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Insuficiencia cardiaca
Roberto Muñoz Aguileraa, Josep Comin Coletb, José J. Cuenca Castilloc y Juan F. Delgado Jiménezd
a
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
b
Servicio de Cardiología. Hospital del Mar. Barcelona. España.
c
Servicio de Cirugía Cardiaca. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. España.
d
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Resincroniza- Key words: Heart failure. Cardiac resynchronization.
ción. Reducción ventricular. Asistencia circulatoria. Tras- Ventricular restoration. Circulatory support. Heart trans-
plante cardiaco. plantation.
Dos aspectos completan la investigación de la insu- pertensivo, normotensivo e hipotensivo22. Se trata de una
ficiencia cardiaca crónica en términos de atención y clasificación útil y sencilla de cara al tratamiento clínico.
tratamiento. Por una parte, está en marcha el estudio Además, el valor pronóstico de la presión arterial sistóli-
HF-ACTION11, en el que se evaluará el efecto en tér- ca (PAS) en el momento del ingreso ha sido validado en
minos de morbimortalidad de un programa de ejerci- alguno de los registros mencionados19,21.
cio físico en pacientes con insuficiencia cardiaca cró-
nica. En segundo lugar, en el campo de nuevos
Factores de riesgo
modelos asistenciales cabe destacar un metaanálisis
publicado recientemente en el que se concluye que los La encuesta europea (EuroHeart Survey on Heart
programas de telecontrol o soporte telefónico estructu- Failure) incluyó datos de 3.579 pacientes ingresados
rado para pacientes con insuficiencia cardiaca crónica por ICA en 133 centros de 30 países europeos16. En el
tienen una influencia positiva en términos de morbi- Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, ce-
mortalidad12. lebrado en Viena en septiembre de 2007, el Dr. Aldo
Maggioni ha presentado un análisis de la mortalidad y
los factores de riesgo de esa población. La mortalidad
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
hospitalaria para pacientes con descompensación agu-
La hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda da de insuficiencia cardiaca crónica fue del 5,3% y
(ICA) es uno de los problemas de salud pública más re- para pacientes con ICA de novo, del 5,4%. El riesgo
levantes en Europa y Estados Unidos. Hasta el año de muerte varió ampliamente, en relación con la pre-
2005-2006 no disponíamos de una definición consen- sencia o la ausencia de variables clínicas que afectaron
suada ni de unas guías de actuación terapéutica13,14. A a la mortalidad. En ambas situaciones, descompensa-
pesar del dramático impacto en la supervivencia, la ca- ción aguda de una insuficiencia cardiaca crónica o
lidad de vida y los costes económicos de la ICA, se han ICA de novo, los factores predictores independientes
realizado pocos estudios para identificar, en pacientes de riesgo de muerte fueron: edad avanzada, baja PAS,
con este diagnóstico, la estrategia terapéutica más ade- insuficiencia renal, signos de hipoperfusión periférica
cuada para mejorar los síntomas y la supervivencia. A y un síndrome coronario agudo como factor precipi-
diferencia de lo que ocurre en el síndrome coronario tante de ICA. Estas simples variables clínicas, fáciles
agudo, con una incidencia y una mortalidad compara- de detectar clínicamente, pueden ser de ayuda en la
bles, no disponemos de modelos de estratificación de identificación de pacientes con alto riesgo de muerte
riesgo útiles para la ICA en la práctica clínica15. durante la hospitalización y permitirán diseñar estrate-
gias para un tratamiento óptimo de los pacientes.
Definición y clasificación
Tratamiento
La ICA se define como la presencia de signos y sín-
tomas de insuficiencia cardiaca que precisan una ac- Un aspecto relevante es la necesidad de iniciar pre-
tuación urgente. La Sociedad Europea de Cardiología cozmente el tratamiento en los servicios de urgencias.
fue la primera en proponer una clasificación de los sín- Datos del Registro ADHERE indican que a menudo el
dromes de ICA, basada en la forma de presentación, tratamiento se inicia pasadas las 8 h de la llegada a ur-
proponiéndose 6 situaciones clínicas: gencias, lo que hace que la hipoxemia y la hipotensión
provoquen un daño irreversible23.
