Medicina interna

Dr. Juan Villalobos

Infectologia

Sepsis

Diagnóstico inicial:

 Encontrar foco infeccioso en las primeras 6h

 Historia clínica y examen físico dirigidos
 Prioridad es la resucitación inicial
 PCR, calcitonina, Adrenocorticomediulina  sustancias que se aumentan en presencia de inflamación.
 En sepsis disminuye RVP y aumenta GC

Agente infeccioso:

 Bacterias (+común) esto desarrolla shock séptico, virus, hongos, parásitos.

 Cándida (mortalidad alta)
 Protozoarios (Plasmodium falciparum)
 Virus (Dengue)  shock por dengue  dengue hemorrágico.

Epidemiologia

 Sepsis esta entre las primeras 10 causas de muerte en el mundo.

 (65% de los pacientes con sepsis tiene >65 años). 60% de muerte en shock, 20-50% sepsis severa, 7% sepsis.

Factores de riesgo:

 Extremos de la vida <1 año - >65 años

 Procedimientos invasivos (cirugia)
 Enfermedad crónica (dm, nefropatía, hepatopatías, lupus)
 Malnutrición
 Tx con antibiótico de amplio espectro
 Trastorno inmunológico. (VIH, quimioterapia)

Focos:

 Pulmón, cavidad abdominal, vías urinarias > más frecuente

 Infección por catéteres infecciosos, infección de tejidos blandos > menos frecuente.

Fisiopatología:

 Agente en sangre es reconocido por células blanco como neutrófilos y basófilos, ejemplo son las bacterias que durante su
reproducción liberan lipopolisacaridos este es reconocido por proteína unido al lipopolisacaridos, esta unión es reconocido p or el
cd14 de macrófagos y entonces inicia proceso de liberación de sustancias. Fagocitos, interleucinas.

 Permeabilidad esta aumentada en estados de sepsis por el paso de sustancias, del líquido intravascular al intersticial

Sepsis
“Infección con compromiso sistémico por diseminación sanguínea”

Son infecciones graves que comprometen de forma sistémica a través de la sangre a las personas que activan la inflamación
Muchos infectados son intrahospitalarios.
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

Pancreatitis grave
Quemaduras extensas
Politraumatismo
Shock hipovolémico

La activación de la cascada inflamatoria en la sangre es la encargada de estos fenómenos o estado semejante a sepsis.
La inflamación es el primer mecanismo de defensa cuando un m icroorganismo invade la sangre. No necesariamente tiene que ser el
agente infeccioso el que invade la sangre, lo puede ser sus toxinas, ejemplo: Sd. Shock toxico, (Absorción de toxinas del estreptococo
piógenas por sus toxinas en sangre).
Toda persona con sepsis tiene un SRIS, pero no toda persona con SRIS tiene sepsis.

¿Cómo se sabe? Debe cumplir +2 de los siguientes criterios

Signos y síntomas generales:

 Temperatura (Fiebre)>38 o Hipotermia <36

 FC >92 x minuto (Taquicardia)
 FR >20 x minuto (Taquipnea) o PCO2 <32 mmHg (alcalosis respiratoria).
 Edema significativo o balance de líquido positivo (20 ml/kg en 24 horas)

Variable inflamatoria:
 Leucocitosis >11k o Leucopenia <11k o Conteo normal de leucos con más 10% de formas inmaduras (Bandas).
 Proteína C reactiva
 Pro calcitonina plasmática

Signos de disfunción organica

 Aumento de lactato sérico por usar anerobico.
 Hipoxemia
 Alteración del estado mental
 Alteración de la función renal
 Hiperglicemia sin DM
 Trombocitopenia
 Alteración de la función hepática (hiperbirrubinemia)

Alteración hemodinámica:
 Taquicardia con aumento del gasto cardiaco y disminuye las RVS, alteración de la perfusión (extremidades frias, oliguria,
acidosis metabólica y etc)

Ejemplo: Infección pulmonar  Neumonía  al examinar cumple criterios  Paciente séptico por una neumonía.

Sepsis severa (Sangre).

Paciente que teniendo sepsis tiene disfunción de +1 órgano por alteración de la sangre o hipoperfusión.

 SNC
 Cardiovascular
 Hematológico
 Respiratorio
 Hepático
 Renal

Disfuncion endotelial – trombosis  daño microvascular  Hiperfusion/ isquemia  Disfunción orgánica aguda (sepsis severa)  muerte.
Necesitamos la app CURB 65 este mide la severidad de paciente con disfunción orgánica.
Sepsis severa y IAM tienen el mismo porcentaje de mortalidad. Aunque corremos mas en IAM p orque se desarrolla mas rapido
1. Áreas de piel moteada
2. Llenado capilar +3 seg
3. Gasto urinario <0,5 ml/kg al menos una hora o terapia de remplazo renal
4. Lactato >2 mmo/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. ECG anormal
7. Trombocitopenia <100k plq/ml
8. Coagulación intravascular diseminada, coagulopatia (INR >1,5)
9. Lesión pulmonar aguda o síndrome de distres respiratorio
10. Disfunción cardiaca por ecocardiograma o medición directa del índice cardiaco.

Ejemplo: paciente con neumonía se le realiza un examen de laboratorio (hemograma), fx hepática, fx renal con un resultado de Cr 1,5 -1,8
además nitrógeno ureico de 70, significa que hay disfunción del sistema renal durante la neumonía = Sepsis severa por n eumonía.

Shock séptico

Debe cumplir 1 o ambos criterios a continuación: (También debe tener sepsis severa)

 Presión arterial media <60 mmHg

 Presión arterial sistólica <90 mmHg

Shock hipovolémico con presión baja (Norepinefrina) por falta de volumen = con sangrado y exceso de diurético.
Hipotensión sostenida causada por un agente infeccioso, No se corrige con administración de líquido IV, se requiere de sustancias
vasoconstrictoras para normalizar la presión.

Graduación de la severidad Disfunción orgánica múltiple por sepsis

Falla orgánica múltiple es diferente a disfunción orgánica múltiple

Falla orgánica múltiple

Falla 2+ órganos
Se tiene que sustituir su fx de forma artificial
70% de los pacientes con 3+ órganos muere
CURB65 están metidos los más vulnerables.

Lo más frecuente:

 Pulmón 18%
 Riñón 15%
 CV 7%
 Hemato 6%

Cerebro órgano más fácilmente afectado en estado de sepsis ya que no aguanta más de 10 segundos sin que fluya sangre, produce
alteración de estado de conciencia.

Sepsis: VD sistémica, disminuye RVS, hipotensión, disminuye contractibilidad cardiaca, aumenta permeabilidad vascular, aporte de
oxigeno alterado.

Tratamiento:

 Controlar infección: antibiótico en cirugia

 Inmunomodulacion: gamamoduladores
 Estabilidad hemodinámica: líquidos, vasopresor, catéter central, gasto urinario, presión arterial, lactato en sangre.