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Hérnias da Parede Abdominal

Mauro Monteiro Correia


OBJETIVOS

• Revisão anatômica

• Classificação

• Hérnias raras

• Técnicas cirúrgicas

• Exercícios
Hérnias da Parede Abdominal

Protrusão anormal de um saco com


revestimento peritoneal através da
cobertura musculoaponeurótica do
abdome
Generalidades

Aproximadamente 75% das hérnias


ocorrem na região inguinal

50% são indiretas (congênitas)

24% são diretas

As hérnias são mais comuns nos homens


(IR 27% homens x 3% mulheres ao longo
da vida para hérnias inguinais)
Hérnias da Parede Abdominal
Saco
peritoneal

Hérnia
inguinal
direta

Peritôneo
Esquema mostrando
o trígono de
Hesselbach e sua Hérnia
relação com os Inguinal
vasos profundos indireta
HNMD – 2005

Dentre as hérnias da parede abdominal as mais freqüentemente


encontradas são as inguinais.
Durante a exploração cirúrgica a existência de um saco herniário
situado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, caracteriza
uma hérnia:

a) direta
b) femoral
c) indireta
d) obturadora
e) perineal
Hérnias Inguinais – as mais comuns

– Diretas
• Mais comuns nos idosos ( desgaste
natural das fáscias)
• Oblíqua interna

– Indiretas
• Podem ser congênitas
• Oblíqua externa
HCBMERJ - 2006

Com relação ás hérnias inguinais, é INCORRETO afirmar


que:

a) os vasos epigástricos formam a borda súpero lateral do triângulo de


Hesselbach
b) o ligamento inguinal funciona como borda inferior do triangulo de
Hesselbach
c) as hérnias diretas ocorrem fora do triangulo de Hesselbach
d) as hérnias indiretas são laterais ao triangulo de Hesselbach
H. DA POLÍCIA MILITAR – MG – 1995

O triângulo de Hesselbach é um importante ponto de referência


anatômico para o tratamento da (o):

a) hérnia inguinal
b) estenose pilórica
c) hérnia umbilical
d) câncer de próstata
Hérnias da Parede Abdominal
• Hérnias femorais

– Mais comum em mulheres


– 3%
– Estrangulam mais – orifício
ósseo e tendíneo
– No canal femoral
– Reparo cirúrgico – Mc Vay

– A chance de uma hérnia


femoral estrangular é de
45% em 20 meses, contra
4,5% da hérnia inguinal para
2 anos
Hérnias Inguinais e Femorais
Classificação de Nyhus

I ) Indireta com anel normal ►ligadura de saco (crianças)

II) Indireta com anel dilatado ►ligadura + fechamento do anel


interno

III) a= direta
b= indireta grande
c= femoral

IV) Recidivas
a= direta c= femoral
b= indireta d= combinação 3 tipos
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – 1999

Um paciente portador de uma hérnia inguinal indireta com anel


dilatado, volumosa e com grande destruição da parede posterior
do canal inguinal, de acordo com a classificação de Nyhus, é
considerada como do tipo:

a) I
b) II
c) III a
d) III b
e) IV a
Tipo I – indireta, anel profundo não dilatado

Tipo II – indireta, anel profundo dilatado

Tipo III – defeito na parede posterior


A – Hérnia direta
B – Hérnia indireta gigante
com destruição Da parede posterior
C – Hérnia femural

Tipo IV – hérnia recidivada


A - direta
B - indireta
C - femural
D- mista
Incisional (eventração)

Ocorrem mais comumente em


incisões verticais
UERJ – 2002

Na gênese das hérnias incisionais, o fator causal mais


comumente encontrado é:

a) gravidez
b) desnutrição
c) idade avançada
d) infecção de parede
UFMG – 1996

Com relação às hérnias da parede abdominal podemos


afirmar,exceto:

a) a taxa de recorrência após hernioplastia epigástrica se justifica pela


dificuldade em reconhecer e reparar múltiplos pequenos orifícios
b) hérnia femoral, devido ao seu colo estreito, está mais propensa ao
encarceramento e estrangulamento
c) nos últimos 20 anos, observou-se redução na incidência de hérnias
incisionais após cirurgias abdominais de cerca de 10% para menos de
2%
d) o ceco é a víscera mais comumente envolvida na hérnia inguinal por
deslizamento que ocorre do lado direito
• Redutíveis / Irredutíveis