1. Insuficiencia cardiaca agudamente descompensa- Sobre la base de las encuestas previamente mencio-
da: de novo o descompensación de una insuficiencia nadas (EuroHeart Survey II, EFICA y OPTIMIZE-
cardiaca crónica. HF), se puede indicar que el algoritmo de tratamiento
2. ICA hipertensiva. para pacientes con ICA se debe basar, entre otros as-
3. Edema agudo de pulmón. pectos, en la PAS en el momento del ingreso. Los pa-
4. Choque cardiogénico. cientes con una PAS > 140 mmHg generalmente pre-
5. ICA con gasto elevado. sentan función ventricular preservada y serán tratados
6. Insuficiencia cardiaca derecha. de manera preferente con vasodilatadores. Los pacien-
tes con PAS entre 100 y 140 mmHg, habitualmente
Aunque se trata de una clasificación útil desde el con ICA de instauración progresiva, sobrecarga de vo-
punto de vista clínico, hay importantes superposicio- lumen y deterioro de la función sistólica del ventrículo
nes entre los distintos cuadros clínicos; de ahí las dife- izquierdo deberán ser tratados con diuréticos y vasodi-
rencias epidemiológicas entre las distintas encuestas latadores, mientras que los pacientes con PAS < 100
recién publicadas16-21. mmHg, habitualmente con depresión severa de la fun-
Recientemente se ha propuesto una aproximación más ción sistólica del ventrículo izquierdo y signos de mala
sencilla, que clasifica los síndromes de ICA en 3 grupos perfusión periférica, generalmente precisarán del em-
según la presión arterial en el momento del ingreso: hi- pleo de inotrópicos24.
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El único tratamiento que hasta el momento había tabilizar hemodinámicamente al paciente en riesgo y
probado de forma consistente ser beneficioso, al redu- servir como puente para tratamientos más definitivos,
cir la morbilidad y la mortalidad en casi todos las for- como el balón de contrapulsación intraórtico, los dis-
mas clínicas de ICA, era la ventilación no invasiva positivos de asistencia ventricular o el trasplante car-
(VNI). En un total de 23 ensayos clínicos y 3 metaaná- diaco. La noradrenalina se recomienda sola o en com-
lisis en los que se compararon la CPAP, el BiPAP o el binación con otro inotrópico con el objetivo de elevar
tratamiento convencional, se apoya el uso precoz de la la PAS en situación de hipoperfusión periférica mante-
VNI en pacientes con ICA cuando la disnea, el distrés nida. El levosimendán es un fármaco inotrópico y va-
respiratorio y/o el edema pulmonar están presentes25. sodilatador que ha demostrado beneficios clínicos y
Sin embargo, los resultados del estudio 3CPO, presen- hemodinámicos en pacientes con ICA. Según los re-
tados en el Congreso de la Sociedad Europea de Car- cientes datos procedentes del estudio SURVIVE, en el
diología 2007, mostraron que la VNI, comparada con que se compara el levosimendán frente a la dobutami-
tratamiento convencional, producía una discretísima na en pacientes con ICA, el primero parece ser supe-
mejoría clínica, pero no mejoraba la supervivencia rior a la dobutamina respecto a la supervivencia precoz
hospitalaria ni a los 30 días de seguimiento. en pacientes descompensados que recibían tratamiento
Los vasodilatadores son los fármacos de elección con bloqueadores beta. Sin embargo, no se encontra-
para el tratamiento de los síndromes de ICA que cur- ron diferencias en la supervivencia a los 3 meses de
san con PAS normal o elevada. Los fármacos disponi- seguimiento27.
