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Dr.

José María Fandiño Ametropías 1

Tema 4: Ametropías. Cirugía refractiva.


Presbicia.
Realizador/a: Laura Pérez Revisor/a: Iago Lareo

AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual es la capacidad de resolución que tiene nuestro sistema visual. Por capacidad de
resolución se entiende que es la mínima separación que debe de haber entre dos puntos para que nosotros
los percibamos separados. 


La agudeza visual central se define como la capacidad de percibir dos estímulos separados por un ángulo
como tales. Es aquella que nos permite leer, ver objetos pequeños… Reside en la mácula, concretamente en
la fóvea. Los fotorreceptores (conos, que predominan en la zona central de la retina, y bastones, en la
periferia) de la mácula llevan individualmente información al cerebro lo que nos permite distinguir objetos
pequeños. Cada cono tiene su propia vía de información neuronal, por lo tanto el ángulo capaz de percibir
dos objetos como tales será el ángulo que se forma entre dos conos adyacentes, lo que se llama “minimun
separable”, que se correspondería con el ángulo de 1 minuto (1/60 parte de un grado). Esto quiere decir que
nuestra retina tiene la capacidad de distinguir objetos separados por el ángulo de 1 minuto.

La agudeza visual se evalúa mediante optotipos, que son un conjunto de símbolos construidos con una
abertura sobre un ángulo de 1 minuto a la distancia que queremos ver. Pueden ser de diferentes clases (U de
Ulloa, E de Snellen…), pero todos ellos tienen una cosa en común, que es que la distancia entre los bordes es
la que va a determinar nuestra agudeza visual. De tal forma que hay una de estas líneas (que normalmente
es la penúltima línea) cuya separación forma con nuestros ojos un ángulo de 1 minuto de arco cuando lo
vemos a 6 metros. Por tanto, esto hay que verlo siempre a 6 metros de distancia, porque obliga a que haya
que acomodar. Siempre se va a ver mejor una letra que está cerca que una que está lejos a pesar de que el
ángulo sea el mismo. 


Intentamos detectar si una persona es capaz de distinguir entre dos líneas negras. Cuando alguien ve la
separación entre los palitos de la E indica que tiene una resolución capaz de ver esa separación. Para la
evaluación se les pone a 6 metros=20 pies de distancia (como normalmente no hay tanto espacio en la
consulta se pondría un espejo para ganar profundidad). A esa distancia si ve entre las patas de la E, mientras
que su ojo hace un ángulo de 1 minuto de arco
con la separación entre las patas, se dice que
tiene una agudeza visual de 1 unidad o de 100%
(al formar un ángulo de un minuto de arco con
nuestro ojo). 


Ejemplo: si pongo algo a 10 m y un señor solo lo


ve a 1m, ese señor ve 1/10. Si lo ve a 50 cm, ve
0’05.

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Nosotros podemos ver mucho mejor que esto, por ejemplo, si en un espacio amplio en el horizonte vemos
unos postes de la luz se pueden ver los hilos de los cables de la corriente eléctrica, esos hilos forman un
ángulo ínfimo de 1 segundo de arco. Se puede decir que tenemos mucha habilidad para ver líneas, pero
tenemos muy poca habilidad para ver puntitos (si en esos cables hubiera unos pájaros no los
distinguiríamos). Lo mismo ocurre con el contraste: es más fácil ver una letra negra contra un fundo blanco,
que una letra gris contra un fundo gris. Por eso, para evaluar la agudeza visual utilizamos un contraste del
100% (negro sobre blanco) y una distancia de 6 metros.

Queremos ver el menor espacio que son capaces de detectar los pacientes, si no nos dice la letra es que no
es capaz de discriminar la distancia entre los ángulos

Localización de la retina

 Agudeza visual central: radica en la mácula y fóvea (una lesión de las mismas deteriora mucho la
AV).
 Campo visual: radica en la retina periférica.

La agudeza visual cambia en función del punto de la retina que estamos tratando. El centro de la retina es la
fóvea, que es el punto de máxima agudeza visual porque tiene una mayor cantidad de fotorreceptores.