Encarceradas / Estranguladas

Têm maior risco de estrangulamento as hérnias umbilicais,


inguinais indiretas, femorais e de porto de trocáter
Hérnias da Parede Abdominal
• Hérnias umbilicais
– Podem ser congênitas ou
adquiridas
– Estrangulamento

• Hérnias epigástricas
– Congênitas (raramente
adquiridas)
– Exame físico minucioso
– Diagn. diferencial com diátese
de retos abdominais
– Dolorosas
• Hérnias por deslizamento
–Alças intestinais fazem parte da
parede do saco herniário
–Mais comuns no colo esquerdo e
em idosos, indiretas (ceco,
sigmóide, bexiga)
–Hérnias volumosas
Hérnias da Parede Abdominal

• Hérnia de Richter
– Borda antimesentérica da alça

• Hérnias Lombares
– Menos comuns
– Diag. diferencial com lipomas, abscessos, hematomas
– Grynfelt Triângulo lombar superior
– Petit Triângulo lombar inferior
UERJ – 2000

A hérnia com encarceramento parcial da circunferência do


intestino é conhecida com hérnia:

a) de Littré
b) de Richter
c) de Spiegel
d) obturadora
e) de Morgani
UFF – 1997

A hérnia cujo saco herniário contém parte da parede intestinal


denomina-se:

a) hérnia de Douglas
b) hérnia de Richter
c) hernia de Littré
d) hérnia de Spiegel
e) hérnia de Cooper
Hérnias Incomuns
Oblíquo ext. (anterior)
• Lombar inferior
Borda grande dorsal (posterior)
(Petit) Crista ilíaca (inferior)
Obliquo interno (assoalho)

12° costela (superior)

Borda oblíquo Interno (anterior)


• Lombar Superior
(Grynfellt- Lesshaft) Musc. Sacro espinhal (medial)

Quadrado lombar (assoalho)


SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE – RJ – CONCURSO PÚBLICO – 2001

A hérnia de J. L. Petit é encontrada na seguinte região:

a) lombar
b) inguinal
c) escrotal
d) perineal
e) parotídea
• Hérnia de Littré
– Inguinal ou femoral; contém
divertículo de Meckel em seu
saco peritoneal
– Mais comum em homens, e à
direita
– Sinais de estrangulamento no
quadro clínico

• Hérnia de Spiegel
– Protrusão de conteúdo pela
linha semilunar
– Diagnóstico difícil
– Exame complementar: USG
Hérnia de Spiegel
• Ventral laterais à bainha
do reto, mais a direita e
abaixo do umbigo ( linha
semilunar)

• Defeito no músculo
oblíquo interno
Hérnia de Amyand

• Claudius Amyand – 1786


Apendicite aguda no saco herniário
Incidência 0,13%
Hérnias Incomuns
• Glútea ou Ciática

• Perineais

• Obturadora – mulheres multíparas – massa na parte


interna da coxa – forame obturatório – Sinal de
Howship-Romberg + (=dor na face medial da coxa)

• Internas → Espaço de Treves (defeito congênito mesenterio


ileocólico) e Paraduodenais ( ou mesocólicas)→ sinal do
abdome vazio à laparotomia. Delgado entra no mesocólon/ mesentério
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE – RJ – CONCURSO PÚBLICO – 2001

O sinal de Howship-Romberg é útil no diagnóstico da seguinte


hérnia:

a) ciática
b) lombar
c) perineal
d) de Spiegel
e) obturadora

O Sinal de Howship-Romberg significa a


compressão do nervo obturador pelo
conteúdo herniário, e é expressado através da
dor na face medial da coxa do lado afetado.
Epônimos
Ligamento Interfoveolar = Hesselbach

