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ISBN 978-85-334-1970-4

CADERNOS
CADERNOS

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 33 – SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


9 788533 419704

de
de
ATENÇÃO BÁSICA
BÁSICA
SAÚDE
SAÚDE DA
DA CRIANÇA:
CRIANÇA:CRESCIMENTO
CRESCIMENTOEEDESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO

33
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde

33
www.saude.gov.br/bvs
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs

2012
2012
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica

SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E


DESENVOLVIMENTO

Cadernos de Atenção Básica, n° 33

Brasília – DF
2012
© 2012 Ministério da Saúde.
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional
do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <http://www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1ª edição – 2012 – 50.000 exemplares


Letícia Wolff Garcez
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Jaqueline Misturini Diagramação e arte-final: Kátia Barbosa de Oliveira
Karla Livi Supervisão técnica: Mara Soares Pamplona
Lena Azeredo de Lima Marcia Medrado Abrantes

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Saúde da criança : crescimento e desenvolvimento / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012.
272 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, nº 33)

ISBN 978-85-334-1970-4

1. Atenção Básica. 2. Atenção à Saúde. 3. Saúde da Criança. 4. Promoção da Saúde. I. Título. II. Série
CDU 614-053.2
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2012/0247
Títulos para indexação
Em inglês: Child health: growth and development
Em espanhol: Salud infantil: crecimiento y desarrollo
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Representação dos testes de Barlow e Ortolani................................................... 64

Figura 2 – Mediadores comportamentais de semelhança familiar no hábito alimentar


e no estado nutricional.......................................................................................................... 147

Figura 3 – Alvos potenciais para a prevenção da obesidade na infância e na


adolescência............................................................................................................................ 151

Figura 4 – Linha de cuidado: dimensões do cuidado como prática de saúde.................... 207

Figura 5 – Tao – Yin / Yang...................................................................................................... 240

Figura 6 – Teoria dos 5 elementos / ciclos............................................................................. 240

Figura 7 – Os meridianos (visão anterior, posterior e lateral do campo)........................... 240

Figura 8 – Conceito de Trimembração................................................................................... 245


LISTA DE DIAGRAMAS

Diagrama 1 – Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças,


adolescentes e suas famílias em situações de violência..................................................... 212
LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-nascido [D]............... 45

Quadro 2 – Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina......................................... 64

Quadro 3 – Classificação da pressão arterial em menores de 18 anos................................. 69

Quadro 4 – Classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco


para anemia e a conduta diante da necessidade de suplementação e rastreamento [D]..... 81

Quadro 5 – Calendário de vacinação de rotina do Ministério da Saúde (Programa


Nacional de Imunizações/PNI).................................................................................................. 90

Quadro 6 – Vacinas complementares indicadas por doença ou condição especial............. 94

Quadro 7 – Calendário de imunizações para crianças infectadas pelo HIV.......................... 97

Quadro 8 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em crianças


menores de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alteração
imunológica e as regiões de risco......................................................................................... 102

Quadro 9 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em adolescentes


com 13 e mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o número de
linfócitos T CD4 e as regiões de risco.................................................................................... 103

Quadro 10 – Aspectos do desenvolvimento da criança de zero a 10 anos......................... 123

Quadro 11 – Avaliação do desenvolvimento: orientação para tomada de decisão.......... 126

Quadro 12 – Recomendação quanto ao tempo de interrupção do aleitamento


materno após o consumo de drogas de abuso.................................................................... 138

Quadro 13 – Esquema alimentar para crianças amamentadas........................................... 143

Quadro 14 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas.................................... 143

Quadro 15 – Grupos de alimentos......................................................................................... 144

Quadro 16 – Dez passos para uma alimentação saudável................................................... 144

Quadro 17 – Dimensão epidemiológica dos acidentes........................................................ 186


Quadro 18 – Dimensão epidemiológica no contexto de um exemplo de acidente........... 187

Quadro 19 – Cuidados para garantir a segurança das crianças, a fim de evitar


acidentes ................................................................................................................................ 190

Quadro 20 – Sinais físicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da


violência sexual*.................................................................................................................... 206
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Frequência respiratória normal, segundo a Organização Mundial


da Saúde (OMS)......................................................................................................................... 37

Tabela 2 – Frequência cardíaca normal.................................................................................... 65

Tabela 3 – Frequência respiratória normal, segundo a OMS................................................. 65

Tabela 4 – Distribuição dos valores normais de lipídios e lipoproteínas em indivíduos


de 5 a 19 anos, conforme o sexo e a faixa etária.................................................................. 83

Tabela 5 – Pontos de corte de peso para a idade para crianças menores de 10 anos....... 110

Tabela 6 – Pontos de corte de comprimento/altura para a idade para


crianças menores de 10 anos................................................................................................. 110

Tabela 7 – Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos............................ 110

Tabela 8 – Volume e frequência da refeição láctea para crianças não amamentadas,


de acordo com a idade .......................................................................................................... 141

Tabela 9 – Pontos de corte em hemoglobina e hematócrito usados para definir a


anemia em pessoas que vivem no nível do mar.................................................................. 160
Sumário
Apresentação............................................................................................................................ 15

1 A Chegada da Criança à Família........................................................................................... 23

1.1 A família de uma criança recém-nascida................................................................................................25

1.2 A formação do vínculo/apego................................................................................................................26

1.3 O desenvolvimento da função parental.................................................................................................27

1.4 A participação paterna............................................................................................................................27

1.5 Dificuldades comuns da fase...................................................................................................................28

1.6 O nascimento de um segundo filho.......................................................................................................29

1.7 Estímulo à formação de uma rede de apoio mais ampla......................................................................30

1.8 Conclusão sobre a atenção à família no dado momento.....................................................................30

Referências ...............................................................................................................................................................31

2 Visita Domiciliar para a Família do Recém-Nascido............................................................ 33

Referências ...............................................................................................................................................................39

3 A Primeira Consulta do Recém-Nascido............................................................................... 41

3.1 A época ideal para a primeira consulta.................................................................................................43

3.2 O conteúdo da consulta..........................................................................................................................44

3.2.1 Anamnese.......................................................................................................................................44

3.2.2 Exame físico completo...................................................................................................................44

3.3 Avaliações e orientações.........................................................................................................................50

3.3.1 Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à saúde do recém-nascido ............50

3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criança com menos de 2 meses e
sobre a necessidade de procurar atendimento de emergência ..........................................................51

3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo e auxilie a formação ou o


fortalecimento do vínculo entre os pais e o bebê ...............................................................................51

3.3.4 Orientações gerais sobre os cuidados com o recém-nascido......................................................53

3.3.5 Prevenção de acidentes ................................................................................................................54


3.3.6 Realização do teste do pezinho ...................................................................................................54

3.3.7 Orientações para o calendário de imunizações ..........................................................................55

3.3.8 Combine o calendário de consultas..............................................................................................55

Referências ...............................................................................................................................................................56

4 Anamnese, Exame Físico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes.59

4.1 A frequência de consultas por faixa etária............................................................................................61

4.2 Anamnese................................................................................................................................................62

4.3 Exame físico.............................................................................................................................................62

4.3.1 Dados antropométricos.................................................................................................................63

4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril......................................................................63

4.3.3 Ausculta cardíaca...........................................................................................................................65

4.3.4 Avaliação da visão.........................................................................................................................65

4.3.5 Avaliação da audição.....................................................................................................................66

4.3.6 Aferição da pressão arterial..........................................................................................................68

4.3.7 Rastreamento para criptorquidia.................................................................................................69

4.4 Aconselhamento antecipado..................................................................................................................69

4.4.1 Posição para dormir.......................................................................................................................70

4.4.2 Prevenção de infecção viral respiratória......................................................................................70

4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade física............................................................................70

4.4.4 Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas alcoólicas..............................................71

4.4.5 Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares................................................................71

4.4.6 Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais..........................................................71

Referências ...............................................................................................................................................................72

5 Solicitação de Exames Complementares em Crianças Assintomáticas............................. 77

5.1 Hemograma.............................................................................................................................................80

5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (também conhecidos como “urina i”,
“eas” ou “equ”).............................................................................................................................................82

5.3 Perfil lipídico............................................................................................................................................82

Referências ...............................................................................................................................................................84

6 Imunizações............................................................................................................................ 87

6.1 Calendário de vacinação no Brasil..........................................................................................................89

6.2 Indicações para uso dos imunobiológicos especiais..............................................................................94


6.3 Vacinação de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV...............................................................97

6.4 Descrição e conduta diante de alguns eventos adversos comuns a vários imunobiológicos............103

Referências .............................................................................................................................................................104

7 Monitorização do Crescimento........................................................................................... 105

7.1 O crescimento da criança e aspectos epidemiológicos da criança brasileira.....................................107

7.2 Monitorização e avaliação do crescimento..........................................................................................108

7.3 Condutas recomendadas para algumas situações de desvio no crescimento....................................111

7.4 Particularidades da criança prematura ou com restrição do crescimento intrauterino....................112

Referências .............................................................................................................................................................114

8 Acompanhamento do Desenvolvimento........................................................................... 119

8.1 Acompanhamento e avaliação do desenvolvimento infantil.............................................................122

8.2 Distúrbios no desenvolvimento............................................................................................................125

8.3 Orientações aos pais..............................................................................................................................127

8.3.1 O controle de esfíncteres............................................................................................................127

8.3.2 Padrão de sono e dificuldades para dormir...............................................................................127

8.3.3 Comportamento..........................................................................................................................128

Referências .............................................................................................................................................................129

9 Alimentação Saudável......................................................................................................... 131

9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiológicos do aleitamento materno no Brasil...................133

9.1.1 Aconselhamento em amamentação...........................................................................................135

9.1.2 Benefícios do aleitamento materno...........................................................................................136

9.1.3 Contraindicações para a amamentação.....................................................................................137

9.1.4 Alimentação antes dos 6 meses em situações em que o aleitamento materno não é
praticado ou é praticado parcialmente...............................................................................................140

9.2 Alimentação da criança de 6 meses a 2 anos.......................................................................................142

9.2.1 Prevenindo a anemia...................................................................................................................145

9.3 Alimentação de crianças de 2 a 6 anos................................................................................................147

9.4 Alimentação de crianças de 7 a 10 anos..............................................................................................149

9.4.1 Recomendações gerais para crianças de 7 a 10 anos.................................................................149

9.5 Prevenção da obesidade em crianças...................................................................................................150

Referências .............................................................................................................................................................152
10 Suplementação com Vitaminas e Minerais...................................................................... 157

10.1 Suplementação de ferro......................................................................................................................159

10.2 Suplementação de vitamina A............................................................................................................162

10.3 Suplementação de vitamina D............................................................................................................163

10.4 Suplementação de vitamina K ao nascer...........................................................................................164

10.5 Suplementação de zinco.....................................................................................................................165

Referências .............................................................................................................................................................166

11 A Saúde Bucal da Criança.................................................................................................. 169

11.1 Recomendações para crianças de zero a 3 anos................................................................................172

11.1.1 Amamentação............................................................................................................................172

11.1.2 Alimentação...............................................................................................................................173

11.1.3 Higiene bucal.............................................................................................................................173

11.1.4 Uso de bicos e chupetas............................................................................................................174

11.1.5 Uso de fluoretos.........................................................................................................................174

11.2 Recomendações para crianças de 3 a 6 anos.....................................................................................175

11.2.1 Alimentação...............................................................................................................................175

11.2.2 Higiene bucal.............................................................................................................................175

11.2.3 Uso de fluoretos.........................................................................................................................175

11.3 Recomendações para crianças de 6 a 9 anos.....................................................................................176

11.3.1 Alimentação...............................................................................................................................176

11.3.2 Higiene bucal.............................................................................................................................177

11.3.3 Uso de fluoretos.........................................................................................................................177

11.4 Recomendações para crianças de 9 a 10 anos...................................................................................177

11.4.1 Alimentação...............................................................................................................................178

Referências .............................................................................................................................................................179

12 Prevenção de Acidentes.................................................................................................... 183

12.1 Os diferentes momentos de se fazer prevenção...............................................................................186

12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes.......................................................................187

12.3 Atitudes promotoras de segurança em determinados contextos e espaços sociais........................188

12.4 Orientações aos familiares e às crianças para evitar e prevenir acidentes......................................189

Referências .............................................................................................................................................................194
13 Proteção e Cuidados para Crianças e Suas Famílias em Situações de Violência.......... 197

13.1 Tipos e natureza das violências..........................................................................................................200

13.1.1 Natureza da violência................................................................................................................201

13.2 Formas e manifestações da violência sexual......................................................................................201

13.3 Outras formas de violência contra crianças.......................................................................................202

13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violência.....................................................................................203

13.4.1 Sinais de violência física............................................................................................................204

13.4.2 Sinais de violência sexual..........................................................................................................205

13.5 Cuidados com a criança em situações de violência...........................................................................207

13.5.1 O acolhimento e vínculo...........................................................................................................208

13.5.2 O atendimento, o diagnóstico, o tratamento e o cuidado.....................................................208

13.5.3 Notificação como instrumento de proteção e garantia de direitos.......................................209

13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteção social...............................................210

13.6 Prevenção de violências e promoção da cultura da paz...................................................................213

13.6.1 Situações protetoras para o bebê e a criança..........................................................................213

13.6.2 Fatores de vulnerabilidade para a violência contra crianças..................................................215

13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violência na gestação e no puerpério.............................216

Referências .............................................................................................................................................................217

14 Rede de Cuidado e de Proteção Social............................................................................. 221

14.1 Rede de saúde .....................................................................................................................................224

14.2 Rede intersetorial................................................................................................................................226

Referências .............................................................................................................................................................228

15 Promoção, Narração, Brincadeira e Imaginação em Saúde............................................ 229

Referências .............................................................................................................................................................236

16 Práticas Integrativas e Complementares na Saúde da Criança...................................... 237

16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)..................................................................................................239

16.2 Homeopatia.........................................................................................................................................241

16.3 Medicina antroposófica......................................................................................................................243

16.4 Plantas medicinais e fitoterapia.........................................................................................................247

Referências .............................................................................................................................................................251
Anexos..................................................................................................................................... 253

Anexo A – Atribuições dos profissionais da atenção básica em relação à saúde da criança..................255

Anexo B – Técnica para aferição da pressão arterial.................................................................................259

Anexo C – Valores de pressão arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com
o percentil de estatura................................................................................................................................262

Anexo D – Orientações para a identificação e o manejo de efeitos adversos a imunobiológicos.........264


Apresentação
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A taxa de mortalidade infantil (referente às crianças menores de um ano) caiu muito nas
17
últimas décadas no Brasil. Graças às ações de diminuição da pobreza, ampliação da cobertura da
Estratégia Saúde da Família e a outros fatores, os óbitos infantis diminuíram de 47,1 a cada mil
nascidos vivos, em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010). Entretanto, a meta de garantir a toda
criança brasileira o direito à vida e à saúde ainda não foi alcançada, pois persistem desigualdades
regionais e sociais inaceitáveis. Além disso, 68,6% das mortes de crianças com menos de um ano
acontecem no período neonatal (até 27 dias de vida), sendo a maioria no primeiro dia de vida.
Assim, um número expressivo de mortes por causas evitáveis por ações dos serviços de saúde –
tais como a atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (RN) – faz parte da realidade social
e sanitária de nosso País.

Desde a década de 1980, a partir da mudança do modelo tecnoassistencial, inúmeras ações


(programas e políticas) foram criadas com o objetivo de intervir nesta realidade, como a ampliação
do acesso aos serviços de saúde, a desfragmentação da assistência e a mudança na forma como
o cuidado às gestantes e aos recém-nascidos estava sendo realizado.

Neste contexto, foi lançado, em 1983, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
(Paism), “que propõe ações voltadas à sua integralidade, equidade e abordagem global em todas
as fases do seu ciclo vital” (CARDOSO, 2008, p. 147).

Em 2000, o Ministério da Saúde lançou o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento


(PHPN), que objetivava, principalmente, reorganizar a assistência e vincular formalmente o pré-
natal ao parto e ao puerpério, ampliar o acesso das mulheres aos serviços de saúde e garantir a
qualidade da assistência (SERRUYA, 2003).

Em 2004, o Ministério da Saúde elaborou o documento da Política Nacional de Atenção


Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes (PNAISM), que reflete o compromisso com a
implementação de ações em saúde da mulher, garantindo seus direitos e reduzindo agravos por
causas preveníveis e evitáveis.

No contexto atual, diante dos desafios apresentados e reconhecendo as iniciativas e o acúmulo


de experiências, o Ministério da Saúde organizou uma grande estratégia, a fim de qualificar as
Redes de Atenção Materno-Infantil em todo o País com o objetivo de reduzir as taxas, ainda
elevadas, de morbimortalidade materna e infantil no Brasil. Trata-se da Rede Cegonha.

A Rede Cegonha será implementada em parceria com estados e municípios, gradativamente,


em todo o território nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem mudanças no
modelo de cuidado à gravidez, ao parto/nascimento e à atenção integral à saúde da criança, com
foco nos primeiros dois anos e em especial no período neonatal. Baseia-se na articulação dos
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no momento do parto, qualificação técnica


das equipes de atenção básica e no âmbito das maternidades, melhoria da ambiência dos serviços
de saúde (UBS e maternidades) e ampliação de serviços e profissionais, para estimular a prática
do parto fisiológico e a humanização do parto e do nascimento.

Assim, de um ponto de vista prático, com a Rede Cegonha, o Ministério da Saúde se propõe
18 a, por um lado, garantir a todos os recém-nascidos boas práticas de atenção, embasadas em
evidências científicas e nos princípios de humanização, tais como: clampeamento tardio do
cordão, permanência do RN ao lado da mãe durante todo o tempo de internação, desde os
primeiros momentos de vida, com contato pele a pele e apoio à amamentação (se possível, ainda
na primeira hora de vida), estímulo à participação do pai, tentativa de se evitar procedimentos
iatrogênicos “de rotina”, sem embasamento científico, além de oferta de todas as triagens
neonatais com o teste do pezinho, olhinho e orelhinha etc.

Por outro lado, para aqueles recém-nascidos de risco (como os de baixo peso, os prematuros e
aqueles que possuem agravos que mais frequentemente acarretam a morte, como asfixia ao nascer,
problemas respiratórios e infecções), a proposta é um grande investimento nas maternidades de
referência do País, para atendimento às gestantes e aos recém-nascidos de risco, no sentido
de garantir leitos de UTI, Unidade de Cuidados Intermediários (UCI) e leitos Canguru. Para os
recém-nascidos de risco, nascidos em maternidades que não sejam de referência para este tipo
de atendimento, a proposta é a contratualização do processo de referência-contrarreferência
entre todas as maternidades das regiões metropolitanas envolvidas, contando com o suporte de
um transporte neonatal especializado para fazer a transferência de pacientes entre os referidos
estabelecimentos hospitalares (“Samu Cegonha”).

De nada adiantará tal esforço para a sobrevivência de todos os RNs nas maternidades sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados, que são perso-
nalizados para as necessidades de cada uma dessas crianças, seja em ambulatórios especializados
(no caso de RNs saídos de UTIs com necessidade deste tipo de atenção), seja na Atenção Primária
à Saúde (APS). Este processo se inicia na maternidade, por uma entrega bem orientada da Ca-
derneta de Saúde da Criança à mãe de cada bebê, já que a caderneta deve servir de roteiro e
passaporte para o seguimento da criança em toda a sua linha de cuidado.

Na APS continua uma forte preocupação com a primeira semana de vida da criança. Na APS
espera-se garantir uma visita domiciliar do agente de saúde ao binômio mãe e RN no contexto
da família, para orientação de todos sobre o cuidado de ambos, bem como para ofertar as ações
programadas para a primeira semana de saúde na APS, se possível oportunizando tudo para
uma mesma data: consultas para ambos (mãe e RN), estimulando a presença do pai sempre que
possível, apoio ao aleitamento materno, imunizações, coleta de sangue para o teste do pezinho,
etc. Depois, até a criança completar 2 anos, o objetivo é um acompanhamento cuidadoso do
crescimento e do desenvolvimento da criança pela equipe de saúde (inclusive com busca de
faltosos), com um olhar biopsicossocial não só para a criança, mas também para as condições do
contexto de saúde e de vida de sua mãe e família, inclusive com as articulações intersetoriais, no
território, necessárias para o projeto terapêutico de cada criança/família.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A prioridade da atenção à criança até 2 anos, prevista na Rede Cegonha, veio se somar
ao recente lançamento pelo governo federal do “Brasil Carinhoso”, um conjunto de ações
interministeriais, envolvendo saúde, educação, assistência social pela Primeira Infância Brasileira.
A proposta é a proteção e o fomento ao desenvolvimento integral da criança neste período
crítico e sensível da primeira infância.

As mudanças demográficas e epidemiológicas vivenciadas pelo País nas últimas décadas – com
19
a já citada progressiva melhoria do índice de mortalidade infantil, aliada ao envelhecimento
da população e ao grande aumento na prevalência das doenças crônicas não transmissíveis –
acabaram forçando uma reorganização de prioridades na Agenda da Saúde Pública brasileira,
com uma consequente diminuição da preocupação com a atenção à saúde da criança. Tal estado
de coisas precisa ser superado com uma retomada da valorização da puericultura e da atenção à
saúde da criança de uma forma geral, inclusive como condição para que se possa garantir futuras
gerações de adultos e idosos mais saudáveis.

Este Caderno de Atenção Básica está inserido nesta proposta como uma das ofertas que
objetivam apoiar as equipes de atenção básica no processo de qualificação do cuidado e
articulação em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada à capacidade das equipes e
dos gestores de organizar seu processo de trabalho e dos processos em educação permanente,
esperamos que contribua para a contínua melhoria do acesso e da qualidade no cuidado às
crianças no âmbito da atenção básica em rede.

Para tanto, o Caderno da Criança aborda orientações para a organização do processo de tra-
balho, questões tradicionais (como o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da
criança e a supervisão das imunizações) e até temas característicos da modernidade, como a ali-
mentação saudável (tão essencial de ser trabalhada na situação atual de epidemia de obesidade
infantil), a prevenção de acidentes e as medidas de prevenção e cuidado à criança em situação
de violência etc.

Esta publicação foi escrita por profissionais de diversas categorias – entre os quais muitos do
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre (RS), aos quais
o MS muito agradece – com o cuidado de agregar informações que associam o conhecimento
prático e a experiência dos referidos profissionais aos depoimentos de famílias e às melhores
evidências científicas.

Boa leitura.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Neste Caderno de Atenção Básica foram utilizados os graus de recomendação descritos a


seguir para as recomendações de cuidado:

Graus de Recomendação

(resumo com enfoque de terapia/prevenção e etiologia/risco)

A: ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados con-


21
sistentes.

B: estudos de coorte, caso-controle e ecológicos e revisão sistemática de estudos de coorte ou


caso-controle consistentes ou ensaios clínicos randomizados de menor qualidade.

C: séries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.

D: opiniões de especialistas sem maior evidência explícita ou baseadas em fisiologia


(OXFORD..., 2008).
A Chegada da Criança
à Família
1
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O Pedro foi o bebê mais esperado deste mundo. Chegou para iluminar e dar sentido à minha
vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da alegria que o Pedro
Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele já esboça. Agradeço a Deus todos os dias por
ter me abençoado com esta criança tão feliz e maravilhosa, que é o meu filho (Maria, 40 anos,
mãe de Pedro Henrique, 5 meses).
25

A gravidez constitui um período de muitas expectativas não só para a gestante, mas para
toda sua família, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criança que nasce
não é parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de esperança,
crenças, valores e metas, que influenciarão a formação deste sujeito em desenvolvimento (DE
BEM; WAGNER, 2006). Por tal motivo, ao atender uma criança, o profissional de saúde não
pode vê-la como um ser isolado, mas como parte de seu contexto familiar, com características e
funcionamento próprios. É importante prestar atenção na relação que os membros da família
estabelecem com a criança, na maneira como se dispõem a cuidar dela, em seu percurso escolar
desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela é recebida e “endereçada” ao mundo (BRASIL,
2005) [D]. A equipe de saúde deve ainda compreender e orientar os pais sobre a formação de
vínculos e o fortalecimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D]. O profissional precisa estar
atento às possíveis e frequentes dificuldades que se apresentam e precisa estimular a construção
de uma rede, inclusive na equipe de saúde, que sirva de apoio à família (idem) [D].

Um instrumento útil e facilitador para uma melhor compreensão da família no ciclo de


vida é o genograma. Além de proporcionar visão clara e ampla dos membros da família e
de como se relacionam, o genograma retrata graficamente a história e o padrão familiar
(CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D].

Dados interessantes resultaram de um estudo que acompanhou crianças desde o pré-natal


até a adolescência e que reviu as influências ambientais na saúde mental das crianças. Os fatores
encontrados como determinantes da saúde mental de crianças referem-se, em sua maioria, a
fatores familiares: história de doença mental materna, níveis elevados de ansiedade materna,
perspectivas parentais limitadas, interação limitada entre a criança e a mãe, chefe de família
sem ocupação qualificada, baixa escolaridade materna, famílias de grupos étnicos minoritários,
famílias monoparentais, presença de eventos estressantes e famílias com quatro ou mais filhos
(SAMEROFF et al. apud HALPERN, R.; FIGUEIRAS, 2004) [B].

1.1 A família de uma criança recém-nascida

O profissional de saúde, desde o pré-natal, deve estar atento às mudanças e às necessidades


de adaptação que ocorrem nas famílias diante do nascimento de um novo ser. De igual forma,
o profissional de saúde deve saber que não é uma tarefa fácil uma família adaptar-se a uma
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nova realidade, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam
ajustar seu sistema conjugal, criando um espaço para os filhos. Além disso, é preciso aprender
a unir as tarefas financeiras e domésticas com a educação dos filhos. Um estudo evidencia que
o bom relacionamento do casal está associado a um maior apoio do pai à lactação e uma maior
participação dele nos cuidados com a criança (FALCETO; GIUGLIANI; FERNANDES, 2004) [B]. Cabe
26 ressaltar que a mudança com o nascimento da criança ocorre não apenas na família nuclear,1
mas também na família ampliada,2 que passa por uma alteração importante em seus papéis,
avançando um grau em seu sistema de relacionamentos: irmãos tornam-se tios, sobrinhos tornam-
se primos, pais tornam-se avós, entre outros exemplos de alterações na configuração familiar
(CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. E é dentro do referido contexto familiar ou por intermédio de
seu substituto (instituições ou pessoas que exerçam a função de cuidadores) que acontecerão as
primeiras relações da criança, tão importantes para o seu desenvolvimento psicossocial. Os laços
afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudável do
bebê e determinam modos de interação positivos, que possibilitam o ajustamento do indivíduo
aos diferentes ambientes de que ele irá participar (DESSEN; POLONIA, 2007).

1.2 A formação do vínculo/apego

O apego, vínculo emocional recíproco entre um bebê e seu cuidador, constrói-se baseado
em relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criança imaginada
pelos pais, antes mesmo do seu nascimento. Após o nascimento, o bebê, para sobreviver, precisa
de alguém que cuide dele e que assegure que suas necessidades físicas (alimentação, limpeza,
cuidado, proteção, entre outras) e psicossociais (de se sentir seguro, amado, protegido, valorizado)
sejam atendidas. Qualquer atividade por parte do bebê que provoque uma resposta do adulto
pode ser considerada um comportamento de busca de apego: sorrir, chorar, sugar e olhar nos
olhos. Por isso, é importante que o profissional de saúde, em contato com a família, observe
cuidadosamente como os cuidadores (em especial, a mãe) reagem a tais comportamentos. São
afetuosos? Oferecem aconchego frequente ao bebê? Reagem de forma irritada ou agressiva ao
choro? (PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2006; BRAZELTON; CRAMER, 1992) [D]. Por vezes, os modos
como se dão as reações aos comportamentos do bebê podem ser indicativos de que sua família
precisa de auxílio para superar o momento de crise.

A prática da amamentação favorece a formação de vínculo entre mãe e filho e deve ser
estimulada. Entretanto, a amamentação não é um comportamento inato, mas sim um hábito que
se adquire e se aperfeiçoa com a prática, que depende de aprendizado e da interação positiva
entre os fatores culturais e sociais3 (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [D].

1 Família nuclear: estrutura nuclear ou conjugal que consiste em duas pessoas adultas e nos seus filhos, biológicos ou adotados, que habitam um ambiente
familiar comum.
2 Familiar ampliada: é uma estrutura mais ampla, que consiste na família nuclear acrescida dos parentes diretos, na qual existe uma extensão maior das relações.
3 Para mais informações sobre o aleitamento materno, consulte o Caderno de Atenção Básica nº 23, sobre nutrição infantil, que pode ser encontrado no seguinte
endereço eletrônico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

1.3 O desenvolvimento da função parental

Considerando-se que a relação que se estabelece entre pais e filhos é fundamental para os
futuros relacionamentos da criança, o profissional de saúde deve estar atento e deve estimular
o desenvolvimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D], definida como o conjunto de
27
remanejamentos psíquicos e afetivos que permitem ao adulto tornar-se pai ou mãe (CORRÊA
FILHO; CORRÊA; FRANÇA, 2002). O termo parentalizar designa a influência positiva que uma
pessoa exerce sobre o sentimento que um adulto tem de ser pai e mãe e refere-se à vivência
da identidade parental e aos sentimentos de competência dos pais com relação aos cuidados
que eles dispensam ao seu bebê. Quem pode exercer a parentalização? O bebê (durante suas
interações com os pais), os cônjuges (que podem parentalizar um ao outro), a família ampliada
e os profissionais que trabalham com pais e bebês (idem).

Os profissionais de saúde podem auxiliar a formação da parentalidade oferecendo espaço


para a manifestação de sentimentos comuns durante o referido processo, sentimentos como o
medo de não conseguir manter a vida e o crescimento de seu bebê, o medo de não conseguir
envolver-se emocionalmente com o seu bebê de modo autêntico e pessoal (e de que ele não
se desenvolva emocionalmente), a preocupação em como criar o bebê (se irá ou não permitir
sistemas de apoio necessários) e o medo de não conseguir modificar-se ou reorganizar sua
identidade (CORRÊA FILHO; CORRÊA; FRANÇA, 2002; STERN, 1997) [D]. É importante também
que o profissional de saúde reconheça os pais que desenvolvam bem a parentalidade, que se
mostrem envolvidos com o crescimento do filho, apoiando as suas novas necessidades, para que
tais atitudes sejam estimuladas. Conhecendo e identificando a presença desses sentimentos, o
profissional de saúde pode estimular o pai, a mãe ou outros responsáveis, evitando julgamentos
e valorizando sempre as boas práticas de atender as necessidades da criança. Sempre que os pais
desejarem, os profissionais de saúde devem lhes disponibilizar grupos de apoio que promovam a
aquisição de habilidades na formação da parentalidade (DEMOTT, 2006) [A].

1.4 A participação paterna

A participação paterna em todas as fases de desenvolvimento da criança é um elemento im-


portante para o seu crescimento saudável, pois representa um relevante fator protetivo para a
saúde de todos os envolvidos. Geralmente, nos serviços de saúde da Rede SUS, observa-se ainda
um baixo engajamento dos pais nas decisões e ações relacionadas à saúde infantil.

Inclusive, fala-se muito em saúde materno-infantil, mas pouco ainda em saúde paterno-infantil
(relacionada ao vínculo físico, psicológico e afetivo que as crianças estabelecem com aqueles que
exercem a função paterna em suas vidas). No entanto, estudos indicam que a maior parte dos
homens gostaria de participar das consultas e de receber informações sobre ações de prevenção
e promoção relacionadas à saúde de seus filhos (DUARTE, 2007).

Neste sentido, é de suma importância minimizar este tipo de exclusão, que gera, muitas vezes,
um grande sentimento de frustração e que reforça ainda mais o distanciamento masculino das
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questões relativas à saúde dos filhos. Para isso, é necessário considerar os aspectos socioculturais
e os preconceitos que permeiam o simbólico imaginário masculino tanto dos profissionais quanto
da população usuária dos serviços de saúde.

No que tange ao nascimento, é importante ressaltar que os relatos sobre a participação


masculina indicam que ela constitui um fator que reforça os vínculos familiares e contribui para
28 a diminuição da ansiedade durante a chegada da criança, reduzindo a depressão materna no
pós-parto e colaborando para a melhoria dos aspectos gerais de saúde da criança.

Para a ampliação e o fortalecimento da participação paterna na saúde familiar, os profissionais


da Rede SUS devem estar atentos para o acesso e o acolhimento de qualidade desses pais,
incluindo-os como sujeitos na lógica das consultas realizadas em conjunto com as mães e as
crianças. Para isso, é fundamental que o pai/cuidador seja visto também como um indivíduo
responsável pelo bem-estar da criança nas diversas fases da sua vida, devendo ser incorporado às
atividades rotineiras realizadas pelas equipes de saúde, para que, por exemplo, tenha direito a
uma voz ativa nas consultas realizadas pelos profissionais de saúde.

Por tal motivo, os serviços de saúde da Rede SUS podem e devem criar estratégias criativas
que objetivem ampliar a participação e a responsabilização paterna na promoção do crescimento
saudável das crianças.

1.5 Dificuldades comuns da fase

O nascimento de um bebê, em especial quando se trata do primeiro filho, pode ser considerado
como um evento propício ao surgimento de problemas emocionais nos pais, tais como depressão
e manifestações psicossomáticas (SCHWENGBER; PICCININI, 2003), que podem afetar o modo
como os pais se relacionam com seu filho.

Os episódios de melancolia pós-parto denominados “baby blues” referem-se a uma manifes-


tação transitória e frequente do humor que aparece no decorrer dos primeiros dias pós-parto
(com intensidade maior em torno do 3º ao 6º dia após o parto). A puérpera apresenta um estado
de fragilidade e hiperemotividade transitória (choro fácil, irritabilidade, tristeza ou hipersensibi-
lidade) que não é considerado depressão pós-parto. O manejo adequado inclui uma orientação
sobre a sua frequência e transitoriedade, o estímulo à manifestação de sentimentos e a aceitação
de apoio (CORRÊA FILHO; CORRÊA; FRANÇA, 2002) [D].

A depressão pós-parto, cuja incidência varia entre 12% e 19% das puérperas (RUSCHI et al.,
2007), pode constituir um problema que afeta não apenas a mãe, mas também o bebê e até
mesmo o próprio pai. Um estudo evidencia que a amamentação feita por mães com depressão
puerperal corre maior risco de ser interrompida precocemente nos primeiros dois meses (evento
conhecido como desmame precoce) (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Sabe-se ainda
que os bebês, por dependerem muito da qualidade dos cuidados e do modo como as mães
respondem às suas demandas, tornam-se especialmente vulneráveis à depressão pós-parto. Tendo
em vista a influência deste quadro no contexto familiar e na relação mãe-bebê (FRIZZO, G. B.;
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

PICCININI, 2005), o profissional de saúde deve estar atento à presença de sintomas compatíveis
com depressão (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo, desesperança, falta
de energia e motivação, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade
de lidar com novas situações e queixas psicossomáticas) (DEMOTT, 2006) [D]. A atenção do
profissional de saúde deve estar mais focada principalmente em relação à época de início dos
sintomas (período que é mais tardio do que o princípio dos eventos de “baby blues”, em torno
29
da 5ª e 6ª semana puerperal) e em relação à sua intensidade e duração. Uma vez detectados tais
sintomas, a puérpera deve ser monitorada com mais atenção pela equipe de saúde.

1.6 O nascimento de um segundo filho

A chegada de mais um bebê é também um acontecimento que altera a dinâmica familiar, pois –
além da felicidade com a vinda do novo membro da prole – tal fato pode gerar ansiedade algumas
vezes, porque é diferente do nascimento do primeiro filho em função das mudanças dele decorrentes.
O nascimento de um irmão é algo que exerce impacto sobre o comportamento do primogêni-
to, que tem de aprender a lidar com a divisão do amor e da atenção dos pais, que antes eram
dirigidos exclusivamente a ele. É comum o aparecimento de sintomas físicos no primogênito,
tais como febre e alergia, além de retrocessos na linguagem e na alimentação, propensão ao
choro, aumento de birra e manifestações de agressividade (PICCININI et al., 2007). De igual for-
ma, algumas vezes, tal acontecimento pode gerar sofrimento não apenas para a criança, mas
também para as mães, porque percebem a vulnerabilidade do primogênito (que necessita de
cuidados especiais para se adaptar) e veem as dificuldades dele em lidar com a chegada do bebê.
Pelo mesmo motivo, é importante que o profissional esteja atento às mudanças decorrentes deste
acontecimento, tranquilizando, apoiando e orientando a família para que ela consiga superar,
da melhor maneira, este momento de ambivalência, entre a felicidade pelo nascimento de um
segundo filho e a ansiedade que o momento pode trazer. Algumas pequenas orientações podem
ser muito importantes para auxiliar a família neste processo. Desde a gestação do segundo filho,
os pais devem conversar com o primogênito sobre o irmãozinho, estimulando-o a compartilhar
pequenas responsabilidades e a participar da preparação para a chegada do novo bebê, além de
dialogar com ele sobre os pontos positivos de ter irmãos. Já após o nascimento, em alguns casos, as
disputas entre os irmãos originam-se da busca de atenção dos pais, sendo o irmão visto como um
rival na procura pelo afeto e pelo tempo deles. Por tal motivo, é importante que os pais consigam
organizar um tempo especial para passar com cada um dos filhos, dando-lhes atenção exclusiva
e propondo atividades do seu interesse (PEREIRA, 2008) [D]. Entretanto, não se pode esquecer de
que a criança precisa de espaço para expressar sua raiva e seu ciúme, aprendendo a fazer isso de
forma não violenta. A existência desse espaço é fundamental também para que ela consiga, por
outro lado, expressar seu carinho e amor pelo irmão (idem).
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

1.7 Estímulo à formação de uma rede de apoio mais ampla

O fortalecimento da rede de apoio social no momento da chegada de um novo membro à


família contribui para a superação de dificuldades relacionadas ao estresse, para a resolução
de conflitos e o restabelecimento de uma dinâmica familiar saudável. Isso constitui, inclusive,
30
fator protetor para evitar o desenvolvimento de relacionamentos disfuncionais, tais como: maus-
tratos à criança, violência intrafamiliar, abuso de substâncias psicotrópicas (como álcool, drogas,
medicamentos etc.), conflitos, entre outros (DESSEN; POLONIA, 2007) [D]. Assim, as mães devem
ser estimuladas a ampliar as redes sociais de apoio, uma vez que isso resulta em interação positiva
na relação mãe-bebê (DEMOTT, 2006) [B]. Cabe aos profissionais de saúde identificar pessoas que
possam oferecer suporte à família, destacando-se os próprios membros familiares, como avós,
tios, primos e também amigos, companheiros, vizinhos. Tais redes poderão oferecer suporte
de diversas formas: apoio material ou financeiro, executando pequenas tarefas domésticas,
cuidando dos outros filhos, orientando, prestando informações e oferecendo suporte emocional
(PEREIRA, 2008) [C].

O profissional de saúde deve estar atento também às novas configurações familiares e ao


papel ocupado pelas avós, que têm sido, em muitas famílias, as principais cuidadoras. Em alguns
casos, o papel desempenhado pelas avós ultrapassa o de apoiadoras no cuidado, pois muitas
delas são as responsáveis pelos cuidados físicos e afetivos das crianças (DESSEN; BRAZ, 2000).
Percebe-se que o fenômeno de distribuição de papéis, que na família tradicional era fortemente
delimitado, hoje se encontra flexibilizado, principalmente nas classes mais populares (CARTER;
MCGOLDRICK, 2001).

1.8 Conclusão sobre a atenção à família no dado momento

Considerando-se todos os aspectos mencionados até então, ressalta-se a importância da


família em proporcionar ambiente social e psicológico favorável ao desenvolvimento da criança
e à promoção de sua saúde mental, uma vez que tais fatores influenciam mais do que as
características intrínsecas do indivíduo (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [B]. A família desempenha
também papel primordial na transmissão de cultura, de tradições espirituais e na manutenção
dos ritos e costumes.

Ela é a matriz da aprendizagem humana, com significados e práticas culturais próprias, que geram
modelos de relação interpessoal e de construção individual e coletiva. Os acontecimentos e as
experiências familiares propiciam a formação de repertórios comportamentais, de ações e resoluções
de problemas com significados universais e particulares (DESSEN; POLONIA, 2007, p. 21-32).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Referências

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contemporânea. Trabalho de conclusão de curso não publicado. Unisinos: São Leopoldo, 2007.

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Visita Domiciliar para a 2
Família do Recém-Nascido
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de saúde. Fiquei mais tranquila. Falei
sobre o parto e como foi no hospital. Achei ótimo que já me trouxeram a consulta agendada para
o dia seguinte. Consultei no sexto dia após o nascimento do meu bebê. Achei importante ter sido
questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os
hábitos normais do bebê, principalmente de sono e de horário livre para amamentação (Suzen,
21 anos, mãe de Eduardo, 1 mês e 5 dias). 35

Eu estava um pouco perdida: é o meu primeiro filho, não conhecia o posto e fiz o pré-natal com
médico do convênio. Achei um sinal de interesse e também foi bom porque já trouxeram a data
e hora da consulta marcada. Já fui até lá, fiz o teste do pezinho no meu filho, apliquei a vacina
BCG nele e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida. Vou seguir
levando meu filho à Unidade Leopoldina (Elaine, 35 anos, mãe de Leanderson, 15 dias).

Quando eu fui visitada, logo após o nascimento do meu filho, eu não estava em casa porque ele
ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, porque vi que se interessam pela gente. De
qualquer maneira, mesmo que eu não tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que
existem algumas mães que acham que, como o bebê saiu há pouco do hospital, não é preciso
consultar em seguida no posto. (...) Imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse
falado sobre os cuidados com o bebê, principalmente de como cuidar do umbigo, que é uma
coisa que me deixava com muito medo (Karina, 24 anos, mãe do Felipe, 1 ano e 5 meses).

Com a aproximação da equipe de saúde do contexto de vida das famílias, a visita domiciliar
torna-se um instrumento importante para a troca de informações vinculadas às necessidades
particulares de cada indivíduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais
humanizadas. A visita domiciliar é uma das atribuições das equipes de saúde de atenção básica
e é uma das principais atividades preconizadas para o agente comunitário de saúde pelo MS
(BRASIL, 2001). Um estudo evidencia ainda que tal prática e as atividades que envolvem bebês
e crianças em geral são as atividades preferidas dos agentes comunitários de saúde (FERRAZ;
AERTS, 2005).

Visitas domiciliares são recomendadas às famílias de gestantes e de crianças na primeira


semana pós-parto e, posteriormente a esse período, a periodicidade deve ser pactuada com a
família a partir das necessidades evidenciadas e considerando-se os fatores de risco e de proteção.
Cabe lembrar que a visita domiciliar não é apenas uma atribuição do agente comunitário, pois
toda a equipe faz uso dessa prática, podendo a primeira consulta do RN e da puérpera ocorrer
em domicílio, conduzida pelo(a) médico(a) e/ou enfermeiro(a).

