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Alejandro Mitidieri
Médico Cirujano del Servicio de Coloproctología
Hospital Churruca, Bs As.
Jaime Swereswezski +
Ex profesor adjunto de anatomía, Fac. de Medicina, UBA
Ex jefe de Cirugía del Policlínico Aráoz Alfaro, Buenos Aires.
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Se ubica en el centro de la pelvis, en el espacio
pelvisubperitoneal. Al atravesar el elevador del
ano se estrecha para formar el conducto anal,
donde una especialización de este músculo
permite su cierre y apertura: el aparato
esfinteriano(18). (Fig 2 a 5)
Figura Nro. 1
Se oberva el recto rodeado por su fascia (marrón), en rojo la
Arteria Rectal Superior. En su parte anterior se encuentra
cubierto por el peritoneo (celeste) hasta el fondo de saco de
Douglas.
Figura Nro. 3
Pelvis femenina. 1) utero, 2) fondo de saco vesicouterino, 3)
uraco, 4) vejiga, 5) cordon fibroso arteria umbilical, 6)
ligamento redondo, 7) trompa de Falopio, 8) ovario, 9)
arteria uterina, 10) uréter, 11) ciego, 12) fondo de saco
peritoneal Douglas.
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más prominente y se ubica a unos 6-7 cm. del
ano; es bien visible en los estudios radiográficos y
marca el límite superior de la parte más dilatada
del recto, la ampolla rectal. Se encuentra a la
altura de la reflexión peritoneal en el fondo de
saco de Douglas, entre 5 y 9 cm del margen anal,
y permite dividir al recto en una porción superior
y una inferior. En el sentido sagital, la unión
anorrectal presenta una angu-lación hacia
adelante que tiene una gran importancia en el
mecanismo de la continencia anal.
Figura Nro. 5
Corte sagital pelvis femenina. 1) recto, 2) tabique
rectovaginal, 3) núcleo fibroso del periné, 4) vagina, 5)
uretra, 6) vejiga, 7) fondo de saco peritoneal vesicouterino,
8) údtero, 10) fondo de saco peritoneal Douglas.
1, b.- Relaciones
El recto es prácticamente subperitoneal
Figura Nro. 4 en toda su extensión. Por su cara anterior el
Corte sagital pelvis masculina. 1) fascia presacra, 2) fascia peritoneo se refleja hacia delante para recubrir
sacrorectal de Waldeyer, 3) espacio de Proust y Gosset, 4)
próstata, 5) fascia prostatoperitoneal de Denonvilliers, 6) los órganos urogenitales, formando el fondo de
espacio de Quenu y Hartman. saco rectovesical o rectouterino (de Douglas), a
una altura desde el margen anal de 8-9 cm en el
hombre y 5-8 cm en la mujer. Distalmente, se
relaciona en el hombre con la próstata y las
vesículas seminales, separado por la fascia
rectoprostática (de Dennonvilliers) hasta llegar al
conducto anal. En la mujer, se relaciona con el
cuello uterino y la cara posterior de la vagina(18).
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Por su cara posterior, el recto se encuentra
totalmente desprovisto de peritoneo y se
relaciona con el sacro, del cual se encuentra
separado por la fascia presacra. Por esta cara
acceden los vasos rectales superiores y sus
pedículos linfáticos, rodeados por una envoltura,
la fascia propia del recto (fascia recti). A la unidad
anátomo-quirúrgica formada por la fascia recti
con estos pedículos se la denomina
“mesorrecto”(6;10). (fig. 6y 7)
Figura Nro. 7
Resonancia Magnética de pelvis. Corte transversal del recto,
que muestra la fascia recti (flecha azul) y el tejido adiposo
perirectal que constituyen el “mesorrecto”, con adenopatías
(flecha negra). Por delante la vejiga, por detrás el sacro.