Trato Ileopúbico = Arco crural profundo


= Ligamento de Thompson (bainha femoral)
Ligamento Pectíneo = Cooper
Ligamento Inguinal = Poupart
Ligamento Lacunar = Gimbernat
Ligamento Inguinal Reflexo = Colles
Tendão Conjunto = Foice Inguinal
Diagnóstico

Diagnósticos diferenciais :

• Hérnias inguinais
– Diretas: Adenomegalia inguinal, hérnias
indiretas, hérnias femorais
– Indiretas: Hidrocele, criptorquidia, cisto de
cordão espermático, varicocele

• Exame físico
– Manobra de Valsalva
– Manobra de Landivar
– Transiluminação
Avaliação Pré-Operatória

– Pesquisar por constipação intestinal, tosse ou prostatismo


– Compensar bem os pacientes idosos Doenças associadas
– Deficiência de hidroxiprolina (tabagismo) Diabetes
– Condição ventilatória
Hipertensão

– Pós-operatório
DPOC
– Repouso das atividades físicas
– Evitar stress físico (p.ex. esportes) por 60 dias

• Taxa de recorrência 5 a 10 %
Tipo I – indireta, anel profundo normal = ligadura do saco

Tipo II – indireta, anel profundo dilatado = estreitamento do anel

Tipo III – defeito na parede posterior = reforço da parede posterior,


com ou sem tela. Bassini, Zimmermann, Lichtenstein, Shouldice,
Nyhus (unilateral) Stoppa (bilateral)

A – Hérnia direta
B – Hérnia indireta gigante com destruição da parede posterior
C – Hérnia femural (Mc Vay – ligamento de Cooper)

Tipo IV – hérnia recidivada = tela

A - direta
B - indireta
C - femural
D - mista
Técnicas
• Madden →resseca parede posterior

• Lichtenstein (tela sem tensão) → recidiva 1,6%

• Zimmermann → fascia à cinta ileopectínea

• Nyhus = unilateral / Stoppa→ tela pré-peritoneal (galão)


FMUSP – 2001

Homem de 65 anos, portador de hérnia inguinal recidivada bilateral


vai submeter-se à hernioplastia pela técnica de Stoppa (técnica
pré-peritoneal gigante).
Qual dentre as alternativas abaixo é obrigatória?

a) anestesia geral
b) sondagem vesical de demora
c) drenagem do espaço de Retzius
d) drenagem do espaço de Bogros
e) antibiótico profilático
SUS RJ - 2006

A técnica cirúrgica da herniorrafia inguinal cuja base é a


abordagem pré-peritoneal é a de:

a) Nyhus
b) Mac Vay
c) Shouldice
d) Lichtenstein
Direct
Técnica de Lichtenstein

Onlay Patch
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – 2000

Nas herniorrafias inguinais, a técnica em que fixa-se uma tela de


material sintético inferiormente ao ligamento inguinal, medialmente
à bainha dos retos e látero-superiormente à aponeurose e fibras do
músculo oblíquo interno é conhecida como técnica de:

a) McVay livre de tensão


b) Shouldice
c) Stoppa
d) Faveret-Magno
e) Lichtenstein livre de tensão
Bassini – sutura o tendão conjunto e a borda dos músculos oblíquo interno
e transverso ao ligamento inguinal.

