguntando al paciente el día,
396
la fecha, el mes y el año. Se debe hacer notar que pacientes

con bajo nivel cultural, con
frecuencia desconocen el año, lo que no constituye patología.
En cuanto a la orientación espacial, se le solicita al paciente que
diga dónde se
encuentra, la dirección o barrio, la ciudad, etc.
En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de
personas. Se debe destacar
que la falta de conocimiento de la identidad personal no se
observa en patologías
orgánicas (por ejemplo: ¿quién soy?).
1.-4 Lenguaje:
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se

refieren a la articulación de las
palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se
refieren al simbolismo
del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son
provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableció previamente,
alteración de la articulación de
las palabras. Si el trastorno motor es de vía piramidal, el habla
es espástica. Cuando se
afecta la 2° motoneurona es hipotónica. En caso de patologías
cerebelosas, el habla es
397
escandida y si la afección es de la vía extrapiramidal, el habla

es hipokinética. Se
denominan disfonías las alteraciones en el tono de la voz,
como sucede en las
enfermedades laríngeas o de las cuerdas vocales.
La alteración o pérdida del lenguaje causado por daño cerebral
se denomina afasia. Se
debe diferenciar de los trastornos congénitos o del desarrollo
del lenguaje que son las
disfasias.
Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos

repasar brevemente la
localización anatómica de éste. El área dominante o primaria
para el lenguaje se
localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en
la mayoría de los zurdos
(75%). Luego de ser escuchado, el lenguaje se transmite a
ambas cortezas auditivas
primarias y posteriormente es decodificado en la región
temporal posterior izquierda o
área de Wernicke. A través del fascículo arcuato (giro
supramarginal del lóbulo
parietal) esta información es enviada hacia el área de Broca,
ubicada en la tercera
circunvolución frontal izquierda. Desde esta área se programan
las neuronas encargadas
398
de la fonación en la corteza motora vecina. Las afasias se

denominan corticales cuando
se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales
cuando se afecta el área
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la
lesión es de los ganglios
basales del hemisferio izquierdo o dominante (tálamo,
putamen).
Son cinco puntos los examinados en la evaluación del lenguaje:
lenguaje espontáneo,
nominación, repetición, comprensión y lecto-escritura. Una
forma simple de entender
los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedería al
conversar con una
persona que no habla nuestro idioma: un idioma que
desconocemos totalmente, en el
caso de una alteración importante del lenguaje y un idioma que
no dominamos del todo,
en casos menos severos. En ambas situaciones podremos
comprender el lenguaje
gestual que tampoco se afecta en las afasias.
Lenguaje espontáneo: Se evalúa la fluidez, es decir, la

cantidad de palabras por
minuto, siendo lo normal mínimo 50 palabras por minuto; la
facilidad para encontrar las palabras y la sintaxis de las frases.
La prosodia es la entonación o cadencia del
lenguaje.
399
En las afasias fluentes la prosodia es normal y el número de

palabras por minuto es
normal o aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay
dificultad para emitir el
lenguaje y pueden aparecer parafasias verbales o literales
(sustitución de una palabra
por otra o sustitución de una sílaba por otra). No hay alteración
de la sintaxis.
En las afasias no fluentes hay alteración de la prosodia, se
reduce el número de
palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras
adecuadas y las frases
tienen errores gramaticales. En las afasias subcorticales
ocasionalmente el enfermo
puede presentar un mutismo inicial.
Nominación: Al paciente se le muestran objetos de uso

conocido, los cuales debe
nombrar. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de
describir el uso de un objeto
pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no
lo nombra pero dice que
sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la nominación
se pueden encontrar en
pacientes NO afásicos.
Repetición: Se examina solicitando que repita palabras y luego

frases de complejidad
400
creciente. Es propio de las afasias transcorticales y

subcorticales la repetición normal ya
que el fascículo arcuato no está comprometido.
Comprensión: Se evalúa dando órdenes verbales puras (no

utilizar lenguaje gestual), al
principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego
extra-axiales de complejidad
creciente (levante una mano, con la mano derecha tóquese la
oreja izquierda, etc).
Además se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas
frente a preguntas.
Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente.

Se pide que lea un texto
con letra de tamaño adecuada a su agudeza visual y que escriba
una frase ideada por él o
al dictado.
La siguiente tabla muestra las características de los

Síndromes Afásicos más
frecuentes:
401
Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con

afasia, el examen mental está limitado por las alteraciones de
comprensión o de expresión del lenguaje; el paciente puede no
comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado
para dar una respuesta, aun cuando nos comprenda.
1.- 5 Memoria:
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y

recordar la información.
Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aquí sólo
revisaremos algunas:
402
Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una

función de memoria ya que no
requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del
registro y evocación de un
estímulo, que en este caso serán una serie de dígitos, palabras
o letras. Depende a su
vez, en gran medida, de la atención y, como vimos
anteriormente, se altera en los
síndromes confusionales.
Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al

paciente el aprendizaje; se le da
una serie de palabras las que él debe repetir y que después de
cinco minutos debe
recordar.
Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta

por toda la vida. Se
explora preguntando por hechos conocidos por todos, como
nombre de los últimos
presidentes, eventos deportivos etc.
1.- 6 Praxias:
Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su

alteración es la Apraxia o sea
403
la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitación.

Requiere indemnidad
de las funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de
confusión.
A la orden y luego por imitación, el paciente debe protruir la
lengua, soplar, levantar un
brazo. Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como
peinarse, cepillarse los
dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas
especiales de apraxia, son la
Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en
forma adecuada la ropa y
la Apraxia de Construcción en que el paciente es incapaz de
dibujar o copiar figuras
geométricas.
1.-7 Funciones cognitivas superiores:
Las funciones exploradas son: resolución de problemas, juicio y

planificación. Para
realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento
de distintas funciones
mentales de percepción, memoria y lenguaje.
Interpretación de proverbios, semejanzas y diferencias:

Miden la capacidad de
404
abstracción. Por ejemplo: “a quien madruga, Dios le ayuda”; “en

qué se parece una
silla a una mesa”. Se recomienda dar un ejemplo previamente,
explicar que la silla y
mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una
respuesta concreta es
“tienen patas”. La ventaja de realizar estas pruebas es su
independencia de la
escolaridad.
Cálculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja

escolaridad se puede
suplir con preguntas respecto a manejo de dinero. A pacientes
con mayor nivel
educacional se les hacen pruebas aritméticas de complejidad
creciente. Series de palabras: nombrar animales u otros
elementos en un minuto. Lo normal es
que se nombren mínimo 10 en un minuto. Considerar factor
escolaridad.
1.-8 Trastornos visuo-espaciales:
Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio

derecho. El hecho fundamental
es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la
lesión. Pueden ser
designados también como agnosias (desconocer).
Describiremos sólo el tipo más
405
frecuente.
Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre
en un hemiespacio,
generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de
alumnos que rodean su
cama, sólo mira a los del lado derecho, como si los del lado
izquierdo no estuvieran
presentes.
1.-9 Somestesia y somatognosia:
En lesiones de la corteza parietal se pueden producir

alteraciones de la somestesia. La
sensibilidad primaria está indemne o mínimamente
comprometida; sin embargo el
paciente no reconoce la localización táctil, discriminación de
puntos, las características
de los objetos tomados, la localización de una extremidad en el
espacio; pudiendo llegar
a desconocer un hemicuerpo (generalmente el izquierdo, ya que
cuando el paciente
presenta este fenómeno en el hemicuerpo derecho, se
acompaña generalmente de afasia
y no se puede detectar en el examen habitual). Esta última
alteración se denomina
Asomatoagnosia.
Anosognosia es la negación de la enfermedad, en este caso de
la hemiplegia.
406
1.-10 Alteraciones de la percepción visual:
Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una

percepción, por ej. al ver una
mancha en el muro, lo interpreta como una araña. Se pueden
presentar en cuadros
confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto
o estímulo.
Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o
caras previamente
conocidas.
Existen otras alteraciones de la percepción visual que no se
detallarán aquí.
2.- Pares Craneanos:
2.-1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano):
El primer punto es descartar causas locales de alteración del

olfato, como rinitis crónica,
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar
con los ojos cerrados y se
evalúa primero una fosa nasal, tapando la otra y
posteriormente a la inversa. Se dan a
oler sustancias de olor característico, no irritantes (café, té,
pasta dental). La pérdida del
407
olfato se denomina anosmia.
2.-2 Nervio Óptico. (II Nervio Craneano):
Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el

contralateral. En el
examen neurológico habitual se hace una evaluación más somera
de la agudeza visual,
solicitando al paciente que lea un texto a treinta cms.
(preguntar si usa lentes ópticos,
recordar también que algunos enfermos no saben leer). Si no lo
logra, sucesivamente
probar con agujero estenopeico que mejora la visión en vicios
de refracción (hacer un
agujero pequeño en una hoja y que el paciente mire a través de
él), luego evaluar visión
cuenta dedos a un metro de distancia, percepción de
movimientos de la mano y
finalmente percepción de estímulos luminosos (visión de luz y
sombra). Si no logra esto
último hablamos de ceguera o amaurosis.
Campo Visual: El campo visual es la extensión de espacio que

percibimos, estando el
ojo en posición media. Existen instrumentos especiales para
examinar el campo visual,
llamados campímetros, sin embargo en la clínica realizamos la
campimetría por
408
confrontación, es decir comparamos nuestro campo visual con

el del enfermo. Nos
ponemos frente al enfermo, se le tapa un ojo y se le pide que
mire fijamente nuestra
nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente los
dedos, el enfermo debe
avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de
compromiso de conciencia, se
examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual
por el II nervio craneano,
y eferencia motora por el VII nervio craneano).
En clínica las alteraciones del campo visual más frecuentes, son
las hemianopsias. Si la
lesión ocurre por detrás del quiasma hasta la corteza visual
(retroquiasmáticas), se
produce una hemianopsia homónima, del lado contrario de la
lesión; es decir si el daño
es izquierdo, la hemianopsia es del campo visual derecho. Las
lesiones quiasmáticas
provocan hemianopsias heterónimas y las lesiones de un
nervio óptico producen
ceguera mono-ocular.
Fondo de ojo: a través del oftalmoscopio podemos visualizar
la cabeza del nervio
óptico. Lo más relevante en los enfermos neurológicos es
examinar la coloración y
bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de papila.
409
2.-3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios

Craneanos):
El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrínseca

(esfínter pupilar y
músculos ciliares) y los músculos oculares extrínsecos, con la
excepción del músculo
oblicuo superior, inervado por el IV nervio craneano (Troclear)
y del músculo recto
externo, inervado por el VI nervio craneano (Abducente). El
III nervio inerva además el
elevador del párpado.
Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la
posición de los ejes visuales en
la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice
los globos oculares en
distintas direcciones, de esta forma observaremos el
paralelismo que debe existir entre
ambos ojos. Si no sucede así, hablamos de estrabismo. Además
el paciente puede
referir visión doble o diplopia. Si observamos estrabismo y el
paciente no refiere
diplopia, se trata probablemente, de un estrabismo congénito
(habitualmente por defecto
muscular extrínseco). La diplopia debe desaparecer al tapar un
ojo con la excepción de
la subluxación del cristalino.
410
La parálisis del III nervio produce una desviación del globo

ocular hacia lateral
(estrabismo divergente o exotropia), paresia de mirada hacia
arriba, abajo y medial, junto a midriasis (dilatación pupilar) y
ptosis (caída del párpado que incluso puede
ocluir completamente el globo ocular).
El IV nervio craneano inerva el músculo oblicuo superior, cuya

función es la mirada
hacia medial y abajo (se mira la nariz). En el caso de
compromiso de este nervio, es
típica la queja del paciente para bajar escaleras, además, para
evitar la diplopia,
inclinará la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos
evaluar el IV nervio en
presencia de lesión concomitante del III nervio, se le solicita al
paciente mirarse la nariz
con lo que se produce una intorción del globo ocular (giro en
sentido contrario a las
manecillas del reloj).
El VI nervio craneano inerva el músculo recto lateral y su

parálisis provoca desviación
del globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o
endotropia).
Por último, en los casos en que el estrabismo no es evidente
pero el paciente refiera
411
diplopia podemos recurrir a la diploscopía colocando un filtro

rojo convencionalmente
frente al ojo derecho, hacemos excursionar los globos oculares
y la dirección de mayor
separación de las imágenes indica el músculo parético.
Hemos revisado las parálisis nucleares e infranucleares (desde
los núcleos de
troncoencéfalo hacia distal). Veremos ahora las parálisis
supranucleares o parálisis
de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada
conjugada frontales que
envían fibras descendentes al troncoencéfalo (se decusan a
nivel de puente) y que
permiten la alineación permanente de ambos globos oculares.
La conexión entre el
centro de la mirada pontina y los núcleos oculomotores del
tronco la realiza el fascículo
longitudinal medio. Lesiones frontales o de cápsula interna
producen desviación de la
mirada conjugada hacia el lado de la lesión (contraria a la
hemiplegia) y las lesiones de
tronco producen desviación de la mirada hacia el lado contrario
(mira la hemiplegia).
Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo

viaja por el nervio óptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a través de
las fibras parasimpáticas
412
que producen contracción pupilar. Normalmente ambas pupilas

son del mismo tamaño
lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamaño se
denomina anisocoria. Un
tamaño menor a 3 mm se considera miosis y el tamaño mayor a
6 mm se considera
midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contracción
(reflejo pupilar directo)
pero también se contrae la pupila contralateral (reflejo
pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva
podremos discernir si el
defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o
del otro (por ej. si al
iluminar el ojo derecho se produce contracción sólo de la
pupila izquierda, podemos
concluir que la aferencia del ojo derecho está preservada, la
eferencia del ojo izquierdo
también lo está y la vía eferente del ojo derecho es la
alterada).
Una pupila midriática y que no se contrae ante el estímulo
luminoso, indica lesión del
III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las
fibras parasimpáticas se
localizan en la porción más periférica de este nervio.
Reflejo de Acomodación-convergencia: Se le pide al paciente

mirar el techo y luego
413
mirarse la nariz (convergencia) y se observa el grado de

contracción pupilar.
Síndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por

lesión de la vía simpática, en
cualquier sitio de su trayecto, desde hipotálamo hasta el
ganglio ciliar. Al examen
observamos miosis (falta de dilatación pupilar que depende la
inervación simpática), discreta ptosis (pérdida de la inervación
simpática del músculo de Müller) y anhidrosis
de la hemicara. El enoftalmo habitualmente no es detectable en
clínica.
2.-4 Nervio Trigémino. (V Nervio Craneano):
El nervio trigémino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y

temperatura, de la cara, mucosa
oral y meninges) y motor. Las fibras sensitivas se originan en el
ganglio de Gasser
desde donde envía sus tres ramas periféricas: oftálmica,
maxilar y mandibular. La rama
motora se une a la tercera rama sensitiva. El examen tiene por
objeto determinar si
existe alteración de la sensibilidad y si es así, si guarda
relación con alguna de las ramas
del trigémino o si corresponde a una lesión del núcleo espinal
del trigémino en el tronco
414
cerebral. En este último caso se observa una distribución en

tela de cebolla, con
anestesia en zonas concéntricas desde la boca hacia la
periferia. Es útil recordar que la
rama oftálmica inerva el tercio superior de la cara, la córnea y
el cuero cabelludo hasta
una línea coronal por detrás del pabellón auricular. Además el
pabellón auricular y el
ángulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2
y C 3. Estos dos
elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de
los trastornos orgánicos.
Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una
mota de algodón.
Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la córnea con un

algodón, pidiendo al
paciente que mire hacia el lado opuesto. La aferencia va por la
rama oftálmica y la
eferencia por el nervio facial. De esta manera, al estimular, se
produce un reflejo directo
con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo
contralateral. Las lesiones
del trigémino provocan una disminución o ausencia del reflejo
directo y consensual, en
cambio, en lesiones del nervio facial, desaparece el reflejo
directo pero no el
415
consensual. En lesiones frontoparietales también se puede

observar compromiso de este
reflejo.
Examen Motor: La rama motora del nervio trigémino inerva

los músculos
masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos). Se
examina el trofismo de los
músculos maseteros a la palpación y luego se le pide al enfermo
que apriete los dientes
y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandíbula se
desplaza hacia el lado
paralizado.
El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo

sobre el dedo del
examinador, que se afirma en el mentón del paciente, estando
éste con la boca
entreabierta, se produce entonces una contracción de los
maseteros.
2.-5 Nervio Facial. VII Nervio Craneano:
El Nervio Facial es también un nervio mixto; tiene fibras

motoras que inervan la
musculatura de la cara, autonómicas parasimpáticas (glándulas
lacrimales, nasales y
416
salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios

anteriores de la lengua) y
motoras viscerales (músculo del estribo).
El examen comienza con la inspección, buscando asimetrías de
la cara, observando el
grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviación
de la comisura bucal.
Luego se solicita realizar movimientos de contracción de la
musculatura facial: arrugar
la frente, cerrar activamente los ojos (las pestañas deben
desaparecer), arrugar la nariz, mostrar los dientes y protruir
los labios. En las lesiones centrales, por encima del núcleo
del VII nervio craneano en el puente en el troncoencéfalo, no
se afecta la musculatura
facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la
frente y cerrar los ojos. En
cambio, en las lesiones periféricas, desde el núcleo en
troncoencéfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parálisis facial periférica), se afecta
el tercio superior de la
cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Además hay
imposibilidad de arrugar la
frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de
Bell en que, al pedir que
cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia
arriba y afuera. Tanto en las
parálisis centrales como periféricas hay disminución del surco
naso-geniano del lado
417
afectado y desviación de la comisura labial hacia el lado sano.