Gentileza Dr. Pablo Sidelski
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2, a. 1.- Fascia recto-
prostática
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vaginal la separación es mayor que en el extremo
superior de la vagina. Se delimita así un espacio
triangular de base inferior, el vaginorrectal (Fig 1
y 5). Su base se encuentra en la piel entre de la
horquilla vulvar y el orificio anal; su vértice,
ubicado a unos 25 a 35 mm. del orificio anal, se
encuentra en el punto en que el recto y la vagina
se ponen en íntimo contacto. Si bien a este nivel
se describe un tabique rectovaginal, éste no es
hallado durante las disecciones. Por el contrario,
se encuentra el plano descripto, fácilmente
despegable, sin encontrarse una fascia
comparable a la rectoprostática. Sin embargo, la
adherencia al cuello uterino es mucho más firme.
El área de este triángulo está ocupada por el
centro perineal (núcleo fibroso del periné),
formado por el entrecruzamiento de las fibras del
esfínter estriado del ano, las fibras anteriores del
elevador del ano que rodean a la vagina, los Figura Nro. 9
músculos transversos del periné y los elevadores. Corte esquemático de las fascias y compartimientos en la
Es la única parte imperforada del periné pelvis masculina. La flecha celeste indica el espacio
femenino; por lo tanto, tiene una importante retrorrectal, separado del espacio pre sacro por la fascia
función en el mantenimiento del piso pelviano, y presacra; y la flecha marrón, el espacio prerrectal, separado
de la próstata por la fascia rectoprostática.
sirve como punto fijo tanto para la contención
como la expulsión del feto en el parto,
permitiendo su dilatación y su recuperación
posterior.
6
celuloadiposo(2;4;7;8;11;20). Este espacio, fácilmente
disecable, es aprovechado para la liberación de la
cara posterior del recto de manera exangüe
(plano “sagrado”)(9) (Fig. 10 y 11) . La fascia
presacra se incurva ventralmente a ambos lados
del recto y se extiende en sentido ventral
determinando dos tabiques parasagitales, uno a
cada lado del recto y los órganos urogenitales: la
fascia endopelviana, también llamada “sacro-
recto-génito-pubiana” )
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tiempo como “fascia de Waldeyer”. Si bien los (espacio infrarrectal, subfascial o supraelevador)
epónimos han caído en desuso, probablemente cuyo piso sería el rafe anococcígeo(6).
debamos referirnos a la fascia de Waldeyer como
a la porción de la fascia presacra que llega a la La sección de la fascia rectosacra
unión anorrectal. endereza ambas curvaturas del recto, lo que
permite elevarlo unos cm en la movilización
Forma un tabique horizontal en el quirúrgica. En el caso de prolapso rectal en
espacio retrorrectal que se extiende desde las 2 pacientes con hipomotilidad en el estudio
últimas vértebras sacras hasta la cara superior de manométrico, considerando que por los
la unión anorrectal, a una altura variable entre 3 ligamentos laterales acceden al recto los nervios
a 5 cm por encima de la misma, cerrando el provenientes del plexo hipogástrico inferior, la
extremo caudal del espacio retrorrectal. Engloba sección de estos últimos empeoraría su
al parasimpático coccígeo (ganglio de Luschka). inervación y por ende su motilidad. Por lo tanto
En los accesos perineales, seccionar el rafe podría intentarse evitar la sección de los
anococcígeo sin atravesar la fascia rectosacra, ligamentos laterales.
conduciría al espacio presacro, donde transcurren
los elementos vasculares y nerviosos ya
descriptos(2;4;9;17). (Fig. 12)
2, c.- El Espacio Presacro
Figura Nro. 12
Corte esquemático sagital que pasa por el recto y el sacro.
Entre ambos se obseva la fascia presacra que se extiende
distalmente hasta la unión anorrectal. Un tabique
horizontal, la fascia rectosacra, se adosa al rafe anococcigeo.
En ocasiones se ubica a uno o dos centímetros por arriba,
delimitando entre ella y el rafe un espacio: el supraelevador.
Coloreado en azul el espacio retrorrectal.
