Examen físico de abdomen normal

por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

La superficie abdominal puede ser dividida topográficamente en nueve

regiones por medio de dos líneas horizontales, una a nivel del reborde costal
inferior y otra a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores, y dos verticales a
nivel de la mitad del arco crural (figura 10-1). Cada región topográfica
representará la localización de diferentes órganos de la cavidad abdominal. En
forma más simple también puede ser dividida en cuatro regiones o cuadrantes,
dos superiores derecho e izquierdo, y dos inferiores, también derecho e
izquierdo (figura 10-2).

El hipocondrio derecho es el área de proyección del hígado, la vesícula biliar y

el duodeno, mientras que en el epigastrio se proyectan el estómago, el lóbulo
izquierdo del hígado y el páncreas. El hipocondrio izquierdo corresponde al
estómago y al brazo; en la zona umbilical el intestino delgado; en el flanco
derecho el colon ascendente y el riñón derecho; en el flanco izquierdo el colon
descendente y el riñón izquierdo; en las fosas ilíacas, el ciego a la derecha y el
sigmoides a la izquierda. En el hipogastrio se proyectan la vejiga y el útero.

El examen físico del abdomen se comienza con la inspección, se continúa con

la auscultación, para terminar con la percusión y la palpación. El paciente debe
hallarse en decúbito dorsal, con sus músculos relajados, su cabeza reposando
sobre una almohada plana y con los miembros superiores e inferiores
descansando extendido sobre la camilla de exploración. El paciente debe
respirar tranquilamente, con sus genitales cubiertos y la vejiga vacía. La luz
debe ser perpendicular y se utilizará una luz tangencial cuando se considere
necesario resaltar un latido o un movimiento a través del juego de sombras que
así se produce. La temperatura de la habitación será la adecuada para evitar la
contracción muscular. La posición del examinador puede ser de pie o sentado;
habitualmente a la derecha del paciente, aunque en ciertas oportunidades, para
el examen del hipocondrio izquierdo, será conveniente ubicarse a la izquierda
del paciente. Es importante una adecuada temperatura de las manos del
examinador, para evitar la contracción de la musculatura de la pared
abdominal; ello se consigue frotando las manos o colocándolas en agua
caliente. Es conveniente lavarse las manos antes de comenzar cualquier
maniobra semiológica. Es común que el estudiante o principiante tenga las
manos frías y temblorosas, lo cual disminuye la calidad de la información
recogida. La aproximación al paciente debe ser con movimientos y gestos
lentos y suaves, distrayendo la atención si es necesario con la conversación.
Se le debe solicitar que colabore a través de los movimientos respiratorios, la
maniobra de Valsalva, etc., con voz firme y suave. Es conveniente observar la
cara del paciente en busca de gestos de dolor.

Inspección

Se debe observar la forma, el color de la piel, el estado de nutrición, la

presencia de vello, las características del ombligo, los movimientos
respiratorios, la presencia de latidos normales o de movimientos fetales.

Una vez inspeccionado el abdomen, se le solicita al paciente que realice un

esfuerzo para distenderlo y otro para retraerlo, siguiendo con atención los
signos que se pongan de manifiesto. Los músculos rectos anteriores se
observan con claridad cuando el paciente eleva la cabeza.

El abdomen del adulto normal no debe sobrepasar una línea imaginaria que
una la apófisis xifoides con el pubis. En el niño, el abdomen tiende a ser más
globuloso y redondeado; mientras que en el anciano se acumula tejido adiposo
en las zonas inferiores, con flojedad de los músculos de la pared. De existir
anormalidades, el paciente debe ser examinado en la posición de pie. El
ombligo consta de un rodete y de un surco umbilical, y en condiciones
normales se observa como una depresión que no debe protruir con la
bipedestación ni con las maniobras de Valsalva.

Auscultación

En el abdomen, la auscultación precede a la percusión y a la palpación, para

que los sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente, y no los
inducidos por la percusión o la palpación de las vísceras abdominales. Esta
maniobra tiene real utilidad en presencia de patología.

La membrana del estetoscopio debe ser calentada previamente con la palma

de la mano. Los ruidos intestinales se trasmiten bien en la cavidad abdominal,
lo cual hace innecesario auscultar más de dos áreas.

Los ruidos intestinales normales son agudos y se originan casi en su totalidad

en el intestino delgado. Tienen características de gorgoteo (glu-glu), con una
frecuencia de 5 a 30 por minuto. Los borborigmos son gorgoteos prolongados
que se escuchan cuando la peristalsis está aumentada. Es difícil describirlos,
pero se los identifica con facilidad una vez que han sido escuchados. En
algunos pacientes es posible auscultar soplos en el epigastrio, que carecen de
significado y son de causa desconocida.

Palpación

Las uñas deben estar recortadas y las manos limpias, y se las debe calentar
antes de comenzar la palpación. El iniciar la palpación con manos frías puede
generar rechazo, contracción de la musculatura de la pared anterior y poca
colaboración por parte del paciente.

