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Historia Clínica

Luis Emilio Matamala Claro

Paciente: Maria Vargas


Edad: 80 años
Cama 626-6
RUT:
Fecha: 16-10-2017

Paciente femenino de 80 años, portadora de Insuficiencia cardiaca crónica, HTA, DM2 y


Asma con mal tratamiento y control. Hace 4 días sufre deterioro de su disnea basal de
forma brusca evolucionando a disnea de reposo asociado a tos seca nocturna sin
expectoración, palpitaciones más dolor de tipo opresivo torácico irradiado a hombro
izquierdo que no cede al reposo Eva 5/10 evolucionando a EVA 9/10 al momento de la
consultar. Refiere además aumento de Ortopnea basal y edema de EEII posterior al
episodio. Se asocia a este cuadro sobreuso de bromuro de Indacaterol+glicapirronio por
parte de la paciente para tratar sintomatologia. Niega fiebre.

Anamnesis remota:

Antecedentes mórbidos:

 Médicos: DM2, HTA, ICC, ASMA


 Quirúrgicos: (-)
 Traumáticos: (-)

Antecedentes Gineco-obstreticos: Edad menopausia 48 años, G2P2A0

Hábitos:

Tabaco: (-)
OH: Habitual, dice consumir una copa de vino al día.
Drogas: (-)
Deposiciones: Normales
Micciones: Poliuria y Nicturia.
Medicamentos: Metformina, Losartan , Indacaterol+Glicopirronio? , Glipizida ,Digoxina .
Alergias: ambientales (-), alimenticias (-), medicamentosas (-)
Antecedentes Sociales: (-)
Examen Físico

FC 118 FR 22 Sat 88% con FiO2 21% PA: 145/75 T: 37.5 HGT 112
IMC: 32 Deposiciones (+) Diuresis (+)

General: Paciente indiferente pero activo, consiente, lucida, orientada en tiempo y


espacio. Bien hidratada y perfundida, llene capilar menor a 2 segundos

Cabeza y Cuello: ingurgitación yugular en 45º, sin soplos carotideos. Mucosas hidratadas,
conjuntivas rosadas.

Cardiaco: RR 2T sin soplos, choque de la punta desplazado 6to EIC LAA, sin Galope por R3

Pulmonar: MP disminuido con sibilancias a la espiración y matidez bibasal.

Abdominal: RHA (+), blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan masas ni


viceromegalias, sin signos de irritación peritoneal

EEII: Pulsos pedio disminuidos y asimétricos, edema Bimaleolar con signo de fobea (+)

Diagnostico Sindromático:

 Insuficiencia cardiaca Etapa C, CF III descompensada


 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Aguzada.

Diagnostico Etiológico:

 Insuficiencia cardiaca aguda secundaria a crisis Asmática.


 ICC
 Asma
 HTA
 DM

Diagnóstico diferencial:

-TEP
-Infección respiratoria
-Angina estable?
Exámenes y Tratamiento:

Se debe consignar averiguar más datos con la familia sobre el uso de los medicamentos
por parte de la paciente, ya que el uso de Indacaterol + bromuro de glicopirroneo no calza
con la historia de Asma relatada por la paciente. Este medicamento se asocia a EPOC.

Indicaciones:

-Hospitalizar
-Vía venosa
-oxigeno
-Control PA
-Control diuresis con sonda Foley
-Monitoreo ambulatorio electrocardiográfico de 24 horas: por sospecha de arritmias
auriculares o ventriculares

Estudio y exámenes complementarios

-Exámenes de laboratorio: Hemograma, función renal, función hepática, glicemia,


electrolitos plasmáticos, albúmina, ácido úrico, orina completa, función tiroidea.
-Pro-BNP
-Electrocardiograma
-Radiografía de tórax: Para evaluar cardiomegalia.
-Ecocardiograma Doppler: evaluar FEVI, estructura de ventrículo izquierdo, anomalías
estructurales valvulares
-Test de la marcha de 6 minutos: una vez recuperado

PLANES

Cardiaco: tratar la insuficiencia Cardiaca y averiguar más sobre historia relatada por la
paciente de dolor tipo opresivo irradiado de duración 4 días.

1.1. Inhibidores de la enzima convertidora:


Enalapril 2,5 mg cada 12 horas, dosis maxima 10-20 mg cada 12 horas.
Contraindicaciones: Embarazo, Hipersensibilidad, Estenosis bilateral de arteria renal o
estenosis de arteria renal en riñón único, Hipotensión sintomática, Hiperkalemia (5,5
mEq/L), Creatinina plasmática sobre 2,0 mg/dl (mujeres) o 2,5 mg/dL (hombres) y /o VFG
bajo 30 mL/ min/1,73m2.

1.2. Antagonistas de los receptores de angiotensina II:


Losartan 25-50 mg c/12 horas, dosis maxima 50-100 mg c/12 horas
2. Betabloqueadores:
Carvedilol 3,125 mg c/12 horas, dosis maxima 25 mg c/12 horas

Contraindicaciones: asma bronquial moderada a severa, enfermedad vascular periférica


sintomática, bradicardia significativa, bloqueos aurículo-ventriculares (AV) de segundo y
tercer grado.

3. Diuréticos: beneficiosos en el control de la sintomatología en pacientes con edema


periférico o congestión pulmonar.
Diuréticos de asa: Furosemida 20-40 mg c/24 hrs (dosis habitual de mantención)

4. Antagonistas de los receptores de aldosterona: adición de un antagonista de la


aldosterona (espironolactona o eplerenona) a la terapia basal con IECA/ARA II y BB ha
demostrado ser de utilidad en pacientes con IC C.F. III y C.F. IV
Espironolactona 12,5 mg/día, dosis maxima 25-50 mg/día

Hidralazina/Isosorbide: se recomienda para aquellos pacientes con contraindicación de


uso de IECA/ARA II por deterioro de función renal o hiperkalemia

5. Digitálicos: pueden considerarse en pacientes con IC y FA, en los cuales la digoxina


puede ayudar a controlar la frecuencia ventricular de la FA.

Digoxina 0,25mg día, se recomienda disminuir a 0,125mg/ día en mujeres, pacientes


mayores a 70 años o con deterioro en la función renal

Terapia no farmacológica: una vez que el paciente sea dado de alta.

Sodio: 2 g de NaCl al día.


Líquidos: restricción de 1,5 a 2 litros al día.
Control de peso y Alcohol
Ejercicio según Capacidad funcional
Vacunas: contra la influenza cada año y antineumocócica
Educacion sobre sus patologias

Pulmonar: derivar a médico especialista pulmonar para reevaluar ASMA e indicar el


tratamiento más adecuado al paciente, además de educación sobre uso de sus
medicamentos.

Neurologico: Evaluar posible deterioro cognitivo de la paciente.