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Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y AVANZADA 265
dad global durante la hospitalización es del 4% al 8% hipertensiva (> 130 mm Hg) e hipotensiva (< 90
y es mucho mayor en cuadros de IC secundaria a in- mm Hg). (8)
farto agudo de miocardio (IAM) o en el shock cardio-
génico. (2, 5, 6) La tasa de rehospitalización es del
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
35% al 50% en el primer año, con una mortalidad del
25% al 35%. (2, 6, 7) El diagnóstico de IC aguda se basa en el hallazgo de
Si bien no se dispone de modelos de estratificación síntomas y datos clínicos apoyados por estudios com-
de riesgo, diferentes registros definen variables clíni- plementarios. (9) La evaluación clínica inicial debe
cas sencillas con valor pronóstico. El registro ADHERE realizarse en forma segura y lo más rápido posible.
identificó a la presión arterial sistólica (PAS), la urea y Con datos clínicos fácilmente obtenibles en el examen
la creatinina al ingreso como predictores de mortali- físico puede lograrse una aproximación al perfil
dad hospitalaria. (5) En el EuroHeart Survey on Heart hemodinámico y pueden definirse cuatro grupos se-
Failure son variables de mal pronóstico en internación gún los signos y los síntomas de perfusión periférica
la edad avanzada, la PAS baja, la etiología coronaria, la (tibio o frío) y de congestión (seco o húmedo) (10):
hipoperfusión y la insuficiencia renal. (8) Recientemen- – Grupo A: tibio y seco;
te, el último Registro Nacional de Insuficiencia Car- – Grupo B: tibio y húmedo;
díaca Aguda realizado por la SAC identificó a la – Grupo C: frío y húmedo;
leucocitosis y la hiponatremia como variables asocia- – Grupo D: frío y seco.
das con mayor riesgo de morbimortalidad. (2) Estos perfiles tienen significado pronóstico y son
útiles para guiar el tratamiento en los pacientes con
descompensación de IC crónica (Tabla 3).
CLASIFICACIÓN
Según las formas clínicas de presentación, la IC agu- Recomendaciones para la evaluación de la IC aguda
da puede clasificarse en: 1. Evaluación del estado de perfusión y de volumen
– IC aguda “de novo”: sin IC previa. (Clase I, nivel de evidencia C).
- Vascular: predominio de aumento de la resis- 2. Evaluación de factores precipitantes y comorbi-
tencia periférica en presencia o no de disfunción lidades (Clase I, nivel de evidencia C). La ma-
sistólica. yoría de los episodios de IC aguda tienen un factor
- Miocárdica: deterioro contráctil agudo secun- precipitante que es necesario reconocer para no
dario a una noxa: miocarditis, evento coronario fallar en el manejo del paciente (Tabla 4).
u otros, que puede ser transitorio o definitivo. 3. El diagnóstico debe apoyarse en exámenes de la-
– IC crónica descompensada: progresión de la en- boratorio y estudios complementarios. La evalua-
fermedad con formas clínicas menos graves que el ción inicial debe incluir: dosaje de creatinina,
edema de pulmón o el shock cardiogénico. urea, electrolitos, troponina, hemograma, electro-
cardiograma (ECG), radiografía de tórax y
Desde una aproximación clínica, la IC aguda se ecocardiograma si no hubiese datos recientes de
puede clasificar en tres grupos según los valores de la función ventricular (Clase I, nivel de eviden-
PAS al ingreso: normotensiva (90-130 mm Hg), cia C).
