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Historia Clínica

Nombre: José Vivallo

Edad: 53 años

Estado civil: casado

Ciudad de residencia: Temuco

Cama: 639 - 2

Motivo de consulta: Dolor torácico

Anamnesis Próxima:

Hombre, de 53 años en regulares condiciones hasta ayer. Con antecedentes de hipertensión arterial
diagnosticada hace 7 años, sin tratamiento y control, Fumador desde hace 10 años con IPA 5 paquetes
año se presenta por cuadro de 1 día de evolución caracterizado por dolor torácico en región precordial
y regiones antero-laterales del tórax, de carácter opresivo y lancinante, que luego de unas horas se
irradia a la zona alta de la espalda. El cuadro se inició con EVA 5/10 en reposo y con actividad física
aumentó hasta 7/10, sin signos neurovegetativos. Además presentaba tope inspiratorio y dolor al tacto
en la región precordial y refiere ortopnea desde hace 6 meses.

Anamnesis por sistema: Solo destaca ortopnea.

Anamnesis remota:

 Antecedentes mórbidos
o Médicos: solo presenta HTA diagnosticada hace 7 años.
o Quirúrgicos: operado por rotura de Tendón de Aquiles en pierna derecha en el año 1993 y
por fractura bilateral de mandíbula en el año 1998.
o Traumáticos: accidentes descritos en antecedentes quirúrgicos, ambos ocurridos mientras
jugaba futbol.
 Hábitos
o Tabaco: 6 – 10 cigarros/día por 10 años (3 – 5 paquete/año)
o Alcohol: Bebedor ocasional, aproximadamente 2 veces por mes, solo vino.
o Miccional: 3 – 4 veces por día, sin alteraciones en cantidad y/o color. Nicturia (-).
o Defecatorio: 2 – 3 veces por día, sin alteraciones en consistencia.
o Ejercicio: 1 vez por semana

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o Alimenticio: 3 comidas al día, no balanceadas, con predominio de carnes y pocas verduras.
 Antecedentes familiares: Madre con HTA, fallece por obstrucción intestinal. No otorga
antecedentes del padre. Sus 6 hermanos padecen de HTA.
 Antecedentes personales: Es casado, tiene 4 hijos. Vive con su señora y 2 de sus hijos en casa
sólida, con baño interior, calefaccionada con leña y gas.
 Fármacos (-)
 Alergias (-)
 Inmunizaciones (-)

Examen físico general:

 Presión arterial: no medida.


 Frecuencia respiratoria: 134 rpm
 Pulso: 56 lpm

radial braquial carotideo Femoral Poplíteo Pedio Tibial


posterior
Derecha + ++ ++ ++ ++ ++ -
Izquierda + ++ ++ ++ + ++ -

 Temperatura: 37°C axilar


 Posición y decúbito: activo pero indiferente.
 Marcha y deambulación: marcha normal, sin aumento de la base de sustentación ni
lateropulsiones.
 Facies: no característica.
 Estado de conciencia: Paciente vigil, orientado temporo-espacialmente, atento y con funciones
cognitivas superiores conservadas.
 Constitución y estado nutritivo: Peso 92 Kg, talla 1,69 mts, IMC= 32,15. Constitución endomorfica.
 Piel y anexos: Turgencia y elasticidad conservada. Temperatura y color normal, sin lesiones.
Destaca cicatriz en miembro inferior, por ruptura de ligamento aquileano.
 Adenopatías(-)

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Examen físico segmentario

 Examen de Cabeza
o Cráneo de configuración y forma normal. Simétrico.
o Frente sin arrugas asimétricas ni lesiones.
o Al examen ocular, destaca reflejo fotomotor, consensuado y de acomodación conservado.
Pupilas isocoricas. Agudeza visual y campimetría normales. Movimientos oculares
conservados. Conjuntiva palpebral rosada.
o Ambas fosas nasales están permeables
o En la cavidad oral, destaca nódulo en paladar blando, de 1cm de diámetro, con bordes
definidos, de color rosado malva.
o Glándula parótida sin hipertrofia.
 Examen de cuello
o Posición y forma del cuello normal, simétrico.
o Sin lesiones en la piel.
o Glándula tiroides no palpable.
o Sin ingurgitación yugular ni soplos carotideos.
 Examen de Torax y pulmonar
o A la inspección destaca un torax de configuración normal, sin lesiones en la piel, simétrico,
con patrón respiratorio abdominal y sin tiraje.
o A la palpación se observa la elasticidad y expansión respiratoria conservada. Vibraciones
vocales conservadas en ambos campos pulmonares
o A la percusión hay sonoridad normal, sin zonas matidez.
o A la auscultación, se observa murmullo pulmonar presente de intensidad normal en ambos
pulmones. Ruido laringotraqueal sin alteraciones. SRA
 Examen cardiaco
o A la inspección, destaca presencia de latido epigástrico y presión venosa de 8 cm de agua.
Reflejo hepato-yugular (-). Se palpa el choque de la punta en 5EIC línea medio clavicular.
o RR, 2T, sin soplos.
 Abdomen
o A la inspección destaca abdomen globuloso, sin presencia de cicatrices, lesiones o hernias.
o Se observa abdomen blando, depresible e indoloro.
o Proyección esplénica de la 8 a la 11 costilla en la línea axilar media, en posición de Schuster.
o Proyección hepática de 8-10 cm, de borde romo y consistencia gomosa.
o Riñones no palpables.
o A la auscultación, destaca RHA (+), bazuqueo (-) y sin presencia de soplos.

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