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Antibiótico

empírico em
cistite não
complicada

Ttratar
bacteriúria
PROTOCOLOS DE assintomática na
grávida
ATENÇÃO À SAÚDE

Infecção Urinária Belo Horizonte:


E. coli sensível
nitrofurantoína

AUTORES
Não pedir
Adriana de Azevedo Mafra urocultura na
Alexandre Sérgio da Costa Braga cistite não
Maria Elaine da Silva complicada
Paula Martins

ELABORAÇÃO

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

1
PROTOCOLOS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

INFECÇÃO URINÁRIA

AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra


Alexandre Sérgio da Costa Braga
Maria Elaine da Silva
Paula Martins

COLABORADORES

Geralda Eni Rufino de Jesus

ELABORAÇÃO

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

VERIFICAÇÃO

Hospital Municipal Odilon Behrens

2
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APS Atenção Primária à Saúde

ATB Antibiótico

DIP Doença Inflamatória Pélvica


ESLB Cepas produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (extended-spectrum beta-
lactamase)

G6PD Glicose‑6‑fosfato desidrogenase

IRA Insuficiência renal aguda

ITU Infecção do trato urinário


IV Intravenoso

MRSA Staphylococcus aureus Meticilino Resistente

RTUP Ressecção transuretral da próstata

SMX-TMP Sulfametoxazol-trimetoprim

SVD Sonda Vesical de Demora

TGU Trato gênito urinário

TMP Trimetoprim

UFC Unidade formadora de colônia

VO Via oral

UPA Unidade de Pronto Atendimento

4
5
SUMÁRIO
UTILIZADORES POTENCIAIS 07

CONFLITOS DE INTERESSE 07

VALIDAÇÃO 07

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 07

INTRODUÇÃO 08

OBJETIVOS 09

METODOLOGIA 09

NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO 10

1. CONCEITOS 11

2. INCIDÊNCIA 12

3. GRUPOS DE RISCO 13

4. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 13

5. ETIOLOGIA 15

6. QUADRO CLÍNICO 17

7. DIAGNÓSTICO 18

7.1. Anamnese 18

7.2. Exame fisico 18

7.3. Laboratório 19

7.4. Exames de imagem 19

7.5. Diagnóstico diferencial 19

8. EXAMES COMPLEMENTARES 20

8.1. Exame de urina - rotina 20

8.2. Urocultura 20

9. TRATAMENTO 21

9.1. Cistite não complicada 21

9.2. Pielonefrite e cistite complicadas 25

10. SITUAÇÕES ESPECIAIS 27

10.1. Infecção urinária no homem 27

10.2. Bacteriúria assintomática 29

10.3. Infecção urinária no idoso 29

10.4. Infecção urinária na criança 33

10.5. Infecção associada a sondas e cateteres urinários 37

10.6. Infecção urinária em gestantes 38

11. PLANO DE CUIDADOS 40

12. MATERIAIS NECESSÁRIOS 41

13. INDICADORES 41

14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

ANEXO A – Formulário Solicitação Uroculturas 44

6
UTILIZADORES POTENCIAIS

 Equipe da Atenção Primária à Saúde (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA


24h): médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, farmacêuticos, laboratório,
imagem, gerentes, academia;
 Demais profissionais da saúde
 Assistentes Sociais
 Acadêmicos dos cursos de interesse da saúde
 Profissionais de educação e comunicação em saúde
 Comunidade
 Conselhos Municipais de Saúde
 Gestores de saúde estaduais e municipais

CONFLITOS DE INTERESSE

Não foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.

VALIDAÇÃO

 Validação interna: profissionais de saúde dos serviços das UPAs de Belo Horizonte e do
Nível Central.
 Validação externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho
Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Pacientes com suspeita de infecção urinária que se apresentam por demanda espontânea nos
Centros de Saúde ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Município de Belo
Horizonte.

7
INTRODUÇÃO

Cistite aguda não complicada é a causa mais comum de uso de antimicrobianos em mulheres
previamente hígidas. Vários estudos para escolha do antibiótico e duração do tratamento estão
disponíveis, mas a variabilidade das prescrições continua sendo muito grande. Associa-se ainda o
aumento da resistência dos uropatógenos e a importância dos efeitos adversos ecológicos, o que
justifica a elaboração desse protocolo1.

Infecção de trato urinário (ITU) é definida pela presença de patógenos microbianos no trato urinário,
já que se considera que a urina normal seja estéril.
Sua classificação, geralmente, é baseada no seu sítio:
 Bexiga - cistite;
 Rim - pielonefrite;
 Urina - bacteriúria.

A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática e raramente causa sepse e morte. A
maioria dos quadros de cistite e pielonefrite são consideradas não complicadas em mulheres adultas,
premenopáusicas, previamente hígidas e não grávidas.

A proposta deste protocolo multidisciplinar é promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)
e nos Centros de Saúde de Belo Horizonte ações efetivas e coordenadas para atendimento dos
casos de infecção urinária desde o diagnóstico, passando pelas primeiras medidas realizadas pela
enfermagem, pela prontidão do laboratório e farmácia e continuidade do tratamento até transferência
do paciente para um hospital ou seguimento na Atenção Primária à Saúde (APS).

8
OBJETIVO GERAL

Redução da morbidade e mortalidade por infecção urinária nas Unidades de Pronto Atendimento de
Belo Horizonte.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Reconhecer precocemente sinais e sintomas de infecção urinária;


2. Administrar antimicrobianos baseando-se apenas no quadro clínico em casos de infecção
urinária não complicada em mulheres entre 16 e 65 anos;
3. Solicitar propedêutica conforme as melhores evidências;
4. Conhecer a flora bacteriana e seu perfil de sensibilidade no Município de Belo Horizonte;
5. Garantir seguimento do cuidado.

METODOLOGIA

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaboração
de protocolos clínicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes
que são atendidos nas UPAs do Município:

 Escolheram-se a infecção urinária pela frequência de apresentação nos serviços de urgência;

 Formataram-se os tópicos pertinentes que contemplassem não só esse agravo, mas também
outros a serem padronizados pela Secretaria;

 Buscaram-se as melhores evidências nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate;

Foi elaborado o protocolo para um serviço de urgência que fará o atendimento desde a chegada do
paciente, sua classificação de risco de gravidade, abordagem médica inicial e tratamento precoce até
a transferência para Hospital ou para a Atenção Primária, garantindo a continuidade do cuidado.

9
NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO

O documento é apresentado conforme o grau de recomendação e avaliação (Grades of


Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE)9 que define a qualidade da
evidência e a força da recomendação, ponderando risco e benefício, dificuldade de implementação e
custo da intervenção na prática clínica.

Qualidade da Evidência Força da Recomendação


Grau A Alta
Grau 1 Forte “Nós recomendamos”
Grau B Moderada “Deve-se”
Grau C Baixa
Grau 2 Fraca “Nós sugerimos”
Grau D Muito Baixa

Estudos randomizados começam com alta qualidade da evidência (A), mas podem ser restritos por
limitações na implementação, inconsistência ou imprecisão dos resultados, por evidência indireta ou
possível relato tendencioso.

Grau de Evidência
Alta - Grau A – estudo controlado, randomizado
Moderada - Grau B - estudo controlado, randomizado com restrições* ou estudos
observacionais ou coorte ampliados**
Baixa - Grau C – estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles
Muito baixa - Grau D – série de casos ou opinião de especialistas
*Fatores que podem restringir a força da evidência:
 Estudos disponíveis difíceis de planejar ou implementar
 Inconsistência dos resultados (incluindo problemas com análises de subgrupos)
 Evidências indiretas (populações, intervenções, controles, desfechos e comparações diferentes)
 Resultados imprecisos
 Grande possibilidade de conflitos de interesse
**Fatores que podem ampliar a força da evidência:
 Grande importância do efeito (evidência direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confusão
 Importância do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validação (por dois níveis)
 Graduação da dose resposta definida

Ser recomendação forte ou fraca depende mais da relevância clínica do que da qualidade da
evidência da publicação. A força da recomendação também é influenciada pela segurança da
11
estimativa de que os efeitos desejáveis da intervenção sejam maiores que os indesejáveis.