No A B
Tibio seco Tibio húmedo
Sí D C
Frío seco Frío húmedo
Tabla 4. Factores precipitantes de IC aguda Tabla 5. Estudios de laboratorio para solicitar en pacientes con
IC aguda
– Descompensación de IC crónica
– Cirugías Hemograma Siempre
– Tirotoxicosis
Plaquetas Siempre
– Hipertensión
– Disfunción renal Urea y creatinina Siempre
– Anemia
Electrolitos Siempre
– Arritmias
– Descompensación de enfermedades respiratorias Glucosa Siempre
– Shunts Dímero D A considerar
– Falta de adherencia régimen higiénico-dietético
– Abuso de drogas Troponina y CPK Siempre
– Taponamiento Gases en sangre arterial En las formas graves
– Sobrecarga de volumen
Enzimas hepáticas A considerar
– Abuso de alcohol
– Tromboembolia pulmonar BNP, NT proBNP A considerar
– Infecciones
CPK: Creatinfosfocinasa. BNP: Péptido natriurético cerebral. TN proBNP:
– Falla circulatoria
Neurotransmisor propéptido natriurético cerebral.
– Crisis hipertensiva
– Accidente cerebrovascular
– Sepsis
rápido comienzo, aun pueden ser normales en la
admisión. El resultado debe interpretarse en el con-
– ECG: provee información sobre frecuencia cardía- texto clínico. (11)
ca, ritmo, trastornos de conducción y en algunos – Ecocardiograma Doppler: es una herramienta
casos orienta la etiología. Los cambios de segmen- necesaria para evaluar función ventricular sistólica
to ST-T permiten diagnosticar un síndrome y diastólica, alteraciones de motilidad segmentaria,
coronario agudo (SCA) y las ondas Q muestran el presiones pulmonares, enfermedades valvulares,
antecedente de IAM. También pueden verse hiper- complicaciones mecánicas del IAM y patología
trofia o agrandamiento de cavidades y cambios pericárdica.
sugestivos de miopericarditis. Tiene valor para 4. Monitorización hemodinámica: la monito-
excluir la presencia de IC, ya que en presencia de rización de presiones pulmonares y del volumen
disfunción sistólica sólo el 10% se presenta con minuto, a través de la inserción de un catéter de
ECG normal. Swan-Ganz, no estaría indicada en forma sistemá-
– Radiografía de tórax: debe realizarse dentro de tica. Sólo se justifica en los casos con perfil clínico
la hora del ingreso y puede mostrar signos de con- de difícil identificación, deterioro renal a pesar de
gestión pulmonar (redistribución de flujo, infiltra- buenas condiciones de llenado, enfermedad pul-
dos broncoalveolares, derrame pleural) y presen- monar y cardíaca concomitante u otras situacio-
cia o no de cardiomegalia. En algunos casos per- nes que impidan el diagnóstico preciso (Clase IIb,
mite evaluar factores precipitantes (neumopatía, nivel de evidencia B).
embolia de pulmón). 5. Cinecoronariografía: está indicada en pacientes
– Laboratorio: los estudios de laboratorio que de- con IC aguda y evidencia de SCA, en ausencia de
ben realizarse se detallan en la Tabla 5. Deben eva- contraindicaciones (Clase I, nivel de evidencia B).
luarse las troponinas porque permiten identifi-
car un SCA como generador o precipitante de
TRATAMIENTO
descompensación, aunque pueden estar elevadas
secundariamente al cuadro de descompensación. La meta del tratamiento es estabilizar la condición
La gasometría arterial permite determinar el hemodinámica y mejorar sintomáticamente al pacien-
estado de la oxigenación, de la ventilación y el es- te en el menor tiempo posible, sin generar daños se-
tado ácido-base. La medición de la saturación cundarios a la terapia empleada (hipotensión, arrit-
arterial de O2 con saturómetro puede reemplazar mias, hipovolemia y deterioro renal). La decisión del
a los gases en sangre en pacientes que no presen- área de internación o del tratamiento inicial depen-
tan hipoperfusión o shock. La saturación venosa derá del estado hemodinámico del paciente y de las
central y el lactato muestran el consumo de O2 por características del establecimiento.
los tejidos periféricos. Los péptidos natriuré-
ticos, BNP y NT proBNP, tienen valor predictivo Recomendaciones para el tratamiento de la IC aguda
para el diagnóstico de IC y resultan útiles en la 1. En lo posible se debería contar con un algoritmo
evaluación de los cuadros de disnea en el área de preestablecido que plantee tanto el tratamiento
emergencia. Aunque en algunos casos especiales, inicial como el seguimiento y el paso al tratamien-
como en el edema agudo de pulmón (EAP) de muy to crónico (Clase I, nivel de evidencia B).