O texto a seguir abordará apenas os objetivos e conteúdos da primeira visita ao recém-nascido.

Visitar gestantes e recém-nascidos é uma prática comum em muitos países. Tal atividade vem
crescendo em função do reconhecimento de que os primeiros anos de vida são determinantes
para a saúde do ser adulto.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Uma revisão de vários estudos, com a predominância de estudos norte-americanos, mostra as


boas evidências dos benefícios de visitas durante os períodos pré e pós-natal, com destaque para
o trabalho: “Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing” (NICE
apud BULL, 2004; ELKAN et al., 2000). Entre os benefícios, salientam-se os seguintes:

• Desenvolvimento da parentalidade [B];


36
• Melhoria de alguns problemas de comportamento da criança (segundo os pais) [B];

• Melhoria no desenvolvimento cognitivo de grupos específicos, tais como os prematuros e os


recém-nascidos de baixo peso [B];

• Redução de lesões não intencionais [A];

• Melhoria na detecção e no manejo da depressão pós-parto [B];

• Melhoria na prática da amamentação [A].

No entanto, identificam-se evidências inconclusivas em relação ao fato de que a visita domiciliar


possa interferir em situações como abuso, cobertura vacinal ou redução de hospitalização, pois os
estudos revisados foram considerados pouco claros em relação à metodologia da visita domiciliar
em si (os profissionais que devem realizá-la, a maneira como deve ser realizada em cada situação
e por quanto tempo devem ser realizadas) (ELKAN et al., 2000). Um impacto positivo na redução
da violência e da negligência com crianças foi constatado em um estudo realizado nos EUA,
em que as visitas domiciliares eram realizadas por enfermeiras, especificamente para mães
adolescentes, primíparas, solteiras e com baixo nível socioeconômico (OLDS et al., 1997) [A]. Um
estudo realizado no Brasil reforça a importância de se identificar sinais de depressão materna
pós-parto, haja vista ter sido identificado um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de
vida entre as mães deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].

Em todas as visitas domiciliares, é fundamental que o profissional de saúde saiba identificar


sinais de perigo à saúde da criança. As crianças menores de 2 meses podem adoecer e morrer em
um curto espaço de tempo por infecções bacterianas graves. São sinais que indicam a necessidade
de encaminhamento da criança ao serviço de referência com urgência (AMARAL, 2004):

• Recusa alimentar (a criança não consegue beber ou mamar);

• Vômitos importantes (ela vomita tudo o que ingere);

• Convulsões ou apneia (a criança fica em torno de 20 segundos sem respirar);

• Frequência cardíaca abaixo de 100bpm;

• Letargia ou inconsciência;

• Respiração rápida (acima de 60mrm);

• Atividade reduzida (a criança movimenta-se menos do que o habitual);

• Febre (37,5ºC ou mais);


SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

• Hipotermia (menos do que 35,5ºC);

• Tiragem subcostal;

• Batimentos de asas do nariz;

• Cianose generalizada ou palidez importante;


37
• Icterícia visível abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida;

• Gemidos;

• Fontanela (moleira) abaulada;

• Secreção purulenta do ouvido;

• Umbigo hiperemiado (hiperemia estendida à pele da parede abdominal) e/ou com secreção
purulenta (indicando onfalite);

• Pústulas na pele (muitas e extensas);

• Irritabilidade ou dor à manipulação.

Para as crianças maiores de 2 meses, é importante observar se a criança não consegue beber
ou mamar no peito, se vomita tudo o que ingere, se apresenta convulsões ou se está letárgica ou
inconsciente (AMARAL, 2004) [D].

As crianças são frequentemente acometidas por doenças respiratórias e gastrointestinais.


Sendo assim, o profissional de saúde deve conseguir identificar sinais de maior gravidade
dessas doenças. Para a criança com tosse ou dificuldade para respirar, é importante verificar se
a frequência respiratória está intensificada (SOCIEDADE..., 2007), se a criança apresenta sibilos
(chiado) ou estridor e se apresenta tiragem subcostal (a parede torácica inferior se retrai quando
a criança inspira). Para a criança com diarreia, é importante identificar sinais de gravidade de
desidratação, tais como: letargia, inconsciência, inquietude, irritação, olhos fundos, sinal da
prega presente (a prega cutânea retorna lentamente ao estado natural) ou se a criança não
consegue mamar ou beber líquidos (AMARAL, 2004).

Tabela 1 – Frequência respiratória normal, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)

De 0 a 2 meses Até 60mrm*


De 2 a 11 meses Até 50mrm
De 12 meses a 5 anos Até 40mrm
De 6 a 8 anos Até 30mrm
Acima de 8 anos Até 20mrm
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007.

Legenda:
* mrm = movimentos respiratórios por minuto.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Independentemente do estado de saúde da criança, a partir dos depoimentos das mães, da


satisfação dos profissionais em realizar esta atividade e das evidências científicas, recomenda-se
a continuidade da prática de visitar as crianças e suas famílias além da primeira semana de vida
dos bebês. Enfatiza-se que as visitas devem ser estendidas às gestantes para estimular e auxiliar
as mulheres no preparo para receber os bebês, uma vez que alguns desfechos têm fatores que
podem ser modificados antes do nascimento. Salienta-se ainda que, na maioria dos estudos que
38
avaliam o impacto de visitas domiciliares (VD) na saúde das crianças, as visitas iniciavam-se na
gestação e prolongavam-se até os primeiros anos de vida (ELKAN et al., 2000).

Por fim, os principais objetivos da primeira visita domiciliar ao recém-nascido e à sua família
são os seguintes:

• Observar as relações familiares;

• Facilitar o acesso ao serviço de saúde;

• Possibilitar ou fortalecer o vínculo das famílias com as equipes de saúde;

• Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da família (nascimento de
um filho);

• Estimular o desenvolvimento da parentalidade;

• Orientar a família sobre os cuidados com o bebê;

• Identificar sinais de depressão puerperal;

• Promover o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida;

• Prevenir lesões não intencionais; e

• Identificar sinais de perigo à saúde da criança.


SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Referências

AMARAL, J. J. F. AIDPI para o ensino médico: manual de apoio. Brasília: Organização Pan-
Americana da Saúde (Opas), 2004. 179p. Disponível em: <http://www.opas.org.br/aidpi/home/
manual.html>. Acesso em: maio 2012.
39
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Agentes Comunitários de Saúde – Pacs. Brasília:
Editora MS, 2001.

ELKAN, R. et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of


international studies and a selective review of the British literature. Health Technology
Assessment, Downey, v. 4, n. 13, 2000. Disponível em: <http://www.hta.ac.uk/execsumm/
summ413.shtml>. Acesso em: maio 2012.

FERRAZ, L.; AERTS, D. O cotidiano de trabalho do agente comunitário de saúde no PSF em


Porto Alegre. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 347-355, abr./jun. 2005.

HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. S. Symptoms of postpartum depression


and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de
Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 341-352, 2008. Suplemento.

NICE. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing – 1st edition
– february 2004. In: BULL, J. et al. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews
evidence briefing. 2004. Disponível em: <www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/aboutthehda/
hdapublications/ante_and_postnatal_homevisiting_evidence_briefing.jsp>. Acesso em: maio 2012.

OLDS, D. L. et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse
and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, Chicago, v. 278, n. 8, p.637-
643, aug. 1997.

PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Saúde. Centro de Vigilância em Saúde. Programa Pra-


-nenê. Porto Alegre: SMS, 1997.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes brasileiras em pneumonia


adquirida na comunidade em pediatria. J. Bras. Pneumol. Brasília, v. 33, 2007, p. 31-60. Suplemento
1. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf>. Acesso em: maio 2012.
A Primeira Consulta do
Recém-Nascido 3
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O que eu mais queria dessa primeira consulta é que o médico a examinasse bem. Queria ter a
certeza de que estava tudo bem com ela. Essa consulta não pode ser apressada. Acho importante
receber orientação sobre a amamentação. A primeira consulta da minha filha foi muito importante
para mim, mesmo não sendo mãe de primeira viagem (Luciana, 36 anos, mãe de Marina, 1 ano).

43
A possibilidade de acompanhar famílias ao longo do tempo mantém os profissionais da
atenção básica em uma situação privilegiada no reconhecimento de situações que necessitam ser
mais bem entendidas e acompanhadas (STARFIELD, 2002).

Nos serviços de atenção básica, os profissionais que realizam o pré-natal frequentemente


são os que seguirão acompanhando a família durante a puericultura da criança. Sendo assim, o
vínculo entre a equipe de saúde e a família do recém-nascido (DEMOTT et al., 2006) [D] para o
acompanhamento da criança deve preferencialmente se iniciar pelo menos desde o pré-natal.

O nascimento de um bebê é um momento de transição-chave do ciclo de vida da família.


Por tal razão, é muito comum o surgimento de dúvidas, inseguranças e questionamentos. A
família deverá reconhecer a equipe de saúde como um ponto de apoio para a superação das
dificuldades desta etapa (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a) [D], que se constitui na necessidade
de adaptação à presença de um novo ser no sistema familiar, da representação de novos papéis
e do realinhamento de relacionamentos (CARTER; MC GOLDRICK, 1989).

3.1 A época ideal para a primeira consulta

A primeira consulta do recém-nascido deverá ocorrer na sua primeira semana de vida (BRASIL,
2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D], que constitui um momento propício para estimular e auxiliar a
família nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizações,
para verificar a realização da triagem neonatal (teste do pezinho) e para estabelecer ou reforçar
a rede de apoio à família. A primeira semana de saúde integral, preconizada pela publicação
“Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”,
editada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a), lembra ainda da importância da verificação
da Caderneta de Saúde da Criança, da identificação de riscos e vulnerabilidades ao nascer e da
avaliação da saúde da puérpera.

Como a primeira consulta da criança pode ser programada pela equipe, é possível adaptar
a agenda para o referido momento, adequando o tempo da consulta às suas necessidades
inerentes. Por exemplo: o procedimento de reservar dois horários de consultas normais para a
primeira consulta do RN garantiria mais tempo do profissional com a família.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

3.2 O conteúdo da consulta

Os cuidados com a saúde do bebê e sua família devem ser sempre individualizados (DEMOTT
et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. No entanto, as recomendações descritas a
seguir são extensivas a todos os recém-nascidos durante a sua primeira consulta.
44
São fundamentais a utilização e o adequado preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança
para o registro das principais informações de saúde da criança (Caderneta de Saúde da Criança –
Passaporte da Cidadania/MS, 2011) (STARFIELD, 2002). Instrumentos como esse são reconhecidos
como facilitadores da comunicação entre pais e profissionais (DEMOTT et al., 2006) [C].

Encontre a Caderneta de Saúde da Criança acessando os seguintes links:


<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf>.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menino_final.pdf>.

3.2.1 Anamnese

A partir da anamnese, procura-se avaliar principalmente as condições do nascimento da criança


(tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, índice de Apgar, intercorrências
clínicas na gestação, no parto, no período neonatal e nos tratamentos realizados) (DEMOTT et
al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D] e os antecedentes familiares (as condições de
saúde dos pais e dos irmãos, o número de gestações anteriores, o número de irmãos) (BRASIL,
2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D], muitas vezes já conhecidos pelas equipes de atenção básica.

O índice de Apgar – também reconhecido popularmente pelos pais como a “nota” que o bebê
recebe logo após nascer – no quinto minuto entre 7 e 10 é considerado normal. Apgar 4, 5 ou
6 é considerado intermediário e relaciona-se, por exemplo, com prematuridade, medicamentos
usados pela mãe, malformação congênita, o que não significa maior risco para disfunção
neurológica. Índices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve
aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo índice de Apgar, isoladamente,
não prediz disfunção neurológica tardia (AMERICAN..., 2006) [D].

3.2.2 Exame físico completo

Um exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura (BRASIL, 2004a)
[D]. É consenso que o exame físico e seus achados devem ser descritos e compartilhados com os pais,
como forma de facilitar-lhes a percepção das necessidades do bebê (DEMOTT et al., 2006) [D].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O quadro a seguir se refere às recomendações de exame físico nas primeiras semanas de vida
(DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004).

Quadro 1 – Tópicos do exame físico na primeira consulta do recém-nascido [D]

Tópicos do exame físico Ações específicas


45
Peso, comprimento e Avalie o comprimento e o perímetro cefálico da criança. Avalie o
perímetro cefálico peso em relação ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais
tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer quanto a sua
recuperação até o 15º dia de vida. O perímetro cefálico com medidas
acima ou abaixo de dois desvios-padrão (< -2 ou > +2 escores “z”)
pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia
(de causa genética ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige,
portanto, melhor avaliação e encaminhamento (MACCHIAVEMI;
BARROS FILHO, 1998).
Desenvolvimento social Observe e avalie o relacionamento da mãe/cuidador e dos familiares
e psicoafetivo com o bebê: como respondem às suas manifestações, como
interagem com o bebê e se lhe proporcionam situações variadas de
estímulo. Os marcos do desenvolvimento segundo a faixa etária são
descritos na subseção 9.2.
Estado geral Avalie a postura normal do recém-nascido: as extremidades fletidas,
as mãos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados.
Observe o padrão respiratório: a presença de anormalidades, como
batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e
sons emitidos.
Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o
sono leve ou profundo e o choro.
Identifique sinais de desidratação e/ou hipoglicemia: pouca diurese,
má ingestão (a criança não consegue mamar ou vomita tudo o que
mama), hipoatividade e letargia.
A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e 37,5ºC e não
necessita ser medida rotineiramente em crianças assintomáticas, exceto
na presença de fatores de risco, como febre materna durante o parto.
Face Pesquise alguma assimetria, malformação, deformidade ou
aparência sindrômica.
continua
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

continuação
Tópicos do exame físico Ações específicas

Pele Observe a presença de: (a) edema (se for generalizado, pense em
doença hemolítica perinatal, iatrogenia por uso de coloides ou
cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse; se for localizado,
isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia,
46 vasoconstrição periférica ou sinal de arlequim – palidez em um
hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração vasomotora e sem
repercussão clínica); (c) cianose (se for generalizada, pense em doenças
cardiorrespiratórias graves; se for localizada nas extremidades ou na
região perioral, pense em hipotermia); (d) icterícia. O profissional
deverá estar mais atento caso a icterícia tenha se iniciado nas primeiras
24 horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha duração maior do
que uma semana no recém-nascido a termo, duração maior do que
duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade
for amarela com matiz intenso ou se a icterícia se espalha pelo corpo,
atingindo pernas e braços. Pesquise a possível presença de assaduras,
pústulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sífilis). Esclareça a família
quanto à benignidade do eritema tóxico.
Crânio Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm,
tem forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º mês e não deve estar
fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior é
triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se até o segundo mês.
Não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa
serossanguínea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e
que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação

Tópicos do exame físico Ações específicas

Olhos Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posição


ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve se contrair
rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser
comparado com o primeiro. Avalia basicamente a estrutura anátomo-
funcional (CANADIAN…, 2008).
47
Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado
na penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscópio
colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de distância dos olhos da
criança (o importante é que o oftalmoscópio ilumine os dois olhos
simultaneamente), para se observar o reflexo vermelho nos dois olhos.
Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presença
de opacidade, a criança deverá ser avaliada por um oftalmologista
com urgência, pois poderá ter problemas como: catarata congênita,
retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade (GRAZIANO, 2002).
É importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou
menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatação de
pupila por oftalmologista na 6ª semana de vida e acompanhados de
acordo com o quadro clínico, pois o teste do reflexo vermelho detecta
retinopatia da prematuridade apenas de grau 5, já com descolamento
de retina e prognóstico reservado.
Conjuntivites: as pálpebras podem estar edemaciadas (pela reação
ao nitrato de prata a 1%) e a regressão é espontânea em 24h a
48h. A presença de secreção purulenta evidencia uma conjuntivite
e, principalmente no RN, é importante descartar a infecção por
gonococo, clamídia e herpesvírus (SOCIEDADE..., 2006). A conduta
correta é sempre coletar a secreção e solicitar exame bacteriológico
e bacterioscópico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com
espátula para swab, e encaminhada ao laboratório de microbiologia
em meio de cultura. Após a coleta, deve-se iniciar imediatamente
o tratamento com colírio (tobramicina ou ofloxacina) e, após o
resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiológico.
O grande risco é a conjuntivite por gonococo, pois a bactéria pode
penetrar na córnea intacta e causar perfuração ocular em 24h.
Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral são comuns nesta fase,
devendo ser reavaliados posteriormente. Os recém-nascidos podem
apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a visão
binocular só estará bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o
estrabismo congênito tem seu diagnóstico feito antes dos 6 meses de
vida (GRAZIANO, 2002). O exame para o seu diagnóstico está descrito no
capítulo 4. A idade ideal para o encaminhamento é a partir dos 4 meses.
continua
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continuação
Tópicos do exame físico Ações específicas

Orelhas e audição Oriente a família para a realização da triagem auditiva neonatal


universal (Tanu) ou “teste da orelhinha”. As justificativas para a
triagem universal, o teste e as situações de risco para deficiência
auditiva estão descritas no capítulo 7. Observe também a
48 implantação, o tamanho e a simetria das orelhas.
Nariz Avalie a forma e a possível presença de secreção (sífilis).
Boca Alterações morfológicas podem representar dificuldade para a pega
durante a amamentação, o que exigirá suporte e acompanhamento
adequados. Observe a úvula, o tamanho da língua (macroglossia), o
palato, o freio lingual e a coloração dos lábios.
Pescoço Avalie a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça. O torcicolo
congênito tem resolução espontânea em 90% dos casos. No entanto,
nos casos mais persistentes, pode ser necessária correção cirúrgica
(protelada até os três anos de idade) (STAHELI, 2008)..
Tórax Avalie a assimetria, pois ela sugere malformações cardíacas,
pulmonares, de coluna ou arcabouço costal. Apalpe as clavículas,
para avaliar se há fraturas que poderiam acarretar diminuição ou
ausência de movimentos do braço. A fratura de clavícula é manejada
simplesmente prendendo-se o braço ao tórax, para proporcionar
conforto ao bebê (STAHELI, 2008); tem caráter benigno e ocorre
formação de calo ósseo em 2 a 3 semanas. Oriente a família para
a involução espontânea de mamas, que podem estar ingurgitadas
ou com presença de secreção leitosa (passagem de hormônios
maternos). Observe possíveis sinais de sofrimento respiratório
(tiragens, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos,
estridor). Conte a frequência cardíaca, que normalmente varia
entre 120bpm e 160bpm. Observe a possível presença de cianose,
abaulamento pré-cordial, turgência jugular, ictus cordis e sopros
cardíacos. Verifique também os pulsos.
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação
Tópicos do exame físico Ações específicas

Abdome Observe a respiração, que é basicamente abdominal e deve estar


entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver
dilatado, o achado pode sugerir presença de líquido, distensão
gasosa, visceromegalias, obstrução ou perfuração abdominal;
se ele estiver escavado, isso pode indicar hérnia diafragmática.
49
Diagnostique a presença de hérnias inguinal e umbilical. Os casos
de hérnia inguinal têm indicação cirúrgica imediata, devido ao
risco de encarceramento ou estrangulamento. Já nos casos de
hérnia umbilical, aguarda-se sua regressão espontânea até 12
meses, dependendo do tamanho da hérnia (BEHRMAN; KLIEGMAN;
JENSEN, 2003). Diagnostique também a presença de diástase dos
retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verifique
a presença de granuloma umbilical após a queda do coto (resolvido
com uso de nitrato de prata). Se a região umbilical estiver vermelha,
edemaciada e com secreção fétida, o achado indica onfalite e,
portanto, a criança deve ser encaminhada para a emergência
(AMARAL, 2004).
Genitália Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presença dos testículos.
Quando os testículos não forem palpáveis na bolsa escrotal na
primeira consulta do recém-nascido, a mãe pode ser informada
de que isso se trata de uma situação comum, especialmente em
prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria das vezes, os
testículos “descem” até os 3 meses de vida, quando o caso deverá
ser reavaliado. Se aos 6 meses os testículos não forem apalpados
na bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada para melhor
avaliação e tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE;
NOBRE; BERNARDO, 2006). O acúmulo de líquido peritoneal ao
redor do testículo caracteriza hidrocele, que em geral tem regressão
lenta, com resolução espontânea, até os 2 anos de idade da criança
(idem). A fimose é fisiológica ao nascimento. Deve-se observar
a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de
hipospádia ou epispádia. Na genitália feminina, os pequenos
lábios e o clitóris estão mais proeminentes. Pode haver secreção
esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem de
hormônios maternos, que se resolve espontaneamente.
Ânus e reto Verifique a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a
presença de fissuras.
continua
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continuação
Tópicos do exame físico Ações específicas

Sistema osteoarticular Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua


resistência à extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de
flacidez excessiva e a suposta presença de paralisia. Identifique
a provável presença de pé torto, que pode ser desde posicional
50 (corrigido espontaneamente ou com imobilização) até um pé
torto congênito grave, associado inclusive a outras anormalidades
congênitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do pé
ajuda na diferenciação, mas o ideal é encaminhar a criança para
o ortopedista, para melhor avaliação e escolha do tratamento.
Verifique a presença de displasia evolutiva do quadril realizando os
testes de Ortolani e de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN...,
2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012).
Coluna vertebral Examine toda a coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo
a linha média.
Avaliação neurológica Observe reflexos arcaicos: sucção, preensão palmo-plantar e
Moro (descrito no capítulo 8, sobre o acompanhamento do
desenvolvimento), que são atividades próprias do recém-nascido
a termo, sadio. Observe a postura de flexão generalizada e a
lateralização da cabeça até o final do primeiro mês. Observe a
presença de movimentos normais e espontâneos de flexão/extensão
dos membros. O tônus normal é de semiflexão generalizada
(CANADIAN..., 2008).
Fonte: DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004 (com adaptações).

3.3 Avaliações e orientações

3.3.1 Avalie a presença de situações de risco e vulnerabilidade à


saúde do recém-nascido [D]

Situações de vulnerabilidade [D]:


• Criança residente em área de risco;
• Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g);
• Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais);
• Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5º minuto;
• Internações/intercorrências;
• Mãe com menos de 18 anos de idade;
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

• Mãe com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo);


• História familiar de morte de criança com menos de 5 anos de idade.

Outras situações reconhecidas de vulnerabilidade: aleitamento materno ausente ou não exclu-


sivo, gestação gemelar, malformação congênita, mais do que três filhos morando juntos, ausência
de pré-natal, problemas familiares e socioeconômicos que interfiram na saúde da criança, proble-
51
mas específicos da criança que interfiram na sua saúde, não realização de vacinas, identificação de
atraso no desenvolvimento (PORTO ALEGRE, 2004) [D] e suspeita ou evidência de violência.

Entre as situações familiares consideradas de vulnerabilidade, encontram-se as seguintes:


gravidez de alto risco ou eventos traumáticos para a mãe durante a gestação, presença de rupturas
e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez, separações e lutos na família, mãe em
situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de doença mental, parto difícil ou traumático,
pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar-se pai e tornar-se mãe) e famílias com
problemas múltiplos (drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas) (PORTO ALEGRE,
2004; CORRÊA FILHO; CORRÊA; FRANÇA, 2002) [D].

3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criança


com menos de 2 meses e sobre a necessidade de procurar
atendimento de emergência (DEMOTT, et al., 2006; PORTO
ALEGRE, 2004) [D]

Procedimentos descritos no capítulo sobre a visita domiciliar ao recém-nascido.

3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo (BRASIL,


2004a) [A] e auxilie a formação ou o fortalecimento do vínculo
entre os pais e o bebê [B]

A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta
menor morbidade. Por isso, maiores são os efeitos benéficos à sua saúde (DEMOTT et al., 2006)
[B]. Estimule a amamentação, orientando a livre demanda (frequência e duração) (idem) [A], e
não prescreva suplementação desnecessária com outros leites (ibidem) [C]. Estas são algumas das
orientações que serão mais bem abordadas em capítulo específico sobre a alimentação saudável.

A formação ou o fortalecimento do vínculo entre os pais e o bebê é importante também para


auxiliar os pais na percepção das necessidades do bebê e para estimulá-los a prover os cuidados
necessários a ele (DEMOTT et al., 2006) [B]. Os profissionais devem ainda propiciar espaço para
o esclarecimento de dúvidas e manifestações de sentimentos do cuidador em relação ao bebê
(DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. O procedimento de orientar os pais sobre o
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

desenvolvimento social do bebê pode promover maior vínculo entre eles (DEMOTT et al., 2006)
[B]. O melhor momento para interagir com o bebê é quando ele se encontra quieto, mas alerta,
com os olhos bem abertos, como se estivesse prestando atenção. A interação entre os pais e o
seu bebê, assim como de outros familiares com a criança, pode ser estimulada conhecendo-se as
competências do bebê. Para uma melhor interação com o bebê, é interessante alertar a mãe (e
52 os familiares) de que alguns recém-nascidos a termo, em situações especiais (principalmente no
estado quieto-alerta), são capazes de:

• Ir ao encontro da mama da mãe por si próprios, logo após o nascimento, se colocados no


tórax da mãe. Dessa maneira, eles decidem por si o momento da primeira mamada, que
ocorre em média aos 40 minutos de vida;

• Reconhecer a face da mãe após quatro horas de vida. O bebê enxerga melhor a uma
distância de 20cm a 25cm, a mesma distância que separa os olhos do bebê e o rosto da mãe
durante as mamadas;

• Ter contato olho a olho;

• Reconhecer e mostrar interesse por cores primárias (vermelho, azul e amarelo);

• Seguir um objeto com os olhos e, às vezes, virar a cabeça na sua direção;

• Distinguir tipos de sons (principalmente os agudos), com preferência pela voz humana, em
especial a da mãe;

• Determinar a direção do som;

• Reconhecer sabores, com preferência por doces;

• Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida, o bebê reconhece
o cheiro da mãe;

• Imitar expressões faciais logo após o nascimento;

• Alcançar objetos (GIUGLIANI, 2006).

Se estiverem interessados, os pais ainda devem ser orientados a como participar de atividades
educativas que ofereçam suporte emocional e auxiliem a formação da parentalidade (DEMOTT et
al., 2006) [A], como, por exemplo: grupos de mães/pais-bebê, grupos de pais e outros.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

3.3.4 Orientações gerais sobre os cuidados com o recém-nascido

Algumas orientações são importantes e devem ser fornecidas aos pais, como, por exemplo:

• A lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê deve ser orientada em
todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de micro-organismos 53
causadores de doenças respiratórias (JEFFERSON et al., 2007) [A].

• Oriente a família de modo a não permitir que pessoas fumem dentro de casa ou que aqueles
que acabaram de fumar peguem o bebê no colo.

• Oriente-os a respeito do banho e sobre os cuidados com o coto umbilical, que deve cair nas
primeiras duas semanas. Para isso, o coto deve ser mantido limpo e seco (DEMOTT et al.,
2006) [A]. Oriente-os também sobre a troca de fraldas, a prevenção de assaduras, os hábitos
de sono e os diferentes tipos de choro. Na troca de fraldas, a fim de evitar as assaduras,
os cuidadores devem secar bem o bebê após o banho e não podem utilizar talcos (BRASIL,
2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D].

• Oriente-os a respeito da posição supina (de “barriga para cima”) para dormir e a sua relação
de proteção contra a morte súbita do lactente (BRASIL, 2004a; INSTITUTE..., 2012) [B]. Caso
se pratique o coleito (quando o bebê é colocado para dormir na cama dos pais), alerte-os
para os casos em que certos comportamentos dos pais (como o hábito de ingerir bebida
alcoólica, o uso de drogas ilícitas ou cigarros, a utilização de medicação que age no sistema
nervoso central ou quando os pais se encontrarem muito cansados) podem acarretar maior
risco de morte súbita para o bebê, além de lesões não intencionais, ao cair da cama, ao ser
prensado ou sufocado por um dos pais, principalmente quando se trata de crianças menores
de 4 meses (DEMOTT et al., 2006) [B]. Também por segurança, os pais devem ser instruídos
a não dormir com o bebê em sofás ou poltronas (idem) [B].

• Existem também boas evidências para o aconselhamento antecipado referente ao choro


noturno (CANADIAN..., 2008) [A] e aos diferentes significados do choro: fome, desconforto,
dor (BRANCO; FEKETE; RUGOLO, 2006, p. 74) [D]. Durante a avaliação de uma criança cujos
pais queixam-se de choro excessivo, os seguintes aspectos devem ser avaliados: estado
geral da criança, história pré-natal e perinatal, momento de início e duração do choro,
tensão no ambiente, hábitos de alimentação, diurese, evacuação, dieta da mãe (se estiver
amamentando), refluxo gastroesofágico, história familiar de alergias, resposta dos pais
referente ao choro e fatores que aliviam ou agravam o choro (DEMOTT et al., 2006) [D].

• Em relação ao uso de chupetas (“bicos”), atualmente, a introdução desse hábito tem sido
desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na duração do aleitamento
materno, entre outros motivos, que são abordados no capítulo 11, sobre saúde bucal.
Embora não haja dúvidas de que o desmame precoce ocorra com mais frequência entre as
crianças que usam chupeta, ainda não são totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos
nessa associação (BRASIL, 2009).
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3.3.5 Prevenção de acidentes [A]

Além das recomendações anteriores de cuidados com o bebê, deve-se cuidar da temperatura
do banho (a temperatura ideal da água é de 37ºC) (INSTITUTE..., 2012) [B] e não se deve deixar a
criança sozinha na banheira, mesmo que com pouca água (idem) [C]. Oriente a família a manter
54
as grades do berço em boa distância (a distância entre as ripas da grade do berço não deve ser
superior a 6cm) (WAKSMAN, 2007) [D]. Oriente a família a utilizar cobertas leves e travesseiro firme
para evitar a sufocação do bebê (DEMOTT et al., 2006). Se estiver frio, é preferível agasalhá-lo com
maior quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. Oriente os cuidadores a não
aquecer o leite materno, a fórmula infantil ou outros líquidos em forno de micro-ondas, devido
ao risco de escaldamento (DEMOTT et al., 2006) [D]. Líquidos aquecidos nesses aparelhos podem
ficar mornos na porção mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente
na parte superior, podem estar fervendo (WAKSMAN, 2007). O transporte do bebê em automóvel
deve ser feito sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de
segurança e com a criança posicionada na cadeirinha apropriada de costas para o motorista
(AMERICAN..., 2008) [A]. A criança não deve ser deixada perto de animais, mesmo os animais de
casa, pois eles podem ter reações imprevisíveis.

3.3.6 Realização do teste do pezinho [A]

O teste do pezinho, feito na criança logo após o seu nascimento, conforme estabelece o
Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (BRASIL, 2004b), permite a detecção da
fenilcetonúria e do hipotireoidismo congênito (fase 1 do programa) e de hemoglobinopatias
(fase 2), doenças que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental (que as duas primeiras
enfermidades podem ocasionar) e as infecções e outras complicações que frequentemente
podem ocasionar a morte de crianças com hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias
inclui a detecção de anemia falciforme e do traço falciforme, que, mesmo assintomático, traz
implicação genética para a família. A fase 3 do PNTN acrescentará a triagem da fibrose cística
(ou mucoviscidose).

O teste deverá ser feito a partir do 3º dia de vida da criança, quando já ocorreu uma ingestão
adequada de proteínas e é possível analisar com mais segurança o metabolismo da fenilalanina,
evitando-se resultados falsos negativos para fenilcetonúria. Além disso, a dosagem de hormônio
estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras 24 horas de vida pode acarretar um aumento de
falsos positivos para hipotireoidismo congênito. Assim, a coleta para o exame deve ser realizada
entre o 3º e o 7º dia de vida da criança. Embora não seja o ideal, aceita-se que seja feita a coleta
até o 30º dia de vida do bebê. A equipe de saúde, perante resultados alterados, deve contatar o
serviço de referência estadual de triagem neonatal, ocasião em que nova coleta será provavel-
mente orientada, conforme cada situação. Recomenda-se aos profissionais, principalmente aos
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, disponível
no site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004b).

3.3.7 Orientações para o calendário de imunizações [D]


55

É importante verificar se o recém-nascido recebeu a 1a dose da vacina contra hepatite B e da


BCG na maternidade e se será necessário indicar a aplicação dessas vacinas na unidade de saúde.
Para mais informações, veja o capítulo 6, sobre imunizações.

3.3.8 Combine o calendário de consultas

Oriente a família sobre o retorno do bebê no 30º dia de vida e combine novas consultas
conforme os critérios de risco e o calendário das consultas subsequentes de acordo com o indicado
no capítulo 4.
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Referências

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Anamnese, Exame Físico e
Aconselhamento Antecipado nas
Consultas Subsequentes
4
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Mesmo sendo meu segundo filho, acho que é necessário consultar todo mês. É importante que o
médico examine a criança de cima a baixo, principalmente o coração e o pulmão. A gente precisa
ter certeza também se eles estão ganhando peso. (...) O que eu acho de receber orientações?
Penso que o importante mesmo é que as dúvidas da gente sejam esclarecidas. Acho também que
as orientações sobre amamentação são muito necessárias (Marisa, 30 anos, mãe de André Luiz,
de 1 ano e 6 meses). 61

Ao se pactuar com os pais o calendário de consultas, deve-se sempre levar em consideração


o contexto familiar, as necessidades individuais, as vulnerabilidades e a resiliência. Não existem
estudos bem delineados que avaliem o impacto e o número ideal de consultas para crianças
assintomáticas (e talvez nunca existam), devido a uma limitação ética, pois não se pode privar as
crianças de ações preventivas já consagradas em busca de evidências. Recomendam-se consultas
de revisão de saúde conforme a frequência e o conteúdo apresentados a seguir (BLANK, 2003;
INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; CANADIAN..., 2008)
[D]. Durante todas as consultas, é muito importante o preenchimento da Caderneta de Saúde da
Criança. Além disso, deve-se explicar para os pais como buscar as informações nela. A Caderneta
de Saúde da Criança é um documento que deve ficar de posse da família e que, se devidamente
preenchido pelos profissionais de saúde, contém informações valiosas sobre vários aspectos de
saúde da criança, que podem ser utilizadas por diversos profissionais e serviços. De igual forma,
quando os dados são anotados na caderneta, uma sugestão é evitar termos técnicos prolixos
ou que sejam compreendidos apenas pela categoria profissional da equipe de saúde. Por isso,
deve-se preferir a utilização de termos de mais fácil compreensão por parte da família. Assim,
estimula-se a produção de autonomia das famílias na interpretação dos dados sobre a criança e
valoriza-se a função da caderneta como “histórico volante”.

4.1 A frequência de consultas por faixa etária

O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª
semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano
de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês
do aniversário. Essas faixas etárias são selecionadas porque representam momentos de oferta de
imunizações e de orientações de promoção de saúde e prevenção de doenças. As crianças que
necessitem de maior atenção devem ser vistas com maior frequência. Este calendário de consultas
representa um consenso em relação à bibliografia consultada (INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE,
2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003) [D].
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4.2 Anamnese

É fundamental que o profissional de saúde, a família e a criança estabeleçam uma relação


de confiança ao longo do acompanhamento da criança. A atitude de estabelecer canais de
62 comunicação que permitam a construção de parcerias entre eles é importante e facilita as relações,
a divisão de tarefas e as responsabilidades (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; YAMAMOTO,
R.; CAMPOS JUNIOR, 2006; DEMOTT et al., 2006; OPAS, 2007; LEITE; CAPRARA; COELHO FILHO,
2007) [D].

O procedimento de aprimorar as habilidades de comunicação tem sido considerado uma ação


fundamental. Perguntas abertas facilitam a compreensão dos motivos para a consulta, além de
permitirem que o profissional explore condições que não tenham sido bem explicadas. Exemplos:
“o que você gostaria de me contar hoje?” ou “ocorreu alguma mudança importante na família
desde a nossa última consulta?” ou, ainda, “existe algo no comportamento do fulano que os
preocupa?” (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005) [D]. É importante ainda evitar
abordagens intrusivas ou interpretativas que não propiciem a descrição natural dos fatos: “ele
está dormindo mal?” ou “por que você não o trouxe antes?” (PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL,
2005). Além disso, vale lembrar habilidades que facilitam a comunicação: saber ouvir, ter empatia,
demonstrar interesse, valorizar questionamentos, informar claramente, certificar-se de ter sido
entendido, resumir o que foi combinado até a próxima consulta (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE,
2004; BRASIL, 2005; LEITE; CAPRARA; COELHO FILHO, 2007) [D].

Mesmo que no referido momento o foco principal seja a criança, é difícil avaliar o bem-
estar dela sem prestar atenção no bem-estar da mãe. Um estudo realizado no Brasil reforça a
importância de se identificar sinais de depressão materna pós-parto, uma vez que tal pesquisa
constatou um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de vida das crianças quando as
mães se apresentam deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].

4.3 Exame físico

Um exame físico completo da criança (descrito no capítulo 3, referente à primeira consulta


do recém-nascido) deve ser realizado na primeira consulta com um(a) médico(a) ou um(a)
enfermeiro(a). A repetição do exame completo em todas as consultas não está justificada (BLANK,
2003; PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2012) [C].

Merecem discussão alguns procedimentos específicos que são frequentemente recomendados


para o exame físico da criança nos primeiros 10 anos de vida:
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4.3.1 Dados antropométricos

A monitorização do crescimento de forma rotineira é amplamente aceita por profissionais de


saúde e é um componente da consulta para a criança no mundo inteiro. Os registros do peso, da
estatura e do comprimento, bem como do perímetro cefálico da criança, aferidos nos gráficos de 63
crescimento, são recomendáveis para todas as consultas, para crianças de risco ou não, até os 2
anos de idade (PANPANICH; GARNER, 2008).

Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e plotá-los no gráfico nas
consultas realizadas. A altura para a idade é o melhor indicador de crescimento da criança e, no
Brasil, representa o deficit antropométrico mais importante.

O índice de massa corporal (IMC) teve seu uso validado em crianças como bom marcador de
adiposidade e sobrepeso, além do fato de que seu valor na infância pode ser preditivo do IMC da
vida adulta (TANAKA et al., 2001). Recomenda-se a plotagem de peso, estatura/comprimento nas
curvas de IMC por idade e gênero desde o nascimento (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000).

4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril

Não há consenso na literatura sobre a efetividade da redução de desfechos clínicos com o


rastreamento para displasia evolutiva do quadril. Mesmo assim, os protocolos recomendam a
sua realização (INSTITUTE..., 2012; DEMOTT et al., 2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; PATEL, 2001;
SCHOTT, 2000), pois o diagnóstico precoce (anterior aos 3 a 6 meses de idade) é importante na
escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicações (PATEL, 2001;
AMERICAN..., 2000) [D].

Identificam-se três fatores de risco para luxação congênita do quadril: gênero feminino,
crianças com história familiar de displasia congênita do quadril e parto com apresentação pélvica.
Meninos sem risco ou com história familiar de subluxação do quadril têm o menor risco de ter
displasia evolutiva do quadril. Meninas sem risco e meninos nascidos de apresentação pélvica
têm risco intermediário. Já meninas com história familiar de subluxação do quadril e nascidas
de apresentação pélvica têm o mais alto risco para displasia do quadril (AMERICAN..., 2000) [D].

Se houver a opção por realizar o rastreamento, deve-se proceder às manobras de Barlow


(provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução) nas primeiras consultas (15 dias, 30 dias
e 2 meses), testando um membro de cada vez, conforme mostra a figura 1, apresentada a seguir.
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Figura 1 – Representação dos testes de Barlow e Ortolani

64

Fonte: CHILDREN SPECIALISTS, 2012.

A observação da limitação da abdução dos quadris e o encurtamento de um dos membros


inferiores devem ser os exames de rastreamento nas consultas após os 3 meses de idade, ou seja,
nas consultas dos 4, 6, 9 e 12 meses. Quando a criança começa a deambular, a partir da consulta
dos 12 ou dos 18 meses, a observação da marcha da criança é o exame de escolha. Os testes de
Trendelenburg positivo,* marcha anserina** e hiperlordose lombar possibilitam o diagnóstico
(SCHOTT, 2000) [D].

Quadro 2 – Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina


*Trendelenburg positivo: cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo. Quando
um membro inferior é levantado, o outro suporta todo o peso, o que resulta numa inclinação
do tronco para o lado do membro apoiado. A inclinação do tronco é realizada pelos músculos
abdutores do quadril, uma vez que suas inserções estão fixadas no membro apoiado e a
força de contração é exercida nas suas origens, na pélvis. Consequentemente, a pélvis inclina,
levantando do lado que não suporta o peso. A falha deste mecanismo é diagnosticada pela
positividade do sinal ou teste de Trendelenburg, que atesta a ocorrência da queda da pélvis,
em vez de sua elevação no lado não apoiado.

**Marcha anserina: há oscilações da bacia, as pernas estão afastadas e há hiperlordose


lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilíbrio, em posição ereta. A
inclinação do tronco para um lado e para o outro confere à marcha a semelhança da marcha de
um ganso (daí o nome de marcha anserina).
Fonte: SCHOTT, 2000.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

4.3.3 Ausculta cardíaca

Não há evidências contra ou a favor da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos em crianças.


Alguns protocolos sugerem a realização da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos no mínimo
três vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro
65
ano de vida, na idade pré-escolar e na entrada da escola (BLANK, 2003) [D].

Os valores das frequências cardíaca e respiratória considerados normais podem ser observados
a seguir.

Tabela 2 – Frequência cardíaca normal


Idade Variação Média normal
Recém-nato De 70 a 170 120
11 meses De 80 a 160 120
2 anos De 80 a 130 110
4 anos De 80 a 120 100
6 anos De 75 a 115 100
8 anos De 70 a 110 90
10 anos De 70 a 110 90
Fonte: DIECKMANN; BROWNSTEIN; GAUSCHE-HILL, 2000, p. 43-45.

Tabela 3 – Frequência respiratória normal, segundo a OMS


De 0 a 2 meses Até 60mrm
De 2 a 11 meses Até 50mrm
De 12 meses a 5 anos Até 40mrm
De 6 a 8 anos Até 30mrm
Acima de 8 anos Até 20mrm
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 31-50.

4.3.4 Avaliação da visão

As causas mais comuns de diminuição da acuidade visual em crianças são a ambliopia (redução da
visão sem uma lesão orgânica detectável no olho), seus fatores de risco (estrabismo, anisometropia,
catarata e ptose) e os erros de refração (miopia e hipermetropia) (U.S. PREVENTIVE..., 2005).
As evidências atuais não determinam a efetividade de testes para a prevenção de deficiências
visuais (quais devem ser feitos, com que periodicidade e se o examinador deve ser proficiente na
técnica do teste).

