ABC del laboratorio

VDRL en suero -serología-

Serum VDRL test

Código SCPC (Sociedad Colombiana de Patología Clínica): 66400. Código

CUPS (Codificación Única de Procedimientos en salud): 906916. Sección:
Inmunología. Nivel de complejidad: bajo. Metodología: aglutinación. Sinóni-
mos: serología, prueba no treponémica.

Definición
La serología o el VDRL (del inglés, Venereal Disease Research Laboratory) es un
examen de tamizaje para el diagnóstico y el control del tratamiento de la sífilis,
que se fundamenta en la reacción antígeno-anticuerpo producida entre las cardio-
lipinas (antígeno suministrado) y las reaginas (anticuerpos no treponémicos ines-
pecíficos producidos en el individuo infectado por Treponema pallidum) mediante
una reacción de floculación.

Espectro clínico de aplicación

La sífilis es una infección bacteriana crónica causada por Treponema pallidum, una bac-
teria en forma de espiral que invade las mucosas intactas o la piel en áreas con abra-
siones, por lo que el contacto sexual es la forma más común de transmisión, aunque
puede presentarse por vía parenteral (transfusiones sanguíneas) o transplacentaria.
Esta entidad es endémica en los países de bajos ingresos y continúa siendo un grave
problema de salud pública; además, representa, para quien la padece, un mayor riesgo
de contraer la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La infección por sífilis, en ausencia del tratamiento adecuado, puede durar muchos
años, tiempo durante el cual se pueden presentar diferentes etapas según la presen-
tación clínica: a) sífilis temprana, que incluye la sífilis primaria, secundaria y latente
temprana, y b) sífilis tardía, que consiste en la sífilis latente tardía y la terciaria.

La sífilis primaria aparece luego de un periodo de incubación de una semana a tres

meses, como una úlcera o chancro solitario e indoloro en el lugar de la inoculación
(vagina, pene o ano; aunque puede ser extragenital); alrededor de cuatro a ocho
semanas después de la aparición de la lesión primaria la enfermedad progresa a
la etapa secundaria en ausencia de tratamiento. En la sífilis secundaria se presen-
tan lesiones mucocutáneas generalizadas localizadas característicamente en las
palmas de las manos y las plantas de los pies. La erupción cutánea es a menudo

493
Medicina & Laboratorio / Volumen 22, Números 9-10, 2016.
simétrica y no produce prurito. En el ano y los labios se desarrollan grandes le-
siones blancas o grises elevadas. Esta etapa de la infección puede estar asociada
con síntomas no específicos de malestar, fiebre y linfadenopatías. Estos síntomas
y signos se resuelven espontáneamente, incluso sin tratamiento, y el paciente
entra en la fase latente.

En el estado de latencia solo la serología o el VDRL puede sugerir la infección,

ya que suele estar reactiva aún en ausencia de signos y síntomas clínicos. Esta
etapa de la infección se subdivide en: a) sífilis latente temprana, cuando la in-
fección lleva menos de dos años y b) sífilis latente tardía, ha durado más de dos
años. Estas fases difieren en el tratamiento a implementar; en caso de que no se
realice, la mayoría de los pacientes permanecerán en esta etapa de la infección
y aproximadamente el 25% desarrollará las secuelas clínicas tardías de la sífilis
terciaria que involucran enfermedades neurológicas (neurosífilis), enfermedades
cardiovasculares (cardiosífilis) y lesiones gomatosas.

La neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección con manifestacio-

nes como cambios agudos en el estado mental, meningitis, apoplejía, disfunción
del nervio craneal y anomalías auditivas, oftálmicas u oculares. La neurosífilis tar-
día ocurre 10 a 30 años después de la infección y se caracteriza por tabes dorsales
y paresia general. La sífilis transmitida de madre a hijo, antes conocida como sífilis
congénita, ocurre en dos terceras partes de las gestaciones y se caracteriza por
pérdida fetal en el segundo o tercer trimestre, parto prematuro y muerte perina-
tal; además, de un neonato con bajo peso al nacer o infección grave.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que mundialmente en 2012

se produjeron 5.600.000 de casos nuevos de sífilis en adolescentes y adultos
entre los 15 y los 49 años, para una tasa de incidencia global de 1,5 casos por
1.000 individuos, tanto en hombres como mujeres. Este mismo año se estima-
ron 18.000.000 de casos prevalentes de sífilis, con mayores datos en la región
africana. En relación a la sífilis gestacional, los datos recolectados entre 1997 y
2003, indicaron que aproximadamente el 25% de los más de 2.000.000 de casos
anuales en el mundo tuvieron lugar en América Latina y el Caribe.

