1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif,

kurative dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,

dan gawat darurat (MenKes RI No.129/Menkes/SK/II/2008).

Berdasarkan MenKes RI No. 269/MenKes/Pers/XII/2008 tentang

rekam medis, setiap pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan

untuk meyelenggarakan rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah

suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang

dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen yang

dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang

dipandang sebagai manusia seutuhnya.

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan serta mengingat

pentingnya rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya

pengendalian terhadap pengisian rekam medis. Pada dasarnya rekam medis

merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah

sakit. Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu

pelayanannya. Hal ini mengingat rekam medis merupakan salah satu standar

yang harus dipenuhi oleh instalasi atau rumah sakit untuk mendapatkan

predikat akreditasi (DepKes RI, 2006:78)

1
 2

Sehubungan keputusan Menteri Kesehatan RI No.

749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang rekam medis maka isi rekam medis

untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat identitas pasien,

anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diangnosis,

persetujuan tindakan medis, pengobatan, usaha keperawatan, resume akhir

evaluasi pengobatan.

Menteri Kesehatan RI (2008) memberikan Standar Pelayanan

Minimal (SPM) dalam kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap 24 jam

setelah selesai pelayanan dengan standar 100 %.

Keseriusan pemerintah untuk meningkatkan kualitas rekam medis

melalui rekam medis yang lengkap ditunjukan dengan Undang-Undang

Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004, pasal 46 ayat (2) “ bahwa rekam

medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Harus segera dilengkapi setelah

pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”. Dan apabila tidak lengkap

dalam membuat rekam medis maka akan kena sangsi seperti pasal 79 Undang-

Undang Praktik Kedokteran, (yaitu “Dipidana dengan pidana kurungan 1

(satu) yahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000 (lima puluh juta

rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat

rekam medis sebagai mana dimaksud pasal 46 ayat 1 (satu).

Menurut Riyanto (2010) dalam Agustina (2014) Banyak macam

bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun

semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar. Formulir-

formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data

 3

medis yang tepat dan baik, apabila para dokter maupun staf medisnya tidak

secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran

rekam medis dengan baik dan benar. Formulir rekam medis meliputi formulir

rekam medis untuk pasien rawat inap dan formulir rekam medis rawat jalan.

Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau merupakan

salah satu institusi kesehatan milik pemerintah.Berdasarkan dari hasil survey

awal di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau,pada formulir ringkasan masuk

dan keluar rekam medis pasien rawat inap bulan maret tahun 2017 berjumlah

2.231 dan terdapat 435 yang kurang lengkap seperti dalampengisian data

sosial pasien, diagnosa, tanda tangan dokter dan nama dokter. Hal ini

disebabkan karena dokter atau perawat lebih mengutamakan pelayanan dari

pada pengisian berkas rekam medis selain itu Standar Prosedur Operasional

(SPO) untuk pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar belum ada,

sehingga dalam pengisian formulir masuk dan keluar dilakukan oleh petugas

dibagian masing-masing ruang rawat inap.

Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik mengambil judul

penelitian “GAMBARAN PENGETAHUAN PETUGAS KESEHATAN

PADA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU TAHUN 2017”.

 4

B. Rumusan Masalah dan Batasan Masalah

1. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang maka yang menjadi rumusan masalah

dalam penelitian ini adalah gambaran pengetahuan dan tindakan petugas

kesehatan pada ketidaklengkapan pengisian formulir ringkasan masuk dan

keluar di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau tahun

2017?

2. Batasan Masalah

Mengingat luasnya ruang lingkup yang terkait dengan

permasalahan penulis membatasi masalah penelitian pada gambaran

pengetahuan dan tindakan petugas kesehatan pada ketidaklengkapan

pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum

Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau tahun 2017.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran pengetahuan petugas kesehatan pada

ketidaklengkapan pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar di

Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau Tahun 2017

2. Tujuan Khusus

a. Diketahui pengetahuan petugas rekam medis pada ketidak lengkapan

pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum

Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau tahun 2017

 5

b. Diketahui pengetahuan perawat pada ketidaklengkapan pengisian

formulir ringkasan masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum Daerah

Arifin Achmad Provinsi Riau tahun 2017

c. Diketahui pengetahuan dokter pada ketidaklengkapan pengisian

formulir ringkasan masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum Daerah

Arifin Achmad Provinsi Riau tahun 2017.