O teste do reflexo vermelho deve ser realizado na primeira consulta do recém-nascido na


atenção básica e repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de idade (AMERICAN...,
2003; AMERICAN..., 2002; SOCIEDADE..., 2012) [D].
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O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste
da cobertura é utilizado para diagnósticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos
4 meses de idade, pois a presença de estrabismo anterior ao citado período pode ser um achado
normal. Utiliza-se um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos olhos da criança, atraindo a
atenção do olho descoberto com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho previamente
coberto, observa-se a sua reação. A movimentação em busca da fixação do foco de luz pode
66
indicar estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg é
realizado colocando-se um foco de luz a 30cm da raiz nasal da criança e observando-se o reflexo
nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila é manifestação clínica de estrabismo
(KEMPER et al., 2004) [B]. Sugere-se a realização de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e
12 meses (U.S. PREVENTIVE..., 2005) [D]. Ao mesmo tempo, a identificação de problemas visuais
deve ser feita mediante preocupação trazida pelos pais e pela atenção do profissional de saúde.
Se houver suspeita de alguma alteração, a partir do momento, a criança deve ser encaminhada
ao especialista (RAHI et al., 2001) [D].

No tocante à acuidade visual, é importante observar que a criança pequena não se queixa
de dificuldades visuais. Por isso, a partir dos 3 anos, está indicada a triagem da acuidade visual,
usando-se tabelas de letras ou figuras quando a criança vier para consultas de revisão. Devem
ser encaminhadas ao oftalmologista crianças de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40
ou diferença de duas linhas entre os olhos e crianças de 6 anos ou mais que tenham acuidade
inferior a 20/30 ou diferença de duas linhas entre os olhos (INSTITUTE.., 2012; U.S. PREVENTIVE…,
2005; RAHI et al., 2001; POWELL et al., 2008; AMERICAN…, 2007) [D].

4.3.5 Avaliação da audição

A triagem auditiva neonatal (TAN), mais conhecida como teste da orelhinha, é uma avaliação
que objetiva detectar o mais precocemente possível a perda auditiva congênita e/ou adquirida
no período neonatal (NELSON; BOUGATSOS; NYGREN, 2008; AMERICAN, 2007). Se o teste for
realizado nos recém-nascidos preferencialmente até o final do primeiro mês, ele possibilitará um
diagnóstico mais definitivo por volta do 4º e 5º mês, bem como o início da reabilitação até os 6
meses de idade (YOSHINAGA-ITANO, 2003) [B]. Dessa forma, maiores serão as possibilidades de
diagnóstico e intervenção adequados e, com isso, menores serão também as sequelas decorrentes
da privação auditiva (MOELLER, 2000, p. 43; BORGES et al., 2006) [B]. A efetividade da TAN na
identificação da perda auditiva é a motivação para novas investigações na atualidade, mas ainda
há necessidade de mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populações,
principalmente nos casos de alto risco para perda auditiva (U.S. PREVENTIVE..., 2001).

Em 2006, em razão da grande heterogeneidade dos indicadores de saúde e da estrutura dos


serviços de saúde nas diversas regiões do País, o Ministério da Saúde, por intermédio do Pacto
pela Saúde: Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde, definiu
recomendações para o planejamento e a implantação das ações de saúde para os três níveis de
gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). Em tais recomendações, indicou-se a implantação
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

da triagem auditiva neonatal inicialmente para crianças com risco para deficiência auditiva,
ampliando-se de forma gradativa para outros recém-nascidos, na medida em que se crie a
estrutura necessária para o diagnóstico e a intervenção das crianças detectadas (BRASIL, 2006a).

De acordo com a Lei Federal nº 12.303, de 2 de agosto de 2010, é obrigatória a realização


gratuita do exame de emissões otoacústicas evocadas em todos os hospitais e maternidades para
as crianças nascidas em suas dependências. 67

Também no sentido de detectar alterações auditivas, o profissional de atenção básica deverá


orientar as mães para acompanhar os marcos do desenvolvimento de seus filhos até os 12 meses
de vida, de acordo com a Caderneta de Saúde da Criança.

Os indicadores de risco para perdas auditivas congênitas no período neonatal ou progressivas


na infância são os seguintes:

• História familiar de perda auditiva congênita;

• Permanência na UTI por mais de cinco dias em situação que envolva: circulação
extracorpórea, ventilação assistida, exposição a medicamentos ototóxicos e diuréticos de
alça, hiperbilirrubinemia com níveis de exsanguineotransfusão e infecções intrauterinas
(tais como: citomegalovirose, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose);

• Anomalias craniofaciais;

• Síndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, entre as quais:


Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson;

• Doenças neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, síndrome de Hunter,


ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie-Tooth;

• Infecções pós-natais associadas à perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites


bacterianas e virais confirmadas (especialmente herpesvírus e varicela);

• Traumatismos cranioencefálicos (TCE), especialmente fraturas do osso temporal;

• Quimioterapia (AMERICAN..., 2007).

O teste da orelhinha consiste em procedimentos eletrofisiológicos objetivos que não causam


dor ou desconforto. Portanto, não necessitam da participação ativa da criança. São recomendadas
técnicas associadas de potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático (Peate) –
mais conhecido como Bera – e emissões otoacústicas (EOA), que tecnicamente são testes de
triagem de alta acurácia (AMERICAN..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2001; NORTON et al., 2000)
[B]. O critério utilizado é o passa-falha, ou seja, o bebê “passa” no exame quando há presença
de otoemissões, o que indica funcionamento coclear adequado (das células ciliadas externas).
Quando falha, por ausência de otoemissões, é porque há funcionamento coclear alterado ou
presença de componente condutivo (como vernix, líquido na orelha média, alteração na pressão
da tuba auditiva ou anatomia desfavorável do conduto auditivo externo). Nos casos de bebês que
apresentam fatores de risco para perda de audição, a indicação é que seja realizada a associação
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das técnicas de EOA e Bera de triagem, com o objetivo de investigar também a integridade da
via auditiva (AMERICAN..., 2007; JOHNSON, 2005; SININGER; ABDALA; CONE-WESSON, 1997).
Os exames são realizados por intermédio de aparelho portátil. Já as condições ideais para a
realização do teste envolvem um ambiente silencioso, com o bebê tranquilo e preferencialmente
dormindo.
68 A efetividade em longo prazo dos programas de triagem auditiva não depende somente
do diagnóstico precoce da perda auditiva, mas principalmente da intervenção precoce e dos
recursos adequados que devem ser aplicados para otimizar cada tratamento e definir a melhor
intervenção (PUIG; MUNICIO; MEDÀ, 2008) [A]. Crianças com perda auditiva diagnosticada devem
ser encaminhadas para protetização e terapia fonoaudiológica o mais precocemente possível, a
fim de se maximizar as potencialidades, possibilitando formas de comunicação e prevenindo
assim possíveis agravos à saúde e ao desenvolvimento (MOELLER, 2000) [B].

Uma criança que falha no reteste deve ser encaminhada, pelo fonoaudiólogo que realiza
o exame, à avaliação conjunta de otorrinolaringologia e fonoaudiologia para um serviço de
referência. A partir dessa avaliação, define-se nova conduta: bebês que apresentam alterações
condutivas recebem tratamento otorrinolaringológico e seguem em acompanhamento após a
conclusão da intervenção. Aqueles que não apresentam alterações condutivas têm seguimento
por intermédio de avaliações auditivas completas até a conclusão do diagnóstico, que não deve
ultrapassar os 6 meses. Nos casos em que for detectada perda auditiva, inicia-se o processo de
reabilitação auditiva com o aparelho de amplificação sonora individual (Aasi ou prótese auditiva),
acompanhamento e terapia fonoaudiológica.

4.3.6 Aferição da pressão arterial

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença frequente no adulto e é o fator de risco
mais importante para o desenvolvimento de aterosclerose, doença coronariana, insuficiência
cardíaca, acidente vascular cerebral e para a progressão de doença renal crônica (BRASIL, 2006b).
A equipe de atenção básica à saúde tem um papel fundamental na detecção dos casos de HAS,
adotando medidas corretas e sequenciais da pressão arterial (PA) (idem) [D].

Há consenso na literatura, mas sem embasamento em estudos bem delineados, de que a


pressão arterial deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina. Sugere-se
que se faça uma medida aos 3 anos e outra no início da idade escolar (6 anos) (BLANK, 2003;
SOCIEDADE..., 2006) [D].

Recomenda-se a consulta aos anexos A, B e C desta publicação para mais instruções sobre
a técnica correta de aferição e avaliação da PA em crianças. O quadro a seguir apresenta a
classificação da PA em menores de 18 anos.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 3 – Classificação da pressão arterial em menores de 18 anos

Média das 2 últimas de 3 aferições da pressão arterial na consulta Definição


PA sistólica e diastólica < percentil 90 Normal
PA sistólica média e/ou diastólica média entre o percentil 90 e 95 Normal alta
PA sistólica média e/ou diastólica média > percentil 95 Alta ou hipertensão
arterial 69
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006.

4.3.7 Rastreamento para criptorquidia

A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento (DENES; SOUZA;


SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). A migração espontânea dos testículos ocorre
geralmente nos primeiros 3 meses de vida (em 70% a 77% dos casos) e raramente após os 6 a
9 meses (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005). Se os
testículos não forem palpáveis na primeira consulta ou forem retráteis, o rastreamento deve ser
realizado nas visitas rotineiras de puericultura (PORTO ALEGRE, 2004; DENES; SOUZA; SOUZA apud
JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005; AMERICAN..., 1996; HUTSON; HASTHORPE, 2005)
[B]. Se aos 6 meses não forem encontrados testículos palpáveis no saco escrotal, será necessário
encaminhar a criança à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, o caso deve ser monitorado a cada
6 a 12 meses, entre os 4 e 10 anos de idade do menino, pois pode ocorrer de a criança crescer mais
rápido do que o cordão espermático nessa faixa de idade e os testículos saírem da bolsa escrotal
(DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006) [D]. O tratamento precoce da
criptorquidia com cirurgia resulta em diminuição do risco de câncer de testículos e de problemas
com a fertilidade em adultos (idem) [D].

4.4 Aconselhamento antecipado

Embora a orientação preventiva seja considerada importante para a promoção da saúde e


valorizada pelos pais, os profissionais de saúde destinam um tempo desprezível a ela (BLANK, 2003).
Em consultas de atenção básica, não se permite deixar de abordar quatro itens fundamentais:
dar atenção à queixa principal, revisar os problemas já apresentados, enfatizar a prevenção e a
promoção oportunas e estimular a mudança de hábito na busca por cuidado (FRASER, 1992) [D].
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As orientações baseadas em fortes evidências, de acordo com a faixa etária, são as seguintes:

4.4.1 Posição para dormir


70
Os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte súbita de crianças no
primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. Eles devem receber a orientação de que
a melhor maneira de prevenir casos assim é colocando a criança para dormir de “barriga para
cima” (posição supina), e não de lado ou de bruços. A cama ou o berço deve ser firme, e não deve
haver lençóis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criança (INSTITUTE, 2012;
DEMOTT et al., 2006) [B].

4.4.2 Prevenção de infecção viral respiratória

A lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê deve ser orientada em
todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de
doenças respiratórias (JEFFERSON et al., 2007; ROBERTS, 1983) [A].

4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade física

Para crianças a partir dos 2 anos, deve haver aconselhamento para a realização de 30 a 60
minutos por dia de atividade física moderada ou vigorosa, apropriada para a idade, entre 3 e 5
vezes por semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as
horas de atividade física na escola com as realizadas de forma extraclasse (STRONG et al., 2005;
WRITING..., 2001) [A].

As crianças aparentemente saudáveis podem participar de atividades de baixa e moderada


intensidade, lúdicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliação prévia de participação
formal (LAZZOLI et al., 1998) [D]. É importante que algumas condições básicas de saúde – como
uma nutrição adequada – tenham sido atendidas para que a atividade física seja implementada. O
risco de complicações cardiovasculares na criança é extremamente baixo, exceto quando existem
cardiopatias congênitas ou doenças agudas. A presença de algumas condições clínicas (tais como
asma, obesidade e diabetes mellitus) exige a adoção de recomendações especiais, que devem ser
identificadas e quantificadas (idem) [D].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

4.4.4 Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas


alcoólicas

Para crianças acima de 7 anos, é de fundamental importância reforçar a prevenção e a


educação para se evitar o uso de bebidas alcoólicas tanto por meio de abordagem no núcleo 71
familiar quanto na escola (PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2004; SPOTH; GREENGERG;
TURRISI, 2008; FOXCROFT et al., 2002) [B].

4.4.5 Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares

Veja o capítulo 9, que é específico sobre a alimentação saudável.

4.4.6 Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais

Veja o capítulo 12, que é específico sobre a prevenção de lesões não intencionais.
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Solicitação de Exames
Complementares em 5
Crianças Assintomáticas
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Os exames complementares são como o próprio nome diz, complementares à consulta,


79
visando ao estabelecimento de diagnósticos que a anamnese e o exame físico não são capazes
de estabelecer isoladamente. Durante o acompanhamento de puericultura, podem surgir
intercorrências que demandem a solicitação de exames complementares. Entretanto, entre
as muitas incertezas frequentes dos profissionais de saúde que fazem o acompanhamento de
crianças, duas dúvidas são mais comuns: quando e quais exames complementares devem ser
solicitados para crianças assintomáticas.

O ditado popular “mais vale prevenir do que remediar” nem sempre é verdadeiro. As
atividades de prevenção secundária devem ser vistas pelo profissional de saúde com o mesmo
rigor científico empregado às práticas curativas (GÉRVAS CAMACHO et al., 2007). Aliás, deveriam
passar por um estrito controle de qualidade, maior do que aquele utilizado para as atividades
curativas, já que serão oferecidas a crianças saudáveis.

Deve-se atentar para a necessidade de se conhecer a história natural da doença e o “ponto


crítico de irreversibilidade” (o tempo em que é oportuno fazer o diagnóstico precoce de forma
que permita um melhor curso da doença pela pronta intervenção). Deve-se ainda ter em mente as
seguintes questões: que evolução têm os casos sem tratamento? Em que e a quem o diagnóstico
precoce beneficia? O que acrescenta em qualidade de vida? Qual é o custo-benefício? Para que
se cumpra este princípio básico, é necessário que o “ponto crítico de irreversibilidade” se situe
na fase de diagnóstico precoce possível, não antes (quando o fato de conhecer o diagnóstico
só acrescenta sofrimento ao paciente, ao fazer-lhe consciente da situação muito antes que
o problema se torne irreversível) nem depois (na fase de diagnóstico clínico usual, quando o
diagnóstico por rastreamento não afetará o prognóstico do paciente).

Convém que os profissionais de saúde conservem o bom senso clínico que aplicam às medidas
curativas para lembrar sempre que as atividades preventivas têm tanto benefícios quanto riscos
e que é preciso estabelecer um balanço apropriado e valorizar também os custos (monetário e de
oportunidade), ao dispensar recursos (tempo, pessoal e insumos).

O bom senso clínico pode ser traduzido pela capacidade do profissional de saúde de realizar
prevenção quaternária, que é um conjunto de ações voltadas para evitar a iatrogenia associada
às intervenções (como, por exemplo, sobre medicalização) ou os excessos de exames preventivos.

A seguir, descrevem-se os exames complementares costumeiramente solicitados em consultas


de puericultura ou comumente indicados na literatura.
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5.1 Hemograma

Não há, até o momento, estudos sobre um delineamento adequado para avaliar o impacto
(a eficácia ou a efetividade) do rastreamento de anemia em crianças assintomáticas. Existem
apenas estudos que associam a anemia a desfechos mórbidos. Por isso, enfatiza-se que todas as
80 recomendações no sentido do rastreamento da anemia são baseadas em desfechos substitutos,
estando sujeitas a vieses.

Na ausência de estudos bem delineados, deve-se levar em conta a prevalência de anemia


em cada grupo populacional para decidir quais são os de maior risco e aqueles que mais
provavelmente se beneficiariam de rastreamento. Então, sugere-se avaliar as características, os
fatores de risco e a proteção da criança e da comunidade em que vive para que, assim, possa
haver o posicionamento sobre a pesquisa de anemia para cada paciente.

O grupo etário de maior prevalência (e, portanto, de maior risco) de anemia é aquele
composto por crianças entre 6 e 24 meses de idade, pelo rápido crescimento associado à ingestão
frequentemente inadequada de ferro na referida faixa etária (CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005;
STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; U.S. PREVENTIVE..., 2006; KOHLI-KUMAR, 2001; BLANK apud
DUNCAN et al., 2004) [D].

O Programa Nacional de Suplementação de Ferro recomenda suplementação a todas as


crianças de 6 a 18 meses (a partir dos 4 meses para as que não estiverem em aleitamento materno
exclusivo) e mais cedo para as de baixo peso ao nascer e as prematuras (com menos de 37 semanas)
(BRASIL, 2005) [D].

Por tal razão, não há necessidade de diagnóstico laboratorial de rotina para todas as crianças,
desde que ocorra a suplementação de ferro para a prevenção.

No momento do parto, é importante também que o profissional de saúde aguarde cerca de


três minutos depois da expulsão do neonato para clampear o cordão umbilical, pois, durante
o citado instante, significativa quantidade de sangue persiste fluindo da placenta para o bebê
(BRASIL, 2011)..

Recomenda-se o rastreamento sistemático para anemia apenas para crianças de risco, conforme
está descrito no quadro 4.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação
Quadro 4 – Classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco para
anemia e a conduta diante da necessidade de suplementação e rastreamento [D]

Classificação Condutas
Grupo 1 (com menos de 12 meses)

A. Crianças em aleitamento materno exclusivo A. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 18 meses. 81


até os 6 meses. Se não tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.

B. Crianças em uso de fórmulas com leite de B. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 18 meses.
vaca não enriquecidas com ferro. Se não tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.

C. Prematuros sadios e bebês pequenos para a C. 2mg/kg/dia após 1 mês de vida por 2
idade gestacional (PIG). meses. Depois, reduza a dose para 1
a 2mg/kg/dia até os 18 meses. Solicite
hemograma aos 15 meses.

D. Prematuros com história de hemorragia D. 2 a 4mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses,


perinatal, gestação múltipla, ferropenia quando deve ser solicitado hemograma.
materna grave durante a gestação (Hb < 8), Se o resultado do exame for normal,
hemorragias uteroplacentárias e hemorragias reduza a dose para 1 a 2mg/kg/dia até os
neonatais (ou múltiplas extrações sanguíneas). 18 meses. Se houver anemia, mantenha
a dose de tratamento. Nova pesquisa de
anemia deve ser feita aos 15 meses.

Grupo 2 (de risco para maiores de 24 meses)

• Dieta pobre em ferro: vegetarianos, Solicite hemograma e aja conforme o


excesso de laticínios (mais de 2 copos resultado. Sugere-se pesquisa anual neste
de leite por dia ou equivalente) e baixa grupo de risco até os 5 anos de idade. Trate a
ingesta de frutas e verduras. anemia com 3mg/kg/dia de ferro e aconselhe
os pais sobre dieta rica em ferro.
• Infecções frequentes, hemorragias
frequentes ou profusas (epistaxes,
sangramentos digestivos), cardiopatias
congênitas cianóticas, uso prolongado
de Aine e/ou corticoides por via oral,
fatores ambientais (pobreza, acesso
limitado a alimentos).
Fonte: CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; RUIZ-CABELLO, 2011.

Atenção: crianças advindas de áreas endêmicas de malária devem ser primeiramente tratadas
de forma adequada para a malária para que depois recebam suplementação de ferro.
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5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (também


conhecidos como “urina i”, “eas” ou “equ”)

Não há documentação científica que comprove que a realização rotineira dos citados exames
82 em crianças assintomáticas tenha qualquer impacto em sua saúde. Muitos protocolos recomendam,
com bases empíricas, a realização de exames qualitativos de urina e testes rápidos para triagem de
bacteriúria assintomática, mas sem especificar os benefícios clínicos da realização de tais exames.
O exame parasitológico de fezes pode ser realizado em crianças que vivam em áreas de maior
prevalência de parasitoses intestinais, mas não existem recomendações a respeito da frequência
ideal (RUIZ-CABELLO, 2011) [D]. De qualquer modo, devem ser estimuladas medidas preventivas
contra verminoses (como uso de calçados, lavagem e/ou cocção adequada dos alimentos, lavagem
das mãos antes das refeições, manutenção de unhas curtas e limpas, boa higiene pessoal e
proteção dos alimentos contra poeira e insetos) (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006) [D].

Convém ainda destacar que, embora não se recomende exame comum de urina para crianças
assintomáticas, o profissional de saúde deve estar atento para manifestações inespecíficas em
crianças pequenas, tais como febre, irritabilidade, vômitos, diarreia e desaceleração do crescimento
pôndero-estatural, que podem estar relacionadas à infecção urinária (LIMA, 2006, p. 103-138).

5.3 Perfil lipídico

Sabe-se que, entre as crianças com dislipidemia, a metade se tornará adulta dislipidêmica. O
tratamento da dislipidemia na infância tem-se mostrado eficaz em diminuir os níveis de lipídeos
em populações selecionadas, embora nenhum estudo tenha avaliado o impacto do referido
tratamento em desfechos clínicos (por exemplo: eventos cardiovasculares) na infância ou na idade
adulta (HANEY et al., 2007, p. 189-214). Exatamente pela falta de boas evidências sobre o assunto,
os consensos diferem em suas recomendações (U.S. PREVENTIVE..., 2006; CORTÉS RICO, 2008).

Recomenda-se pesquisar o perfil lipídico (colesterol, HDL, triglicerídeos e LDL) de crianças


cujos pais ou avós apresentaram doença cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens
e 65 anos para mulheres) ou cujos pais tenham níveis de colesterol total acima de 240mg/dl. O
rastreamento deve ser realizado a partir dos 2 anos de idade, a cada 3 a 5 anos. Em vez de ponto
de corte fixo para o valor normal, recomenda-se avaliar os níveis de lipídios específicos para a
idade e o sexo (sendo anormal acima do percentil 95 e limítrofe entre o 90 e o 95) (DANIELS;
GREER, 2008, p. 198-208) [D].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Tabela 4 – Distribuição dos valores normais de lipídios e lipoproteínas em indivíduos


de 5 a 19 anos, conforme o sexo e a faixa etária

       
Homens Mulheres
   
Idades Idades 83
De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19 De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19
anos anos anos anos anos anos
Colesterol total (mg/dl) Colesterol total (mg/dl)
*P 50 153 161 152 P 50 164 159 157
P 75 168 173 168 P 75 177 171 176
P 90 183 191 183 P 90 189 191 198
P 95 186 201 191 P 95 197 205 208
Triglicerídeos (mg/dl) Triglicerídeos (mg/dl)
P 50 48 58 68 P 50 57 68 64
P 75 58 74 88 P75 74 85 85
P 90 70 94 125 P 90 103 104 112
P 95 85 111 143 P 95 120 120 126
LDL (mg/dl) LDL (mg/dl)
P 50 90 94 93 P 50 98 94 93
P 75 103 109 109 P 75 115 110 110
P 90 117 123 123 P 90 125 126 129
P 95 129 133 130 P 95 140 136 137
HDL (mg/dl) HDL (mg/dl)
P5 38 37 30 P5 36 37 35
P 10 43 40 34 P 10 38 40 38
P 25 49 46 39 P 25 48 45 43
P 50 55 55 46 P 50 52 52 51
Fonte: DANIELS; GREER, 2008, p. 198-208 (com adaptações).

Legenda:

* P = percentil.
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Referências

BLANK, D. Condutas clínicas na promoção da saúde da criança e do adolescente. In: DUNCAN,


B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências.  3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2004.
84
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Além da sobrevivência: práticas
integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde  de mães e crianças.
Brasília: Ministério da Saúde; Opas, 2011. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde).

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual operacional do Programa


Nacional de Suplementação de Ferro. Brasília: Editora MS, 2005.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations to prevent and control
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v. 47, n. 3, Apr.1998. Disponível em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00051880.
htm>. Acesso em: 7 maio 2012.

CORTÉS RICO, Olga. Cribado de La hipercolesterolemia. Previnfad, Espanha, abr. 2008.


Disponível em: <http://www.aepap.org/previnfad/colesterol.htm>.  Acesso em: 7 maio 2012.

DANIELS, S. R.; GREER, F. R. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics,


Evanston, v. 122, n. 1, p. 198-208, 2008.

DUNCAN, B; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. Medicina Ambulatorial. Condutas em atenção


primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

GÉRVAS CAMACHO, J. et al. Problemas prácticos y éticos de La prevención secundaria: a


propósito de dos ejemplos em pediatría. Revista Española de Salud Pública, Madrid, v. 81, n. 4,
p. 345-352, 2007.

HANEY, E. M. et al. Screening and treatment for lipid disorders in children and
adolescents: systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics,
Evanston, v. 120, n. 1, p. 189-214, jul. 2007.

KOHLI-KUMAR, M. Screening for anemia in children: AAP recommendations: a


critique. Pediatrics, Evanston, v. 108, n. 3,  sep. 2001. Disponível em: <http://pediatrics.
aappublications.org/cgi/reprint/108/3/e56>. Acesso em: 7 maio 2012.

LIMA, A. K. Abordagem da infecção urinária na infância. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE


MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE. Programa de Atualização em Medicina de Família e
Comunidade. Ciclo 1, Módulo 3. Porto Alegre: Artmed, 2006, p. 103-138.

RUIZ-CABELLO, F. J. S. Prevención primaria y detección precoz de La ferropenia. PrevInfad,


Espanha, jun. 2011. Disponível em: <http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_
ferropenia.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS, M. L. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and
treat iron deficiency anemia. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG).
Geneva: World Health Organization, 1998.

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for iron deficiency anemia: including iron
supplementation for children and pregnant women. May 2006. Disponível em: <http://www.
ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscr.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012. 85

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE.  Screening for lipid disorders in children:
recommendation statement. Jul. 2007. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf07/
chlipid/chlipidrs.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
Imunizações 6
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Acho importante vacinar meu filho, [porque isso] previne as doenças. Ele é bem valente, nem
chora (Sheila, mãe de Nicolas, 4 anos).

Faço [a aplicação de] vacina para prevenir [doenças], para [eu] não ficar doente. Gosto [de me
vacinar], até peço para fazer exame de sangue. Não tenho medo. [É] melhor do que ter que ficar 89
num hospital depois (Paola, 12 anos).

É indiscutível o relevante papel de prevenção e promoção que as imunizações desempenham


na Atenção Básica à Saúde. Poucas ações são tão fortemente evidenciadas como capazes de
proteger a saúde infantil e de impactar a incidência e a prevalência de doenças na infância
(CENTERS..., 2008) [D]. As vacinas que são preconizadas pelo Calendário Básico de Vacinação
da Criança (MOSS; CLEMENTS; HALSEY, 2003, p. 61-70) encontram-se disponíveis nas unidades
básicas de saúde. Tal calendário poderá ser complementado por outras vacinas, cujas importância
e eficácia são também evidenciadas.

As referidas vacinas estão disponíveis, até o presente momento, nos Centros de Referência de
Imunobiológicos Especiais (Cries) para situações particularmente indicadas (BRASIL, 2007a) [D]. A
vacina contra pneumonia está sendo implantada no Calendário Básico de Vacinação da Criança
no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada unidade federada,
desde o ano de 2010. A vacina contra meningite tem previsão de implantação no Calendário
Básico de Vacinação da Criança para o segundo semestre e também ocorrerá de forma gradativa,
de acordo com a capacidade operacional de cada estado.

6.1 Calendário de vacinação no Brasil

O quadro 5 apresenta o calendário de vacinação da criança no Brasil de acordo com a idade,


as vacinas, as doses e as doenças que devem ser evitadas.
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Quadro 5 – Calendário de vacinação de rotina do Ministério da Saúde (Programa Nacional de


Imunizações/PNI)

Idade Vacina Doses Doenças Evitadas


Formas graves da tuberculose
BCG-ID1
Dose única (principalmente nas formas miliar
90 Ao nascer
vacina BCG
meningea)
Hepatite B 2
1ª dose Hepatite B
vacina hepatite B (recombinante)
Hepatite B 2
1 mês 2ª dose Hepatite B
vacina hepatite B (recombinante)

Tetravalente (DTP+Hib) 3
Difteria, tétano, coqueluche,
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis meningite e outras infecções por
e haemophilus influenziae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b

Vacina oral poliomielite (VOP) 4


2 meses 1ª dose Poliomielite ou paralisia infantil
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)
Vacina oral de rotavírus humano (VORH) 5
Diarreia por rotavírus
vacina rotavírus humanoG1P1[8] (atenuada)
Pneumonia, otite, meningite e outras
Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6
doenças causadas pelo Pneumococo
Vacina Meningocócica C (conjugada) 7
Doença invasiva causada por Neisseria
3 meses 1ª dose
vacina meningocócica C (conjugada) meningitidis do sorogrupo C
Tetravalente (DTP+Hib) 3
Difteria, tétano, coqueluche,
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis meningite e outras infecções por
e haemophilus influenziae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b
Vacina oral poliomielite (VOP) 4
Poliomielite ou paralisia infantil
4 meses vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) 2ª dose
Vacina oral de rotavírus humano (VORH) 5
Diarreia por rotavírus
vacina rotavírus humanoG1P1[8] (atenuada)
Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6 Pneumonia, otite, meningite e outras
vacina pneumocócica 10 - valente (conjugada) doenças causadas pelo Pneumococo
Meningocócica C (conjugada) 7
Doença invasiva causada por Neisseria
5 meses 2ª dose
vacina meningocócica C (conjugada) meningitidis do sorogrupo C
Hepatite B 2
Hepatite B
vacina hepatite B (recombinante)
Vacina oral poliomielite (VOP) 4
Poliomielite ou paralisia infantil
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)
6 meses Tetravalente (DTP+Hib) 3 3ª dose Difteria, tétano, coqueluche,
vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e meningite e outras infecções por
haemophilus influenziae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b
Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6
Pneumonia, otite, meningite e outras
vacina pneumocócica 10 - valente (conjugada) doenças causadas pelo Pneumococo
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação

Idade Vacina Doses Doenças Evitadas


Febre amarela 8
9 meses Dose inicial Febre amarela
vacina febre amarela (atenuada)
Tríplice viral (SCR) 9

vacina sarampo, caxumba, e rubéola 1ª dose Sarampo, caxumba e rubéola


12 meses (atenuada) 91
Vacina pneumocócica 10 (conjugada) 6
Pneumonia, otite, meningite e outras
Reforço
vacina pneumocócica 10 - valente (conjugada) doenças causadas pelo Pneumococo
Tríplice bacteriana (DTP)
1° reforço Difteria, tétano, coqueluche
vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis
Vacina oral poliomielite (VOP) 4
15 meses Poliomielite ou paralisia infantil
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)
Reforço
Meningocócica C (conjugada) 7
Doença invasiva causada por Neisseria
vacina meningocócica C (conjugada) meningitidis do sorogrupo C
Tríplice bacteriana (DTP)
2° reforço Difteria, tétano, coqueluche
vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis
4 anos
Tríplice viral (SCR) 9
2ª dose Sarampo, caxumba e rubéola
vacina sarampo, caxumba, e rubéola (atenuada)
Febre amarela 8 Uma dose a
10 anos Febre amarela
vacina febre amarela (atenuada) cada dez anos

Fonte: BRASIL, 2012a.

Orientações importantes para a vacinação da criança:

1
Vacina BCG: Administre o mais precocemente possível, preferencialmente após o nascimento. Para os
prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 mês de vida e
atingirem 2kg. Administre uma dose em crianças menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias)
sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase menores de 1 ano de idade,
comprovadamente vacinados, não necessitam da administração de outra dose de BCG. Para os casos
relativos a contatos de portadores de hanseníase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz, administre
uma dose. Na eventualidade de contatos de indivíduos comprovadamente vacinados com a primeira
dose, administre outra dose de BCG. Mantenha o intervalo mínimo de 6 meses entre as doses da vacina.
Para contatos com duas doses, não se deve administrar nenhuma dose adicional. Na ocasião do exame
dos contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase, caso haja incerteza sobre a existência de
cicatriz vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criança HIV positiva, a vacina
deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças HIV positivas
ainda não vacinadas que chegam aos serviços de saúde, a vacina está contraindicada. Na existência de
sinais e sintomas de imunodeficiência, não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV
positivo, a vacina está contraindicada em qualquer situação (BRASIL, 2012a).
continua
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

continuação
2
Vacina contra hepatite B (recombinante): Administre preferencialmente nas primeiras 12 horas de
nascimento ou na primeira visita da criança ao serviço de saúde. Para os prematuros com menos de 36
semanas de gestação ou para recém-nascidos a termo de baixo peso (com menos de 2kg), siga esquema
de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Para a prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos
(RN) de mães portadoras da hepatite B, administre a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite
B (HBIG), disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), nas primeiras 12
92
horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. Deve-se administrar a vacina e a HBIG em locais
anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira
dose da vacina e a imunoglobulina (BRASIL, 2012a).

3
Vacina adsorvida contra difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae B (conjugada): Administre
aos 2, 4 e 6 meses de idade da criança. Faça um intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses.
São indicados dois reforços da vacina adsorvida contra difteria, tétano e pertussis (DTP). O primeiro
reforço deve ser administrado aos 15 meses de idade. Já o segundo reforço, aos 4 anos. Observação
importante: a idade máxima para administrar esta vacina é aos 6 anos, 11 meses e 29 dias. Diante de
um caso suspeito de difteria, avalie a situação vacinal dos comunicantes. Para os não vacinados menores
de 1 ano de idade, inicie esquema com DTP+ Hib. Para não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos,
inicie esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta, deve-
se completar o esquema com DTP + Hib. Para crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação
incompleta, complete o esquema com DTP. Para crianças comunicantes que tomaram a última dose há
mais de cinco anos e que tenham 7 anos de idade ou mais, deve-se antecipar o reforço com dT (BRASIL,
2012a).

4
Vacina contra poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administre três doses (aos 2, 4 e 6 meses). Mantenha o
intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses. Administre o reforço aos 15 meses de idade.
Considere para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a última dose (BRASIL, 2012a).

5
Vacina oral contra rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administre duas doses seguindo rigorosamente
os limites de faixa etária:

• primeira dose: de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias;

• segunda dose: de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.

O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança
poderá receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar
após a vacinação, não repita a dose (BRASIL, 2012a).

6
Vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida da criança, administre três doses,
aos 2, 4 e 6 meses de idade do bebê. O intervalo entre as doses é de 60 dias e mínimo de 30 dias.
Faça um reforço, preferencialmente, entre os 12 e os 15 meses de idade, considerando o intervalo
mínimo de 6 meses após a 3ª dose. Para crianças de 7 a 11 meses de idade, o esquema de vacinação
consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 mês entre as doses. O reforço é recomendado
preferencialmente entre os 12 e os 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses (BRASIL, 2012a).

7
Vacina meningocócica C (conjugada): Administre duas doses, aos 3 e 5 meses de idade da criança, com
intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente
entre os 12 e os 15 meses de idade (BRASIL, 2012a).
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação
8
Vacina contra febre amarela (atenuada): Administre aos 9 meses de idade da criança. Durante surtos,
antecipe a idade de vacinação para 6 meses. Tal vacina é indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes áreas com recomendação de vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia,
Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas
Gerais, além de alguns municípios dos Estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul. Para informações sobre os municípios dos referidos estados, busque as suas
93
respectivas unidades de saúde. No momento da vacinação, considere a situação epidemiológica da
doença. Para os viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco,
busque informações sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se
destinam ou na secretaria de vigilância em saúde do estado. Administre a vacina dezdias antes da data
da viagem. Administre reforço a cada 10 anos após a data da última dose (BRASIL, 2012a).

9
Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola: Administre duas doses. A primeira dose deve ser
administrada aos 12 meses de idade e a segunda dose aos 4 anos. Em situação de circulação viral,
antecipe a administração de vacina para os 6 meses de idade; porém, devem ser mantidos o esquema
vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendário. Considere o intervalo mínimo de 30 dias
entre as doses (BRASIL, 2012a).

Importante: O País ampliará o Calendário Básico de Vacinação da Criança com a introdução da


vacina injetável contra pólio, feita com vírus inativado. A nova vacina será utilizada no calendário
de rotina paralelamente à campanha nacional de imunização, realizada com as duas gotinhas
da vacina oral. A injetável, no entanto, só será aplicada para as crianças cujos calendários de
vacinação estão se iniciando.

Outra conquista do ano de 2012 foi a vacina pentavalente, que reúne em uma só dose a
proteção contra cinco doenças (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e
hepatite B). Atualmente, a imunização para estas doenças é oferecida em duas vacinas separadas.

A introdução da vacina inativada contra poliomielite (VIP), com vírus inativado, vem ocorrendo
em países que já eliminaram a doença. A Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), no
entanto, recomenda que os países das Américas continuem utilizando a vacina oral, com vírus
atenuado, até a erradicação mundial da poliomielite, o que garante uma proteção de grupo. O
vírus ainda circula em 25 países.

O Brasil utilizará um esquema sequencial com as duas vacinas, aproveitando as vantagens de


cada uma, mantendo, assim, o País livre da poliomielite. A VIP será aplicada aos 2 e aos 4 meses
de idade da criança. Já a vacina oral será utilizada nos reforços, aos 6 e aos 15 meses de idade.

Agenda

A VIP será introduzida no calendário básico a partir do segundo semestre de 2012. As campanhas
anuais contra poliomielite também serão modificadas a partir de 2012. Na primeira etapa – a ser
realizada em 16 de junho de 2012 –, tudo continua como antes: todas as crianças menores de 5
anos receberão uma dose da gotinha, independentemente de terem sido vacinadas anteriormente.

Na segunda etapa – que ocorrerá em agosto de 2012 –, todas as crianças menores de 5 anos
e seus responsáveis devem comparecer aos postos de saúde levando o Cartão de Vacinação. O
cartão será avaliado para a atualização das vacinas que estiverem em atraso. A segunda etapa
será chamada de Campanha Nacional de Multivacinação, o que possibilitará que o País aumente as
coberturas vacinais, atingindo as crianças de forma homogênea, em todos os municípios brasileiros.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Pentavalente

A inclusão da vacina pentavalente no calendário da criança também será feita a partir do


segundo semestre de 2012. A pentavalente combina a atual vacina tetravalente (contra difteria,
tétano, coqueluche e Haemophilus influenza tipo B) com a vacina contra a hepatite B. Ela será
produzida em parceria pelos laboratórios Fiocruz/Bio-Manguinhos e Instituto Butantan. As
94 crianças serão vacinadas aos 2, aos 4 e aos 6 meses de idade.

Com o novo esquema, além da pentavalente, serão mantidos para a criança os dois reforços
com a vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche), sendo o primeiro reforço a partir dos
12 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. Além disso, os recém-nascidos continuam a receber a
primeira dose da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida para se prevenir contra
a transmissão vertical.

6.2 Indicações para uso dos imunobiológicos especiais

O Ministério da Saúde, atendendo aos princípios e às diretrizes do Sistema Único de Saúde


(SUS), por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), iniciou a implantação dos Centros
de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries) no ano de 1993. Os Cries atendem, de forma
personalizada, o público que necessita de produtos especiais, de alta tecnologia e de altíssimo
custo, que são adquiridos pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS. Para fazer uso
dos imunobiológicos, é necessário que a pessoa apresente prescrição com indicação médica e um
relatório clínico sobre seu caso.

Quadro 6 – Vacinas complementares indicadas por doença ou condição especial

Idade mínima para


Indicação Imunobiológico indicado
encaminhamento aos Cries
Antes de Vacina contra varicela.
A partir de 12 meses de idade
quimioterapia
Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Asma A partir de 2 meses (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).
*
(Deve-se checar se a vacina não faz parte
do calendário básico).
Vacina contra influenza.
Vacina contra varicela.
Asplenia anatômica
A partir do nascimento Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
ou funcional
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina meningocócica conjugada.*
Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Cardiopatia crônica A partir de 2 meses
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina DPT acelular.
Coagulopatias A partir do nascimento Vacina contra hepatite A (HA).
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação

Idade mínima para


Indicação Imunobiológico indicado
encaminhamento aos Cries
Vacina contra influenza.
Diabetes mellitus A partir de 2 meses Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Discrasias Vacina pentavalente (penta).
A partir de 2 meses 95
sanguíneas Vacina contra influenza.
Doadores de órgãos Vacina contra hepatite A (HA).
sólidos e de medula A partir do nascimento Vacina contra influenza.
óssea
Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Doenças de
A partir do nascimento (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
depósito
Vacina meningocócica conjugada.*
Vacina contra hepatite A (HA).
Doenças Vacina contra varicela (VZ): pré-exposição.
dermatológicas Aos 12 meses
crônicas graves
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina DPT acelular.
Doenças Vacina dupla infantil (DT).
Aos 2 meses
neurológicas Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra influenza.
Vacina contra hepatite A (HA).
Fibrose cística A partir do nascimento
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Fístula liquórica Aos 2 meses
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Hemoglobinopatias Aos 12 meses Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra influenza.
Hepatopatia crônica Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
A partir do nascimento
de qualquer etiologia (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina meningocócica conjugada (A).
Vacina contra hepatite A (HA).
HIV Aos 2 meses Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Implante de cóclea Aos 2 meses
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina meningocócica conjugada.*
continua
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continuação

Idade mínima para


Indicação Imunobiológico indicado
encaminhamento aos Cries
Vacina meningocócica conjugada.*
Imunodepressão/ Vacina contra hepatite A (HA).
convívio com Vacina contra varicela.
A partir do nascimento
pacientes Vacina contra influenza.
96
imunodeprimidos Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Leucemia linfocítica Vacina contra varicela (VZ): pré-exposição.
aguda e tumores Aos 12 meses
sólidos
Nefropatias Vacina contra varicela.
crônicas/ Vacina contra influenza.
A partir do nascimento
hemodiálise/ Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
síndrome nefrótica (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra influenza.
Pneumopatia Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Aos 2 meses
crônica (Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina DPT acelular.
Vacina DPT acelular.
Recém-nascidos Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
Aos 2 meses
prematuros (Pnc7).*
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
Transplantados A partir do nascimento
Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
Trissomias Aos 2 meses Vacina contra influenza.
Vacina pneumocócica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacarídica 23 valente (Pn23).*
Uso crônico Vacina contra varicela.
de ácido acetil Aos 6 meses Vacina contra influenza.
salicílico
Fonte: BRASIL, 2012b (com adaptações).

Legenda:

* As vacinas contra pneumonia e contra meningite estão sendo implantadas no Calendário Básico de
Vacinação de Rotina da Criança no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional
de cada unidade federada.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

6.3 Vacinação de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV

Crianças filhas de mãe e/ou pai infectados pelo HIV são oriundas de ambientes onde pode
haver maior exposição a infecções como tuberculose e hepatite B. Por isso, a vacinação contra a
tuberculose (vacina BCG-ID) e contra o vírus da hepatite B deverá ser iniciada preferencialmente
97
na maternidade, logo após o nascimento. Como o tempo para a definição do diagnóstico de in-
fecção pelo HIV é longo, não se justifica a postergação do início da vacinação das crianças assin-
tomáticas, expostas ao HIV por via vertical (durante a gravidez e o parto), sob o risco de deixá-las
sem proteção. Recomenda-se que, durante o acompanhamento, as crianças recebam todas as
vacinas do calendário oficial, a menos que se enquadrem em uma das condições relacionadas a
seguir (BRASIL, 2012d) [D]:

• Pais HIV positivos: no caso específico da vacina oral contra a pólio, deve-se estar atento
ao fato de que o vírus vacinal pode ser transmitido aos pais imunodeficientes e, nesta
condição, será recomendada a administração da vacina inativada poliomielite (VIP) [D].