En Colombia la incidencia de sífilis congénita ha pasado de 0,90 casos por 1.000

nacidos vivos en 1998 a 2,43 casos en 2013 y la prevalencia de sífilis gestacional
de 1,3 casos por 1.000 nacidos vivos en 2003 a 6,6 en 2013. Por tal razón, en
2014 la nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia para la aten-
ción integral de la sífilis gestacional y congénita, establece realizar la serología no
treponémica o el VDRL junto con los paraclínicos del primer trimestre, durante el
segundo trimestre si hay factores de riesgo asociados y al momento del parto.

El diagnóstico de la sífilis se debe hacer con base en la historia clínica del paciente,
las manifestaciones físicas y los exámenes paraclínicos. Los ensayos de labora-

494
Volumen 22, Números 9-10, 2016. / Medicina & Laboratorio
 ABC del laboratorio

torio para el diagnóstico de sífilis incluyen: a) métodos directos, que permiten la

observación de la bacteria o detectar su ADN como la microscopía de campo oscuro,
la prueba de anticuerpos fluorescentes dirigidos contra Treponema pallidum y la re-
acción en cadena de la polimerasa (PCR; del inglés, Polymerase Chain Reaction), b)
las pruebas serológicas, que se clasifican en treponémicas y no treponémicas, y c)
el análisis de líquido cefalorraquídeo. El algoritmo tradicional, avalado actualmente
por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), para el
tamizaje y el diagnóstico de la sífilis inicia con una prueba no treponémica que, en
caso de ser positiva, se debe confirmar con una prueba treponémica.

Específicamente, las pruebas serológicas no treponémicas detectan anticuerpos

tipo IgM e IgG inespecíficos, las reaginas, que son detectables luego de seis días
del contacto con un paciente infectado por Treponema pallidum, con una sensi-
bilidad durante la sífilis primaria de aproximadamente el 75%. Todas las pruebas
de este tipo actualmente disponibles se basan en el proceso de floculación, donde
la reacción entre el antígeno (floculante) y las reaginas se evidencia por aglutina-
ción, cuya interpretación es subjetiva y depende de la experiencia del personal,
aceptando un mínimo margen de error de 1 dilución.

Entre las pruebas no treponémicas se incluyen la prueba rápida de reactivo plas-

mático (RPR) y el VDRL, siendo la primera usada principalmente para analizar
muestras de suero, mientras que la segunda para suero y líquido cefalorraquí-
deo. Particularmente, estas pruebas son económicas y simples de realizar, son
de naturaleza manual y no existe interés comercial para automatizarlas; no obs-
tante, con la RPR se pueden perder algunos casos como los pacientes tratados,
aquellos en etapas tempranas no tratados o los latentes tardíos, en los que no
es reactiva.

En cuanto al tratamiento de la sífilis se recomienda solo un fármaco, la penici-

lina, y la respuesta a esta se evalúa en función de los cambios en los títulos de
la prueba serológica durante los 24 meses siguientes. Los títulos generalmente
disminuyen después de una terapia exitosa y son dependientes de la etapa en que
se encuentre la enfermedad, así como de la coinfección por el VIH. El seguimiento
prolongado hasta luego del tratamiento es necesario para asegurar que los títulos
disminuyan al grado esperado.

Fundamento
Las pruebas no treponémicas como el VDRL se basan en la detección de an-
ticuerpos anticardiolipinas, que son inmunoglobulinas tipo IgG o IgM inespe-
cíficas producidas por el hospedero en respuesta al material lipoideo (princi-
palmente cardiolipinas) liberado de las células dañadas por la infección por
Treponema pallidum.