bles incluyen nitroglicerina intravenosa, nitritos orales,
nitroprusiato y nesiritide. El empleo de nesiritide, una
RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
forma recombinante del péptido natriurético de tipo B
humano (BNP), se ha visto rodeado de dudas acerca La resincronización cardiaca está consolidada como
de su eficacia y sobre la posibilidad de deteriorar la herramienta terapéutica tras la publicación de los estu-
función renal e, indirectamente, incrementar la morta- dios COMPANION y CARE-HF y su inclusión en las
lidad. Los primeros resultados del estudio FUSION II, guías de actuación clínica de las sociedades america-
presentados en el Congreso del American College of nas y europea, como indicación de clase I en los enfer-
Cardiology en marzo de 2007, en el que se comparaba mos con insuficiencia cardiaca crónica, disfunción
el uso de nesiritide frente a placebo en pacientes con ventricular izquierda sistólica grave (fracción de eyec-
ICA avanzada y que tenía como objetivo primario el ción del ventrículo izquierdo [FEVI] ≤ 0,35), clase
efecto de ambas formas de tratamiento en la mortali- funcional III-IV de la NYHA y complejo QRS ancho
dad y las rehospitalizaciones a las 12 semanas del ini- (superior a 120 ms) tratados de manera óptima. En el
cio del tratamiento, han mostrado un resultado último año se ha publicado la fase de extensión del es-
neutro26. tudio CARE-HF. Se demuestra la persistencia del be-
Según apuntan los datos de las diferentes encuestas neficio en la mortalidad por fallo de bomba y por
mencionadas previamente16-21, los diuréticos del asa muerte súbita en pacientes sin desfibrilador automáti-
constituyen la primera línea de tratamiento de pacien- co implantable (DAI)28. Los buenos resultados a largo
tes con ICA. Este hecho resulta paradójico, pues el es- plazo pueden conseguirse fuera del ámbito de los en-
cenario clínico más frecuente de pacientes con ICA sayos clínicos y mediante la aplicación de los criterios
cursa con normotensión o hipertensión, y aunque el de selección tradicionales, como demuestra el estudio
edema pulmonar esté presente, a menudo estos pacien- observacional multicéntrico MILOS29. Se obtiene una
tes se encuentran hipovolémicos o euvolémicos. Por reducción adicional del 20% en la mortalidad total de
tanto, el tratamiento inicial con diuréticos debe ser los pacientes con DAI asociado, lo cual se suma a
poco agresivo y dirigirse a pacientes con descompen- otras evidencias conocidas acerca de un mayor incre-
sación aguda debido a sobrecarga crónica de volumen mento en la supervivencia con el tratamiento combina-
y datos inequívocos de congestión. do de terapia de resincronización cardiaca (TRC)/DAI.
El tratamiento inotrópico es un elemento tradicional Estos hallazgos se han relacionado con la demostra-
del tratamiento de la ICA; sin embargo, su empleo en ción ecocardiográfica, en los estudios CARE-HF y
las diferentes encuestas presentadas se sitúa en torno MIRACLE, de la persistencia del remodelado inverso
al 10% de los pacientes. Su utilidad ha sido cuestiona- del ventrículo izquierdo a largo plazo, más evidente en
da debido a que, en algunos registros20-21, el empleo de las miocardiopatías no isquémicas30. Parece obtenerse
inotrópicos se asocia con una mayor mortalidad. Este un mayor efecto sobre los volúmenes y la función sis-
hecho tiene una justificación evidente: la necesidad de tólica con estimulación biventricular que con estimula-
un fármaco inotrópico selecciona a pacientes de alto ción izquierda aislada31.
riesgo. Por tanto, el empleo precoz de inotrópicos es También se ha demostrado una buena relación cos-
apropiado en pacientes que presentan choque cardio- te-efectividad a largo plazo de la TRC y la TRC/DAI32.