Figura Nro.13
Divide al espacio retrorrectal en un sector
Espacio presacro (Fotografía cadavérica). A nivel del
inferior y otro superior en el 80% de los
promontorio se observa la bifurcación de la aorta. Por
cadáveres masculinos y en el 100% de los delante del sacro, entre ambas ilíacas, se observa el plexo
femeninos, de tal modo que la fascia rectosacra hipogástrico superior. Distalmente da origen al nervio
debe ser seccionada para acceder a los últimos 2 hipogástrico. Lateralmente se encuentran los uréteres.
o 3 cm del recto(2;3;14). Se alcanza así el pequeño Todas estas estructuras nobles se encuentran cubiertas por
espacio ubicado entre ella y el elevador del ano la Fascia Interureteral y su continuación, la fascia presacra.
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Las arterias y venas sacras laterales
ingresan a los agujeros sacros. Su sección lleva a
la retracción dentro de dichos forámenes lo que
torna muy difícil su hemostasia, particularmente
si la lesión es venosa. El plexo hipogástrico
superior pertenece al sistema simpático. Es el
responsable de la eyaculación; juega además un
papel importante en la sensibilidad de la pelvis, y
se lo asocia al dolor pelviano crónico. El plexo
hipogástrico inferior, por su parte, presenta fibras
simpáticas y parasimpáticas, responsables de la
erección y la contractilidad de la vejiga (Fig 16 y
17). La disección por detrás de la fascia presacra
puede llevar a la lesión de estas estructuras.
Figura Nro. 14
Espacio retrorrectal (esquema). Se observa el plexo
hipogastrico superior (PHS) por delante del promontorio por
debajo de la bifurcación aortica. Lateralmente el uréter
izquierdo pasando por delante de las iliacas.
Figura Nro. 16
Plexo hipogástrico inferior (Fotografía cadavérica). Se lo
observa como un tabique parasagital a los lados del recto. Se
puede ver la llegada del nervio hipogástrico desde arriba y
de los nervios esplácnicos pélvicos (erectores) desde abajo.
Figura Nro. 15
La Fascia Presacra es reclinada hacia adelante. Se puede
observar el Espacio Presacro (flecha azul), donde se
identifica la bifurcación de la vena cava inferior y de la aorta
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(sacrociático mayor). Hacia atrás, uniendo el
orificio anal con el cóccix, se encuentra un
engrosamiento cutáneo lineal: el rafe
anococcígeo; hacia adelante, el rafe anovulvar lo
une en la mujer a la horquilla vulvar. En el
hombre, el anobulbar lo une al bulbo uretral. Una
línea entre ambas tuberosidades isquiáticas lo
divide en un triángulo posterior o anorrectal,
común a ambos sexos, y uno anterior o
urogenital.
3. PERINEO
Es el conjunto de partes blandas que
completan por debajo el cierre de la excavación
pelviana. Se encuentra atravesado por la porción
distal de los aparatos urogenital y digestivo, y
presenta estructuras que alternativamente
permiten la apertura y el cierre de estos orificios,
lo que le confiere una gran complejidad. En
profundidad, el perineo se extiende desde la piel
de la región glútea hasta los músculos elevadores
del ano. La aponeurosis que recubre a estos
músculos por su cara inferior, que marca el límite
profundo del perineo, se denomina aponeurosis
perineal profunda Figura Nro.18.
Esquema del perineo mostrando la comunicación entre
ambas fosas isquiorectales (flecha). 1) cuerpo cavernoso,
2)cuerpo cavernoso, 3) musculo transverso superficial del
perine, 4) tuberosidad isquiatica, 5) arteria hemorroidal
3, a.- Descripción Anatómica inferior, 6) musculo gluteo mayor, 7) Fosa isquiorectal, 8)
musculo elevador del ano, 9) Ligamento anococcigeo, 10)
Si bien el perineo masculino difiere del centro tendinoso del perine.
femenino, existen muchas analogías, y las
estructuras comunes son la mayor parte.