495
Medicina & Laboratorio / Volumen 22, Números 9-10, 2016.
La suspensión del antígeno a utilizar, provista por la casa comercial, está com-
puesta por cardiolipina y lecitina purificadas en fosfato tamponado con cloruro de
colina y EDTA. Esta preparación se ajusta a las indicaciones de la Organización
Mundial de la Salud para evitar las reacciones inespecíficas.

Para la prueba cualitativa se adiciona en una placa con pozos delimitados, y

que permiten ser rotulados, igual cantidad de la muestra/control y de la sus-
pensión del antígeno, y se coloca en agitación horizontal a 180 r.p.m. durante
cuatro minutos. Inmediatamente se observa la placa en el microscopio con
aumento de 10x. Si la muestra contiene anticuerpos anticardiolipinas estos se
unirán a los antígenos presentes en la suspensión, lo que produce una reac-
ción de floculación que es visible en el microscopio; en este caso la muestra se
considera reactiva.

Cuando se obtienen muestras reactivas se continúa con el estudio semicuanti-

tativo. Para esto, se preparan a partir de la muestra reactiva diluciones seria-
das en base dos en solución fisiológica, a cada una de las cuales se le realiza
la prueba en iguales condiciones a las ya descritas.

Para el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) el antígeno se diluye en una so-
lución de cloruro de sodio a 10 g/dL antes de mezclarse con la muestra o control
y la agitación se realiza durante ocho minutos a iguales revoluciones por minuto.

Control de calidad
Para esta prueba se procesa diariamente un control positivo (suero reactivo) y un
control negativo (suero no reactivo) bajo las mismas condiciones de procedimien-
to. Además, se realizan dos controles de calidad externos. El primero del Colegio
Americano de Patólogos (CAP; del inglés, College of American Pathologists), quie-
nes hacen envío trimestral de muestras para evaluar la exactitud analítica me-
diante la comparación de resultados. El segundo se realiza por medio de la Red de
Laboratorios de Microbiología Clínica del Departamento de Antioquia (Colombia),
con la participación trimestral en el Control de Calidad Indirecto a través del envío
de 10 sueros analizados en el laboratorio para VDRL (cinco reactivos y cinco no
reactivos) al Laboratorio Departamental de Salud Pública.

Preparación del paciente y manejo de las muestras

Preparación del paciente

La prueba requiere un ayuno mínimo de 8 horas.

Tipo de muestra
Suero o plasma obtenidos por venopunción.

496
Volumen 22, Números 9-10, 2016. / Medicina & Laboratorio
 ABC del laboratorio

Líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar a cargo de personal médico.

No se requieren aditivos para el suero o el líquido cefalorraquídeo. Para el plasma

se puede emplear heparina, EDTA u oxalato de sodio como anticoagulantes.

Manejo y conservación de las muestras

Las muestras deben ser procesadas inmediatamente; en caso de que no sea posi-
ble tanto el suero como el líquido cefalorraquídeo se pueden conservar hasta por
una semana en refrigeración (2 °C a 10 °C). El plasma, almacenado a la misma
temperatura, puede emplearse hasta 24 horas luego de la extracción.

Valores esperados
No reactivo: ausencia completa de floculación.

Reactivo: presencia de floculación.

Prueba semicuantitativa: el título está dado por la inversa de la última dilución a

la que se observó reactiva.

Interpretación de resultados
La serología o VDRL es una prueba tamiz, es decir que un resultado positivo debe ser
confirmado con un método más específico para hacer el diagnóstico de la enfermedad.

A toda muestra reactiva se le debe realizar la semicuantificación para descartar

resultados falsos positivos los cuales, generalmente, presentan títulos bajos; ade-
más, para determinar en qué etapa de la enfermedad se encuentra el paciente y
realizar el control de la respuesta al tratamiento.

De acuerdo con la etapa de la infección se pueden obtener los siguientes resultados:

■■Sífilis primaria: resultados negativos o con títulos bajos. En caso de sospecha

clínica se debe hacer seguimiento serológico del paciente.