Nesse protocolo, uma recomendação forte é expressa como “nós recomendamos” e uma
recomendação fraca como “nós sugerimos”.

10
1 CONCEITOS

 Cistite aguda: infecção da bexiga (trato urinário inferior). : Apresenta-se com disúria, polaciúria e
urgência miccional. Sintomas e sinais sistêmicos geralmente estão ausentes Pode ocorrer
isoladamente ou associada à pielonefrite (trato urinário superior).1

 Infecção urinária não complicada: infecção em indivíduos com trato urinário normal; com os
seguintes critérios de exclusao:
o Comorbidades clínicas: diabetes mellitus, nefrolitíase, obstrução urinária, bexiga
neurogênica, refluxo vesicoureteral, outras alterações anatômicas do trato urinário,
insuficiência renal crônica, imunossupressão, transplantes, neoplasias avançadas,
história de infecção por germe multirresistente;
o História recente de instrumentação (uso de sondas e uretrocistoscopia).

 Infecção urinária complicada: infecção em trato urinário superior (pielonefrite) ou inferior


(cistite) associada a condições clínicas que aumentam o risco de falência terapêutica A:
o Diabetes,
o Gestação,
o Doenças de base ou alterações funcionais ou anatômicas que aumentam o risco de
infecção: alterações anatômicas do trato genitourinário, nefrolitíase, pielonefrite no
último ano, sintomas há mais de 7 dias, passado de ITU na infância, presença de
cateter urinário ou cateteterismo intermitente, obstrução urinária, bexiga neurogênica,
refluxo vesico-ureteral, infecção urinária após manipulação urológica ou pós operatória
(stent, nefrostomia), insuficiência renal crônica, imunossupressão, transplante.
o Patógeno multirresistente: infecção hospitalar, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella multirresistente.

 Cistite recorrente: três episódios de cistite aguda nos últimos 12 meses ou dois episódios
nos últimos 6 meses.2 É comum em mulheres jovens sem comorbidades, mas outros fatores
predisponentes incluem uso espermaticidas e obstrução (cálculo, gestação, neuropatia
diabética).
o Diagnóstico: urocultura (A) e extensão da propedêutica não está indicada em
mulheres (B).

 Cistite redicivante: infecção pela mesma cepa bacteriana após 2 semanas do término do
antibiótico. Sugere falência do tratamento 2

11
 Pielonefrite: infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial (trato urinário superior) comumente
acompanhada de febre elevada, comprometimento do estado geral (adinamia, palidez, vômitos) e dor
lombar ou no flanco.

Cistite Aguda
 Infecção da bexiga (trato urinário inferior)
Cistite Aguda não Complicada
 Infecção urinária baixa em indivíduos com trato urinário normal, sem comorbidades nem
história recente de instrumentação urológica
Infecção Urinária não Complicada
 Cistite ou pielonefrite em indivíduos com trato urinário normal, ausência de comorbidades
clínicas e sem história recente de instrumentação urológica
Infecção Urinária Complicada
 Infecção em trato urinário superior ou inferior associada a:
o Diabetes
o Gravidez
o Doenças de base, alterações funcionais ou anatômicas do trato gênito urinário, cateter
urinário ou cateteterismo intermitente, obstrução urinária, bexiga neurogênica, refluxo
vesico-ureteral, ITU após manipulação urológica ou pós operatória, insuficiência renal
crônica, imunossupressão, nefrolitíase
o Patógeno multirresistente: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella multirresistente
Cistite Recorrente
 ≥ 2 episódios de cistite aguda nos últimos 6 meses ou ≥ 3 episódios no último ano
Cistite Redicivante
 Infecção pela mesma cepa bacteriana após 2 semanas do término do antibiótico. Sugere
falência do tratamento
Pielonefrite
 Infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial.

2 INCIDÊNCIA

Infecções do trato urinário representam o segundo processo infeccioso de maior incidência e a


cistite representa 90% de todas as ITUs em mulheres3,4,5,6,7.A incidência de infecção urinária
sintomática em mulheres jovens sexualmente ativas é alta (0,5 a 0,7 por mulher por ano numa
população universitária)3. Nas mulheres jovens sem fatores de risco as cistites agudas são
causadas quase exclusivamente por E. coli e o maior fator de risco é a atividade sexual. Relação
sexual é responsável por 75 a 90% dos episódios de cistite em mulheres jovens sexualmente
ativas. 8. Cistite também ocorre em mulheres pós menopausa (0,07 episódios por mulher por
ano)11.

Pielonefrite aguda é menos frequente que cistite: 12 a 13 casos de primeiro episódio por 10.000
mulheres por ano12.

12
3 GRUPO DE RISCO

Vários fatores aumentam o risco de infecção na mulher premenopáusica:7,8,9,10:


 Atividade sexual,
 Relação sexual recente,
 Uso recente de espermicida,
 Retardo na micção após relação sexual,
 História de infecção urinária recente,
 Fatores genéticos associados a expressão de grupos sanguíneos não secretores.

4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AO CHEGAR À UPA / CENTRO DE SAÚDE14

Ao chegar à UPA, o paciente terá seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o
Sistema Manchester de Classificação de Risco.

 Inicialmente será avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation – via aérea, respiração,
circulação) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se
de uma emergência, o paciente será classificado como vermelho e será imediatamente
atendido pelo médico.

 É urgência maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder órgão ou
função, sequela grave ou sofrimento intenso. Deverá ser atendido pelo médico em até 10
minutos.

 Paciente com urgência será classificado como amarelo e deverá ser atendido em até 1 hora.

 Urgência menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurança e será priorizado
preferencialmente no mesmo turno.

 Caso não urgente será classificado como azul, pode aguardar 4h com segurança e terá seu
atendimento agendado conforme pactuação.

NÚMERO NOME COR TEMPO ALVO (min)


1 Emergência Vermelha 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarela 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 Não urgente Azul 240
Branca: pacientes que não pertencem aos serviços de urgência

13
Sistema Manchester de Classificação de Risco

FLUXOGRAMA 44

Problemas Urinários

Obstrução de vias aéreas SIM


Respiração inadequada
Hemorragia exanquinante
Vermelho
Choque

NÃO

SIM
Priapismo
Adulto muito quente
Criança quente Laranja
Dor intensa

NÃO

Cólicas
SIM
Hematúria franca
Retenção urinária
Vômitos persistentes Amarelo
Adulto quente
Dor moderada

Limite
de
risco
NÃO

SIM
Vômito
Disúria
Dor leve recente Verde
Evento recente

NÃO

Azul

14
5 ETIOLOGIA

5.1 Fatores de risco

Vários fatores aumentam o risco de infecção na mulher premenopáusica:7,8,9,10:


 Atividade sexual,
 Relação sexual recente,
 Uso recente de espermicida,
 Retardo na micção após relação sexual,
 História de infecção urinária recente,
 Fatores genéticos associados a expressão de grupos sanguíneos não secretores.

5.2 Patogênese

A infecção começa com a colonização do intróito vaginal por uropatógenos da flora fecal e
posterior ascensão via uretral para a bexiga.

Pielonefrite ocorre quando o patógeno ascende para o rim via ureter. Neste caso deve-se
investigar o germe e os possíveis fatores predisponentes do hospedeiro. Disseminação
hematogênica ou linfática é eventual.

5.3 Microbiologia

Os germes mais frequentes são:


 Escherichia coli 75 a 95%2,13
 Outras Enterobacteriaceae (Proteus mirabillis e Klebsiella pneumoniae),
 Staphylococcus saprophyticus (ocasionais)13,
 Raramente outros Gram negativos e Gram positivos.
 Em casos de infecção urinária complicada: Pseudomonas, Serratia e Providencia,
enterococo, estafilococo e fungosB,C.

Deve-se, portanto, avaliar o padrão de susceptibilidade local da E. coli no tratamento


antimicrobiano empírico da ITU não complicada.