• Crianças com suspeita clínica de infecção pelo HIV/aids ou com diagnóstico definitivo de
infecção pelo HIV: as possíveis modificações do calendário, segundo a classificação clínico-
-imunológica, são apontadas a seguir [D].

O calendário a seguir deve ser adaptado às circunstâncias operacionais ou epidemiológicas


sempre que necessário e se aplica em sua totalidade somente às crianças comprovadamente
infectadas pelo HIV (BRASIL, 2012d) [D].

Anteriormente à prescrição das vacinas, faz-se necessária a leitura das observações descritas
nas observações do quadro 7:

Quadro 7 – Calendário de imunizações para crianças infectadas pelo HIV

Idade
Vacinas Dose
(meses)
BCG ID Dose única
0
Hepatite B 1a dose

1 Hepatite B 2a dose

DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular) 1ª dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 1ª dose


2
Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP) 1ª dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10) 1ª dose

3 Meningocócica C conjugada (MncC) 1ª dose


continua
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continuação

Idade
Vacinas Dose
(meses)
DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular) 2ª dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 2ª dose


98 4
Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP) 2ª dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10) 2ª dose

5 Meningocócica C conjugada (MncC) 2ª dose

DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular) 3a dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 3a dose

Hepatite B 3a dose
6
Poliomielite oral (VOP) 3a dose

Influenza (gripe) 1a dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10) 3a dose

7 Influenza (gripe) 2a dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib) 4a dose

Hepatite B 4a dose

Hepatite A 1a dose

12 Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola) 1a dose

Varicela 1a dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10) 4a dose

Meningocócica C conjugada (MncC) Reforço

DPT ou DPTa (tríplice bacteriana acelular) 4ª dose

3ª dose VIP ou
15 Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)
4ª dose VOP

Varicela 2ª dose

18 Hepatite A 2a dose

continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação

Idade
Vacinas Dose
(meses)
24 Pneumococo 23 valente (Pn23) 1a dose

48 Tríplice viral 2a dose


99
Pneumococo 23 valente (Pn23) 2ª dose
60 DTP ou DTPa 5ª dose
(5 anos)
4ª dose VIP ou
Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)
5ª dose VOP

Veja o item
12 das
“observações
14 a 19 anos Difteria e tétano tipo adulto (dT)
importantes”, a
seguir, relativas
a este quadro.

Fonte: BRASIL, 2012d.

Observações importantes: o calendário mencionado no quadro 7 deve ser adaptado às circunstâncias operacionais e
epidemiológicas quando for necessário. Aplica-se em sua totalidade às crianças comprovadamente infectadas pelo HIV. As
crianças expostas verticalmente devem receber as vacinas indicadas no quadro 7 até os 18 meses de idade. Após a referida
idade, se o resultado do exame da criança continuar negativo para o HIV, o profissional de saúde deverá seguir o esquema
básico vacinal da criança recomendado pelo Ministério da Saúde, à exceção de algumas vacinas, como a varicela (que deve
ser aplicada nas crianças susceptíveis não infectadas, para a proteção de seus contatos domiciliares com imunodeficientes) e
a pólio inativada (que deve ser utilizada nas crianças que convivem com pessoas imunodeficientes).

Tendo-se em vista a possibilidade de que sejam indicadas sete vacinas injetáveis aos 12 meses de vida (ou oito, se
coincidir com a época de vacinação de influenza), tais vacinas podem ser programadas para que sejam escalonadas,
dando-se sempre um mês de intervalo entre as vacinas de vírus vivos injetáveis. Deve-se considerar a epidemiologia de
cada infecção e as facilidades operacionais para priorizar quais são as vacinas que podem ser aplicadas em cada etapa.
Comentários:

1. BCG ID: deve-se administrar a vacina logo ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças que
chegam ainda não vacinadas aos serviços de saúde, a vacina só deve ser indicada para crianças assintomáticas e sem
imunodepressão. Não se indica a revacinação de rotina.

2. Vacina contra a hepatite B: inicie a aplicação da vacina logo ao nascimento da criança, preferencialmente nas
primeiras 12 horas de vida.

2.1 Se a mãe for HbsAg positiva, aplique simultaneamente, em local diferente do escolhido para a vacina, a
imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B.

continua
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

continuação
Observações: a) o aleitamento materno não é contraindicado para mães AgHBs positivas, se os bebês tiverem recebido
a imunoprofilaxia adequada; b) quando for indicada a imunoprofilaxia, ela deve ser aplicada até sete dias após o parto.

2.2 Crianças nascidas de mãe com perfil sorológico desconhecido para o VHB devem receber só a vacina.

2.3 Para criança ou adolescente comprovadamente infectado pelo HIV, aplique uma 4ª dose de 6 a 12 meses após a

100 3ª dose. A dose a ser aplicada deve ser o dobro da dose de rotina.

2.4 Se a criança ou o adolescente não foi ainda vacinado ou se existe esquema incompleto, a vacina deve ser iniciada
ou deve-se completar o esquema vacinal de acordo com as doses que faltarem.

3. DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice bacteriana acelular): deve-se proceder de acordo com o esquema básico
de rotina do Programa Nacional de Imunizações. Quando estiver disponível, pode ser utilizada a DTPa (tríplice
acelular) isolada ou associada à Hib e também à VIP.

4. Haemophilus influenzae tipo B (Hib): as crianças nunca vacinadas que sejam maiores de 12 meses e menores de 18
anos devem receber duas doses, com intervalo de 12 meses. A Hib pode ser aplicada combinada com a DTP (DTP +
Hib = tetra) ou isolada. Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade.

4.1 Para as crianças maiores de 1 ano de idade, quando não tiverem sido vacinadas no 1º ano de vida, aplique duas
doses com intervalo de 2 meses entre elas.

Observações: caso esteja disponível, prefere-se a utilização da DTPa (componente pertussis acelular), por causar menos
reações adversas. Pode-se utilizar vacinas combinadas, como DTP/Hib (tetra) e DTPa + Hib + VIP (penta), com indicação
potencial em casos de alterações no sangue, como, por exemplo, a diminuição do número de plaquetas. Deve-se
ressaltar, no entanto, a inexistência de estudos que comprovem a eficácia desses esquemas em crianças infectadas.
Quando a vacina combinada que contenha DTP ou DTPa + Hib for utilizada na vacinação de rotina no primeiro ano de
vida do bebê, obrigatoriamente deverá ser aplicada a quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade da criança.

5. Poliomielite inativada (VIP) ou oral (VOP): deve-se dar preferência para a vacina inativada (VIP), duas doses com
intervalo de 2 meses, com início aos 2 meses de idade. São necessários dois reforços: um entre 15 a 18 meses de
idade e outro reforço entre 4 e 6 anos de idade.

5.1 Caso a vacina inativada não esteja disponível e a criança não apresente nenhum sinal de imunodeficiência, as
doses da série primária podem ser feitas com a vacina pólio oral (VOP), três doses no primeiro ano de vida, com
intervalo de dois meses e dois reforços: aos 15 meses e entre 4 a 6 anos de idade.

5.2 Em crianças maiores (acima de 15 meses) ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficiência, deve-se usar
a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.

5.3 Crianças que convivem com pessoas imunodeficientes também devem receber a vacina inativada (VIP).

5.4 As crianças maiores ou aquelas que apresentam sinais de imunodeficiência ou que convivem com pessoas
imunodeficientes devem usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.

continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação
6. Pneumocócicas:

6.1 Pneumococo conjugada 10 valente (Pnc10): indicada para todas as crianças de 2 meses até 23 meses de idade. Devem
receber três doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses entre as doses.

6.1.1 Crianças entre 7 a 11 meses de idade ainda não vacinadas deverão receber duas doses da vacina conjugada
e uma dose adicional entre 12 a 15 meses. 101
6.1.2 Crianças que iniciam vacinação entre 12 a 23 meses de idade devem receber dose única, sem necessidade
de reforço.

6.2 Pneumococo 23 polissacarídica (Pn23): indicada para crianças de 2 anos ou mais de idade sabidamente infectadas
pelo HIV.

6.2.1 As crianças maiores de 2 anos devem receber duas doses da vacina polissacarídica (Pn23), com intervalo
entre 3 e 5 anos de idade, independentemente de terem recebido a vacina conjugada. Não se deve
aplicar mais de duas doses da Pn23ps.

6.2.2 Respeite sempre o período mínimo de oito semanas após a última dose da vacina conjugada.

6.2.3 Crianças de 2 anos ou mais de idade e adolescentes não vacinados previamente contra pneumococo
devem receber apenas a vacina Pn23. Veja a orientação no Manual do Crie (http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf).

7. Meningocócica C conjugada (MncC): deve ser aplicada aos 3 e 5 meses com um reforço após 12 meses de idade. A
partir de 12 meses de idade, para os não vacinados anteriormente, está indicada dose única.

8. Influenza (gripe): deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose única anual, levando-se em
conta a sazonalidade da infecção. Utiliza-se meia dose (0,25mL) até 36 meses de idade e, após tal idade, 0,5mL.

8.1 As crianças com menos de 9 anos de idade, quando recebem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses
com intervalo de quatro a seis semanas.

9. Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): deve-se aplicar a primeira dose aos 12 meses e a segunda dose em
período mínimo de quatro semanas em todas as crianças assintomáticas.

9.1 Se há um diagnóstico de HIV/aids confirmado, deve-se aplicar a segunda dose o mais precocemente possível, em
vez de aguardar até os 4 anos de idade.

9.2 Para fins operacionais, a segunda dose pode ser aplicada aos 18 meses, juntamente com a segunda dose da
vacina contra hepatite A.

9.3 Não deve ser aplicada nas crianças com imunodepressão grave (categoria imunológica 3) ou sintomatologia grave
(categoria C).

9.4 Caso a criança tenha recebido duas doses, não há necessidade de dose adicional.

continua
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

continuação
10. Varicela: deve ser considerada sua aplicação em crianças maiores de um ano de idade e adolescentes suscetíveis,
incluindo os expostos, nas categorias N, A e B com CD4 acima de 15%.

10.1 Deve ser aplicada em crianças nas categorias N1 (crianças sem alterações clínicas e sem comprometimento
imunológico) e A1 (crianças com leves alterações clínicas e sem comprometimento imunológico). Recomenda-
-se, caso estiver disponível, uma segunda dose, com um intervalo mínimo de um mês e máximo de três meses.
102 10.2 Recomenda-se a vacinação dos expostos, mesmo que já esteja excluída a infecção pelo HIV. É importante para
prevenir a transmissão da varicela para contatos domiciliares.

11. Hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre 6 e 12 meses.

12. Difteria e tétano tipo adulto (dT): deve ser utilizada para completar ou iniciar esquema de crianças de 7 anos de idade
ou mais não vacinadas previamente com DTP, com esquema incompleto ou dose de reforço indicada a cada 10 anos.

12.1 Se a vacinação básica da criança ou do adolescente estiver incompleta (inferior a três doses), deve-se completar
as três doses necessárias. Devem ser aplicadas com intervalo de dois meses entre doses.

12.2 Em casos de gestantes ou pessoas com ferimentos graves, profundos, próximos às terminações nervosas (dedos,
artelhos, planta dos pés), perto da cabeça e suspeitos de contaminação, deve-se considerar intervalo de cinco
anos para o reforço.

Atenção: a eficácia e a segurança da vacina contra febre amarela para os pacientes portadores do HIV não são
estabelecidas. Portanto, para ser recomendada, é necessário levar em consideração a condição imunológica do paciente
e a situação epidemiológica local, conforme orientação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(Crie), do Ministério da Saúde.

Fonte: BRASIL, 2012d.

Até o momento, não há evidência científica documentada que recomende a revacinação das
crianças com infecção pelo HIV após a chamada “síndrome da reconstituição imunológica”.

Para as crianças maiores de 24 meses de idade e adolescentes que não receberam as vacinas
indicadas no calendário mencionado no quadro 7 ou cujo diagnóstico da infecção pelo HIV foi
efetuado tardiamente, deve-se seguir as indicações dos Cries.

Quadro 8 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em crianças menores de 13


anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alteração imunológica e as regiões de risco

Alteração imunológica Alto risco Médio risco Baixo risco


Ausente Indique Ofereça* Não vacine
Moderada Ofereça* Não vacine Não vacine
Grave Não vacine Não vacine Não vacine
Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptações).

Legenda:
* O médico responsável pela decisão deverá explicar aos pais ou responsáveis do paciente os riscos e os benefícios,
levando em conta a possibilidade de não haver resposta à vacina, a possibilidade de ocorrência de eventos adversos e
o risco epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 9 – Recomendações para a vacinação contra febre amarela em adolescentes


com 13 e mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o número de
linfócitos T CD4 e as regiões de risco

Risco da região
Contagem de linfócitos T CD4+ em células/mm3
Alto risco Médio risco Baixo risco
103
> 350 Indique a vacina Ofereça* Não vacine
Entre 200 a 350 Ofereça* Não vacine Não vacine
< 200 Não vacine Não vacine Não vacine
Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptações).

Legenda:

* O médico responsável pela decisão deverá explicar aos pais ou responsáveis do paciente os riscos e os benefícios,
levando em conta a possibilidade de não haver resposta à vacina, a possibilidade de ocorrência de eventos adversos e
o risco epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.

Em relação à contagem de CD4+, leve em consideração os dois últimos exames, de preferência


os realizados no último ano, sendo o último exame realizado no máximo há três meses. Além
disso, considere que o paciente não tenha manifestação clínica de imunodeficiência, com ou sem
uso de terapia antirretroviral. Para menores de 13 anos, considere o quadro 8 (para crianças) e
valorize preferencialmente o percentual de linfócitos T CD4+.

6.4 Descrição e conduta diante de alguns eventos adversos


comuns a vários imunobiológicos

As vacinas estão entre os produtos de maior segurança de uso. Entretanto, é possível que
haja reações até mesmo graves com a sua utilização. No que se refere à utilização de imunização
passiva, os eventos adversos são muito mais frequentes após a aplicação de produtos de origem
não humana (soros preparados em equinos). A orientação (anexo D) destina-se aos serviços de
rotina de imunização, com os seus recursos habituais, devendo ser adaptada às circunstâncias
operacionais, à experiência e ao treinamento de cada grupo (BRASIL, 2007b) [D].
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Referências

BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências. Jornal de Pediatria, Rio de


Janeiro, v. 79, n. 1, p. 13-22, maio/jun. 2003. Suplemento.

104 BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação-Geral


do Programa Nacional de Imunizações. Introdução da vacina meningocócica c (conjugada) no
calendário de vacinação da criança: incorporação no 2º semestre de 2010. Brasília: Editora MS,
2010b.

______. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação-Geral


do Programa Nacional de Imunizações. Proposta para a Introdução da vacina pneumocócica
10-valente (conjugada) no calendário básico de vacinação da criança: incorporação em março
de 2010. Brasília: Editora MS, 2010a.

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Monitorização do
Crescimento 7
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Não tinha percebido ainda que meu filho estivesse desnutrido. Ao pesar e medi-lo na unidade de
saúde, fui orientada em como acompanhar seu ganho de peso na carteirinha da criança (Vera,
35 anos, mãe de Diego).

107

7.1 O crescimento da criança e aspectos epidemiológicos


da criança brasileira

O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, expresso pelo aumento do tamanho


corporal. Constitui um dos indicadores de saúde da criança [D]. O processo de crescimento é
influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os quais se
destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que
atuam acelerando ou restringindo tal processo (BRASIL, 2002b) [D]. Deve-se valorizar também
o crescimento intrauterino, pois diversos estudos atestam que alterações no crescimento fetal e
infantil podem ter efeitos permanentes na saúde do adulto (BARROS; VICTORA, 2008) [D].

O acompanhamento sistemático do crescimento e do ganho de peso permite a identificação


de crianças com maior risco de morbimortalidade (BRASIL, 2001) [D] por meio da sinalização
precoce da subnutrição e da obesidade (BRASIL, 2005a) [D]. Um estudo evidenciou melhorias no
tocante ao conhecimento das mães sobre o crescimento de seus filhos com o aconselhamento
baseado na utilização das curvas de crescimento (PINPOINT; GARNER, 2008).

A seguir, serão apresentados os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da


Criança e da Mulher, realizada em 2006. Os resultados são referentes à avaliação antropométrica
da criança brasileira.

A prevalência de baixa estatura para as idades de crianças menores de 5 anos na população


brasileira foi de 7% em 2006. A distribuição espacial dessa prevalência indica frequência máxima
do problema na Região Norte (15%) e pouca variação entre as demais regiões (6% nas regiões
Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste e 8% na Região Sul). Deficits de peso em relação à altura,
indicativos de casos agudos de desnutrição quando sua frequência ultrapassa 2% a 3%, foram
encontrados em apenas 1,5% das crianças brasileiras menores de 5 anos, não ultrapassando 2%
em qualquer região ou estrato social da população. Tal situação indica um equilíbrio adequado
entre o acúmulo de massa corporal e o crescimento linear das crianças, apontando para o virtual
controle de formas agudas de deficiência energética em todo o País.

Situações de excesso de peso em relação à altura foram encontradas em 7% das crianças


brasileiras menores de 5 anos, variando de 6% na Região Norte a 9% na Região Sul, indicando
exposição moderada à obesidade infantil em todas as regiões do País.

Avaliações da prevalência dos deficits de crescimento, em comparações preliminares das PNDS


de 1996 e 2006, indicam redução de cerca de 50% na prevalência de baixa estatura na infância no
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Brasil: de 13% para 7%. Na Região Nordeste, a redução foi excepcionalmente elevada, chegando
a 67% (de 22,1% para 5,9%). Na Região Centro-Oeste, a redução foi de aproximadamente 50%
(de 11% para 6%). Nas áreas urbanas da Região Norte, as únicas estudadas nessa região em 1996,
a redução do referido indicador foi mais modesta, em torno de 30% (de 21% para 14%). Nas
Regiões Sul e Sudeste, os dados indicam estabilidade estatística das prevalências.
108 Comparações quanto à prevalência de deficits de peso para altura confirmam a reduzida
exposição da população a formas agudas de desnutrição (3% em 1996 e 2% em 2006). Comparações
quanto à prevalência de excesso de peso para altura não indicam mudança na exposição da
população à obesidade (cerca de 7% em ambos os inquéritos) (BRASIL, 2202b).

7.2 Monitorização e avaliação do crescimento

A vigilância nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger


a saúde da criança e, quando necessário, por meio de diagnóstico e tratamento precoce para
sub ou sobrealimentação (ARAUJO et al., 2008), evitar que desvios do crescimento possam
comprometer sua saúde atual e sua qualidade de vida futura (AERTS; GIUGLIANI, 2004) [D].
Estudos sobre a epidemiologia do estado nutricional têm dado mais atenção ao peso e ao índice
de massa corpórea do que à altura (ARAUJO, 2008), porém a altura também tem sido associada a
vários desfechos e causas de mortalidade (SORENSEN et al., 1999). O deficit estatural representa
atualmente a característica antropométrica mais representativa do quadro epidemiológico da
desnutrição no Brasil (ROMANI; LIRA, 2004) [D].

O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro periódico do peso,


da estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança (BARROS; VICTORA, 2008) [D].

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam a utilização dos


valores de referência para o acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas
da OMS de 2006 (para crianças menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etária dos 5 aos 19 anos)
(BRASIL, 2008) [D].

Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que representam o


crescimento infantil sob condições ambientais adequadas. O conjunto das novas curvas da OMS é
um instrumento tecnicamente robusto e representa a melhor descrição existente do crescimento
físico para crianças menores de 5 anos de idade (ONIS et al., 2004) [D]. Foi criado a partir da
combinação de estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianças
entre 18 e 71 meses. Teve como base um estudo com amostras de 8.500 crianças sadias de
quatro continentes. O padrão da OMS deve ser usado para avaliar crianças de qualquer país,
independentemente de etnia, condição socioeconômica e tipo de alimentação (BRASIL, 2008)
[D]. No entanto, para que uma criança seja efetivamente classificada dentro de um desses grupos
de “desvio nutricional”, é necessária a avaliação das características individuais e do meio onde
ela vive, para que possamos atribuir as causas para ela estar fora da curva e agir sobre elas,
quando possível.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianças dos 5 aos 19 anos
(ONIS et al., 2004). Tais curvas foram construídas com a utilização das informações de 1977 do
banco de dados do National Center for Health Statistics (NCHS) para as crianças dos 5 aos 19 anos.
Foi utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Além disso, acrescentaram-se
os dados de crianças de 18 a 71 meses provenientes do padrão de crescimento da OMS, para
facilitar o alisamento na transição aos 5 anos de idade. Foram aplicados os métodos estatísticos
109
mais atuais para o desenvolvimento de referências para crianças pré-escolares (ONIS et al., 2007).

A Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do crescimento de


crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos: perímetro cefálico (de zero a 2 anos), peso
para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a
idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), índice de massa corporal (IMC) para a
idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos).

A inclusão do IMC como parâmetro de avaliação permite que a criança seja mais bem avaliada
na sua relação peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores
de 2 anos). Tal parâmetro auxilia na classificação de crianças que em um determinado período
estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor
identificação de crianças com excesso de peso e baixa estatura. Já o peso por idade limita-se a
mostrar se a criança está com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas não mostra
se a sua estatura já foi comprometida. O IMC já foi validado em crianças como bom marcador
de adiposidade e sobrepeso, apresentando estreita correlação com outros parâmetros que
avaliam a porcentagem de gordura corpórea, como as pregas cutâneas, a densitometria e a
bioimpedância eletromagnética (TANAKA et al., 2001). Além da validação do IMC como bom
marcador de adiposidade em crianças, o interesse pelo seu uso cresceu à medida que se notou
que o IMC mensurado na infância pode ser preditivo em relação ao IMC na idade adulta (LYNCH;
WANG; WILCKEN, 2000). Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram correlação positiva em
adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na idade adulta, além de
já se ter evidências da associação dos valores do IMC em crianças menores de 2 anos com obesidade
na adolescência e na idade adulta (BROCK; FALCÃO; LEONE, 2004). Por isso, recomenda-se o seu
uso desde o nascimento (CARDOSO; FALCAO, 2007).

O cálculo do IMC deverá ser realizado a partir da aplicação da fórmula a seguir, após realizada
a mensuração de peso e altura ou de comprimento da criança. As crianças menores de 2 anos
deverão ser mensuradas deitadas em superfície lisa (comprimento) e as crianças maiores de 2
anos deverão ser mensuradas em pé (altura). A Caderneta de Saúde da Criança apresenta as
tabelas de IMC calculadas e orienta as pessoas sobre o seu uso.

Fórmula para cálculo do IMC:

IMC = Peso (kg)


Altura2(m)
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As tabelas a seguir apresentam os pontos de corte para a avaliação do crescimento da criança


que podem ser avaliados a partir do registro dos dados antropométricos nas curvas disponíveis na
Caderneta de Saúde da Criança e pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), do MS.

Tabela 5 – Pontos de corte de peso para a idade para crianças menores de 10 anos

110 Valores críticos Diagnóstico nutricional


Percentil > 97 Escore z > +2 Peso elevado para a idade.
Percentil > 3 e 97 Escore z > -2 e +2 Peso adequado para a idade.
Percentil > 0,1 e < 3 Escore z > -3 e < -2 Peso baixo para a idade.
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Peso muito baixo para a idade.
Fonte: BRASIL, 2008a.

Tabela 6 – Pontos de corte de comprimento/altura para a idade para


crianças menores de 10 anos

Valores críticos Diagnóstico nutricional


Escore z > +2
Percentil > 3 Comprimento/altura adequado para a idade.
Escore z > -2 e +2
Percentil > 0,1 e < 3 Escore z > -3 e < -2 Comprimento/altura baixo para a idade.
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Comprimento/altura muito baixo para a idade.
Fonte: BRASIL, 2008a.

Tabela 7 – Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos

Valores críticos Diagnóstico nutricional


Obesidade grave (acima de 5 anos) e
Percentil > 99,9 Escore z > +3
obesidade (de 0 a 5 anos).
Obesidade (acima de 5 anos) e sobrepeso (de
Percentil > 97 e 99,9 Escore z +2 e +3
0 a 5 anos).
Sobrepeso (acima de 5 anos) e risco de
Percentil > 85 e 97 Escore z > +1 e < +2
sobrepeso (de 0 a 5 anos).
Percentil > 3 e 85 Escore z > -2 e +1 IMC adequado.
Percentil > 0,1 e < 3 Escore z > -3 e < -2 Magreza.
Percentil < 0,1 Escore z < -3 Magreza acentuada.
Fonte: BRASIL, 2008a.

A vigilância alimentar e nutricional pressupõe o monitoramento contínuo do estado nutricional


e do consumo alimentar da população. Neste sentido, o Ministério da Saúde adota o Sistema
de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), destinado a atender todas as fases da vida dos
indivíduos, sejam crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

7.3 Condutas recomendadas para algumas situações de desvio


no crescimento

A seguir, serão apresentadas algumas considerações sobre o manejo de situações de desvio no


crescimento da criança com até 5 anos de idade (BRASIL, 2001) [D]. 111
Sobrepeso ou obesidade

• Verifique a existência de erros alimentares, identifique a dieta da família e oriente a mãe


ou o cuidador a administrar à criança uma alimentação mais adequada, de acordo com
as recomendações para uma alimentação saudável para a criança (veja as orientações no
capítulo 9, referente à alimentação saudável).

• Verifique as atividades de lazer das crianças, como o tempo em frente à televisão e ao


videogame, estimulando-as a realizar passeios, caminhadas, andar de bicicleta, praticar
jogos com bola e outras brincadeiras que aumentem a atividade física.

• Encaminhe a criança para o Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.

• Realize a avaliação clínica da criança.

Magreza ou peso baixo para a idade

Para crianças menores de 2 anos:

• Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame.

• Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade (veja o capítulo
9, referente à alimentação saudável).

• Se a criança não ganhar peso, solicite seu acompanhamento no Nasf, se tal possibilidade
estiver disponível.

• Oriente o retorno da criança no intervalo máximo de 15 dias.

Para crianças maiores de 2 anos:

• Investigue possíveis causas, com atenção especial para a alimentação, para as intercorrências
infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene.

• Trate as intercorrências clínicas, se houver.

• Solicite o acompanhamento da criança no Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.

• Encaminhe a criança para o serviço social, se isso for necessário.

• Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Magreza acentuada ou peso muito baixo para a idade

• Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame (especialmente para os
menores de 2 anos), a alimentação, as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança,
o afeto e a higiene.

112 • Trate as intercorrências clínicas, se houver.

• Encaminhe a criança para atendimento no Nasf.

• Encaminhe a criança para o serviço social, se este estiver disponível.

• Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.

7.4 Particularidades da criança prematura ou com restrição do


crescimento intrauterino

O acompanhamento do crescimento de crianças pré-termo ou com baixo peso para a idade


gestacional exige um cuidado maior, pois elas não tiveram seu crescimento intrauterino adequado.

O acompanhamento ideal das crianças pré-termo exige a utilização de curvas específicas


(NIKLASSON; WIKLAND, 2008) ou que se corrija a idade cronológica até que completem 2 anos
de idade para a utilização das curvas-padrão. A idade corrigida (idade pós-concepção) traduz o
ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade. Considerando-se que o ideal
seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar o número de semanas que
faltaram para o feto atingir essa idade gestacional (RUGOLO, 2005), ou seja, para uma criança
nascida com 36 semanas, o peso aos 2 meses será registrado na idade de um mês. A maioria dos
autores recomenda utilizar a idade corrigida na avaliação do crescimento e desenvolvimento de
crianças pré-termo no mínimo até os 2 anos de idade, para não subestimá-los na comparação
com a população de referência (SCHILINDWEIN, 2008) [D]. A correção pela idade gestacional
permite detectar mais precisamente um período de crescimento compensatório, que geralmente
ocorre próximo do termo, para crianças pré-termo de diversas idades gestacionais (KOSINSKA,
2006). O crescimento compensatório (catch up) é caracterizado por uma velocidade acelerada no
crescimento, que ocorre após um período de crescimento lento ou ausente, o que permite que
crianças pré-termo que apresentam peso, comprimento e perímetro cefálico abaixo do percentil
mínimo de normalidade nas curvas de crescimento pós-natal consigam equiparar o seu crescimento
ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida. Em geral, ocorre primeiro com o perímetro
cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso (RUGOLO, 2005).

Crianças que, além de prematuras, apresentaram restrição de crescimento intrauterino têm


médias inferiores de peso, comprimento e perímetro cefálico aos 2 anos de idade corrigida, quando
comparadas com crianças-controle da mesma idade gestacional. A restrição do crescimento pós-
natal, mais especificamente o menor perímetro cefálico, por sua vez, relaciona-se com atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor aos 2 anos de idade corrigida (RIJKEN et al., 2007).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Embora toda criança com peso de nascimento inferior a 2.500g seja considerada de risco,
bebês pré-termo (nascidos com menos de 37 semanas de gestação) com peso adequado para a
idade gestacional têm melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente
aqueles que vivem em condições ambientais favoráveis. Tais crianças apresentam crescimento
pós-natal compensatório, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano
de vida (BARROS; VAUGAHAN; VICTORA, 1988).
113
Toda criança com história de baixo peso ao nascer deve ser considerada criança de
risco nutricional e deve ser acompanhada com maior assiduidade pelos serviços de saúde,
principalmente no primeiro ano de vida (BRASIL, 2001) [D]. Isso não apenas pelo risco ampliado
de internações (MATIJASEVICH, 2008) [B] e maior mortalidade infantil no primeiro ano de vida
(SANTOS et al., 2008) [B], mas também pelo risco ampliado de desenvolver doenças crônico-
degenerativas na vida adulta, tais como hipertensão arterial sistêmica, infarto do miocárdio,
acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida há um ganho excessivo de
peso (BARROS; VICTORA, 2008) [D].

O peso ao nascer, que é reflexo do desenvolvimento intrauterino, está inversamente ligado


à suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses (HALPERN et al., 2008)
[B]. Da mesma forma, o comprimento ao nascer reflete o crescimento intrauterino. Por tal
razão, tem sido sugerido que isso pode afetar mais tarde a altura (SORENSEN et al., 1999) [D].
Além disso, o crescimento pós-natal também tem sido relacionado com a altura alcançada na
idade adulta (ARAUJO, 2008; WELLS et al., 2005) [B]. Justifica-se, então, um acompanhamento
diferenciado do desenvolvimento das crianças com baixo peso ao nascer e as provenientes
de famílias com condições socioeconômicas menos favoráveis durante o primeiro ano de vida
(HALPERN et al., 2008) [B].

As crianças com baixa estatura para a idade tendem a ter menor rendimento escolar no futuro,
redução da produtividade econômica, menor altura e, no caso das mulheres, descendentes com
menor peso ao nascer (WORLD BANK, 2008; VICTORA et al., 2008). Como agravante, as crianças
que sofreram restrição do seu crescimento intrauterino ou nos dois primeiros anos de vida e
que mais tarde passaram a ganhar peso rapidamente estão particularmente em risco de adquirir
doenças crônicas cardiovasculares e metabólicas (PRENTICE, 2008). Isso sugere que o dano sofrido
no início da vida lev a à incapacidade permanente e pode afetar também as gerações futuras. Sua
prevenção provavelmente irá trazer importantes benefícios de saúde, educação e econômicos
(VICTORA et al., 2008) [D].
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

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Acompanhamento do
Desenvolvimento 8
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O conceito de desenvolvimento é amplo e refere-se a uma transformação complexa, contínua, 121


dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, maturação, aprendizagem e aspectos
psíquicos e sociais (RAPPAPORT, 1981) [D].

Costuma-se falar em desenvolvimento de forma distinta entre desenvolvimento físico,


cognitivo e psicossocial, como uma forma de facilitar o estudo do desenvolvimento humano.
Mas cabe apontar que tais aspectos estão interligados e influenciam-se mutuamente durante a
vida do indivíduo (BRASIL, 2002) [D].

Na estrutura fisiológica humana, o que é inato não é suficiente para produzir um indivíduo
sem a participação do meio ambiente. Tudo em um ser humano (suas características, seus modos
de agir, pensar, sentir, seus valores, etc.) depende da sua interação com o meio social em que vive.
Portanto, o desenvolvimento da criança será sempre mediado por outras pessoas, pelas famílias,
pelos profissionais de saúde, da educação, entre outros, que delimitam e atribuem significados
à sua realidade.

A interação da criança com os membros de sua família e com a sua rede social de proteção
assegura a sua sobrevivência e a sua relação com o mundo, contribuindo para o seu desenvolvimento
psicossocial. Na sua relação com os adultos, ela assimila habilidades que foram construídas pela
história social ao longo do tempo, tais como as habilidades de sentar, andar, falar, controlar os
esfíncteres etc.

Durante os dois primeiros anos, um aspecto importantíssimo do seu desenvolvimento é o


desenvolvimento afetivo, caracterizado no apego, que é o vínculo afetivo básico.

A criança estabelece o vínculo com as pessoas que interagem com ela de forma privilegiada,
com características de condutas, representações mentais e sentimentos.

Nos anos pré-escolares, diferentes dimensões e estilos paternos têm efeitos sobre
diferentes aspectos do desenvolvimento social e das personalidades das crianças: autoestima,
desenvolvimento moral, conduta pró-social, autocontrole etc. Além da família, não podemos nos
esquecer da escola, que se transforma rapidamente em um importante contexto de socialização,
que se encarrega, principalmente, da transmissão do saber organizado, que é o produto do
desenvolvimento cultural.
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8.1 Acompanhamento e avaliação do desenvolvimento infantil

O acompanhamento do desenvolvimento da criança na atenção básica objetiva sua promoção,


proteção e a detecção precoce de alterações passíveis de modificação que possam repercutir em
sua vida futura. Isso ocorre principalmente por meio de ações educativas e de acompanhamento
122
integral da saúde da criança (BARROS, 2008) [D].

A criança deve atravessar cada estádio segundo uma sequência regular, ou seja, os estádios
de desenvolvimento cognitivo são sequenciais. Se a criança não for estimulada ou motivada
no devido momento, ela não conseguirá superar o atraso do seu desenvolvimento. Afinal, o
desenvolvimento infantil se dá à medida que a criança vai crescendo e vai se desenvolvendo de
acordo com os meios onde vive e os estímulos deles recebido.

A identificação de problemas (tais como: atraso no desenvolvimento da fala, alterações


relacionais, tendência ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre
outros) é fundamental para o desenvolvimento e a intervenção precoce para o prognóstico dessas
crianças (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. Portanto, são de relevância o diagnóstico
e o acompanhamento do desenvolvimento das crianças, sendo que os principais protocolos
preconizam a avaliação objetiva de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e
cognitivas nas consultas de supervisão de saúde (DRACHLER; LEITE apud DUNCAN et al., 2004;
FLAVELL, 1996; AMERICAN..., 2008; INSTITUTE..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2006) [D].

As avaliações do desenvolvimento infantil devem sempre levar em consideração as informações


e opiniões dos pais e da escola sobre a criança (FLAVELL, 1996; OPAS, 2005) [D]. Recomenda-se
procurar ouvir, informar e discutir assuntos que dizem respeito às habilidades desenvolvidas e
à maneira como a criança as explora, relacionando-as aos riscos de lesões não intencionais e às
medidas para a sua prevenção (BARROS, 2008) [D].

O quadro, a seguir, descreve aspectos do desenvolvimento das crianças menores de 10 anos.


SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 10 – Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 10 anos

Época das consultas mínimas


Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 10 anos
preconizadas pelo SSC
Entre 1 e 2 meses: predomínio do tônus flexor, assimetria postural
e preensão reflexa.
Reflexos: 123
• Apoio plantar, sucção e preensão palmar: desaparecem até o
6º mês.
• Preensão dos artelhos: desaparece até o 11º mês.
• Reflexo cutâneo plantar: obtido pelo estímulo da porção
lateral do pé. No RN, desencadeia extensão do hálux. A partir
do 13º mês, ocorre flexão do hálux. A partir desta idade, a
15 dias extensão é patológica.
• Reflexo de Moro: medido pelo procedimento de segurar a
criança pelas mãos e liberar bruscamente seus braços. Deve
ser sempre simétrico. É incompleto a partir do 3º mês e não
deve existir a partir do 6º mês.
• Reflexo tônico-cervical: rotação da cabeça para um lado,
com consequente extensão do membro superior e inferior do
lado facial e flexão dos membros contralaterais. A atividade
é realizada bilateralmente e deve ser simétrica. Desaparece
até o 3º mês.
Entre 1 e 2 meses: percepção melhor de um rosto, medida com
1 mês
base na distância entre o bebê e o seio materno.
Entre 2 e 3 meses: sorriso social.
Entre 2 e 4 meses: bebê fica de bruços, levanta a cabeça e os ombros.
2 meses
Em torno de 2 meses: inicia-se a ampliação do seu campo de visão
(o bebê visualiza e segue objetos com o olhar).
Aos 4 meses: preensão voluntária das mãos.
Entre 4 a 6 meses: o bebê vira a cabeça na direção de uma voz ou
4 meses
de um objeto sonoro.
Aos 3 meses: o bebê adquire noção de profundidade.
Em torno dos 6 meses: inicia-se a noção de “permanência do objeto”.*
A partir do 7º mês: o bebê senta-se sem apoio.
6 meses
Entre 6 e 9 meses: o bebê arrasta-se, engatinha.
Entre 6 e 8 meses: o bebê apresenta reações a pessoas estranhas.
Entre 9 meses e 1 ano: o bebê engatinha ou anda com apoio.
9 meses
Em torno do 10º mês: o bebê fica em pé sem apoio.
Entre 1 ano e 1 ano e 6 meses: o bebê anda sozinho.
12 meses
Em torno de 1 ano: o bebê possui a acuidade visual de um adulto.
continua
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continuação
Época das consultas mínimas
Aspectos do desenvolvimento da criança de 0 a 10 anos
preconizadas pelo SSC
15 meses Entre 1 ano e 6 meses a 2 anos: o bebê corre ou sobe degraus baixos.
Entre 2 e 3 anos: o bebê diz seu próprio nome e nomeia objetos
como seus.
124 Em torno dos 2 anos: o bebê reconhece-se no espelho e começa a
brincar de faz de conta (atividade que deve ser estimulada, pois
2 anos
auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a
criança a lidar com ansiedades e conflitos e a elaborar regras sociais).
Entre 2 e 3 anos: os pais devem começar aos poucos a retirar as
fraldas do bebê e a ensiná-lo a usar o penico.
Entre 3 e 4 anos: a criança veste-se com auxílio.
Entre 4 e 5 anos: a criança conta ou inventa pequenas histórias.
O comportamento da criança é predominantemente egocêntrico;
porém, com o passar do tempo, outras crianças começam a se
tornar importantes.
A partir dos 6 anos: a criança passa a pensar com lógica, embora
esta seja predominantemente concreta.
De 4 a 6 anos Sua memória e a sua habilidade com a linguagem aumentam.
Seus ganhos cognitivos melhoram sua capacidade de tirar
proveito da educação formal. A autoimagem se desenvolve,
afetando sua autoestima.
Os amigos assumem importância fundamental.
A criança começa a compreender a constância de gênero. A
segregação entre os gêneros é muito frequente nesta idade
(meninos “não se misturam” com meninas e vice-versa).
A partir dos 7 anos: a criança começa a desenvolver o julgamento
global de autovalor, integrando sua autopercepção, “fechando”
algumas ideias sobre quem ela é e como deve ser etc.
De 7 a 9 anos
A influência dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire
grande importância nesta etapa da vida, enquanto a influência
dos pais diminui.
A partir dos 10 anos: ocorrem mudanças relacionadas à puberdade
10 anos e há um estirão de crescimento (primeiro nas meninas, em torno
dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos).
Fonte: COLL; PALÁCIOS; MARCHESI, 1995; REGO, 1999; ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004; REESE, 2000;
NEWCOMBE, 1999; PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2000 (com adaptações).

Legenda:

* Noção de permanência do objeto: capacidade de perceber que os objetos que estão fora do seu campo visual seguem
existindo. Em torno de um ano de idade, esta habilidade está completamente desenvolvida na maioria dos bebês.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

8.2 Distúrbios no desenvolvimento

Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados em genéticos


(por exemplo: síndrome de Down), biológicos (por exemplo: prematuridade, hipóxia neonatal,
meningites) e/ou ambientais (fatores familiares, de ambiente físico, fatores sociais) (OPAS,
125
2005; MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. No entanto, a maior parte dos traços de
desenvolvimento da criança é de origem multifatorial e representa a interação entre a herança
genética e os fatores ambientais (NEWCOMBE, 1999; BARROS, 2003; HALPERN; FIGUIEIRAS,
2004) [D].

O baixo peso ao nascer e a prematuridade são eventos que aumentam o risco da criança para
alterações globais em seu desenvolvimento (tais como: distúrbios de linguagem, de motricidade,
de aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois
anos de vida para padrões de normalidade na maioria dos casos. No entanto, as maiores taxas
de deficiência ocorrem nas menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlação com a
incidência de complicações no período neonatal (OLIVEIRA; LIMA; GONÇALVES, 2003) [B].

Estudos revelam que as crianças com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes mais chances
de apresentar problemas em relação àquelas com maior peso. Além disso, o fator prematuridade
teve mais chances (60%) de evidenciar problemas no desenvolvimento (HALPERN et al., 2000) [B].

A manifestação de dificuldades no desenvolvimento é muito variável e pode ser de ordem


mental, física, auditiva, visual ou relacional. O deficit mental caracteriza-se por um estado de
redução notável do funcionamento intelectual significativamente inferior à média, que se inicia
durante o período de desenvolvimento da criança e está associado a limitações em pelo menos
dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicação, cuidados pessoais, atividades de vida
diária, habilidades sociais, utilização dos recursos comunitários, autonomia, aptidões escolares,
lazer e trabalho. A hipóxia perinatal e as infecções congênitas são as condições mais prevalentes
que levam as crianças a apresentar deficit mental (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D].

Os distúrbios com predomínio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral) costumam
ser diagnosticados mais facilmente do que os de linguagem ou os cognitivos. No entanto, estes
últimos têm maior correlação com o progresso do desenvolvimento do que as alterações na
evolução do comportamento motor. Embora as deficiências graves possam ser reconhecidas
ainda na infância, distúrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais não são
facilmente diagnosticados antes dos três ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distúrbios
de aprendizagem raramente são identificados antes do ingresso da criança na escola (OPAS,
2005; HALPERN et al., 2000) [B].