génico o con evidencia de bajo gasto cardiaco. La do- Finalmente, hay determinados aspectos controverti-
butamina, la milrinona o el levosimendán permiten es- dos y subgrupos de pacientes objeto de intensa investi-
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gación clínica en la actualidad. Entre los puntos de in- Esta eficacia no ha sido constatada de forma universal
terés cabe destacar: TRC en pacientes con fibrilación y la estrategia combinada TRC/ablación ha sido consi-
auricular (FA), utilidad clínica de los parámetros eco- derada de elección en los casos con mal control de la
cardiográficos de asincronía, resultados en la insufi- respuesta ventricular. En estudios previos acerca de los
ciencia cardiaca crónica avanzada (clase funcional IV) efectos de la TRC en la FA crónica se indicaba un ma-
y TRC con un complejo QRS estrecho. yor beneficio funcional en los pacientes tratados con
ablación del nódulo auriculoventricular37. Gasparini et
al38 realizaron un estudio en el que compararon los
Resincronización y fibrilación auricular
efectos a largo plazo de la TRC en la función ventricu-
La mejoría hemodinámica y la disminución de la lar, el remodelado inverso y la tolerancia al ejercicio
insuficiencia mitral deberían reducir la sobrecarga entre pacientes en FA crónica tratados con ablación, el
auricular y favorecer la reducción en la incidencia de grupo tratado médicamente y los enfermos en ritmo si-
nuevos episodios de FA o, al menos, un retraso hasta nusal. Tan sólo en un 29% de los enfermos se consi-
su aparición. Por otro lado, la estimulación por marca- guió un buen control de la respuesta ventricular que
pasos podría favorecer la entrada en FA. Se ha descrito permitiera un porcentaje de estimulación ventricular >
el remodelado inverso auricular y la mejoría de la fun- 85% con tratamiento médico. En el resto de los pa-
ción33. En un pequeño estudio observacional con se- cientes se realizó ablación. La magnitud del beneficio
guimiento de 3 meses se encontró una disminución del fue similar para los enfermos en ritmo sinusal y FA.
tiempo diario en FA en pacientes resincronizados34. Entre los pacientes en FA, sólo los tratados con abla-
Sin embargo, en un análisis post hoc del estudio ción obtuvieron una mejoría significativa de la clase
CARE-HF35 se indica que la TRC no afecta a la inci- funcional, tolerancia al ejercicio, función ventricular y
dencia de FA durante el seguimiento a largo plazo y no magnitud del remodelado inverso. La estrategia com-
se identificaron predictores específicos del riesgo de binada de TRC y ablación parece superior a la de TRC
desarrollar FA en los enfermos resincronizados. No se con intento de control de la frecuencia cardiaca con
encontraron diferencias en la incidencia de nuevos epi- fármacos. Sin embargo, hay discrepancias y es preciso
sodios de FA ni un retraso hasta la aparición del pri- interpretar estos datos con cautela. Delnoy et al39 han
mer episodio entre el grupo control y los pacientes tra- publicado una alta tasa (25%) de reversión de la FA y
tados con TRC. En un reciente estudio de la tan sólo realizan ablación en una minoría de sus enfer-
Universidad de Pittsburgh se evaluó, mediante interro- mos, consiguiendo beneficios similares en ritmo sinu-
gación del dispositivo, la carga de FA definida como sal y FA. Hacen falta estudios bien diseñados y con el
duración total, número de episodios y tiempo hasta el suficiente poder estadístico para definir la opción ade-
primer episodio a lo largo de un año. Se concluyó que cuada. El estudio multicéntrico AVERT-AF, prospecti-
ésta no resulta afectada por la TRC, pues no hubo dife- vo, aleatorizado y doble ciego, tiene como objetivo
rencias en la duración ni en el número de episodios de demostrar la superioridad de la ablación en el trata-
FA. Se detectó una tendencia a alargar el intervalo has- miento farmacológico, seguidos de estimulación bi-
ta el primer episodio que fue significativa para los pa- ventricular en pacientes con FA crónica e insuficiencia
cientes resincronizados del subgrupo sin historia pre- cardiaca crónica sintomática con disfunción sistólica
via de FA36. La evaluación, a largo plazo, del impacto ventricular, con independencia de la duración del com-
de la TRC sobre la carga de FA, a través de los episo- plejo QRS40.
dios sintomáticos o mediante la monitorización conti-
nua, no ha permitido identificar un efecto beneficioso
Utilidad clínica de la detección de asincronía
de ésta. No obstante, aunque no pudo prevenirla, la
mediante técnicas ecocardiográficas
TRC aportó beneficios importantes en los enfermos
que desarrollaron FA. La aparición de FA de novo su- La detección y la cuantificación de la asincronía
puso un aumento del riesgo de muerte y una mayor mecánica mediante técnicas de ecocardiografía han
tasa de hospitalización, tanto en los pacientes resincro- sido el eje de la investigación para mejorar el proceso
nizados como en el grupo control del estudio CARE- de selección de los pacientes y disminuir la tasa cons-
HF35. Sin embargo, el efecto de reducción en la morta- tante, en torno al 30%, de no respondedores a la TRC.