Estudo ainda em andamento (no prelo) de uroculturas em todos os laboratórios que atendem
os nove Distritos Sanitários de Belo Horizonte entre 13/06/2011 e 31/10/2012 mostrou, entre
as 100.621 amostras positivas, prevalência absoluta de E. coli como germe isolado. A

15
sensibilidade foi muito boa para nitrofurantoína, aminoglicosídeos (gentamicina e amicacina),
ceftriaxona e ciprofloxacina, moderada para sulfametoxazol – trimetoprim e para amoxacilina-
clavulanato e muito ruim para cefalotina e péssima para ampicilina.

Outros agentes como lactobacillus, estreptococo do Grupo B e estafilococo coagulase


negativo excluindo-se o S. saprophyticus geralmente são contaminantes, exceto se
encontrados em grande número e isolados como bactérias únicas em urina de jato médio de
mulheres sintomáticas.

5.3.1 Resistência antimicrobiana13


Analisando-se a E.coli, que é o principal agente das ITU, observa-se que a resistência às
cefalosporinas de primeira e segunda geração, assim como à amoxacilina-clavulanato é
variável, mas geralmente menor que 10%9-12. Há aumento crescente da resistência em
relação à ciprofloxacina (de 3 a 17% entre 2000 e 2010)13, fato constatado também com
ampicilina9-12 e sulfametoxazol-trimetoprim21,22. . Nitrofurantoína mantém boa atividade in vitro
9-12
contra a maioria das cepas de E.coli.

Resistência da E. coli aos Principais Antimicrobianos para ITU

Antimicrobiano Resistência
Nitrofurantoína Pouco resistente
Fosfomicina Pouco resistente
Amoxacilina - clavulanato Variável Geralmente < 10%
Ciprofloxacina Crescente 3 a 17%
Cefalosporinas 1ª e 2ª geração Variável Geralmente < 10%
Sulfametoxazol - trimetoprim Crescente
Ampicilina e amoxacilina Muito resistente

 Resistência às cefalosporinas de primeira e segunda geração e amoxacilina-


clavulanato: variável, mas geralmente < 10%14, 15,16
 Resistência a ciprofloxacina: crescendo (de 3 a 17% entre 2000 e 2010)13.
 Resistência à ampicilina13,14,15,16 e ao sulfametoxazol-trimetoprim21,22: está mais
documentada.
 Nitrofurantoína tem boa atividade in vitro 13,14,15,16.

16
6 QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas de ITU incluem:


 Cistite:
o Disúria (dor ou sensação de queimação à micção),
o Polaciúria (aumento da frequência urinária),
o Urgência miccional,
o Dor supra púbica,
o Hematúria.

Estes sintomas aumentam significativamente a probabilidade de ITU, exceto se associados à


presença de sinais de infecção vaginal ao exame clínico. Mulheres com sintomas de cistite têm
grande probabilidade de apresentarem ITU.

 Pielonefrite – presença ou não dos mesmos sintomas acima e mais febre (>38°C),
calafrios, dor lombar, ângulo costovertebral dolorido, náuseas, vômitos. Algumas vezes
pode simular doença inflamatória pélvica (DIP); raramente apresenta-se como sepse,
falência de múltiplos órgãos, choque, insuficiência renal aguda (IRA).

Alguns casos podem evoluir para abscesso renal, perirenal, pielonefrite enfisematosa ou
necrose papilar. Abscesso renal e perirenal estão associados a diabetes e nefrolitiase.

Deve-se tratar empiricamente mulheres com quadro clínico típico de ITU (A-1)

Quadro Clínico de Infecção Urinária em Mulheres Jovens


 Disúria
 Polaciúria
Cistite  Urgência miccional
 Dor supra púbica
 Hematúria
 Ausência de leucorréia e irritação vaginal

 Mesmos sintomas acima ou não


 Febre, calafrios
Pielonefrite  Dor lombar, ângulo costovertebral dolorido
 Náuseas, vômitos
 Pode simular DIP
 Raramente sepse, falência de múltiplos órgãos, choque, IRA
17
7 DIAGNÓSTICO

7.1 Anamnese: história e manifestações clínicas descritas sugerem fortemente o diagnóstico. A


possibilidade de cistite é maior que 50% quando há qualquer sintoma de infecção do trato
urinário e é maior que 90% em mulheres com disúria e polaciúria sem leucorréia ou irritação
vaginal28.

Atenção!
Mulher com disúria e polaciúria sem leucorréia ou irritação vaginal
apresentam alta probabilidade ITU.

7.2 Exame físico: o exame físico deve consistir em:


 Avaliação de febre, dolorimento no ângulo costovertebral e exame do abdome;
 Exame ginecológico se houver indícios de vaginite ou uretrite;
 Teste de gravidez pode estar indicado.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE
DE INFECÇÃO
INFECÇÃO URINÁRIA
URINÁRIA EM
EM
Suspeita infecção urinária MULHER
MULHER JOVEM
JOVEM SEXUALMENTE
SEXUALMENTE ATIVA
ATIVA

Disúria
Infecção urinária
+ NÃO
pouco provável
Polaciúria

SIM

Leucorréia SIM
Infecção
Irritação vaginal ginecológica

NÃO

Diabetes
Falha tratamento SIM
Infecçãao urinária
Recorrência < 1 mês complicada
Gravidez

NÃO

Calafrios
Febre > 38°C
Dor ângulo costovertebral NÃO
Infecçãao urinária
Dor lombar não complicada
Náuseas
Vômitos

SIM Pielonefrite

18
7.3 Laboratório:

Exames laboratoriais são desnecessários para infecção urinária não complicada:

7.4 Exames de Imagem

Exame geralmente desnecessário para diagnóstico de pielonefrite não complicada.

Recomendação:
Tratamento empírico está indicado em mulheres com disúria e polaciúria, na ausência
de leucorréia e irritação vaginal devido à elevada probabilidade de infecção urinária.

7.5 Diagnóstico diferencial: sintomas de disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica e
hematúria podem corresponder a eventos infecciosos e não infecciosos em mulheres
previamente hígidas8:
 Vaginite: infecção fúngica, tricomoníase ou vaginose bacteriana podem se manifestar
por disúria, leucorréia, odor pútrido, dispareunia com ausência de polaciúria e urgência
miccional.
 Uretrite – Clamídia, gonorréia, tricomoníase, candidíase, herpes simplex ou irritante não
infeccioso como gel contraceptivo pode ocorrer em mulher sexualmente ativa com
disúria associado à piúria e ausência de bacteriúria.
 Anormalidades uretrais estruturais – mulheres com divertículos ou estenose uretral
podem ter disúria, polaciúria, urgência, hematúria e piúria persistente sem bacteriúria.
 Síndrome da bexiga dolorosa – diagnóstico de exclusão para mulheres com desconforto
relacionado à bexiga associado a disúria, polaciúria ou urgência, sem sinais de infecção
ou outra causa identificável.
 Doença inflamatória pélvica (DIP) – dor pélvica ou no baixo ventre é o achado clínico
mais comum, mas pode haver disúria. O exame ginecológico mostra secreção
endocervical mucopurulenta ou dor à mobilização de colo uterino.
 Nefrolitíase – a maioria dos pacientes apresentam dor no flanco, cólica renal e
hematúria macro ou microscópica. Febre surge se houver infecção concomitante.