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2. Oxígeno: es recomendable administrar O2 tan ción al azar en los que se hayan comparado con
pronto como sea posible a los pacientes hipoxé- placebo.
micos para lograr una saturación de O2 ≥ 95% (en En los últimos años han abundado las publicacio-
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva nes que señalan los efectos perjudiciales de los diu-
crónica ≥ 90%) (Clase I, nivel de evidencia C). réticos en este contexto. Se señala su capacidad
3. Ventilación no invasiva (VNI): la tasa de para generar mayor actividad neurohormonal, re-
intubación en el EAP cardiogénico oscila entre el sistencia a su uso por inducir hipertrofia de la
8% y el 30%. La necesidad de intubación señala a nefrona distal y activación del sistema renina
pacientes más comprometidos, pero al mismo tiem- angiotensina y deterioro de la función renal. (19-
po se asocia con una tasa mayor de complicaciones 21) El uso de dosis altas de diuréticos del asa IV
y mortalidad. La VNI se emplea desde hace más durante la internación se ha vinculado con peor
de dos décadas en el tratamiento del EAP para dis- evolución hospitalaria y alejada. (22) Sin embar-
minuir la necesidad de intubación. En pacientes go, en las publicaciones no existe consenso para
con IC aguda, la VNI mejora las condiciones de definir “dosis alta”, aunque un valor de corte de
carga e incrementa el gasto cardíaco. (12) Se han 160 mg/día de furosemida parece dividir poblacio-
publicado estudios, en general con escaso número nes con mejor y peor evolución. (23) Si bien es cla-
de pacientes, que compararon tratamiento conven- ro que un tratamiento más intenso se aplica en los
cional con administración de O2 versus VNI en sus pacientes más comprometidos, pareciera que el
dos modalidades: presión positiva continua (CPAP) efecto perjudicial de dosis altas de diuréticos es
y presión positiva intermitente (VPPI). (13, 14) Se independiente de las condiciones basales. (24) Parte
ha señalado que la modalidad VPPI implicaría un del efecto perjudicial puede atribuirse al efecto
riesgo algo mayor de IAM. (15) Algunos metaa- sobre la función renal. (25) Cuando se requiere
nálisis y estudios recientes demostraron una dis- emplear dosis altas, la infusión continua parece
minución de la intubación con ambos métodos del superior a la administración de bolos, con mayor
orden del 50% al 60% y, en el caso de CPAP, tam- excreción de sodio y menos efectos adversos. (26)
bién una reducción en la mortalidad del 41% al En los casos de resistencia a diuréticos del asa po-
47%, aunque no se evidenciaron diferencias signi- dría ser efectiva la asociación con tiazidas (hidro-
ficativas entre ambos métodos. Recientemente, en clorotiazida 25 mg) y espironolactona (25-50 mg),
el estudio 3CPO, si bien se demostró mejoría en mejorando el ritmo diurético y reduciendo los efec-
parámetros clínicos, no hubo reducción de la mor- tos adversos que generan las dosis altas de fu-
talidad. (16, 17) rosemida.
Se reconocen como contraindicaciones para la VNI – Deben emplearse diuréticos del asa IV en todo pa-
el paro respiratorio, la hipotensión arterial (PAS ciente internado por IC aguda con síntomas atri-
< 90 mm Hg), la presencia de secreciones excesi- buibles a congestión y sobrecarga de volumen.
vas, la falta de cooperación, la incapacidad de ajus- Durante el tratamiento deben controlarse adecua-
tar la máscara, la obstrucción de la vía aérea y el damente la PAS, el ionograma y los parámetros de
shock cardiogénico. (18) función renal (Clase I, nivel de evidencia C).
