KUESIONER KEBIASAAN MEROKOK

Identitas Responden
1. Nama responden :……………………………...
2. Jenis Kelamin : ……………………………...
3. Alamat responden :………………………………
4. Umur responden :………………………………
5. Tekanan Darah saat ini : ………………………………

Petunjuk pengisian : Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai dengan jawaban Anda.
Jika ingin memperbaiki jawaban beri tanda silang (X) pada jawaban yang salah, kemudian beri
tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai jawaban Anda.

1. Apakah Anda pernah merokok?

o Ya
o Tidak

2. Apakah Anda merokok menggunakan rokok nonfilter?

o Ya
o Tidak

3. Apakah Anda menghisap rokok ≥ 12 batang perhari?

o Ya
o Tidak

4. Apakah Anda merokok selama lebih dari 10 tahun?

o Ya
o Tidak

5. Apakah dalam 1 minggu terakhir ini Anda merokok?

o Ya
o Tidak

6. Apakah untuk menghisap rokok Anda membutuhkan waktu lebih dari 1 jam per
hari?
o Ya
o Tidak
 7. Apakah Anda pertama kali merokok pada usia kurang dari 20 tahun?
o Ya
o Tidak

8. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk tidak merokok di daerah dilarang

merokok?
o Ya
o Tidak

9. Apakah Anda tetap merokok walaupun sedang sakit?

o Ya
o Tidak

Skor :
Interpretasi :
0-3 = Kebiasaan merokok ringan
4-6 = Kebiasaan merokok sedang
7-9 = Kebiasaan merokok berat