D. Manfaat penelitian

1. Manfaat Teoritis

Untuk membuktikan kesesuaian antara teori dan aplikasinya dalam

kegiatan lapangan terutama di unit rekam medis

2. Manfaat Praktis

a. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan dalam pelaksanaan manejemen

kelengkapan data rekam medis pasien.

b. Bagi Instansi Pendidikan

Menambah referensi perpustakaan STIKes Hang Tuah dan sebagai

acuan bagi penelitian selanjutnya

c. Bagi Penulis

Dapat menambah Ilmu pengetahuan, wawasan dan sebagai salah

satu upaya untuk menerapkan Ilmu rekam medis dan informatika

kesehatan yang diperoleh dalam bangku kuliah.

 6

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Telaah Kepustakaan

1. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaaan fisik, laboratorium,

diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan

maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (DepKes RI,

2006:8)

Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No.29 Tahun

2004 dalam DepKes RI (2006) tentang praktik kedokteran disebutkan

bahwa, yang dimaksud “Rekam Medis” adalah berkas yang berisikan

cacatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lainyang telah diberikan kepada

pasien”, Dan yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau

dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan

kesehatan langsung kepada pasien.

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan

dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika

dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih

6
 7

kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut

sudah tercemin segala informasi menyangkut pasien seorang pasien

yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut

dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

diberikan kepada pasien yang datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak

hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian

sebagai satu sistem penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan.

Sedangkan kegiatan pencataannya sendri hanya merupakan salah satu

bentuk kegiatan yang tercantum didalam uraian tugas (job descrption)

pada unit/instalasi rekam medis (DepKes RI, 2006 : 11).

b. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis

yang baik dan yang benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah

sakit yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah

satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di

rumah sakit (DepKes RI, 2006 : 13).

c. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara

lain:
 8

1) Aspek Administrasi

Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah

memasuki bidnag kesehata, maka kegunaannya didalam rekam

medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses

pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien

dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas

pemeriksaan tersebut.

2) Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena

catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan

dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan

melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta

keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

3) Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas

dasar keadilan, dalam rangka upaya menegakan hukum serta

 9

penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan,

rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya

yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai

dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU

Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 Pasal 26 ayat (1),

penjelasan) dalam ( DepKes RI, 2006: 13).

4) Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena

isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan

sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-

tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama

menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan

sistem teknologi komputer didalam proses penyelenggaraan rekam

medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap

instalasi pelayanan kesehatan.

5) Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena

isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan Ilmu

pengetahuan dibidang kesehatan.

 10

6) Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,

karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.

7) Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,

karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban

dan laporan rumah sakit.Perkembangan Ilmu pengetahuan dan

teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam

penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif

dan efisien.Perndokumentasian data medis seorang pasien dapat

dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur

yang telah ditetapkan (DepKes RI, 2006 : 13).

2. Pengetahuan

a. Pengertian Pengetahuan

Pengetahuan adalah merupakan hasil “tahu” dan ini terjadi

setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu.

Pengindraan terjadi melalui panca indra manusia, yakni: indra

penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba.

 11

Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat

penting untuk terbentuknya tindakan seseorang.

b. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan

Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang menurut

Mubarak (2007) dalam Agustina (2011).

1) Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan seseorang pada orang

lain terhadap sesuatu hal agar mereka dapat memahaminya. Tidak

dapat dipungkiri makin tinggi pendidikan seseorang maka semakin

mudah menerima informasi, sehingga semakin banyak

pengetahuan yang dimilikinya.

2) Pengalaman merupakan suatu kejadian yang dialami seseorang

dalam berinteraksi dengan lingkungannya. Ada kecendrungan

pengalaman yang baik maupun kurang baik akan berpengaruh

terhadap psikologi seseorang akhirnya dapat membentuk sikap

positif maupun negatif dalam kehidupannya.

3) Umur dengan bertambahnya umur seseorang akan terjadi

perubahan pada aspek fisik dan psikologis (mental). Aspek

fisikmeliputi perubahan ukuran, proporsi, dan ciri-ciri baru. Aspek

psikologis atau mental berhubungan dengan taraf berfikir

seseorang yaitu semakin bertambah umur maka akan semakin

matang dan dewasa.