Diagnóstico Diferencial de Infecção Urinária


Vaginite Uretrite
Nefrolitíase Doença inflamatória pélvica
Anormalidades uretrais estruturais Síndrome da bexiga dolorosa

19
8 EXAMES COMPLEMENTARES

8.1 Exame de urina-rotina (microscopia ou dipstick):

 Análise de urina: é o de maior valor na avaliação de piúria, alteração presente em


quase todas as mulheres com cistite ou pielonefrite. Sua ausência nos casos de
pielonefrite indica obstrução ou diagnóstico alternativo. A microscopia é anormal se:
o ≥ 10 leucócitos/microL30,
o Cilindros leucocitários – sugerem fortemente o diagnóstico de pielonefrite,
o Hematúria – comum em ITU, mas não em uretrite ou vaginite.
 Dipsticks: detecta estearase leucocitária (indicando piúria) e nitrito (presença de
Enterobacteriaceae que convertem nitrato urinário em nitrito). Tem maior fator preditivo
para ITU se positivo para estearase leucocitária ou nitrito, mas é de pequeno valor na
história fortemente sugerida de ITU, pois resultados negativos não excluem infecção.
o Estearase urinária reflete >10 leucócitos/campo de grande aumento
(sensibilidade de 75 a 96% e especificidade de 94 a 98%)32;
o Nitrito positivo: muito específico para detectar >105UFC de
Enterobacteriaceae/mL de urina, mas sem sensibilidade para outros germes.

8.2 Urocultura com antibiograma: indicada na suspeita de resistência ou outras complicações. O


germe e seu padrão de susceptibilidade são frequentemente previsíveis em mulheres com ITU
não complicada, mas devido ao aumento da prevalência de resistência antimicrobiana dos
uropatógenos, deve-se obter urocultura antes de se iniciar o tratamento se:
 Sintomas não são característicos de ITU,
 Sintomas persistentes após uso de antibiótico,
 Sintomas recorrentes em três meses após uso prévio de antimicrobiano,
 Houver suspeita de infecção complicada.
 Em todos os casos de mulheres com pielonefrite.

Em mulheres com sintomas de ITU, a bactéria supostamente contaminante que cresceu em


urina de jato médio, isoladamente e em grande número deve ser a causadora do evento.

Exames Complementares na Infecção Urinária em Mulher Jovem


Exame Indicações
Análise de urina e Dipsticks Se houver dúvida no diagnóstico de ITU não complicada
Urocultura  Dúvida no diagnóstico de ITU
 Mulheres com pielonefrite
 Infecção urinária complicada
 Cistite recorrente
 Cistite recidivante

20
9 TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA

ITU não complicada deve receber Belo Horizonte - germe mais comum:
antimicrobiano empírico E. Coli sensível à nitrofurantoína

Tratar bacteriúria assintomática na Urocultura indicada, exceto cistite


grávida não complicada

9.1 Cistite não complicada

A escolha do antimicrobiano deve considerar eficácia, efeitos colaterais, resistência, propensão a


efeitos ecológicos adversos (seleção de organismos resistentes, desenvolvimento de colonização ou
infecção por organismos multirresistentes), custo e disponibilidade da droga. Nenhum antimicrobiano
disponível é claramente superior a outro e variações regionais de sensibilidade são relevantes.

9.1.1 Antimicrobianos de primeira linha (A-1):

o Nitrofurantoína
 100 mg 12 em 12 horas por cinco dias
 Eficácia - 90 a 95% 38-41
 Mínima resistência
 Efeitos ecológicos adversos mínimos
 Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce
 Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min

o Sulfametoxazol-ttrimetoprim (SMX-TMP)
 2 comp. 400+80 mg, ou 1comp dose dupla (800/160) 12/12h, três dias
 Eficácia de 86 – 100% 39,42,43
 Evitar se:
 Prevalência de resistência for > 20%
 Uso prévio nos últimos 3 meses

o Fosfomicina
 3g, dose única
21
 Eficácia de 91%40
 Efeito bactericida inferior a nitrofurantoína e SMZ-TMP
 Mínima resistência
 Efeitos ecológicos adversos mínimos
 Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce

A escolha entre estes agentes deve ser individualizada considerando-se as características do


paciente (alergias, tolerabilidade, adesão), a prevalência da resistência local, o custo e
disponibilidade da droga.

Nitrofurantoína por 5 dias tem a mesma eficácia que sulfametoxazol-trimetoprim 3 dias (A-1), exceto
se a resistência local for maior que 20% (B-3). Fosfomicina dose única é uma escolha adequada,
mas menos eficaz (A-1).

Eficácia dos Antimicrobianos para ITU


Nitrofurantoína é melhor que fosfomicina

Nitrofurantoína e fosfomicina são ativas in vitro contra cepas produtoras de beta-lactamase de


expectroextendido (extended-spectrum beta-lactamase – ESBL)57.

9.1.2 Antimicrobianos de segunda linha:

o Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) administradas por três dias são


alternativas razoáveis e muito efetivas (A-1) caso haja fatores que inviabilizarem o uso
dos agentes de primeira linha, apesar do aumento da resistência restringir
parcialmente o uso desta classe de antibióticos. Fluoroquinolonas devem ser
reservadas para outros agravos importantes que não cistite (D-1).
o Beta lactâmicos orais são menos efetivos que fluoroquinolonas e SMX-TMP. São
aceitáveis amoxacilina-clavulanato, cefaclor (A-2) e cefalexina (D-2) por sete dias.
o Ampicilina e amoxacilina não devem ser usadas pela alta prevalência de resistência e
baixa eficácia (C-1).

9.1.3 Outras considerações:


o Se houver dúvida entre cistite e pielonefrite precoce, não usar nitrofurantoína ou
fosfomicina por não apresentarem concentração renal e sérica adequada;
o Hematúria não indica infecção complicada. É desnecessário estender tratamento.

22
Antimicrobiano na Cistite não Complicada
Droga Dose Duração Eficácia Considerações
PRIMEIRA LINHA
Nitrofurantoína 100 mg 12/12h 5 dias 90 – 95% Evitar se suspeita de pielonefrite precoce
Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min
Sulfametoxazol- 2 comp (400+80 mg) ou 3 dias 86 – 100% Evitar se: prevalência de resistência for > 20% ou
ttrimetoprim (SMX-TMP) 1 comp dose dupla Uso prévio nos últimos 3 meses
(800/160) VO 12/12h
SEGUNDA LINHA
Fosfomicina 3g Dose única 91% Mínima resistência
Mínimos efeitos ecológicos adversos
Evitar se suspeita de pielonefrite precoce
Fluoroquinolonas 3 dias Muito efetivas Aumento da resistência está restringindo seu uso
Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h Reservada para agravos importantes não cistite.
Beta lactâmicos orais 7 dias Menos efetivos Aceitáveis
Amoxa-clavulanato 500 mg VO 8/8h que
fluoroquinolonas
Cefalexina 500 mg VO 6/6h
e SMX-TMP
Cefaclor 500 mg VO 8/8h
Ampicilina e amoxacilina Não devem ser usadas

23
Suspeita infecção urinária MANEJO
MANEJO DA
DA INFECÇÃO
INFECÇÃO URINÁRIA
URINÁRIA EM
EM
MULHER
MULHER PRÉ
PRÉ MENOPAUSA
MENOPAUSA
Disúria + Procurar outro
NÃO ITU pouco provável
Polaciúria diagnóstico

SIM

Leucorréia SIM
Provável infecção Encaminhar ao
Irritação vaginal ginecológica ginecologista

NÃO

Calafrios
Febre > 38°C Diabetes
Dor ângulo costovertebral NÃO
Falha tratamento NÃO
Dor lombar Recorrência < 1 mês
Náuseas Gravidez
Vômitos
Provável cistite
SIM não complicada
Provável pielonefrite

Sepse Administrar SIM Prescrever VO:


SIM
Choque séptico SF 0,9% 1000mL Nitrofurantoína
100 12/12h 5 d.,ou
Fosfomicina
Colher uro e 3g dose única
hemoculturas, se
NÃO
possível

Infecção urinária
Administrar IV:
complicada
Ciprofloxacina 400 NÃO

Vômitos SIM
12/12h
ou
Amoxa-clavulanato
500 8/8h
NÃO Colher EAS
Gram gota Gravidez
Administrar VO: Urocultura
Ciprofloxacin 500 12/12h
ou SIM Melhor
SIM
Amoxa-clavulanato 500
8/8h

NÃO Prescrever VO:


Nitrofurantoína
100 12/12h 5 d ou
Manter Amoxa-clavulanato
Ciprofloxacina 7 d, ou Internar 500 8/8h 7 d, ou
Amoxa-clavulanato 10 d Cefalexina 500 6/6h 14 d

24
9.2 Pielonefrite e cistite complicadas

Urocultura com antibiograma deve ser feita em pielonefrite suspeita ou confirmada (D-1). O
antimicrobiano empírico inicial depende da gravidade, padrão de resistência e fatores
específicos do paciente (alergia, intolerância). A cultura deve redirecionar o antibiótico.