Examinando al paciente en posición ginecológica, Visto en un corte frontal (Fig. 19), el recto
se identifican el pubis por delante, el cóccix por y el conducto anal constituyen el eje central de la
detrás y ambas tuberosidades isquiáticas pelvis. Deben atravesar las estructuras
lateralmente. Uniendo estos puntos, se dibuja el musculares que forman el piso pelviano, es decir,
rombo perineal, cuyos lados anteriores el elevador del ano, que a ese nivel presenta una
corresponden a las ramas isquiopubianas y los especialización destinada a mantener cerrado o a
posteriores al ligamento sacrotuberoso abrir el orificio anal: el aparato esfinteriano.
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Lateralmente se encuentran las paredes laterales
de la pelvis, es decir ambos isquiones y los
forámenes obturadores, tapizados por la porción
inferior del músculo obturador interno. En un
desdoblamiento de la aponeurosis del obturador
interno transcurre el paquete vásculonervioso
pudendo interno. La porción de estos músculos
ubicada por encima de la inserción del elevador
del ano es visible desde la pelvis y pertenecen a la
región pelvisubperitoneal.
Figura Nro. 20
Perineo anterior. Prolongación anterior de la Fosa Isquioanal
(Corte Coronal esquemático). Los elevadores dejan en la
línea media el espacio para el pasaje de los órganos
urogenitales. Por debajo de los mismos, la prolongación
anterior de la fosa isquioanal.
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mayor y el isquiococcígeo. Hacia atrás, ambas órganos urogenitales en la anterior. Se fijan por
fosas isquioanales se encuentran unidas entre sí delante en el pubis, por detrás en la espina ciática
por el espacio postanal, ubicado entre los y lateralmente en el arco tendíneo. Las fibras
fascículos del rafe anococcígeo. originadas en el pubis confluyen hacia la línea
media y se entrecruzan rodeando por delante y
El contenido de la fosa isquioanal es por detrás al conducto anal. Traccionan hacia
abundante grasa. Es atravesada por los vasos adelante, y determinan de esa manera el ángulo
rectales inferiores que, provenientes de los vasos anorrectal (Fig. 21 y 22). Las fibras mediales se
pudendos internos ubicados en el espesor de la adosan a las caras laterales de la vagina en la
pared lateral, la atraviesan hacia la línea media mujer y de la próstata en el hombre, para
para alcanzar el conducto anal. Los nervios entrecruzarse con las del lado opuesto en el
anales, provenientes del nervio pudendo, espacio ubicado entre el recto y la vagina o el
acompañan a estos vasos y se distribuyen por la bulbo uretral. Es el llamado centro perineal
piel del ano y por el esfínter estriado(19). (núcleo fibroso del periné), que recibe además
fibras anteriores del esfínter estriado del ano y
del transverso del periné. El centro perineal
adquiere importancia en la mujer para el
4.- PISO PELVIANO. mantenimiento de la ampolla rectal por detrás,
evitando su prolapso hacia la pared posterior
Clásicamente se denomina diafragma pel- vaginal. Se encuentra inervado por ramos S3 y S4
viano a la parte muscular del suelo pélvico. Está del plexo sacro y ramos del nervio pudendo.
formado fundamentalmente los músculos
elevador del ano y coccígeo (isquiococcígeo). En En el elevador del ano se reconocen tres
el cadáver presenta forma de embudo; en el ser fascículos: el pubococcígeo, el iliococcígeo y el
vivo, se hace horizontal por el tono muscular de puborrectal(4)
los elevadores que tracciona desde las paredes El fascículo pubococcígeo se inserta por
pelvianas rectificando sus fibras. (Fig 19) delante en el pubis y sigue un trayecto
Lateralmente está delimitado por el arco posteromedial para alcanzar el cóccix y el rafe
tendíneo, engrosamiento de la aponeurosis del anococcígeo.
obturador interno que sirve de inserción al tejido El fascículo puborrectal (Fig. 21) podría
celular pelviano y a los elevadores. Se extiende considerarse un músculo aparte. Se extiende
desde el pubis a todo lo largo del obturador
alcanzando la base de la espina ciática. Por
dentro del arco tendíneo el piso pelviano se
encuentra cerrado por el músculo elevador del
ano en sus dos tercios anteriores y el coccígeo en
el tercio posterior. Estos músculos se dirigen
hacia la línea media constituyendo el piso de la
cavidad pelviana. Por encima de ellos se
encuentra el espacio pelvisubperitoneal; por
debajo, el perineo.