4) Sumber Informasi, kemudahan untuk memperoleh suatu informasi

dapat membantu mempercepat seseorang untuk memperoleh

 12

pengetahuan baru. Informasi dapat diperoleh dari petugas

kesehatan, petugas non kesehatan, dan media massa.bila seseorang

banyak memperoleh informasi maka ia cenderung mempunyai

pengetahuan yang lebih luas (Notoatmodjo, 2007:139).

Pengetahuan adalah hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah

orang melakukan pengindraan terhadap objek tertentu.

Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia yakni indra

penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian

besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga

(Notoatmodjo, 2007:139).

Pengetahuan yang dicakup didalam domain kognitif mempunyai 6

tingkat, yakni:

a. Tahu (know)

Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang

telah dipelajari sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan

tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu

yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau

rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, “Tahu” ini

adalah merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah.

Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang

dipelajari antara lain: menyebutkan, menguraikan,

mendifinisikan, menyatakan, dan sebagainya. Contoh: dapat

 13

menyebutkan tanda-tanda kekurangan kalori dan protein pada

anak balita.

b. Memahami (Comprehension)

Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan

menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan

dapat menginterpretasi materi secara benar. Orang yang telah

paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan,

menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan

sebagainya terhadap objek yang dipelajari. Misalnya dapat

menjelaskan mengapa harus makan makanan yang bergizi.

c. Aplikasi (Application)

Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk

menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau

kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi disini dapat diartikan

aplikasi atau pengguna hukum-hukum, rumus, metode, prinsip,

dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain. Misalnya

dapat menggunakan rumus statistik perhitung-perhitungan hasil

penelitian, dapat menggunakan prinsip-prinsip siklus

pemecahan masalah (problem solving cycle) didalam

pemecahan masalah kesehatan dari kasus yang diberikkan.

d. Analisis (Analysis)

Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan

materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen, tetapi

 14

masih didalam suatu struktur organisasi tersebut, dan masih ada

kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat

dari penggunaan kata-kata kerja: dapat menggambarkan

(membuat bagan), membedakan, memisahkan,

mengelompokkan, dan sebagainya.

e. Sintesis (Synthesisi)

Sintesis menunjuk kepada kemampuan untuk meletakkan

atau menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk

keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis itu suatu

kemampuan untuk menyusun formulisasi baru dari formulasi-

formulasi yang ada.

f. Evaluasi (Evaluation)

Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk

melakukan justifikasi atau penelitian terhadap suatu materi

atau objek. Penelitian-penelitian itu berdasarkan suatu kriteria

yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria

yang telah ada.

3. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh

berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-

keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak

memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik, apabila

para dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama melengkapi

 15

informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik

dan benar.

Formulir rekam medis rawat jalan minimal terdiri dari :

a. Identitas pasien

b. Resume medis

c. Riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani

d. Laporan kematian (jika pasien meninggal)

1) Surat keterangan kematian

2) Surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian

e. Surat keterangan lahir (surat identitas bayi jika pasien bayi lahir dirumah

sakit)

1) Form kursi les bayi

Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk pasien

rawat inap dan formulir rekam medis rawat inap.

Sehubungan Menteri kesehatan RI No.749a/MenKes/Pers/Xll/1989

tentang rekam medis maka:

a) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya

memuat: identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,

tindakan, pengobatan, usaha keperawatan.

b) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan memuat: resume akhir

dan evaluasi pengobatan

 16

a. Formulir Ringkasan Masuk Keluar

Menurut Rianto, 2010 dalam Agustina, (2011) Formulir

ringkasan masuk keluar rekam medis sering disebut ringkasan atau

lembaran muka, sebagai sumber informasi untuk mengindeks rekam

medis dan berisi data sosial. Lembaran formulir ini berisi informasi

tentang informasi identitas pasien, cara penerimaan melalui jalur

pelayanan seperti rawat jalan, rawat inap dan instalasi gawat darurat.

Formulir ringkasan masuk keluar rekam medis ini juga berisikan

tentang penomoran, koding, identitas pasien, penanggung jawab,

anamnesa, keadaan pasien , diagnosis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan labor, catatan perawat, dan catatan dokter (Sarake,

2009) dalam (Agustina, 2014).

