ANALISA DATA

NAMA KLIEN :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH TANGGAL

MUNCUL
KEPERAWATAN MASALAH
1. Ds : pasien mengatakan  Kelebihan volume cairan
kedua punggung tangannya
bengkak

Do: piting edema, balance

cairan: intake (minum, infus,
sisa infuse) 600 ml, output
(urine) 200 ml, TTV : TD:
130/80 mmHg, N: 87x /
menit, RR: 20x / Menit, S:
36,7oC

2. Ds : pasien mengatakan  Nyeri

nyeri
P : CKD

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : seluruh badan

S:5

T : hilang timbul

DO : K/L : parsial care

Kesadaran : compos
mentis

GCS : 4-5-6

- Pasien tampak gelisah

- Tampak meringis
kesakitan
 - Skala 5
- TTV : TD : 130/80 mmhg
Nadi : 87x/menit
Suhu : 36,7
RR : 20x/menit
Ds : pasien mengatakan  Ketidak seimbangan
3.
mual dan muntah dan nutrisi dari kebutuhan
badan nya lemah tubuh
Do : K/U : parsial care
Kesadaran : compos
mentis
GCS : 4-5-6
A : BB : Sebelum : 68 kg
Sesudah : 73 kg
TB : 167 cm
Umur : 43 tahun
LLA : 23,5 cm

B : HB : 11,3
HCT : 33,7
Albumin : 150
C : - mukosa bibir lembab
- Bb naik
- Lemas
- Konjungtiva anemis
D : diet air

TTV : TD : 130/80 N :
87x/menit Suhu :
36,7RR : 20x/menit

4. Ds : Pasien aktivitasnya  Intoleransi aktifitas

terganggu

Do : K/U : parsial care

Kesadaran : compos
mentis

GCS : 4-5-6

- ADL di bantu keluarga

- Kekuatan otot menurun
 - Mobilisasi di bantu
keluarga

5. Ds : pasien khawatir  Ansietas

terhadap penyakitnya

Do : K/U : parsial care

Kesadaran : compos
mentis
GCS : 4-5-6
Pasien tampak
khawatir
TTV : TD : 130/80 N :
87x/menit Suhu :
36,7RR : 20x/menit
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
TANGGAL :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATANA TERATASI TANGAN

1 Kelebihan volume cairan

2 Nyeri

3 Ketidak seimbangan nutrisi dari

kebutuhan
4 Intoleransi aktivitas

5 Ansietas

Program Studi Profesi Ners STIKes Hafshawaty 2017/2018

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : TGL PENGKAJIAN :

NO. REG : DIAGNOSA MEDIS

NO TGL Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
selama 1x24 jam diharapkan volume cairan
1. BHSP
seimbang
2. Pantau adanya tanda-tanda odema
Indikator SA ST 3. Pantau balance cairan
4. Pantau Tanda-tanda vital
149011 Penerimaan : 2 5
kondisi kesehatan
2 4
149012 Kepatuhan Perilaku
: diet sehat

164005 Dapat mengontrol

2 5
kadar glukosa darah

156014 Dapat 3 5
memanajemen dan
mencegah penyakit
semakin parah
NO TGL Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2 Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
selama 1x24 jam di hrapapkan masalah nyeri
berkurang 1. BHSP
Indikator SA ST 2. Lakukan pengkajian secara komperhensip
300701 Mampu mengontrol 2 5 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
nyeri (tahu 4. Kontrol lingkungan pasien
penyebab nyeri, 5. Pantau adanya reaksi non verbal
mampu Obs :
menggunakan
1. Monitoring tanda tanda vital
tehnik
Kolaborasi :
nonfarmakologi
untuk mengurangi 3 5 1. Berikan analgesik sesuai dosis dokter
nyeri, mencari
bantuan)
300703 Melaporkan bahwa 2 5
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
300712 Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
NO TGL Diagnosa Keperawatan NOC NIC
3 Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
kurang dari kebutuhan
selama 2x24 jam diharapkan masalah nutris 1. BHSP
teratasi 2. Kaji adanya alergi makanan
3. Anjurkan pasien meningkatkan intake
4. Berikan informasi tentang penting nutrisi
Indikator SA ST
5. Monitoring lingkungan selama makan

050101 Kehilangan BB 2 5 Kolaborasi :

dengan makanan
1. Kolaborasi dengan tim gizi dalam meningkatkan
cukup
nutrisi
050102 Membran mukosa 3 4
dan konjungtiva
pucat

050118 Kurangnya
2 5
informasi,
misinformasi
NO TGL Diagnosa Keperawatan NOC NIC
4 Intoleransi asktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
selama 2x24 jam diharapkan aktivitas 1.BHSP
mandiri 2.Kaji adanya alergi makanan
3.Anjurkan pasien latihan ROM aktif
4.Berikan informasi tentang penting latihan
Indikator SA ST
5.Monitoring lingkungan selama latihan