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desde el pubis de un lado hasta el contralateral 4, b.- Coccígeo (Isquio-
abrazando en forma de “U” por detrás al ángulo
anorrectal como una verdadera cincha. coccígeo)
Normalmente, este ángulo en reposo es de unos
90°. Durante la contracción del puborrectal se El músculo coccígeo se extiende
agudiza, entre 75° y 90°. Durante el pujo, la desde las tuberosidades isquiáticas hasta el
relajación del mismo lo amplía entre 110° y 180°. cóccix. Tiene como única función completar
hacia atrás el piso pelviano.
Algunas fibras rodean la vagina (fascículo
pubovaginal) y se entrecruzan entre ésta y el
recto, formando el cuerpo perineal. Al traccionar
hacia adelante del recto, secundariamente hacen 5.- EL MECANISMO
lo propio con las paredes vaginales y uretrales,
colaborando con la funcionalidad de estos DEFECATORIO
órganos.
Los fascículos iliococcigeos (Fig. 22) cierran la Existen varias estructuras nerviosas y
pelvis lateralmente al recto, y amarran a este musculares que interactúan en la continencia y
órgano a las paredes pelvianas. El conjunto de en la evacuación rectal.
estas fibras entrecruzan y constituyen verdaderas
Los receptores a la distensión en la ampolla
“placas elevadoras” al actuar al unísono,
rectal se encuentran en el espesor de la capa
elevando al recto y aplicándolo contra el extremo
muscular longitudinal, y son más numerosos
inferior de la cavidad peritoneal(4). cuanto más distales, alcanzando su mayor
La función del elevador del ano es doble; número a nivel de las criptas. Su estimulación,
por un lado, sirve de pared inferior a la cavidad mediada por el parasimpático, produce la
pelviana; por el otro, cumple un importante papel relajación del esfínter anal interno y la
en el mecanismo esfinteriano, tanto en lo que contracción el esfínter externo (reflejo rectoanal
hace a la continencia como a la evacuación. inhibitorio), lo que determina el pasaje de una
pequeña muestra de materia fecal al conducto
anal. Receptores especializados en las
características de la muestra fecal ubicados en las
criptas permiten diferenciar entre gases, heces
líquidas o sólidas, e informan al SNC, y el sujeto
consciente toma la decisión de evacuar o no(7).
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b.- La relajación simultánea del elevador del ano d.- El aumento de la presión en el recto, con el
que produce el descenso del ano en la pelvis. conducto anal obturado, produce el vaciamiento
del mismo en sentido proximal, produciéndose el
c.- La relajación del fascículo puborrectal provoca ascenso de las heces. En el recto alto la escasez
la rectificación del ángulo rectoanal. de receptores a la distensión anula el mecanismo
defecatorio(7).
d.- El aumento de la presión dentro de la ampolla
rectal con la falta de resistencia a la salida de las
heces por la disminución del tono del aparato
esfinteriano por el orificio anal provoca la
defecación.
6.- CONDUCTO ANAL
e.- El aumento a su vez de la presión producido El conducto anal (canal anal) es la porción
por la maniobra de Valsalva y la contracción terminal del aparato digestivo. Se inicia en
abdominal contribuyen a este mecanismo. el piso pelviano y luego de un trayecto de
3 o 4 cm termina en el ano. Presenta una
dirección desde adelante hacia atrás y
desde arriba hacia abajo determinando un
5, b.- Decisión de no evacuar ángulo con la ampolla rectal: el ángulo
rectoanal ( 1 9) .