Pielonefrite é mais grave que cistite. A escolha de um antibiótico mais eficaz deve sobrepor aos
efeitos ecológicos adversos.

Tratamento domiciliar com reidratação e antibiótico sob supervisão é aceitável em doença leve
ou moderada. Hospitalização está indicada em casos mais graves com febre alta, dor e
prostração intensa, naqueles com dificuldades em manter hidratação e medicação oral, na
gravidez ou se houver dúvidas quanto à adesão do paciente ao tratamento.

9.2.1 Tratamento ambulatorial:

 Fluoroquinolona: único antimicrobiano indicado no tratamento empírico domiciliar de


pielonefrite não complicada, apesar do aumento aa resistência (GRADE 2B).
o Ciprofloxacina 500mg VO de 12 em 12 horas por 7 dias, precedida ou não por
dose inicial IV de 400 mg (A-1)62-66.
o Antimicrobiano parenteral de longa duração poderá ser feito antes (D-2):
 Ceftriaxona 2g cada 24h ou
 Aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg até 240 mg)62,67.
 Paciente com pielonefrite grave ou risco de resistência (resistência local > 10% ou uso
prévio de quinolona nos últimos 3 a 6 meses) deve receber antimicrobiano parenteral
de longa duração até disponibilidade do antibiograma para readequar a droga.
o Ceftriaxona 2g, ou
o Aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg)
 Opções aceitáveis à quinolona (hipersensibilidade ou resistência conhecida) seriam:
o Sulfametoxazol - trimetoprim (800/160mg) cada 12 horas ou
o Beta-lactâmico oral se o germe for sabidamente sensível.
 Para sensibilidade desconhecida, administrar antimicrobiano parenteral de longa ação:
o Ceftriaxona 1g ou
o Aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/Kg ou amicacina 15 mg/Kg até 1,0g)
 Tratamento subsequente deve ser guiado por antibiograma:
o Ciprofloxacin oral 7 dias ou
o Sulfametoxazol-trimetoprim 7 a 14 dias62-64;
o Beta-lactâmicos orais são menos efetivos34,68. Devem ser usados 10 a 14 dias.
25
Tratamento da Infecção Urinária em Mulher
Diagnóstico Antibiótico Dose Duração
Cistite não complicada Nitrofurantoína 100 mg VO 12/12h 5 dias
Fosfomicina 3g Dose única
Infecção urinária complicada, Nitrofurantoína 100 mg VO 12/12h 5 dias
não grávida Fosfomicina 3g Dose única
Grávida Nitrofurantoína 100 mg VO 12/12h 5 dias
Amoxa-clavulanato 500 mg VO 8/8h 7 dias
Cefalexina 500 mg VO 6/6h 14 dias
Pielonefrite Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h 7 dias
Amoxa-clavulanato 500 mg VO 8/8h 10 – 14 dias

9.2.2 Tratamento hospitalar

 Mulheres com pielonefrite que necessitam ser internadas devem ser tratadas
inicialmente com antimicrobiano venoso de acordo com a resistência local:
o Fluoroquinolona ou
o Aminoglicosídeo (com ou sem ampicilina) ou
o Em caso de resistência, deve-se guiar por urocultura:
 Cefalosporina de espectro estendido (ceftriaxona ou cefepime) ou
 Penicilina de espectro estendido (piperacilina-tazobactam).
 O antimicrobiano deve ser readequado conforme o antibiograma (D-1).
 Pielonefrite por cepas produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL)
devem ser tratados com carbapenêmicos.
 Paciente séptico de foco urinário deve receber terapia empírica para germes
produtores de ESBL.
 Paciente tratado com droga venosa que melhorou clinicamente e que tolera ingestão
de líquido pode receber antimicrobiano via oral.
 A biodisponibilidade e a penetração em vias urinárias de fluoroquinolonas VO e IV são
semelhantes e igualmente efetivas.
 A duração do tratamento não deve ser estendida se houver apenas bacteriemia sem
outras complicações.

9.2.3 Seguimento:

 Urocultura de controle não é necessária para cistite ou pielonefrite aguda com


resolução clínica.
 Persistência dos sintomas após 48 a 72h de tratamento ou recorrência em poucas
semanas devem ser reavaliados e classificados como ITU complicada. Urocultura
deve ser repetida e tratamento empírico iniciado com droga de outra classe.
26
10 SITUAÇÕES ESPECIAIS

10.1 Infecção urinária no homem

Infecção urinária e bacteriúria assintomática nos homens são menos comuns que nas mulheres. Isso
se deve à uretra ser mais longa e a região periuretral mais seca dificultando colonização, além da
ação de substâncias bactericidas do fluido prostático.

Toda a infecção urinária em homens é considerada complicada. A maioria ocorre em crianças ou


idosos e estão associadas com alterações anatômicas e ou funcionais do trato gênito urinário.

 FATORES DE RISCO: hipertrofia prostática e instrumentação do trato gênito-urinário.

 MICROBIOLOGIA: E. coli é o patógeno mais comum (75 a 95%), mas outros Gram negativos
e positivos causam 1/3 das infecçõesD.

 INCIDÊNCIA:
o Infecção urinária sem comorbidades é minoria e afeta homens de 15 a 50 anos,
geralmente associada à relação sexual anal.
o Bacteriúria assintomática em homem idoso é menos frequente que na mulher (1:3)E e
é mais comum em pacientes institucionalizados frágeis.
 Propedêutica de bacteriúria assintomática só é recomendada em paciente que
será submetido a ressecção transuretral de próstata ou procedimentos
urológicos com sangramento de mucosa.

 QUADRO CLÍNICO: pode estar ou não associada à prostatite:

Quadro Clínico da Infecção Urinária no Homem


Cistite Pielonefrite:
Disúria Com ou sem sintomas de cistite e:
Polaciúria Febre (> 38º C) Calafrios
Urgência miccional Dor no flanco Giordano positivo
Dor suprapúbica Náuseas Vômitos
Hematúria Raramente sepse

o Bacteriúria assintomática: urocultura positiva (>105 UFC/mL) em amostra única de


urina de jato médio associada a ausência de sintomas.

27
o Prostatite: os sintomas incluem dor em períneo, hipogástrio, testículos, pênis e na
ejaculação; irritação da bexiga, obstrução bexiga, presença de sangue em semem.
As prostatites englobam quatro entidades:
 Prostatite aguda,
 Prostatite crônica,
 Síndrome da dor pélvica crônica inflamatória e não inflamatória e
 Prostatite assintomática.

 DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO URINÁRIA NO HOMEM: avaliar fatores de risco, história,


sintomas, febre, exame de abdome e teste de Giordano.

o Laboratório: urina rotina e urocultura em todos os homens com sintomas de cistite.


o Homens com cistites recorrentes devem ser investigados para prostatite.
Atenção!
Procurar prostatite em homens com cistite recorrente

o Homens jovens sem fatores de risco e sem complicações não necessitam ser
avaliados pelo urologista.
o Exame de urina rotina: mostra piúria, exceto se houver lesão obstrutivaF.
 Ausência sugere outro diagnóstico.
o Urocultura: mandatória em homens com sintomas de ITU.
 Diagnostico confirmado com ≥ 104 UFC/ ml.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Prostatite crônica
o Uretrites: homens sexualmente ativos, presença de lesões ulcerativas no pênis,
secreção uretral. Realizar testes para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis.

 TRATAMENTO

o Cistite:
 Sugere-se fluorquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) por 7 a
14 dias como escolha pela possibilidade de prostatite associada (Grade 2B).
 A terapia empírica de escolha no homem é a fluorquinolona por 7 a 14 dias:
 Ciprofloxacina – 500 mg de 12 em 12 horas
 Nitrofurantoína e beta lactâmicos não devem ser usados por serem menos
efetivas em prostatites ocultas.
28
o Pielonefrite: tratamento como pielonefrite na mulher.

