Patofisiologi dan Manifestasi Klinis Ambigous Genetalia

Rico Maulana Nugroho – 1606955492

Keperawatan Anak III – Kelas A: Focus Group II

Ambigous genetalia atau (Disorder of Sexual Development/DSD) merupakan kelainan

kongenital langka di mana genital eksternal bayi tidak memiliki penampilan khas alat kelamin
laki-laki atau perempuan, sehingga menunjukkan bias antara organ genital laki-laki dan
perempuan (ICD-10, 2016). Kebelumjelasan organ genital ini seringkali menimbulkan masalah
keperawatan pada anak. Kebingungan peran terkait genderitas pada anak dapat muncul karena
hal tersebut. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui dan menjelaskan terkait patofisiologi
dan manifestasi klinis dari kelainan tersebut, ambiguous genetalia.

Sumber: https://medlineplus.gov/ency/images/ency/fullsize/17050.jpg
1. Patofisiologi
Pembentukan organ genital normal dimulai sejak minggu ke enam dalam
kandungan. Orang genital laki-laki (XY) terbentuk dari kromosom X ovum dan Y sperma,
dan perempuan (XX) dari kromosom X ovum dan X sperma. Pada pembentukan organ
genital laki-laki, Testis-Determining Factor (TDF) atau Sex-determining Region Y (SRY)
pada rantai genetik memicu gen penentu jenis kelamin dan faktor transkripsi maturasi dan
diferensiasi tipe sel pada testis, seperti sel Leydig dan Sertoli. Pada minggu ke-8
kehamilan, testis primitif mulai memproduksi hormon (testosteron oleh sel Leydig)
memicu terbentuknya duktus Wolffian dan berkembang menjadi organ kelamin internal
seperti epididymis, vas deferens, dan tubulus seminiferous. Hormon anti-mullerian (Anti-
Mullerian Hormon/AMH) yang dihasilkan oleh sel Sertoli menghambat pembentukan
organ internal perempuan. Perkembangan organ kelamin eksternal laki-laki dipengaruhi
oleh DHT (Dihydrotestosterone  Testosterone + 5α-resductase). (Sherwood, 2016)
Sedangkan pada perempuan (XX), tanpa adanya SRY, sel gonad berkembang
menjadi sel theca dan granulosa ovarium. Organ kelamin internal perempuan (uterus, tuba
fallopi, dan vagina) dapat terbentuk tanpa adanya AMH. Tanpa testosteron dan DHT,
tuberkulum genital akan membentuk klitoris, lipatan uretra menjadi labia minora, dan
perbesaran labioscrotal menjadi labia majora, yang menjadi organ genital luar wanita.
(Sherwood, 2016)
Kelainan pada tahap perkembangan tersebut di atas dapat menyebabkan gangguan
perkembangan genital hingga ambiguous genetalia. DSD secara umum dibagi menjadi 3,
yaitu 46XX DSD, 46XY DSD, dan DSD kromosom (McCann-Crosby, 2016):
a. Gangguan Perkembangan Genital Perempuan (46XX DSD)
Dua penyebab umum pada 46XX DSD adalah gangguan androgen yang berlebih dan
gangguan perkembangan ovarium. Kasus yang sering menyebabkan ambiguous
genitalia adalah hyperplasia adrenal kongenital (Congenital Adrenal
Hyperplasia/CAH) yang menyebabkan kelainan pada sintesis kortisol. 95% penyebab
kasus CAH adalah defisiensi 21-hydroxylase. Namun, defisiensi 11-hydroxylase dan
defisiensi 3β-hydroxysteroid dehydrogenase (HSD) juga dapat menyebabkan virilisasi
pada perempuan. (McCann-Crosby, 2016)
Kelainan sintesis kortisol pada CAH menghambat produksi kortisol sehingga terjadi
aliran balik prekusor kortisol pada alur androgen, sehingga menyebabkan virilisasi pada
organ genital eksternal mulai dari clitoromegaly hingga fenotip genital laki-laki dengan
organ genital internal perempuan lengkap. (Hockenberry & Wilson, 2015)
Selain CAH, gangguan perkembangan ovarium juga dapat menjadi penyebab
ambiguous genitalia dengan berkembangnya kedua organ genital internal laki-laki dan
perempuan. Virilisasi biasanya terjadi, namun bisa terjadi dengan organ genital