Si se despiertan cosquillas durante estas maniobras, se debe conversar y

distraer al paciente, manteniendo una actitud seria y profesional.

Palpación profunda. A través de la superficie palmar de los dedos que se profundizan en el abdomen, a
nivel de los cuadrantes derechos e izquierdos superiores e inferiores, se realiza la palpación profunda.

Palpación superficial. Esta palpación se realiza con movimientos de la mano

sobre la superficie abdominal, con suaves flexiones de las articulaciones
metacarpofalángilas (tanteo) o deslizamiento de los dedos exploradores sobre
una zona del abdomen (rastreo). Estas maniobras ayudan a relajar al paciente;
su duración en el abdomen normal es corta y precede a la palpación profunda.
Se debe sentir la relajación de los músculos durante la espiración.
Existe una serie de estructuras y órganos que en ocasiones pueden ser
palpados (figura 10-3).

El hígado, que normalmente está cubierto por la caja costal, puede ser sentido
en ocasiones durante la inspiración profunda. El borde es firme, regular y liso, y
a veces se lo palpa sólo como una resistencia.

El polo inferior del riñón derecho puede ser palpado en sujetos normales, con
abdómenes delgados y relajados.

Con las manos yuxtapuestas, el colon sigmoide también puede ser palpado en
condiciones normales en la fosa ilíaca izquierda, reconociéndolo como un tubo
que rueda bajo los dedos del explorador; en ocasiones esta palpación puede
despertar ligeras molestias en el paciente. En la fosa ilíaca derecha
normalmente se puede palpar, con manos yuxtapuestas, el ciego, lo cual
despierta un ligero dolor. En los sujetos sanos y delgados, en ocasiones es
posible palpar el promontorio del sacro, que es de consistencia pétrea. En el
hipogastrio pueden palparse la vejiga distendida y el útero grávido.
Normalmente es posible palpar la aorta abdominal en los cuadrantes
superiores; en los inferiores se pueden sentir los pulsos ilíacos.
 Maniobras para la palpación del
hígado. El hígado habitualmente se encuentra por debajo de la parrilla costal y
por lo tanto no es palpable. Cuando éste rebasa el borde óseo, como ocurre en
la inspiración profunda, ya sea porque el hígado está aumentado de tamaño o
descendido, se lo puede palpar. El hígado tiene amplia movilidad respiratoria,
con un borde que es romo o agudo.

Existen diversas maniobras para poder palpar el hígado, la cual es una

maniobra de palpación profunda. Es conveniente hallarse familiarizado con una
de ellas. El paciente, en decúbito dorsal, debe respirar con tranquilidad, y
cuando se apoya la mano exploradora se le solicita que respire con
profundidad. La o las manos exploradoras comienzan a palpar por la fosa ilíaca
derecha, aprovechando cada espiración para ir ascendiendo. Pueden ser
colocadas en diversas posiciones: la mano derecha "en cuchara" apoyada
sobre el borde cubital (figura 10-4, A), con los dedos juntos y semiflexionados
que intentarán atrapar o percibir el borde inferior del hígado en el momento
inspiratorio.

También puede ser palpado con la mano derecha del explorador, situada en
una línea paralela a la línea hemiclavicular (figura 10-4, B), que percibirá con
los pulpejos de los dedos el borde inferior del hígado, que es sentido como un
resalto. La maniobra bimanual, con manos yuxtapuestas, "en gancho", y el
explorador mirando hacia los pies del paciente (figura 10-4, C), intentará palpar
el borde inferior del hígado en cada inspiración del paciente.

Existe otra maniobra bimanual de gran utilidad. Se coloca la mano izquierda

por detrás del paciente, en forma paralela a las costillas undécima y décima y
empujando hacia arriba; la mano derecha, con los dedos al costado del recto
anterior y apuntando a la cabeza del paciente o en una discreta posición
oblicua, comienza la palpación del hígado desde la fosa ilíaca derecha (figura
10-4, D).

Maniobras para la palpación del bazo. En condiciones normales el bazo no

es palpable. La palpación del bazo es una palpación superficial y se la puede
realizar desde la derecha o desde la izquierda del paciente. En caso de
palpárselo se hallará un polo que puede presentar una escotadura y no un
borde, con su eje mayor dirigido hacia la zona umbilical. Posee movilidad
respiratoria. Con el explorador a la derecha del paciente (figura 10-5, A), la
mano izquierda se apoya en la región lumbar y atrae el hipocondrio izquierdo
hacia la mano derecha del explorador. Esta última mano, situada en forma
oblicua, avanza desde el ombligo hacia la undécima y duodécima costillas en
cada movimiento espiratorio. Para efectuar esta maniobra se le solicita al
paciente que respire profundamente.