McVay – sutura do tendão conjunto no ligamento pectíneo (Cooper). Nesta


técnica tem-se o risco de lesão ou estreitamento da veia femoral.
Shouldice

Shouldice – dois planos : borda inferior da fáscia transversalis ao


ligamento inguinal + tendão conjunto, músculo oblíquo interno e
transverso, ao ligamento inguinal. É a técnica com menor índice de
recidiva.
Shouldice
FESP – 2006

Qual a técnica de herniorrafia que dá ênfase a uma correção


embricada e multilaminar do assoalho do canal inguinal com
suturas contínuas?

a) Lichtenstein
b) McVay
c) Shouldice
d) Bassini
e) Andrews
FHEMIG – 1991

Em relação ao tratamento cirúrgico das hérnias inguino-crurais,


NÃO se pode afirmar que:

a) na técnica de Bassini, suturamos o “tendão conjunto” no ligamento


inguinal
b) no reforço da parede inguinal, utilizamos, habitualmente, fios
inabsorvíveis
c) a técnica de Shouldice também pode ser empregada para tratar hérnias
femorais
d) o saco de uma hérnia indireta encontra-se em posição lateral aos
epigástricos inferiores
e) o triângulo de Hesselbach é formado pelos vasos epigástricos
inferiores, borda lateral do reto e ligamento inguinal
Reparo Laparoscópico
Intraperitoneal ou extraperitoneal

Risco de lesão vascular e lesão nervosa

O reparo laparoscópico pode


paradoxalmente causar hérnia incisional no
local de porto
Visão Posterior da Parede
Abdominal Anterior
Aspecto Normal

• Hérnia Indireta
entrando pelo
anel inguinal
profundo
Balão Pre-peritoneal
Balão Pre-peritoneal
Triângulos de Risco
• “Triângulo da desgraça” (“triangle of doom”), Colborn e
Skandalakis, é limitado medialmente pelo ducto
deferente, lateralmente pelos vasos testiculares e
inferiormente pela deflexão do peritôneo. A artéria e
veia ilíaca externa passam por este triângulo, e o ramo
do nervo genitofemoral está sobre esses vasos, antes
de sair da cavidade pelo anel inguinal interno.

“Triângulo da dor” (“triangle of pain”), Limitado infero-
medialmente pelos vasos gonadais e supero-
lateralmente pelo trato ileopúbico, ramo femoral do
nervo genitofemoral ou o nervo cutâneo lateral da
coxa.

• “Triângulo da morte” (“triangle of death”), em alguns


pacientes, uma artéria obturadora aberrante, de
origem na artéria epigástrica inferior ou ilíaca externa,
e esta cruza o ligamento de Cooper (pectíneo) e se
anastomosa com a artéria obturadora.
Complicações
• Infecção da ferida
• Lesões nervosas (íleoinguinal, ramo genital
(aberta) e femoral + cutâneo lateral da coxa
(lapa) do nervo genitofemoral)
• Orquite isquêmica (veias do plexo
pampiniforme)
• Lesão do ducto deferente
• Lesões viscerais
• Recorrência
UERJ – 2001

As herniorrafias têm como complicação pós-operatória mais


comum a:

a) hidrocele
b) fístula linfática
c) orquite isquêmica
d) trombose íleofemoral
FMUSP – 2002

Paciente do sexo masculino, com 78 anos de idade, apresenta


hérnia inguinal direita. Submetido a hernioplastia à Lichtenstein,
apresenta no período pós-operatório aumento importante do
volume e dor no testículo. Ao ultra-som Doppler, verifica-se
ausência de fluxo sangüíneo em testículo direito.
Qual a causa da orquite isquêmica?

a) ligadura da artéria cremastérica


b) ligadura da artéria deferencial
c) ligadura da veia testicular
d) ligadura da artéria testicular
e) trombose do plexo pampiniforme
• Mini Teste
HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO – SP – 2002

Quanto à recidiva de hérnia inguinal é INCORRETO afirmar que:

a) independe da técnica aplicada


b) quando precoce (primeiro ano) sugere erro técnico
c) ocorre aproximadamente em 20% quando aplicado prótese
d) independe do tipo de hérnia
e) é classificada como Nyhus IV