Conforme nos alejamos del centro de la retina hacia la periferia, la agudeza visual va cayendo. De tal forma
que entre 10-20 grados de centricidad, la agudeza visual cae aproximadamente a una décima parte. Esto es
importante porque si se daña la parte central de la retina nosotros perdemos la agudeza visual.

En el campo visual periférico todo un conjunto de fotorreceptores lleva información por una vía, por tanto
no distingue objetos pequeños. “La periferia nos vale para no tropezar con un objeto, pero no para leer”. Por
eso las enfermedades que alteran el campo visual de forma progresiva y lenta, como el glaucoma, pasan
desapercibidas.

FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN VISUAL


La visión es la consecuencia de 4 momentos ordenados temporalmente:

 1º momento físico-quimico: si apagamos todas las luces y quedamos a oscuras, no vemos nada, no
hay visión. Una vez que hay luz la imagen tiene que llegar a la retina, para ello tiene que atravesar
todos los medios transparentes que hay delante: el aire (si hay niebla no vemos), después la córnea
(si está opaca como en los glaucomas corneales, no se ve), el humor acuoso (si está turbio no se ve),
también el cristalino (si hay cataratas, no se ve) y el humor vítreo (si hay hemorragias vítreas no se
ve). Finalmente llegará a la retina, pero tiene que llegar bien enfocado, por lo que la potencia
dióptrica de las distintas lentes del ojo debe ser la adecuada (alteraciones de la refracción).
 2º momento químico. La imagen que llega a la retina es captada por los fotorreceptores gracias a la
melanina y mediante una reacción fotoquímica se tranforma en impulsos eléctricos. Toda la
patología retiniana alterará este momento, es decir, todo lo que altere la transformación de la luz en
electricidad.

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 3º momento eléctrico. Una vez que se genera el potencial de membrana y se envía a través de la vía
óptica hacia el cerebro. Alteran este momento todas las alteraciones neurológicas de la vía óptica
(compresiones, tumores, neuritis...).
 4º momento psicológico. El impulso es interpretado en la corteza occipital (Alzheimer, agnosias
visuales, cegueras histéricas…).

REFRACCIÓN
Cambio de dirección que experimenta un rayo de luz al pasar de un medio trasparente a otro medio
trasparente de distinta densidad. Es lo que le ocurre a la luz al pasar por las distintas lentes, que además
tienen curvaturas: experimenta un cambio en su índice de refracción y en la potencia dióptrica
Prisma: Medio óptico transparente, formado por dos caras planas que se cortan, de forma que la luz que
pasa por ese prisma sufre una refracción hacia la base. De esta forma, al unir dos prismas por su base o por
el vértice se obtiene una lente, que se define como un medio óptico transparente en el que al menos por
una de sus caras es curvo.

Miopes llevan una lente divergente, cóncava y negativa, y forma un foco virtual. En cambio la de los
hipermétropes es convergente, biconvexa y positiva (sería como una lupa), y forma un foco real.

Los cristales de los miopes son más finos por el medio y más anchos por la periferia (prismas unidos por el
vértice) y las de los hipermétropes al revés (prismas unidos por la base).

DIOPTRÍA: POTENCIA DE UNA LENTE


Unidad de potencia óptica que expresa la potencia de las lentes:

 1 Dioptría: expresa la potencia óptica necesaria para desplazar el foco 1m. Es el poder de
convergencia o divergencia de una lente que hace que los rayos que llegan paralelos a la misma
formen el punto focal a 1 metro de distancia: 1/f ( distancia focal en mts) = dioptrías.
o Por ejemplo: si tengo una lente que tiene 50 cm de distancia focal tengo un poder dióptrico de 2
(D=1/0’5=2 dioptrías).

El poder de convergencia de una lente depende de:

 Curvatura: a mayor curvatura, mayor potencia. 



 Índice de refracción (lo determina el tipo de material de que está hecho): a mayor índice, 
mayor
potencia. 