lidad global y el número de hospitalizaciones se Se han propuesto múltiples parámetros en estudios de
mantuvo en el grupo TRC, y a los 18 meses, estos pa- pequeño tamaño y no ha habido una validación ade-
cientes tenían mejor calidad de vida y menos sínto- cuada de los valores de corte de dichos parámetros. En
mas. La mejoría de la función ventricular, la clase fun- estas condiciones, se han publicado estudios que rela-
cional y la NT-proBNP se mantuvo después de cionaban el beneficio de la TRC con la detección de
desarrollar FA. Un aspecto esencial fue el manteni- asincronía ventricular izquierda antes del implante. En
miento del porcentaje de estimulación biventricular, otros estudios se ha descrito una mayor tasa de res-
después de entrar en FA, gracias al bloqueo de la con- puesta al seleccionar a los pacientes con los paráme-
ducción auriculoventricular con tratamiento médico. tros ecocardiográficos de asincronía que con la dura-
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ción del complejo QRS, aunque los enfermos con cri- CIRUGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
terios de asincronía pueden ser no respondedores. Fi-
nalmente, se ha definido la resincronización como un La eficiencia del corazón como bomba esta íntima-
fenómeno «agudo» que ocurre en la fase temprana mente ligada a la estructura y la disposición de sus fi-
postimplante, cuantificable, y una condición obligada bras musculares. Debemos considerar el proceso de re-
para la obtención de una respuesta favorable41. Sin em- modelado ventricular, tras un daño miocárdico, como
bargo, los resultados del estudio PROSPECT, comuni- un elemento etiopatogénico de la insuficiencia cardia-
cados en el Congreso de la Sociedad Europea de Car- ca. Dentro de este contexto, el desarrollo de insufi-
diología 2007, mantienen los criterios tradicionales. ciencia mitral funcional dispara la sintomatología del
La tasa de respuesta clínica y ecocardiográfica no su- paciente y empeora su pronóstico. En los últimos años
pera la obtenida con el complejo QRS como criterio se ha introducido el concepto de restauración ventricu-
de asincronía. Hay una elevada variabilidad que impli- lar como una nueva aproximación diagnóstica y tera-
ca mejorar la metodología para la detección de la asin- péutica en el paciente con insuficiencia cardiaca47.
cronía. No puede recomendarse ningún parámetro eco- La resonancia magnética (RM) se ha convertido en
cardiográfico aislado para mejorar la selección de los la exploración de elección para el diagnóstico, la se-
pacientes. lección, la planificación técnica y el seguimiento de
estos pacientes48. Una correcta y completa evaluación
preoperatoria del paciente incluye la medición de los
Expansión de las indicaciones
volúmenes del ventrículo izquierdo (sistólico y diastó-
En relación con los pacientes con un complejo QRS lico), la función sistólica global y regional, la presen-
< 120 ms, se han publicado 2 artículos, basados en la cia, la extensión y la viabilidad tanto del área de asi-
detección ecocardiográfica de asincronía, con resulta- nergia como del miocardio remoto, y por último, la
dos alentadores en la mejoría de los síntomas y el dilatación del anillo mitral y la distancia entre múscu-
remodelado inverso42,43. En un tercer trabajo no se co- los papilares, factores que contribuyen a la insuficien-
rroboran estos hallazgos44. Necesitamos ensayos alea- cia mitral funcional. Una cardiorresonancia magnética
torizados multicéntricos que resuelvan el problema. sistemática, realizada por personal con experiencia,
Los ensayos clave para definir el papel de la TRC en aporta en menos de una hora toda la información nece-
enfermos con buena clase funcional, MADIT-CRT y saria para la indicación quirúrgica y la selección técni-
REVERSE, están en marcha. ca. En el momento actual esta información debe ser
El papel de la TRC, asociada o no con DAI, en pa- completada con una coronariografía preoperatoria y
cientes en clase IV de la NYHA, no está bien definido. con el uso sistemático de ecocardiografía transesofági-
El subestudio del estudio COMPANION indica que el ca intraoperatoria.