eksternal perempuan normal dengan organ internal testis (tanpa ovarium). (Wein et al.,
2016)
b. Gangguan Perkembangan Genital Laki-laki (46XY DSD) (McCann-Crosby, 2016)
Secara garis besar, gangguan perkembangan genital laki-laki disebabkan karena
gangguan perkembangan testis, dan gangguan kerja dan sintesis androgen. Gangguan
perkembangan testis meliputi disgenesis kelenjar gonad, regresi kelenjar gonad (testis
mengkerut), dan ovotestikuler XY.
Disgenesis kelenjar gonad terbagi menjadi total dan parsial. Disgenesis kelenjar gonad
total terjadi pada Swyer Syndrome, tidak terbentuk testis dan fenotip perempuan muncul
dengan duktus mullerian lengkap. Sedangkan disgenesis parsial, testis dapat
berkembang dengan derajat yang berbeda-beda, dan fenotip yang akan muncul
tergantung dari fungsi sel testis tesebut. Beberapa sindroma terkait disgenesis kelenjar
gonad meliputi camptomelic dysplasia, Frasier syndrome, dan Denys-Drash syndrome.
Regresi testis merupakan hilang/lenyapnya testis yang terjadi seperti pada torsi atau
thrombosis vaskuler. Regresi testis yang terjadi sebelum minggu ke-8 kehamilan akan
memuculkan fenotip perempuan, pada minggu ke-8 sampai ke-10 akan menyebabkan
ambiguous genitalia, dan setelah minggu ke-10 telah terbentuk organ genitalia laki-laki
eksternal.
Pada ovotestikuler XY, kedua organ genitalia laki-laki (testis) maupun perempuan
(ovarium) keduanya berkembang dan akan ditemui ambiguous genetalia ataupun
hypospadia berat.
Gangguan kerja androgen meliputi insensitivitas parsial dan total. Hal ini terjadi karena
gangguan pada gen reseptor androgen. Fenotip yang muncul pada insensitivitas
androgen tergantung pada tingkat responsivitas jaringan terhadap aktivitas androgen.
Pada insentivitas total biasanya terjadi fenotip organ genitalia eksternal perempuan
dengan vagina yang tidak terhubung, dan biasanya akan diketahui saat remaja dengan
terjadinya amenorrhea dan pembesaran pada labia atau inguinal yang berisi testis.
Insensitivitas androgen parsial dapat menyebabkan ambiguous genitalia dengan fenotip
laki-laki hingga infertilitas saat dewasa.
Gangguan sintesis androgen meliputi kelainan enzim biosintesis testosterone, aplasia
atau hypoplasia sel Leydig, dan defisiensi 5α-reductase. Kelainan enzim pada kelenjar
adrenal dapat menurunkan produksi testosterone dan menyebabkan kurangnya virilisasi
pada laki-laki. Sintesis androgen dimulai dengan kolesterol, gangguan sintesis
kolesterol olen enzim demolase kolesterol (steroidogenic acute regulatory (StAR)
protein dan P450scc) menyebabkan sindroma Smith-Lemli-Opitz yang ditandai dengan
beberapa manifestasi klinis seperti kelainan jantung, palatoschizis, sindaktili,
polidaktili, and ambiguous genitalia. Kelainan pada kedua enzim tersebut juga
memunculkan tanda kurangnya verilisasi pada laki-laki, dapat muncul berupa fenotip
perempuan dengan testis tidak turun. Di samping itu terdapat enzim seperti pada CAH,
3β-HSD tipe II yang mengubah dehydroepiandrostenedione to androstenedione.
 Defisiensi 3β-HSD tipe II dapat menyebabkan mikropenis, kurangnya vertilisasi, dan
hipospadia seperti pada kekurangan cortisol dan mineralokortikoid.
c. Gangguan Perkembangan Kromosom Genital (Kromosom DSD)
Kromosom DSD meliputi sindrom Turner (45,XO), sindrom Klinefelter (47,XXY), dan
kariotipe mosaik (misalnya, 45,X/46,XY; 46,XX/46,XY). Pasien dengan sindrom
Turner non-mosaik dan sindrom Klinefelter tidak ditemukan genital ambigu, sedangkan
yang memiliki kariotipe mosaik misalnya 45,X/46,XY dapat hadir dengan berbagai
tingkat ambiguitas genital tergantung pada fungsi testis. (McCann-Crosby, 2016)

2. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang dapat muncul pada ambigu genitalia antara lain (McCann-
Crosby, 2016):
a. Clitoromegaly, massa pada inguinal atau labia, penutupan/penempelan bagian
posterior labia
b. Micropenis dengan testis tidak teraba secara bilateral, hypospadias dengan testis tidak
turun, isolated penoscrotal, atau perineoscrotal hypospadias
c. Diskoordinasi antara karotipe prenatal dan penampakan organ kelamin
d. Gangguan berkemih
e. Dismenorreha
f. Tidak adanya ejakulasi semen dan/atau sperma
g. Infertilitas

Daftar Pustaka:
Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2015). Wong’s Nursing Care of Infants and Children, 1th
Edition. Missouri: Elsevier Mosby.
McCann-Crosby, B. (2016). Ambiguous Genitalia: Evaluation and Management in the
Newborn. NeoReviews, 17(3): e144-150. doi: 10.1542/neo.17-3-e144
Sherwood, L. (2016). Human Physiology: from Cells to Systems, 9th Edition. Massachusetts:
Cengage Learning.
Wein, A.J., Kavoussi, L.R., Partini, A.W., & Peters, C.A. (2016). Campbell-Walsh Urology,
11th Edition (International Edition). Philadelphia: Elsevier Saunders.
WHO. (2016). Online Database: The International Statistical Classification of Diseases and
Health Related Problems [ICD-10], accessed from http://apps.who.int/classifications/
icd10/browse/2016/en
 Ambigous Genitalia Pathway
Perkembangan janin minggu ke-8 hingga ke-10

Pembentukan Organ Genitalia Janin Gangguan Perkembangan Genital (DSD)

Ovum X + Sperma Y Ovum X + Sperma X

46XY DSD 46XX DSD

Sex-determining Region Y (SRY) Sel Theca &

No Granulosa Ovarium
Gangguan Perkembangan Testis Yes Gangguan Perkembangan Ovarium

Sel-sel Testis
Uterus, tuba
Gangguan Kerja Androgen fallopi, vagina, dll. Gangguan Androgen Berlebih

Leydig Sertoli
Gangguan Sintesis Androgen No defisiensi 21-hydroxylase
Organ Eksternal
Perempuan
Testosteron Anti-Mullerian
Hormone (AMH) Congenital Adrenal
Hyperplasia (CAH)
Duktus Wolffian Turner Synd. (45XO)
5α-reductase

Yes

epididymis, vas deferens, Klinifelter Synd. (47XXY) Chromosome DSD

tubulus seminiferous, dll.

Karotipe Mosaik
Dihydrotestosterone (DHT)
(45X/46XY; 46XX/46XY)

Organ Ekternal Laki-laki

Ambiguous Genitalia

Hasil Pemeriksaan Gangguan Citra Tubuh

 Micropenis dengan testis tidak teraba secara bilateral

 Hypospadias dengan testis tidak turun Kelainan Fisik
Penatalaksanaan
 Isolated penoscrotal
 Perineoscrotal hypospadias
Kebingungan Peran
Konflik Pengambilan
Keputusan  Clitoromegaly
Manifestasi Klinis

 Massa pada inguinal/labia

 Penutupan/penempelan posterior labia
Gangguan Identitas Diri Disfungsi Seksual

Diskoordinasi karotipe prenatal

dan penampakan organ kelamin

Gangguan Rasa Nyaman

Infertilitas

Dismenorrhea Nyeri Akut/Kronis

Gangguan Berkemih Gangguan Eliminasi Urin