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VASCULITIS

Dra. Liliana P. Castro Zorrilla


Jefa Departamento Inmunología
Instituto de Tisioneumonología Prof. Dr. Raúl Vaccarezza
Facultad de Medicina- Hospital FJ Muñiz
lczorrilla@yahoo.com.ar

VASCULITIS
Proceso clínico patológico caracterizado por:
• Infiltración celular
• Inflamación
• Necrosis de paredes vasos sanguíneos
• Compromiso funcional
con desarrollo de isquemia distal a la lesión en los
órganos y territorios irrigados por estos vasos.
Puede afectar vasos de cualquier calibre (arterias y
venas)

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VASCULITIS:
Presencia de leucocitos en la pared del vaso con daño
reactivo de las estructuras de la pared.

• INFILTRADO INFLAMATORIO:
• NEUTROFILICO-LEUCOCITOCLASTICO

• EOSINOFILICO

• LINFOCITARIO

• GRANULOMATOSO

VASCULITIS
• Primarias (presuntamente autoinmune)
Pequeños vasos: Wegener, PAM (Poliangeítis microscópica), Churg-Strauss
Medianos vasos: PAN (Poliarteritis Nodosa), Kawasaki
Grandes vasos: Arteritis Takayasu y de Células gigantes (Temporal)
• Asociadas a depósitos por Inmunocomplejos:
Síndrome de Goodpasture (Enfermedad Anti-membrana basal glomerular)
Púrpura Schönlein- Henoch
• Secundarias
LES y AR. Enfermedades Tejido conectivo, SAF, Inflamatorias Intestino
Infecciones
Paraneoplásicas
Inducidas por drogas
Crioglobulinemia esencial

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Clasificación de vasculitis: tamaño de los vasos
Consenso de Chapel Hill 1994
• Pequeños vasos: Púrpura Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta
Granulomatosis con Poliangeítis (Ex G Wegener)
Poliangeítis Granulomatosa Eosinofílica
(Ex S Churg-Strauss)
Poliangeítis microscópica (PAM)
Vasculitis leucocitoclástica
• Medianos vasos
Poliarteritis nodosa (PAN)

Enfermedad de Kawasaki
• Grandes vasos
Arteritis de cél gigantes (Temporal)
Arteritis Takayasu
ANCA+ y asociadas a compromiso pulmonar

Afectación en Vasculitis

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Vasculitis: Mecanismos patogénicos
• Infección directa de los vasos
• Inmunológico
Tipo I (IgE): Urticaria, Sind Churg-Strauss
Tipo II (citotóxico) : Wegener, Sind Churg-Strauss
Tipo III (IC’): Schönlein-Henoch, poliarteritis nodosa,
vasculitis leucocitoclástica. Behcet, Crioglobulinemia
Tipo IV (LT) : arteritis temporal, arteritis Takayasu
• Otras causas
Neoplásica
Desconocida

VASCULITIS: epidemiología
• Grupo heterogéneo de entidades (1/ 300 ingresos)
• ANCA asociadas: incidencia 15-20/millón
• Asociación genes HLA
• Regulación y expresión genes relacionados PR3
• Exposición sílice y Luz ultravioleta (Acción superag)
• Drogas: Methimazole, Hidralacina, propiltiouracilo,
minociclina, penicilamina
• Infecciones por Staphilococcus aureus
• Edad: Wegener 55-65 años

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VASCULITIS: clínica
• La clínica: dada por la expresión de la isquemia
en tejidos irrigados por los vasos comprometidos.
• Fiebre, ↓ de peso, astenia y compromiso estado
general
• Manifestaciones locales orgánicas dependientes
del órgano afecto por la vasculitis:
• piel y el tejido subcutáneo : cambios en la
coloración, edema, púrpura, equimosis y necrosis
(úlceras), síntomas neurológicos, dolor
abdominal, compromiso renal

SINTOMATOLOGIA
• Piel:
Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras,
necrosis y lívedo reticularis.
Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de
arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis,
Neurológico:
Neuropatía periférica: mononeuritis múltiple o
menos frecuente como polineuropatía. (parestesias,
disestesias, hormigueo y sensación de "corriente")
o de las fibras motoras (paresia) o ambas.

