Lembaga Penelitian, Legislasi dan KONSULTANSI

(LPLK) NUSA TENGGARA BARAT

Sekretariat Jln. Towuti I/6 Tanjung Karang Permai, Sekarbela Mataram,
Telp (0370) 638153; HP 0818363162

Mataram, 5 Desember 2014

Nomor : 01/LPLK/XI/2014
Hal : Monitoring & Evaluasi Program Beasiswa PTNNT

Kepada Yth:
Alumni Penerima Beasiswa Platinum PTNNT
di –
Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan bahwa Lembaga Penelitian, Legislasi dan
Konsultansi (LPLK) Nusa Tenggara Barat telah ditunjuk oleh PT Newmont Nusa Tenggara
untuk melakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap alumni penerima beasiswa, khususnya
penerima beasiswa Perak, Emas, Peningkatan Prestasi dan Platinum. Tujuan Monev ini
adalah dalam rangka mengetahui manfaat beasiswa dan tempat bekerjanya alumni. Hasil
Monev ini nantinya akan jadi bahan masukan kepada PT Newmont Nusa Tenggara untuk
melakukan perbaikan terhadap program beasiswa pada masa yang akan datang.

Berdasarkan hal di atas, kami berharap kiranya para alumni berkenan untuk mengisi formulir
kuissioner dan memberikan jawaban dan tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia.
Jawaban dapat diberikan lebih dari satu (kuissioner terlampir). Kami mohon kesediaan para
alumni untuk dapat mengirimkan kembali kuissioner pada alamat di bawah ini:

Kepada
Yth. Ketua Tim Monev Program Beasiswa PTNNT
Jln. Towuti I/6 Tanjung Karang Permai, Sekarbela Mataram,
Telp (0370) 638153; HP 0818363162; email: salimhs@yahoo.co.id

Demikian, atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalam
Ketua,

Dr. H. Salim HS.,S.H.,M.S.

1
 DAFTAR PERTANYAAN
BEASISWA PLATINUM

No Pertanyaan Jawaban
1. Nama lengkap dan gelar :

2. Alamat lengkap saat ini :

No. Telp.Rumah dan HP :

Alamat email :
3. Tahun masuk kuliah a. S2: Tahun .......................
b. S3: Tahun ........................
4. S2 :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Fakultas :
c. Jurusan/Program Studi :
d. Alamat Perguruan Tinggi :

S3 :
a. Nama Perguruan Tinggi :
b. Fakultas :
c. Jurusan/Program Studi :
d. Alamat Perguruan Tinggi :

5. Thn lulus/wisuda a. S2: tahun ............................

b. S3: tahun .............................
6. Beasiswa PTNNT yang pernah a. Perak (tahun: .......... sd. Tahun ................)
Saudara terima b. Emas (tahun: .......... sd. Tahun ................)
c. Platinum (S2/S3) tahun: .......... sd. Tahun
...................)
d. Peningkatan Prestasi (tahun: .......... sd.
Tahun ......................)

7. Beasiswa yang diterima dari a. Membayar SPP

PTNNT digunakan untuk
b. Membayar sewa kamar kos
keperluan apa? (Jawabanc. Membeli buku/fotokopi literatur/ATK lainnya
dapat lebih dari satu) d. Tambahan biaya hidup
e. Membantu keperluan pendidikan adik-adik
f. Lainnya,
sebutkan: ..........................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
...............
8. Status pekerjaan Saudara a. Sudah bekerja (langsung ke N0.9)
sekarang? b. Sedang mencari pekerjaan (langsung ke no.
11)
c. Lanjut ke Jenjang/strata berikutnya (lang-
sung ke nomor 12)

2
 d. Masih aktif kuliah
e. Lainnya: ..................................................
9. Kalau sudah bekerja, pekerjaan Saudara saat ini?
a. PNS a. Nama instansi : ............................................................
Alamat .........................................................................
b. Mulai bekerja tahun ......................................................

c. Jabatan stuktural
terakhir: ........................................................................
...........
mulai tahun .................................................................
sampai dengan tahun ..................................................
d. Jabatan fungsional: ......................................................
mulai tahun ..................................................................

b. Honorer daerah Nama Dinas/ Instansi dan

alamatnya: .......................................................................
........................................................................................
..............................................................................

c. Perusahaan a. Nama perusahaan : ......................................................

Swasta
b. Alamat perusahaan .......................................................

Mulai bekerja tahun ......................................................

c. Jabatan terakhir .........................................................

mulai tahun .................................................

d. Wiraswasta a. Nama
perusahaan : ...............................................................
....................
b. Alamat
perusahaan .................................................................
...................................................................................
..................
c. Mulai bekerja tahun ......................................................
d. Jabatan terakhir...........................................................
mulai tahun .............................................................

e. Lainnya a. Nama
pekerjaan : .................................................................
..................
b.
Alamat ........................................................................
...................................................................................
...................
c. Mulai
tahun .......................................................................
d. Jabatan terakhir .........................................................,
mulai tahun ........................................................

10. Berapa lamanya :

3
 Saudara menunggu
untuk mendapatkan
pekerjaan tersebut ?
11. Hambat-hambatan :1. ...................................................................................
yang dihadapi oleh
Saudara dalam 2. ...................................................................................
mencari pekerjaan
12. Di mana tempat a. Program Studi: ............................................................
Saudara b. Jenjangnya: a. S2
melanjutkan studi b. S3
c. Fakultas :
d. Universitas :
e. Tahun Mulai Kuliah:
13. Tuliskan saran/kritik Saudara kepada kami, agar program beasiswa PTNNT dapat
lebih bermanfaat dan berguna di masa yang akan datang, serta dapat dilakukan
perubahan-perubahan terhadap program-program yang sudah ada.

14. Mataram, .... Desember 2014

Alumni,

..........................
Nama dan tanda tangan