Tratamento da Infecção Urinária em Homem


Diagnóstico Antibiótico Dose Duração
Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h 7 – 14 dias
Cistite Levofloxacin 500 a 750 mg uma vez ao dia 7 – 14 dias
SMZ-TMP 800 + 180mg 12/12h 7 – 14 dias
Pielonefrite Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h 7 dias
Amoxa-clavulanato 500 mg VO 8/8h 10 dias

o Prostatite:
 Paciente com suspeita de prostatite deve ser encaminhado ao especialista;
 Paviente grave ou séptico, deve ser internado e receber ampicilina 2g IV 6/6h +
gentamicina 5 mg/Kg/dia.

 SEGUIMENTO: paciente com persistência de sintomas após 48 a 72 horas da terapia


apropriada ou com sintomas recorrentes em poucos dias após tratamento deve ser avaliado
para as complicações:
o Coleta de nova urocultura
o Tratamento empírico com outro antibióticoG.

10.2 Bacteriúria assintomática

 DEFINIÇÃO - Presença de urocultura positiva sem sintomas associados de ITU.


o Critério: 02 culturas positivas com a mesma espécie de bactéria isolada em uma
contagem ≥ 105 UFC/ml.
 QUEM TRATAR: apenas
o Gestantes
o Antes de intervenções urológicas com risco de sangramento da mucosa. (Grau A)

10.3 Infecção urinária no idoso

O trato urinário é o sitio de infecção mais comum no idoso e é fonte frequente de bacteriemia.

 FATORES DE RISCO:
o Fragilidade funcional,
o Institucionalização,
29
o Alterações fisiológicas do envelhecimento.

 INCIDÊNCIA:
o Idosas acima de 65 anos: prevalência de 10%
o Homens acima de 80 anos: 5,3 %.
o Bacteriúria assintomática:
 Mulher que vive na comunidade: 6 a 16%,
 Institucionalizadas: 25 a 54%H, I (uso de cateter urinário: 85 a100%).

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: a bacteriúria podem ser sintomática ou assintomática.

Quadro Clínico da Infecção Urinária no Idoso


Sintomas clássicos Manifestações atípicas
Disúria Confusão mental Diminuição cognição Prostração
Polaciúria Adinamia Agitação Quedas
Urgência Hiporexia Taquipnéia Febrícula
Incontinência urinária Piora de incontinência Dor abdominal

 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: urocultura: pode apresentar contagem mais baixa de


colônias (102 a 103 UFC/ml)J. ,

 MICROBIOLOGIA:
o Eschericia coli é o patógeno mais comum,
o Outros Gram negativos como Enterobacter spp, klebsiella spp, Proteus spp, são
responsáveis por grande parte dos casos.
o Tem aumentado a incidência de bactérias multiressistentes como Pseudomanas
aeruginosa, e Gram positivos como: enterococos, Staphylococcus coagulase negativo
e Streptococcus agalactiaeK. .

 TRATAMENTO

o Bacteriúria assintomática: não deve ser tratada e exame de urina e urocultura não
devem ser solicitadasL. Tratar apenas:
 Idosos com diabetes descompensado e
 Pacientes a serem submetidos a procedimentos invasivos no trato gênito
urinário.

o Idoso institucionalizado com sonda vesical de demora (SVD), tratar se:


30
 Febre > 37,9º C ou
 Inicio de delírio recente, ou
 Dor lombar, Giordano positivo,
 Calafrios tremulantes.

o Idoso institucionalizado sem SVD, com disúria aguda ou febre > 37,9º C, tratar se:
 Urgência ou piora da urgência prévia,
 Aumento da freqüência urinária,
 Dor supra púbica.
 Hematúria macroscópica,
 Sensibilidade e dor lombar
 Incontinência urinária N.

o Pielonefrite e prostatites bacterianas agudas devem ser tratadas preferencialmente


com antibióticos por via intravenosa.
o Pacientes cateterizados e sintomáticos para ITU devem ter os cateteres substituídos.

Tratamento de Infecção Urinária no Idoso


Diagnóstico Antibiótico Considerações
Cistite não Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h  Mulheres – 7 a 10 dias
complicada  Homens – 7 a 14 dias
SMZ – TMP 800+160 12/12h Resistência alta em BH
Pielonefrite não Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h  10 a 14 dias
complicada SMZ – TMP 800+160 12/12h Resistência alta em BH
Cistite Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h  7 a 14 dias
complicada  Homens - preferir quinolonas
SMZ – TMP 800+160 12/12h Resistência alta em BH
Pielonefrite Ceftriaxona 1g ou  14 a 21 dias
complicada Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h  Após melhora, escalonar via oral
SMZ – TMP 800+160 12/12h Resistência alta em BH

31
Suspeita de Infecção Urinária Manejo da Infecção Urinária no idoso

NÃO Institucionalizado SIM Febre > 37,9°C SIM

NÃO 2 ou +
sinais/sintomas de
Disúria, outro foco SIM
NÃO SVD infeccioso
Polaciúria
Urgência
SIM NÃO Tratar
outro foco
NÃO

Algúria Delírio recente Disúria


SIM + 2 dos abaixo: Calafrio tremulante SVD
Giordano +
AgItação  Urgência Urgência
Adinamia  Polaciúria Polaciúria
Prostração  Incontinência urinária Incontinência urinária
Confusão mental  Calafrio tremulante SIM Calafrio tremulante
Dor supra púbica
Diminuição da cognição  Dor supra púbica
Solicitar Dor Lombar
Incontinência urinária recente  Dor Lombar SIM
Hematúria
Piora da incontinência  Hematúria urocultura
SIM Desconforto abdominal
Hiporexia
Taquipnéia
Febrícula
Solicitar Solicitar
Quedas
urocultura Prescrever urocultura
ciprofloxacina 500 mg
NÃO VO 12/12h
NÃO
Prescrever
Prescrever ciprofloxacina 500 mg
ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h
VO 12/12h
NÃO ITU pouco provável NÃO

32
10.4 Infecção urinária na criança

Infecção urinária é um agravo frequente e importante na infância. Pielonefrite pode levar a


cicatriz renal, hipertensão e insuficiência renal.

 QUADRO CLÍNICO POR FAIXA ETÁRIA

Quadro Clínico de Infeção Urinária por Faixa Etária

Faixa etária Quadro clínico

Neonato  Sinais e sintomas sistêmicos, indistinguíveis da sepse: febre sem foco,


(<30 dias) hipotermia, intolerância alimentar (vômitos, distensão abdominal),
inapetência, apnéia, hipóxia, bradicardia, letargia, taquipnéia e icterícia.

Lactente  Difícil diferenciar cistite e pielonefrite nessa idade. Apresenta febre, vômito,
(1 mês a 2 crescimento insuficiente, dor no flanco, abdômen ou região suprapúbica,
anos) irritabilidade, incontinência urinária, hepato ou esplenomegalia.

Pré-escolar  Sinais e sintomas podem ter características semelhantes às dos lactentes


(2 a 4 anos) ou dos escolares e adolescentes

Escolar  Disúria, urgência miccional, polaciúria, enurese, incontinência urinária,


(5 a 8 anos)  Dor abdominal, no flanco ou na região suprapúbica,
Adolescente  Febre,
(9 a 18 anos)  Vômitos.

 COLETA DE URINA PARA EXAMES COMPLEMENTARES: mandatória higienização


rigorosa, respeitando-se as técnicas de boas práticas clínicas:

o Neonatos, lactentes e pré-escolares:


 Saco coletor: pode apresentar falso positivo em torno de 88% dos casos1, o
que torna a amostra não confiável, sendo seu valor apenas como triagem.
Para essa coleta, trocar o saco coletor e higienizar a cada 30 min. ( A)1.
 Sonda vesical de alívio: procedimento relativamente simples, com
1
sensibilidade de 95% e especificidade de 99% . Complicações eventuais
incluem traumatismos e predisposição a ITU.
o Pré-escolares, escolares e adolescentes:
 Jato médio: escolha nos pacientes que têm controle miccional;
 Saco coletor ou sonda vesical de alívio: apenas na impossibilidade de
realização da coleta por jato médio, com os mesmos cuidados descritos.

