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Caso Adrenal 1

Obesidade, estrias, hipertensão e intolerância à glicose num homem de 39 anos


UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
MÓDULO DE ENDOCRINOLOGIA
Profa: ELIZABETH S. YAMADA

APRENDIZADO BASEADO EM PROBLEMAS (PBL)

A visita de Carlos Daniel ao serviço de emergência foi ocasionada por uma séria queimadura
causada por café quente. Ele estava dirigindo sua camionete por um cruzamento complicado, mudando
as marchas e equilibrando um copo de café, quando o mesmo derramou. A queimadura se estendeu
pelas coxas e abdome superior e rapidamente formaram-se bolhas.

O médico da emergência ficou mais impressionado com a aparência de Daniel do que com as
queimaduras. Aos 39 anos, a história pregressa de Daniel não era muito característica, mas ele havia
notado algumas mudanças nos últimos anos. Seu peso havia aumentado mais de 15 Kg, com acúmulo
de gordura predominante no tronco e na face. Ele também notou algumas estrias púrpuras no abdome,
aparecimento de acne facial e pequenas manchas hipocrômicas espalhadas pelo tórax e dorso. Ele
sempre tinha o rosto avermelhado, como se tivesse se exposto ao sol. Sua força muscular havia
diminuído. Carregar e descarregar a camionete estava mais difícil e ele ainda sentia dificuldade para
sair de sua cadeira, necessitando usar as mãos para levantar-se.

Exame físico geral


Homem com face pletórica avermelhada, abdome protuberante e extremidades relativamente
finas. PA= 160/100 mmHg, pulso= 98 bpm.
Na pele havia ptiríase versicolor na parte superior do tórax e do dorso.
Queimaduras de segundo grau no abdome superior e nas coxas.
Estrias violáceas pigmentadas no abdome e acne facial moderada.
Extremidades finas comparadas com o resto do corpo; ausência de edema.

Exame físico especial


Cabeça, pulmões e coração normais.

Abdome: protuberante, sem visceromegalia.

Genitais: normais.

Exames laboratoriais
Exame Carlos Daniel Normal
Contagem de células sanguíneas Normal Normal
Sódio 140 mEq/l 135-145 mEq/l
Potássio 3,1 mEq/l 3,5-5,0 mEq/l
Glicose (aleatória) 162 mg/dl <100 mg/dl em jejum
Creatinina 0,9 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
Uréia 20 mg/dl 15-39 mg/dl

A queimadura foi avaliada e tratada com creme antibiótico. Como a vacina anti-tetânica de
Daniel não estava em dia, por precaução foi aplicada uma dose da vacina. O médico da emergência
adicionou a dosagem do nível de cortisol aos exames laboratoriais e encaminhou Daniel ao clínico
geral para uma posterior avaliação. A guia de encaminhamento delineava a suspeita clínica e chamava
a atenção para o resultado dos exames laboratoriais que ainda estavam pendentes.

Daniel retornou em jejum na manhã seguinte para uma avaliação dos ferimentos e para trocar
os curativos. Ao exame, PA= 158/92 mmHg. Os ferimentos não estavam tão maus. Foi feito um novo
curativo e deram-lhe instruções para cuidar dos ferimentos em casa.
Caso Adrenal 1
Obesidade, estrias, hipertensão e intolerância à glicose num homem de 39 anos
Exames laboratoriais
Exame Carlos Daniel Normal
Glicemia de jejum 143 mg/dl <100 mg/dl
Cortisol (10:00h) 29 µg/dl 8:00h: 5-28 µg/dl
16:00h: 3-12 µg/dl

A história, o exame físico, a glicemia de jejum elevada, a hipertensão persistente, a


hipocalemia e o nível relativamente alto de cortisol, sugerem Síndrome de Cushing, mas os dados até
este ponto não são definitivos e não sugerem o mecanismo fisiopatológico.

Uma semana depois, Daniel foi à consulta com o clínico geral, o qual reviu os dados,
confirmou os achados físicos e concordou com a possibilidade de tratar-se de Síndrome de Cushing.
Ele solicitou alguns exames laboratoriais adicionais.

Exame Carlos Daniel Normal


Cortisol (8:00h) 39µg/dl 8:00h: 5-28 µg/dl
16:00h: 3-12 µg/dl
ACTH (8:00h) 50 pg/ml 8:00h: 10-50 pg/ml
Cortisol livre em urina de 24h 425µg/dl 80-120µg/d

O cortisol urinário muito elevado fornece uma forte evidência de Síndrome de Cushing. O
cortisol plasmático medido às 8 h está claramente elevado, mas o nível de ACTH está dentro dos níveis
normais. Estes valores não fornecem uma informação definitiva, mas sugerem que o nível de ACTH,
apesar de “normal”, está inapropriado para o nível de cortisol apresentado, ou seja, o ACTH não está
sendo suprimido apropriadamente pelo mecanismo de feed-back negativo.

Sendo um paciente ambulatorial, Daniel iniciou uma série de coletas de urina de 24h e de
dosagens de cortisol sanguíneo às 8:00h para medir a responsividade de seu eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal a doses variadas de dexametasona (um glicocorticóide sintético):

TESTE DE SUPRESSÃO PELA DEXAMETASONA


Dia Condição Cortisol às Cortisol urinário 17-OH-esteróides
8:00h livre/24h mg/24h
Normal 5-28µµg/dl 80-120µ µg/d 1,1-7,5 mg/d
1 Linha de base 39 425 22,8
2 Linha de base 42 389 18,9
3 Após baixa dose DEX 38 392 19,6
(2 mg/24h)
4 Após baixa dose DEX 39 402 20,1
5 Após alta dose DEX 19 227 16,4
(8 mg/24h)
6 Após alta dose DEX 9 147 15,9
DEX = dexametasona

Com bases nesses resultados, comprova-se o excesso de cortisol, e demonstra-se que alguma
função do mecanismo de feedback aindaestá presente em resposta a altas doses de dexametasona. Esses
dados são consistentes com Síndrome de Cushing de origem hipofisária, ou seja, Doença de Cushing.

Após rever os dados do teste de supressão com dexametasona, foi solicitado uma RM da
hipófise. Ela mostrou um adenoma pituitário de 1,8 cm.
Caso Adrenal 1
Obesidade, estrias, hipertensão e intolerância à glicose num homem de 39 anos
TRATAMENTO E RESOLUÇÃO
Após completar os testes, Daniel submeteu-se à hipofisectomia transesfenoidal. A cirurgia
teve sucesso e o adenoma visto à RM foi removido. O estudo anátomo-patológico revelou um tumor
benigno com características histológicas e cromáticas de adenoma secretor de ACTH.

No período per-operatório administrou-se corticóide para permitir uma cobertura adequada ao


estresse, e no pós-operatório a dose de corticóide foi sendo reduzida gradativamente até chegar a níveis
fisiológicos. Após algumas semanas, retirou-se totalmente o esteróide exógeno. Após vários meses seu
peso caiu cerca de 10 Kg, diminuiu o rubor facial, melhorou a PA e desapareceu a intolerância à
glicose. As estrias ainda estão lá, mas são menos evidentes e, em geral, Daniel sente-se um pouco
melhor. Sua força muscular melhorou significativamente. Após 6 meses da cirurgia, o nível de cortisol
pela manhã era de 23 µg/dl.

Em algum momento no futuro seria recomendável testar a resposta ao estresse do eixo


hipotalâmico-hipofisário-adrenal de Daniel para se ter certeza de que a responsividade do eixo voltou
ao normal.