tratamiento con TRC, con o sin DAI, es factible con Desde el punto de vista quirúrgico, debemos enten-
una buena relación riesgo-beneficio y puede conside- der el abordaje de estos pacientes como una trilogía:
rarse en enfermos seleccionados, ambulatorios, esta- hay que actuar sobre las arterias coronarias (si presen-
bles en clase IV, en los que consigue mejorar la morta- tan enfermedad), reparar la válvula mitral si hay una
lidad total y las hospitalizaciones45. Se admite que los insuficiencia crónica al menos moderada (≥ grado 2) y
enfermos en tratamiento inotrópico o con soporte cir- realizar una reducción del volumen ventricular. En
culatorio no son candidatos a TRC. Sin embargo, en cuanto a la técnica que cabe emplear en la cirugía mi-
un trabajo reciente se muestran unos sorprendentes re- tral, recientes publicaciones de Bolling et al49 apuntan
sultados en enfermos tratados con inotrópicos46. a que la reparación mediante anillos completos y rígi-
dos disminuye de forma significativa la aparición de
insuficiencia mitral recurrente (el 2,5 frente al 9,4% a
Seguimiento continuo mediante dispositivos
4 años) frente a la utilización de anillos flexibles. La
implantables
aparición de anillos completos y rígidos con morfolo-
Los dispositivos modernos de TRC y TRC/DAI in- gía específica para ayudar a recuperar la morfología
corporan la capacidad de recoger información acerca ventricular, Etlogix® y Geoform® (Edwars Lifescience
de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la activi- Corporation), suponen una aportación más que en la
dad física del paciente, el comportamiento de la fre- actualidad se encuentra en proceso de evaluación. Del
cuencia cardiaca a lo largo del día y la noche, las arrit- primero, el anillo Carpentier-McCarthy-Adams Etlo-
mias supraventriculares y ventriculares, y la medida de gix®, específicamente diseñado para la cardiopatía is-
la impedancia torácica. El impacto sobre el tratamien- quémica, se ha publicado el año pasado un estudio
to clínico, en términos de morbimortalidad, de estos multicéntrico con buenos resultados precoces50.
parámetros será evaluado en el estudio DOT-HF, mul- Para la reducción del volumen ventricular, en el
ticéntrico, aleatorizado, con grupo control y grupo con caso de un paciente con miocardiopatía de origen is-
acceso permitido a la información, cuya fase de selec- quémico, es sencillo determinar que la zona que se
ción ya ha comenzado. debe excluir es la relacionada con el infarto (zona de
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asinergia), bien mediante una plastia circular endoven- ción de de 811 donantes < 55 años (edad teóricamente
tricular (técnica de Dor) u otras modificaciones, como máxima para considerar la donación cardiaca), y en
la exclusión septal anterior (técnica SAVE o Paco- 2005 se han realizado 66 trasplantes menos con 819
pexia). En un paciente con miocardiopatía dilatada no donantes < 55 años. Los factores que se apuntan en
isquémica se ensayan dos diferentes alternativas. Por este editorial pasan por un claro estancamiento en las
un lado, aplicar técnicas de reducción del volumen indicaciones de TC en España, pues las listas de espe-
ventricular como en la miocardiopatía isquémica, o in- ra a finales de 2005 son equivalentes a las de hace 10
cluso la ventriculectomía lateral (técnica de Batista), años. Esta situación, si bien muy diferente de lo que ha
dependiendo de la zona que menos contribuye al tra- ocurrido en el trasplante de otros órganos sólidos, es
bajo ventricular guiados por la ecocardiografía transe- consecuencia de los grandes avances en el tratamiento
sofágica intraoperatoria51. Otros grupos, entre los cua- médico de la insuficiencia cardiaca, que se muestra su-
les el más activo se encuentra en la Universidad de perior al TC en pacientes en clase funcional I-III56.