a.- Se contrae el suelo pélvico, con la
consiguiente elevación y constricción del esfínter El ano es en reposo un orificio punti -
anal. forme o en forma de hendidura
anteroposterior. En la piel perianal se
b.- La elevación del tono simpático produce observan pliegues radiados que penetran
mayor tolerancia a la distensión rectal. en el conducto anal, entre los cuales
ciertas lesiones pueden pasar inadver -
c.- La acción del puborrectal determina un tidas. Presenta numerosos folículos
aumento de la angulación en la unión rectoanal pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.
manteniendo la contención. Al mismo tiempo, la
placa elevadora aplana el recto comprimiéndolo
entre el piso de la cavidad peritoneal y el suelo
pélvico. Esto lleva a que la presión abdominal se
6, a.- Relaciones del conducto
ejerza sobre la porción distal del recto, que se anal (19)
encuentra ahora aplanado.
Lateralmente, el conducto anal se
relaciona con ambas fosas isquioanales.
Recibe a través de ellas las arterias
rectales (hemorroidales) inferiores y los
nervios anales, que penetran en ambos
cuadrantes posteriores, derecho e
izquierdo.
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formado por la confluencia de la piel y realizar la disección en el espacio postanal
fibras musculares de ambos lados, a las en lugar de hacerlo en el espacio
que sirve de inserción. retrorrectal conduciría a la cara anterior
del sacro, con el riesgo de lesiones
vasculares y nerviosas que ya se han
6, b.- El rafe anococcígeo. descripto ( 19) .
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Morgagni. En su extremo inferior, estos pliegues
dan origen a pequeñas cavidades: son las criptas
de Morgagni. Estas criptas son apenas visibles
pero se hacen evidentes durante los procesos
inflamatorios. Se encuentran precisamente en la
línea dentada, y contribuyen a la adopción de ese
aspecto irregular. En algunas de ellas
desembocan las glándulas anales, verdaderas
invaginaciones de la mucosa que llegan a la
submucosa y en ocasiones hasta el esfínter
interno. Su inflamación da origen a las criptitis y,
en virtud de su extensión hacia el aparato
esfinteriano, a abscesos que se extienden hacia la
fosa isquioanal para finalmente drenarse hacia el
exterior, ya sea espontáneamente o por acción
del cirujano. Se originan así las fístulas perianales,
que comunican precisamente la luz del conducto
anal con la piel de la región perineal.
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través de los nervios espinales y su acción submucosa, por donde transcurren los plexos
realizada por músculo estriado Fig. 24 y b25). vasculares, de allí que pueda lesionarse en el
curso de una hemorroidectomía. Presenta una
rica inervación, con importantes plexos
intramurales conectados con la médula espinal a
través del plexo hipogástrico inferior. La
distensión de la mucosa rectal produce la
relajación del esfínter interno (reflejo rectoanal
inhibitorio) iniciando el mecanismo de la
defecación. Este reflejo es la expresión de la
integridad de los plexos nerviosos intrínsecos del
sistema nervioso entérico(4;19).
Las fibras del esfínter interno son oblicuas También se describen fibras musculares
de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro. lisas longitudinales que atraviesan el esfínter
Presenta una contracción tónica responsable de interno y descienden por la submucosa. Es el
la continencia anal involuntaria. Su espesor músculo submucoso del ano de Fines y Lawe.
aumenta con la edad, siendo de aproximada- Algunas fibras vuelven al músculo interesfintérico
mente 1mm en los niños, alcanzando los 3mm en y otras se dirigen al currigator cutis ani(4).
la senectud. Se encuentra en relación con la
17
7, c.- Esfínter externo músculo. Shafik los denomina “asa superior del
esfínter externo”(4).
Es un músculo estriado y voluntario que
rodea el conducto anal; por lo tanto es inervado
por los nervios espinales a través del nervio
pudendo. Habitualmente adopta la forma de una 7, c, 2.- Haz superficial o
“U”, que puede estar abierta hacia adelante o intermedio
hacia atrás. Se inserta por delante en el rafe
anobulbar (anovulvar en la mujer) o por detrás en
el anococcígeo; solo unas pocas fibras lo También tiene forma de “U”, solo que sus
circundan por completo. (Fig. 26) ramas están abiertas hacia atrás; se inserta en la
punta del cóccix y en el rafe anococcígeo. A
ambos lados se relaciona a con la grasa de la fosa
isquioanal.