– Debe usarse VNI (CPAP o VPPI) en pacientes con – La utilización de diuréticos IV en infusión conti-
EAP que no presenten un cuadro crítico con nece- nua debería preferirse al empleo de bolos cuando
sidad de intubación inmediata, para mejorar los las dosis que se han de emplear son elevadas (Cla-
parámetros respiratorios y metabólicos (Clase IIa, se IIa, nivel de evidencia C).
nivel de evidencia B). 6. Vasodilatadores: aunque no hay evidencia direc-
4. Morfina o análogos: la utilización de morfina ta de beneficio en términos de reducción de mor-
intravenosa (IV) puede considerarse en los casos talidad, son una pieza fundamental en el trata-
de IC aguda que presentan desasosiego, ansiedad, miento de la IC descompensada. Se utilizan gene-
disnea importante o dolor precordial. Debe admi- ralmente desde inicio, asociados o no con los diu-
nistrarse con cuidado, con monitorización estricta réticos. (26, 27) Deben utilizarse con precaución,
de los parámetros respiratorios. La dosis inicial es asegurándose de que el paciente tenga una PAS de
de 2,5 a 5 mg; puede repetirse (Clase IIb, nivel ingreso > 90 mm Hg y que exista clara sobrecarga
de evidencia C). de volumen. En lo posible debe evitarse la asocia-
5. Diuréticos intravenosos: los diuréticos del asa ción de dos vasodilatadores por el riesgo de sumar
IV son drogas ampliamente empleadas en el trata- su efecto hipotensor. Los vasodilatadores utiliza-
miento de la IC descompensada. (6) En una pro- dos actualmente son:
porción alta de pacientes generan alivio sintomá- – Nitroglicerina: vasodilatador predominantemen-
tico al reducir las manifestaciones de congestión y te venoso que a través de la reducción de la pre-
se consideran un estándar de cuidado. Sin embar- carga genera un alivio rápido de la congestión. Está
go, su uso se basa en razones empíricas. Hasta el indicado fundamentalmente en caso de sobrecar-
momento, por la naturaleza de la afección trata- ga de volumen asociada o generada por hiperten-
da, se carece de estudios controlados y de asigna- sión o SCA. Debe titularse con cuidado para evitar
CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y AVANZADA 269
Neseritide Congestión pulmonar con Bolo 2 μg/min + infusión Hipotensión Falla renal**
PA > 90 mm Hg 0,015-0,03 μg/kg/min*
sis bajas. En los pacientes que reciben betablo- – Noradrenalina: es en realidad un vasopresor más
queantes (BB), la dobutamina debe llevarse a do- que un inotrópico. Actúa a través de estimulación alfa-
sis mayores, para desplazar al antagonista del re- adrenérgica. No es de primera elección y su uso está
ceptor, aumentando el riesgo de generación de restringido a los pacientes con shock cardiogénico,
arritmias por el efecto alfa predominante (Clase refractarios al tratamiento inotrópico y a la expan-
IIb, nivel de evidencia C). sión, con la finalidad de restaurar la presión arterial y
– Dopamina: inotrópico con acción beta agonista. la perfusión periférica, en general como puente a una
En dosis bajas (2-3 µg/kg/min) estimula recepto- terapia de revascularización. Otras indicaciónes son
res dopaminérgicos a nivel renal, generando el caso de shock séptico asociado o generador de un
vasodilatación de la arteriola eferente, con resul- cuadro de IC descompensada y el síndrome vasopléjico
tados dispares en el aumento de la diuresis. (34, en el posoperatorio de cardiocirugía (27, 28) (Clase
35) En dosis mayores, por estímulo alfa aumenta IIb, nivel de evidencia C).