Kelengkapan pengisisan rekam medis dapat dipengaruhi oleh

beberapa faktor, antara lain:

1) Latar belakang pendidikan tenaga kesehatan

2) Masa kerja

3) Pengetahuan mengenai rekam medis (manfaat, kegunaan,

pertanggung jawaban)

4) Keterampilan

5) Motivasi

6) Alat kerja

7) Sarana kerja

8) Waktu kerja
 17

9) Pedoman tertulis

10) Kepatuhan terhadap pedoman

Berkas rekam medis bertujuan untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dan upaya peningkatan mutu

pelayanan kesehatan dirumah sakit. Untuk mencapai tujuan tersebut

maka dalam pengisian atau pencatatan rekam medis dirumah sakit

dilakukan oleh dokter dan perawat mengenai hasil kegiatan medis

yang telah dilakukan, untuk itu didalam pelaksanaan pengisian dan

pencatatan dokumen rekam medis haruslah diisi dengan lengkap

sehingga dapat menghasilkan informasi yang akurat dan

berkesinambungan. Kualitas rekam medis yang menjadi salah satu

permasalahan rumah sakit disebut Dirjen pelayanan Medik DepKes

RI Bahwa rekam medis yang lengkap dan akurat dapat digunakan

sebagai referensi pelayanan kesehatan dasar hukum (medicolegal),

menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset

medis dan dijadikan dasa rmenilai kinerja rumah sakit.

Adapun tenaga yang berhak mengisi rekam medis antara lain

dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis,

dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit, residen yang

sedang melaksanakan praktek, tenaga paramedis perawatan dan

paramedis nonperawatan. Pengetahuan dan sikap tenaga kesehatan

tentang rekam medis akan mempengaruhi pendayagunaan dan

 18

informasi yang terhimpun dalam rekam medis untuk mengembang

dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut

(DepKes RI, 2006 : 46).

1) Setiap kegiatan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis

dalam lembaran rekam medis.

2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal.

3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab

dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

4) Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan

dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

 19

c. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Menurut DepKes RI (2006 : 101) rumah sakit sebagai salah

satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat

jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang

membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan

lainnya :

1) Dokter umum , dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi

spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.

2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.

3) Residents yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.

4) Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non

perawatan yang sedang terlihat didalam antara lain : perawat,

perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi,

rehabilitasi medis dan lain sebagainya.

5) Dalam hal dokter luar negri melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien

yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh

direktur rumah sakit (DepKes RI, 2006:72)

4. Pelayanan Rawat Inap

Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan

pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, dimana

pasien di inapkan di suatu ruangan dirumah sakit. Ruang rawat inap adalah
 20

ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa

bangsa yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Saat ini, ruang rawat

inap dibanyak rumah sakit sudah sangat mirip denagn kamar-kamar hotel.

Pasien yang berobat jalan di Unit Rawat inap, akan mendapat surat rawat

dari dokter yang merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan

di dalam rumah sakit, atau menginap dirumah sakit. Rawat inap adalah

pemeliharaan Kesehatan dirumah sakit dimana penderita tinggal / mondok

sedikitnya satu hari, berdasarkan rujukan dari pelaksanaan pelayanan

kesehatan tingkat I atau dokter spesialis yang ditunjuk.

Jenis pelayanan yang diberikan meliputi:

a. Mondok dan makan sesuai dengan kebutuhan gizi

b. Visite / konsul ahli sekurangnya 1 (satu) kali sehari

c. Tindakan medis

d. Obat-obatan dan alat kesehatan

e. Penunjang diagnostik

f. Operasi

5. Faktor yang Mempengaruhi Ketidaklengkapan Pengisian Berkas

Rekam Medis

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan

akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau

laporan kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian

rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi

 21

informasi yang berguna bagi pihak menajemen dalam menentukan

langkah-langkah strategis untuk pembangunan pelayanan kesehatan

(DepKes RI, 2007) dalam (Agustina, 2014).

Adapun faktor yang pempengaruhi pengisian rekam medis adalah

sebagai berikut:

a. Sumber Daya Manusia (SDM)

Sumber daya manusia adalah tatanan yang menghimpun

berbagai upaya percanaan, pendidikan dan pelatihan serta

pendayagunaan tenaga kesehatan secara terpadu dan saling

mendukung, guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat

setinggi-tingginya (Adisasmito, 2008:124).

