KEMENTRIAN PERHUBUNGAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN

SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT
PROGRAM STUDI DIPLOMA III LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN
TIM PKL DINAS PERHUBUNGAN KOTA BANJAR TAHUN 2017

FORMULIR SURVAI HOME INTERVIEW (HI)

HARI/TANGGAL : LOKASI SURVEY : ZONA SURVEYOR :

PERJALANAN RUTIN DALAM 1 HARI
WAKTU ALASAN
PEMAKAIA KRITIK
JENIS PENDAPATAN JUMLAH MENGGUNAK HARAPAN
NO IDENTITAS JENIS USIA
PEKERJAA PER-BULAN PERJALANA
Perjalanan MAKSUD MODA JARAK BERANGKAT TIBA Durasi N BBM KEPEMILIKAN
AN TERHADAP
DAN
KELUARGA KELAMIN (THN) ke- YANG BIAYA PERJALANAN PER-HARI KENDARAAN SARAN
N (RP) N ASAL ZONA TUJUAN ZONA PERJALAN
DIGUNAK
PERJALANAN RUTE AU (rupiah) KENDARAAN KINERJA AU
AN (KM) (L) TTG AU RUAS JALAN
AN (menit) PRIBADI
DAERAH RAWAN
KECELAKAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27

ket
Kendaraan yang Alasan Menggunakan
No Umur No Pekerjaan No Maksud Perjalanan No digunakan No Biaya Transport No Pendapatan per bulan (rupiah)
Kendaraan
1 0-4 1 PNS 1 Bekerja 1 Sepeda Motor 1 <5.000 Cepat 1 <500.000
2 5-9 2 Swasta 2 Belanja 2 Mobil 25.000-10000 Hemat 2 500.000 - 1.500.000
3 10-14 3 TNI/POLRI 3 Sekolah/Kuliah 3 MPU 130.000-15.000 Nyaman 3 1.500.000 - 2.500.000
4 15-19 4 Wiraswasta 4 Sosial 4 Bus Sedang 145.000-20.000 Murah 4 2.500.000 - 3.500.000
5 20-24 5 Petani 5 5 Bus Besar 5 >20.000 Terpaksa 5 3.500.000 - 4.500.000
6 25-29 6 Buruh 6 Ibadah 6 Truk Sedang Kondisi Fisik 6 4.500.000 - 5.500.000
7 30-34 7 Nelayan 7 Rekreasi 7 Truk Besar Mudah Terjangkau 7 5.500.000 - 6.500.000
8 35-39 8 Pensiunan 8 Lain-Lain 8 Sepeda Jarak Jauh 8 > 6.500.000
9 40-44 9 Pelajar/Mahasiswa 9 Delman Jarak Dekat
10 45-49 10 Tidak Bekerja 10 Jalan Kaki Aman
11 50-54 11 IRT 11 Ojek Praktis
12 55-59 12 Lain-Lain 12 Lain-Lain Kebutuhan Kerja
13 60-64 Tidak Terlayani AU
14 65 + Pelayanan AU Buruk
 KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PE
SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT
TIM PKL DINAS PERHUBUNGAN KOTA BANJAR

FORMULIR SURVAI ROAD SIDE INTERVIEW (

Lokasi :
Arah :
Hari :
Surveyor :

ALASAN ASAL TUJUAN

JENIS JML.
NO PEMILIHAN
MODA PENUMPANG KELURAHAN ZONA KELURAHAN
MODA
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

ALASAN PEMILIHAN MODA JENIS MUATAN

EFISIEN JARAK JAUH PADAT

EFEKTIF JARAK DEKAT CAIR
MENYESUAIKAN MUATAN GAS
AMAN
RIAN PERHUBUNGAN
UMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
GGI TRANSPORTASI DARAT
HUBUNGAN KOTA BANJAR 2017

AI ROAD SIDE INTERVIEW (RSI)

Waktu :
Tanggal :

TUJUAN RATA - RATA

MAKSUD JENIS TONASE
ZONA PERJALANAN WAKTU JARAK BIAYA MUATAN

8 8 9 10 11 16 17
 MAKSUD PERJALANAN
Bekerja Pulang
Belanja Ibadah
Belajar Rekreasi
Sosial Lain-Lain
 KEMENTRIA
BADAN PENGEMBANGAN SUM
SEKOLAH TINGG
TIM PKL DINAS PERHU

FORMULIR SURVAI
Lokasi :
Arah :
Hari :
Surveyor :

JENIS ALASAN PEMILIHAN

NO JML. PENUMPANG
MODA MODA

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

ALASAN PEMILIHAN MODA

EFISIEN JARAK JAUH

EFEKTIF JARAK DEKAT
MENYESUAIKAN MUATAN
AMAN
 KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT
TIM PKL DINAS PERHUBUNGAN KOTA BANJAR 2017

