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Ficha de Saúde

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CLUBE DE Nome do Aventureiro


AVENTUREIROS

INFORMAÇÕES PARA USO MÉDICO


COMPROMISSO

Tipo Sanguíneo e fator RH Vacinação ( ) Tétano ( ) Febre Amarela


As informações ao lado são
verdadeiras, o responsável Doenças Alergias
abaixo assume qualquer risco
por informação negligenciada.
( ) Diabetes ( ) Hemofilia ( ) Pó ( ) Penicilina

( ) Epilepsia ( ) Asma (Bronquite) ( ) Mofo ( ) Não sabe


OBSERVAÇÕES
IMPORTANTES ( ) Cardíacas ( ) ( ) Picada de Insetos ( )

EM CASO DE ACIDENTES, AVISAR:

Nome Parentesco Nome Parentesco

Telefone/Celular Telefone/Celular

Assinatura do responsável

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