Os distúrbios do desenvolvimento de predomínio relacional caracterizam-se por distúrbios


na interação social e na comunicação. Uma parte de tais crianças apresenta deficits cognitivos,
sendo o autismo a doença mais grave deste amplo espectro de entidades (MIRANDA; RESEGUE;
FIGUIEIRAS, 2003) [D].
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O tratamento de uma criança com distúrbio do desenvolvimento poderá ser individualizado


ou ser feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O adequado manejo poderá
variar, podendo ser feito mediante orientações aos pais sobre a importância da relação entre o
desenvolvimento da criança e a maneira como eles lidam com isso. De igual forma, pode ocorrer
por intermédio da interação dos pais com a criança nos casos de falta de estímulo. Também pode
haver a necessidade de exames complementares e tratamento imediato de doenças associadas,
126 como a toxoplasmose ou o hipotireoidismo congênito. O tratamento funcional deve ser
instituído a todos os casos independentemente da etiologia. Inúmeras experiências demonstram
que a estimulação nos primeiros anos de vida, para crianças com atraso no desenvolvimento já
estabelecido ou naquelas com risco de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto,
seu início ser incentivado o mais precocemente possível (OPAS, 2005; MIRANDA; RESEGUE;
FIGUIEIRAS, 2003; HALPERN et al., 2000) [B]. A Caderneta de Saúde da Criança apresenta
informações que auxiliam os pais na tomada de decisão quando for identificada alguma alteração
no desenvolvimento de seus filhos.

Na Caderneta de Saúde da Criança encontram-se, ainda, considerações e orientações importantes


sobre a criança autista e a criança com síndrome de Down.

Quadro 11 – Avaliação do desenvolvimento: orientação para tomada de decisão

Impressão
Dados de avaliação Conduta
diagnóstica
Perímetro cefálico < -2 escores Z ou > Provável atraso no Referir para avaliação
+2 escores Z. desenvolvimento. neuropsicomotora.
Presença de 3 ou mais alterações
fenotípicas ou ausência de um ou mais
marcos para a faixa etária anterior.
Ausência de um ou mais marcos do Alerta para o Orientar a mãe/cuidador sobre
desenvolvimento para a sua faixa etária. desenvolvimento. a estimulação da criança.
Marcar consulta de retorno em
30 dias.
Todos os marcos para o Desenvolvimento Informar a mãe/cuidador sobre
desenvolvimento estão presentes, mas normal com fatores os sinais de alerta.
existem um ou mais fatores de risco. de risco.
Todos os marcos para a faixa etária Desenvolvimento Elogiar a mãe/cuidador.
estão presentes. normal. Orientar a mãe/cuidador para
que continue estimulando a
criança.
Retornar para
acompanhamento conforme a
rotina do serviço de saúde.
Informar a mãe/cuidador sobre
os sinais de alerta.*
Fonte: Caderneta de Saúde da Criança, 2011.

Legenda:
* Na presença de sinais de alerta, a criança deve ser avaliada em 30 dias.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

8.3 Orientações aos pais

No dia a dia dos serviços, os profissionais de saúde podem orientar os pais em relação ao
desenvolvimento das funções fisiológicas e comportamentais da criança, tais como: choro, padrão
de sono, controle de esfíncteres, sexualidade e disciplina (BLANK apud DUNCAN et al., 2004) [D].
127
A seguir, alguns destes assuntos são comentados.

8.3.1 O controle de esfíncteres

Um estudo aponta que o controle esfincteriano é reconhecido como um marco do


desenvolvimento infantil (MOTA; BARROS, 2008) [D]. Os métodos utilizados e a época do início
do treinamento são variáveis, dependendo de cada cultura. No entanto, constata-se que o
controle vem sendo postergado na maioria dos países. Observa-se também que o início precoce,
sem respeitar a maturação da criança, aumenta o risco para o aparecimento de disfunções,
como enurese, encoprese, constipação e recusa em ir ao banheiro. Conforme estudo de coorte
realizado em Pelotas (RS) (2004), a maioria dos pais apresenta expectativas irreais relacionadas
à idade ideal para treinamento, não levando em consideração o estágio do desenvolvimento e
as habilidades necessárias para o controle dos esfíncteres. A idade ideal para iniciar o processo
educativo varia de criança para criança: algumas entre 18 e 24 meses já mostram sinais de que
estão prontas; outras não se mostram prontas antes dos dois anos e meio (MOTA; BARROS, 2008)
[D]. Considera-se um início precoce o processo educativo realizado a partir de idade em torno
dos 18 meses. Por sua vez, é tido como um treinamento tardio o processo realizado após os 36
meses. O importante é identificar quando a criança está pronta para esta etapa e, então, auxiliá-
la sem cobrança de resultados, isto é, sem estresse. O treinamento vai exigir muita paciência e
determinação dos pais e de quem mais cuidar da criança. Para as crianças que estão na escola, é
importante orientar os pais para que repitam em casa a mesma rotina escolar.

8.3.2 Padrão de sono e dificuldades para dormir

Os recém-nascidos dormem tanto durante o dia quanto à noite, mas, depois de algumas
semanas, o sono diurno começa a diminuir. Em torno dos 6 meses de vida, os bebês começam a
ter padrões de sono, embora isso varie muito entre eles. A quantidade total de horas de sono
de que os bebês precisam e o número de sonecas diurnas diminuem ao longo dos primeiros
anos de vida, tendo uma média de 13 horas de sono por dia aos 2 anos de idade, com variações
individuais. Bebês que não desenvolvem uma regularidade evidente de sono e vigília podem
estar demonstrando algum problema, como uso de droga pela mãe durante a gravidez ou dano
cerebral (BRASIL, 2002) [D].
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As crianças que apresentam problemas de sono necessitam de uma história focalizada em


comportamentos durante o sono e a vigília. Avaliam-se questões como a idade de início do
problema, em que circunstâncias ele ocorre, o prejuízo que causa à criança e a seus cuidadores, a
persistência do problema e os fatores associados com a melhora e a piora dos sintomas. Também
é útil avaliar as expectativas da família relacionadas com o sono, a história familiar de transtorno
de sono e a descrição das práticas habituais de sono da família. Realiza-se um diário do sono, ou
128
seja, uma descrição temporal do sono da criança em 24 horas, durante uma ou duas semanas, e
compara-se o resultado com o esperado para a sua idade. É importante discutir com os pais as
condutas e os manejos gerais diante desses transtornos: em primeiro lugar, ambos os pais devem
estar de comum acordo em relação à rotina para a hora de dormir; caso contrário, a criança
percebe a ambivalência. Uma rotina coerente é importante e permite o estabelecimento de um
ciclo sono-vigília adequado (ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [C].

A rotina para um sono tranquilo deve ser estabelecida para as crianças o mais cedo possível.
É importante que, ao anoitecer, o movimento da casa seja modificado. Menos barulho e menos
iluminação são fundamentais para manter um ambiente mais sereno. Pode-se introduzir também
o que chamamos de “ritual para uma boa noite de sono”, que deve ser ocorrer diariamente.
Primeiro, a criança deve ser alimentada; em seguida, deve tomar um banho (esta ordem pode
ser alterada de acordo com a própria rotina da família). Depois, ela é encaminhada para a sua
cama. Neste momento, é importante que os pais expliquem para a criança (sem pressão, porém,
às vezes, com firmeza) que chegou a hora de dormir. Os hábitos de contar uma história, ouvir
uma música de suave melodia ou fazer uma massagem podem ajudar a criança a dormir mais
relaxada. Devem ser evitados estímulos com televisão, computador ou luz acesa, o que pode
reduzir a qualidade do sono da criança.

8.3.3 Comportamento

A partir dos 2 anos, a criança desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma
pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. É um momento em que a criança começa a reivindicar
maior autonomia, quando os pais devem ajudá-la a fixar os limites e, ao mesmo tempo, encontrar
sua autonomia e ter maior independência. Ao encararem as expressões de vontade própria da
criança como um esforço normal e saudável por independência, e não como teimosia, os pais e
cuidadores podem ajudá-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competência
e evitar conflitos excessivos. É importante apontar também que nessa idade as crianças aprendem
muito pela observação, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para
a criança identificar comportamentos aceitáveis e inaceitáveis (NEWCOMBE, 1999). Este é um
momento em que a equipe de saúde pode contribuir, ajudando os pais a encontrar o equilíbrio
entre a flexibilidade necessária para a exploração da autonomia e a colocação de limites claros e
consistentes, também necessários para que a criança aprenda a se autocontrolar.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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Alimentação Saudável 9
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Para mim, a primeira vez [de amamentar] foi bem desastrosa. Parecia que nem eu nem ele
sabíamos o que estávamos fazendo. Depois, foi maravilhoso. A coisa [de] que [eu] mais gostava
era a chegada da hora de mamar. É um momento único. Gosto de chegar (...) [à minha] casa e
dar [de] mamar. Coisa bem de mãe e filho. Só eu que faço isso. Não (...) [há possibilidade de]
ninguém substituir (Luciana, mãe de Guilherme).
133

Comer é bom, é delicioso, é saboroso! (Elisa, 5 anos).

Cuidar da alimentação é legal, porque não botam apelidos, a gente corre mais, ninguém pega e
joga melhor futebol (Matheus, 9 anos).

A alimentação da criança desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercussões ao longo
de toda a vida do indivíduo (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; WHO, 1998; SOCIEDADE..., 2006) [D].

Uma alimentação saudável ou uma “boa prática alimentar” foi definida por especialistas
reunidos em Montpellier em 2005 (SOCIEDADE..., 2006; WHO, 2002) como a ingestão de alimentos
adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais, permitindo
um bom crescimento e desenvolvimento da criança. Considera-se também que a consistência
adequada dos alimentos pode proteger a criança de aspiração. Além disso, sua quantidade não
deve exceder a capacidade funcional dos seus sistemas orgânicos cardiovascular, digestório e
renal (SOCIEDADE..., 2006; BROWN et al., 1995) [D].

O Caderno de Atenção Básica (CAB) específico sobre aleitamento materno e alimentação


complementar (BRASIL, 2009a) traz informações completas sobre a alimentação saudável nos
primeiros anos de vida. No entanto, algumas considerações serão também descritas a seguir.

A abordagem da criança pela equipe de saúde deve destacar a importância dos hábitos
alimentares na promoção da saúde. Tal prática possibilita o controle dos desvios alimentares e
nutricionais e a prevenção de várias doenças na infância e na vida adulta futura, entre as quais
as deficiências nutricionais, as doenças crônicas, o sobrepeso e a obesidade (SOCIEDADE..., 2006;
BRASIL, 2004; SOCIEDADE..., 2005a) [D].

9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiológicos do


aleitamento materno no Brasil

Uma alimentação saudável se inicia com o aleitamento materno (BRASIL, 2004), que isoladamente
é capaz de nutrir de modo adequado a criança nos primeiros 6 meses de vida (SOCIEDADE...,
2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WHO, 2001; KRAMER; KAKUMA, 2002; DEWEY et al., 2001;
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EUROPEAN..., 2008. P. 99-110) [A]. Já a partir dos 6 meses de vida, devem ser introduzidos alimentos
complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais (WHO, 2001).

A situação do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendência
de aumento da prática da amamentação é progressiva e persistente, porém ainda há espaço para
melhorias (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
134
Resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de
2006 serão descritos a seguir. Tais conclusões possibilitam uma avaliação da prática de aleitamento
materno no Brasil. Embora 96% das crianças menores de 60 meses tenham sido amamentadas
alguma vez, a PNDS de 2006 mostra que ainda falta muito para se alcançar, no Brasil, o padrão
de aleitamento materno recomendado pelos organismos de saúde internacionais e nacionais.
Entre as mães entrevistadas, 43% relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora após o
parto. A prevalência de aleitamento materno exclusivo entre crianças de zero a 3 meses é ainda
baixa (45%), ainda que discretamente mais alta do que constatado na PNDS de 1996 (40%). Com
relação à faixa etária de 4 a 6 meses, o aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006.

O aleitamento materno complementado ocorreu para 32% na faixa de zero a 3 meses e 56%
entre 4 a 6 meses em 2006, sendo que 23% das crianças estavam completamente desmamadas na
faixa de zero a 3 meses e 33% na faixa de 4 a 6 meses. Nesta última faixa etária, 35% das crianças já
consumiam “comida de sal”, o que evidencia uma dieta inadequada para a idade (VITOLO, 2008).

A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito


Federal, realizada em 2008, constatou os seguintes indicadores: amamentação na primeira hora
de vida – 67,7%; aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses – 41%; mediana de
aleitamento materno exclusivo – 54 dias; prevalência de aleitamento materno em crianças de 9 a
12 meses – 58,7%; mediana de aleitamento materno – 11,2 meses.

Da PNDS de 2006 para a II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais


Brasileiras e no Distrito Federal, houve um aumento da amamentação na primeira hora
de vida, mostrando que têm surtido resultados positivos as ações de saúde pública
desenvolvidas pelos profissionais de saúde e voltadas para a promoção, a proteção e o
apoio ao aleitamento materno.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

9.1.1 Aconselhamento em amamentação

Os profissionais de saúde devem disponibilizar o tempo que for necessário para dar apoio à
mãe e ao seu bebê durante o início e a manutenção da amamentação (NATIONAL..., 2012) [D].
O aconselhamento comportamental e a educação para a prática de aleitamento materno são
135
procedimentos recomendados (NATIONAL..., 2006) [B]. Eles podem ser iniciados desde a primeira
consulta de pré-natal. O apoio à amamentação deve ser disponibilizado independentemente
do local de prestação de cuidados (NATIONAL..., 2012) [A]. Além disso, as mães devem receber
informações de como buscar suporte à prática de amamentar (HASSELMANN; WERNECK;
SILVA, 2008) [C].

A frequência e a duração ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas
(NATIONAL..., 2012; HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [A]. A mãe deve ser orientada sobre
os sinais que indicam que o bebê está pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabeça,
sinais de procura com a língua para fora, agitação dos braços, mãos na boca, etc.), não sendo
necessário esperar o choro do bebê.

Os profissionais devem conversar sobre a experiência de amamentar e identificar as dificuldades


da amamentação. A depressão materna pós-parto é fator de risco para desmame precoce (VIEIRA
et al., 2006) [B], o que reforça a importância de que o profissional de saúde esteja atento para os
sinais de depressão puerperal.

Técnica de amamentação:

A técnica de amamentação está adequada quando:

• A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama da mãe e o queixo está tocando-a.

• A boca está bem aberta.

• O lábio inferior está virado para fora.

• As bochechas estão arredondadas (não encovadas) ou achatadas contra a mama.

• Vê-se pouco a aréola durante a mamada (mais a porção superior da aréola do que a inferior).

• A mama parece arredondada, não repuxada.

• As sucções são lentas e profundas: o bebê suga, dá uma pausa e suga novamente (sucção,
deglutição e respiração).

• A mãe pode ouvir o bebê deglutindo.

• O corpo do bebê está totalmente voltado para o corpo da mãe (posição de barriga com
barriga) e um dos braços está ao redor do corpo da mãe.

• A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados.

• A mãe está sentada de forma confortável e relaxada.


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• Não é necessário limpar os mamilos antes das mamadas. Banho diário e uso de um sutiã
limpo são suficientes.

Caso se observe alguma das situações relacionadas a seguir, faz-se necessária reavaliação da
técnica de amamentação:

136 • O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis da língua.

• A mama da mãe está esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos estão com


estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê larga a mama.

• A mãe apresenta dor durante a amamentação (DUNCAN, 2004).

9.1.2 Benefícios do aleitamento materno

A criança que é alimentada somente com leite materno até os 6 meses de vida apresenta
menor morbidade. Além disso, maiores são os efeitos benéficos à sua saúde (HASSELMANN;
WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Existem evidências de que não há vantagens em se iniciar os alimentos
complementares antes dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais), o que pode, inclusive,
trazer prejuízos à saúde da criança (GARTNER et al., 2005) [B].

Benefícios para o bebê:

• Diminuição de morbidade (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B], especificamente


relacionada a infecções como (SCOTTISH..., 2006) [B]: meningite bacteriana, bacteremia,
diarreia (GARTNER et al., 2005) [C], infecção no trato respiratório (idem) [B], enterocolite
necrosante, otite média (ibidem) [B], infecção do trato urinário e sepse de início tardio em
recém-nascidos pré-termo.

• Alguns estudos sugerem diminuição das taxas de morte súbita do lactente (HASSELMANN,
M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, 2008; SCOTTISH..., 2006) [B].

• Redução de hospitalizações: o aleitamento materno reduz o risco de hospitalização por


vírus sincicial respiratório (VSR) (FACULTY..., 2004) [C]. O já referido estudo realizado em
Pelotas (RS) mostrou risco sete vezes maior de hospitalização por bronquiolite de crianças
amamentadas por menos de um mês. O estudo também salienta que as crianças não
amamentadas nos primeiros 3 meses de vida tiveram chance 61 vezes maior de hospitalização
por pneumonia do que as crianças amamentadas exclusivamente (GARTNER et al., 2005) [B].

• Redução de alergias (idem) [B]:

°° O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma e de sibilos recorrentes;

°° O aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de dermatite atópica;

°° A exposição a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, mas não afeta a incidência de doenças
atópicas no futuro;

°° Os efeitos benéficos do aleitamento materno observados em todas as crianças são


particularmente evidentes em crianças com história familiar de doenças atópicas.

• Redução da obesidade (ibidem) [B]. 137


• Diminuição do risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D].

• Melhor nutrição (idem) [D].

• Efeito positivo no desenvolvimento intelectual (ibidem) [D].

• Melhor desenvolvimento da cavidade bucal (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D].

• O início precoce do aleitamento materno sem restrições diminui a perda de peso inicial do
recém-nascido (GARTNER et al., 2005) [B], favorece a recuperação mais rápida do peso de
nascimento (idem) [B], promove uma “descida do leite” mais rápida (ibidem) [B], aumenta
a duração do aleitamento materno, estabiliza os níveis de glicose do recém-nascido
(GARTNER et al., 2005) [C], diminui a incidência de hiperbilirrubinemia (idem) [D] e previne
ingurgitamento mamário (ibidem) [D].

Benefícios para a mãe:

• Involução uterina mais rápida e redução na hemorragia uterina pós-parto, devido à liberação
de ocitocina (SCOTTISH..., 2006) [B].

• Perda mais rápida do peso acumulado na gestação (idem) [B].

• Auxílio no aumento do intervalo entre as gestações (PINTO, 2007) [B].

• Maior interação mãe-bebê (DRANE, 1997).

• Benefício relativo aos aspectos econômicos, uma vez que o leite materno não tem custos
(WHO, 2007) [D].

• Praticidade, pois o leite materno está sempre pronto para ser consumido.

• Diminuição do risco de câncer de mama e ovário (SCOTTISH..., 2006) [B].

9.1.3 Contraindicações para a amamentação

São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou
total do leite materno.

Nas seguintes situações, o aleitamento materno não deve ser recomendado:


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• Mães infectadas pelo HIV.

• Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T).

• Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são citados


como contraindicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como, por exemplo, os
138 antineoplásicos e radiofármacos.4

• Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria.

Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação:

• Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve


ser mantida na mama sadia.

• Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias
após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma
de crosta. A criança deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz),
que deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais
precocemente possível.

• Doença de Chagas na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente.

• Abscesso mamário, até que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamen-
tação deve ser mantida na mama sadia.

• Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento


materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de
interrupção da amamentação varia dependendo da droga (veja o quadro 14, a seguir).

Quadro 12 – Recomendação quanto ao tempo de interrupção do aleitamento materno


após o consumo de drogas de abuso

Drogas Período recomendado de interrupção da amamentação


Anfetamina, ecstasy De 24 a 36 horas
Barbitúricos 48 horas
Cocaína, crack 24 horas
Etanol 1 hora por dose ou até a mãe estar sóbria
Heroína, morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina De 1 a 2 semanas
Fonte: HALE, 2005.

4 Como estas informações sofrem frequentes atualizações, recomenda-se que o profissional de saúde, previamente à prescrição de medicações para
nutrizes, consulte o manual “Amamentação e Uso de Medicamentos e Outras Substâncias”, que pode ser acessado na íntegra por intermédio do link:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/amamentacao_drogas.pdf>.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Em todos os referidos casos, deve-se estimular a produção do leite com ordenhas regulares e
frequentes, até que a mãe possa amamentar o seu filho.

Nas seguintes condições maternas, o aleitamento materno não deve ser contraindicado:

• Tuberculose: recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (nas duas primeiras
semanas após o início do tratamento) amamentem com o uso de máscaras e restrinjam o 139
contato próximo com a criança por causa da transmissão potencial por meio das gotículas
do trato respiratório. Neste caso, o recém-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/
kg/dia por três meses. Após tal período, deve-se fazer teste tuberculínico (PPD):

°° Se o teste for reator, a doença deve ser pesquisada especialmente em relação ao


acometimento pulmonar. Se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve
ser reavaliada. Caso a criança não a tenha contraído, deve-se manter a dosagem de
isoniazida por mais três meses;

°° Se o teste tuberculínico for não reator, pode-se suspender a medicação e a criança deve
receber a vacina BCG.

• Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da


criança com a mãe sem tratamento e considerando-se que a primeira dose de rifampicina é
suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar
o tratamento da mãe.

• Hepatite B: a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimen-


to praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno.

• Hepatite C: a prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma


vez que não se sabe se o contato da criança com o sangue materno favorece a transmissão
da doença.

• Consumo de cigarros: acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem
os possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é
uma contraindicação à amamentação. Para minimizar os efeitos do cigarro para as crianças,
as mulheres que não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzir ao máximo
possível o número de cigarros. Se não for possível a cessação do tabagismo, elas devem
procurar fumar após as mamadas. Além disso, devem ser orientadas a não fumar no mesmo
ambiente onde está a criança.

• Consumo de álcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular a ingestão de álcool
para as mulheres que estão amamentando. No entanto, é considerado compatível com a
amamentação um consumo eventual moderado de álcool (0,5g de álcool por quilo de peso
da mãe por dia, o que corresponde a aproximadamente um cálice de vinho ou duas latas
de cerveja).
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Manejo dos problemas com a amamentação:

No Caderno de Atenção Básica nº 23 (disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/


publicacoes/cadernos_ab/abcad23.pdf>), pode-se encontrar na página 37 o tópico “prevenção
140 e manejo dos principais problemas relacionados à amamentação” e, na página 50, o item
“como manejar o aleitamento materno em situações especiais”.

9.1.4 Alimentação antes dos 6 meses em situações em que o


aleitamento materno não é praticado ou é praticado parcialmente

No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos (“Dez Passos para uma
Alimentação Saudável”) foi revisado e está disponível para acesso gratuito por intermédio do
seguinte link: <http://nutricao.saude.gov.br/pas.php?conteudo=publicacoes_pas>. O conteúdo
do Guia Alimentar será reproduzido aqui de forma resumida.

Existem condições nas quais as crianças não são mais amamentadas ao peito e não existe
mais a possibilidade de reverter tal situação. Portanto, as orientações a seguir permitirão que
os profissionais de saúde atuem de maneira mais adequada perante tais casos e de forma
individualizada. As referidas orientações devem ser adotadas apenas excepcionalmente, quando
estiverem esgotadas todas as possibilidades de relactação da mãe. Além disso, as situações devem
ser analisadas caso a caso.

A amamentação deve ser protegida. Por isso, a orientação sobre o preparo de leites artificiais
nunca deve ser coletiva. Nos casos em que há necessidade de orientar as famílias sobre o preparo
de leites artificiais (por exemplo, para mães HIV positivas), tal orientação deve ser feita de
maneira individualizada e por profissional qualificado. É responsabilidade do Sistema Único de
Saúde (SUS) oferecer orientação apropriada sobre a alimentação infantil.

Diante da impossibilidade de ser oferecido o aleitamento materno, o profissional de saúde


deve orientar a mãe quanto à utilização de fórmula infantil ou de leite de vaca integral fluido
ou em pó. É importante que o profissional avalie a condição socioeconômica e cultural da
família, assim como a situação de saúde da criança, antes de optar por uma destas alternativas.
O profissional de saúde deve orientar a mãe quanto aos procedimentos a seguir, que incluem o
preparo de leite de vaca integral com a diluição adequada para a idade, a correção da deficiência
de ácido graxo linoleico com óleo nos primeiros quatro meses e a suplementação de vitamina C
e ferro ou o preparo de fórmulas infantis de acordo com a idade e as recomendações do rótulo
do produto.

A fórmula infantil consiste em leite modificado para atender às necessidades nutricionais e para
não agredir o sistema digestório do bebê não amamentado (WEFFORT, 2006; ORGANIZAÇÃO...,
1962; AMERICAN..., 2005). Trata-se de leites em pó comercializados e disponíveis em supermercados.
O leite de vaca “in natura”, integral, em pó ou fluido não é considerado alimento apropriado
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

para crianças menores de um ano (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WEFFORT,
2006; ORGANIZAÇÃO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007) [D], pelo risco de anemia (EUROPEAN...,
2008; VITOLO; BORTOLINI, 2007; BRASIL, 2009) [A], além de apresentar várias inadequações na
sua composição (SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006; ORGANIZAÇÃO..., 1962) [D].

O consumo regular do leite de vaca integral por crianças menores de 1 ano pode também
acarretar a sensibilização precoce da mucosa intestinal dos lactentes e induzir neles a 141
hipersensibilidade às proteínas do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenças
alérgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o
aumento da deficiência de ferro (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; EUROPEAN...,
2008; ORGANIZAÇÃO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007). Os sistemas digestório e renal dos
lactentes são imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metabólitos de alimentos
diferentes do leite humano (SOCIEDADE..., 2006; ORGANIZAÇÃO..., 1962; WEFFORT, 2006).

Para as crianças não amamentadas, deve-se oferecer água nos intervalos entre as refeições de
leite (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b).

Tabela 8 – Volume e frequência da refeição láctea para crianças não amamentadas, de


acordo com a idade

Idade Volume Número de refeições por dia


Até 30 dias Entre 60 e 120ml De 6 a 8
De 30 a 60 dias Entre 120 e 150ml De 6 a 8
De 2 a 4 meses Entre 150 e 180ml De 5 a 6
De 4 a 8 meses Entre 180 e 200ml De 2 a 3
Acima de 8 meses 200ml De 2 a 3
Fonte: BRASIL, 2010 (com adaptações).

Os valores indicados são aproximados, de acordo com a variação de peso corporal da criança
nas diferentes idades. O custo elevado das fórmulas infantis possibilita que o consumo de leite
de vaca no Brasil seja elevado nos primeiros seis meses de vida. Por isso, os profissionais de saúde
devem ter o conhecimento de como as mães devem ser orientadas. Assim, o leite de vaca deve
ser diluído até os 4 meses de idade da criança por causa do excesso de proteína e eletrólitos, que
fazem sobrecarga renal sobre o organismo do lactente. Na diluição de 2/3 ou 10% (42 calorias),
há deficiência de energia e ácido linoleico. Então, para melhorar a densidade energética, a
opção é preparar o leite com 3% de óleo (1 colher de chá = 27 calorias). O carboidrato fica
reduzido, mas a energia é suprida e não é necessária a adição de açúcares e farinhas, que não são
aconselhados para crianças menores de 24 meses. Portanto, até a criança completar 4 meses, o
leite diluído deve ser acrescido de óleo, ou seja, 1 colher de chá de óleo para cada 100ml. Após o
bebê completar 4 meses de idade, o leite integral líquido não deverá ser diluído e nem acrescido
do óleo, já que nessa idade a criança receberá outros alimentos. O preparo de fórmulas infantis
deve seguir as recomendações do rótulo do produto.
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Preparo do leite de vaca integral em pó: primeiro, deve-se diluir o leite em pó em um pouco
de água tratada, fervida e filtrada e, em seguida, adicionar a água restante necessária. Veja a
seguir as quantidades do leite em pó integral para cada volume final do leite reconstituído.

Reconstituição do leite para crianças menores de 4 meses

142 Leite em pó integral:

• 1 colher rasa das de sobremesa para 100ml de água fervida.

• 1½ colher rasa das de sobremesa para 150ml de água fervida.

• 2 colheres rasas das de sobremesa para 200ml de água fervida.

• Preparo do leite em pó: primeiro, deve-se diluir o leite em pó em um pouco de água fervida
e, em seguida, adicionar a água restante necessária.

Leite integral fluído:

• 2/3 de leite fluído + 1/3 de água fervida.

• 70ml de leite + 30ml de água = 100ml.

• 100ml de leite + 50ml de água = 150ml.

• 130ml de leite + 70ml de água = 200ml (BRASIL, 2010).

9.2 Alimentação da criança de 6 meses a 2 anos

A II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito


Federal (VITOLO, 2008) mostrou que as crianças, já no primeiro mês de vida, receberam água,
chás e outros leites. Cerca de 25% das crianças entre 3 e 6 meses já consumiam comida salgada e
frutas. No entanto, no período recomendado para a introdução de alimentos sólidos/semissólidos
(entre 6 e 9 meses), 26,8% das crianças não recebiam papa salgada. Constatou-se consumo
elevado de café, refrigerantes e especialmente de bolachas e/ou salgadinhos entre as crianças de
9 e 12 meses. Tais resultados indicam que as equipes de saúde devem reforçar as orientações de
introdução da alimentação complementar.5

Nos quadros 15 e 16 estão descritos os esquemas alimentares recomendados para crianças


amamentadas e não amamentadas menores de 2 anos.

5 O Ministério da Saúde publicou, em 2009, o “Caderno da Atenção Básica da Saúde da Criança” (disponível em: <http://www.saude.gov.br>), que contém as
informações necessárias sobre a alimentação de crianças até os 2 anos de idade. No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos: “Dez
Passos para uma Alimentação Saudável” foi revisado e está disponível em: <http://nutricao.saude.gov.br>.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 13 – Esquema alimentar para crianças amamentadas

Do nascimento até Ao completar Ao completar Ao completar


completar 6 meses 6 meses 7 meses 12 meses
Leite materno por Leite materno por Leite materno por livre
livre demanda. livre demanda. demanda.
Papa de fruta. Papa de fruta. Fruta. 143
Aleitamento materno
exclusivo em livre Papa salgada. Papa salgada. Refeição básica da família.
demanda. Fruta ou pão simples ou
Papa de fruta. Papa de fruta.
tubérculo ou cereal.
Leite materno. Papa salgada. Refeição básica da família.
Fonte: BRASIL, 2010.

A partir dos 8 meses de idade do bebê, alguns alimentos da família já podem ser oferecidos à
criança (arroz, feijão, carne cozida, legumes) se estiverem amassados ou desfiados e desde que
não tenham sido preparados com excesso de temperos (condimentos).

Quadro 14 – Esquema alimentar para crianças não amamentadas

Do nascimento até Ao completar Ao completar Ao completar


completar 4 meses 4 meses 8 meses 12 meses
Leite e fruta ou cereal
Leite Leite
ou tubérculo
Papa de fruta Fruta Fruta
Papa salgada ou refeição Papa salgada ou refeição
Papa salgada
Alimentação láctea básica da família básica da família
Fruta ou pão simples ou
Papa de fruta Fruta
tubérculo ou cereal
Papa salgada Refeição básica da família
Leite Leite Leite
Fonte: BRASIL, 2010.

Obs.: A introdução deve ser lenta e gradual, respeitando-se a aceitação da criança.

Para garantir o aporte de nutrientes, a papa salgada6 deve conter um alimento de cada grupo
desde a primeira oferta, principalmente carne, para prevenir a anemia.

O profissional deve levar em consideração a diversidade cultural das famílias atendidas. Deve
respeitar e promover a identidade alimentar e cultural das diferentes regiões brasileiras pelo
resgate e pela valorização dos alimentos regionais, como frutas, verduras e legumes produzidos
nas respectivas regiões.

6 A utilização do termo “papa salgada” não significa que o alimento precisa ser acrescido de muito sal em sua preparação ou que seja uma preparação de leite
acrescido de temperos e sal. O sal deve ser usado com moderação. O termo “papa salgada” diz respeito a cereais, tubérculos, hortaliças, carnes, ovos, grãos
etc., ou seja, alimentos que precisam ser preparados ou “comida de panela” (BRASIL, 2010).
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Quadro 15 – Grupos de alimentos

Cereais e tubérculos Exemplos: arroz, mandioca/aipim/macaxeira, macarrão, batata, cará, inhame.


Exemplos: folhas verdes, laranja, abóbora, banana, beterraba, abacate,
Hortaliças e frutas
quiabo, mamão, cenoura, melancia, tomate, manga.
144 Carnes e ovos Exemplos: frango, codorna, peixes, pato, boi, vísceras, miúdos e ovos.
Grãos Exemplos: feijões, lentilha, ervilha, soja e grão de bico.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2010.

Quadro 16 – Dez passos para uma alimentação saudável

Passo 1: “Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer
outro alimento”.
Dica ao profissional e à equipe: Rever se as orientações sobre aleitamento materno exclusivo
são fornecidas desde o acompanhamento pré-natal até a época da alimentação complementar.
Passo 2: “A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais”.
Dica ao profissional e à equipe: Antes de dar a orientação deste passo, perguntar à mãe
ou ao cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentação correta da criança e, a seguir,
convidem-na(o) a complementar seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3: “Após seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes,
leguminosas, frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco
vezes ao dia, se estiver desmamada”.
Dica ao profissional e à equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia de
proporcionalidade, de forma prática e com linguagem simples.
Passo 4: “A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de
refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança”.
Dica ao profissional e à equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratégia interessante
para aumentar o vínculo e orientar toda a família sobre alimentação saudável.
Passo 5: “A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher;
começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência
até chegar à alimentação da família”.
Dica ao profissional e à equipe: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de
preparação de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitárias. Convidar famílias com crianças
sob risco nutricional.
Passo 6: “Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma
alimentação colorida”.
Dica ao profissional e à equipe: Conversar sobre a estimulação dos sentidos, enfocando que
a alimentação deve ser um momento de troca afetuosa entre a criança e sua família.
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação

Passo 7: “Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições”.


Dica ao profissional e à equipe: Pedir à mãe que faça uma lista das hortaliças mais utilizadas.
Depois, aumentar essa lista acrescentando outras opções não lembradas, destacando
alimentos regionais e típicos da estação.
Passo 8: “Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
145
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação”.
Dica ao profissional e à equipe: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha
sobre alimentação saudável.
Passo 9: “Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu
armazenamento e conservação adequados”.
Dica ao profissional e à equipe: Realizar grupo com pais, avós e/ou crianças sobre cuidados
de higiene geral, alimentar e bucal.
Passo 10: “Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação”.
Dica ao profissional e à equipe: Avaliar em equipe como está a acessibilidade da criança
doente ao serviço de saúde.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2010.

Observação importante: Para evitar o consumo de açúcar de cana por seus bebês, muitas
mães acabam optando por escolhas tidas como mais saudáveis para adoçar os sucos ou chás. O
mel, que muitas vezes é utilizado por suas propriedades expectorantes, torna-se para as mães
uma alternativa mais saudável. Porém, o mel é altamente contraindicado para crianças até 12
meses de vida. O mel é uma fonte potencial de transmissão do botulismo, que é causado por uma
bactéria chamada Clostridium botulinum, risco que existe principalmente devido à deficiência de
fiscalização nas propriedades produtoras do mel in natura. Por isso, oriente os pais e responsáveis
a não oferecer o mel de abelha para crianças até 1 ano de idade.

9.2.1 Prevenindo a anemia

Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no País, mantém-se a elevada


prevalência de anemia. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher,
realizada em 2006, identificou que a Região Nordeste apresenta a maior prevalência de anemia
em crianças menores de 5 anos (25,5%), e a Norte, a menor (10,4%). Embora não tenha sido
observada associação estatística entre a classificação econômica e a prevalência de anemia,
observa-se menor porcentagem de crianças anêmicas nas classes A e B. A prevalência de anemia
não mostrou associação com a cor da pele, nem com a ordem de nascimento da criança. A pesquisa
aponta maior prevalência de anemia em crianças com idade inferior a 24 meses (24,1%), quando
comparadas às crianças com idades entre 24 e 59 meses (19,5%). Quanto à situação do domicílio,
observou-se que as crianças moradoras de áreas rurais apresentaram menor prevalência de
anemia quando comparadas com as crianças nas áreas urbanas (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
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A partir dos 4 meses de idade, ocorre a depleção do estoque de ferro, e a alimentação passa
a ter papel fundamental na prevenção da anemia (MODESTO; URRESTARAZU DEVINCENZI;
SIGULEM, 2007; COZZOLINO, 2007; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM,
2004; BRASIL, 2009b) [D]. O ferro na forma heme, presente nas carnes, é mais facilmente
absorvido. O ferro que não está na forma heme, presente nos vegetais, precisa estar na forma
ferrosa e depende do estado nutricional e dos outros alimentos para ser absorvido. É importante
146
conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absorção para incluí-los ou não nas
refeições ricas em ferro, como o almoço e o jantar. O período de intervalo é de 2 horas, para não
haver interferência (MELLO; LUFT; MEYER, 2004).

Fatores que facilitam a absorção do ferro:

• Ácido ascórbico (presente nos sucos cítricos).

• Ácidos orgânicos (presentes na casca de feijão, nos cereais crus e nos farelos).

Fatores que prejudicam a absorção do ferro:

• Cálcio (presente no leite e em seus derivados) = que afeta, também, a forma heme.

• Polifenóis (presentes nos chás e na cafeína).

Recomendações [D]:

• A carne deve, sempre que possível, fazer parte da composição das papas.

• Deve-se oferecer um pedaço pequeno de fígado de boi uma vez por semana.

• Dietas vegetarianas não fortificadas ou não suplementadas não são recomendadas para
crianças menores de 2 anos, porque não suprem as necessidades de alguns nutrientes, como
ferro, zinco e cálcio [D].

• Deve-se oferecer uma fruta com vitamina C in natura, amassada, após as refeições principais,
como o almoço e o jantar. Deve-se preferir a fruta em vez do suco natural. “No entanto, o
suco natural (feito na hora) pode ser oferecido, em pequenas quantidades, após as refeições
principais”.

• Frutas ricas em vitamina C: laranja, limão, caju, lima, acerola, abacaxi, goiaba, tomate etc.

Fator facilitador:

* As carnes e o fígado, além de conterem ferro orgânico, que é absorvido de forma melhor
pelo organismo, também facilitam a absorção do ferro inorgânico presente nos vegetais e em
outros alimentos (BRASIL, 2010).

** A vitamina A está envolvida no mecanismo de liberação do ferro de depósito. Por tal razão,
contribui para o melhor aproveitamento do ferro (WHO, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI;
BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
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9.3 Alimentação de crianças de 2 a 6 anos

Este período caracteriza-se pela diminuição no ritmo de crescimento e, por consequência,


pela diminuição das necessidades nutricionais e do apetite da criança (VITOLO et al., 2005;
URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
147
O comportamento alimentar da criança nesta fase é imprevisível, variável e transitório, mas,
se não for conduzido adequadamente, poderá se transformar em distúrbio alimentar e perdurar
em fases posteriores (SOCIEDADE..., 2006).

A abordagem familiar é uma atividade inserida nas práticas de atenção básica e é fundamental
para o entendimento da estrutura e da dinâmica familiares. Os bons hábitos alimentares devem
ser transmitidos aos pais e demais familiares para estimular que todos possam adquiri-los
(AMERICAN..., 2005).

A promoção da alimentação saudável é fundamental durante a infância, quando os hábitos


alimentares estão sendo formados. É importante que a criança adquira o hábito de realizar as
refeições com sua família, em horários regulares.

A figura 2 ilustra a influência familiar no estado nutricional da criança.

Figura 2 – Mediadores comportamentais de semelhança familiar no hábito alimentar e no


estado nutricional

Estado nutricional Estado nutricional


dos pais da criança

Práticas alimentares
das crianças
Restrição
Pressão para comer
Monitoramento

Hábitos Hábitos
alimentares alimentares
dos pais da criança
Preferências Preferências
alimentares alimentares
Seleção alimentar Seleção alimentar
Disponibilidade Disponibilidade
alimentar alimentar
Regulação da ingestão Regulação da ingestão
de energia de energia

Fonte: BIRCH, 2002, p. 161-176.


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As orientações a seguir são consideradas importantes e devem ser transmitidas aos pais ou
responsáveis:

• O esquema alimentar familiar deve ser composto por cinco ou seis refeições diárias, com horários
regulares: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SOCIEDADE..., 2006) [D].
148
• O intervalo entre as refeições deve ser de 2 a 3 horas, e é necessário que se estabeleça um
tempo definido e suficiente para cada refeição (SOCIEDADE..., 2006) [D].

• Deve-se oferecer volumes pequenos de alimentos em cada refeição (BIRCH, 1998), respeitando
o grau de aceitação da criança (WEFFORT, 2006), pois a criança controla perfeitamente
sua ingestão calórica (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].
Deve-se oferecer novas quantidades somente se isso for necessário (WEFFORT, 2006).

• Não se deve substituir o almoço e o jantar por leite ou produtos lácteos (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; BRASIL, 2009b) [D].

• Não se deve utilizar a sobremesa ou guloseimas como recompensa ou castigo (URRESTARAZU


DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SMITH, M. M.; LIFSHITZ, 1994; SOCIEDADE...,
2006; WEFFORT, 2006) [D].

• Não se deve fazer comentários constrangedores durante as refeições, para que a criança
não se sinta pressionada (WEFFORT, 2006; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI;
SIGULEM, 2004; LIFSHITZ, 1994) [D].

• Quando houver repetidas recusas da criança com relação à ingestão de determinado


alimento, deve-se mudar a sua forma de preparo ou fazer um intervalo, para nova tentativa
(WEFFORT, 2006) [D].

• A oferta de líquidos nos horários das refeições deve ser controlada, pois sua ingestão
distende o estômago, podendo dar precocemente o estímulo de saciedade. O ideal é
oferecê-los após a refeição, de preferência água ou sucos naturais. O consumo excessivo
de sucos, principalmente em substituição ao leite, está relacionado com diarreia crônica e
restrição do crescimento [D]. Salgadinhos, balas e doces podem ser consumidos de forma
restrita (MAHAN, 1998; LIFSHITZ, 1994; SOCIEDADE..., 2006) [D].

• A criança deve sentar-se à mesa com a família. O ambiente na hora da refeição deve ser
calmo e tranquilo, sem televisão ligada ou quaisquer outras distrações, como brincadeiras
e jogos. É importante que a atenção esteja centrada no ato de se alimentar para que o
organismo possa desencadear seus mecanismos de saciedade (SOCIEDADE..., 2006) [D].

• Deve-se estimular a criança a participar da escolha do alimento, da sua compra, do preparo


e de seu manuseio (WEFFORT, 2006; SOCIEDADE..., 2006) [D].

• Deve-se fortalecer a promoção da alimentação saudável na infância, por meio da expansão das
redes de promoção da alimentação saudável voltadas às crianças menores de dois anos (Rede
Amamenta Brasil e Estratégia Nacional de Promoção da Alimentação Complementar Saudável).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

9.4 Alimentação de crianças de 7 a 10 anos

Nesta fase, o ritmo de crescimento é constante, com ganho mais acentuado de peso próximo ao
estirão da adolescência. A maior independência e a crescente socialização da criança promovem
melhor aceitação dos alimentos. As transformações, aliadas ao processo educacional, são
149
determinantes para o aprendizado em todas as áreas e para o estabelecimento de novos hábitos
(SOCIEDADE..., 2006; SUMMERBELL et al., 2008; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI;
SIGULEM, 2004).