Con el explorador a la izquierda del paciente se pueden efectuar maniobras

monomanuales o bimanuales. La mano izquierda en cuchara, palpando
suavemente, avanzará desde el ombligo hacia las costillas, aprovechando cada
espiración. Al final de la inspiración profunda intentará palpar el bazo (figura 10-
5, B). Esta maniobra puede ser mejorada apoyando la mano derecha sobre el
hipocondrio izquierdo del paciente y presionando dicha zona; la mano izquierda
es la mano palpatoria.

También es posible palpar el bazo con el paciente en decúbito lateral derecho,

con la rodilla izquierda flexionada (figura 10-5, C).
Esta posición facilitaría el descenso de un bazo agrandado. Luego se procede
como en las dos maniobras anteriores. La palpación del bazo se completará
con las maniobras de percusión, con el fin de establecer el contorno del
órgano.

Maniobras para la palpación de los riñones. La maniobra para la palpación

de los riñones es una maniobra profunda, bimanual y que aprovecha cada
espiración profunda para profundizar la mano exploradora. El riñón tiene
contacto lumbar, lo cual le permite una movilidad anteroposterior que es
conocida como peloteo lumbar. La movilidad respiratoria es menor que la del
hígado, característica por la cual puede ser retenido con las manos
exploradoras en la posición que adquiere en la inspiración profunda. Además,
es sensible al tacto.

El explorador se sitúa a la derecha del paciente para la palpación del riñón

derecho y el izquierdo. El riñón izquierdo también puede ser palpado desde la
izquierda del paciente.
Para la palpación del riñón derecho o del riñón izquierdo desde el lado derecho,
la mano izquierda se sitúa en la zona lumbar, con los pulpejos apoyados sobre
la masa de músculos paravertebrales, el borde radial sobre el borde inferior de
las costillas y el borde cubital sobre la cresta ilíaca. La mano derecha se ubica
paralela al músculo recto anterior, o con ligera oblicuidad. En el pico de la
inspiración se presionan. ambas manos, ejerciendo más presión con la mano
anterior. Cuando el paciente comienza a espirar se le solicita que detenga la
espiración, se realiza menor presión con la mano anterior y se siente que el
riñón se desliza hacia arriba, en caso de habérselo capturado (figura 10-6, A).
Para palpar el riñón izquierdo desde el lado izquierdo se realiza la misma
maniobra pero de manera inversa.

Maniobras para la palpación de la aorta. La aorta se palpa con frecuencia en

el epigastrio. Es dolorosa y la característica semiológica más importante es su
latido. Para palparla se presiona en el epigastrio, directamente a la izquierda de
la línea media. Si la pared abdominal es gruesa, la palpación debe ser
bimanual, con cada mano apoyada sobre la pared lateral de la aorta. En caso
de abdómenes delgados, también se puede palpar la aorta entre el pulgar y el
índice de la mano derecha.

Percusión

La percusión es una maniobra útil en el examen físico del abdomen. Se utiliza

alternadamente y al mismo tiempo que la palpación, para determinar el tamaño
de los órganos, en general del hígado y del bazo, identificar aire en el
estómago o en la cavidad del abdomen y descartar la presencia de líquido o
ascitis en la cavidad abdominal.

La presencia de aire en el estómago produce a la percusión un sonido de tono

alto, denominado timpanismo. El sonido que produce la percusión del tejido
adiposo y de vísceras como el hígado y el bazo se denomina matidez.

La percusión debe ser suave, mediando entre cada golpe un tiempo prudencial,
para evitar que el sonido del golpe subsiguiente apague al del golpe anterior.
La percusión del hígado se ejecuta siguiendo la línea hemiclavicular (figura 10-
7); se comienza en el tercer espacio intercostal y se desciende espacio por
espacio. Al principio el sonido será sonoro debido a las características del
parénquima pulmonar, al llegar al cuarto-quinto espacio intercostal se obtendrá
un sonido submate por la interposición del pulmón sobre el borde superior del
hígado. Posteriormente el sonido será mate. Esta matidez no debe sobrepasar
hacia abajo el reborde costal, donde el sonido será timpánico. La matidez
hepática no debe sobrepasar en altura, a nivel de la línea hemiclavicular, los 10
cm.

La percusión del bazo debe ser una percusión suave. Con el paciente en
decúbito lateral derecho, se la inicia sobre la línea axilar media, donde se
obtiene un sonido sonoro por la presencia del tejido pulmonar. La matidez
esplénica se encuentra a nivel de los arcos costales noveno y décimo, y no
sobrepasa el undécimo arco costal; a nivel del décimo arco costal no debe
sobrepasar la línea axilar media.

El timpanismo del aire gástrico debe buscarse en el hipocondrio izquierdo

(figura 10-8). También se percutirán las fosas lumbares con la superficie cubital
del puño derecho cerrado (figura 10-6, B). Normalmente el paciente percibe el
golpe, pero sin sensación dolorosa.