Cuando la lesión se
produce antes de la emergencia de la rama motora al músculo
del estribo, el paciente se
quejará de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).
Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rápida para

que no influya el olfato. Se
aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado
afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante
un estímulo acústico o
visual imprevisto.
2.-6 Nervio Vestíbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:
Examen de la Audición:
En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva

de nuestro paciente al
realizar la anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los
enfermos con
disminución de la audición (hipoacusia), tiendan a hablar a un
volumen más alto, o
mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso,
verificaremos primero si
escucha el susurro de la voz, el ruido del reloj o el roce de los
dedos y luego estímulos
418
de mayor intensidad. Idealmente deberíamos realizar una

otoscopía para descartar
obstrucciones en la transmisión del sonido, como por ej. un
tapón de cerumen. Se debe
destacar que, debido a las múltiples decusaciones de las vías
auditivas a nivel central,
lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los núcleos
cocleares, no producen
sordera.
Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conducción e
hipoacusia sensorio-neural.
La hipoacusia de conducción (compromiso del oído externo y
medio) se caracteriza
por disminución de la audición para todas las frecuencias y
conservación de la
discriminación del habla y de la audición ósea. En la hipoacusia
sensorio-neural, en
cambio, se dificulta la discriminación de las palabras, se
escuchan mejor los tonos de
baja frecuencia y ocurre el fenómeno del reclutamiento (un
pequeño aumento de la
intensidad del sonido, provoca molestia); la audición ósea
también está afectada pero en
igual proporción que la audición aérea. Las siguientes pruebas
realizadas con diapasón,
nos ayudarán a distinguir los dos tipos de hipoacusia.
Test de Weber: Se coloca el diapasón en el centro de la
frente. Las personas con
419
audición normal perciben la vibración por igual en ambos oídos.

En el caso de
hipoacusia de conducción se perciben las vibraciones más
intensamente en el oído
hipoacúsico (con audición ósea preservada). En la hipoacusia
sensorio-neural las
vibraciones se perciben de mayor intensidad en el oído sano
(también con audición ósea
preservada).
Test de Rinne: Se coloca el diapasón en la apófisis mastoides y

cuando el paciente deje
de percibir la vibración, se coloca en el meato auditivo
externo. Normalmente el sonido
se sigue percibiendo por vía aérea. En la hipoacusia de
conducción la audición ósea es
mejor que la aérea. En la hipoacusia sensorio-neural la audición
aérea es mejor que la
ósea. Rinne (+) significa percepción aérea mejor que ósea.
Test de Schwabach: compara la transmisión ósea del paciente

con la del examinador.
Para realizar esta comparación, se coloca el diapasón en el área
mastoidea del paciente y
al dejar de percibir la vibración, se coloca el instrumento en el
mastoides del
examinador.
420
Examen Vestibular:
El sistema vestibular participa en la mantención del equilibrio

junto al cerebelo,
propiocepción y aferencias visuales. Nos da información
respecto a la posición de
nuestro cuerpo en el espacio. Los pacientes con patología
vestibular pueden presentar
vértigo (sensación ilusoria de movimiento, generalmente
rotatorio), desequilibrio y
nistagmo. El nistagmo se caracteriza por movimientos oculares
oscilantes, rítmicos con
una fase lenta en un sentido y fase rápida de corrección en el
sentido opuesto. La
dirección de la fase rápida del nistagmo le da el nombre a éste;
es decir, si la fase rápida
es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En
general el nistagmo es
horizontal pero puede ser también vertical o rotatorio. En
lesiones vestibulares
habitualmente se acompaña de sensación vertiginosa. Para
lograr una mejor definición
del nistagmo, es conveniente realizar una Prueba Calórica que
consiste en irrigar en
cada oído con agua a 30° C y a 44° C y registrar el nistagmo
generado (“el nistagmo se
aleja del agua fría y se acerca al agua caliente”).
421
Al examinar al enfermo veremos que, en la estación de pies con

los ojos cerrados,
tiende a caer hacia el lado enfermo. Al caminar por una línea
imaginaria, también
tenderá a desviarse hacia el lado enfermo. Por último, si lo
sentamos y solicitamos que
extienda los brazos, éstos lentamente se desviarán hacia el
lado comprometido.
2.-7 Nervio Glosofaríngeo y Vago. ( IX y X Nervios

Craneanos):
El Nervio glosofaríngeo da la inervación sensitiva y sensación

de gusto al tercio
posterior de la lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos
tercios anteriores depende
del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen
del nervio trigémino). Así
mismo da la sensibilidad al paladar, las amígdalas, faringe y el
tragus. En cuanto a su
inervación motora se examina junto al nervio vago. El
compromiso de estos nervios se
manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y regurgitación de
líquidos por la nariz.
El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitirá
observar la úvula en
línea media; en caso de lesión unilateral estará desviada hacia
el lado sano y el velo del
422
paladar caído en el lado afectado. Se le solicita al paciente

decir eehh, con lo que ambos
velos del paladar deben ascender en forma simétrica, si el
paciente está sano.
Reflejo Faríngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo

que produce sensación
nauseosa, contracción faríngea y retracción lingual.
Cabe recordar que la lesión del nervio recurrente laríngeo
puede ocurrir en procesos
expansivos intratoráxicos (ej: neoplasias bronquiales),
produciendo parálisis de las
cuerdas vocales (voz bitonal).
2.-8 Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano:
El nervio espinal inerva el músculo esternocleidomastoideo y la

parte superior del
músculo trapecio. El trapecio se examina pidiendo al enfermo
que levante los hombros
contra resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se
hace girar la cabeza
contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al
lesionarse se produce incapacidad
de girar la cabeza hacia el lado sano.
2.-9 Nervio Hipogloso. XII nervio Craneano:
423
El nervio hipogloso inerva la musculatura intrínseca y

extrínseca de la lengua (genio y
estilogloso).
Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal,
luego se observa su
protrusión y movimientos laterales. La lesión de un nervio
hipogloso provoca
desviación de la lengua hacia el lado afectado. Se puede
evidenciar además atrofia y
fasciculaciones de la hemilengua comprometida.
424
425
3.- Examen Motor:
El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y

de sus vías en el tronco
426
cerebral y médula espinal las que convergen en el haz

corticoespinal o piramidal para
hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de
cada segmento en la
médula espinal. Participan además los ganglios basales y el
cerebelo. Estas
motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras
que emergen de cada
segmento medular formando las raíces motoras anteriores que,
al unirse con las raíces
motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos
nerviosos y finalmente los
nervios periféricos que sinaptan en el músculo.
Al efectuar el examen motor es importante realizar una
comparación permanentemente
entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetrías.
3.-1 Marcha y Postura:
En los pacientes que consultan en forma ambulatoria

probablemente lo primero que
observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes
hospitalizados, es aconsejable
realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen
motor.
Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía
piramidal, inicialmente
427
producen flacidez por lo que, tanto la estación de pies como la

marcha están limitadas.
Posteriormente se desarrolla espasticidad.
Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia

habrá una posición caracterizada por rotación interna y
aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos. La
extremidad inferior se mantiene en extensión. Al caminar la
porción externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente
hace un movimiento de circunducción externa de la extremidad.
Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona

reciente o de segunda
motoneurona en cualquier etapa de evolución, la marcha puede
estar imposibilitada por
la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez
establecida la espasticidad,
ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en
aducción (marcha en tijera). Se
producen también los movimientos de circunducción en ambas
Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con

reducción del braceo,
con el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello, tronco
y extremidades. Es
característica la aceleración del paso, que se denomina
festinación. Al intentar iniciar la
428
marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el

lugar y posteriormente
deambular con las características descritas. Además hay
dificultad para realizar giros.
Marcha atáxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de

sustentación (separan las
piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados
(como la marcha del ebrio),
lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un
pie delante del otro
(tandem). Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el
paciente se desvía hacia
el lado comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en
cambio, se desvía hacia
un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando
que camine con los ojos
cerrados. En la estación de pies, con los ojos cerrados, se
producen pulsiones hacia
delante, atrás y ambos lados por igual.
Marcha tabética: Se produce por lesiones de los cordones

posteriores de la médula.
Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es “lanzada”
hacia delante y
golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los
ojos, estando de pies, se
429
producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo:

Prueba de Romberg
positiva.
3.-2 Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la

corteza frontal, cápsula interna,
tronco cerebral, médula espinal, asta anterior, raíz anterior,
plexo y troncos nerviosos,
nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.
El examen neurológico está destinado a determinar si existe
compromiso de la fuerza,
la magnitud de éste y la distribución de la debilidad, de modo
de establecer una posible
localización de la afección.
La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta
de ésta se denomina
plegia. Según el grado de compromiso de la fuerza, por
convención se usa la siguiente
escala:
0 = no hay indicio de movimiento,
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad 4 = levanta la
extremidad y vence resistencia moderada
5 = fuerza normal.
430
Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de

monoparesia o
monoplegia; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e
inferior de un lado),
hemiparesia o hemiplegia; si compromete a ambas
extremidades inferiores,
paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades,
tetraparesia o
tetraplegia.
Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de
ejecutar movimientos
voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por ej.
un paciente que se queja
de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente
tratando de sujetar un vaso
que se cae), la capacidad de mantener una postura y la
presencia de fatigabilidad.
El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de
acuerdo a los hallazgos del
examen. Sin embargo es útil seguir un orden que permita tener
una visión general de
esta función.
El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite

la ejecución de los
movimientos.
431
Se comienza por el examen de las extremidades superiores en