Sumber daya manusia merupakan modal dan kekayaan yang

terpenting dari setiap kegiatan manusia. Manusia sebagai unsur

mutlak, dianalisis dan dikembangkan dengan cara tersebut waktu,

tenaga dan kemampuannya benar-benar dapat dimanfaatkan secara

optimal bagi kepentingan individu (Fathoni, 2006:10).

Tujuan dari penyelanggaraan SDM kesehatan adalah

tersediannya SDM kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan yang

terdistribusi secara adil dan merata serta didaya gunakan secara

optimal dalam mendukung penyelanggaraan pembangunan kesehatan

guna mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya

(DepKes RI, 2009:68).

 22

Berbicara sumber daya manusia, sebenarnya dapat kita lihat dari

dua aspek yakni kuantitas dan kualitas. Kuantitas menyangkut jumlah

besar daya manusia atau penduduknya yang kurang penting

kontribusinya dalam pembangunana, dibandingkan dengan aspek

kualitas sumber daya. Bahkan kuantitas sumber daya manusia tanpa

disertai dengan kualitas yang baik akan menjadi beban pembangunan

satu bangsa. Sedangkan kualitas menyangkut mutu sumber daya

manusia tersebut, yang menyangkut kemampuan fisik maupun

kemampuan non fisik (kecerdasan dan mental). Oleh sebab itu untuk

kepentingan akselerasi suatu pembangunan di bidang apapun, maka

peningkatan kualitas sumber daya manusia merupakan suatusyarat

utama (Notoadmojo, 2009:1).

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pencatatan dan pengolahan data medis untuk menghasilkan

informasi yang akurat bagi pelayanan kesehatan hendaknya didasarkan

pada standar dan pedoman atau prosedur kerja. Prosedur kerja disusun

oleh para pelaksana pelayanan dirumah sakit yang mengacu kepada

peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta ditetapkan oleh

keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan

dokumen teknis oprasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen

kebijakan yang dibuat oleh direktur rumah sakit (Tambunan, 2013:85).

 23

Prosedur kerja tersebut disusun untuk memberikan petunjuk

yang jelas pada langkah-langkah yang harus ditempuh dalam

menyelesaikan kegiatan.

Untuk memperoleh kejelasan maka prosedur kerja / protap perlu :

1) Tertulis dan disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan

dan kebijakan yang ada.

2) Khusus prosedur kerja yang berkaitan dengan perijinan dan

pelayanan kepada masyarakat harus diinformasikan kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang berkepentingan.

3) Skematik dengan menggunakan simbol-simbol tertentu.

4) Sederhana dan mudah dimengerti oleh semua pihak pengguna.

5) Menjamin kelancaran, ketepatan dan kecepatan. Jika perlu

dilakukan pelimpahan wewenang satu pintu atau pelayanan satu

atap.

6) Dapat mencegah terjadinya biaya tinggi dan penyimpanan atau

penyalah gunaan.

6. Tata Cara Pengisian Rekam Medis

Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk

Rekam Medis, DepKes RI (2006 : 46) adalah :

a. Sistem Rekam Medis

1) Sistem Penamaan
 24

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas

kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu

dengan pasien lainnya. Sehingga mempermudah / memperlancar

didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang

datang berobat ke rumah sakit. Dalam sistem penamaan rekam

medis diharapkan :

a) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disemputnakan.

b) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri nama

lengkap tambahan Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.

c) Pencatuman titel selalu diletakan sesuai nama lengkap pasien.

d) Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam

penulisan nama pasien.

2) Sistem cara pemberian nomor (Numering System)

Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission

numbering system) yang umum dipekai yaitu :

a) Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap

kunjungan kerumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia

akan mendapatkan lima nomor yang berbeda.

b) Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis beik kepada

pasien berobat rawat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat
 25

seorang penderita berkunjung pertama kali kerumah sakit

apakah sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap

kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan

dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga

rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam

berkas dibawah satu nomor

c) Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbering

System)

Sistem nomor ini merupakan sistesis antara sistem seri dan

sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit kepadanya

diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang

terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang

paling baru. Satu rumah sakit biasanya membuat satu bang

nomor, nomor-nomor disusun dalam satu buku induk atau buku

registrasi yang mana diberikan kepada satu orang yang khusus

menangani distribusi nomor.