y sostiene la presión arterial, a expensas de 8. Digoxina: es el glicósido cardíaco más utilizado.
taquicardia y efecto proarrítmico. Frecuentemen- Sólo tendría lugar en el tratamiento de la IC agu-
te se utiliza combinada con dobutamina (Clase IIb, da como modulador de frecuencia en pacientes con
nivel de evidencia C). fibrilación auricular con alta respuesta ventricular
– Milrinona: inhibidor de la fosfodiesterasa III que (27, 28) (Clase IIb, nivel de evidencia C).
genera aumento del AMP ciclico. Tiene efecto
inotrópico y vasodilatador periférico. Aumenta el
IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO CRÓNICO
gasto cardíaco, genera vasodilatación pulmonar y
disminución de la presión capilar pulmonar (PCP). En la Figura 1 se resumen las conductas del manejo
Dado que no estimula receptores beta, puede usar- hospitalario de la IC aguda.
se en forma concomitante con BB. Se administra Una vez que el paciente se ha estabilizado clínica
en bolo IV seguido de infusión continua. Los prin- y hemodinámicamente, deben implementarse una se-
cipales efectos adversos son la hipotensión gene- rie de medidas fundamentales a fin de prepararlo para
rada por el bolo y el efecto proarrítmico. Debe uti- el alta y el período poshospitalario inmediato:
lizarse con cautela en pacientes coronarios, en los 1. Instaurar, en la medida de lo posible, el tratamiento
cuales se ha observado aumento de la mortalidad básico con inhibidores de la enzima convertidora
(36-38) (Clase IIb, nivel de evidencia B). de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los
– Levosimendán: es inotrópico, a través de la sen- receptores de angiotensina II (ARAII), BB y anta-
sibilización del calcio en su unión con la troponina gonistas de la aldosterona (AA), que el paciente
C, vasodilatador periférico y pulmonar a través de deberá recibir en el período extrahospitalario de
la apertura de canales del potasio ATPasa sensi- acuerdo con sus características individuales.
bles. La infusión genera aumento del gasto cardía- 2. Proporcionarle al paciente y a su grupo familiar
co y del volumen sistólico, vasodilatación periférica pautas de alarma para evitar reinternaciones. Edu-
y pulmonar y reducción de la PCP. Se recomienda carlos acerca de la enfermedad en busca de incre-
administrarlo en infusión continua. Sus efectos mentar la adherencia al tratamiento médico y a
hemodinámicos pueden perdurar alrededor de diez las medidas higiénico-dietéticas.
días. Sus principales efectos adversos son hipoten- 3. Derivarlos, en los casos en que fuera posible, a pro-
sión y proarritmia. Dado que no compite con los gramas de manejo de IC, fundamentalmente en los
BB, puede administrarse concomitantemente con casos de IC avanzada o con reinternaciones frecuen-
ellos (39, 40) (Clase IIb, nivel de evidencia B). tes (27, 28) (Clase IIa, nivel de evidencia B).
CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y AVANZADA 271
Clase I Clase I
– Shock cardiogénico por IAM asociado con estrate- – Como puente al TC, en pacientes con IC grave y
gia de reperfusión (Nivel de evidencia B). refractaria a pesar del soporte inotrópico máximo
274 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010
y/o BIAC (IC < 2 ml/kg/min y PCP > 20 mm Hg) corto plazo y se consideran candidatos para TC. Tam-
(Nivel de evidencia C). bién deben considerarse aquellos con IC avanzada y
deterioro grave de la fracción de eyección (Fey) que
Clase IIa presentan episodios frecuentes de descompensación
– Puente a la recuperación en pacientes con miocar- y persisten en CF III-IV a pesar del tratamiento mé-
ditis aguda grave (Nivel de evidencia C). dico óptimo. Dentro de esta población deben selec-
cionarse los que presentan un riesgo mayor de morta-
Clase IIb lidad al año a través de diferentes marcadores pro-
– AVI en pacientes altamente seleccionados con IC nósticos. En todo paciente en el que se evalúa la posi-
refractaria y mortalidad a un año mayor del 50% bilidad de un TC se deben evaluar las condiciones clí-
con tratamiento médico, con contraindicaciones o nicas que aumentan la morbimortalidad postrasplante
escasas posibilidades de TC (43) (Nivel de eviden- y que fueron definidas por la International Society
cia B). for Heart & Lung Transplantation (ISHLT) como con-
traindicaciones absolutas y relativas (45) (Tabla 10).