que se solicita levantar
los brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos
cerrados, se observa si
hay pronación de la mano que es un signo de paresia mínima
(es un signo muy
importante ya que da carácter de organicidad a la paresia), ver
si un brazo cae, o si al
levantar ambos uno de ellos es más lento o tiene un movimiento
oscilante o impreciso.
Se pueden realizar movimientos de rotación sobre un eje
imaginario y movimientos
rápidos de los dedos para detectar asimetrías o torpeza de una
mano (en este último
punto considerar dominancia, es decir preguntar con cuál mano
come, escribe etc).
Luego se examina en forma secuencial la elevación de los
hombros, extensión y flexión
del antebrazo, extensión y flexión de muñeca y dedos,
oposición del pulgar y dedo
meñique, y apertura de los dedos.
Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en

decúbito, solicitamos
que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas
flectadas y observamos si
una de ellas cae primero. Se debe observar el esfuerzo
realizado: en paresias orgánicas
432
el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar

levantar la otra extremidad
parética. Posteriormente se examina la flexión, extensión,
abducción y aducción de
cadera, la flexión y extensión de rodillas, la flexión, extensión,
inversión y eversión del
talón y flexión y extensión de pies y primer ortejo.
En el caso que sospechemos una lesión de segunda
motoneurona, raíz o nervio
periférico, debemos realizar un examen más detallado
explorando por separado cada
músculo. Es importante destacar que las lesiones de raíces y
nervios tienen
distribuciones determinadas y que habitualmente se acompañan
de trastornos
sensitivos precisos con la excepción de algunos nervios que son
exclusivamente
motores.
La potencia de la musculatura cervical se examina explorando
los movimientos de
flexión y extensión del cuello contra resistencia.
La musculatura abdominal se examina pidiéndole al enfermo que
pase del decúbito a la
posición sentada con los brazos cruzados.
Por último hay ciertos elementos que nos orientan para la
localización o determinación
de distintos síndromes: Si el compromiso de la fuerza es de las
cuatro extremidades y de predominio proximal, afectando las
433
grandes masas musculares, probablemente se trate de una

miopatía, si se acompaña de dolor de los músculos la primera
posibilidad es miopatía de tipo inflamatoria. En cambio, si el
compromiso es de predominio distal, se tratará de una
polineuropatía en que se afectan las fibras más largas
(recordar que la mayoría, no todas, las polineuropatías se
acompañan de compromiso sensitivo también de predominio
distal). En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa
muscular) y compromiso de los reflejos osteotendíneos es
variable. La presencia de fatigabilidad orienta a patología de
placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).
3.-3 Tono muscular:
Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo

de las articulaciones
(codo, muñeca, rodilla, talón). Se examina realizando suaves
movimientos de flexión-
extensión de las articulaciones descritas.
La hipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las

siguientes formas:
Hipertonía en navaja o espástica: Se caracteriza por un

aumento de la resistencia al
movimiento seguido de una disminución de dicha resistencia. En
casos extremos la
434
espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y

aducción del hombro,
flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura en
extensión de todas las
articulaciones de la extremidad inferior. Es propia de las
lesiones de vía piramidal.
Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: Se produce
un aumento de la
resistencia en forma pareja. Se presenta en la Enfermedad de
Parkinson. Si a esta
hipertonía se suma el temblor (como sucede en la mayoría de
los pacientes con
Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertonía en rueda
dentada.
Distonía: Las extremidades se encuentran en forma

permanente en postura anormal y al
movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia.
Sucede en enfermedades
extrapiramidales.
Paratonía: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de

resistencia a la
movilización articular como si el paciente no cooperara al
examen. Aparece en
enfermedades corticales difusas.
435
Hipotonía o disminución del tono: Se manifiesta como una

disminución de la
resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y
por aumento de la
extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión del
habitual. Esto se puede
comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo
y “sacudirlo”. Es
manifestación de lesiones agudas de la vía piramidal (después
se desarrolla hipertonía),
lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
En patologías cerebelosas, además, se puede observar el
fenómeno de rebote como
manifestación de hipotonía, que consiste en la dificultad para
frenar un movimiento (se
examina en flexión del antebrazo contra resistencia y al
soltarlo el enfermo se golpea el
pecho).
Asterixis: Pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono

muscular. Se examina
poniendo las muñecas y dedos del paciente en hiperextensión a
lo que se sucede un “aleteo o flapping”. Es característico de
algunas encefalopatías metabólicas como la
hepática y con menor frecuencia, la urémica.
3.-4 Reflejos:
436
Reflejos osteotendíneos (ROT):

Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la
médula espinal. Al percutir un
tendón se produce una elongación brusca del músculo seguido
de una contracción
muscular. La percusión se realiza con un martillo de goma. No
se debe confundir con el
reflejo ideomuscular que es la contracción producida al golpear
directamente el
músculo y que corresponde a un fenómeno local.
En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes
(arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia).
Otros elementos que
constituyen hiperreflexia son: aumento del área reflexógena,
reflejo policinético (con
un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola
elongación del músculo produce
sacudidas, a veces inagotables), y difusión anormal del reflejo
(contracción de otro
grupo muscular).
Los reflejos osteotendíneos nos dan información del nervio y
raíz que inervan al
músculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital
(C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1)
(fotos). La raíz L 5 no tiene
437
reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales,
inicialmente se produce
hiporreflexia y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce
hiporreflexia. En las
patologías extrapiramidales los reflejos son normales y en las
lesiones cerebelosas se
producen los reflejos pendulares ya que no se frena el
movimiento y la extremidad
sigue oscilando; ésto se aprecia al evocar los reflejos
rotulianos, estando el paciente
sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusión
con el martillo de
reflejos, se produce un una oscilación o balanceo de la
extremidad inferior.
En las enfermedades musculares los reflejos sólo disminuyen
en forma proporcional a la
atrofia.
Reflejos cutáneos o superficiales:

Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y
que dependen de la
indemnidad de la vía piramidal. Una lesión piramidal se asocia a
una disminución o
pérdida de estos reflejos. Se desencadenan por un estímulo
nociceptivo y la respuesta es
muscular.
438
Reflejos cutáneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula

la piel abdominal
desde la región lateral del abdomen hacia la línea media con lo
que se desencadena
contracción de la musculatura abdominal. Existen tres niveles:
superior (T 7), medio (T
10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar
así mismo, el nivel de una
lesión medular. Pueden desaparecer en personas obesas y post-
cirugía abdominal.
Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del

muslo lo que produce un
ascenso del testículo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel
L1.
Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su

cara lateral desde el
talón hasta los ortejos . La respuesta normal es flexión de los
ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor. En caso de lesión de vía piramidal la
respuesta obtenida es
extensión del primer ortejo (signo de Babinski); se puede
acompañar de apertura de
los demás ortejos en abanico y flexión de ellos, ocasionalmente
se produce además
439
flexión refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay

respuesta motora, se habla
de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente
sensible (aparición precoz)
y específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona.
Hay otras formas de
evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de
menor sensibilidad.
3.-5 Trofismo:
Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución

y del grado de
entrenamiento. Se determina por la inspección y palpación de
las masas musculares. En
las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas
enfermedades musculares se
produce una importante atrofia o disminución del trofismo
muscular. En las lesiones de
vía piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde más
bien al desuso. Finalmente,
existen algunas enfermedades musculares que producen
hipertrofia muscular y otras
que producen pseudohipertrofia muscular (el músculo es
reemplazado por tejido
fibroso y grasa).
3.-6 Movimientos musculares espontáneos:
440
Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares

aisladas y se detectan sólo
por examen de electromiografía.
Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras

musculares que
dependen de una unidad motora. Se producen por procesos de
denervación en
patologías de segunda motoneurona. Constituyen patología sólo
si se acompañan de
paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas
benignas. Se aprecian como
movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser
observadas en la lengua.
3.-7 Movimientos anormales:
Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el

braceo al caminar, la
reacción de sobresalto, el temblor fisiológico, las mioclonías al
iniciar el sueño.
Revisaremos aquí los movimientos involuntarios anormales. Se
consideran, en
general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.
Temblor: consiste en movimientos rítmicos producidos por la

contracción alternante de
441
músculos agonistas y antagonistas. Se clasifican según su

frecuencia (Hertz) y por sus
características de presentación.
Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar

un jarro por ej.), es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina
pidiéndole al paciente que
extienda las extremidades superiores con las palmas hacia
arriba y se puede observar su incremento al ponerle un peso
encima. Puede ser cefálico, con movimientos como de
negación y laríngeo en que la voz es temblorosa.
Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar

las extremidades y
generalmente predomina en un hemicuerpo. Se observa en las
extremidades superiores
un movimiento de pronosupinación del antebrazo y de pildoreo
entre los dedos pulgar e
índice. En las extremidades inferiores se produce un
movimiento de flexo-extensión del
tobillo. Es típico de la Enfermedad de Parkinson. Si estos
signos son simétricos en
ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto de
medicamentos, como los neurolépticos.
Temblor de acción: no es propiamente un temblor, sino una

expresión de dismetría por
442
lo que se expondrá más adelante.

Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados,
generalmente distales que se
suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar
propositividad. Este tipo de
movimiento anormal, como se señaló previamente, se presenta
en lesiones de los
ganglios basales.
Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión,

relativamente lentos y que afectan
las porciones más proximales de las extremidades y el tronco.
Se pueden acompañar de
movimientos coreicos situación en que se emplea el término
coreoatetosis.
Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones

proximales de las
extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a
entorpecer los
movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se
denomina hemibalismo.
Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la

voluntad. Aumentan en
forma significativa con el stress. Son movimientos
estereotipados, repetidos que se
443
presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo

muy frecuente etc.
3.-8 Metría:
La metría es la coordinación de los movimientos. La alteración

de ésta se llama
dismetría. Se altera en patología del hemisferio cerebeloso
ipsilateral o de sus vías y se
debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos
producidas en paresias
mínimas. El examen de esta función se debe realizar en forma
rutinaria ya que las
patologías cerebelosas pueden pasar desapercibidas.
Prueba índice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo

índice toque
alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que
va cambiando de posición
en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el
movimiento se descompone
o se fragmenta. A esta alteración del movimiento se la
denomina equivocadamente
temblor de acción. Otra forma de examinar la metría es
solicitar al paciente que, con los
ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y
luego haga coincidir sus
índices al centro.
444
Prueba talón rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en

forma sucesiva con el talón
de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra
extremidad. Se le puede
solicitar además que deslice suavemente el talón desde la
rodilla por el borde de la tibia hasta el tobillo o que realice un
círculo imaginario en el espacio con la extremidad
inferior extendida.
3.-9 Diadococinesia:
Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma

rítmica. También es
indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vías y
su alteración se denomina
disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Se
examina con la ejecución
de movimientos de pronosupinación de la extremidad superior
(como poniendo una
ampolleta en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la
cara dorsal y luego con
la cara palmar a velocidad creciente. En la extremidad inferior
se solicitan movimientos
de flexión y luego extensión del pie (como siguiendo el ritmo de
una melodía).
Estos dos últimos elementos, dismetría y disdiadococinesia, son
indicadores de
445
enfermedad cerebelosa. Como vimos previamente, en caso de

lesión hemisférica
cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos
pendulares ipsilaterales a la lesión
y la marcha mostrará tendencia a desviarse hacia el lado
comprometido (atáxica).
En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la
marcha con
lateropulsiones bilaterales (ataxia). Además se produce
nistagmo y disartria de tipo
escandido.
La siguiente tabla muestra en forma esquemática los puntos

del examen motor en la
evaluación neurológica y sus alteraciones en lesiones de
primera motoneurona,
segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y
de cerebelo.
446
447
4.- Examen de la Sensibilidad:
Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas,

de modo que podrían encontrarse algunas diferencias al
consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan, sin
embargo, en que su interpretación es difícil ya que influye en
forma importante la subjetividad.
Sensibilidad Primaria:
Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural

y vibratoria. La sensibilidad detacto, dolor y temperatura se
448
denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad

postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.
Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que se

pasa suavemente por la piel para no estimular otro tipo de
receptores, comparando las distintas áreas exploradas. Se le
pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise
cada vez que sienta el roce del algodón . El dolor se explora con
una aguja desechable (no reenvainar) siguiendo la misma
técnica anterior.
Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno

lleno con agua fría y otro con agua caliente.
La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y

de desplazamiento de lasarticulaciones; se explora pidiendo al
paciente que determine la posición en que uno le ha puesto los
brazos, muñeca y los dedos de manos y pies evitando producir
compresión, siempre manteniendo los ojos cerrados (foto). Por
último, la sensibilidad vibratoria se examina poniendo un
diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas,
muñecas y codos).
Ante estos estímulos el paciente puede referir disminución de

la sensibilidad, hipoestesia o en su grado máximo anestesia;
aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensación de
disconfort, disestesia; dolor ante estímulos no nociceptivos,
alodinia. Por último se puede quejar de dolor espontáneo o
sensación de hormigueo, parestesia. En el examen de la
449
sensibilidad siempre se debe intentar determinar la

localización anatómica del trastorno sensitivo de acuerdo a la
distribución de los nervios, raíces o dermatomas sensitivos.
En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo o

tronco cerebral se produce hipoestesia del hemicuerpo
contralateral (hemihipoestesia) Hipoestesia en guante y
calcetín son propias de las polineuropatías que, por lo general,
comprometen en forma predominante las fibras nerviosas de
mayor longitud.
Existen además síndromes sensitivos específicos:
Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y

dolorosa con preservación de las sensibilidades táctil, postural
y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la médula
espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas originadas en el
canal central. Además en el segmento afectado hay pérdida de
todos los tipos de sensibilidad y eventualmente trastornos
motores. A esto último se lo denomina nivel suspendido.
Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad

profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado. Si
se agrega degeneración de los tractos piramidales (con
presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se
configura el cuadro de esclerosis combinada subaguda.
450
Síndrome tabético: pérdida de la sensibilidad vibratoria y

postural con acentuado desequilibrio, acompañado de dolores
lancinantes.
Síndrome de Brown- Séquard o de hemisección medular:

pérdida de la sensibilidad dolorosa y termoalgésica del
hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y
vibratoria ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de la
extremidad ipsilateral.
Sección medular completa: pérdida de todo tipo de

sensibilidad desde el nivel de la lesión a distal (nivel sensitivo),
pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de
lesión hacia distal.
Síndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con pérdida

de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de la
sensibilidad profunda.
Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la

sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del hemicuerpo
contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo,
se acompaña de disestesias, hiperestesia aun ante estímulos
mínimos o alodinia.
Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada también

discriminativa): Son evaluables sólo en ausencia de compromiso
de la sensibilidad primaria. La estereognosia se refiere al
reconocimiento de objetos sólo por el tacto. La grafoestesia es
451
el reconocimiento de figuras geométricas, números o letras

dibujadas en la piel y la discriminación de dos puntos es la
distancia mínima que debe existir entre dos puntos para que su
estimulación simultánea sea percibida como separada. Lesiones
parietales producen este tipo de alteraciones en el hemicuerpo
contralateral (alteración de la somestesia).
5.- Signos Meníngeos:
Los signos meníngeos son producidos por irritación de las

meninges y de las raíces espinales por procesos inflamatorios
(gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej.
meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.)
o subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc). Por lo
general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia
cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia,
constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo.
Se describen los siguientes signos meníngeos:
Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en

decúbito dorsal intentando que el mentón toque el tórax,
produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la
contractura refleja de la musculatura cervical. En su grado
máximo el paciente puede estar en opistótono, que es una
posición en hiperextensión total del cuerpo. Los otros
movimientos de rotación y de extensión del cuello presentan
menor dificultad.
452
Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se flectan

caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades
inferiores, se produce una flexión refleja de ellas. Este signo
también se puede evocar levantando ambas extremidades
extendidas, tomándolas de los talones. Al igual que en el caso
anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y /o
rodillas.
Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza

del paciente y otra sobre el tórax. Luego se flexiona el cuello
en forma decidida observando la reacción refleja de lexión de
caderas y rodillas.
6.- Control de Esfínteres:
Es de especial importancia investigar el control de esfínteres

cuando se sospecha lesión de médula espinal, de cono medular o
de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay
micción espontánea o no, control voluntario de ésta, la
frecuencia miccional, y sensación de llene vesical. En pacientes
con lesión medular aguda se produce inicialmente retención
urinaria con globo vesical producto del shock espinal inicial.
Posteriormente se puede desarrollar una fase de incontinencia.
En los pacientes con lesión de cono medular o de cola de
caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. En
las lesiones medulares de instalación lenta no se produce la
retención urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento
vesical, es útil la medición del residuo postmiccional (el máximo
453
normal son 200 ml), sin embargo, la urodinamia es finalmente el

examen de elección.
La evacuación intestinal sigue aproximadamente las mismas

fases que el control vesical.
454
455
456
Ejemplo de cómo presentar la información del examen

físico.
(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia

clínica)
Examen físico general:
1. Posición activa, sin alteraciones.

2. Deambulación normal.
3. Facie no característica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado
de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos
carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos
nevos pigmentados en la espalda, sin características de
malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades
inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibia

P.
Derecha ++ ++ ++ + + +
Izquierda ++ ++ ++ + - -
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se repre
intensidad de los pulsos con cruces).
457
9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen físico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz;

anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de
lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual
por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente,
papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con
aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos
de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas
nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada
dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa
húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de
la audición.
Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de

volumen, especialmente a expensas del lóbulo derecho que se
palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos
carotídeos. No hay ingurgitación yugular.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se

palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
 Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal

a la percusión; vibraciones vocales se palpan normales;
murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
458
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró

en la inspección, palpación, percusión y auscultación; se
asume qué técnica se usó en cada hallazgo).
 Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal
izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular; no se palpan
otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por
presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de
eyección, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco
aórtico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la

aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se auscultan
soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos;
ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se
encuentran hernias.
 Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a

nivel de la línea medioclavicular; borde inferior se palpa a
2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde
romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10
cm.
 Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.
Riñones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral

normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo
nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas
459
distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca

el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el
lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada.
Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo.
No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurológico:
 Conciencia y estado mental: paciente conciente,

orientada en tiempo y espacio. Anímicamente impresiona
algo deprimida.
 Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo
visual por confrontación normal. (El fondo de ojo ya se
relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir
precisando cada par de nervios craneanos por separado).
 Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y
coordinación: todos normales. No se observan
movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los
muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse
de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
 Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor
conservada. Sensibilidad propioceptiva normal.
Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en
forma correcta estando con los ojos cerrados.
 Sin signos meníngeos.
460
461
Formulación de una hipótesis diagnóstica.
¿Cómo surgen los diagnósticos?
Es muy posible que los alumnos que están comenzando su