Recidiva de Lichtenstein = 0,5=1,0 %


UFF – 2002

Pode-se afirmar que a hérnia inguinal indireta:

a) é originada por uma fraqueza da parede posterior do canal inguinal


b) é mais freqüente em mulheres idosas
c) raramente leva ao encarceramento
d) origina-se ao nível do anel profundo e segue o trajeto do cordão
espermático
e) não apresenta nenhuma relação anatômica com o conduto peritônio-
vaginal
FMUSP – 2001

Você é o cirurgião de uma paciente de 53 anos que apresentava


quadro de hérnia inguinal do lado direito e foi submetida à
correção cirúrgica. No pós-operatório, a paciente se queixa de dor
intensa e hiperestesia genital no grande lábio homolateral.
Qual o seu diagnóstico?

a) lesão de nervo íleo-inguinal


b) lesão do ramo genital do nervo gênito-femoral
c) lesão do nervo íleo-hipogástrico
d) lesão do ramo femoral do nervo gênito-femoral
e) lesão do nervo obturatório
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE – CONCURSO PÚBLICO – 2001

A hérnia por deslizamento tem como características básicas:

a) saco herniário reduzindo-se com facilidade


b) saco herniário deslizando pelo canal inguinal
c) víscera oca sendo o próprio saco herniário
d) víscera oca sendo o próprio saco herniário estrangulado
e) víscera oca fazendo parte da parede do saco herniário

Toda hérnia por deslizamento é indireta.


UFRJ – 2000

Paciente de 65 anos com tumor na região inguinal direita e bolsa


escrotal, não redutível às manobras usuais. Queixa-se de dor
súbita, contínua de forte intensidade.
A principal hipótese diagnóstica é:

a) hidrocele infectada
b) hérnia inguinal encarcerada
c) adenite inguinal abscedada
d) hérnia inguinal estrangulada
UERJ – 2000

Alterações na síntese do colágeno vêm sendo responsabilizadas


como fatores importantes na patogênese da hérnia do tipo:

a) inguinal direta
b) oblíqua externa
c) femoral Richter
d) obturadora perineal
e) umbilical congênita
PREFEITURA MUNICIPAL DE DUQUE DE CAXIAS – RJ – CONCURSO PÚBLICO – 2000

As zonas anatômicas mais vulneráveis e passíveis de herniação na


virilha são:

a) anel profundo, anel superficial e anel femoral


b) triângulo de Hesselbach, anel femoral e anel profundo
c) anel superficial, triângulo de Hasselbach e anel profundo
d) anel femoral, anel superficial e triângulo de Hasselbach
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP – 1999

Quanto à utilização de prótese em correção de hérnias inguinais:

a) deve ser adotada em todos os pacientes


b) apresenta maior vantagem nos aspectos clínicos
c) apresenta recidivas maiores do que quando não utilizadas
d) a rejeição é freqüente
e) permite ao paciente retorno às atividades físicas mais rapidamente do
que quando não utilizada
FESP – 1999

Paciente de 70 anos menciona, nos últimos seis meses,


aparecimento de hérnia inguino-escrotal bilateral, dolorosa e que
desaparece quando em repouso. É de fundamental importância
para a conduta cirúrgica que seja efetuada a pesquisa de:

a) diabetes
b) osteoporose
c) úlcera péptica
d) hipertrofia prostática
FESP – 1999

Paciente apresenta hérnia crural encarcerada há cerca de 12 horas,


associada à dor contínua e náuseas. Durante o ato anestésico
houve redução espontânea do conteúdo herniado para a cavidade
abdominal.
Diante desta situação, a melhor conduta é:

a) suspender a cirurgia e programar nova intervenção em caráter eletivo


b) fazer a correção do orifício herniário com reforço da parede
c) solicitar ao paciente que faça manobras de Valsalva
d) suspender a cirurgia e aguardar a evolução
e) fazer laparotomia exploradora
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – 1999

Na infância as hérnias inguinais possuem características


anatomopatológicas próprias e são:

a) indiretas, originárias do esforço físico durante o choro, tosse ou


evacuação
b) indiretas, originárias da persistência congênita do conduto peritôneo-
vaginal
c) diretas, originárias do esforço físico durante o choro, tosse ou
evacuação
d) diretas, originárias da fraqueza congênita da fáscia transversalis
(assoalho do triângulo inguinal)
e) indiretas, com o saco herniário originado distalmente aos vasos
epigástricos
FESP – 1999