Normalmente las gafas baratas están hechas de cristal que tiene un índice de refracción bajo y por lo tanto
hay que darle mucha curvatura. Por eso, la lente acaba siendo pesada y grande. Las gafas caras están hechas
de materiales orgánicos que tienen un índice de refracción muy alto y por lo tanto las lentes pueden ser muy
delgadas y pesar mucho menos. Por lo tanto, la combinación de curvatura e índice de refracción es lo que
determina la forma de la lente. Hoy en día modificamos el índice de refracción de los cristales orgánicos, y
no tanto la curvatura.

¡MÁS DIOPTRÍAS = MÁS GRUESA Y CONVEXA ES LA LENTE, MENOS DIOPTRÍAS = MÁS PLANA Y MÁS
RADIO!


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Ejemplo de alteraciones de la refracción dependientes del índice: Pacientes con cataratas nucleares que
afectan al núcleo del cristalino que caban teniendo miopía.

AMETROPÍA. EMETROPÍA. ANISOMETRÍA


 Emetropía: cuando todo el dioptrio ocular es correcto y consigue formar una imagen nítida sobre la
retina.
 Ametropía: cuando hay una alteración del dioptrio ocular que producen un foco no coincidente con
la retina (delante/miopía o detrás/hipermetropía). Todos los que usan gafas. Pueden ser axiales, de
curvatura o de índice, pero todas mejoran a través del agujero estenopeico (importante).
 Anisometropía: cuando ambos ojos tienen diferente refracción. Más de 3,5 dioptrías causan
problemas de fusión de las imágenes de ambos ojos. Si esto ocurre en un niño, lo que él hace es
olvidarse del ojo que enfoca mal y acaba ciego de ese ojo; recibe el nombre de Ambliopía
Anisometrópica. Las que son muy grandes (alrededor de 7 dioptrías) no se corrigen con gafas
porque generarían imágenes de distinto tamaño, solo se corrigen bien con lentillas ya que la lente
está sobre el ojo y no modifica el tamaño de los objetos.

Respuesta a pregunta de alumno: si tienes miopía en ambos ojos, pero astigmatismo en uno de ellos,
también lo vamos a considerar anisometropía

Agujero estenopeico

Es una lente con un agujerito en el medio. Se usa para saber si el daño está en la retina o en la refracción, si
ve mal con el agujero el problema no es un problema refractivo, sino uno retiniano. Si los defectos mejoran
con el agujero estenopeico son defectos de refracción y se corrigen con gafas.

 Lente opaca con un agujero central de 1mm de diámetro. 



 Mejora la agudeza visual de las ametropías al reducir el diafragma y aumentar la profundidad de
campo. 


AMETROPÍA
Hay 3 tipos básicos de ametropías:


 Miopía: se enfoca por delante de la retina.



 Hipermetropía: se enfoca por detrás de la retina.

 Astigmatismo: en un eje el ojo enfoca en un punto y en otro eje enfoca en otro punto.

Pueden ser:


 Axial: longitud del ojo alterada (si tiene un ojo pequeño tendrá hipermetropía y si tiene un ojo
grande tendrá miopía). Es la más frecuente.
 De curvatura: curvatura de las lentes (cristalino o córnea) alterada.
o Queratocono por ejemplo.
 De índice: índice de refracción de los medios transparentes anormal.
o Problema en el cristalino.

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 Posición anormal del cristalino (es muy rara)

HIPERMETROPÍA
Los rayos que inciden paralelos se focalizan detrás de la retina. Por eje ant/post corto y/o poder dióptrico
pequeño. Es un ojo poco convergente. Se corrige:

 Con una lente convergente delante del ojo (convexa o biconvexa). 



 Aumentando la curvatura del cristalino (acomodación), si el individuo no es muy 
mayor y el
defecto no es muy grande – este es el caso de algunos hipermétropes.

La hipermetropía es muy frecuente en los niños (porque tienen el ojo pequeño por lo que enfocan mejor por
detrás que por delante). Los niños son hipermétropes cuando nacen porque tienen el ojo pequeño
(hipermetropía fisiológica), pero va disminuyendo con la edad cuando el ojo se va haciendo más grande.
Otra característica es que son capaces de acomodar muchísimo, hasta 15 dioptrías, y nos engañan (un niño
puede una agudeza visual del 100% y tener 4 dioptrías de hipermetropía), por lo que siempre hay que
utilizar cicloplegía, atropina por ejemplo (sustancia que paraliza la acomodación) para corregir las
alteraciones refractivas en niños.