práctica clínica queden asombrados cómo sus docentes se
orientan rápidamente y con unas cuántas preguntas logran
formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en
cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de
preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les
quede muy claro qué es lo más importante.
La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se

presentan las distintas enfermedades y cuáles son las
manifestaciones principales o más importantes. Dentro de esta
ordenación juegan un papel importante los siguientes aspectos:
a. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y

signos.
b. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.
Al poder plantear las posibles causas de un determinado

síntoma o signo, automáticamente se van esbozando algunas
hipótesis diagnósticas.
Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el

paciente tiene una afección respiratoria o cardíaca. Si es por la
primera causa, interesará conocer si existen antecedentes de
tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se
462
presenta tos, expectoración, fiebre o dolor costal sugerente

de una puntada de costado. Si la causa es cardíaca, también se
revisan los antecedentes buscando una cardiopatía previa y se
investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea,
disnea paroxística nocturna o edema vespertino de
La conversación con el paciente no es recorrer una lista de

preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro,
sino que es un proceso activo en el cual, en relación a cada
respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las dudas y
qué nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las
distintas hipótesis diagnósticas se van reafirmando o
descartando, quedando al final sólo las más probables.
Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los

alumnos revisar primero la anamnesis próxima, y luego los
antecedentes mórbidos, o familiares, o sus hábitos, o los
medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las
preguntas apuntan en una u otra dirección, según lo que en cada
momento parece más adecuado preguntar. Cuando llega el
momento de presentar la información o escribir la ficha clínica,
los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y
usando los términos que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una

orientación bastante precisa y el resto de la conversación se
orienta a completar la información para corroborar la impresión
inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil, y es
463
posible que incluso habiendo llegado al final del examen físico,

todavía no sea posible saber bien qué está pasando. En estos
casos será necesario efectuar algunos exámenes de laboratorio
complementarios para ampliar la información.
En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que

una persona tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o
que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente está
pasando. Más que un diagnóstico, sonproblemas.
Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un

buen comienzo poder identificar cuáles son losproblemas. La
próxima aproximación será intentar plantear cuál o
cuáles síndromes son los más probables. La precisión será
mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que
afectan al paciente.
El enfrentamiento "plano" versus la investigación con una

orientación determinada.
La complejidad de las personas puede obligar a tratar de

identificar la prioridad de los problemas para "no perderse en
el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro
qué es lo más importante, qué es lo que tiene un riesgo más
vital, qué puede poner en peligro la vida del paciente, o qué le
produce más molestias o lo limita más. Incluso es aceptable que
exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que son
tratables y que tienen buenos resultados terapéuticos, ya que
464
el no haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento

no tendrá la misma implicancia para el enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar

que el tiempo que se tiene disponible para atender al paciente
se dedique de preferencia en atender aquellos problemas más
importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede
planificar otra reunión.
La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea,

siguiendo un esquema fijo. Si el problema es respiratorio, habrá
una mayor concentración en el sistema respiratorio; si es
cardiológico, nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se
orientará en el sentido que corresponda. Esto no debe
significar que se deje de efectuar una revisión general, aunque
sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la
revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una veta
que permita llegar al diagnóstico correcto.
A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el

cual pueden encontrar información útil. Tienen que ser capaces
de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes,
hacer el examen físico general, el segmentario y exámenes
específicos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar
una gran cantidad de tiempo.
Es necesario balancear la problemática del enfermo, la

necesidad de concentrarse en los problemas más importantes y
el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras
465
más experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más

eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo
tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al
paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos
dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras
aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos
superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las

enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y
verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas,
sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.
Preguntas:
1. ¿Cuál es la diferencia de plantear diagnósticos como

"problemas", síndromes o enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnóstico, ¿cuál es la metódica
más adecuada para llegar a conocer lo que el paciente
tiene?
466
Glosario de términos.
 Abducción: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
 Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del

contenido de pigmento biliar (estercobilinógeno).
 Acúfeno o tinnitus: sensación auditiva anormal que, en general, es percibida

solamente por el sujeto.
 Adenopatía: ganglio linfático alterado.
 Adiadococinesia: falta de coordinación al efectuar movimientos repetitivos

rápidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego
con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos como
"atornillando" una ampolleta).
 Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a

la abducción).
 Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es

inhabitual.
 Afaquia: ausencia del cristalino.
 Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente

puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia
sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
 Afonía: es una pérdida o disminución de la voz.
 Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de

forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
467
 Agarofobia: es una sensación de angustia de estar en lugares en que podría

ser difícil o muy embarazoso escapar o en los que sería difícil recibir ayuda en
el caso que se presentaran síntomas súbitos.
 Alopecía: pérdida de cabello, difuso o en áreas.
 Alucinación: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un

objeto o estímulo real.
 Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo,
por enfermedad de la retina, nervio óptico, cerebro.
 Ambliopía: visión reducida, sin lesión aparente del ojo.
 Amenorrea: ausencia de reglas durante un período mayor de 90 días.
 Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente

a anodinia.
 Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las

3 túnicas.
 Angina: inflamación de las amígdalas y partes adyacentes (también se usa el

término para referirse al dolor torácico de origen coronario).
 Ángulo esternal o ángulo de Louis: prominencia en la superficie del tórax

debida a la articulación del manubrio con el cuerpo del esternón. Sirve de
punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
 Anhidrosis: falta de transpiración.
 Anisocoria: pupilas de diferente tamaño.
 Anorexia: falta de apetito.
468
 Anuria: excreción de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
 Apnea: detención del flujo aéreo respiratorio por falta de estímulo central u
obstrucción de la vía aérea central.
 Ascitis: acumulación anormal de líquido libre en la cavidad peritoneal; puede

corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es
inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si
corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
 Astenia: estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas.
 Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener

prolongadamente la mano en extensión forzada y se produce una oscilación
irregular. También se le conoce como flapping.
 Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo

que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de
diferentes meridianos.
 Ataxia: alteración en la coordinación de los movimientos.
 Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios,

lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de
tipo reptante, que se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado.
 Balanitis: inflamación del glande.
 Balanopostitis: inflamación del glande y del prepucio.
 Bazuqueo: ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno
de líquido. Cuando el mismo fenómeno ocurre por acumulación de líquido en
las asas intestinales se llama sucusión intestinal (muchas personas usan en
forma indistinta el término bazuqueo).
469
 Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede

deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
 Bocio: aumento de volumen de la glándula tiroides.
 Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y líquidos.
 Broncofonía: auscultación nítida de la voz en la superficie del tórax, como si

se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en
condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.
 Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración.
 Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
 Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
 Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
 Catarata: opacidad del cristalino.
 Cefalea: dolor de cabeza.
 Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo.
 Chalazión: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana de los

párpados.
 Cianosis: coloración azul-violácea de la piel y mucosas por aumento de la

hemoglobina reducida en la sangre capilar.
 Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el

paciente se tiende a gibar.
470
 Claudicación intermitente: es una condición que se manifiesta con dolor o

pesadez en una extremidad en relación a un ejercicio y que se alivia con el
reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crónica.
 Clonus o clono: son contracciones rítmicas e involuntarias que ocurren en

estados de hiperreflexia por daño de la vía piramidal, cuando se mantiene
traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
 Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar.
 Coluria: orina de color café debido a la presencia de bilirrubina conjugada;

cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia
de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
 Coma: estado de pérdida completa de la conciencia, de la motilidad

voluntaria y de la sensibilidad, conservándose sólo las funciones vegetativas
(respiración y circulación). El paciente no responde ante estímulos externos,
incluso capaces de producir dolor.
 Compulsión: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se

siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una
forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
 Condritis: inflamación del cartílago.
 Confabulación: es una condición en la que el paciente inventa hechos para

compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se
acuerda.
 Confusión: corresponde a una alteración psiquiátrica, generalmente de tipo

agudo, asociada a cuadros infecciosos, tóxicos o metabólicos, en el que el
paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta
471
desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y

objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
 Conjuntivitis: inflamación de las conjuntivas.
 Constipación (estitiquez, estreñimiento): hábito de evacuación intestinal que

ocurre distanciado (cada 2 o más días).
 Corea: movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados,

que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal
de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaña de signos de fiebre
reumática.
 Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una

obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se
escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro
del cual se sopla.
 Costras: lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de

sangre en la superficie de la piel.
 Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca

intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una
oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías
aéreas que estaban colapsadas.
 Cuadriparesia o cuadriplejía: debilidad o parálisis de las cuadro

extremidades, respectivamente.
 Curva de Damoiseau: curva parabólica de convexidad superior que forma el

límite superior de los derrames pleurales.
472
 Débito cardíaco: volumen de sangre impulsada por el corazón (se expresa en

litros/minuto).
 Débito sistólico: volumen de sangre expulsada por los ventrículos en cada

sístole (se expresa en ml).
 Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas

incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
 Dextrocardia: cuando el corazón se ubica en el tórax hacia la derecha.
 Diaforesis: transpiración profusa.
 Diagnóstico: es la identificación de un cuadro clínico fundándose en los