Além da grande importância da família, a escola passa a desempenhar papel de destaque na


manutenção da saúde da criança (SOCIEDADE..., 2006).

A oferta alimentar modificou-se, causando mudança de hábitos. A mudança no padrão alimentar


(tais como: aumento do consumo de alimentos processados e ricos em gordura e diminuição
da ingestão de alimentos não industrializados), aliada à redução da atividade física, provocou
a transição nutricional, caracterizada pela queda das taxas de desnutrição, pelo aumento da
prevalência de obesidade e pelo incremento de casos de “fome oculta” – deficiências nutricionais
específicas, pouco evidentes clinicamente, mas prejudiciais à saúde (SOCIEDADE..., 2006).

A vigilância da qualidade, da composição, da biossegurança e dos aspectos toxicológicos dos


alimentos disponíveis objetiva:

• proporcionar à criança o crescimento e o desenvolvimento em toda a sua potencialidade;

• a profilaxia e o reconhecimento de doenças causadas por escassez ou excesso de nutrientes.

9.4.1 Recomendações gerais para crianças de 7 a 10 anos

• O cardápio deve seguir a alimentação da família, conforme a disponibilidade de alimentos


e as preferências regionais. As famílias devem continuar sendo orientadas sobre as práticas
para uma alimentação saudável (SOCIEDADE..., 2006) [D].

• As refeições devem incluir o desjejum, lanches, o almoço e o jantar. A merenda escolar


deverá adequar-se aos hábitos regionais, devendo ser evitado o uso de alimentos não
saudáveis, como salgadinhos, refrigerantes e guloseimas (SOCIEDADE..., 2006) [D].

• Deve-se consumir diariamente frutas, verduras e legumes, ótimas fontes de calorias,


minerais, vitaminas hidrossolúveis e fibras (SOCIEDADE..., 2006) [D].

• A ingestão de alimentos que são fontes de vitamina A proporciona estoques adequados


no período do estirão, o que contribui para a secreção do hormônio de crescimento (GH).
As necessidades de vitamina A são alcançadas com a ingestão diária de frutas ou vegetais
amarelos, alaranjados ou verde-escuros ou mediante a ingestão semanal de 150g de fígado
de boi (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].
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• Deve-se consumir sal com moderação, para a formação de bons hábitos alimentares e a
prevenção de hipertensão arterial (SOCIEDADE..., 2006; SOCIEDADE..., 2005a) [D].

• Deve-se ingerir diariamente 400ml de leite para que a criança possa atingir a quantidade
necessária de cálcio para a formação adequada da massa óssea e a profilaxia da osteoporose
na vida adulta [D]. Em substituição ao leite, podem ser usados seus derivados, como iogurte
150 e queijo (BIRCH, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).

• Deve-se estar atento à alimentação fornecida pela escola ou às opções de lanches que são
vendidos na escola ou nas proximidades (SOCIEDADE..., 2006) [D].

9.5 Prevenção da obesidade em crianças

A prevalência de sobrepeso e obesidade infantil está aumentando em todo o mundo, com


reflexos em curto e longo prazos na saúde pública (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2003)
[A]. No Brasil, a obesidade vem aumentando em todas as camadas sociais. Estudos nacionais
demonstram prevalências de excesso de peso em crianças e adolescentes que variam entre 10,8%
e 33,8% em diferentes regiões. O resultado da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da
Criança e da Mulher, realizada em 2006, demonstrou que 7% das crianças menores de 5 anos
apresentam excesso de peso em relação à altura (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007; CESAR et al., 2006;
SOCIEDADE..., 2005; BIRCH apud CHEN; DIETZ, 2002; SOCIEDADE..., 2008).

A aterosclerose e a hipertensão arterial são processos patológicos iniciados na infância e,


entre os fatores de risco para doenças e agravos não transmissíveis, estão os hábitos alimentares
desregrados e a falta de atividade física. Portanto, intervir precocemente, ou seja, prevenir a
obesidade na infância significa diminuir, de uma forma racional e menos onerosa, a incidência
de doenças crônico-degenerativas (CESAR et al., 2006; SOCIEDADE..., 2008; DANIELS et al., 2008;
HAIRE-JOSHU; NANNEY, 2002; ARMSTRONG; REILLY, 2002) [D].

• No desenvolvimento da criança, há situações frequentemente associadas à obesidade que


servem para facilitar a identificação de fatores de risco:

• Sobrepeso ou obesidade dos pais. A obesidade da mãe, mesmo antes da gestação,


correlaciona-se ao índice de massa corpórea da criança na idade de 5 a 20 anos.

• A inatividade física, indiretamente avaliada pelo número de horas em que a criança assiste
à televisão. Deve ser encorajado que se reduza a 2 horas/dia o tempo com atividades
sedentárias, como videogames, computador e televisão [D].

• Ausência de aleitamento materno. A maioria dos estudos atribui ao aleitamento materno


uma ação protetora contra a obesidade em crianças [B].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

• Hábitos alimentares da família e práticas alimentares não saudáveis dos cuidadores da


criança (DANIELS et al., 2008; GARTNER et al., 2005; SPRUIJT-METZ et al., 2002; JOHANSSNEN;
JOHANSSNEN; SPECKER, 2006; GOLAN et al., 1998; GARCÍA-CASAL et al., 1998).

A figura 3 apresenta orientações norteadoras para a prevenção da obesidade na infância.

Figura 3 – Alvos potenciais para a prevenção da obesidade na infância e na adolescência 151

Aumentar o
Evitar e limitar Evitar o hábito Diminuir a exposição
consumo de
o consumo de comer à propaganda
frutas, vegetais e
de refrigerantes assistindo TV de alimentos
cereais integrais

Limitar o consumo
de alimentos ricos Diminuir o tamanho
em gordura e açúcar das porções
(que têm elevada dos alimentos
densidade Promoção de hábitos
energética) alimentares saudáveis

Respeitar a
Estabelecer e saciedade
respeitar o horário da criança
das refeições

Estilo de vida saudável

Prevenção de ganho
de peso excessivo

Estimular gasto energético

Diminuir o
comportamento
sedentário
Aumentar atividade física Promover atividades
Atividades físicas familiares
estruturadas

Realizar atividades
Educação física
no horário Caminhar ou andar
voltada para a Criar áreas
do recreio, de bicicleta em vez
promoção da saúde de lazer
após escola e de usar o carro
na escola
nos fins de semana

Fonte: DANIELS et al., 2008.


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Dez Passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para menores de dois anos: um
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Suplementação com
Vitaminas e Minerais
10
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Joana, você sabe o nome de alguma vitamina boa para meu filho engordar? Já dei algumas, mas
não resolvem nada (Ana, mãe de Matheus).

Ana, não se deve dar nenhum medicamento ao seu filho que não seja indicado pelo profissional
de saúde. Criança não precisa ser gorda, precisa ter saúde. Vitaminas em excesso são tão nocivas 159
à saúde quanto a carência delas (Joana, agente comunitária de saúde – ACS).

Uma em cada três pessoas no mundo é afetada pela deficiência de vitamina A ou pela
deficiência de ferro. Manifestações clínicas dessas carências (como morte materna e infantil,
resposta imunológica diminuída, cegueira, retardo mental e anemia) afetam mais de meio bilhão
da população mundial. Tais efeitos devastadores são somente parte do problema. Outros dois
bilhões de pessoas residentes em áreas de baixo nível socioeconômico, tanto na área urbana
quanto na rural, são deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcançar seu
potencial de desenvolvimento físico e mental (BRASIL, 2007).

Em geral, a criança amamentada exclusivamente até os 6 meses de vida, por uma mãe bem
nutrida, não necessita de suplementação com vitaminas, com exceção da vitamina K (que
é ofertada de forma rotineira nas maternidades) e da vitamina D em situações selecionadas
(GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [D].

Nos casos de crianças não amamentadas, a insegurança e o desconhecimento dos pais em


relação à necessidade de ingestão de alimentos de seus filhos acabam levando-os a suplementar
a dieta das crianças com preparados multivitamínicos, para compensar uma recusa alimentar
ou mesmo pela crença de que tais produtos venham a aumentar seu apetite ou engordá-los.
Cabe ao profissional de saúde esclarecer e corrigir possíveis erros alimentares, evitando assim
problemas relacionados à carência ou ao excesso de vitaminas.

Além da suplementação de micronutrientes, a tecnologia de fortificação de alimentos é uma


oportunidade importante para fornecer nutrientes. As crianças podem ter acesso ao ferro por meio
de alimentos enriquecidos, tais como os cereais e o leite. Apesar de mais caros, tais alimentos são
uma fonte de ferro a ser considerada. Outros tipos de ações são a modificação e a diversificação
dietética por meio de estratégias de educação alimentar e nutricional, visando à promoção de
hábitos alimentares mais saudáveis. Isso envolve mudanças nas práticas de produção e no padrão
de seleção de alimentos, assim como nos métodos domésticos tradicionais de seu processamento.
O objetivo principal é a melhoria na disponibilidade, no acesso e na utilização de alimentos com
alto conteúdo e biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano (BRASIL, 2007).

10.1 Suplementação de ferro

A anemia, segundo a OMS, é a condição na qual os níveis de hemoglobina circulante estão


abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado fisiológico e a altitude
(STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998). Os valores determinados como “normais” são arbitrários e
consistem em níveis de hemoglobina encontrados na maioria da população, o que não significa
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

obrigatoriamente que qualquer valor abaixo do limite estabelecido esteja relacionado a


desfechos clínicos deletérios. Os valores adotados como níveis inferiores da normalidade que
definem a anemia (tabela 9) foram escolhidos porque correspondem a “menos 2 desvios-padrão”
de uma coorte de indivíduos da população geral, mas não porque estão relacionados a algum
desfecho mórbido. Isso tem uma implicância direta no seguimento de indivíduos considerados
anêmicos, pois algumas pessoas hígidas têm seu nível normal de hemoglobina abaixo dos padrões
160
predefinidos como normais.

Tabela 9 – Pontos de corte em hemoglobina e hematócrito usados para definir a


anemia em pessoas que vivem no nível do mar

Idade/sexo Hemoglobina abaixo de (g/dL) Hematócrito abaixo de (%)


Crianças de 6 meses a 5anos 11,0 33
Crianças de 5 a 11 anos 11,5 34
Crianças de 12 a 13 anos 12 36
Mulheres não grávidas 12 36
Mulheres grávidas 11,0 33
Homens 13 39
Fonte: WHO/UNICEF/ UNU 1997 apud STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998.

Estima-se que metade da população de crianças menores de 4 anos, nos países em


desenvolvimento, sofra de anemia ferropriva (BRASIL, 2007). Na América Latina, a anemia afeta
55% das crianças de 6 a 18 meses e 30% das pré-escolares. Estudos apontam que, em vários locais
do Brasil, aproximadamente a metade dos pré-escolares é anêmica, com a prevalência chegando
a 67,6% nas idades entre 6 e 24 meses. Conforme a PNDS de 2006, a prevalência de anemia no
Brasil em crianças de 6 a 59 anos é de 20,9%. No caso de gestantes, estima-se uma prevalência
média nacional de anemia em torno de 30% (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004).

A anemia é um dos fatores mais importantes relacionados ao baixo peso ao nascer, à


mortalidade materna e ao deficit cognitivo em crianças (STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; GIUGLIANI
et al., apud DUNCAN et al., 2004) [D]. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia
e a carência nutricional específica mais prevalente tanto em países industrializados como nos
em desenvolvimento (BRASIL, 2007; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998), sendo ainda considerada uma
carência em expansão em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianças menores
de dois anos e gestantes (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004).

O clampeamento tardio do cordão, ou seja, realizado após a cessação de seus batimentos (cerca
de três minutos após a expulsão do neonato), permite que significativa quantidade de sangue
continue fluindo da placenta para o bebê, o que é considerado uma importante estratégia para
a prevenção da anemia (CHOPARD; MAGALHAES; BRUNIERA, 2010).

O último trimestre da gestação é o período no qual ocorre o mais importante aumento de


peso e de armazenamento de ferro no feto. Crianças pré-termo ou com baixo peso ao nascimento
têm menos ferro acumulado do que um recém-nascido a termo.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Após o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento, e, em


uma criança a termo, as reservas adquiridas durante a gestação serão utilizadas durante os
primeiros 4 a 6 meses de vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas de alta
biodisponibilidade, com uma utilização elevada quando na ausência de outros fatores dietéticos,
não sendo necessária a suplementação de ferro durante o aleitamento materno exclusivo. Após
o esgotamento da reserva, o organismo depende do ferro exógeno (dietético) para evitar o
161
aparecimento de anemia (BRASIL, 2007) [D]. As carnes e alguns órgãos, como o fígado, apresentam
alta densidade e biodisponibilidade de ferro. Alguns vegetais também apresentam quantidades
razoáveis de ferro, porém sua biodisponibilidade é menor.

Os elevados requerimentos fisiológicos de ferro na primeira infância tornam a criança


especialmente vulnerável à anemia por deficiência de ferro durante os dois primeiros anos de
vida. Neste sentido, atenção especial deve ser dada ao período de amamentação e à posterior
fase de introdução de alimentos complementares, quando deverá ocorrer a introdução oportuna,
correta e apropriada dos alimentos ricos em ferro e em outros micronutrientes igualmente
necessários ao crescimento e ao desenvolvimento adequado da criança (BRASIL, 2007).

A utilização de leite de vaca em detrimento de outros alimentos ricos em ferro constitui


um risco para o desenvolvimento de anemia, por causa de sua baixa biodisponibilidade e baixa
densidade de ferro, além de sua associação com micro-hemorragias (OLIVEIRA; OSORIO, 2005).

Estudos realizados principalmente com crianças verificaram que parasitose intestinal não
pode ser considerada um fator etiopatogênico importante da anemia no Brasil. Em São Paulo,
em análise de crianças de diferentes níveis socioeconômicos, verificou-se elevada prevalência
de parasitose em menores de 2 anos de baixa renda, sendo a proporção de anêmicos entre os
não parasitados significativamente maior do que entre os parasitados (SIGULEM et al., 1985, p.
308-312) [B]. Também se verificou em São Paulo que as parasitoses atingiam frequências mais
elevadas em crianças de maior faixa etária, que são justamente as mais protegidas contra anemia.

O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde (GUEDES-PINTO,


2006), e a política de fortificação obrigatória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido
fólico e a orientação nutricional constituem o conjunto de estratégias voltadas para o controle e a
redução da anemia por deficiência de ferro no País. Tais estratégias recomendam a suplementação
a todas as crianças de 6 a 18 meses (ou, se não estiverem em período de aleitamento materno
exclusivo, a partir dos 4 meses) e mais cedo para as crianças de baixo peso ao nascer e pré-termo
(abaixo de 37 semanas) (BRASIL, 2005) [D]. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
também sugerem profilaxia a partir dos 6 meses nas crianças que não recebem ferro suficiente
por meio da alimentação complementar (CABELLO, 2011) [D].

A suplementação apresenta algumas dificuldades em relação ao surgimento de efeitos


colaterais indesejáveis e à longa duração do tratamento. Em muitos casos, a dificuldade em
aderir ao tratamento devido ao surgimento de efeitos adversos é superior às queixas relatadas e
relacionadas à própria anemia. Por isso, a falta de motivação para a manutenção do tratamento
tem acarretado situações de baixa efetividade deste tipo de terapia medicamentosa. A reconhecida
baixa adesão à estratégia de suplementação profilática é hoje questão prioritária a ser superada
para que se garanta o controle da anemia por deficiência de ferro.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

O Ministério da Saúde revisou e atualizou as condutas preconizadas pelo programa, instituído


em 2005. Na atualização se estabelece a recomendação diária de 1 a 2mg de ferro elementar/kg
de peso para o público de crianças de 6 a 24 meses. Recomenda-se ainda o uso do sulfato ferroso
em gotas, já amplamente utilizado e disponível nas farmácias das unidades de saúde.

O quadro 4 do capítulo 5, que aborda a solicitação de exames complementares, traz a


162 classificação das crianças conforme a idade, a presença de fatores de risco para a anemia e a
conduta diante da necessidade de suplementação e rastreamento (STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS,
1998; BRASIL, 2005; CENTERS..., 1998; CABELLO, 2011) [D]

10.2 Suplementação de vitamina A

O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A


(BRASIL, 2004), busca reduzir e controlar a deficiência nutricional de vitamina A em crianças
de 6 a 59 meses de idade e mulheres no período pós-parto imediato (antes da alta hospitalar)
residentes em regiões consideradas de risco. No Brasil, o programa atende à Região Nordeste,
ao norte do Estado de Minas Gerais, ao Vale do Jequitinhonha e ao Vale do Mucuri, além de
municípios que compõem a Amazônia Legal. A perspectiva é expandir o programa para outras
regiões, considerando-se a relevância da deficiência enquanto problema de saúde pública.

Nas Américas, há 8,2 milhões de crianças acometidas por deficiência de vitamina A (DVA),
merecendo destaque neste contexto o Brasil, onde é estimado que se concentre cerca de 30%
dos casos de xeroftalmia do continente. Tal deficiência é a principal causa de cegueira evitável
no mundo, estando também associada a 23% das mortes por diarreias em crianças (BHUTTA et
al., 2008). O efeito da descoberta da vitamina A como recurso para salvar a vida de crianças –
pela possibilidade de reduzir a incidência e a gravidade das infecções (em especial, as doenças
diarreicas e as infecções respiratórias agudas) – estimulou um interesse global no sentido de
produzir conhecimento científico sobre a extensão dos benefícios da suplementação com
vitamina A e de outros micronutrientes, além de seu significado para a saúde pública (SAUNDERS
et al., 2007).

Uma revisão realizada por grupo de estudos da OMS sobre a subnutrição (BHUTTA et al.,
2008, p. 417-440) avaliou o impacto da suplementação de vitamina A em diversos países em
desenvolvimento. Em neonatos, a megadose administrada de vitamina A reduziu a mortalidade
entre zero e 6 meses. Entre 1 e 59 meses, reduziu a morbidade (redução da diarreia persistente,
razão de risco 0,45, IC 95% 021-0,94) e a mortalidade (risco relativo 0,76, IC 95% 0,69-0,84),
efeito mais comum entre 6 a 11 meses de idade. Entretanto, tal efeito restringiu-se a populações
carentes do Sul da Ásia, única região para onde a OMS recomendou a referida intervenção.

Em metanálise de 17 estudos (11 realizados na Ásia, 5 na África e 1 na América Latina) sobre


a mortalidade em geral, observou-se que a vitamina A reduz o risco global de morte em 24%
– razão de risco (RR): 0,76; intervalo de confiança de 95%: 0,69-0,83. Em sete estudos, observou-
se que a administração de suplementos de vitamina A reduz significativamente a mortalidade
relacionada com a diarreia (RR: 0,72; IC: 95%: 0,57-0,91) (OMS, 2011).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Considerando-se a etiologia da DVA, existem evidências de que a renda e a escolaridade


não sejam os únicos fatores determinantes dessa carência nutricional. Tal constatação reforça a
noção de que a ingestão inadequada de alimentos que sejam fontes de vitamina A possa estar
mais relacionada aos hábitos alimentares inadequados do que aos fatores econômicos. Assim,
restrições alimentares importantes e inadequadas podem causar deficiências nutricionais graves,
sobretudo de vitamina A, com risco de danos irreversíveis ao organismo (SAUNDERS et al., 2007). 163
A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. Para
crianças amamentadas, pode-se aumentar a oferta de vitamina A orientando uma dieta para mãe
rica nesse micronutriente (fígado, gema de ovo, produtos lácteos, folhas verdes escuras, vegetais
e frutas cor de laranja) ou suplementando a mãe com essa vitamina (GIUGLIANI et al., apud
DUNCAN et al., 2004; BRASIL, 2004) [D]. Crianças que recebem leite materno com quantidade
suficiente de vitamina A suprem facilmente a necessidade dessa vitamina com a alimentação
complementar. Após a introdução dos alimentos complementares, 50g de fígado de boi por
semana fornecem a quantidade suficiente de vitamina A para lactentes (de 5 a 12 meses).

A suplementação periódica da população de risco com doses maciças de vitamina A é uma das
estratégias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em curto prazo. Segundo o Programa
Nacional de Suplementação de Vitamina A, a conduta de administração via oral da megadose de
vitamina A é a seguinte:

• para crianças de 6 meses a 11 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentração


de 100.000 UI;

• para crianças de 12 a 59 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentração de


200.000 UI a cada 6 meses;

• para puérperas: 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI, no período pós-


parto imediato, ainda na maternidade (BRASIL, 2004).

A utilização dessas doses é segura e tem baixa incidência de efeitos colaterais. No entanto,
é necessário cuidado especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no período
reprodutivo e gestantes) ante os problemas potenciais que tal estratégia pode apresentar
(como, por exemplo, casos de toxicidade e até efeitos teratogênicos sobre o feto, no caso de
administração inadequada a gestantes) (BRASIL, 2004).

10.3 Suplementação de vitamina D

Atualmente, não se dispõe de evidências científicas que avaliem a recomendação de


suplementação universal de vitamina D no Brasil (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004;
ALONSO et al., 2002) [D].
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

O raquitismo atribuído à baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina D e à restrição à


exposição solar é uma condição prevenível, mas que continua ocorrendo, mesmo em países
desenvolvidos (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001; WAGNER et al., 2008).

Os hábitos sedentários, a urbanização e o medo da violência fazem com que as crianças fiquem
restritas em casa (SCANLON, 2001). Estudo norte-americano estima que a quantidade de luz solar
164 necessária para prevenir a deficiência de vitamina D, naquela latitude, seja de 0,5 a 2 horas por
semana (17min/dia), com exposição apenas da face e das mãos do bebê (SPECKER et al., 1985). Se o
bebê estiver usando apenas fraldas, a exposição deve ser de 30min/semana (4min/dia).

É importante lembrar que crianças com pele escura podem requerer de 3 a 6 vezes mais
exposição do que a indicada para bebês de pele clara para produzir a mesma quantidade de
vitamina D (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001). Porém, a Academia Americana de Pediatria
recomenda evitar a exposição solar direta dos bebês até 6 meses, pelo risco cumulativo de câncer
de pele – o que a faz recomendar suplementação de 400UI/dia de vitamina D a todas as crianças
(mesmo aquelas amamentadas ao peito), a partir dos primeiros dias de vida até a adolescência
(WAGNER et al., 2008) [D].

Recomenda-se administrar de 200 a 400UI/dia de vitamina D a crianças que apresentam


os seguintes fatores de risco: prematuridade, pele escura, exposição inadequada à luz solar
(por hábitos culturais ou porque se use filtro solar em todos os passeios ao ar livre) e filhos
de mães vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados (ALONSO et al., 2002) [D].

10.4 Suplementação de vitamina K ao nascer

Atualmente, existem informações suficientes para se manter a recomendação de administrar


vitamina K ao nascimento como profilaxia contra a doença hemorrágica neonatal por deficiência
de vitamina K (ALONSO et al., 2002) [B]:

• Bebês com idade gestacional acima de 32 semanas e com mais de 1.000g: 1mg IM ou EV.

• Bebês com menos de 32 semanas e com mais de 1.000g: 0,5mg IM.

• Bebês com menos de 1.000g, independentemente da idade gestacional: 0,3mg IM.

Se houver recusa dos pais quanto à administração injetável, deve ser garantido o fornecimento
da vitamina K oral (2mg ao nascer), seguido de 1mg/semana durante os 3 primeiros meses. As
doses repetidas são imprescindíveis para os bebês amamentados ao peito. Naqueles com outro
tipo de alimentação, poderia ser suficiente a dose inicial.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

10.5 Suplementação de zinco

O papel do zinco na prevenção da morbimortalidade por doenças infecciosas foi reconhecido


recentemente. Trabalhos foram realizados com populações extremamente vulneráveis de países
em desenvolvimento, usando-se a suplementação de zinco em diversas apresentações (BHUTTA
165
et al., 2008; BHATNAGAR, 2007) [A]. A OMS, em seu site oficial, já incluiu a recomendação de
suplementar zinco no tratamento de diarreia, além dos sais de reidratação oral (WHO, 2011) [A].

Entretanto, não há uma recomendação universal quanto à suplementação de zinco para a


população brasileira. Deve-se enfatizar o consumo de alimentos ricos em zinco, como carnes,
vísceras (em especial, o fígado) e gema de ovo (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN, 2004) [D].
Produtos vegetais costumam ser pobres em zinco, além de ter uma baixa biodisponibilidade,
particularmente cereais e legumes com altas concentrações de fitatos (substâncias antinutritivas,
assim como taninos, oxalatos e fosfatos, que atrapalham a absorção dos nutrientes, pois se ligam
aos minerais, formando complexos). Ao contrário do que ocorre com o ferro, o ácido ascórbico
não aumenta a biodisponibilidade do zinco.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

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A Saúde Bucal da Criança 11
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A gente aprende a cuidar até mais da gente mesmo, agora que tem esse acompanhamento com
dentista para os pequenos desde bebê (Gabriela, 26 anos, mãe de Guilherme, 6 anos, e Alex,
1 ano, moradora da área de atuação do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar
Conceição –SSC/GHC, de Porto Alegre).

171
A educação e a motivação de todo o núcleo familiar são importantes para a saúde bucal da
criança, especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2006) [D].

A incorporação de hábitos de higiene bucal, o controle da ingestão de açúcares e a alimentação


saudável feita pela família resultarão em saúde bucal para a criança e, consequentemente,
melhor qualidade de vida para todos. A equipe de saúde deve estar atenta para avaliar quais são
os hábitos familiares e estimular, desde o pré-natal, o envolvimento da mãe e dos familiares no
cuidado da saúde bucal do bebê (BRASIL, 2006) [D].

Uma das principais doenças bucais, a cárie dentária, quando ocorre em crianças menores de 3 anos,
torna-se um importante alerta de risco, pois há maior probabilidade de que as crianças desenvolvam
cárie na dentição decídua e também na dentição permanente (BRANDÃO et al., 2006) [C].

Os relatórios que investigam padrões de cárie precoce e amamentação noturna sugerem que
o leite permanece estagnado sobre e ao redor do dente quando a criança cai no sono. Neste
período, ocorre ainda a diminuição do reflexo de deglutição e o declínio da secreção salivar. Isso
intensifica a formação de placa e acarreta uma grande redução do seu “ph”, o que se torna um
fator causal à sua evolução. Outra explicação estaria no fato de que a mamadeira pode bloquear
totalmente o acesso da saliva às superfícies dentais, principalmente da arcada superior, o que
aumentaria a cariogenicidade do alimento ingerido, pelo seu maior tempo de permanência na
boca (FADEL, 2003).

O hábito da amamentação não deve se constituir de um método usado para confortar a criança,
pois isso se tornaria uma contribuição significativa para o desenvolvimento da cárie. A síndrome da
cárie de mamadeira tem por característica o fato de se associar ao uso de chupetas adoçadas, além
de estar também associada ao uso incontrolado e irrestrito do aleitamento, principalmente no
turno da noite. Atualmente, a cárie é vista não só como resultado de um comportamento alimentar
inadequado, mas também de supertolerância e negligência por parte dos pais, que muitas vezes
não têm conhecimento das consequências de suas ações (FADEL, 2003).

As consequências da cárie precoce são observadas na saúde como um todo: as crianças, por
exemplo, podem apresentar baixo peso devido à associação da dor ao ato de comer [D]. Porém,
medidas simples (como o controle da ingestão de açúcar e a higiene bucal) podem preveni-la
[D]. A informação para as mães e os cuidadores acerca da importância dos aspectos nutricionais,
dietéticos, higiênicos e outros relativos aos cuidados básicos de saúde bucal tende a resultar
em uma redução da cárie dentária (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001) [D].
O aparecimento da cárie em crianças de baixa idade está, em geral, diretamente relacionado à
desinformação dos pais e responsáveis (KUHN, 2002).
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Recomenda-se que a primeira consulta odontológica do bebê seja feita entre o nascimento
do primeiro dente (geralmente aos 6 meses) e os 12 meses de idade (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2003) [D]. Crianças que são levadas ao cirurgião-dentista até o primeiro ano de
vida apresentam menores chances de receber tratamento odontológico emergencial e de fazer
consultas odontológicas de urgência ao longo da infância (KRAMER et al., 2008) [C]. Após a
172 primeira consulta, a equipe de saúde bucal fará uma programação de visitas periódicas para a
criança, em função de seu perfil de risco.

Além de encaminhar a criança para a consulta odontológica, toda a equipe de saúde deve estar
apta a dar informações adequadas aos pais e aos cuidadores sobre a saúde bucal das crianças.

A primeira informação importante é sobre a cronologia da erupção dentária (quando os


dentes nascem). O mais comum é que os dentes decíduos (de leite) comecem a erupcionar em
torno dos 6 meses (GUEDES-PINTO, 2006). Porém, é possível que haja retardo na erupção, o que
não deve ser motivo de preocupação se ela acontecer até os 12 meses (YKEDA, F.; RAMALHO,
2002) [D]. Após um ano de idade da criança, se não ocorreu a erupção, é necessário investigar o
caso, pois existe a possibilidade (rara) de ocorrer anadontia (ausência dos dentes) (FARIA, 2008).
Também pode ocorrer de o bebê nascer com dentes (caso de dentes natais) ou vir a tê-los no
primeiro mês (caso de dentes neonatais). Eles precisam ser extraídos, pois sua inserção é apenas
na gengiva. Por tal razão, podem prejudicar a amamentação natural (ADEKOYA-SOFOWORA,
2008) [D] e apresentam o risco de ser aspirados para o pulmão.

Por volta dos 18 meses aparecem os molares decíduos, o que vai exigir maiores cuidados de
limpeza (introdução obrigatória da escova dental), pois estes dentes apresentam sulcos retentivos
de placa bacteriana (BRASIL, 2006) [D].

Aos 36 meses, deve estar completa a dentição decídua, que consta de 10 dentes superiores e
10 inferiores.

11.1 Recomendações para crianças de zero a 3 anos

11.1.1 Amamentação

Deve-se estimular o aleitamento materno, ressaltando sua importância para o correto


desenvolvimento facial (CURITIBA, 2004) [D]. Além da importância afetiva e nutricional, o
exercício muscular durante a amamentação favorece a respiração nasal e previne grande parte
dos problemas de desenvolvimento das arcadas e de posicionamento dos dentes. A amamentação
favorece a obtenção de um tônus muscular orofacial adequado, que irá interferir positivamente
nas funções de mastigação, deglutição e fonação (CURITIBA, 2004) [D].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Crianças que são amamentadas possuem menor probabilidade de desenvolver lesões de cárie
do que aquelas que utilizam aleitamento artificial (CAPLAN, 2008) [C].

Quando a amamentação não for possível e o uso da mamadeira se fizer necessário, os pais e
os cuidadores devem ser orientados a não colocar açúcar no leite, no suco ou no chá dos bebês.
Além de evitar o uso do açúcar, eles devem alimentar a criança sentada no colo, nunca deitada
no berço, para evitar que ela durma com a mamadeira na boca, pois tal hábito pode ocasionar 173
o desenvolvimento da cárie precoce da infância (early childhood caries – ECC) (OLIVEIRA;
CHAVES; ROSENBLATT, 2006) [B], também conhecida como “cárie da mamadeira noturna”, que
se caracteriza por lesões nos incisivos superiores.

O uso de mamadeiras açucaradas à noite, associado à diminuição do fluxo salivar durante


o sono, ocasiona o desenvolvimento de lesões de cárie. A saliva tem um importante papel de
neutralização dos ácidos produzidos a partir do açúcar, devido à sua capacidade de funcionar como
tampão (GUEDES-PINTO, 2006) [D]. Lesões de cárie na infância também podem estar relacionadas
ao uso prolongado de medicamentos que contêm sacarose (DURWARD; THOU, 1997) [C]. Os pais
devem ser orientados quanto à necessidade de higiene bucal das crianças após o uso de xaropes
(DURWARD; THOU, 1997) [C] e após a ingestão de alimentos com potencial cariogênico. Especial
atenção deve ser dada à limpeza bucal da criança antes que ela durma.

11.1.2 Alimentação

O consumo frequente de açúcar apresenta correlação positiva com a prevalência de cárie em


crianças de zero a 36 meses [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a não colocar açúcar
em frutas e sucos, possibilitando que a criança aprecie o sabor natural dos alimentos. A idade em
que a criança começa a consumir açúcar é importante, pois a presença dele na alimentação, além
de facilitar a implantação de uma microbiota cariogênica, influencia o padrão alimentar futuro,
criando a necessidade de consumo cada vez mais frequente do referido produto (CAPLAN et al.,
2008; WARREN et al., 2008; ANTUNES; ANTUNES; COSTA, 2006) [C].

11.1.3 Higiene bucal

A presença do biofilme bacteriano (placa dental) visível está associada ao desenvolvimento


de cáries. Por isso, a adoção de práticas de higiene bucal deve se iniciar na mais tenra infância
(WARREN et al., 2008) [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a realizar a higiene da
seguinte forma:

• Para bebês sem dentes: a limpeza da cavidade bucal do bebê deve ser iniciada a partir dos
primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas
comissuras labiais, massagear a gengiva e acostumá-lo à manipulação da boca. A limpeza
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pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa – embebida em água potável ou solução
com uma colher de água oxigenada (vol. 10) em ½ copo de água potável (fria) –, que deve
ser passada delicadamente na gengiva e em toda a mucosa oral do bebê pelo menos uma
vez ao dia (KUHN, 2002) [A].

• Para bebês em fase de erupção dos incisivos (de 6 a 18 meses): gaze ou fralda umedecida
174 em água potável, duas vezes ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].

• Para bebês em fase de erupção de molares (de 18 a 36 meses): com a erupção dos molares
decíduos (ao redor dos 18 meses), deve-se iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes
ao dia [D]. O uso do fio dental está indicado quando os dentes estão juntos, sem espaços
entre eles, uma vez ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].

11.1.4 Uso de bicos e chupetas

Deve-se desestimular este hábito, pois a sucção da chupeta ou da mamadeira pode acarretar
alterações bucais em crianças, como más oclusões e alterações no padrão de deglutição (LEITE-
CAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007) [C]. Para se evitar o uso da chupeta, deve-se
recomendar a técnica correta de amamentação, não retirando a criança do seio logo que ela
já esteja satisfeita, especialmente se ela continuar sugando. Caso o hábito já esteja instalado,
deve-se procurar removê-lo o quanto antes para prevenir as alterações e possibilitar sua reversão
natural (VELLINI, 1998) [D]. Enquanto o hábito estiver instalado, orienta-se o uso de bico de
mamadeira curto e com orifício pequeno e recomenda-se que a mãe não aumente o furo para
dar alimentos mais espessos. Estes devem ser oferecidos com colher ou copo.

11.1.5 Uso de fluoretos

A fluoretação das águas de abastecimento público tem sido uma importante medida de
promoção de saúde, sendo responsável pela queda nos índices de cárie tanto no Brasil como
no mundo (CURY, 2001; HOROWITZ, 2003; NARVAI; FRAZÃO; CASTELLANOS, 1999; RAMIRES;
BUZALAF, 2007; YEUNG, 2008) [D]. Sendo esta a fonte principal de ingestão de flúor, não se
recomenda o uso de suplementação de flúor no pré-natal nem na puericultura em locais onde
exista água de abastecimento fluoretada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001;
CANGUSSU et al., 2002) [D].

Em relação ao flúor tópico, deve-se tomar o cuidado para que ele não seja ingerido. Estudos
mostram que a ingestão frequente de flúor acima dos níveis aceitáveis é responsável pelo
aparecimento de fluorose na dentição permanente (DO; SPENCER, 2007) [D]. Um estudo realizado
com crianças de 11 e 12 anos demonstrou que as crianças que começaram a usar pasta de dentes
fluoretada antes dos 3 anos tinham uma chance 4,4 vezes maior de apresentar fluorose dental
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

em relação a aquelas que começaram a usar pasta fluoretada depois dos 3 anos (PEREIRA, 2000)
[B]. A fluorose dental leve causa apenas alterações estéticas, caracterizadas por pigmentação
branca do esmalte dentário. A fluorose dental moderada e grave, caracterizada por manchas
amarelas ou marrons, pode apresentar defeitos estruturais no esmalte, comprometendo a
estética e a função. Portanto, recomenda-se que o creme dental fluoretado somente seja usado
com a supervisão dos pais e/ou cuidadores, na última escovação do dia, em quantidade mínima
(de um grão de arroz cru, conforme consta no Caderno de Atenção Básica nº 17, 2008), após a 175
erupção dos primeiros molares decíduos (em torno dos 18 meses), com o incentivo para a criança
cuspir a pasta após a escovação (TAVENER et al., 2004) [A]. Caso a criança demonstre que gosta
de ingerir o creme dental, este não deve ser usado até os 3 anos.

Caso a criança de zero a 3 anos já apresente atividade de cárie (manchas brancas que indiquem
descalcificação e/ou cavidades), ela deve ser encaminhada o quanto antes à equipe de saúde
bucal, para tratamento e aplicação de verniz com flúor (DO; SPENCER, 2007) [D].

11.2 Recomendações para crianças de 3 a 6 anos

11.2.1 Alimentação

Deve-se reforçar a importância do controle da ingestão de açúcar, evitando principalmente


seu uso frequente (entre as refeições), o que está fortemente relacionado com a ocorrência de
lesões de cárie (TINANOFF; PALMER, 2000) [D].

11.2.2 Higiene bucal

A responsabilidade pela higiene bucal continua sendo dos pais/cuidadores, porém a criança deve
ser estimulada a já escovar seus dentes, com supervisão, possibilitando assim o desenvolvimento
das suas capacidades motoras. A escovação noturna (antes de dormir) deve ser realizada pelos
pais (BRASIL, 2006) [D].

11.2.3 Uso de fluoretos

Deve-se estimular o hábito de uso de creme dental fluoretado (tomando-se cuidados para evitar
sua ingestão), haja vista ser este um importante método de prevenção de cárie, pelo contato
frequente com o flúor (SAMPAIO, 2006) [D]. Cabe aos pais/cuidadores a responsabilidade de
colocar o creme dental sobre a escova (na medida de um grão de arroz cru, conforme consta no
Caderno de Atenção Básica nº 17, publicado em 2008). Crianças com atividade de cárie devem ser
encaminhadas à equipe de saúde bucal para tratamento e aplicação de flúor tópico (verniz ou gel).
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Dos 3 aos 6 anos não ocorrem erupções dentárias, nem esfoliação (queda) dos dentes de
leite. Em torno dos 6 anos, há um importante fato que deve ser do conhecimento dos pais/
cuidadores: a erupção do primeiro molar permanente, que nasce atrás do último dente de leite.
Muitas vezes confundido com dente de leite (em função do fato de nenhum ter caído para
que ele erupcionasse), o primeiro molar permanente, ou molar dos 6 anos, é um guia para o
estabelecimento de uma oclusão harmoniosa (VELLINI, 1998) [D].
176
Em torno dos 6 a 7 anos, iniciam-se as trocas dentárias. Os primeiros dentes que são trocados
são os incisivos inferiores, seguidos pelos superiores.

11.3 Recomendações para crianças de 6 a 9 anos

Esta é a fase ideal para a participação das crianças em programas educativos preventivos, com
atividades lúdicas. O enfoque familiar é de suma importância, uma vez que o aprendizado se dá,
também, por meio da observação do comportamento dos pais.

O exame da cavidade bucal das crianças deve ser atividade de rotina para toda a equipe.
Portanto, outros profissionais da equipe devem estar atentos à presença de lesões dentárias ou em
tecidos moles, podendo efetuar o encaminhamento para a equipe de saúde bucal (BRASIL, 2006)
[D]. Orientações quanto à importância da higiene bucal e do controle de ingestão de açúcares
devem fazer parte das consultas da criança com todos os profissionais da equipe de saúde.

11.3.1 Alimentação

É importante que os pais/cuidadores tenham informações sobre a pirâmide dos alimentos e


que adquiram para si uma alimentação saudável, com diminuição de ingestão de açúcar, dando
bons exemplos aos filhos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D].

Algumas recomendações:

• Deve-se evitar referências a alimentos não saudáveis e enfatizar os saudáveis, que incluem
carne, verduras, vegetais, frutas e alimentos naturais [D].

• Deve-se dar o exemplo de como combinar alimentos que possam estimular a mastigação, a
produção de saliva e a consequente limpeza da cavidade oral [D].

• Deve-se sugerir que, juntamente com a ingestão de alimentos cariogênicos,* faça-se uso de
alimentos cariostáticos** (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) (grifo nosso) [D].

* Alimentos cariogênicos: alimentos que contêm carboidratos fermentáveis, que podem causar
a diminuição do pH salivar e a consequente desmineralização dos tecidos dentais. Quando em
contato com os micro-organismos da boca, tais alimentos provocam o desenvolvimento da
cárie dentária (por exemplo: alimentos que contêm açúcar).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

** Alimentos cariostáticos: possuem a característica de não ser metabolizados pelos micro-


organismos na placa, não provocando queda de pH salivar (por exemplo: queijos, nozes,
peixes, carnes, ovos, óleos, margarina, manteiga e sementes).

11.3.2 Higiene bucal 177

A partir dos 6 anos, a criança deve ser estimulada a realizar ela mesma sua higiene bucal, o
que contribui para a sua autonomia. Os pais/cuidadores devem supervisionar principalmente a
escovação noturna, complementando a escovação feita pela criança.

Nesta faixa etária, inicia-se a troca da dentição decídua pela permanente, o que pode dificultar
a higiene bucal, em função da mobilidade dentária do dente decíduo e da irregularidade do
contorno gengival logo após ele ter caído, o que pode provocar dor e sangramento durante a
escovação. É importante investigar se há dentes permanentes erupcionando sem ter havido a
queda do decíduo. Neste caso, a criança deve ser encaminhada à equipe de saúde bucal.

Deve-se perguntar à criança e aos pais/cuidadores se as gengivas dela sangram durante a


escovação, devendo ser explicado a eles que, se isso ocorre, há presença de inflamação, razão
pela qual a higiene bucal deve ser intensificada (OPPERMANN; RÖSING, 2003) [D].

11.3.3 Uso de fluoretos

Para crianças sem atividade de cárie, é importante o uso diário de creme dental fluoretado.
Estudos têm demonstrado que a escovação com dentifrício fluoretado é um método eficaz e
simples de prevenção de cárie (CHAVES; VIEIRA-DA-SILVA, 2002) [A], devendo ser incentivada.
Para indivíduo com alta atividade de cárie, além do uso diário do creme dental fluoretado,
recomenda-se bochecho com solução de flúor, conforme indicação do cirurgião-dentista, e
aplicação de gel ou verniz de flúor, feita pela equipe de saúde bucal (AMERICAN ACADEMY OF 
PEDIATRIC DENTISTRY, 2007) [D].