El ojo tiene capacidad de acomodación y trae el foco hacia delante. Mientras somos jóvenes tenemos esta
capacidad y los hipermétropes enfocando son capaces de ver bien, pero llega un momento en que se
cansan.

El reflejo de acomodación convergente es muy importante en los niños: si un niño tiene hipermetropía tiene
que acomodar mucho, y si acomoda mucho los ojos “se meten para dentro”, y si se meten demasiado el niño
termina teniendo un estrabismo. Si tiene un estrabismo, para evitar la visión doble utiliza un ojo y el otro no,
por lo que el ojo que no utiliza acaba ciego. 


La hipermetropía nunca se corrige del todo, porque hay que dejar al cristalino un cierto margen de
movilidad. Si corregimos completamente la hipermetropía, la persona no ve bien de lejos. 


Las personas que tienen hipermetropía normalmente van a tener presbicia antes que las personas con una
visión normal. 


Clínica

Depende de dos factores:

 Edad (el poder de acomodación disminuye con la edad) y de la actividad.


 Grado de hipermetropía.

Si la hipermetropía no es muy elevada (este año puso el ejemplo con un hipermétrope de 3, que es lo
máximo) y el sujeto es joven, acomoda continuamente para ver bien, esto es como “si estuviera leyendo
todo el día”, y le va a dar dolor de cabeza y otros síntomas. Este esfuerzo va a dar lugar a la astenopía
acomodativa.

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Síntomas

 Parpadeo y ganas de frotar los ojos.


 Dolor de cabeza frontal.
 Puede existir un estado nauseoso.

 Visión borrosa, sobre todo de cerca. 

 Ardor de ojos.

 Ojos congestionados (ojo rojo), 

 En las hipermetropías elevadas existe además visión borrosa de lejos – tiene que ser una
hipermetropía importante, ya es algo más raro.

Corrección 


 Con lentes convergentes o positivas, bien en gafas o lentes de contacto. 



 Se puede corregir quirúrgicamente (láser excimer). 

 Debe hacerse siempre bajo cicloplegía, con lo cual paralizamos la acomodación y obtenemos la
hipermetropía total. 

 Se prescribe la corrección suficiente para no tener síntomas (gente joven entre el 50% 
y el 70% del
total – gente mayor el 100% del total). No se corrige la hipermetropía total porque no podemos
aplanar el cristalino, hay que dejar un margen de acomodación SIEMPRE. 


MIOPÍA
Es la más frecuente, la tienen un 50% aproximadamente.
Los rayos que inciden paralelos sobre el ojo se
enfocan delante de la retina. No tiene la capacidad de acomodación.

Es frecuente que los miopes que no tienen graduadas correctamente las gafas se las coloquen bien
constantemente subiéndolas, esto se debe a que cuanto más acerquen las gafas al ojo más potencia
dióptrica adquieren, y ven mejor.

Clínica

 “Mala visión de lejos”.


 De cerca ven bien. 

 No suelen presentar astenopia acomodativa (no suelen tener dolor de cabeza).
 Las miopías simples suelen ir aumentando mientras se crece al ir incrementándose el tamaño del
ojo, pero no suele pasar de las 3-4 dioptrías. Aunque también hay más factores además del
crecimiento que condicionan un aumento de la miopía, de tipo ambiental y postural.

Clasificación


 Miopía Simple: es la más frecuente, debida a un defecto de refracción puro, sin alteraciones
patológicas del ojo. Suele comenzar en edad escolar y frenar a los 18-20 años, suelen alcanzar un
máximo de 8dpt y se suele corregir con gafas. 


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 Miopatía Degenerativa: existen alteraciones orgánicas del ojo fundamentalmente a nivel


coriorretiniano, con una progresión de la miopía hasta edades adultas, alcanzando cifras
superiores a 8dpt. Se considera una enfermedad degenerativa ocular. Es parte de un síndrome más
amplio que se llama “ojo anómalo” – presentan la llamada miopía magna. 