síntomas, signos o manifestaciones de éste.
 Diarrea: evacuación de deposiciones con contenido líquido aumentado y de

consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
 Diplopía: visión doble de los objetos, habitualmente por falta de alineación

de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular.
 Disartria: es un trastorno de la articulación del lenguaje.
 Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
 Discromías: alteración estable del color de la piel en una zona determinada.
 Disentería: es una deposición diarreica acompañada de mucosidades y

sangre; se asocia a inflamación importante del colon y el recto.
 Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones

dolorosa por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.
473
 Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel

alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo
alimenticio.
 Disfonía: es equivalente a ronquera.
 Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
 Dismetría: alteración de la coordinación de los movimientos, que se ve en

lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciación incorrecta de la
distancia en los movimientos (se efectúan oscilaciones y ajustes en la
trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
 Disnea paroxística nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y

lo obliga a sentarse o ponerse de pie.
 Disnea: sensación de falta de aire; dificultad en la respiración.
 Dispepsia: se refiere a síntomas digestivos inespecíficos que guardan

relación con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructación, plenitud
epigástrica, etc.).
 Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo

rítmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandíbula, lengua,
produciendo gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura
y cierre de ojos, desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son
las discinesias oro-faciales que también se llamandiscinesias tardivas.
 Distonías: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o

desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortícolis
espasmódica, calambre del escribiente, distonías de torsión, etc.)
 Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria

dolorosa).
474
 Ectropión: eversión del párpado, especialmente el inferior; las lágrimas no

logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora).
 Edema: acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular,

debida a diversas causas (ej.: aumento de la presión hidrostática, disminución
de la presión oncótica o del drenaje linfático, aumento de la permeabilidad de
las paredes de los capilares).
 Efélides: corresponde a las pecas.
 Egofonía: "voz de cabra"; es una variedad de broncofonía caracterizada por

su semejanza con el balido de una cabra. Sinónimo: pectoriloquia caprina.
 Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
 Enfermedad: es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o

varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y
que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más
o menos previsible (p. ej., enfermedad reumática).
 Enoftalmos o enoftalmía: globo ocular más hundido en la cavidad de la

órbita.
 Entropión: condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y

las pestañas irritan la córnea y la conjuntiva.
 Enuresis: micción nocturna, involuntaria, después de los 3 años de edad.
 Epicanto: es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas

razas asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo.
475
 Epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido

que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a
una causa autoinmune.
 Epífora: lagrimeo constante de un ojo.
 Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
 Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma

difusa, que se debe a vasodilatación de pequeños vasos sanguíneos y que
desaparece momentáneamente al ejercer presión.
 Erupción o exantema: corresponde a la aparición relativamente simultánea

de lesiones (ej., máculas, vesículas o pápulas), en la piel o en las mucosas.
 Escama: laminilla formada por células epidérmicas que se desprenden

espontáneamente de la piel.
 Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o
pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
 Escotoma: es una pérdida de la visión en un área limitada del campo visual.
 Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el

surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectúan un buen
aseo.
 Esotropía o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira

hacia el lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Espermatocele: formación quística en el epidídimo que contiene

espermatozoides.
 Esplenomegalia: bazo de gran tamaño.
476
 Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son

de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
 Estenosis: estrechez patológica de un conducto.
 Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto,

teniendo los ojos cerrados (ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla
deastereognosis (o astereognosia).
 Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes

con secreciones en la vía respiratoria alta.
 Estomatitis angular o queilitis angular: inflamación de la comisura bucal con

formación de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
 Estomatitis: inflamación de la mucosa de la boca.
 Estrabismo: falta de alineación de los ejes visuales de los ojos, de modo que
no pueden dirigirse simultáneamente a un mismo punto.
 Eventración abdominal: es la protrusión de tejidos u órganos

intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal de
una cicatriz quirúrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen
a hernias incisionales.
 Evisceración abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por

dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida
traumática.
 Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
 Exoftalmos o exoftalmía: protrusión del globo ocular.
477
 Exotropía: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado

temporal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Expectoración hemoptoica: esputo sanguinolento.
 Expectoración: secreciones provenientes del árbol traqueo-bronquial.
 Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeños grupos de

fibras musculares secundarios a fenómenos de denervación.
 Fétor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones);

puede tener un olor especial (ej., fétor urémico, fétor hepático).
 Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
 Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
 Flebitis: inflamación de una vena.
 Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en

algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios
cerrados).
 Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
 Fotosensibilidad: reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al

sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria).
 Frémito: vibración que es perceptible con la palpación (ej.: por frotes

pericárdicos o pleurales).
 Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de

las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería
parecido al roce de dos cueros.
478
 Galactorrea: secreción abundante o excesiva de leche.
 Gangrena húmeda: es una combinación de muerte de tejidos mal

perfundidos e infección polimicrobiana, con participación de gérmenes
anaerobios, que lleva a la producción de un exudado de pésimo olor. Es lo que
ocurre en el pie diabético.
 Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y

desecación de los tejidos, debida a oclusión arterial. Lleva a una momificación.
 Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
 Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
 Gingivitis: una inflamación de las encías.
 Glaucoma: condición en la que presión del ojo está elevada. Puede llevar a la
atrofia de la papila óptica y la ceguera.
 Glositis: inflamación de la lengua.
 Gorgoteo: ruido de un líquido mezclado con gas en el interior de una

cavidad.
 Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un

número que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma
de la mano u otra parte del cuerpo.
 Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en la cavidad de una

articulación.
 Hematemesis: vómito de sangre.
 Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminación de

deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca.
479
 Hematuria: orina con sangre.
 Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
 Hemiparesia o hemiplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades de

un lado del cuerpo, respectivamente.
 Hemoptisis: expectoración de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
 Hidrartrosis: acumulación de líquido seroso en la cavidad de una

articulación.
 Hidrocele: acumulación de líquido en la túnica vaginal alrededor del

testículo.
 Hidronefrosis: dilatación de la pelvis y cálices renales por obstrucción del

uréter.
 Hifema: sangre en la cámara anterior.
 Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a

una hiperestesia dolorosa.
 Hipermenorrea: menstruación abundante en cantidad.
 Hipermetropía: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de
los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia
forman el foco más allá de la retina.
 Hiperpnea: respiración profunda y rápida.
 Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea de la piel.
 Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su

estructura (ej.: hipertrofia del ventrículo izquierdo; hipertrofia muscular).
480
 Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a

una hipoestesia dolorosa.
 Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o

los pies; sinónimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
 Hipomenorrea: menstruación escasa en cantidad, pero que se presenta en

intervalos normales.
 Hipopión: pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar

un nivel).
 Hipospadias: condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de

lo normal, en una posición ventral del pene.
 Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en áreas

donde normalmente no ocurre.
 Ictericia: coloración amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulación

de bilirrubina.
 Ileo: obstrucción o parálisis intestinal.
 Ilusión: es una interpretación errónea de un estímulo sensorial (visual,

auditivo, táctil).
 Inflamación: estado morboso caracterizado

por rubor (hiperemia), tumor (aumento de volumen), calor(aumento de la
temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional.
 Isquemia: estado asociado a una circulación arterial deficiente de un tejido.
 Lagoftalmo o lagoftalmía: estado en el cual los párpados no pueden cerrarse

completamente.
481
 Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente

elevadas, de aspecto áspero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande,
de la vagina); pueden ser precancerosas.
 Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
 Lientería: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne,

trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos.
 Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la córnea.
 Lipotimia: es equivalente al desmayo común.
 Liquenificación: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a

prurito y rascado, en que se acentúa el cuadriculado cutáneo normal y hay
cambios de coloración (hiper o hipocromía).
 Lívedo reticularis: aspecto marmóreo, violáceo y reticulado de la piel debido

a mala irrigación cutánea.
 Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es

capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
 Macrosomía: desarrollo exagerado del cuerpo.
 Mácula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
 Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
 Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentación que se ven

en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinológicas (ej.:
insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
482
 Melena: deposición negra como el alquitrán, de consistencia pastosa y olor

más fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento
digestivo alto, por encima del ángulo de Treitz.
 Menarquia: corresponde a la primera menstruación espontánea en la vida

de la una mujer.
 Menopausia: es la última menstruación espontánea en la vida de una mujer.
 Menorragia: menstruación muy abundante y duradera.
 Meteorismo: distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo

digestivo.
 Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo

sexual ovárico.
 Midriasis: pupilas dilatadas.
 Miopatía: enfermedad del músculo esquelético.
 Miopía: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refracción del

ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia
forman el foco antes de llegar a la retina.
 Miosis: pupilas chicas.
 Monoparesia o monoplejía: debilidad o parálisis de una extremidad,

respectivamente.
 Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas

debido a la infección por el hongoCandida albicans.
 Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y

corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los
483
bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta

durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración.
 Náuseas: deseos de vomitar; asco.
 Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se

le da un nuevo significado.
 Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
 Neumotórax: acumulación de gas o aire en la cavidad pleural.
 Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que

durante el día.
 Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta
en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta.
 Nódulo: lesión solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de

diámetro.
 Obnubilación: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el

tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra); está indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente
a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
 Obsesión: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y

persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su
conciencia. Tiene un carácter compulsivo.
 Occipucio: porción posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
 Odinofagia: dolor al tragar.
484
 Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 días.
 Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de más de 100 ml de orina en 24

horas.
 Onfalitis: es una inflamación del ombligo.
 Orquitis: inflamación aguda y dolorosa del testículo.
 Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la

cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
 Orzuelo: inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por

infección estafilocócica. Se forma un pequeño forúnculo en el borde del
párpado.
 Otalgia: dolor de oídos.
 Pápula: lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de diámetro.

Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis.
 Paracentesis: corresponde a una punción (ej., parecentesis de líquido

ascítico).
 Parafasia: defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo
escribo con una puma.").
 Parafimosis: condición en la que el prepucio es estrecho y después de

deslizarse hacia atrás para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse
nuevamente hacia adelante y lo comprime.
 Paraparesia o paraplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades

inferiores, respectivamente.
 Paresia: disminución de fuerzas.
485
 Parestesias: sensación de "hormigueo" o "adormecimiento".
 Pectoriloquia áfona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en

que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
 Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax; "pecho

que habla".
 Peritonitis: inflamación del peritoneo.
 Petequias: pequeñas manchas en la piel formada por la efusión de sangre,

que no desaparece con la presión del dedo.
 Pirosis: sensación de ardor o acidez en el epigastrio o la región retroesternal.
 Plejía: falta completa de fuerzas; parálisis.
 Pleuresía: inflamación de las pleuras.
 Poliaquiuria: micciones repetidas con volúmenes urinarios pequeños.
 Polidipsia: sed excesiva.
 Polifagia: aumento anormal del apetito.
 Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21

días.
 Polipnea o taquipnea: respiración rápida, poco profunda.
 Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
 Poscarga de los ventrículos: resistencia que tienen los ventrículos para

vaciarse.
 Precarga de los ventrículos: presión con la que se llenan los ventrículos.
486
 Presbiopía o presbicia: hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve

mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminución del poder de acomodación
por debilidad del músculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
 Presión arterial diferencial o presión del pulso: diferencia entre la presión

arterial sistólica y la diastólica.
 Proteinuria: presencia de proteínas en la orina.
 Psicosis: es una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación

con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento,
ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces
que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de
una conducta errática o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base.
 Pterigión (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular

con la base dirigida hacia el ángulo interno del ojo y el vértice hacia la córnea,
a la que puede invadir y dificultar la visión.
 Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relación a un riñón

que está en una posición más baja).
 Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en

relación a irritación vesical (pujo vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en
una rectitis) o en el período expulsivo del parto.
 Pulso paradójico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se

aprecia una mayor ingurgitación de la vena yugular externa con la inspiración,
o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiración, el pulso periférico se
palpa más débil (con el esfigmomanómetro se registra que la presión sistólica
baja más de 10 mm de Hg durante la inspiración, o más de un 10%).
487
 Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que

aumenta con la inspiración y se acompaña de tos. Se origina de la pleura
inflamada.
 Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo

fotomotor, pero no el de acomodación; se encuentra en sífilis del sistema
nervioso central (neurosífilis).
 Pústulas: vesículas de contenido purulento.
 Queilitis: inflamación de los labios.
 Queloide: tipo de cicatriz hipertrófica.
 Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
 Queratitis: inflamación de la córnea.
 Queratoconjuntivitis: inflamación de la córnea y la conjuntiva. En la

queratoconjuntivitis sicca existe falta de lágrimas y el ojo se irrita (se presenta
en la enfermedad de Sjögren).
 Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecación con sangre fresca.
 Regurgitación: retorno espontáneo de contenido gástrico hacia la boca o

faringe, no precedido ni acompañado de náuseas.
 Respiración de Cheyne-Stokes: alteración del ritmo respiratorio en que se

alternan períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta
paulatinamente a un máximo para luego decrecer y terminar en una nueva
apnea.
488
 Respiración paradójica: es un tipo de respiración que se ve en cuadros de

insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiración
debido a que el diafragma no es está contrayendo.
 Rinitis: inflamación de la mucosa de las fosas nasales.
 Rinorrea: salida de abundantes mocos o secreción acuosa por la nariz.
 Roncha: zona de edema de la piel, de extensión variable, de bordes netos,

habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
 Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se

producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas.
 Sialorrea: salivación abundante.
 Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,

generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías
aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
 Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor, que
puede asociarse a una separación en abanico de los demás dedos del pie,
cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es
característico de lesión de la vía piramidal.
 Signo de Cullen: coloración azulada que puede aparecer en la región

periumbilical en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en
pancreatitis agudas necrohemorrágicas).
 Signo de Graefe: condición que se observa en algunos hipertiroidismos en

los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de
arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde
superior del iris.
489
 Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser constatada

en el examen físico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
 Síndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y

enoftalmo por compromiso de ganglios simpáticos cervicales y torácicos altos
(lo que más frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
 Síndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego

rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente
desencadenado por el frío.
 Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se relacionan entre sí en

determinadas enfermedades (p. ej., síndrome ictérico, síndrome anémico).
 Singulto: corresponde al hipo.
 Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es

capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor).
 Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversión de las vísceras de

modo que el corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y el hígado,
en el izquierdo.
 Soplo tubario o respiración soplante: auscultación de los ruidos

traqueobronquiales en la superficie del tórax debido a condensación pulmonar
con bronquios permeables.
 Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta,

pero no llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo
escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo
tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos
dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta
de defensa), se trata de un sopor profundo.
490
 Telangiectasia: dilatación de pequeños vasos sanguíneos visibles a ojo

desnudo.
 Telarquia: aparición de los primeros signos de desarrollo mamario.
 Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de

tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado
todo el contenido.
 Tinnitus: zumbido de los oídos.
 Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros

de obstrucción de las vías aéreas.
 Tofos: nódulos por depósito de cristales de ácido úrico en la dermis y tejido

subcutáneo que puede ocurrir en pacientes con gota.
 Tonsilolito: cálculo o concreción en una amígdala.
 Trombosis: formación de un coágulo en el lumen de un vaso (ej.:

flebotrombosis).
 Úlcera: solución de continuidad que compromete el dermis y los tejidos

profundos; su reparación es mediante una cicatriz.
 Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la micción.
 Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
 Várice: dilatación permanente de una vena.
 Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático; es

más frecuente de encontrar en el lado izquierdo.
 Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
491
 Vasculitis: inflamación de vasos sanguíneos.
 Vesículas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen

líquido. Las más pequeñas son las vesículas ; las ampollas tienen más de 1 cm
de diámetro ; las bulas alcanzan tamaños mayores.
 Vómito: expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el

estómago.
 Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en

los párpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del
colesterol.
 Xeroftalmía: condición en la que existe falta de lágrimas y el ojo se irrita.
 Xerostomía: sequedad de la boca por falta de producción de saliva.
492

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Apuntes de Semiología__________________________ Dr. Alfredo Salgueiro S.

Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones

Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas

Algunas veces un síntoma también es un signo, como por

La semiología tiene dos grandes partes:

La semiotecnica o la semiotecnia estudia la manera de conducir

(alejadas y recientes); también sobre informaciones de distinto

El examen de un enfermo con lesiones bucales comprende no

Obtenidos todos los datos semiológicos, comienza entonces la

La propedéutica clínica va más allá. Con conocimientos

características específicas y que comúnmente asisten a las

En la práctica, no obstante, lo anteriormente expresado, y

Signo, es todo lo que el medico encuentra a través de: la

Síntoma, es todo aquello que el paciente nos relata, todo lo que

Sin embargo, como veremos al estudiar la técnica del examen

todo lo que pueda ser útil para el diagnóstico de una

A veces algunos signos y síntomas aislados tienen valor

El conjunto de signos y síntomas determina lo que son los

Pertenece también a la semiología el estudio de los síndromes.

completo comprende el prurito, la pigmentación ictérica de la

Así como el estudio de los signos, síntomas y de los síndromes

Una enfermedad tiene características propias y, en general,

El objetivo de la semiología es llegar a conocer las

Uno de los fundamentos de la clínica médica u odontológica es

Etimológicamente significa discernimiento. Para alcanzar este

El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el

Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a

Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la

Para recoger la información necesaria es muy importante

comunicarse, habrá que conversar con las personas que puedan

Para que no se escape información importante, existe una

Existen distintos tipos de diagnóstico que debemos distinguir:

Diagnóstico clínico: reconocimiento de una enfermedad

Diagnostico etiológico: señala cual o cuales son las causas de la

Diagnostico fisiopatológico: indica las alteraciones funcionales

Diagnóstico diferencial: conocimiento al que se arriba después

Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional considera

Diagnóstico de certeza: diagnóstico confirmado a través de la

Glosario de términos: cefalea, náuseas, vértigo, ictericia,

1. ¿A que denominamos signo, síntoma y síndrome?

Es un documento escrito que forma parte del expediente

La historia clínica es una narración escrita, clara, precisa,

La interacción del médico-paciente supone básicamente

La calidad y lo completo de una historia clínica y un examen

Importancia de la historia clínica

La historia clínica es de vital importancia para el cuidado de la

La atención odontológica integral ejercida con responsabilidad

Utilidad de la historia clínica

La historia clínica tiene valor:

La entrevista médica y la relación con el paciente.

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo

 Lugar dónde se desarrolla la entrevista.

Lugar dónde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista

El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el

En una consulta el paciente se abre al médico y le confía

participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y