■■Sífilis secundaria y latente: resultados reactivos, excepto en aquellas prue-

bas que detectan anticuerpos IgM.

■■Sífilis terciaria: ante la sospecha clínica, además del VDRL, se debe realizar
una prueba treponémica, independiente del resultado del VDRL.

En el caso de sospecha de neurosífilis se debe realizar el VDRL tanto en suero

como en líquido cefalorraquídeo; además, una prueba treponémica en suero. Todo
VRDL positivo se debe confirmar mediante pruebas treponémicas en suero.

497
Medicina & Laboratorio / Volumen 22, Números 9-10, 2016.
En la sífilis congénita la presencia de IgM en el suero del neonato es diagnóstico
de la infección por Treponema pallidum, pero su negatividad no descarta la in-
fección debido a la inmadurez de su sistema inmune. El resto de los marcadores
pueden ser anticuerpos de la madre que han atravesado la placenta.

Interferentes
La hemolisis y la hiperlipemia pueden ocasionar resultados erróneos.

Limitaciones
Se pueden obtener resultados falsos positivos en individuos con cuadros pato-
lógicos como hepatitis, influenza, brucelosis, lepra, malaria, asma, tuberculosis,
cáncer, diabetes y enfermedades autoinmunes. Estos casos no son comunes y
generalmente presentan reacciones con títulos bajos y una historia clínica que no
coincide con la de la sífilis.

Se pueden observar resultados falsos negativos cuando se presenta el fenómeno

de prozona. En este caso, se recomienda repetir la prueba con un suero diluido
1:5 en solución fisiológica para verificar el resultado. Si bajo estas condiciones se
observa floculación la muestra es reactiva.

Los resultados de esta prueba, al igual que los de cualquier prueba serológica,
solo constituyen un dato auxiliar de diagnóstico que se debe corroborar con la
historia clínica del paciente.

Bibliografía recomendada
Hook EW, 3rd. Syphilis. Lancet 2016; 389: 1550- génita. Bogotá D.C., Colombia. 2014.
1557.
Tipple C, Taylor GP. Syphilis testing, typing, and
Morshed MG, Singh AE. Recent trends in the sero- treatment follow-up: a new era for an old dis-
logic diagnosis of syphilis. Clin Vaccine Immu- ease. Curr Opin Infect Dis 2015; 28: 53-60.
nol 2015; 22: 137-147.
Tsang RS, Morshed M, Chernesky MA, Jayara-
Organización Panamericana de la Salud. Análi- man GC, Kadkhoda K. Canadian Public Health
sis de la situación al año 2010. Eliminación de Laboratory Network laboratory guidelines for
la transmisión maternoinfantil del VIH y de la the use of direct tests to detect syphilis in Can-
sífilis congénita en la Región de las Américas. ada. Can J Infect Dis Med Microbiol 2015; 26
Washington D.C., Estados Unidos: OPS; 2012. Suppl A: 13A-17A.

República de Colombia, Instituto Nacional de
Salud, Equipo Infecciones de Transmisión
Sexual, Grupo Transmisibles. Protocolo de
Vigilancia en Salud Pública: sifilis gestacional y
sifilis congenita. 2015.
República de Colombia, Ministerio de Salud y
Protección Social, Fondo de Población de
las Naciones Unidas - UNFPA. Guía de prác-
tica clínica (GPC) basada en la evidencia para la
atención integral de la sífilis gestacional y con-
Wiener lab. V.D.R.L. test. Rosario, Argentina. 2000.
Disponible: http://www.wiener-lab.com.ar/
VademecumDocumentos/Vademecum%20es-
panol/vdrl_test_sp.pdf. Consultado: oct 2016.
Workowski KA, Bolan GA. Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR
Recomm Rep 2015; 64: 1-138.
World Health Organization. WHO guidelines for
the treatment of Treponema pallidum (syphi-
lis). Ginebra, Suiza: WHO Press. 2016.

498
Volumen 22, Números 9-10, 2016. / Medicina & Laboratorio