Clase III La miocardiopatía chagásica, tan presente en nuestro
– Paciente con IC avanzada sin tratamiento óptimo medio, dejó de ser una contraindicación para TC ya
(Nivel de evidencia C). que, aunque ofrece dificultades, puede realizarse
– Enfermedades sistémicas graves, como falla exitosamente. (46)
multiorgánica grave, sepsis no controlada, cirrosis
hepática con hipertensión portal y trombocitopenia Recomendaciones para TC en pacientes con IC
inducida por heparina (Nivel de evidencia C).
– Psicosis activa (Nivel de evidencia C). Clase I
– Pacientes en diálisis permanente (Nivel de evi- – Pacientes con IC avanzada dependientes de dro-
dencia C). gas parenterales, ARM y/o ACM (Nivel de eviden-
– Tamaño corporal inapropiado para la AVI disponi- cia C).
ble (Nivel de evidencia C). – Pacientes con IC avanzada y marcadores de mor-
talidad elevada (> 30%) dentro del año, a pesar
TRASPLANTE CARDÍACO
Los pacientes con IC grave a pesar de la terapia Tabla 10. Contraindicaciones para el trasplante cardíaco
farmacológica optimizada, para los que no hay una
forma alternativa de tratamiento y que tienen mal
Absolutas
pronóstico, deberían considerarse para TC. Aunque – Sepsis activa
no existen ensayos controlados que lo avalen, la expe- – Cáncer sin criterio de curación
riencia ha demostrado que en los pacientes con IC – Adicción activa a drogas ilícitas y alcohol
avanzada terminal el TC constituye una opción tera- – Psicosis activa
péutica capaz de modificar el pronóstico y lograr un – Infección por HIV
aumento significativo en la sobrevida, la capacidad de – Imposibilidad demostrada de adherir al tratamiento
ejercicio y la calidad de vida. Cuando la estrategia se Relativas
emplea según la evidencia publicada, la superviven- – Edad mayor de 70 años
cia al año se sitúa en torno del 80% y a los 10 años en – Hipertensión pulmonar (RVP > 6 UW o el gradiente
cerca del 50-60%. Las causas más frecuentes de muerte transpulmonar > 16 mm Hg). Si la RVP puede reducirse a < 2,5
UW con terapia vasodilatadora pero la PAS cae por debajo de
en el primer año son el fracaso primario del injerto y 85 mm Hg, el paciente permanece en alto riesgo de falla
la falla multiorgánica, seguidas del rechazo y la infec- ventricular derecha y muerte en el posoperatorio
ción. La enfermedad vascular del injerto y las neo- – Enfermedad cerebrovascular grave y vasculopatía periférica
plasias son las causas líderes de muerte alejada. (44) limitante, sin opción de revascularización y que limite la rehabi-
Sin embargo, la aplicación del TC se ve limitada a litación
un pequeño número de pacientes debido a la escasez – Disfunción renal (depuración de creatinina < 40 ml/hora). Debe
considerarse la indicación de trasplante cardiorrenal
de donantes. Esta realidad exige un importante es-
– Obesidad (índice de masa corporal > 30 y porcentaje del peso
fuerzo dirigido a utilizar criterios de selección estric- corporal ideal > 140%)
tos para identificar a los pacientes con peor pronósti- – Diabetes con lesión de órgano blanco, exceptuando la
co que puedan obtener el mayor beneficio potencial. retinopatía no proliferativa, con mal control glucémico (HbA1c
En la evaluación de un candidato a TC se deben des- > 7,5)
cartar patologías reversibles o pasibles de opciones – Infarto pulmonar reciente
alternativas de tratamiento médico o quirúrgico. – Trastornos psíquicos
– Condiciones sociales inadecuadas
Los pacientes en shock cardiogénico que requie-
ren tratamiento con drogas por vía parenteral, asis- – Tabaquismo con menos de 6 meses de abstinencia
tencia respiratoria mecánica (ARM) y/o ACM consti- HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana. RVP: Resistencia vascular
tuyen el grupo de mayor riesgo de mortalidad en el periférica. PAS: Presión arterial sistólica.
CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Y AVANZADA 275
del tratamiento médico óptimo y ajustado (Nivel aguda reversible, complicaciones mecánicas del IAM
de evidencia C). (IM, rotura ventricular, CIV, aneurisma ventricular)
– Pacientes en IC avanzada con consumo de O2 máxi- o una combinación de estos procesos. El componente
mo < 10 ml/kg/min (47) (Nivel de evidencia C). mayor de la disfunción ventricular crónica se sitúa
– Pacientes con IC y arritmia ventricular grave sinto- sobre los fenómenos de hibernación y atontamiento.
mática refractaria al tratamiento antiarrítmico y La evidencia indica que la revascularización del terri-
a CDI (Nivel de evidencia C). torio hibernado logra recuperar la funcionalidad a tra-
vés de los meses. (55)
Clase IIa Las indicaciones de CRM en pacientes con disfun-
– Pacientes en IC avanzada con consumo de O2 máxi- ción ventricular e IC se condicionan a la coexistencia
mo entre 11 y 14 ml/kg/min, que no toleran BB de angina de pecho o evidencia de territorio viable/
(47, 48) (Nivel de evidencia B). isquémico sugerido por medios de diagnósticos: ECG
– Shock cardiogénico con falla orgánica múltiple (ausencia de ondas Q en territorios con alteración de
potencialmente reversible (Nivel de evidencia la contractilidad), estudios radioisotópicos, ecocardio-
C). gráficos, resonancia magnética o tomografía por emi-
sión de positrones. (1)
Clase IIb En presencia de miocardiopatía dilatada isquémico-
– Pacientes en IC con consumo de O2 máximo entre necrótica, sin evidencias de viabilidad miocárdica, la
11 y 14 ml/kg/min, que toleran BB; se propone rea- CRM no ha podido demostrar beneficios. En cambio,
lizar un puntaje de riesgo para ayudar a estratificar cuando hay deterioro grave de la función ventricular
el pronóstico (47, 49) (Nivel de evidencia C). y masa miocárdica viable significativa (> 20%), la CRM
– Pacientes con indicación de TC y contraindicación puede ser una alternativa de tratamiento válida si la
relativa (Nivel de evidencia C). anatomía coronaria es técnicamente apta para ciru-
gía de bypass. (56) La CRM puede realizarse, en algu-
Clase III nos casos, sin la utilización de circulación extracor-
– Pacientes con IC bajo tratamiento médico incom- pórea o con el apoyo de BIAC, lo que disminuye el
pleto (Nivel de evidencia C). riesgo de complicaciones. Si es factible, puede prefe-
– Pacientes en IC con posibilidad de otro tratamien- rirse la realización de angioplastia coronaria percu-
to correctivo por cirugía o hemodinamia interven- tánea con menor riesgo para el paciente.
cionista (Nivel de evidencia C).
– Pacientes con contraindicaciones absolutas para Recomendaciones para CRM en IC avanzada
TC (Nivel de evidencia C). Siempre referidas a pacientes con miocardio viable
(isquémico y/o hibernado) significativo y coronarias
técnicamente revascularizables.
ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS
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