FORMULIR SURVAI ROAD SIDE INTERVIEW (RSI)

Waktu :
Tanggal :

ASAL TUJUAN RATA - RATA

MAKSUD
KELURAHAN ZONA KELURAHAN ZONA PERJALANAN WAKTU JARAK

5 6 7 8 8 9 10
 JENIS MUATAN
MAKSUD PERJALANAN
PADAT Bekerja Pulang
CAIR Belanja Ibadah
GAS Belajar Rekreasi
Sosial Lain-Lain
RATA - RATA

BIAYA

11
 KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT
TIM PKL DINAS PERHUBUNGAN KOTA BANJAR TAHUN 2017
FORMULIR SURVAI POTENSI ANGKUTAN BARANG
Lokasi : Waktu :
Arah : Tanggal :
Hari :
Surveyor :

ALASAN ASAL TUJUAN

JENIS JENIS JUMLAH MAKSUD
NO NAMA PERUSAHAN KENDARAAN PEMILIHAN BIAYA (Rp) JARAK (Km)
MODA MUATAN MUATAN KECAMATAN ZONA KECAMATAN ZONA PERJALANAN

MAKSUD PERJALANAN
KET NO ALASAN PEMILIHAN MODA NO
NO JENIS KENDARAAN 1 Efisien 1 Mengirim
1 PICK UP 2 Efektif 2 Mengambil
2 TRUK KECIL 3 Menyesuaikan 3 Pulang
3 TRUK SEDANG 4 Aman
4 TRUK BESAR 5 Jarak Jauh
6 Jarak Dekat
 KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT

FORMULIR SURVAI HOME INTERVIEW (HI)

HARI/TANGGAL : LOKASI SURVEY : ZONA SURVEYOR :

PERJALANAN RUTIN DALAM 1 HARI

WAKTU RUTE RUTE ALASAN

PENDAPA PEMAKAI MENGGU KRITIK RUAS JALAN
JENIS TAN PER- JUMLAH Perjalana JARAK
NO IDENTITAS KELUARGA JENIS USIA MAKSUD MODA PERJALAN AN BBM KEPEMILIKAN NAKAN HARAPAN DAN DAERAH
PEKERJAA PERJALAN YANG ALTERNAT BIAYA PERJALANAN PER-HARI TERHADAP
KELAMIN (tahun) N BULAN AN n ke- ASAL ZONA TUJUAN ZONA PERJALAN DIGUNAK AN BERANGKAT TIBA Durasi YANG KENDARAAN KENDARA KINERJA AU SARAN RAWAN
(rupiah) IF AU (rupiah) (liter) AN TTG AU
AN (kilomete KECELAKAAN
AN r) PRIBADI
(menit) DILALUI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

ket

Kendaraan yang Alasan

No Umur No Pekerjaan No Maksud Perjalanan No digunakan No Biaya Transport No No Pendapatan per bulan (rupiah)
Menggunakan
Kendaraan
1 0-4 1 PNS 1 Bekerja 1 Sepeda Motor 1 <5.000 1 Cepat 1 <500.000
2 5-9 2 Swasta 2 Belanja 2 Mobil 25.000-10000 2 Hemat 2 500.000 - 1.500.000
3 10-14 3 TNI/POLRI 3 Sekolah/Kuliah 3 MPU 10.000-15.000
3 3 Nyaman 3 1.500.000 - 2.500.000
4 15-19 4 Wiraswasta 4 Sosial 4 Bus Sedang 15.000-20.000
4 4 Murah 4 2.500.000 - 3.500.000
5 20-24 5 Petani 5 Pulang 5 Bus Besar 5 >20.000 5 Terpaksa 5 3.500.000 - 4.500.000
6 25-29 6 Buruh 6 Ibadah 6 Truk Sedang 6 Kondisi Fisik 6 4.500.000 - 5.500.000
7 30-34 7 Nelayan 7 Rekreasi 7 Truk Besar 7 Mudah Terjangkau 7 5.500.000 - 6.500.000
8 35-39 8 Pensiunan 8 Lain-Lain 8 Sepeda 8 Jarak Jauh 8 > 6.500.000
9 40-44 9 Pelajar/Mahasiswa 9 Delman 9 Jarak Dekat
10 45-49 10 Tidak Bekerja 10 Jalan Kaki 10 Aman
11 50-54 11 IRT 11 Ojek 11 Praktis
12 55-59 12 Lain-Lain 12 Lain-Lain 12 Kebutuhan Kerja
13 60-64 13 Tidak Terlayani AU
14 65 + 14 Pelayanan AU Buruk