FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PROFESI NERS
STIKES KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : ...........................................................................................
2. Jenis kelamin : L/ P
3. Golongan Darah : O / A / B / AB
4. Tempat & tanggal lahir : ...........................................................................................
5. Pendidikan terakhir : SD/ SLTP/ SLTA/ D I/ D II/ D III/ D IV/ S1/ S2/ S3
6. Agama : Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu/LL
7. Status perkawinan : Kawin/ Belum/ Janda/ Duda (Cerai : hidup/ mati)
8. Tinggi badan/ berat badan : .............................. Ciri-ciri tubuh : ..................................
9. Penampilan : ...........................................................................................
10. Alamat : ...........................................................................................
11. Orang yang mudah dihubungi: ..........................................................................................
12. Alamat & telepon : ...........................................................................................
B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :

1
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : ............................................................................................
2. Alamat pekerjaan : ......................................... jarak dari rumah................... km
3. Alat transportasi : ............................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya : .......................................... jarak dari rumah.................. km
5. Alat transportasi : ............................................................................................
6. Sumber- sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Type tempat tinggal : ...........................................................................................
2. Jumlah kamar : ............................ Jumlah tingkat : ....................................
3. Kondisi tempat tinggal : ...........................................................................................
4. Jumlah orang yang tinggal dirumah : ............ orang / Perempuan = ......................... orang
5. Derajat privasi : ...........................................................................................
6. Tetangga terdekat : ...........................................................................................
7. Alamat dan telepon : ...........................................................................................
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/ minat : ...........................................................................................
2. Keanggotaan dalam organisasi : ...........................................................................................
3. Liburan/ perjalanan : ...........................................................................................
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi: ...................................jaraknya .................................. km
2. Rumah sakit : .....................................jaraknya .................................. km
3. Klinik : .....................................jaraknya .................................. km
4. Pelayanan kesehatan dirumah : ...........................................................................................
5. Makanan yang dihantarkan : ...........................................................................................
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .................................................................
7. Lain-lain : ...........................................................................................
G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : ...........................................................................................
2. Yang lainnya : ...........................................................................................
H. Status Kesehatan
1. Status keshatan umum selama setahun yang lalu :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Keluhan utama :
a Provokative/ paliative : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
b Quality/ quantity : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
c Region : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
d Severity Scale : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

2
 4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis Ket

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)

a Tetaus, difteri : .........................................................................................................
b Influensa : .........................................................................................................
c Pneumovaks : .........................................................................................................
d Lain-lain : .........................................................................................................
7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
a Obat-obatan : .........................................................................................................
b Makanan : .........................................................................................................
c Faktor lingkungan: .........................................................................................................
8. Penyakit yang diderita
( ) Hypertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
Lain-lain : sebutkan ..............................................................................................................
I. Aktivis Hidup sehari-hari (ADL)
1. Indeks Katz : A/ B/ C/ D/ E/ F/ G
2. Oksigenasi : ..................................................................................................
3. Cairan & elektrolit : ..................................................................................................
4. Nutrisi : ..................................................................................................
5. Eliminasi : ..................................................................................................
6. Aktivitas : ..................................................................................................
7. Istirahat dan tidur : ..................................................................................................
8. Personal hygiene : ..................................................................................................
9. Seksual : ..................................................................................................
10. Rekreasi : ..................................................................................................
11. Psokologis
a Persepsi klien : ......................................................................................
b Konsep diri : ......................................................................................
c Emosi : ......................................................................................
d Adaptasi : ......................................................................................
e Mekanisme pertahanan diri : ......................................................................................
J. Tinjauan sistem
Keadaan umum : ..................................................................................................
Tingkat kesadaran : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Suporus/ Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal = ........ Psikomotor = ...... Mata =....... Total = ............
Tanda-tanda vital : pulse = ........... Temp = ....... RR = ........ Tensi = ........ mmHg
1. Kepala
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

3
 2.
Mata, telinga, hidung
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Leher
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Dada & punggung
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Abdomen & pinggang
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
6. Ekstremitas atas dan bawah
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Sistem immune
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8. Genetalia
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
9. Sistem reproduksi
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
10. Sistem pensyarafan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
11. Sistem pengecapan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12. Sistem penciuman
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Tactil respon
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
K. Status Kognitif/ Afektif/ Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

4
 3.
Inventaris Depresi Beck
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. APGAR keluarga
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
L. Data Penunjang
1. Laboratorium
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Radiologi
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. ECG
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. USG
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. CT-Scan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
6. Obat-obatan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

........, ..............................
Mahasiswa

(........................................)

5
II. ANALISA DATA

Data Interpretasi Masalah

No.
(Sign/ Symptom) (Etiologi) (Problem)

6
III. PRIORITAS MASALAH
1. . ...........................................................................................................................................
2. . ...........................................................................................................................................
3. . ...........................................................................................................................................
4. . ...........................................................................................................................................
5. . ...........................................................................................................................................
6. . ...........................................................................................................................................
7. . ...........................................................................................................................................

7
 PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

8
 PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari & Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Perkembangan Keperawatan TTD
Pukul

9
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama klien : ........................................................................... Tanggal : ............................

Jenis kelamin : L/P Umur : ........tahun TB/BB : .......cm / ........kg
Agama : ................. Suku : .................... Gol. Darah : ...................................................
Tahun Pendidikan : ............ SD ..............SLTP .............. SLTA .................. PT
Alamat : ..........................................................................................................................

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih dan galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu yang tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang tua pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan sagalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semuaminat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
3
semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
10
 0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini
2
membuat saya tampak tua atau tak manarik
1 Saya khawatik bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depressi berat
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)

11
 MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?
5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1
poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajarinya ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat..
Percobaan :
Perhatikan dan kalkulasi
5 Seri 7’s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 poin)
Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :

12
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat yang dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama klien : ........................................................................ Tanggal : ................................

Jenis kelamin : L / P Umur : ..... Tahun TB/ BB : ...... cm/ ......kg
Agama : .......................... Suku : ................................ Gol. Darah : .............................
Tahun pendidikan : .............. SD ..............SLTP .................SLTA ................. PT
Alamat : ..........................................................................................................................

No. Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga Adaption
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya.
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Partnership
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya Growth
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Affection
mengekspresikan afek dan respon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama-sama.

Penilian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0

13
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama klien : ..................................................................... Tanggal : ...................................

Jenis Kelamin : L / P Umur : ....... tahun TB/ BB :..... cm / ........kg
Agama : .......................... Suku : ............................ Gol. Darah : .................................
Tahun pendidikan : .................SD ................SLTP ..................SLTA ................. PT
Alamat : ..........................................................................................................................

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontien, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai,
C, D, E, atau F

14
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : .............................................................. Tanggal : ...........................................

Jenis kelamin : L / P Umur : ............. tahun TB/ BB : ........cm/ .......kg
Agama : ...................... Suku : .......................... Gol. Darah : .......................................
Tahun pendidikan : ...............SD ...................SLTP ..................SLTA .........................PT
Alamat : ..........................................................................................................................
Pewawancara : ..........................................................................................................................
Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tanggal Tahun
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda?
(Tanyakan bila tidak memiliki telopon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil Ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka batu,
semua secara menurun?
Jumlah kesalahan total

Keterangan:
1. Kesalahan 0 – 2
2. Kesalahan 3 – 4
3. Kesalahan 5 – 7
4. Kesalahan 8 – 10
: Fungsi intelektual utuh
: Kerusakan intelektual ringan
: kerusakan intelektual sedang
: kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah
atas
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama.

15