 26

B. Kerangka Teori

1. Rekam medis Faktor-faktor yang

2. Tenaga Kesehatan mempengaruhi
(Rekam Medik, ketidaklengkapan
Perawat dan Dokter) pengisian formulir
3. Pengetahuan ringkasan masuk dan
keluar
Sumber:DepKes RI (2006), Notoatmodjo (2003)

Gambar 2.1
Kerangka Teori

C. Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Kelengkapan
Tingkat pengetahuan formulirpengisian
petugas rekam medis, ringkasan masuk dan
perawat dan dokter keluar di Rumah
Sakit Umum Daerah
Arifin Achmad
Provinsi Riau

Gambar 2.2
Kerangka Konsep
 27

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian dan Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah menggunakan metode kuantitatif dengan

desain “Cross Sectional” dimana data yang menyangkut variabel bebas atau

risiko dan variabel terikat atau variabel akibat, akan dikumpulkan dalam

waktu yang bersamaan, yang bertujuan untuk mengetahui Gambaran

Pengetahuan Petugas Kesehatan Pada Ketidaklengkapan Formulir Ringkasan

Masuk Dan Keluar Di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi

Riau Tahun 2017.`

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan pada bulan Juli 2017 pada Instalasi Rekam

Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau Tahun

2017.

C. Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah seluruh petugas kesehatan rawat

inap dan seluruh berkas rekam medis pasien rawat inap yang tidak lengkap

dalam pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar pada bulan mei

tahun 2017 yang berjumlah 134 berkas.

 28

2. Sampel

Sampel adalah sebagian atau mewakili seluruh populasi

(Notoatmodjo, 2010:115). Teknik pengambilan sampel dalam penelitian

ini dilakukan secara Accidental Sampling yaitu dengan menjadikan

petugas kesehatan yang dianggap dapat meberikan informasi mengenai

pengetahuan petugas kesehatan dalam pengisian formulir ringkasan masuk

dan keluar yang berjumlah 60 orang. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat

pada tabel 3.1 berikut:

Tabel 3.1
Informan Penelitian

No Jabatan Jumlah
1 Petugas rekam medis 20
2 Perawat diruang rawat inap 20
3 Dokter diruang rawat inap 20
Total 60
Sumber: Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau Tahun 2017

Dalam menghitung ketidaklengkapan formulir ringkasan masuk

dan keluar menggunakan rumus Notoatmodjo (2005: 92), besar sampel

dapat diperoleh dengan rumus:

𝑁
n=
1+𝑁(𝑑 2)

Keterangan:

N = Besar Populasi

n = Besar Sampel

d = Tingkat Kepercayaan / Ketetapan yang diinginkan

Diketahui :

N =1.660 populasi
 29

d = 0,1

𝑁
n=
1+𝑁(𝑑 2)

1.660
n=
1+1.660 (0,12)

1.660
n=
1+1.660 (0,01)

1.660
n=
1+16,6

1.660
n=
17,6

n = 94,3 berkas rekam medis.

Untuk menghindari kesalahan pengambilan data maka sampel ini

digenapkan menjadi 95 berkas rekam medis.

D. Teknik Sampling

Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan

Accidental Sampling penelitian ini dilakukan dengan mengambil kasus atau

responden yang kebetulan ada tersedia di suatu tempat sesuai dengan konteks

penelitian (Notoatmodjo, 2010: 125).

 30

E. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

Tabel 3.2
Variabel Penelitian dan Definisi Istilah
No Variabel Definisi Alat Cara Hasil Ukur
Penelitian Operasional Ukur Ukur
1 Ketidaklengka Tidaklengkapnya Lembar Ordinal 0. Tidak
pan formulir dalam pengisian Lengkap
ringkasan formulir ringkasan ceklist 1. Lengkap
masuk dan masuk dan keluar
keluar

2 Pengetahuan Sejauh mana petugas Kuesioner Ordinal 0. Rendah

petugas rekam rekam medis 1. Tinggi
medis mengetahui dalam
pengisian formulir
ringkasan masuk dan
keluar
3 Pengetahuan Sejauh mana perawat Kuesioner Ordinal 0. Rendah
perawat mengetahui dalam 1. Tinggi
pengisian formulir
ringkasan masuk dan
keluar
4 Pengetahuan Sejauh mana dokter Kuesioner Ordinal 0. Rendah
dokter rmengetahui dalam 1. Tinggi
pengisian formulir
ringkasan masuk dan
keluar

F. Jenis dan Cara Pengumpulan Data

1. Jenis Data

a. Data Primer

Data yang diperoleh langsung di lapangan dengan cara

memberikan kuesioner kepada petugas rekam medis dibagian

pendistribusian rekam medis pasien rawat jalan berisikan tentang

variabel-variabel yang diteliti meliputi : ketidaklengkapan formulir dan

pengetahuan, pengetahuan petugas rekam medis, pengetahuan perawat

dan pengetahuan dokter.