050101 Dapat melakukan 2 5

aktivitas mandiri

050102 Tonus otot

kembali normal 3 4
NO TGL Diagnosa Keperawatan NOC NIC
5 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
selama 1x12 jam diharapkan pasien tidak 1. BHSP
khawatir lagi 2. Kaji Beritahu pasien tentang penyakitnya
3. Beri informasi cara mengatasi penyakitnya
4. Beri informasi tentang tindakan yang akan
Indikator SA ST
dilakukan

050101 Beritahu pasien 2 5

tentang
penyakitnya

050102 Beri informasi cara 3 4

mengatasi
penyakitnya

050118 Beri informasi

2 5
tentang tindakan
yang akan
dilakukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : TGL PENGKAJIAN :
NO. REG : DIAGNOSA MEDIS :
Jam EVALUASI
NO TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI

1 Kelebihan volume cairan 1. BHSP S : pasien mengatakan kedua punggung

2. Pantau adanya tanda-tanda odema
3. Pantau balance cairan
4. Pantau Tanda-tanda vital
tangannya bengkak
O: piting edema, balance cairan: intake
(minum, infus, sisa infuse) 600 ml, output
(urine) 200 ml, TTV : TD: 130/80 mmHg,
N: 87x / menit, RR: 20x / Menit, S: 36,7oC
A: Masalah teratasi sebagia
P: Lanjutkan intervensi

Program Studi Profesi Ners STIKes Hafshawaty 2017/2018

 Jam EVALUASI
NO TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI

2 Nyeri Mandiri : S: pasien mengatakan nyeri

P : CKD
1. BHSP Q : seperti di tusuk-tusuk
2. Lakukan pengkajian secara R : seluruh badan
komperhensip S:5
3. Ajarkan teknik distraksi dan T : hilang timbul
relaksasi O: K/L : parsial care
4. Kontrol lingkungan pasien Kesadaran : compos mentis
5. Pantau adanya reaksi non verbal GCS : 4-5-6
Obs :
- Pasien tampak gelisah
1. Monitoring tanda tanda vital - Tampak meringis kesakitan
- Skala 5
Kolaborasi :
- TTV : TD : 130/80 mmhg
1. Berikan analgesik sesuai dosis Nadi : 87x/menit
dokter Suhu : 36,7
RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Program Studi Profesi Ners STIKes Hafshawaty 2017/2018

 Jam EVALUASI
NO TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI

3 Ketidak seimbangan nutrisi Mandiri : S: pasien mengatakan mual dan muntah dan
badan nya lemah
kurang dari kebutuhan 1. BHSP O: K/U : parsial care
2. Kaji adanya alergi makanan Kesadaran : compos mentis
3. Anjurkan pasien meningkatkan intake GCS : 4-5-6
4. Berikan informasi tentang penting A : BB : Sebelum : 68 kg
nutrisi Sesudah : 73 kg
5. Monitoring lingkungan selama makan TB : 167 cm
Umur : 43 tahun
Kolaborasi : LLA : 23,5 cm
1. Kolaborasi dengan tim gizi dalam B : HB : 11,3
meningkatkan nutrisi HCT : 33,7
Albumin : 150
C : - mukosa bibir lembab
- Bb naik
- Lemas
- Konjungtiva anemis
D : diet air
TTV : TD : 130/80 N : 87x/menit Suhu :
36,7RR : 20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Jam EVALUASI
NO TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI

4 Intoleransi aktivitas Mandiri : S: Pasien aktivitasnya terganggu

O: K/U : parsial care
1. BHSP Kesadaran : compos mentis
2. Kaji adanya alergi makanan GCS : 4-5-6
3. Anjurkan pasien latihan ROM aktif
4. Berikan informasi tentang penting - ADL di bantu keluarga
latihan - Kekuatan otot menurun
5. Monitoring lingkungan selama latihan - Mobilisasi di bantu keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Jam EVALUASI
NO TGL DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI

5 Ansietas Mandiri : S : pasien khawatir terhadap penyakitnya

O : K/U : parsial care
1. BHSP Kesadaran : compos mentis
2. Kaji Beritahu pasien tentang penyakitnya GCS : 4-5-6
3. Beri informasi cara mengatasi Pasien tampak khawatir
penyakitnya TTV : TD : 130/80 N : 87x/menit Suhu
4. Beri informasi tentang tindakan yang : 36,7RR : 20x/menit
akan dilakukan A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : TGL PENGKAJIAN :
NO. REG : DIAGNOSA MEDIS :
NO TGL S O A P I E
1 Pasien Piting edema, balance Masalah teratasi Masalah teratasi 1. BHSP S : pasien mengatakan
mengatakan cairan: intake (minum, sebagian sebagian 2. Pantau adanya tanda- kedua punggung
kedua punggung infus, sisa infuse) 600 tanda odema tangannya bengkak
tangannya ml, output (urine) 200 3. Pantau balance cairan O: piting edema, balance
bengkak ml, TTV : TD: 130/80 4. Pantau Tanda-tanda vital cairan: intake (minum,
mmHg, N: 87x / menit, infus, sisa infuse) 600
RR: 20x / Menit, S: ml, output (urine) 200
36,7oC ml, TTV : TD: 130/80
mmHg, N: 87x / menit,
RR: 20x / Menit, S:
36,7oC
A: Masalah teratasi
sebagia
P: Lanjutkan intervensi