33
Suspeita de
Infecção Urinária Diagnóstico de Infecção Urinária em Pediatria

Avaliar idade da Apnéia


criança Hipóxia
Taquipnéia
Bradicardia
Hipotermia
Letargia
Neonato SIM
Febre sem foco
Distensão abdominal
Intolerância alimentar
Inapetência
SIM
Vômitos
NÃO
Febre Icterícia
Vômito
Dor flanco
Dor abdominal
Colher
Lactente Dor suprapúbuca Bactérias coráveis
SIM Exame urina rotina
Crescimento insuficiente pelo Gram SIM
Gram de gota
Incontinência urinária
Esplenomegalia
NÃO Hepatomegalia Infecção
Irritabilidade NÃO Solicitar
Disúria urinária
urocultura
Urgência confirmada
SIM
Polaciúria
Enurese
Pré-escolar SIM
Incontinência Nitrito +
Escolar SIM
Dor suprapúbica Estearase leucocitária +
Adolescente
Dor abdominal Piócitos > 5 a 8/campo
Dor flanco
Vômitos
NÃO Febre NÃO

Infecção urinária
Adulto NÃO
pouco provável

34
 DIAGNÓSTICO:

o Anamnese e exame físico: sinais ou sintomas compatíveis com infecção urinária,


considerando-se as particularidades de cada faixa etária;
o Exame de urina rotina: valorizar estearase leucocitária positiva; piúria, maior que 10
por campo e nitrito positivo1.
o Gram de gota de urina não centrifugada tem valor se houver na amostra menos de 10
epitélios por campo e pode ajudar na escolha da terapêutica empírica.
o Urocultura: será positiva conforme forma de coleta de urina:
 1
Cateterismo: ≥ 50.000 UFC\mL ;
 Jato médio ou saco coletor: ≥ 100.000 UFC\mL.

 TERAPÊUTICA

o Indicação de internação:
 Idade < 2 meses,
 Sepse (toxemia, hipotensão, baixa perfusão capilar),
 Criança imunossuprimida,
 Vômito ou incapacidade de ingerir líquidos e medicação,
 Impossibilidade de seguimento,
 Não resposta ao tratamento no ambulatório.

Antibiótico precoce (< 72h dos sintomas) previne lesão renal (A1).
Atenção!
Antibiótico empírico deve ser iniciado imediatamente após coleta de amostra
de urina em criança com suspeita de ITU e urinálise alterada.

o Considerações importantes:
 Deve-se colher urina para cultura se possível antes de iniciar o antimicrobiano
para depois adequar a droga conforme agente isolado.
 Antibióticos orais são tão eficazes quanto os parenterais, exceto se o paciente
não conseguir ingerir líquidos e medicamentos ou estiver toxemiado2.
 A escolha do antimicrobiano deve ser guiada pelo padrão de resistência local.

o Tratamento do neonato: os antimicrobianos de escolha para tratamento empírico


devem seguir os mesmos esquemas utilizados na sepse, ou seja, optar
preferencialmente pela associação de ampicilina e gentamicina, sendo possível utilizar

35
ceftriaxona, como droga isolada nos maiores de 7 dias de vida, quando existe forte
suspeita que o foco de infecção seja o trato urinário.

o Tratamento do lactente (1 mês a 2 anos):

 Cefalosporina de 3ᵃ geração (ceftriaxona e cefotaxima) e aminoglicosídeos


(gentamicina e amicacina) são drogas de 1ᵃ linha para tratamento de ITU em
crianças., já que a Escherichia coli (Grade 1B) está envolvida em mais de 80%
dos casos. Para suspeita de enterococo (uso de sonda vesical, instrumentação
do trato urinário ou anomalias anatômicas), associar amoxacilina ou ampicilina.

 Terapia oral:
 Amoxacilina-clavulanato (50 mg/Kg/dia divididas em 3 doses) ou
 Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) se resistência local não for alta.
 Ciprofloxacina não é droga de 1ᵃ linha, não é segura em crianças e só
deve ser usada para Gram negativos muitirresistentes.
 Ácido nalidíxico e nitrofurantoína não devem ser utilizados no
tratamento de pielonefrite, pois não atingem concentração sérica
adequada.
 Terapia parenteral:
 Cefalosporinas de 3ᵃ e 4ᵃ geração (cefotaxima, ceftriaxona, cefepime) e
Aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina) são drogas de 1ᵃ linha.
o Pacientes internados podem receber:
 Ampicilina + gentamicina, ou
 Gentamicina apenas, ou
 Cefalosporinas de 3ᵃ ou 4ᵃ geração.
o Pacientes de ambulatório podem usar dose diária única de:
 Ceftriaxona,
 Gentamicina.
 Duração do tratamento:
 Criança febril – 10 dias,
 Criança afebril e imunocompetente – 3 a 5 dias.
 Seguimento: recomendação de ultrassom de vias urinárias na atenção
primária.
o Cistite: não há diferença entre o tempo de tratamento de 3 a 7 dias e o de 10 dias2;
mas é prudente prolongar o tratamento em menores de 2 anos para 7 a 14 dias;
o Pielonefrite: prolongar antibiótico por 7 a 14 dias, individualizando a duração de acordo
com a evolução clínica.
36
Principais Antimicrobianos para Tratamento da Infecção Urinária (exceto período neonatal)
Tipo Antimicrobianos3 Considerações
Nitrofurantoína (5-7mg/Kg/dia, 6/6h, até Contraindicado em menores de 1 mês,
400mg/dia) insuficiência renal, deficiência de G6PDc
Amoxa - clavulanato (50mg/Kg/dia, 8/8h, até 1,5 Amplo espectro; dentro do possível,
Cistite

g/dia) evitar
Cefalexina (50mg/Kg/dia, 8/8h ou 6/6h até .4g/dia) Escolha nos menores de 3 meses
b
SMT-TMP (40mg/Kg/dia, 12/12h, até Contraindicado em menores de 1 mês.
1.600mg/dia) Evitar se a resistência for elevada
(>20%)
Gentamicina (5-7,5mg/Kg/dia, 24/24h, até Preferir dose única diária
240mg/dia)
Pielonefrite

Ceftriaxona (50-75mg/Kg/dia, 24/24h, até 2g/dia) Amplo espectro; dentro do possível,


evitar
Ciprofloxacina (20-30mg/Kg/dia  12/12h – Máxd. Sempre considerar como 3a opção, no
800mg/dia) máximo 2a
a b c
Amox-clav: Amoxicilina-clavulanato; SMT-TMP: Sulfametoxazol-Trimetoprim; G6PD: Glicose-6-fosfato desidrogenase;
d
Dose máxima de ciprofloxacina, considerando-se a apresentação endovenosa; caso seja utilizada a formulação oral, a
dose máxima é de 1,5g/dia.
Obs.: antimicrobianos com associação de medicamentos, usar para calcular a dose, o evidenciado
em negrito.

10.5 Infecção associada a sondas e cateteres urinários: sonda predispõe à infecção e o fator de
risco mais importante é a duração da sondagem. Pacientes sondados por mais de 30 dias
tendem a adquirir mais de uma cepa de microorganismo.

 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:

Critérios Diagnósticos para Infecção Urinária Associada a Sondas


Ao menos um dos sinais/sintomas abaixo:
Com cateter (sonda) Cateter removido < 48h
Febre (38°c) Febre Urgência
Dor suprapúbica Frequência Disúria
Sinal de Giordano + Dor suprapúbica Giordano +
Cultura positiva de ≥ 105 UFC/ml, com 1 ou 2 espécies de microorganismos

 Candidúria assintomática não deve ser tratada, mas a sonda ou endoprótese deve ser
retirada. (A/C);
 Candidúria com sintomas urinários, ou sinais sistêmicos de infecção, deve ser tratada
com antifúngico. (B)
37
10.6 Infecção urinária na gestante

ITU é frequente durante a gestação. A maioria das mulheres apresenta bacteriúria


assintomática antes da gestação e 20 % a 40 % delas terá pielonefrite a gravidez.