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VASCULITIS
• ERITEMA: enrojecimiento de la piel , no debe ser
confundido con un sangrado.
• PÚRPURA: áreas planas más grandes con sangre
acumulada debajo del tejido, hasta un centímetro de
diámetro

• EQUIMOSIS: sangre dentro del tejido (contusión)


• PETEQUIAS: equimosis más pequeñas

• Las petequias, la púrpura y la equimosis no blanquean


con la presión, mientras que el enrojecimiento del eritema
disminuye y luego regresa cuando se aplica y se libera la
presión.

Equimosis
Púrpura SH

Petequias PTI

Púrpura y equimosis LM

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Vasculitis leucocitoclástica

• Púrpura palpable se inician


como máculas y pápulas
eritematosas que no
desaparecen a la vitropresión
• evolucionan hacia la
formación de placas.
• Pueden desarrollar vesiculas
y ampollas que dan lugar a
ulceras superficiales cubiertas
de serocostras.

Vasculitis leucocitoclástica

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VASCULITIS

Placa purpúrica

criglobulinemia

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Nódulos de PAN localizada

Pioderma gangrenoso

PUPRPURA FULMINANTE: neisseria meningitidis

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Vasculitis en LES

Poliarteritis nodosa

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SINTOMATOLOGIA
Músculo: miopatía con dolor en masas musculares
y déficit de fuerzas, por compromiso inflamatorio de
los vasos musculares. Elevación de las enzimas CPK
y LDH.

Articulaciones: artralgias, en general de


articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de
los pacientes.

SINTOMATOLOGIA

• En la via aérea: sinusitis, otitis, mastoiditis,


perforación del tabique nasal y alteración de
cuerdas vocales.
• Pulmonar : nódulos, cavitaciones o infiltrados
hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el
subsecuente compromiso ventilatorio del paciente.
• Renal: como : síndrome urinario, nefrítico o
nefrótico, que pueden llevar a la insuficiencia renal
terminal. También puede manifestarse como HTA
de reciente comienzo o difícil manejo.

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PATRONES CLINICOS
PREDOMINANTES
• Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW
y Poliangeítis microscópica.
• Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico—renal) en el Púrpura
Schönlein Henoch- y en las Crioglobulinemias
• Compromiso vía aérea superior en la Granulomatosis de
Wegener
• Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el
Churg-Strauss
• Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el
Púrpura de S H
• Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu
• Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la
Temporal

LABORATORIO
• Hemograma-VSG
• Radiografía de Tórax,
• Electromiografía (EMG),
• ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos
hasta en 90% de los GW y MPA
• Crioglobulinas séricas y niveles de complementos
C3 y C4.
• Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha
formación de crioglobulinas.
• Angiografía, que demuestra irregularidades del
calibre de los grandes vasos

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Granulomatosis con Poliangeítis
(Ex- Granulomatosis de Wegener)
• Afectación rinosinusal (de inicio)
67% obstrucción nasal
62% secreciones sanguinolentas y costras mucosas (70%)
41% destrucción ósea de senos paranasales
Estenosis subglótica con ronquera y estridor
• Afectación pulmonar asintomática (33%)
Hemoptisis, imágenes nodulares, infiltrados pulmonares (50% en el inicio y 85%
en la evolución)
• Afectación renal (75%)
Sólo 18% debuta con evidencias de GNF.
Buscar sedimento patológico
• Afectación ocular (proptosis)
• Síntomas inespecíficos: 66% astenia, artralgias y mialgias
15-25% fiebre, ↓ peso púrpura palpable
• SNC 15% mononeuritis múltiples o aisladas

Granulomatosis de Wegener:

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Manifestaciones en G de W
• Tráquea y bronquios:
estenosis subglótica,
ulceración mucosa,
pseudotumor inflamatorio,
broncomalacia.
• Pulmón: nódulos
solitarios o múltiples,
cavidades de paredes
gruesas o adelgazadas,
infiltrados difusos o
localizados, atelectasias,
colapso lobar, hemorragia
alveolar.
• Pleura: derrame

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Criterios diagnósticos: Wegener
• Inflamación de nariz o boca (ulceraciones,
hemorragias, secreción purulenta)
• Infiltrados pulmonares en la RxTx
• Sedimento nefrítico (>5 GR/campo,
cilindros hemáticos)
• Histología: inflamación granulomatosa de la
pared vascular y perivascular
• Al menos 2 de 4 criterios positivos: Sensibilidad
88%, especificidad: 92%

• Biopsia pulmonar:
• Granuloma formado
por histiocitos

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Granuloma en empalizada:
neutrófilos ligados a
histiocitos en empalizada