18
Figura Nro. 27
Vascularización del recto. Esquema visto desde la cara posterior. 1) arteria hemorroidal superior, 2)
arteria ilíaca primitiva, 3) arteria ilíaca externa, 4) arteria ilíaca interna o hipogástrica, 5) arteria
pudenda interna, 6) arteria hemorroidal media, 7 arteria hemorroidal inferior, 8) recto cara
posterior.
19
8,a, 1.- Arteria rectal superior 8, a, 2.- Arterias rectales medias
Es la continuidad de la mesentérica inferior,
Son ramas directas de las ilíacas internas
que cambia su nombre por rectal superior luego
(hipogástricas). Si bien son inconstantes,
de emergencia de la última rama sigmoidea. Por
ocasionalmente pueden ser el vaso de mayor
su calibre es la más importante. Transcurre por el
importancia para la irrigación de la mucosa y la
espesor del mesosigmoide y se aproxima a la cara
submucosa del conducto anal(21). Se dirigen hacia
posterior del recto, al que alcanza a la altura de la
delante y adentro muy próximos a la cara superior
3ra. vértebra sacra, para dividirse en una rama
del músculo elevador del ano. Clásicamente se las
izquierda que permanece única, y una derecha,
describe en el espesor de los ligamentos laterales
generalmente doble, conformando sendos plexos
(alerones) rectales. Sin embargo, estudios
submucosos.
recientes afirman que en un alto porcentaje de los
Emite múltiples ramas terminales que casos no transcurren por esos ligamentos, sino
alcanzan al recto en forma oblicua de arriba hacia que lo hacen por detrás(4;21). Los vasos rectales
abajo a través de su cara posterior (Fig . 27 y 28). medios abordan al recto por su cara lateral,
Este dato debería tenerse en cuenta en el perforan la muscular, y sus ramas tienen múltiples
momento de seccionarlo, ya que al hacerlo en anastomosis con las otras dos arterias rectales.
forma horizontal, la irrigación del borde anterior
rectal quedaría comprometida. Distalmente, las 8, a, 3.- Arterias rectales
ramas de la rectal superior perforan la muscular a inferiores
unos 7,5- 8 cm del margen anal y alcanzan la
submucosa. Desde allí transcurren en un trayecto Se originan a partir de las pudendas internas;
rectilíneo entre las columnas de Morgagni, donde estas últimas, ramas de las hipogástricas, salen de
se anastomosan con múltiples ramas de la arteria la pelvis y vuelven a penetrar rodeando la espina
rectal media. Al llegar al margen anal, lo hace ciática; se ubican en un desdoblamiento de la
mediante tres pedículos, dos derechos y uno aponeurosis del obturador interno (“canal de
izquierdo. Alcock”) y emiten allí las rectales inferiores que,
en compañía de los nervios anales, alcanzan el ano
atravesando las fosas isquioanales. Se dividen en
una rama anterior y otra posterior, atraviesan el
fascículo subcutáneo del esfínter estriado y se
anastomosan entre sí y con ramas de las rectales
medias. Alcanzan el margen anal en forma
postrolateral, lo que puede ser aprovechado para
la aplicación de anestesia local.