10.6.1 Bacteriúria assintomática na grávida: ocorre em 2 a 7% dos casos, principalmente em


multíparas. A procura de bacteriúria deverá ser feita no primeiro trimestre de gravidez (ou na
1ª consulta de pré-natal). Novo rastreamento deve ser feito em gestante de alto risco para
ITU (alterações anatômicas ou funcionais do trato gênito urinário, portadora de hemoglobina
S ou história de parto prematuro). O tratamento de bacteriúria assintomática traz benefícios
para o feto e para a mãe e reduz o risco de pielonefrite.

 TRATAMENTO:
o Penicilinas e cefalosporinas são seguras na gestação (FDA – categoria b);
o Ceftriaxona não é recomendada antes do parto pelo de risco de icterícia
neonatal (kernicterus);
o A Nitrofurantoína será usada no 1º trimestre se nenhum outro antibiótico for
avaliado;
o Sulfonamidas devem ser evitadas no último trimestre. Risco aumentado de
icterícia com trimetropim (categoria C).
o Fluorquinolona – categoria C – Contra indicada na gestação.
o O curso de antibiótico deve ser curto (Grau A) para bacteriúria assintomática e
cistite em gestante.

Atenção!
Deve ser feita urocultura de controle após tratamento da
bacteriúria assintomática e ITU sintomática em gestantes (Grau A)

10.6.2 Cistite: ocorre em 1% a 2% das gestantes e é considerada ITU complicada.

 TRATAMENTO: deve ser guiado por urocultura.

Tratamento de Bacteriúria Assintomática e Cistite na Grávida


Antibiótico Dose e duração Considerações
Nitrofurantoína 100mg 12/12 h, 5 dias Evitar se deficiência G6PD.
Amoxicilina/ - clavulanato 500mg 12/12 h, 3 a 7 dias
Cefalexina 500mg 8/8 h, 3 a 7 dias. Resistência aumentada.
Fosfomicina 3g dose única

38
10.6.3 Pielonefrite: apresenta-se como se dor no flanco, náuseas e vômitos, febre >38°C, dor
lombar e sinal de Giordano positivo na presença ou ausência de sintomas de cistite.

 FATORES PREDIDPONENTES: alterações anatômicas do trato urinário por aumento


da pressão na bexiga devido aumento do útero e aumento do tamanho dos ureteres
pelo relaxamento da musculatura lisa.

 TRATAMENTO: pelo risco de complicações, a pielonefrite é tratada com


hospitalização e antibiótico parenteral a mulher permanecer afebril e sem sintomas por
24 horas.

o Beta lactâmicos são os antibióticos de escolha.


o Fluorquinolonas não devem ser usados.

Tratamento da Pielonefrite na Grávida


Antibióticos Dose Considerações
Cefalotina 1g IV 6/6h 10 a 14 dias
Ceftriaxona 1g IM ou IV 12/12 horas.
Ampicilina + Gentamicina 2g IV 6/6 horas + Aminoglicosídeo –
3 - 5mg/kg/dia IV cada 24h ototoxicidade fetal.
Cefepime 1g IV 12/12 horas
Aztreonam 1g IV cada 8 a 12 horas

o Antibiótico oral (conforme urocultura) pode ser dado após 48 horas sem febre;
o Duração do tratamento: 10 a 14 dias.
o Se os sintomas e a febre persistirem após 24 a 48 horas de tratamento, repetir
a urocultura e realizar exame de imagem (ultrassom) – Grau B.

39
11 PLANO DE CUIDADOS

11.1 MÉDICO

Na suspeita de infecção urinária, é responsabilidade do médico:


 Fazer o diagnóstico clínico de infecção urinária não complicada;
 Pedir exame de urina em casos de dúvida diagnóstica;
 Pedir urocultura em formulário próprio (ANEXO A) nos casos de pielonefrite, infecção urinária
complicada, recorrente ou recidivante;
 Garantir continuidade do cuidado na Atenção Primária através de relatório.

11.2 PLANO DE CUIDADOS – ENFERMEIRO

Caberá à equipe de enfermagem para casos de infecção urinária:


 Colher urina para análise ou cultura conforme pedido médico;
 Administrar medicação conforme prescrição médica.

11.3 PLANO DE CUIDADOS – LABORATÓRIO

Caberá ao laboratório:
 Receber e processar pedidos de exames de urina;
 Receber e encaminhar para os laboratórios Distritais a urina para cultura e antibiograma.

11.4 PLANO DE CUIDADOS – FARMÁCIA

Caberá à Farmácia:

 Providenciar o fornecimento do antimicrobiano prescrito conforme o protocolo.


 Analisar a prescrição médica com ênfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e
orientar ajustes de dose conforme função renal e hepática;
 Disponibilizar à equipe multiprofissional as reações adversas, efeitos colaterais, interações
medicamentosas e informações particulares dos antimicrobianos (diluição, estabilidade,
incompatibilidades);
 Investigar e notificar ao órgão competente (ANVISA) as reações adversas da medicação
usada.

40
12 MATERIAIS NECESSÁRIOS

Manejo da Infecção Urinária – Materiais Necessários


Medicamentos Cristalóide (Soro fisiológico – NaCl 0,9%)
Analgésicos (dipirona, paracetamol, AAS)
Antiemético (metoclopramida)
Antimicrobianos – nitrofurantoína, sulfametoxazol – trimetoprim,
ciprofloxacina, amoxacilina – clavulanato, gentamicina, ceftriaxona,
cefalexina
Insumos Fita dipstick
Frasco de coleta de exame de urina rotina e urocultura
Laboratório Hematologia - hemograma
Bioquímica - uréia, creatinina, glicose, íons, gasometria, cetonemia, PCR,
lactato
Urinálise – exame urina rotina
Bacteriologia - urocultura

13 INDICADORES

 Porcentagem de casos de infecção urinária não complicada que receberam antimicrobiano


sem propedêutica de laboratório;
 Porcentagem de casos de infecção urinária não complicada que receberam antimicrobiano
conforme protocolo.

41
14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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th
16 Edition. 2
34. Hooton, T.M.; Gupta, K. Urinary Tract Infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In up to
date, sep, 2012

ANEXO A

43
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - Unidades de Pronto Atendimento - Formulário de Solicitação de Urocultura
Nome: Data nasc: ___/___/____ Idade: Registro:
Nome da mãe: Responsável:
Rua/Av. N°: Compl.: Bairro: Cidade:
Unidade de Saúde Referência: Fone: Usou ATB: (S) (N) Data/hora coleta:

Febre sem foco Hipotermia Intolerância alimentar Vômitos Icterícia


Neonato: Inapetência Distensão abdominal Apnéia Hipóxia Letargia
Bradicardia Taquipnéia

Febre sem foco Vômitos Crescimento insuficiente Irritabilidade


Lactente: Dor no flanco Dor abdômen Dor suprapúbica Incontinência urinária
Hepatomegalia Esplenomegalia

Pré-escolar Disúria Urgência miccional Polaciúria Enurese Febre


Escolar Incontinência urinária Dor no flanco Dor abdominal Dor suprapúbica
Adolescente
Vômitos

Mulher adulta Suspeita de ITU, mas sintomas incaracterísticos Pielonefrite


Sintomas persistentes de ITU Recorrência ITU < 3 meses ITU complicada

Homem adulto Disúria Polaciúria Urgência miccional Dor suprapúbica


Hematúria Febre > 38 sem foco Calafrios Giordano + Sepse

Disúria Polaciúria Urgência Confusão mental Diminuição da cognição


Idoso Adinamia Prostração Agitação Quedas Hiporexia Febrícula
Incontinência urinária recente Piora incontinência urinária Taquipnéia Dor abdominal
Outra justificativa:
Médico: CRM: Assinatura: Enfermeiro: COREN:

44