Você está na página 1de 2

QUEIXA PRINCIPAL OU MOTIVO DA CONSULTA: Conduta:

1-
2-

ANAMNESE NUTRICIONAL
Plano:
Data:_____/_____/2007
Hora:______________

1- IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________ Telefone:__________________
Idade:__________ Estado Civil:________________ Nº filhos:__________________
Naturalidade:_____________________
Profissão:____________________ Horas de trabalho:_______________________
Endereço:_________________________________________ e-mail: __________________
Peso atual: ____Kg Altura atual:_____m IMC: ______Kg/m² Classificação_______
Alteração de peso recente:__________________ Motivo:_______________________
Peso ideal:_____________ (peso desejado) Fez tratamento dietético anterior_________

2- HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA_________________________________


PORTADOR DE _________________,_____________________,____________
3-HISTÓRIA FAMILIAR:
DM ( ) HAS ( ) HIPERURICEMIA ( ) AVC ( ) ( ) INFARTO
OBESIDADE ( ) NEOPLASIA ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) LITÍASE ( ) ( ) OUTRO

4-APARELHO GASTRINTESTINAL
DISPEPSIA ( ) EPIGASTRALGIA ( ) PIROSE ( ) ________ DIARRÉIA ( )________
OBSTIPAÇÃO ( ) DOR ABDOMINAL ( ) NÁUSEAS/VÔMITOS ( )

5- MEDICAÇÃO EM USO:________________________________________________________

6- ATIVIDADE FÍSICA
Tipo/ Freqüência:___________________________________Desde:______________________
Fez avaliação Física?___________

7-ANAMNESE ALIMENTAR:
Ingestão de água:_____________ Bebida alcoólica:__________
Refrigerante:________________ Café:____________________
Chá:_______________________ Doces/guloseimas:_________
Molhos/Pimenta:_____________ Frituras/Petiscos:__________
Alimentos integrais_______________________ Embutidos:______________
Suplementos alimentares:_________________________________________________
Mastigação suficiente? _____________________________
Apetite: Aumentado___________ Moderado:___________ Reduzido:_______
Alergia alimentar________________________________________________________
Intolerância alimentar:____________________________________________________
Ingestão de sal:________________ Ingestão de açúcar:__________
Dorme bem?:______________
ALIMENTOS GOSTA NÃO GOSTA FREQUENCIA
CARNES Bovina
Aves
Peixe
Vísceras
Mariscos
Embutidos
LEITE/DERIVAD Queijo
Leite
Iogurte
Mingau/Mungunzá
Vitamina de Frutas
FRUTAS A
B
VEGETAIS A
B
C
GORDURAS Maionese
Óleo
Toucinho
Manteiga
Margarina
CEREAIS Macarrão
Pão
Biscoitos
Farinhas
Arroz
BEBIDAS Água
Sucos
Refrigerantes
Infusões
Isotônicos
Alcoólicas
OVO

1- RESULTADO DE EXAMES
Data Ht Hb Glic Col HDL LDL Trigl Acid AST ALT δ
Tot Urico GT

Outros exames ___________________________________________________________________________

Observação______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________