Stanford52, han optado por la contención externa como Esta limitación en las indicaciones electivas y el pasa-
método sencillo de evitar la progresión del remodelado do incremento en el número de grupos (17 en la actua-
ventricular. En esta línea, los mejores resultados han lidad) de TC han llevado a una crónica atomización de
sido los obtenidos con el dispositivo de contención las listas de espera (menos de 5 pacientes de media por
ventricular Acorn CorCap® (Acorn Cardiovascular, St grupo), lo que dificulta el aprovechamiento local de
Paul, MN)53. los corazones donantes y, por tanto, incrementa los
desplazamientos y el tiempo de isquemia. Otros facto-
res importantes dependientes de la donación quedan
TRASPLANTE CARDIACO Y ASISTENCIA
reflejados en el artículo de Chamorro et al57, que pone
CIRCULATORIA
de manifiesto que la causa de exclusión más frecuente
En España, según los datos del último Registro Es- de donantes cardiacos potenciales es la disfunción
pañol de Trasplante Cardiaco54, en el año 2005 se rea- ventricular secundaria a la muerte encefálica, que apa-
lizaron 287 trasplantes que, junto con los realizados rece de manera precoz tras el diagnóstico de muerte y
desde 1984, hacen un total de 4.967. Ésta es la cifra que es potencialmente reversible con un adecuado tra-
más baja de los últimos 8 años y nos devuelve a unos tamiento del donante.
valores de actividad de principios de la década de La sección de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante
1990. El perfil clínico medio del paciente que recibe Cardiaco y otras Alternativas Terapéuticas de la Socie-
un trasplante cardiaco (TC) en España corresponde a dad Española de Cardiología desarrolló en Sevilla, en
un varón de aproximadamente 50 años, de grupo san- junio de 2005, una Conferencia de Consenso sobre TC
guíneo A o 0, con enfermedad coronaria no revascula- a la que fueron invitados a participar todos los grupos
rizable o miocardiopatía dilatada idiopática. La morta- españoles. El objetivo fue determinar, discutir y con-
lidad precoz fue del 10%, cifra algo inferior a la media sensuar los aspectos más relevantes y/o controvertidos
de los últimos 5 años (12%). La probabilidad de super- de diferentes áreas del TC en la actualidad: organiza-
vivencia al primero, quinto y décimo años en España ción, selección del receptor, donantes, rechazo, inmu-
tras el TC es del 75, el 65 y el 50%, respectivamente, nodepresión, enfermedad vascular del injerto, compli-
cifras similares a las de los registros internacionales. caciones a largo plazo y TC pediátrico. El documento
La causa más frecuente de muerte en el primer mes es recientemente publicado en REVISTA ESPAÑOLA DE
el fracaso agudo del injerto, en el primer año la infec- CARDIOLOGÍA SUPLEMENTOS58 reúne las recomendacio-
ción y el rechazo, y a largo plazo los tumores y la en- nes del grupo de trabajo, incluido el nivel de evidencia
fermedad vascular del injerto. con que se respalda cada una.
Aunque controvertidas, según la perspectiva del pro- En el año 2006, la Sociedad Internacional de Tras-
fesional que las analice, son interesantes las reflexio- plante Cardiaco y Pulmonar (ISHLT) ha publicado las
nes realizadas por los Drs. Matesanz y Valentín de la Guías de práctica clínica para el tratamiento de los pa-
Organización Nacional de Trasplantes (ONT)55 sobre cientes candidatos a TC. Se dividen en tres bloques:
el estancamiento de actividad en el TC en España. Un
análisis superficial de las cifras globales de donación, 1. Tratamiento farmacológico y no farmacológico
que muestran un incremento progresivo anual en el nú- que debe ser considerado previamente a la evaluación
mero de donantes pero a expensas de un incremento pre-TC59.
en su edad media, podría llevarnos a pensar que son 2. Criterios de inclusión en lista de espera de TC60.
menos aptos para el trasplante de órganos torácicos. 3. Consideraciones con respecto a trastornos del rit-
Sin embargo, la realidad es que con un número similar mo cardiaco (resincronización y desfibrilador) y a dis-
o ligeramente superior de donantes en teoría potencia- positivos de asistencia ventricular mecánica61.
les por razones de edad, estamos haciendo menos tras-
plantes. La actividad del TC en España alcanzó un En esta última guía se realizan recomendaciones
máximo de 353 casos en el año 2000, con la disposi- (con su nivel de evidencia científica) sobre el uso clí-
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nico de los dispositivos mecánicos de soporte circula- lity and dose related effects of nebivolol in elderly patients with
heart failure: data from the study of the effects of nebivolol inter-
torio en general. Se abordan aspectos como la edad del vention on outcomes and rehospitalisation in Seniors with heart
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