ASESMEN AWAL

KEPERAWATAN JIWA RAWAT INAP

RS BERSAUDARA DURI

Tgl : Jam :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya………….............……………………

Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas…………..  Dokter …………….
Diagnosis rujukan…………………………………………..................…………………………..

Pengkajian Sistem
Pernafasan : Tidak ada masalah Kulit :
 Batuk  Empisema  Sesak  Asma  Tidak ada gangguan  Lembab  Hangat
 PPOK  Dispnea  Lainya  Kering  Diaforetik  Bersisik
Uji TB terakhir _____________ Hasil _____________  Sianotik  Ruam  Pucat
Terapi  Tidak  Ya __________________________  Lainya ________________________________
Thorax XR  Tidak  Ya Deskripsi _________________________________

SSP :  Tidak ada masalah Genitourinaria :  Tidak ada masalah

 Pusing  Sedasi  Ukuran pupil abnormal  Hamil  Menstruasi  Dismenorea  Amenorea
 Afasia  Ataksia  Paralisis  Pelo  Tik  PMS  Inkontinensia  Hematuria  Retensi
 Kejang  Sakit kepala  Lainya ______________  Anuresia  Disuria  Urgency
Deskripsi ___________________________________  Lainya _______________________________

Gastrointestinal :  Tidak ada masalah Kardiovaskular :  Tidak ada masalah

 Vomitus  Nausea  Ulkus  Diare  Angina  Hipertensi  Edemaperifer  HX MI
 Haematokezia  Melena  Hepatitis  Nyeri dada  Pace maker  Sesak
 Konstipasi  Lainnya _______________________  Murmur  Deskripsi : _____________________

Lainnya :  Tidak ada masalah Muskuloskletal :  Tidak ada masalah

 Hipertiroid  Diabetes  HIV  AIDS
 Hipertiroid  Hepatitis spesifik ______________
 Lainnya __________________________________
Deskripsi ___________________________________
 Bebat  Sendi bengkak  Sendi kaku
 Nyeri sendi  Spasme otot  Amputasi
 Fraktur _______________________________
 Backpain  Lainnya ____________________
Deskripsi : _______________________________

HIGIENE DAN POLA TIDUR SKRINING

FUNGSI
Mandi Frekwensi _________ Makan : Makan : Makan : Makan :
Gosok gigi Frekwensi _________  Mandiri  Mandiri  Mandiri  Mandiri
Istrahat/Tidur :  Meningkat  Disuperpisi  Dusupervisi  Dusupervisi  Dusupervisi
 Menurun  Dibantu  Dibantu  Dibantu  Dibantu
Jumlah jam tidur biasanya  Bantuan total  Bantuan total  Bantuan total  Bantuan total
Saat ini
Kualifikasi  Baik
 Mudah terbangun
 Tidak dapat tidur
PSIKOSOSIAL
Pendidikan
Pekerjaan
Hukum
Orientasi seksual
Interaksi sosial Keluarga Kualitas hubungan
Orang lain Kualitas hubungan
Konsep diri Gambaran diri
Ideal diri
Identitas diri
Penampilan /Tanggung
jawab peran
Harga diri
Kekuatan diri sendiri
Mekanisme Kopig  Proyeksi  Sublimasi  Introyeksi
 Menyangkal  Intelektualisasi  Reaksi formasi
 Diam sajah  Somastisasi  isolasi
 Rasionalisasi  Regresi  Displasi
 Depresi  Identifikasi  Substitusi
 Pasif - Agresif
PREDISPOSISI
Riwayat Psikiatrik
Riwayat Medis
Riwayat Keluarga GENOGRAM Legenda