11.4 Recomendações para crianças de 9 a 10 anos

A equipe de saúde deve reforçar as atividades que já estavam sendo realizadas e consolidar,
nesta faixa etária, a ideia do autocuidado e a importância da saúde bucal (BRASIL, 2006) [D].

Deve-se assegurar informações sobre os riscos com acidentes e traumatismos dentários em


brincadeiras comuns da referida faixa etária, estimulando o uso de proteção (BRASIL, 2006) [D].
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Ao se aproximar da adolescência, a criança começa a experimentar hábitos que são nocivos


à sua saúde. Deve-se dar-lhe informações sobre os riscos do álcool e do fumo para a sua saúde
geral, hábitos que, por sinal, podem lhe causar mau hálito, manchas nos dentes, doença de
gengiva e câncer bucal (BRASIL, 2006) [D].

178
11.4.1 Alimentação

As orientações dadas aos pais/cuidadores sobre a ingestão combinada de alimentos para


evitar cárie podem ser dadas às crianças desta faixa etária, que já têm autonomia de acesso aos
alimentos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D]. Deve-se orientar que as crianças levem frutas e
alimentos salgados para o lanche na escola.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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Prevenção de Acidentes 12
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A palavra “acidente” é tradicionalmente usada para definir a ocorrência de eventos


185
que resultem em uma lesão. Por ser mais abrangente, considera as categorias: “intencional”
e “não intencional”, sendo que a categoria “intencional” pode ser subdividida em violência
“interpessoal” e “autoprovocada”. Entretanto, tal distinção entre acidente e lesão em termos
de causa e efeito é motivo de confusão, pois não é a lesão em si que é intencional ou não
intencional, mas sim o ato decorrente da lesão. A OMS define um acidente como algo que resultou
ou poderia ter resultado em uma lesão; contudo, a palavra “acidente” carrega uma conotação de
imprevisibilidade ou casualidade, levando a crer que seja incontrolável ou não prevenível, como
se fosse uma determinação do destino (WELANDER; SVANSTRÖM; EKMAN, 2000, p. 16).

O Ministério da Saúde adota o termo acidente na Política Nacional de Redução da


Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Portaria nº 737/2001) tendo em vista que a
expressão está consagrada pelo uso, retirando-lhe, contudo, as conotações fortuita e causal que
lhe podem ser atribuídas. O MS assume, portanto, que tais eventos são, em maior ou menor grau,
previsíveis e preveníveis (BRASIL, 2001).

Por isso, é importante que os profissionais de saúde reflitam sobre essas categorias e suas
repercussões ao abordar os casos de “acidentes” e a prevenção de situações que coloquem em
risco a integridade física e mental da criança que sofreu algum tipo de “acidente”. São atitudes
que podem contribuir para a desconstrução do caráter imprevisível de eventos cuja cadeia causal
pode ser identificada e rompida (BRASIL, 2001).

Para efeitos de registro nas bases de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM) e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), os acidentes e as violências são incluídos
na categoria denominada causas externas, definição atribuída no capítulo XX da 10ª Revisão
da Classificação Estatística Internacional de Doenças Relacionadas à Saúde (CID-10), que abarca
tanto os eventos acidentais quanto as causas violentas. No ano de 2007, segundo dados do SIM,
as causas externas representavam a primeira causa de óbitos de crianças na faixa etária entre 1
a 10 anos no País, sendo que as principais causas de óbitos em crianças de 0 a 10 anos foram os
acidentes de transporte (29,3%), seguidas pelos afogamentos (21,0%) e outros riscos à respiração,
como engasgamento com o próprio vômito e por corpo estranho (15,4%). No mesmo ano, as
agressões (violências) foram responsáveis por 6,9% dos óbitos em crianças na referida faixa de
idade (MAGALHÃES; FRANCO NETTO, 2009; BRASIL, 2009a).

Para conhecer a dimensão e o perfil dos acidentes que não acarretam o óbito e que nem
sempre ocasionam a internação, o Ministério da Saúde estruturou o módulo de Vigilância de
Violências e Acidentes (Viva), em dois componentes: Viva-Contínuo e Viva-Sentinela. Este último,
realizado em unidade de emergências hospitalares por meio de pesquisa/inquérito, permite
conhecer a magnitude dos casos de acidentes e violências no País, mediante a coleta de dados
sobre atendimentos realizados em plantões de 12 horas e em turnos alternados em um único mês
(BRASIL, 2009a).
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Os atendimentos foram classificados em dois grupos: acidentes e violências. O acidente foi


definido como um evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas e emocionais,
ocorrido no ambiente doméstico (moradia/espaço de convivência familiar) ou social (trabalho,
escola, esporte e lazer). A violência é entendida como o uso da força contra um grupo ou uma
comunidade, de forma que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em lesão, morte,
dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação, que será tratada no capítulo 13
186 deste Caderno de Atenção Básica.

Os resultados do Viva-Sentinela no ano de 2007 mostram que as principais causas de atendimento


de crianças na rede de serviços de saúde foram as quedas (67%), seguidas dos acidentes de
transporte (15%), do choque por objetos/pessoas (8%) e dos ferimentos por objetos cortantes
(7%) (BRASIL, 2009a). Todas as referidas causas são preveníveis e evitáveis. Neste sentido, os
profissionais de saúde exercem papel fundamental na mudança de hábitos e comportamentos
saudáveis junto à comunidade, por meio de uma abordagem educativa e informativa sobre os
meios de se fazer a prevenção (BRASIL, 2005).

12.1 Os diferentes momentos de se fazer prevenção

Os acidentes constituem o extremo de um processo cuja cadeia causal pode ser antecipada, razão
pela qual é fundamental contextualizá-los para propor ações possíveis e viáveis de prevenção.
O procedimento de atribuir uma multidimensionalidade (BRASIL, 2005) que contemple inclusive
a tomada de decisão informada enriquece a análise e a variedade de opções de intervenção
(ROCHA et al., 2001).

O quadro 19, idealizado por William Haddon Jr. e adaptado para a finalidade deste Caderno
de Atenção Básica, caracteriza graficamente as possibilidades de identificação de risco e
intervenção (RUNYAN, 1998) em relação à ocorrência de lesões. Já o quadro 20 exemplifica as
possibilidades de identificação de risco e intervenção a partir de um exemplo como a queda de
crianças de uma janela.

Quadro 17 – Dimensão epidemiológica dos acidentes

Ambiente
Fases Criança Agente causador Ambiente físico
socioeconômico
Reduzir a
Campanhas de Separar o agente Modificações
Pré-evento quantidade e/ou
prevenção da vítima ambientais
intensidade
Estabilizar e Diminuir a liberação Afastar outros Instalação de barreiras
Evento
reparar de energia agentes ou proteções
Suporte e treinamento
Pós-evento Reabilitar Avaliar seu controle Centros de trauma em atendimento de
emergência
Fonte: RUNYAN, 1998.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 18 – Dimensão epidemiológica no contexto de um exemplo de acidente

Aberturas e vãos
Fases Criança Residência Comunidade
desprotegidos
Antes da queda Orientar Manter as janelas Impedir o Orientar a família para
a criança protegidas com acesso da não instalar móveis junto
para não se redes ou grades criança à às janelas e providenciar a 187
pendurar em janela instalação de barreiras de
janelas acesso a janelas, escadas e
sacadas.
Durante a Prestar os Diminuir o risco de Instalar Ensinar normas de
queda ou primeiros nova queda pela barreiras de primeiros socorros à
imediatamente socorros retirada de móveis proteção comunidade.
depois de perto das janelas Elaborar normas que
e pela instalação de regulamentem a instalação
barreiras mandatória de barreiras de
acesso a aberturas e vãos.
Depois da Providenciar o Avaliar a qualidade Construir Facilitar o acesso ao
queda atendimento da instalação do moradias atendimento pós-queda
necessário equipamento de com proteção e o acompanhamento da
proteção incluída família envolvida.
Fonte: RUNYAN, 1998.

12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes

Os fatores de risco e de vulnerabilidade para a ocorrência de acidentes (lesões acidentais não


intencionais), segundo estudos, são divididos em: (i) intrapessoais, que são relacionados à idade,
ao sexo e ao comportamento de risco, este último atribuído a adolescentes; (ii) interpessoais, que
são relacionados aos cuidados exercidos pela família e ao ambiente doméstico; (iii) institucionais,
que são relacionados à comunidade, ao bairro, à escola e à urbanização; e (iv) fatores culturais,
que são aqueles relacionados à sociedade (BAKER; RUNYAN, 2012).

Levando-se em consideração os fatores intrapessoais, observa-se que a criança, em seu processo


natural de crescimento e desenvolvimento e com seu comportamento exploratório, enfrenta
situações que podem colocar em risco a sua integridade. Tais situações ocorrem conforme a fase
do desenvolvimento da criança, o sexo e a faixa etária (HADDON, 1980).

• Menores de 2 anos estão sujeitos a riscos impostos por terceiros, como queimaduras,
intoxicações, colisão de automóvel e quedas.

• Meninos estão mais propensos a sofrer acidentes do que as meninas (BLANK, 2005; WAKSMAN, 2007).
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• Pré-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes por submersão, quedas
de lugares altos, ferimentos, lacerações e queimaduras.

• Crianças na idade escolar (de 6 a 10 anos) podem ser vítimas de atropelamentos, quedas de
bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentários, ferimentos com armas de fogo
e lacerações.
188
Neste contexto, o conceito de vulnerabilidade permite que sejam repensadas as práticas de
saúde, de maneira crítica e dinâmica, para contribuir para a mudança de hábitos e incentivar
comportamentos saudáveis que resultem em impactos significativos no perfil epidemiológico, a
partir da compreensão de que é no contexto da vida social e familiar que aumentam as chances
de exposição das crianças aos acidentes e às violências, resultantes de um conjunto de aspectos
individuais, coletivos e programáticos (BRASIL, 2010).

12.3 Atitudes promotoras de segurança em determinados


contextos e espaços sociais

As ações de prevenção podem incidir nas comunidades para facilitar a reflexão sobre
as questões socioeconômicas, culturais e ambientais relevantes, além de propiciar ações que
estimulem a modificação dos determinantes de risco a lesões (acidentes) nos âmbitos da moradia,
do transporte, do lazer e da educação, entre outros. De igual forma, podem proporcionar uma
boa qualidade de vida para todos. Por exemplo: o uso de fogos de artifício para comemorações
é mais intenso nas regiões Norte e Nordeste no período das festas de São João, que acontecem
nos meses de junho e julho, no fim do ano em grande parte do País e na passagem do ano, mas
pode haver uma grande incidência de lesões (acidentes) após a partida final de um campeonato
esportivo em qualquer época do ano. Tal análise favoreceria a intensificação de atitudes
promotoras de segurança em determinados contextos. Outra situação, infelizmente comum, é o
afogamento de crianças pequenas em recipientes que contêm um pouco d’água (MATTOS, 2001).

A partir da reflexão do profissional sobre os atendimentos realizados nos serviços de saúde


relacionados a eventos como os citados, tais ocorrências servem como sinais de alerta para a
adoção de medidas preventivas, o que requer a intensificação do trabalho educativo com as
famílias e as comunidades que apresentam maior risco para os referidos tipos de eventos.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

12.4 Orientações aos familiares e às crianças para evitar e


prevenir acidentes

Os profissionais da Atenção Básica, por manterem um contato mais próximo com as comunidades
nas quais trabalham, especialmente com as crianças e suas famílias, têm oportunidades únicas 189
durante as visitas domiciliares para realizar ações educativas de como evitar e prevenir acidentes.
É recomendado que cada profissional aproveite os momentos das visitas para avaliar aspectos
relevantes de segurança no ambiente doméstico e de todos os membros da família [A]. Além disso,
também fazem parte do rol de ações dos profissionais e de toda equipe de saúde as orientações
sobre a promoção, a proteção e a defesa dos direitos das crianças ao acesso a equipamentos
públicos e insumos necessários à recuperação e à manutenção da sua saúde e da sua qualidade
de vida.

Outro aspecto importante que merece atenção e cuidados é a possibilidade de que remédios
estejam ao alcance de crianças. Neste caso, recomenda-se o uso de tampas “à prova de criança”.
São mais efetivas na prevenção de acidentes (GASPAR et al., 2004), embora as intervenções
de aconselhamento comportamental que incluam um componente educativo tenham maior
efetividade quando acompanhadas de uma demonstração de uso de determinado equipamento
ou de sua distribuição (MARTINS; ANDRADE, 2005).

Entretanto, ressalta-se que a situação de cada criança deve ser analisada conforme seu contexto
socioeconômico e cultural (PAES; GASPAR, 2005), além do estágio de desenvolvimento próprio
de cada uma (USPSTF, 2007). As orientações não devem ser “recitadas”, mas sim apresentadas e
discutidas com pais e responsáveis durante as consultas de rotina ou as visitas domiciliares, com uma
linguagem acessível e sem julgamentos sobre a culpabilidade de alguém (CUBBIN; SMITH, 2002)..

As informações a seguir, relacionadas aos cuidados para a segurança das crianças, no sentido
de evitar e prevenir acidentes, objetivam auxiliar o profissional de saúde na orientação aos pais,
responsáveis e/ou cuidadores de crianças entre 0 e 10 anos, sobre os hábitos e as atitudes do
cotidiano promotoras de um ambiente seguro e saudável para a criança, conforme as atividades
prováveis, por faixa etária e/ou ambiente onde as crianças vivem e transitam. Tais recomendações
encontram-se também na Caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2009b), que é distribuída
gratuitamente pelo Ministério da Saúde para todas as crianças nascidas no território nacional, o
que permite o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, do nascimento
aos 10 anos de idade incompletos. Após tal idade, o acompanhamento deve ser feito na Caderneta
de Saúde do Adolescente ou da Adolescente.
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Quadro 19 – Cuidados para garantir a segurança das crianças, a fim de evitar acidentes

De 0 a 6 meses
Quedas Proteja o berço e o cercado com grades altas com no máximo 6cm entre
elas. Nunca deixe a criança sozinha em cima de qualquer móvel, nem por
190 um segundo. Jamais deixe a criança sob os cuidados de outra criança.
Queimaduras No banho, verifique a temperatura da água (o ideal é 37ºC). Enquanto
estiver com a criança no colo, não tome líquidos quentes. Evite fumar
dentro de casa, principalmente com a criança no colo.
Sufocação Nunca use talco próximo ao rosto da criança. Ajuste o lençol do berço,
cuidando para que o rosto do bebê não seja encoberto por lençóis, cobertores,
almofadas e travesseiros. Utilize brinquedos grandes e inquebráveis.
Afogamentos Nunca deixe a criança sozinha na banheira.
Medicamentos Nunca dê à criança um remédio que não tenha sido receitado pelo médico.
Acidentes no O Código de Trânsito Brasileiro (CTB) determina que, nesta fase, a criança
trânsito deve ser transportada no bebê-conforto ou no assento infantil conversível
para carros e veículos de trânsito automotivo (uma cadeira especial em
forma de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de
trás, voltada para o vidro traseiro, conforme as orientações do fabricante).

De 6 meses a 1 ano
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Nesta faixa de idade, a criança começa a se locomover sozinha e está mais ativa e curiosa.
Choques Coloque protetores nas tomadas e nos fios elétricos, deixando-os longe do
alcance de crianças.
Quedas Coloque, nas janelas, redes de proteção ou grades que possam ser abertas
em casos de incêndio. Instale barreiras de proteção nas escadas. Certifique-
se de que o tanque de lavar roupas está bem fixo, para evitar acidentes.
Queimaduras Use as bocas de trás do fogão e mantenha os cabos das panelas voltadas
para o centro do fogão. Mantenha as crianças longe do fogo, de
aquecedores e ferros elétricos.
Sufocação Afaste sacos plásticos, cordões e fios.
Afogamentos Não deixe as crianças sozinhas perto de baldes, tanques, poços e piscinas.
Intoxicação Mantenha produtos de limpeza e medicamentos fora do alcance das
crianças, em locais altos e trancados.
Acidentes no O Código de Trânsito Brasileiro determina que, nesta fase, a criança deve
trânsito ser transportada no bebê-conforto ou no assento infantil conversível para
carros e veículos de trânsito automotivo (uma cadeira especial em forma
de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de trás,
voltada para o vidro traseiro, conforme as orientações do fabricante).
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação

De 1 a 2 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criança já anda sozinha e gosta de mexer em tudo.
Quedas Coloque proteções nas escadas e janelas. Proteja os cantos dos móveis.
191
Segurança em Coloque obstáculo na porta da cozinha e mantenha fechada a porta do banheiro.
casa
Outros cuidados Não deixe ao alcance das crianças objetos pontiagudos, cortantes ou que
possam ser engolidos. Coloque longe do alcance das crianças objetos que
se quebrem, detergentes, medicamentos e outros produtos com substâncias
corrosivas, pois as crianças gostam de explorar o ambiente onde vivem.
Acidentes no O CTB determina que, nesta fase, a criança deve ser transportada em cadeira
trânsito especial no banco de trás, voltada para frente, corretamente instalada,
conforme as orientações do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criança pelo pulso. Assim, você impede que
ela se solte e corra em direção à rua. Não permita que a criança brinque em
locais com trânsito de veículos (garagem e rua) e escolha lugares seguros para
as crianças brincarem (parques, ciclovias, praças e outros lugares próprios para
o lazer infantil).

De 2 a 4 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criança está mais independente, mas ainda não percebe as situações de perigo.
Acidentes no Para esta fase, o CTB define que a criança deve ser transportada em
trânsito cadeira especial no banco de trás, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientações do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criança pelo pulso. Assim, você impede
que ela se solte e corra em direção à rua. Não permita que a criança
brinque ou corra em locais com fluxo de veículos (garagem e locais
próximos a rodovias), escolha lugares seguros para as crianças brincarem e
andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praças e outros lugares próprios
para o lazer infantil).
Outros cuidados Não deixe a criança aproximar-se de cães desconhecidos ou que estejam
se alimentando.
continua
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continuação

De 4 a 6 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Embora mais confiante e capaz de fazer muitas coisas, a criança ainda precisa de supervisão.
Converse com ela e explique sempre as situações de perigo.
192 Acidentes no Para esta fase, o CTB define que a criança deve ser transportada em
trânsito cadeira especial no banco de trás, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientações do fabricante.
Queimaduras As crianças não devem brincar com fogo. Evite que usem fósforo e álcool.
Mantenha-as longe de armas de fogo.
Afogamentos A criança não deve nadar sozinha. Ensine-a a nadar. Não é seguro deixar
crianças sozinhas em piscinas, lagos, rios ou no mar, mesmo que elas
saibam nadar.
Segurança em Mantenha a criança sob supervisão constante quando estiver com ela em
casa e na rua lugares públicos como parques, supermercados e lojas. Produtos inflamáveis
(álcool e fósforos), facas, armas de fogo, remédios e venenos devem estar
totalmente fora do alcance das crianças.
Acidentes no As crianças devem usar os equipamentos chamados de assentos de
trânsito elevação (boosters), com cinto de segurança de três pontos, no banco
traseiro, até os 7 anos e meio.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criança pelo pulso. Assim, você impede
que ela se solte e corra em direção à rua. Escolha lugares seguros para as
crianças andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praças e outros lugares
próprios para o lazer infantil).

De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criança quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteção e de
supervisão nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criança os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Quedas Nunca deixe que a criança brinque em lajes que não tenham grades de
proteção. Ao andar de bicicleta, skate ou patins, a criança deve usar capacete
de proteção e não deve circular em ruas por onde transitam veículos.
Queimaduras Não deixe a criança brincar com fogueiras e fogos de artifício.
Choque elétrico Não deixe a criança soltar pipa (papagaio, arraia) em locais onde há fios
elétricos, devido ao risco de choque de alta tensão.
Acidentes no Evite acidentes. Utilize corretamente para a criança o assento de elevação
transito até ela completar 7 anos e meio de idade. A partir desta idade, as crianças
deverão usar o cinto de segurança de três pontos no banco de trás. Sentar-
se no banco da frente só é permitido pela lei a partir dos 10 anos de idade
e com o uso do cinto de segurança.
continua
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuação

De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criança quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteção e de
supervisão nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criança os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Acidentes com Armas de fogo não são brinquedos. Evite-as dentro de casa. 193
armas de fogo
Atropelamentos Nesta fase, ainda é preocupante este tipo de acidente. Por isso, oriente
seu filho sobre as normas de trânsito.

Atenção: em casos de acidentes com materiais de limpeza, medicamentos e outros produtos


tóxicos, ligue para o centro de informação toxicológica ou o centro de controle de
intoxicações mais próximo.

Fonte: DAB/SAS/MS, 2012.


Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Referências

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Proteção e Cuidados para
Crianças e Suas Famílias em
Situações de Violência
13
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A violência interpõe-se como uma poderosa ameaça ao direito à vida e à saúde da criança e
199
de sua família. Mais do que qualquer outro tipo de violência, a cometida contra a criança não se
justifica, pois as condições peculiares de desenvolvimento desses cidadãos os colocam em extrema
dependência de pais, familiares, cuidadores, do poder público e da sociedade. A exposição da
criança a qualquer forma de violência de natureza física, sexual e psicológica, assim como a
negligência e o abandono, principalmente na fase inicial da sua vida, podem comprometer seu
crescimento e seu desenvolvimento físico e mental, além de gerar problemas de ordem social,
emocional, psicológica e cognitiva ao longo de sua existência (PINHEIRO, 2006; MAGALHÃES;
FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2010).

Neste sentido, desde 1996, há uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS)
de que as violências devem ser encaradas como importantes problemas de saúde pública.

No Brasil, as agressões (violências) no ano de 2007 ocupavam a quinta causa de óbitos de


crianças menores de um ano de idade (SIM/SVS/MS). No entanto, são os atendimentos e as
internações de crianças vítimas desses eventos que exigem maior atenção dos profissionais de
saúde, tanto da atenção especializada quanto da atenção básica, para o acompanhamento das
crianças e das famílias após a alta hospitalar. Os resultados do componente da Vigilância de
Violências e Acidentes (Viva-Contínuo), realizado no período de 1º de agosto de 2006 a 31 de
julho de 2007, em 27 municípios brasileiros, mostraram que a violência sexual foi a principal
causa de atendimentos de crianças nos serviços de saúde. Dos 1.939 registros de violência contra
crianças, 845 (44%) foram por violência sexual, seguida da violência psicológica (36%), da
negligência (33%) e da violência física (29%). A residência foi o local de maior ocorrência dos
casos de violência contra crianças (MAGALHÃES; FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2009).

As crianças mais novas estão mais expostas à agressão física. Quanto ao recorte de gênero,
principalmente os meninos sofrem mais agressões físicas. Já as meninas estão mais expostas aos
seguintes tipos de agravos: violência sexual, negligência nutricional e educacional, exploração
sexual comercial e no turismo. Por sua vez, as crianças maiores estão mais expostas à violência
escolar e à violência urbana (SOUZA, 2007).

As situações de violência se apresentam para a Atenção Básica à Saúde num leque de novos
desafios epidemiológicos para a saúde da criança, caracterizados por um forte componente
psicossocial. Para um enfrentamento eficaz deste novo perfil de morbidade, a unidade básica de
saúde precisa desenvolver uma atenção baseada em trabalho de equipe multiprofissional, com
enfoque biopsicossocial do indivíduo, da família e da comunidade e forte parceria intersetorial, sob
pena de se tornar “gradativamente irrelevante para a saúde infantil!” (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).

Assim, o profissional da Atenção Básica deve estar preparado para:

• Desenvolver ações de promoção da saúde e prevenção de violências;


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• Conhecer as diversas formas de manifestação da violência;

• Identificar os casos suspeitos de violência na comunidade;

• Cuidar de crianças em situação de violência, procurando ampliar a rede de cuidados e de


proteção social para a tomada de decisões;
200 • Buscar apoio da rede de cuidados e de proteção social no território, para interromper
a violência, especialmente a de repetição, encaminhando as crianças para os serviços
especializados identificados como referências no território;

• Realizar o acompanhamento da criança e da família, enquanto não houver a alta do serviço


de saúde;

• Realizar o seguimento da criança e de sua família em situação de violência para a


continuidade do cuidado na rede de proteção social;

• Fazer intenso trabalho de articulação em todo este processo, não apenas com os serviços da
rede de saúde e das demais políticas públicas (escola, Cras etc.), mas também com as forças
vivas da comunidade, como associações de moradores, organizações não governamentais,
sindicatos, igrejas, etc. (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).

13.1 Tipos e natureza das violências

Os tipos de violências, segundo Relatório da Organização Mundial da Saúde, estão divididos


em três grandes categorias:

1. violência dirigida a si mesmo ou autoinfligida: inclui a tentativa de suicídio (comportamento


suicida), o suicídio e a automutilação;

2. violência interpessoal: pode ser intrafamiliar (cometida por quaisquer membros da família)
ou comunitária (cometida por pessoas conhecidas ou não);

3. violência coletiva: pode ser social, política ou econômica (envolve organizações maiores,
tais como grupos armados, o poder do Estado ou de governos sobre os cidadãos, entre
outros) (KRUG et al., 2002).

A natureza dos atos violentos poderá ser física, sexual, psicológica ou poderá envolver a
negligência, a privação e o abandono.

O termo “maus-tratos” é utilizado como sinônimo do termo “violência” em muitos


artigos e publicações e também pelos profissionais que lidam com crianças e adolescentes.
Mas para efeitos de intervenção faz-se necessário reconhecer os tipos e a natureza de tais
violências. A “Ficha de Notificação/Investigação Individual de Violência Doméstica, Sexual
e/ou outras Violências”, lançada pelo Ministério da Saúde, possibilita a notificação da
violência de natureza física, sexual e psicológica, além da negligência, da privação e do
abandono e de suas várias formas de manifestação (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010).
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13.1.1 Natureza da violência

• Física: violência empregada com o uso da força ou de ações, em geral, praticadas por pais
ou responsáveis, pessoas conhecidas ou desconhecidas, com o objetivo claro ou não de ferir,
deixando ou não marcas evidentes.
201
• Psicológica: toda forma de rejeição, depreciação e desrespeito cometidos contra a criança
com o intuito de atender às necessidades psíquicas dos adultos. Cobranças e punições
exageradas são formas de violência psicológica que podem trazer graves danos ao
desenvolvimento da criança.

• Negligência: omissão do responsável pela criança em prover as necessidades básicas para


o seu desenvolvimento físico, mental e social. São exemplos: privação de medicamentos e
cuidados com a saúde da criança, descuido com a higiene, ausência de proteção contra o
frio, o calor, privação de alimentos, falta de estímulos e condições para frequentar a escola.
O abandono é a forma extrema de negligência.

• Sexual: abuso de poder, quando a criança é usada para gratificação sexual de um adulto,
sendo induzida ou forçada a práticas sexuais de que ela não tem entendimento, com ou
sem violência física associada (ASSOCIAÇÃO..., 2003; SOCIEDADE..., 2001; ASSOCIAÇÃO...,
2008a; ASSOCIAÇÃO..., 2008b; ASSIS, 2007).

13.2 Formas e manifestações da violência sexual

• Violência sexual doméstica ou intrafamiliar ou incestuosa: quando existe laço familiar ou de


responsabilidade entre a vítima e o agressor.

• Violência sexual comunitária ou extrafamiliar: quando geralmente o agressor é alguém


em quem a vítima confia (educadores, profissionais de saúde, médicos, colegas, vizinhos,
psicólogos etc.). Há também casos de violência por desconhecidos.

• Violência sexual ou assédio sexual: se expressa por meio de ameaças e chantagens, conversas
abertas, exibicionismo, voyeurismo, pornografia.

• Violência sexual com contato físico: carícias nos órgãos genitais, tentativas de relação
sexual, sexo oral, penetração vaginal e anal.

• Pedofilia: atração erótica por crianças, podendo o pedófilo se satisfazer com fotos, fantasias
ou com o ato sexual.

• Exploração sexual: caracteriza-se pela utilização de crianças e adolescentes com intenção de


lucro ou em troca de favores e dinheiro. Ocorre em redes de prostituição, de pornografia,
de tráfico para fins sexuais, em viagens e no turismo.
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• Pornografia: uso e exposição de imagens eróticas, de partes do corpo ou de práticas sexuais


entre adultos e crianças, outros adultos, animais, por intermédio de livros, fotos, filmes,
internet. Este crime diz respeito a quem fotografa, filma, guarda e veicula as imagens.

• Turismo para fins sexuais: caracterizado por excursões com fins velados ou explícitos de
proporcionar prazer e sexo aos turistas.
202
• Tráfico para fins de exploração sexual: envolve sedução, aliciamento, rapto, intercâmbio,
transferência e hospedagem para posterior atuação das vítimas (BRASIL, 2012; ASSIS, 2007).

13.3 Outras formas de violência contra crianças

Síndrome do bebê sacudido: caracteriza-se por lesões de gravidade variável que ocorrem
quando um adulto provoca fortes sacudidas num bebê (em geral, menor de 6 meses),
frequentemente pela irritação com o seu choro ou quando a criança realiza algum ato sobre
o qual não tem domínio, o que desagrada o cuidador. São sequelas frequentes deste tipo de
violência: cegueira ou lesões oftalmológicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento,
convulsões, fraturas de costelas, lesões na coluna, lesões ou hemorragias cerebrais (hematoma
subdural). Dependendo da gravidade da violência, o quadro pode evoluir para o óbito da criança
(ASSOCIAÇÃO..., 2003; ASSOCIAÇÃO..., 2008b; BRASIL, 2002).

Síndrome de Münchausen por procuração: é a condição em que doenças ou sintomas são


forjados na criança, em geral por suas mães. É um transtorno psiquiátrico da mãe, que assume
a doença indiretamente, por intermédio da criança, exacerbando, falsificando ou produzindo
histórias clínicas e evidências laboratoriais, causando lesões físicas e induzindo a criança à
hospitalização com procedimentos terapêuticos e diagnósticos desnecessários e potencialmente
danosos para ela.

Trabalho infantil: é o conjunto de tarefas de natureza econômica que inibem as crianças


de viver sua condição de infância e pré-adolescência. Consiste em tarefas efetuadas de modo
obrigatório, regular, rotineiro, remunerado ou não, em condições desqualificadas e que põem
em risco o bem-estar físico, psíquico, social ou moral da criança, limitando seu crescimento e
desenvolvimento saudável e seguro.

“É proibido qualquer trabalho a menores de 16 anos de idade, salvo na condição de


aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor não poderá ser realizado em
locais prejudiciais à sua formação, ao seu desenvolvimento físico, psíquico, moral e social e
em horários que não permitam a frequência à escola” (BRASIL, 1943).
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Tráfico de seres humanos: ato de promover e/ou facilitar a entrada, no território nacional,
de pessoa que nele venha a exercer a prostituição ou a saída de pessoa que vá exercê-la no
estrangeiro, incluindo o trabalho sem remuneração, forçado ou escravo, de forma que submeta
a pessoa à situação em que se utilize ou não o emprego da violência, de grave ameaça ou fraude,
com fim de lucro, segundo o Artigo nº 231 do Código Penal Brasileiro (BRASIL, 1940).

Violência no ambiente escolar contra estudantes (“bullying”): como não existe um só termo 203
na língua portuguesa que seja capaz de agregar, em seu sentido, todas as situações em que são
praticados atos de violência física, emocional ou psicológica possíveis de ocorrer, adotamos no
Brasil a terminologia bullying (vocábulo de origem inglesa), assim como a maioria dos países.
Porém, os termos acossamento, ameaça, assédio, intimidação, além dos mais informais (como
implicar), além de diversos outros termos utilizados pelos próprios estudantes em diversas
regiões, podem ser utilizados com o mesmo sentido. Este tipo de violência pode se expressar
de várias maneiras: com implicância, colocação de apelidos, exclusão do grupo, intimidação,
assédio, humilhação, difamação, agressão física etc. É um problema mundial que perpassa todas
as classes sociais. Os meninos têm mais chances de se envolver com esta forma de violência
do que as meninas. Os alvos são, em geral, pessoas inseguras, com baixa autoestima e com
pouca habilidade de fazer cessar a violência. Tais crianças têm maiores chances de apresentar
sentimentos de angústia, tristeza e solidão, depressão e ideias suicidas (ASSIS, 2007).

13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violência

Todos os profissionais que atendem crianças devem estar atentos aos sinais e sintomas físicos
e comportamentais associados à violência ou à negligência, mesmo que até o momento não se
tenha evidências fortes que subsidiem as recomendações deste rastreamento (AMERICAN..., 2008)
[D]. A suspeita de violência, também conhecida como maus-tratos, surge, em geral, no momento
em que se procede à anamnese ou ao exame físico da criança. Muitos sinais e sintomas são
inespecíficos. Portanto, é necessário contextualizar a situação em que os sintomas se apresentam,
conhecer os sentimentos e o comportamento da criança e a forma como ela se relaciona dentro
e fora do grupo familiar (SOCIEDADE..., 2001) [D].

A criança pode ser levada para o atendimento ao evidenciar uma história de falhas no seu
desenvolvimento (desnutrição, obesidade, sintomas depressivos, dificuldades no aprendizado,
distúrbios de conduta ou comportamento, distúrbios do sono, fobias e outros sinais de
negligência psicológica ou física). Com frequência, quando a criança é vítima de violência, os
adultos responsáveis apresentam outras justificativas para o fato ou para os sinais e sintomas de
sofrimento geralmente associados (ASSOCIAÇÃO..., 2003).

Sempre se deve associar sinais e sintomas aos indícios que ocasionaram a suspeita de violência,
haja vista não haver sintomas específicos que caracterizem o sofrimento ou o adoecimento por
violências. A identificação das vítimas pode ocorrer durante o atendimento da criança em um
serviço de saúde, em sua estada na creche, na pré-escola ou na escola. Por isso, é de primordial
importância a participação ativa dos profissionais de saúde na estratégia de atuação coletiva
contra a violência, além de constituir uma rede de apoio à família (FERNANDES; CURRA, 2007;
SOCIEDADE..., 2001).
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Segundo a Abrapia (2003), é preciso que se tenha atenção às mudanças de comportamento


e aos sinais físicos na criança. Muitas vezes, eles sinalizam que algo está ocorrendo, para o qual
não há possibilidade de formulação verbal do discurso.

Ao atender um caso suspeito de violência, o profissional de saúde deve formular as seguintes questões:

• A lesão está de acordo com o que está sendo relatado? Há discrepância entre a história e
204 o exame físico? As informações fornecidas pelos responsáveis são contraditórias, duvidosas
ou confusas?

• Ela realmente pode ter ocorrido desta forma?

• A relação temporal está correta?

• As lesões são compatíveis com algum tipo de violência?

• A postura da família está adequada à gravidade do ocorrido?

• Houve retardo na busca de auxílio? É inexplicável o atraso entre o “acidente” e a procura


de tratamento médico?

• Existem dados contraditórios na história da lesão? Existe história anterior semelhante?

• Os “acidentes” são recidivantes e os irmãos frequentemente apresentam achados seme-


lhantes ou são responsabilizados pelo ocorrido?

É importante que todas estas questões sejam avaliadas sempre em equipe. Após prestar o
acolhimento, o atendimento e fazer a notificação do caso suspeito ou confirmado, a equipe deve
acionar a rede para a adoção de medidas de proteção à criança e à sua família, especialmente
perante o conselho tutelar (CADERNO..., 2012).

13.4.1 Sinais de violência física

As lesões físicas intencionais mais frequentes são equimoses, hematomas e escoriações, em


geral encontradas em locais normalmente protegidos, como costas, nádegas, braços, coxas,
peito, face, orelhas, mãos e pés. Mordidas e queimaduras em locais bizarros e a marca do objeto
utilizado na agressão são de fundamental importância (CADERNO..., 2012).

Devem ser observadas:

• Lesões não compatíveis com a idade ou o desenvolvimento psicomotor da criança:

°° Fraturas em crianças menores de 18 meses (BANASZKIEWICZ; SCOTLAND; MYERSCOUGH,


2002) [C].

• Lesões não justificáveis pelo acidente relatado:

°° Fraturas de fêmur em crianças menores de dezoito meses (REX et al., 2000) [B];

°° Fraturas de crânio em relato de quedas de berço (SOCIEDADE..., 2004);


SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

°° Fraturas de perna em quedas de bicicleta em crianças com menos de 4 anos (SOCIEDADE..., 2004).

• Lesões bilaterais:

°° Hemorragia bilateral de retina (BECHTEL et al., 2004) [A].

• Lesões em várias partes do corpo:


205
°° Lacerações, equimoses, hematomas, cortes, perfurações ou queimaduras que lembrem
objetos (como fios, cintos, fivelas, solado de sapato etc.) ou partes do corpo do(a)
agressor(a) (mãos, dedos etc.);

°° Lesões circulares no pescoço, nos punhos ou nos tornozelos são indícios de tentativa de
enforcamento ou de que a criança estivesse sendo mantida amarrada (REX et al., 2000);

°° Ausência de cabelo e presença hemorrágica no couro cabeludo indicam puxões vigorosos


dos cabelos e encobrem lesões internas mais comprometedoras, como fraturas (RUBIN
et al., 2003) [B];

°° Edema subdural (NATIONAL..., 2006) [C];

°° Lesões que envolvem regiões do corpo usualmente cobertas (como em grandes extensões
de dorso, na região interna da coxa, na genitália), dentes amolecidos ou fraturados
(SOCIEDADE..., 2004);

°° Lesões em estágios diferentes de cicatrização ou cura são características de maus-tratos, o que


indica injúrias repetidas, que podem culminar com a morte da criança (CADERNO..., 2012);

°° Queimaduras por imersão ou escaldadura em luva, em meia, com limites bem definidos,
envolvendo todo o membro ou parte dele, em região genital e na área das nádegas, ou
ainda com forma do objeto, como ponta de cigarro (SOCIEDADE..., 2004);

°° Lesões abdominais em crianças maiores e adolescentes, decorrentes de espancamentos,


socos ou pontapés, podem acarretar a ruptura ou o sangramento de vísceras ou síndromes
obstrutivas de intestino delgado, por formação de hematomas de parede (idem).

13.4.2 Sinais de violência sexual

O quadro 22 apresenta os sinais físicos e comportamentais e os sentimentos frequentes das


crianças e dos adolescentes que são vítimas de violência sexual.
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Quadro 20 – Sinais físicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da violência sexual*


Sentimentos
Sinais físicos Sinais comportamentais**
frequentes
Traumatismos e lesões • Distúrbios do sono (sonolência, pesadelos, cansaço, • Culpa.
diversas na genitália e/ou no recusa em ir para a cama, insônia) ou do apetite • Vergonha.
206 ânus (vermelhidão, inchaço, (bulimia, anorexia). • Impotência.
mordida). • Sintomas obsessivos compulsivos, como preocupação • Confusão.
• Dilatação himenal. exagerada com limpeza. • Ambivalência.
• Sangramentos (na vagina, • Ansiedade extrema. • Tristeza.
no ânus etc.). • Comportamento muito agressivo ou apático. • Medo.
• Secreções vaginais • Imagem corporal distorcida. • Insegurança.
(“corrimentos”). • Baixa autoestima, insegurança. • Desamparo.
• Infecções urinárias. • Dificuldade de concentração e aprendizagem.
• Doenças sexualmente • Relutância em voltar para casa.
transmissíveis (DST). • Faltas frequentes à escola.
• Gravidez. • Dificuldades para participar de atividades físicas.
• Infecções crônicas de • Afastamento, isolamento social, existência de poucos
garganta. Nestes casos, amigos da mesma faixa etária.
deve-se fazer o diagnóstico • Choro sem motivo aparente.
diferencial. O agravo pode • Medos constantes (medo de adultos, medo de ser
ter se dado pela prática do atraente, repulsa ao contato físico).
sexo oral. Deve-se pensar • Comportamento tenso, hipervigilância (“estado de
em gonorreia. alerta”).
• Doenças psicossomáticas • Desconfiança.
(dor de barriga, dor de • Tristeza, abatimento profundo, depressão (em razão
cabeça, dor nas pernas, nos de sentimento de culpa, de sentir-se “mau”).
braços, na vagina, no ânus). • Conduta regressiva com comportamento muito
• Dores abdominais. infantilizado.
• Enurese. • Comportamento sexualmente explícito (quando a
• Encoprese. criança brinca, demonstra conhecimento detalhado
• Distúrbios na alimentação sobre sexo, inapropriado para a idade).
(perda ou ganho excessivo • Masturbação excessiva, brincadeiras sexuais agressivas.
de peso). • Comportamento sedutor.
• Fugas.
• Automutilação.
• Comportamentos antissociais.
• Uso de álcool e drogas.
• Agressões sexuais.
• Promiscuidade, “prostituição”.
• Tentativas ou fantasias suicidas, suicídio.
Fonte: ABRAPIA, 2003.

Legenda:

* Estes indicadores podem estar presentes em outras formas de violência.

** Não se deve considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do
desenvolvimento normal ou outros fatores desencadeantes de problemas físicos e/ou psicológicos. Deve-se observar
a ocorrência concomitante de vários sintomas e sinais ou seu surgimento inapropriado para a idade da criança.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

13.5 Cuidados com a criança em situações de violência

A Atenção Básica assume um papel importante para a atenção integral à saúde das crianças
e de suas famílias em situações de violência, por ser o serviço responsável pela coordenação das
ações de cuidado no território. 207
Os cuidados relativos às crianças em situações de violência encontram-se detalhados no
documento “Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e
suas Famílias em Situação de Violências: Orientação para Gestores e Profissionais de Saúde”. No
seu conteúdo são abordados os seguintes temas: (a) promoção da saúde e da cultura da paz; (b)
prevenção de violência; (c) vulnerabilidade para violências; (d) situações de risco e de proteção;
(e) alerta para sinais e sintomas de violências; (f) definição das quatro dimensões em linha de
cuidado; e (g) rede de cuidados e de proteção social (BRASIL, 2010). A seguir, serão apresentadas,
de forma resumida, as quatro dimensões do cuidado como prática de saúde, conforme mostra a
figura 4.

Figura 4 – Linha de cuidado: dimensões do cuidado como prática de saúde

Acolhimento
Atendimento
Notificação
Seguimento na
rede

Fonte: BRASIL, 2010.

A linha de cuidado é uma estratégia para a ação, um caminho a ser percorrido para o alcance
da atenção integral, uma vez que cria a sinergia entre os profissionais envolvidos e fortalece a
responsabilização dos serviços numa cadeia de produção do cuidado em todos os espaços da
atenção e de proteção (BRASIL, 2010).
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

13.5.1 O acolhimento e vínculo

O acolhimento da criança e da família em situação de violência deve permear todos os locais


e momentos do processo de produção de saúde, como uma ação contínua em todo o percurso da
atenção na rede de cuidado e de proteção social, diferenciando-se da tradicional triagem.
208
A atenção básica exerce um papel fundamental na dimensão da garantia do acesso e do
acolhimento por ser o primeiro contato da criança e da família com o serviço. Neste sentido, os
profissionais de saúde que compõem a equipe de Saúde da Família são os atores principais na
referida abordagem (BRASIL, 2010; FERREIRA, 2005).