 31

b. Data Sekunder

Data sekunder diperoleh melalui Profil Rumah Sakit Umum

Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau Tahun 2017.

2. Cara Pengumpulan Data

Cara pengumpulan data menggunakan observasidandokumentasi.

a. Observasi

Observasi adalah aktivitas terhadap suatu proses atau objek

dengan maksud merasakan dan kemudian memahami pengetahuan

dari sebuah fenomena berdasarkan pengetahuan dan gagasan yang

sudah diketahui sebelumnya, untuk mendapatkan tentang pengetahuan

petugas kesehatan pada ketidaklengkapan formulir ringkasan masuk

dan keluar.

b. Dokumentasi

Dokumentasi adalah sebuah cara yang dilakukan untuk

menyediakan dokumen-dokumen dengan menggunakan bukti yang

akurat dari pencatatan sumber-sumber informasi khusus dari

keterangan/tulisan, buku undang-undang dan sebagainya.

G. Instrument Penelitian

Instrument penelitian merupakan alat-alat yang digunakan untuk

pengumpulan data (Notoadmodjo, 2005:48). Instrument penelitian yang

diguakan untuk membantu dalam pengumpulan data dalam penelitian ini

adalah :
 32

1. Lembar cheklist

2. Lembar Kuesioner

3. Alat Tulis (Buku, pena, pensil, penghapus, dll).

4. Kalkulator

5. Laptop

H. Pengolahan Data

Setelah data terkumpul, kemudian data diolah dengan langkah-langkah

sebagai berikut :

1. Editing

Proses untuk memeriksa kelengkapan pengisian jawaban, relevansi

jawaban dan konsistensi isian kuesioner.

2. Coding

Proses memberikan kode pada variabel yang ada pada penelitian ini

untuk mempermudah pengolahan data.

Untuk variabel independen, diberi kode yaitu :

a) Ketidaklengkapan:

0. Lengkap : Bila diisi lengkap

1. Tidak lengkap : Bila ada yang tidak terisi

2) Pengetahuan :

0. Rendah : Bila petugas tidak mengetahui

1. Tinggi : Bila petugas mengetahui

 33

3. Scoring

Memberikan penilaian terhadap item-item yang perlu diberi

penilaian atau skor.

Lengkap :0

Tidak lengkap : 1

Untuk pengetahuan

Rendah :0

Tinggi :1

Dihitung dengan menggunakan rumus :

𝑆𝑘𝑜𝑟 𝐽𝑎𝑤𝑎𝑏𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒𝑛

Nilai : x 100
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑚

Dengan kategori :

0 : Nilai 0-33

Nilai 34-67

1 : Nilai 68-100

4. Processing

Tahap mengentri data dari kuesioner ke paket program komputer.

Pada penelitian ini entry data dilakukan dengan menggunakan program

SPSS.

5. Cleaning

Melakukan pengecekan kembali data yang sudah dientri, apakah

terdapat salah entry atau tidak.

 34

I. Analisa Data

Setelah semua data terkumpul kemudian dilakukan analisa dengan

bantuan program komputer, analisa data menggunakan analisa univariat.

Analisa univariat yaitu pada umumnya analisis ini menghasilkan persentase

dari setiap variabel. Analisa univariat adalah analisa data yang diperoleh dari

hasil pengumpulan data yang dapat disajikan dalam bentuk tabel. Analisa

karakter setiap variabel yang akan diteliti.

J. Jadwal Penelitian

Tabel 3.3
Jadwal Penelitian

No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul

1 Pembuatan proposal
2 Ujian proposal
3 Perbaikan proposal
4 Pengumpulan data
5 Pengolahan data analisis
6 Penulisan Karya Tulis
Ilmiah
7 Ujian Karya Tulis Ilmiah
8 Perbaikan Karya Tulis
Ilmiah