Arteria pulmonar: infiltrado de


Neutrófilos, y células monoucleares

Pronóstico GW
• Sin tratamiento: pocos meses
• Corticoides: leve mejoría
• Corticoides + CMF: dramática mejoría o
remisión completa
• Recaída hasta en 50%
• Mal pronóstico : edad avanzada,
deterioro renal severo, hemorragia
alveolar

(Bligny D et al Arthritis Rheum 2004; 51:83)

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Poliangeítis Granulomatosa
Eosinofílica
(Ex Síndrome de Churg-Strauss)
• Asma o sinusitis por más de 8 años previos
• Dependiendo del órgano afectado: rashs o
nódulos cutáneos, dolor abdominal,
hemorragia digestiva, insuficencia cardíaca,
insuficiencia renal o defectos neurológicos
• Manifestaciones más comunes:
1. Asma
2. Mononeuritis múltiple

Nódulos cutáneos: Churg-Strauss

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Vasculitis digital

Vasculitis dedo índice y


medio izquierdo

Criterios diagnósticos: Churg- Strauss


• Asma
• Eosinofilia ( >10%)
• Alergia
• Mono-/polineuropatía
• infiltrados pulmonares (migratorios, transitorios)
• Histología: vasculitis y perivasculitis
granulomatosa eosinofílica
• Al menos 4 de 6 criterios: Especificidad 99%,
Sensibilidad 85%

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RxTx con infiltrados en parches, transitorios o
pequeños nódulos

TAC infiltrados parenquimatosos o pequeños


nódulos inespecíficos

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CSS

• Gold standard: biopsia → neumonía


eosinofílica con vasculitis granulomatosa
• La vasculitis eosinofílica afecta vasos
pequeños y de mediano calibre en todos los
órganos afectados

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Tratamiento
• Prednisona 40- 60-mg por varias semanas y
disminuyendo dosis hasta los dos años
• Cursos más prolongados en compromiso
neurológico
• Si no hay buena respuesta: ciclofosfamida o IFN-α
• Hipertensión de difícil tratamiento
• Sin tratamiento: alta mortalidad en pocos meses
• Con tratamiento: sobrevida promedio de 9 años

Arteritis temporal. 68 años, dolores cervicales, síndrome depresivo y


aparición de 3 semanas antes lesiones nodulares a nivel temporal.
Cordón de la arteria temporal, multinodular, sin pulso que afectaba a ambas
arterias. Biopsia temporal confirmó el diagnóstico de arteritis temporal

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Arteretitis de la Temporal

SINDROME DE KAWASAKI

Conjuntivitis, eritema en mucosas, dermatitis maculo-papular en torax y eritema


difuso palmo-plantar que evoluciona hacia la descamación

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Enfermedad de Behçet

• Sindrome Oculo Buco Genital


Sindrome de Hulushi Behcet
Tríada de Behcet
Sindrome de Adamantiades Behcet
Aftosis de Touraine

Enfermedad de Behçet
• 1937: describe la tríada sintomática clásica
Hulusi Behçet, como aftas recurrentes
orales y genitales, iritis que evolucionan a
ceguera y artritis.
• Multisistémica inflamatoria crónica
• De causa desconocida.
• Turquía: 80-370/100.000 h
• Japón: 13.5 a 20/100.000 h
• Alemania: 0.42 a 0.55 /100.000 h
• HLA-B51

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Criterios diagnósticos
International Study Group for Behçet’s Disease
• Ulceración oral recurrente (aftas menores y mayores o
herpéticas 3 veces en 12 meses)
• Ulceración genital recurrente (ulceración aftosa)
• Lesión ocular (uveítis anterior o posterior, vasculitis
retinal, )
• Lesión en piel: eritema nodoso, pseudofoliculitis o
papulopustulosa, nódulos acneiformes en
postadolescente que no recibe corticoides)
• Test patergia+ (+ a las 24-48 hs)

Diagnóstico: Úlceras orales recurrentes más 2 de los


hallazgos descriptos en ausencia otra explicación clínica

Enfermedad de Behçet

• a) Aftas orales,
gingivales y mucosa
labial
• b) úlceras genitales y
cicatrices en escroto.
• c) Hipopion y
deformidad del iris
• d) eritema nodoso

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Terapeúticas
Glucocorticoides
• Azatioprina
• Clorambucilo
• Ciclosporina
• Colchicina
• Ciclofosfamida
• Dapsona
• Metrotexato
• Talidomida

Vasculitis : tratamiento

• De soporte: reposo, elevación de las partes


declives y protección frente a traumatismos y frío
• Antiinflamatorios: corticoides tópicos,
antiinflamatorios no esteroideos: Indometacina,
• Antiagregantes plaquetarios: aspirina, dipiridamol.
• Sistémicos: corticoides sistémicos, ciclofosfamida
y medicaciones inmunosupresoras.