Corrección

Si corrigen el defecto, cuando quitan el elemento correctivo están más choscos si no lo hubieran puesto
nunca. A pesar de ello, no influye sobre la evolución.

 Con lentes cóncavas o divergentes (lente negativa), bien en gafas o lentes de contacto.
 Quirúrgicamente Laser excimer (LASIK). 

 La utilización de corrección no previene el aumento de la miopía.
 Para realizar la cirugía refractiva es imprescindible una estabilidad refractiva de 2-3 años, ya que si
sigue aumentando la graduación la operación no habrá valido de nada (el profesor pone como
ejemplo que no opera a los pacientes que están preparando una oposición hasta que la terminen, ya
que es posible que mientras tanto su miopía aumente un poco más).

ASTIGMATISMO
Es una alteración de la curvatura de uno de los medios transparentes, generalmente de la córnea (en vez de
ser el segmento de una esfera es el segmento de un ovoide, por tanto cada rayo de curvatura genera focos
distintos).

Es un defecto de refracción en el que el ojo no tiene el mismo poder de refracción en todos los meridianos
un eje tiene un poder dióptrico diferente al otro eje. Normalmente esos 2 ejes forman un ángulo de 90º
(son perpendiculares uno con respecto al otro). 


Hay un truco para poder determinar si la persona tiene astigmatismo o no y que consiste en hacer un
estímulo como el que se puede ver en la imagen de abajo. Normalmente la persona va a ver más nítidas las
líneas del eje que se enfoque sobre la retina. No se consigue una imagen nítida en la retina con ninguna
lente esférica.

Clasificación

 Regular (en un eje hay un poder dióptrico y en otro eje hay otro poder dióptrico)
o Miópico: un eje enfoca en la retina y el otro delante de la retina.

o Hipermetrópico: un eje enfoca en la retina y el otro detrás de la retina.
o Mixto: un eje enfoca detrás de la retina y el otro delante de la retina.
Puede asociarse a miopía e hipermetropía demás de astigmatismo. 

 Irregular (en la córnea hay muchos poderes dióptricos)

o Por traumatismos o procesos degenerativos (queratocono).Ya es una enfermedad, se producen
alteraciones muy irregulares, no corregibles con gafas.

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Clínica

 Va ser muy parecida a la Hipermetropía, porque nuestro ojo está continuamente haciendo esfuerzos
para enfocar. 

 Va desde la ausencia de síntomas en los casos leves, hasta la astenopia acomodativa y mala visión
de lejos y cerca en los casos más avanzados. 

 También depende de si aparece sólo o asociado a una miopía o una hipermetropía, en 
cuyo caso
habrá una superposición de la clínica. 

 Todos tenemos un ligero astigmatismo fisiológico que se corrige solo .

Correccción

 Con lentes tóricas o cilíndricas (lentes que tienen un poder dióptrico en un eje y otro en el otro)
bien en gafas o lentes de contacto.
 Quirúrgicamente (Laser Scimer).

PRESBICIA
No es exactamente un defecto de refracción, sino más bien un defecto de la acomodación porque el
cristalino se endurece y los músculos ciliares también son menos efectivos. Consiste en ver mal de cerca,
como consecuencia de la fatiga de la acomodación producida por la edad, y se asocia a actitudes tóxicas
como el tabaco, el alcoholismo, la malnutrición… En los emétropes aparece por encima de los 40 años de
forma progresiva hasta los 60. No tiene tratamiento, únicamente corrección óptica.

 Griego presbys: persona de edad avanzada. 



 Griego opsis: visión. 


Para ver de cerca de produce: 


 Convergencia ocular. 
  Acomodación .


 Contracción pupilar.

RECUERDA, acomodación: se contraen los procesos ciliares se relaja las fibras zonulares aumenta el
diámetro ant/post del cristalino aumenta su potencia.

Patogenia


 Engrosamiento y endurecimiento progresivo del cristalino, pierde elasticidad. 



 Disminución de la elasticidad de la cápsula del cristalino. 

 Disminución de la capacidad del músculo ciliar/zónula de Zinn. 


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Clínica

 Mala visión de cerca, sobre todo en luz escasa. 



 En los emétropes a partir de los 40 años. 