8, b.- Venas
Las venas del recto proceden de dos
plexos muy desarrollados: los plexos
hemorroidales interno y externo. El primero es
Figura Nro. 28 tributario de la vena mesentérica inferior y, a
Oblicuidad de los vasos de las ramas artriales través de ésta, de la vena porta; el segundo drena
rectosigmoideas. hacia las venas hipogástricas y a través de ellas
hacia la vena cava. Se constituye así una anasto-
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mosis porto-cava. Siendo estas venas avalvuladas, inferior (grupo central) . Las cadenas ganglionares
se comprende que variaciones en la presión epicólicas y paracólicas del colon sigmoideo no
venosa de ambos sistemas se traduzcan en participan de esta vía linfática. Finalmente
dilatación de estos plexos. Habitualmente hay dos alcanzan los ganglios lumboaóorticos.
venas a la derecha y una a la izquierda(18). Se
atribuye a esta disposición a que los paquetes
hemorroidales sean dos a la derecha y uno a la
izquierda.
8, c, 2.- Pedículo medio se dirige hacia la pared
lateral de la pelvis a través de los alerones
8 ,b, 1 Plexo hemorroidal interno rectales, abocando hacia los ganglios ilíacos
internos.
Es el más importante. Se ubica por encima de
la línea pectínea, y se encuentra mantenido en la 8, c, 3.- Pedículo inferior alcanza los grupos ilíacos
submucosa por la presencia de abundantes fibras internos e inguinales. Debe destacarse que el
elásticas. Se le atribuye una función de drenaje hacia la región inguinal solo proviene de la
almohadilla, contribuyendo a mantener ocluido el piel del conducto anal y de la región perianal.
orificio anal. Múltiples anastomosis arteriovenosas
contribuyen a la rica irrigación de la región.
21
Si bien existen amplias anastomosis entre los
tres pedículos, el drenaje se realiza, de acuerdo a
la experiencia clínica, en dirección ascendente.
8, d.- Inervación
Hay una doble inervación: somática a
través de los nervios espinales, y visceral
proveniente del sistema nervioso autónomo.
Figura Nro. 30
Se evidencia el Plexo hipogástrico Superior e inferior (Negro)
8, d, 2- Inervación visceral emitiendo ramos para el Recto, la Vejiga, Próstata y Nervios
erectores. El plexo sacro (en amarillo) proporciona las ramas
Está dada por el sistema nervioso parasimpáticas a través de los nervios pélvicos (erectores
autónomo, que llega a través de los sistemas
simpático y parasimpático. El primero, tiene su
origen espinal en el asta intermedio lateral de la simpáticas provenientes del plexo sacro (nervios
médula torácica, alcanza una segunda neurona pélvicos, erectores) y formar el plexo hipogástrico
en grupos ganglionares situados a ambos lados inferior (Fig. 11 y 14). Este es el responsable de la
de la columna vertebral (la cadena simpática inervación del recto, al que llega a través de los
laterovertebral) y desde allí se dirige hasta el ligamentos laterales. Además, es el responsable
tubo digestivo a través de plexos nerviosos de la inervación de la vejiga a la que alcanza a
ubicados en el origen de las arterias que lo través de sus pedículos vasculares, y de la
irrigan. Al llegar al promontorio, ambas cadenas erección, mediante un paquete neurovascular
simpáticas se unen entre sí para formar el plexo que alcanza a la próstata desde su cara
hipogástrico superior (Fig. 13 y 16), ubicado posterolateral y finalmente atravesar la
inmediatamente por detrás de la arteria rectal aponeurosis perineal media (de Carcassone) e
superior, separados por la fascia presacra. La inervar a las estructuras eréctiles. El plexo
lesión de estas fibras producen la pérdida de la hipogástrico inferior se encuentra en relación a
eyaculación. También se les atribuye un las caras laterales del recto, separado por la
importante papel en la sensibilidad de la pelvis, fascia endopelviana (Fig. 30). La lesión de este
por lo cual se ha postulado su sección en el dolor plexo provoca vejiga neurogénica e impotencia
pelviano crónico. sexual. Si se preserva el recto, por ejemplo en
una proctopexia, la sección de los ligamentos
Luego de un corto trayecto, este plexo da laterales y con ellos del pedículo nervioso traerá
origen a los dos nervios hipogástricos, derecho e aparejada alteraciones en la motilidad de este
izquierdo, que descienden por detrás y a ambos órgano.
lados del recto hasta unirse con las fibras para-
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