Program Studi Profesi Ners STIKes Hafshawaty 2017/2018

2 pasien K/L : parsial care Masalah teratasi Masalah teratasi Mandiri : S: pasien mengatakan nyeri
mengatakan nyeri Kesadaran : P : CKD
sebagian sebagian 1. BHSP
P : CKD compos mentis Q : seperti di tusuk-tusuk
Q : seperti di GCS : 4-5-6 2. Lakukan R : seluruh badan
tusuk-tusuk pengkajian secara S:5
R : seluruh - Pasien tampak komperhensip T : hilang timbul
badan gelisah 3. Ajarkan teknik O: K/L : parsial care
S:5 - Tampak meringis distraksi dan Kesadaran : compos
T : hilang kesakitan relaksasi mentis
timbul - Skala 5 4. Kontrol lingkungan GCS : 4-5-6
- TTV : TD : 130/80 pasien
mmhg 5. Pantau adanya - Pasien tampak gelisah
Nadi : reaksi non verbal - Tampak meringis
87x/menit Obs : kesakitan
Suhu : 36,7 - Skala 5
1. Monitoring tanda
RR : - TTV : TD : 130/80
20x/menit tanda vital mmhg
Kolaborasi :
Nadi : 87x/menit
1. Berikan analgesik Suhu : 36,7
RR : 20x/menit
sesuai dosis dokter
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
NO TGL S O A P I E
3 pasien K/U : parsial care Masalah teratasi Masalah teratasi Mandiri : S: pasien mengatakan mual
Kesadaran : compos dan muntah dan badan
mengatakan mual sebagian sebagian 1. BHSP
mentis nya lemah
dan muntah dan GCS : 4-5-6 2. Kaji adanya O: K/U : parsial care
A : BB : Sebelum : 68 alergi makanan Kesadaran : compos
badan nya lemah 3. Anjurkan pasien
kg mentis
Sesudah : 73 meningkatkan GCS : 4-5-6
kg intake A : BB : Sebelum : 68 kg
TB : 167 cm 4. Berikan informasi Sesudah : 73 kg
Umur : 43 tahun tentang penting TB : 167 cm
LLA : 23,5 cm nutrisi Umur : 43 tahun
5. Monitoring LLA : 23,5 cm
B : HB : 11,3 lingkungan
HCT : 33,7 selama makan B : HB : 11,3
Albumin : 150 HCT : 33,7
C : - mukosa bibir Kolaborasi : Albumin : 150
lembab C : - mukosa bibir lembab
1. Kolaborasi dengan tim
- Bb naik - Bb naik
- Lemas gizi dalam meningkatkan - Lemas
- Konjungtiva nutrisi - Konjungtiva anemis
anemis D : diet air
D : diet air TTV : TD : 130/80 N :
TTV : TD : 130/80 N : 87x/menit Suhu :
87x/menit Suhu : 36,7RR : 20x/menit
36,7RR : 20x/menit A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
NO TGL S O A P I E
4 Pasien K/U : parsial care Masalah teratasi Masalah teratasi Mandiri : S: Pasien aktivitasnya
Kesadaran : terganggu
aktivitasnya sebagian sebagian 1. BHSP
compos mentis O: K/U : parsial care
terganggu GCS : 4-5-6 2. Kaji adanya alergi Kesadaran : compos
makanan mentis
- ADL di bantu 3. Anjurkan pasien GCS : 4-5-6
keluarga latihan ROM aktif
- Kekuatan otot 4. Berikan informasi - ADL di bantu
menurun tentang penting keluarga
- Mobilisasi di latihan - Kekuatan otot
bantu keluarga 5. Monitoring menurun
lingkungan selama - Mobilisasi di bantu
latihan keluarga
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
NO TGL S O A P I E
5 pasien khawatir K/U : parsial care Masalah teratasi Masalah teratasi Mandiri : S : pasien khawatir
Kesadaran : terhadap penyakitnya
terhadap sebagian sebagian 1. BHSP
compos mentis O : K/U : parsial care
penyakitnya GCS : 4-5-6 2. Kaji Beritahu Kesadaran : compos
Pasien tampak pasien tentang mentis
khawatir penyakitnya GCS : 4-5-6
TTV : TD : 130/80 3. Beri informasi Pasien tampak
N : 87x/menit cara mengatasi khawatir
Suhu : 36,7RR : penyakitnya TTV : TD : 130/80 N :
20x/menit 4. Beri informasi 87x/menit Suhu :
tentang tindakan 36,7RR : 20x/menit
yang akan A: Masalah teratasi
dilakukan sebagian
P: Lanjutkan Intervensi