As estruturas anatômicas que delimitam a hérnia do triângulo de


Petit são:

a) músculo grande dorsal, músculo oblíquo externo e crista ilíaca


b) ducto hepático comum, ducto cístico e borda inferior do fígado
c) fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e músculo cricofaríngeo
d) 12ª costela, músculo oblíquo interno e músculo quadrado lombar
e) vasos epigástricos inferiores, bainha do músculo reto abdominal e
arcada inguinal
UFMG – 1997

Com relação à hérnia umbilical, assinale a afirmativa errada:

a) a ascite é fator predisponente para sua ocorrência no adulto


b) geralmente no adulto é adquirida
c) na maioria das crianças ocorre fechamento espontâneo
d) no adulto, na maioria das vezes, há relato de história de afecção na
infância
CONCURSO NACIONAL – MS – 1997

186- São características anatômicas das hérnias inguinais:

a) a hérnia direta encarcerar mais facilmente


b) a hérnia direta ser do tipo mais freqüentemente encontrado
c) a hérnia de Richter apresentar divertículo de Meckel no saco inguinal
d) a hérnia direta evidenciar integridade do assoalho do canal inguinal
e) a hérnia indireta estar relacionada à persistência do conduto peritôneo-
vaginal
UFMG – 1997

Com relação às hérnias inguino-femorais podemos afirmar, exceto:

a) as hérnias femorais são muito mais freqüentes nas mulheres do que


nos homens
b) em ambos os sexos as hérnias femorais são menos comuns que as
inguinais
c) no tratamento das hérnias femorais o uso do ligamento de Cooper
(técnica de McVay) é um princípio básico importante
d) as hérnias por deslizamento apresentam índices de recorrência mais
elevados do que as hérnias indiretas não complicadas
e) as hérnias inguinais indiretas, diferentemente das hérnias diretas,
devem ser tratadas cirurgicamente apenas nos casos de pacientes
operados
UFMG – 1996

Com relação às hérnias, assinale a afirmativa errada:

a) considera-se hérnia estrangulada quando já ocorreu necrose do


conteúdo do saco herniário
b) hérnia encarcerada é aquela em que o conteúdo do saco é irredutível
c) hérnias inguinais indiretas são as mais comuns em pacientes de ambos
os sexos
d) na hérnia por deslizamento, uma víscera abdominal faz parte do saco
herniário
UFMG – 1995

Com relação às hérnias inguinais podemos afirmar, exceto:

a) a taxa de recorrência pós-operatória nas hérnias diretas é maior do que


nas hérnias indiretas
b) em pacientes idosos, o tratamento cirúrgico se restringe,
freqüentemente, a ligadura alta do saco herniário
c) hérnias diretas funiculares são passíveis de encarceramento
d) o ponto mais freqüente de recorrência das hérnias inguinais localiza-se
justa-lateralmente ao tubérculo púbico
e) uso crônico de funda pode causar fibrose das estruturas anatômicas
locais e dificultar o reparo cirúrgico subseqüente
IPSEMG – 1996

Uma paciente sadia, do sexo feminino, com idade inferior a 40


anos, vai submeter-se a tratamento cirúrgico de uma hérnia
inguinal.
Todos os exames estão indicados, EXCETO:

a) dosagem de glicose em jejum


b) hemograma
c) análise de urina
d) gonadotrofinas coriônicas
e) eletrocardiograma
IPSEMG – 1994

A hérnia inguinal é patologicamente freqüente e deve ser operada


____________.
Qual a alternativa que completa o período acima?

a) na adolescência
b) no primeiro ano de vida
c) assim que é feito o diagnóstico
d) após o 4º ano de vida
e) entre 2 e 4 anos de vida