 En los hipermétropes se produce antes. Ven peor de cerca porque se les suma el defecto.
 Los miopes aunque tengan presbicia siguen viendo bien de cerca sacándose sus lentes correctoras.

Correción

 Cristales convexos, convergentes o positivos. 



 Normalmente hay que ponerles sobre 3 dioptrías porque leemos a 33cm 1000/330 = 
3 dioptrías,
máximo de +3,5 (ej: un miope de -3,5 dpt su corrección es igual a 0 dpt).
o Hipermétrope de 1 dioptría hay que ponerles 4-5 dioptrías.
 Según necesidades:
o Gafas sólo de cerca.
o Bifocales (la parte de arriba no tiene gradación para que puedan ver bien de lejos y la parte de
abajo tiene gradación de cerca para que puedan ver cuando leen).
o Progresivas (van cambiando la gradación del eje afectado).

TRATAMIENTO AMETROPÍAS
1. Gafas. 4. Cirugía del cristalino.
2. Lentillas cornales. 5. Lentes intraoculares.
3. Cirugía corneal.

La mayoría de los pacientes tratados con cirugía refractiva son miopes.

Cirugía refractiva corneal

 Queratotomía radial: se dan unos cortes en la córnea con un bisturí que tiene una profundidad
determinada para no perforar el ojo. Así, conseguimos que la córnea se expanda/aplane.
El
problema es que es una cirugía agresiva (podemos perforar el ojo) y no es nada predictiva (no
sabemos exactamente lo que tenemos que hacer para que la persona quede bien), además de que el
ojo queda mucho más frágil y se puede romper con facilidad.
 PRK (Photo Refractive Keratectomy): se reduce la curvatura corneal. Para eso se quema la lámina de
córnea, primero se cepilla cambiando la curvatura. Esta cirugía funciona bastante bien, pero tiene un
problema que es que se lleva la membrana de Bowman, el epitelio y las primeras capas de la córnea.
Se deja una ente de contacto unos días hasta que se reepiteliza. La ventaja es que nos permite hacer
cirugía en córneas relativamente estrechas.
 LASIK (LAser in SItu Keratomileusis): se levanta una capa de la córnea (flap) y después se hacer lo
mismo que en la PRK. El efecto es el mismo; la diferencia es que se hace en las capas medias de la
córnea. Luego se vuelve a colocar el flap por encima. La ventaja es que respectamos el epitelio y las

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capas superficiales de la córnea. Los inconvenientes son que se puede perforar el ojo, el flap puede
que no se adhiera bien y se levante, que se infecte o que el epitelio corneal crezca por debajo del
flap. Es lo que se hace hoy en día.
 Anillos intraestromales: se mete el anillo en las capas medias de la córnea. El anillo es elástico y
tiende en abrirse. Cuando esto ocurre, se aplana la córnea, haciendo que la persona tenga menos
dioptrías. Los inconvenientes son que es muy difícil mantener estos anillos.

Cirugía refractiva no corneal (más agresivas que las anteriores)

 Cirugía del cristalino: si por ejemplo tengo una persona con 15 dioptrías de miopía y le quito el
cristalino, le quito 13 dioptrías. Sólo va a tener 2 dioptrías, por lo que va a mejorar muchísimo (será
casi emétrope). El problema es que todo esto se queda desestructurado y pueden provocarse
desprendimientos de retina y hemorragias intraoculares. Si el paciente ya es mayor, puedo quitarle
el cristalino, como si tuviera cataratas, y sustituir el critalino con una lente artificial donde ya va
compensada la graduación. O en pacientes jóvenes poner lentes ICL, que se pueden cambiar si te
varía la graduación.
 Lentes epicristalinianas: se abre una incisión y se mete una lente en el interior del ojo que corrija la
alteración refractiva que la persona tenga.
o Las lentes se pueden colocar en la cara posterior con el riesgo de provocar irritación en el
cristalino y una catarata (es el espacio que queda entre el cristalino y la parte posterior del iris)
o se puede colocar por la parte anterior del iris pero provocan iritis con frecuencia. El problema
es que es una cirugía agresiva que puede tener complicaciones.

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