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Tratamiento

• Inmunosupresión severa
• Dos fases:
– remisión-inducción
– mantenimiento

TRATAMIENTO
• Un planteamiento es interrumpir el
tratamiento cuando se produce la
remisión de la enfermedad o después de
6 meses.
• Hasta el 80% de los pacientes con
vasculitis consiguen la remisión con
inmunosupresión agresiva, pero una
tercera parte de los mismos recae a los 2
años

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ANCA

• Tres grupos:
• ANCA-C (citoplásmico): 90% PR3 (proteinasa 3)
• ANCA-P (perinuclear) : 90% MPO (Mieloperoxidasa)
• ANCA-X (atípico)

• Positivos en numerosas vasculitis (WG, MPA,


CSS) y enf. autoinmunes no vasculíticas (ETC,
inflamatorias intestinales, hepatitis autoinmune)

TÉCNICA
INMUNOFLUORESCENCIA
• DIFERENTES PATRONES
– Citoplasmático C-ANCA
– Perinuclear P-ANCA
– Atípico X-ANCA

C P

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• PR3-ANCA es el más común en Wegener
• no es específico
• 65% de los Wegener tienen PR3-ANCA
• 20% tienen MPO-ANCA
• PR3-ANCA se encuentra también en MAP y
en GN necrotizante sin vasculitis (más
común MPO-ANCA)
• MPO-ANCA y PR3-ANCA: Churg-Strauss.

• Inmunofluorescencia + PR3 ELISA o MPO


ELISA tienen 99% de especificidad para
vasculitis asociadas a ANCA (Hagen EC et al.
Kidney Int 1998; 53: 743)
• Se ha sugerido que la IIF siempre debe
confirmarse con ELISA para PR3 y MPO
(Savige Jet al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312).

• Los pacientes con ANCA PR3 generalmente


tienen formación de granulomas, lesiones
difusas y lesiones renales activas

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Significado pronóstico ANCA
• Casi 80% de los pacientes en remisión recaen
• PR3 ANCA + tienen mayor tasa de recaídas
• WG PR3+ 50%, MPA 30%.
• El valor en el seguimiento es controvertido
• Leve correlación con actividad: recaídas precedidas
por aumento de títulos (Tervaert JW. Kidney Blood Press Res
2003;26: 226)
• 75% de los incrementos medidos por ELISA fueron
seguidos de recaída (Schmitt WH. Curr Opin Rheumatol 2004;
16: 9)
• No hay consenso en tratamiento preventivo

Enfermedad Frecuencia Frecuencia


p-ANCA c-ANCA
Granulomatosis de Wegener 15 75
Poliangeítis Microscópica 50 35
Vasculitis de Churg Strauss 60 10
Poliarteritis Nodosa raro
Glomerulonefritis 70 20
Sindrome de Goodpasture 25

Guillevin Loïc. La revue du praticien 2000;50

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Indicaciones para ANCA
• Síndromes reno-pulmonares
• Nefropatías rápidamente progresivas de
causa desconocida
• Elementos cutáneos de vasculitis
• Hemorragias pulmonares
• Sinusitis, síndromes vestibulares, otitis
• Fiebre de origen desconocido, artralgias,
mialgias

ASOCIACIÓN ANCA

CON PATOLOGÍAS

NO VASCULÍTICAS

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GASTROENTEROLÓGICAS

• COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA


• HEPATITIS AUTOINMUNE TIPO I

“ANCA en enfermedades inflamatorias intestinales”


• COLITIS ULCEROSA CRONICA n=67
• ENFERMEDAD DE CROHN n=16
• OTRAS COLITIS n=21
Mainardi E. Reumatismo, 2006;58(2):127-131

ANCA Y PATOLOGIAS NO
VASCULÍTICAS INFECCIOSAS

• HIV
• HEPATITIS B
• HEPATITIS C
• TBC

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ANCA Y PATOLOGIAS
AUTOINMUNES

• LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO


• POLIARTRITTIS REUMATOIDEA
• SÍNDROME DE SJOGREN

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