Como fazer o acolhimento?

• Todo e qualquer membro da equipe deve receber as crianças e suas famílias de forma
empática e respeitosa;

• Deve-se acolher a criança e a família em lugar específico para este tipo de atendimento;

• Acompanhe o caso e proceda aos encaminhamentos desde a entrada da criança e de sua


família no setor de saúde até o seguimento deles para a rede de cuidado e de proteção social;

• Adote atitudes positivas e de proteção à criança e à sua família;

• Atue de forma conjunta com toda a equipe (BRASIL, 2010).

13.5.2 O atendimento, o diagnóstico, o tratamento e o cuidado

De forma muito frequente, o profissional de saúde depara-se com situações de difícil


diagnóstico e desconhece qual encaminhamento deve ser dado aos casos de violência. Sempre
que possível, é importante que a avaliação seja feita por uma equipe multiprofissional, que pode
compartilhar da decisão diante de cada caso (FERNANDES, C. L. C.; CURRA, 2007; ASSOCIAÇÃO...,
2003; SOCIEDADE..., 2001) [D].

Como o profissional de saúde pode contribuir para a interrupção do ciclo de violência?

Situações de violência precisam ser interrompidas.

Eticamente, é necessário conversar com a família, explicar que, mesmo que não tenha havido
a intenção de ferir ou negligenciar, a criança está em situação de risco e o profissional de saúde
tem a obrigação legal de comunicar o que está acontecendo às instituições de proteção. Além
disso, deverá salientar que a família se beneficiará da ajuda dos órgãos competentes. Desta
forma, mantém-se uma atitude de solidariedade e cooperação, pois a família precisará de amparo
e de reorganização de vínculos durante o processo de atendimento.

É importante orientar a família quanto ao seu papel de proteção, explicando as graves


consequências da violência para o crescimento e o desenvolvimento da criança [D].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A proteção da criança deve nortear todo o atendimento prestado, objetivando seu bem-estar
e o de seus familiares, além de sua segurança. Tal visão auxilia o profissional de saúde a acolher
a família e a adotar uma atitude empática para com os pais e cuidadores (FERNANDES; CURRA,
2007; ASSOCIAÇÃO..., 2003; BRASIL, 2002; SOCIEDADE..., 2001; NATIONAL..., 2006; FERREIRA,
2005; LIVI, 2007).

O que fazer? 209


• Realize a consulta clínica: anamnese, exame físico;

• Avalie o caso (quando necessário, requisite a presença de outros profissionais, para a


complementação do diagnóstico);

• Trate e oriente a família sobre os cuidados;

• Ofereça à família e às crianças os serviços especializados de psicologia e assistência social da


sua equipe Nasf de referência;

• Discuta o caso com toda a equipe da área – médico(a), enfermeiro(a), odontólogos, técnicos
e agentes comunitários de saúde –, para que todos se envolvam no plano de cuidado da
família exposta à violência;

• Garanta-lhes a assistência continuada e interdisciplinar.

13.5.3 Notificação como instrumento de proteção e garantia de


direitos

A notificação dos casos de violência deve ser entendida como um importante instrumento
de proteção à criança e de apoio às suas famílias. Além do mais, permite que o profissional de
saúde, após o registro e o conhecimento do caso, atue na perspectiva de prevenção da violência,
especialmente as de repetição, mediante a orientação e o acompanhamento das famílias quando
o evento ocorre no âmbito familiar (BRASIL, 2010).

A comunicação dos casos suspeitos e confirmados à autoridade competente (Conselho Tutelar


ou Vara da Infância e da Juventude) é obrigatória e de responsabilidade do profissional de saúde,
conforme o previsto nos Artigos nº 13 e nº 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA),
Lei nº 8.069/1990, regulamentada pelo Ministério da Saúde, por intermédio da Portaria MS/GM
nº 1.968/2001, que dispõe sobre a notificação de casos suspeitos e confirmados de maus-tratos
(violências) contra crianças e adolescentes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2002).

Os registros claros e compreensíveis sobre o tipo e a natureza da violência e sobre os dados


do local de ocorrência e do possível agressor são variáveis que podem subsidiar as autoridades
de saúde e do sistema de defesa e proteção para a adoção de medidas adequadas de cuidados
e de proteção integral da criança. Nesta mesma linha, recomenda-se que sejam registrados em
prontuário os dados de anamnese e dos exames físico e complementar, pois o sistema judiciário
poderá solicitá-los à unidade de saúde (BRASIL, 2010; BRASIL, 2002).
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Ao registrar a violência, o profissional reconhece as demandas especiais da vítima e aciona os


mecanismos de proteção de responsabilidade do poder público. O trabalho do Conselho Tutelar
visa à garantia dos direitos da criança, mediante a adoção de procedimentos necessários para a
proteção integral da criança (BRASIL, 2002).

Como notificar?
210
• Preencha a “Ficha de Notificação/Investigação Individual: Violência Doméstica, Sexual e/
ou Outras Violências Interpessoais”. É muito importante que a ficha seja preenchida no
seu inteiro teor. Isso exige que os profissionais de atenção básica sejam capacitados para
garantir a confiabilidade dos dados.

• Comunique o fato ao conselho tutelar que atende a comunidade ou ao conselho tutelar


de sua respectiva área de atuação, mediante o envio de uma via da ficha. Se, porventura,
não existir um conselho tutelar na região, encaminhe o caso para a Vara da Infância e da
Juventude ou para o Ministério Público ou, ainda, para o órgão ou a autoridade competente.

• Arquive uma via da ficha no serviço ou na unidade de saúde que realizou a notificação ou
que seja responsável pelo registro do caso.

• Qualquer pessoa vítima ou testemunha que necessite de orientação anônima pode utilizar
o serviço de “disque-denúncia” no âmbito local ou discar 100 (Disque Denúncia Nacional de
Abuso e Exploração Sexual contra Crianças e Adolescentes), que é um serviço válido para
todo o território nacional e pode ser feito como uma simples ligação local, sem a necessidade
de interurbano. O Disque-100 recebe denúncias de violação de direitos humanos de crianças
e adolescentes, além de prestar orientações sobre os serviços e as redes de atendimento,
defesa e proteção existentes nos estados e municípios brasileiros.

13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteção


social

A criança deve ser encaminhada e acompanhada para um serviço especializado que seja
identificado com a referência, no território nacional, independentemente do nível de atenção,
mesmo depois da notificação, pois as funções dos conselhos não substituem as da equipe de
saúde no acompanhamento terapêutico de cada caso.

É fundamental que a equipe de saúde que identificou o caso mantenha o vínculo e o


acompanhamento da criança e de sua família, monitorando o atendimento pelo serviço especializado,
quando for o caso, acolhendo e oportunizando espaço para que tanto a criança quanto a família
possam expressar seus sentimentos frequentes (culpa, vergonha, impotência, confusão, ambivalência,
tristeza, medo, insegurança e desamparo). É importante também que a equipe esteja alerta para novas
situações de risco e novos episódios de violência e garanta à criança e à família o acompanhamento
de saúde e a oferta de ações de promoção e proteção. O acompanhamento da criança e da família
pela equipe de saúde e pelo serviço de atenção básica ou especializado pode ser determinante para
a sua adesão ao tratamento (FERREIRA, 2005).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A discussão dos casos atendidos, a supervisão continuada, as capacitações e a atuação


multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial possibilitam que as equipes de saúde
desenvolvam habilidades que permitem: (a) o reconhecimento de situações de vulnerabilidade e
risco para a violência; (b) a atuação de forma preventiva junto às famílias e à comunidade; e (c)
o aprimoramento de ações de promoção da saúde (SOUZA, 2007).

Além disso, o atendimento às vítimas da violência e às suas famílias pelas equipes de saúde deve 211
estar vinculado a redes de proteção e apoio que articulem ações intersetoriais (BRASIL, 2010).

Como acionar a rede de cuidados e de proteção social?

De acordo com cada caso e as possibilidades terapêuticas, deve-se:

• Acionar a rede de saúde: unidades básicas, equipes de saúde da família, unidades e serviços
especializados para a atenção a crianças e adolescentes em situações de violência, hospitais,
unidades de pronto-atendimento (Upa 24h), unidades de urgências, Caps e Capsi.

• Acionar a rede de defesa e proteção social: o Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e


da Adolescência, o Ministério Público, o Cras, o Creas e as escolas, entre outros órgãos e
estabelecimentos.7

7 Aspectos sobre a organização da referida rede encontram-se no capítulo 14 deste Caderno de Atenção Básica.
212
Seguimento na rede de
Acolhimento Atendimento Notificação
cuidado e de proteção social

 Realize a consulta clínica: a anamnese,  Preencha a ficha de  Acompanhe a criança ou o


 Todo e qualquer o exame físico e o planejamento da notificação. adolescente e sua família até a alta,
membro da equipe conduta para cada caso.
deve receber as  Encaminhe a ficha ao com um planejamento
crianças, os Violência física, sexual ou Violência psicológica Sistema de Vigilância de individualizado para cada caso.
adolescentes e suas negligência/abandono Violências e Acidentes  Acione a rede de cuidados e
famílias com empatia e (Viva), da Secretaria proteção social existente no
respeito.  Tratamento e  Avaliação Municipal de Saúde (SMS). território, de acordo com a
profilaxia. psicológica. necessidade de cuidados e de
 Acompanhe o caso e  Comunique o caso ao
proceda aos  Avaliação  Acompanhamento Conselho Tutelar (CT) proteção, tanto na própria rede de
encaminhamentos psicológica. terapêutico, de da forma mais ágil saúde (atenção primária/equipes de
acordo com cada saúde da família, hospitais,
necessários, desde a  Acompanhamento possível (por telefone
caso. unidades de urgências e Caps ou
entrada das crianças e terapêutico, de ou pessoalmente ou
de suas famílias no acordo com cada  Acompanhamento com uma via da ficha Capsi) e no CTA/SAE quanto na rede
caso. pela atenção de proteção social e defesa (Cras,
setor de saúde até o de notificação).
primária/equipes de Creas, escolas, Ministério Público,
seguimento do caso  Acompanhamento
saúde da família.  Anexe uma cópia da ficha
para a rede de cuidados pela atenção Conselho Tutelar e Varas da Infância
primária/equipes de  Encaminhamento ao prontuário/boletim do e da Juventude, entre outros).
e proteção social. saúde da família. para os Caps ou paciente.
Adote atitudes positivas para a rede de
  Encaminhamento Acione o Ministério
proteção do Cras, 
e de proteção à criança para os Caps ou o
do Creas, ou das Público quando isso for
e ao adolescente. Capsi ou pela rede
escolas, etc. necessário,
de proteção do
 Atue de forma conjunta Cras, do Creas, das especialmente no caso
com toda a equipe. escolas ou de de interrupção de
outros órgãos gravidez em decorrência
complementares. de violência sexual.
adolescentes e suas famílias em situações de violência
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SAE: Serviço de Atenção Especializada; CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento; Caps: Centros de Atenção Psicossocial; Capsi: Centro de Atenção Psicossocial
Infantil; Cras: Centro de Referência de Assistência Social; Creas: Centro de Referência Especializado de Assistência Social; CT: Conselho Tutelar.

Fonte: BRASIL, 2010, p. 52.


Diagrama 1 – Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças,
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

13.6 Prevenção de violências e promoção da cultura da paz

Prevenir violência significa antecipar, intervir precocemente, evitar ou tornar impossível que o
fenômeno aconteça ou se repita. Para lidar com a prevenção de violências e a promoção da saúde
é preciso acreditar que prevenir é possível e crer no potencial de transformação. É necessário
213
ter uma abordagem de empatia ao lidar com o problema, respeitando a cultura familiar e
comunitária. De igual forma, é necessário desenvolver habilidades de resolução de problemas e
utilizar as situações de violência como ponto de partida para mudanças (SOUZA, 2007) [D].

Embora não tenham sido encontradas evidências que justifiquem o rastreamento de pais ou
cuidadores para a prevenção da violência, sabe-se que o profissional de saúde tem um papel
fundamental na prevenção da violência física contra crianças, discutindo e aconselhando-os a
evitar atitudes potencialmente agressivas no relacionamento familiar (USPSTF, 2004) [D]. Deve-se
informar aos pais e aos cuidadores que vivenciar a raiva e sentimentos ambivalentes é normal
e que atitudes violentas também podem ser “desaprendidas”. De igual forma, é necessário
reforçar a importância de formas não violentas de disciplina e de resolução de conflitos.
Algumas orientações, como questionar se a família possui armas de fogo em casa e orientar seu
armazenamento em local seguro, têm sido consideradas (idem) [D]. É importante ainda que o
profissional saiba identificar fatores individuais, familiares, institucionais e sociais de risco e de
proteção. Ações de promoção da saúde, a identificação e o reforço de fatores de proteção podem
contrabalançar ou minimizar os fatores de risco, além de estimular capacidades e o exercício do
autocuidado e de ajuda mútua (SOUZA, 2007) [D].

O desenvolvimento de capacidades e habilidades encontra-se em destaque como estratégia a


ser utilizada para reduzir as vulnerabilidades das pessoas em relação a todas as formas de violência
(ONU, 2005) [D]. Neste sentido, a visita domiciliar é de fundamental importância, pois o profissional
de saúde interage horizontalmente com a família, facilitando o entendimento de diversas situações
e com a possibilidade de contextualizar melhor o problema (MACMILLAN, 2000) [A].

13.6.1 Situações protetoras para o bebê e a criança

O afeto fortalecido e protegido (como forma de apoio e suporte), o acompanhamento do


bebê já no pré-natal e o acompanhamento da saúde materno-infantil pelos profissionais de
saúde são recursos protetores importantes (CYRULNIK, 2004) [D].

Na infância, a maior parte dos fatores de proteção está na família, responsável pelo
desenvolvimento inicial das capacidades da criança. A consciência, a autoestima, a autoconfiança,
a autonomia, o aprendizado de limites e o potencial de resiliência começam a ser estruturados
nesta fase. O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado à criança é um privilegiado fator de
proteção que desenvolve características primárias do ser humano (BRASIL, 2010; SOUZA, 2007).
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Neste sentido, são indicados programas de fortalecimento das famílias, para que proporcionem
ambiente seguro e acolhedor e desenvolvam capacidades em seus filhos (MACMILLAN, 2000) [C].
O apoio às mães influencia uma resposta mais positiva às solicitações da criança e propicia maior
afetividade (SOUZA, 2007).

No primeiro ano de vida da criança, é fundamental que, a cada consulta ou visita, seja feito
214 um reforço do vínculo afetivo da criança com os pais e os cuidadores (FALCETO, 2002) [D]. É
importante orientar a família para que o pai se envolva diretamente com os cuidados ao bebê,
já que tal cuidado geralmente está centrado na figura materna, especialmente nos primeiros
meses de vida da criança (NATIONAL..., 2006) [D]. Em relação às situações de negligência, as
orientações profissionais são importantes no sentido da conscientização da importância dos
cuidados, a exemplo das orientações quanto aos hábitos de higiene e de vacinação e no tocante
às visitas regulares ao serviço de saúde (SOUZA, 2007) [D].

Grupos de amigos que promovam um sentimento de pertencimento representam ainda um


fator de proteção para crianças um pouco mais velhas (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).

A escola também pode proteger as crianças, estimulando sua autoconfiança e a percepção de


suas próprias possibilidades, promovendo-lhes o pensamento crítico e a sua confiança na tomada
de decisões. O estabelecimento escolar ainda pode encorajá-los a elaborar maneiras de lidar com
sentimentos de raiva e inferioridade, a reduzir seus preconceitos, a antecipar consequências de
comportamentos agressivos e a elaborar formas não violentas de resolução de conflitos, além de
incentivar-lhes o julgamento moral (SOUZA, 2007; ADI et al., 2007) [B].

Em relação às situações de violência escolar, é importante reconhecer os sinais de violência, de


forma a intervir precocemente no sentido de minimizar futuros danos. A primeira providência é
valorizar a queixa e o sofrimento. O atendimento, sempre que possível, deve envolver a criança
e o adolescente, suas famílias e a comunidade escolar (ASSOCIAÇÃO..., 2008b) [D].

Ações com foco nos núcleos familiares, treinamento parental e intervenções na gravidez e na
infância precoces, para famílias em risco, por meio de visitas domiciliares desde o nascimento da
criança até a escola, reduzem problemas como: violência física, sexual e psicológica durante a
infância e problemas de comportamento (SOUZA, 2007) [D].

O visitador cuida do desenvolvimento da criança por meio de informações às famílias,


suporte emocional, ensino ativo ou apenas pelo acompanhamento familiar e pela escuta de suas
dificuldades, trabalhando essencialmente com o vínculo entre os pais, os cuidadores e a criança
(DARO; DONNELY, 2002).

Há diversos estudos que procuram associar a realização de visitas domiciliares por profissionais
de saúde (técnicos ou não) à prevenção de violências ou à negligência às crianças. O único estudo
que mostra um desfecho positivo, ou seja, a redução de violência e de negligência com crianças
é um estudo realizado nos Estados Unidos (EUA), onde ocorreram visitas domiciliares realizadas
por enfermeiras para mães adolescentes, primíparas, solteiras com baixo nível socioeconômico
(MACMILLAN, 2000; BRITO et al., 2005; OLDS et al., 1997) [A].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

De forma ideal, são recomendadas visitas regulares da equipe de saúde a todas as famílias
da área de responsabilidade de cada serviço, como um instrumento que aproxima a equipe
de saúde do contexto de vida das famílias e possibilita a troca de informações vinculadas às
necessidades particulares de cada indivíduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e
mais humanizadas (veja o capítulo 2: “Visita Domiciliar para a Família do Recém-Nascido”). Tais
visitas são preconizadas principalmente para mães de primeiro filho, de nível socioeconômico
215
baixo, mães ou pais solteiros e mães ou pais adolescentes, como um instrumento de prevenção
de violências.

13.6.2 Fatores de vulnerabilidade para a violência contra crianças

• Pais muito jovens, solteiros, de baixo nível socioeconômico e um dos parceiros com menos
tempo de estudo do que o outro [B].

• Ambientes familiares instáveis (em decorrência de violência intrafamiliar), uso abusivo de


álcool e/ou drogas.

• Pais com baixa autoestima, controle deficiente de impulsos, problemas de saúde mental,
comportamentos antissociais.

• Pais que foram maltratados na infância [C].

• Violência aprendida como forma de resolução de conflitos.

• Uso da punição física (palmada) como prática normal de disciplina.

• Abuso de substâncias, estresse e isolamento social [C].

• Fatores que aumentam o nível de conflito e a capacidade de lidar com ele e encontrar apoio
(perda de emprego, doenças etc.) [C].

• Elevados níveis de pobreza, desemprego e rotatividade populacional que impactam o


comportamento parental, deteriorando as estruturas físicas e sociais da comunidade [C].

• Normas culturais com definições rígidas de papéis do casal, relação com os filhos, famílias
isoladas do convívio social (SOUZA, 2007).

• Rede de proteção social frágil e ausência de políticas públicas de proteção para crianças e
famílias, além da facilidade de ingresso e da receptividade das organizações criminosas que
utilizam crianças e adolescentes [C].

• Crianças com distúrbios psíquicos ou mentais (RUBIN et al., 2003; BORDIN et al., 2006;
HABIGZANG et al., 2005) [C].
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13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violência na gestação e


no puerpério

Na gestação, alguns dos fatores de vulnerabilidade são os seguintes: gravidez indesejada,


216 ocultação da gravidez, tentativa de aborto, desejo de “doar” o filho, mãe solteira sem suporte
emocional, desajustes sérios entre os genitores, história de doença mental ou distúrbios
emocionais, drogadição, alcoolismo, história de comportamentos violentos, história pessoal
de vitimização perinatal, depressão, raiva, apatia, comentários depreciativos sobre o bebê
(CARDOSO et al., 2006) [D].

Já no puerpério, algumas atitudes atípicas da mãe para com seu bebê são consideradas fatores
de vulnerabilidade, tais como: (a) não desejar segurá-lo; (b) não alimentá-lo e não acariciá-lo;
(c) repulsa pelas secreções e pelos excrementos; (d) amamentar com indiferença; (e) desinteresse
pelas orientações; (f) falta de visitas à criança hospitalizada; (g) não realizar o acompanhamento
médico da criança; (h) rudeza no trato com a criança; (i) negligência na higiene; (j) agressividade;
(k) extrema exigência em relação à criança; (l) criança de baixo peso e/ou com desenvolvimento
prejudicado (CARDOSO et al., 2006) [D].
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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Acesso em: 8 maio 2012.
Rede de Cuidado e
de Proteção Social
14
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

É dever da família, da sociedade e do poder público assegurar a efetivação dos direitos da


criança. O texto constitucional e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) marcam o início
223
de uma nova fase em relação às políticas para a infância, resultado do movimento nacional e
internacional de defesa dos direitos do referido público.

O ECA está fundamentado na doutrina da proteção integral, que reconhece as crianças e os


adolescentes como sujeitos de direito e pessoas em condições peculiares de desenvolvimento,
cuja proteção e cujos direitos devem ser efetivados pelas políticas sociais. As crianças e os
adolescentes têm prioridade no acesso aos serviços públicos e primazia na proteção e nos cuidados
em quaisquer circunstâncias, com precedência no atendimento. Além disso, têm preferência
como sujeitos que devem ser considerados na formulação e na execução de políticas públicas e
na destinação privilegiada de recursos.

A constituição de redes de proteção integral para a criança está prevista no ECA, que dispõe
sobre as atribuições de cada ente público na promoção, na proteção e na defesa dos direitos
humanos do referido grupo. Trata-se de uma divisão de trabalho entre o Estado (nas esferas
estaduais e municipais e na federal) – que envolve os Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário
–, com a participação fundamental do Ministério Público, da sociedade e da família.

No entanto, para a organização de uma rede de cuidados e de proteção efetiva, é necessária


a articulação dos sujeitos por meio do diálogo, do respeito, do compromisso e da solidariedade.
Não é suficiente o acesso a uma lista de recursos sociais disponíveis, mas sim a busca de uma
ação conjunta, de forma coparticipativa, com o objetivo comum da solução de situações que
emergem em uma determinada comunidade. A viabilização da lei implica a construção de redes
sociais a partir de uma responsabilidade coletiva da sociedade e das instituições, de forma a
viabilizar a proteção integral mediante a constituição de uma metodologia interdisciplinar e
interinstitucional de trabalho social.

Em cada situação, é importante um trabalho que busque a identificação de alternativas de


ações e de estratégias de proteção e defesa dos direitos da criança que sejam compatíveis com os
recursos disponíveis (na família, nas instituições, na comunidade etc.).

É necessário buscar sempre o contato prévio com as instituições e as pessoas que formarão
a rede que estamos propondo, aumentando a possibilidade de resolutividade das situações
complexas que são colocadas no cotidiano de trabalho. O procedimento de documentar o contato,
esclarecendo o motivo e o objetivo comum, também poderá contribuir para instrumentalizar as
pessoas envolvidas e estabelecer o planejamento da ação conjunta.

Nas questões relativas aos casos de suspeita ou confirmação de violência ou negligência contra a
criança, o profissional de atenção básica, em visita domiciliar, inicia a sua ação mediante a comunicação
do fato aos serviços integrantes da rede de cuidados e de proteção social, responsabilizando-se pelo
relato da suspeita trazida e acompanhando a continuidade das ações desenvolvidas.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Considerando-se a relevância deste tema, recomenda-se a consulta ao capítulo 6 da publicação


“Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em
Situação de Violências”, editada pela Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno,
do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dapes/SAS/MS), que trata sobre a Rede
de Cuidado e de Proteção Social e traz diretrizes e orientações para os gestores e profissionais de
saúde para a organização de serviços e ações no território nacional (Cf. BRASIL, 2010). A seguir,
224
destacamos apenas alguns serviços para o início do trabalho de articulação diante de uma situação
de risco e de vulnerabilidade para violências identificada pelos profissionais da Atenção Básica.

14.1 Rede de saúde

A rede de saúde no território é composta por um conjunto de equipamentos públicos que


prestam serviços à população e são complementados com serviços privados. Os serviços são
organizados de maneira hierarquizada e regionalizada em três níveis de atenção: básica, de
média e alta complexidade.

Serviços da Atenção Básica

São compostos por unidades básicas de saúde e por equipes de saúde da família (ESF). A
Atenção Básica responde pela coordenação do cuidado no território, organizando suas ações de
saúde no âmbito individual e coletivo, abrangendo ações de promoção da saúde, prevenção de
doenças e agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.

Para a Atenção Básica ser bem-sucedida no enfrentamento dos novos desafios epidemiológicos
da saúde da criança (como a questão da violência), desafios estes caracterizados por um forte
componente psicossocial, a referida área precisa desenvolver uma atenção baseada em trabalho de
equipe multiprofissional, com enfoque biopsicossocial do indivíduo, da família e da comunidade,
além de intensa parceria intersetorial (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).

Atribuições das equipes de atenção básica em situações de violência:

• Realizar o acolhimento de crianças, adolescentes e suas famílias;

• Oferecer os cuidados e a proteção para crianças, adolescentes e suas famílias;

• Realizar o acompanhamento de crianças e adolescentes desde a sua entrada no serviço, o


registro da ocorrência policial e a preparação para a perícia médica, a depender do tipo de
violência sofrida;

• Notificar o caso de suspeita ou confirmação de violência (o registro em ficha própria em três


vias), caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;

• Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;

• Realizar a avaliação clínica até o encaminhamento das vítimas para tratamento terapêutico
na rede de cuidado e de proteção social do município de origem da criança e de sua família.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Saúde mental na Atenção Básica

O trabalho entre as ESF e as equipes de saúde mental potencializa o cuidado e facilita uma
abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivíduos e das comunidades. Além
disso, propicia o uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a
satisfação dos profissionais.
225
Atenção especializada e de apoio à gestão

Compreende os equipamentos de média e alta complexidade formados por hospitais,


maternidades, unidades de pronto atendimento (UPA 24h), serviços de urgência e emergência
e serviços/unidades especializadas no atendimento de crianças e adolescentes em situações de
violência e que também são prestados por organizações não governamentais.

Serviço especializado para a atenção e os cuidados a crianças e adolescentes em situações


de violência

Trata-se de um serviço especializado vinculado a um hospital ou a uma unidade básica de


saúde do município e que tenha sido definido pelo gestor local para este tipo de atendimento.
A equipe do referido serviço deve ser formada por assistentes sociais, psicólogos, pediatras,
ginecologistas, psiquiatras, pedagogos, advogados e policiais civis, entre outros profissionais que
atuam na garantia de direitos de crianças e adolescentes.

Atribuições do serviço especializado para a atenção integral à saúde de crianças e adolescentes


em situações de violência

• Realizar o acolhimento da criança e de sua família;

• Oferecer os cuidados e a proteção à criança e à sua família;

• Discutir com a equipe multiprofissional o diagnóstico, o tratamento e os cuidados;

• Realizar o acompanhamento de crianças, adolescentes e famílias desde a sua entrada no


serviço, o registro da ocorrência policial e a preparação para a perícia médica, a depender
do tipo de violência;

• Notificar o caso de suspeita ou confirmação de violência (o registro em ficha própria em três


vias), caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;

• Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;

• Realizar a avaliação clínica até o seguimento do caso, que deve ser feito na rede de cuidado
e de proteção social, para o tratamento terapêutico da vítima, a ser realizado no município
de origem da criança ou no serviço regional referenciado;

• Agendar o retorno para o acompanhamento e a avaliação do caso.

Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf)

Criados com o objetivo de ampliar a abrangência das ações de atenção básica, mediante a
assessoria e o apoio às equipes de saúde da família (ESF) na rede de serviços e nos processos de
territorialização e regionalização.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Atribuições dos Nasf:

• Promover capacitações de profissionais de saúde, de assistência social, de educação e de


demais profissionais da rede, bem como das famílias, em relação aos cuidados diferenciados
para crianças e adolescentes em situações de violência;

226 • Prestar apoio técnico às equipes de saúde da família de forma matricial, garantindo suporte
aos profissionais de saúde (cuidado do cuidador);

• Dispor de psicólogos(as) e de assistentes sociais nas equipes dos Nasf para o cuidado integral
às crianças em situações de violência.

14.2 Rede intersetorial

A rede intersetorial é composta de todos os serviços e equipamentos que atendem crianças e


adolescentes no território nacional. É no referido ambiente que a Saúde dialoga com os sistemas
de proteção social, justiça, segurança pública, direitos humanos e com o Ministério Público. A
seguir, destacam-se alguns serviços e equipamentos que compõem a citada rede.

Rede da Assistência Social

Centros de Referência da Assistência Social (Cras) – Consistem de unidades públicas da política


de assistência social, de base municipal, integrantes do Sistema Único da Assistência Social (Suas),
localizados em áreas com maiores índices de vulnerabilidade e risco social.

Atribuições dos Cras:

• Prestar serviços e oferecer programas socioassistenciais de proteção social básica às famílias


e aos indivíduos; e

• Articular os serviços no seu território de abrangência e apresentar uma atuação intersetorial


na perspectiva de potencializar a proteção social.

Centro de Referência Especializado de Assistência Social (Creas) – É uma unidade de referência


e contrarreferência de proteção social básica, especial e articulada com as políticas públicas
setoriais e os demais órgãos do Sistema de Garantia de Direitos.

Atribuições do Creas:

• Ofertar serviços especializados e continuados às famílias brasileiras e aos indivíduos nas


diversas situações de violação de direitos com o intuito de promover a integração de
esforços, recursos e meios para enfrentar a dispersão dos serviços e potencializar ações
para os(as) usuários(as).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Rede de ensino/educação

Tal rede desempenha papel importante como agente formador e indutor de transformação
no território quando está envolvida na rede de cuidados e de proteção social, por meio do seu
conjunto de estabelecimentos de ensino em âmbito local.

Atribuições da rede de ensino: 227


• Ofertar serviços para famílias em situações de vulnerabilidade para violências;

• Integrar-se ao sistema de notificação compulsória de casos de violência contra a criança


com a rede de cuidados e proteção social no território, especialmente com a saúde e a
assistência social;

• Participar do planejamento das ações de elaboração dos fluxos e protocolos de atenção


integral à criança e de organização da rede de cuidados e de proteção social no território.

Rede de defesa e proteção de crianças e famílias

O ECA garante o acesso de toda criança ou adolescente à Defensoria Pública, ao Ministério


Público e ao Poder Judiciário, por qualquer de seus órgãos. Os conselhos tutelares também fazem
parte da rede.

Conselhos tutelares

São órgãos permanentes e autônomos, não jurisdicionais, encarregados pela sociedade brasileira
de zelar pelo cumprimento dos direitos das crianças e dos adolescentes. Os conselhos tutelares
encontram-se em funcionamento na maioria dos municípios brasileiros e no Distrito Federal.

Atribuições dos conselhos tutelares:

• Zelar pelo cumprimento dos direitos das crianças e dos adolescentes (art. 131 do ECA);

• Atender as crianças e os adolescentes sempre que seus direitos reconhecidos forem


ameaçados por ação ou omissão da sociedade ou do Estado, por falta, omissão ou abuso
dos pais ou responsáveis e em razão de sua conduta (arts. 136 e 98 do ECA);

• Atender e aconselhar os pais ou responsáveis, aplicando medidas previstas no art. 129 do


ECA, incisos I a V;

• Requisitar serviços públicos nas áreas de saúde, educação, serviço social, previdência,
trabalho e segurança;

• Articular ações e procedimentos perante as instâncias do poder público, tais como o Ministério
Público, a Vara da Infância e da Juventude e a Defensoria Pública, entre outros órgãos.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Referências

ALMEIDA, P. V. B.; ZANOLLI, M. L. O papel do pediatra no PSF – Paideia de Campinas (SP). Ciênc.
saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, p. 1479-1488, 2011. Suplemento 1. Disponível em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700083&lng=en&nrm=iso>.
228
Acesso em: 8 maio 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças,
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de saúde. Brasília: Editora MS, 2010.

BRASIL. Presidência da República. Estatuto da Criança e do Adolescente: Lei nº 8.069, de 13 de


julho de 1990. Brasília: Presidência da República, 2008.
Promoção, Narração,
Brincadeira e Imaginação
em Saúde
15
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Autor convidado: Celso Gutfreind


(psiquiatra, psicanalista infantil e escritor)

Todos os que são do ramo sabem que a promoção da saúde é um assunto muito sério. Não 231
é nosso interesse minimizar esta máxima ou bagunçar um coreto tão difícil quanto frágil. Mas
vamos sacudir a lógica, sim, com a proposta de que a imaginação e a brincadeira podem ser
fundamentais para que esta seriedade dê certo.

Para isso, somarei esforços. Primeiramente, ao me lembrar de meu aprendizado no tempo em


que fiz a residência em Medicina de Família e Comunidade no Grupo Hospitalar Conceição, de
Porto Alegre (RS). Depois, ao acrescentar minhas experiências recentes e atuais de pesquisador
na área da Psicanálise. Em todos estes aprendizados, um leitor de poesia estará sempre presente.
Até pode ser que se faça isso ao juntar alhos com bugalhos, mas, em saúde, é o que tentamos
fazer, sob a capa de um nome mais pomposo: integração.

Se integrar é preciso, nosso texto defende a hipótese de que, na promoção de saúde na


infância, as práticas de brincar, imaginar e contar também o são.

Brincando e integrando, o primeiro desafio com que nos deparamos, na primeira infância,
é o encontro com os pais, que são os primeiros e maiores promotores de saúde mental. Pouco
pensamos nisso em nossas cartilhas, mas a saúde de cada bebê que nasce depende das qualidades
destes seus primeiros (e, ainda que indiretamente, eternos) cuidadores.

Neste sentido, a psicanálise também anda juntando bugalhos e alhos. No terreno da infância,
por exemplo, já se sabe que não se pode atuar (pensar, sentir) longe da parentalidade. Promover
saúde em crianças, enfim, é promover a saúde de seus pais.

Bastaria, então, pensar: é só pegar nossos conhecimentos científicos, nossos dados e nossas
evidências e reparti-los com os maiores em busca de que os repartam com os menores.

Ora, ora... Não esqueci que evoquei, há pouco, a experiência em Medicina de Família. Trabalhar
em uma comunidade é, antes de qualquer outra coisa, aprender com ela, negociar sentidos com
ela, encontrar dentro dela seus próprios recursos, seus interesses e suas possibilidades de parceria.
Vale o mesmo para os pais, o que representa uma amostra mínima do que é uma comunidade à
prova de qualquer conselho ou mostra de sabedoria. Para eles, vale a epifania do escritor Oscar
Wilde: “pior do que um conselho é um conselho bom”.

Não há conselhos nem certezas, e agora estamos perdidos. Não há uma promoção de saúde:
há tantas quantas forem as comunidades a que se destina. “Descobri que é preciso aprender a
nascer todo dia”, cantou o poeta Chacal. Poetas são excelentes promotores de saúde, embora
mal remunerados, como todo bom promotor de saúde.

Vivemos em uma sociedade também doente. Mas há salvação, basta tentar encontrá-la. Ou
seja, encontrar os pais em busca de reforçar suas funções (mas não inventá-las) e, neste sentido,
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

talvez a nossa principal função seja a de promover um encontro de qualidade com os cuidadores,
a mãe, o pai, a comunidade. A qualidade aqui evocada é a de reforçar positivamente o narcisismo
desses protagonistas, sugerindo que perder tempo e brincar é ganhar imaginação e recursos em
saúde mental.

Estamos no terreno da saúde coletiva, mas a velha equação de Sigmund Freud, lapidada por
232 Bernard Golse, pode nos ajudar. Somos também o resultado de uma equação na qual entram
a nossa saúde orgânica (nossos genes, nossas condições de parto etc.) e a qualidade de nossas
interações ou nossos encontros. Enfim, crescemos no cruzamento do biológico e do relacional,
num misto bem dosado de presença e ausência. Presença demais nos sufoca. Ausência em demasia
não nos deflagra.

A psicanálise que abra espaço, e a saúde coletiva que aguarde. Neste ponto, a psicologia do
apego de John Bowlby é fundamental. Aqui nos deparamos com outro cruzamento, no caso o do
intrapsíquico e do contexto.

O que seremos, no final da partida, começaria, portanto, a se decidir nos primeiros minutos:
seguros? Inseguros? Desorganizados?

Hoje em dia, não pode haver promoção de saúde que não se detenha na primeira infância, na
gestação, nos primeiros segundos de explosão da vida.

É preciso começar de mãos dadas para seguir se sentindo de mãos dadas quando mãos não
houver mais. E, como sempre, mais do que o cientista J. Bowlby, quem cantou melhor este
processo foi o poeta: “Já não há mãos dadas no mundo. / Elas agora viajarão sozinhas (...)”
(DRUMMOND, 1984).

Desconfiamos de que viemos ao mundo prontinhos para nos apegar. Não há saúde física
nem mental sem um vínculo de qualidade entre o bebê e sua mãe. O meio precisa garanti-lo,
e o destino saudável disso tudo é abrir mão de tudo isso: o desapego. “Foi meu destino amar e
despedir-me”, cantou o poeta Neruda, talvez pensando em crianças que vão bem.

Quase tudo, enfim, se decide nos encontros e na qualidade das interações. Haveria, portanto,
um encontro original com o pai e a mãe ou os cuidadores. Eles garantiriam a filiação que, em
seguida, nos conduziria para a comunidade ou a afiliação. Neste ponto, a psicanálise pode nos
ajudar outra vez, com a pista de que todos os encontros subsequentes (escola, posto de saúde,
consultório) são derivados (transferidos) do primeiro. Promover saúde é trabalhar pelo menos
com duas chances.

Encontro, enfim, é tudo. Pleno de interações, que são, em primeiro lugar, concretas. Afinal,
é preciso estar presente, e resta pouca saúde nas guerras, nas catástrofes, nas carências afetivas
graves. Sobrevivemos, pois somos seres de resiliência, mas levaremos com a gente sequelas na
vida abstrata e nas possibilidades de vínculo. Saúde é poder inventar, imaginar, fazer laços.

Mas a presença pode não bastar, pois as interações também são afetivas e dependem da nossa
capacidade de olhar, desejar, tocar, se importar. “Olhei no teu olhar e me apaixonei”, cantou
Martinho da Vila, este excelente promotor de saúde mental.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O ser humano é mesmo enigmático, e os cuidadores podem estar presentes e afetivos sem que
a saúde ocupe a cena. Porque somos seres fantasmáticos, expressivos, e aquilo que não podemos
dizer torna-se barreira para o desenvolvimento de nossos filhos.

Também por isso, promover saúde pode ser bastante simples e barato. É abrir – no pré-natal,
no puerpério, em qualquer canto de consulta ou visita domiciliar – um espaço para que as pessoas
falem, contem, digam, justamente para que não precisem jogar à força tais afetos represados 233
nas gerações seguintes. É preciso, sim, saber o nível da glicemia e o valor da pressão sistólica.
Mas também da dor que uma perda indelével pode ter causado. Outro poema aqui nos resume:
Os olhos do bebê
São brilhantes.
A boca do bebê
É sorridente,
Os braços do bebê
Abraçam o mundo.
O bebê rejeita o engano,
Não aceita mentira,
Renega a ilusão.
Ele resiste, sorri,
Chora, supera, contente.
O bebê tem sua missão.
Destruir a decepção
Que lhe deram
De presente.

Chama-se “O Parto”, e seu autor é Fausto Wolff. Suas metáforas sintetizam o que viemos
pensando. Nascemos com competências de atrair os outros, mas os outros também precisam
desfazer suas decepções em outro lugar que não seja o nosso nascimento. Facilitar tais processos
também é promover saúde.

Há outros aspectos das interações. Sabemos que a angústia do outro sempre nos contamina,
num contexto evocativo presente. Sabemos que temos dificuldades de tolerar o que não sabemos
e que é preciso acolher para espargir tudo isso e criar um clima favorável para o desenvolvimento.
Temos outro grande desafio como pais ou como comunidade: viajar do imprescindível ao
prescindível, da ilusão à desilusão. Também aqui não há regras, mas, outra vez, as qualidades da
interação ajudam: poder olhar, tocar e... sobretudo poder narrar, contar. E, sobretudo outra vez,
poder brincar.

Brincar é encontrar sentidos, é reparar. Ouçamos outro poeta:


Andorinha lá fora está dizendo:
– “Passei o dia à toa, à toa!”
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Andorinha, andorinha, minha cantiga é mais triste!


Passei a vida à toa, à toa...

(Manuel Bandeira: “Andorinha”)

O poeta nos ensina que promover saúde mental é abrir espaços familiares e comunitários
234 de perda de tempo, de estar à toa. É o que gera poesia ou saúde. Promover saúde também é
esquecer-se dela no bom sentido, brincar com ela em todos os sentidos.

Não há saúde física nem mental que não seja acompanhada pelo crescimento da vida
imaginária, do sonho, da fantasia. O estado ideal de uma agente de saúde (mãe, pai, cuidadora
em creche ou agente mesmo) que cuida de uma criança foi bem sintetizado por outra poeta:

Eu queria pentear o menino


Como os anjinhos de caracóis.
Mas ele quer cortar o cabelo,
Porque é pescador e precisa de anzóis.

Eu queria calçar o menino


Com umas botinhas de cetim.
Mas ele diz que agora é sapinho
E mora nas águas do jardim.

Eu queria dar ao menino


Umas asinhas de arame e algodão.
Mas ele diz que não pode ser anjo,
Pois todos já sabem que ele é índio e leão.

(Este menino está sempre brincando,


Dizendo-me coisas assim.
Mas eu bem sei que ele é um anjo escondido,
Um anjo que troça de mim).

(Cecília Meireles: “Cantiga da Babá”)

Em uma de nossas pesquisas, juntando psicanálise e saúde comunitária, oferecemos um


tratamento em grupo para crianças maltratadas e separadas de seus pais. Na comunidade dos
abrigos, ouvindo seus anseios, aproveitando suas possibilidades, abrimos um espaço de promoção
de contação de histórias, seguida de teatro, desenhos, expressões. Um menino, por exemplo,
sonhou com seu pai e sua mãe (ausentes) e, por intermédio deste sonho, falou de suas dores,
ou seja, melhorou. Outro grupo de crianças colocou em cena, por meio dos Três Porquinhos, o
desejo de não se separar da mãe. Na história verdadeira (?), os porquinhos despedem-se da mãe
e vão ao mundo. Na reinventada, as crianças colocam em cena o seu desejo maior: reencontrar a
mãe. Também melhoraram.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Pois é sempre nisto que dá – e que delícia – quando se abrem espaços lúdicos para uma criança:
o incremento da possibilidade de que contem mais e melhor. Imaginem mais e melhor. Sejam mais
saudáveis, enfim. E alcancem aquela que é talvez a maior evidência – raramente evidenciada – da
saúde de uma criança ou de um adulto: a possibilidade de imaginar uma outra história.

Em todas estas histórias, observamos um aumento da capacidade de atenção e da resiliência


(apego seguro). A capacidade de falar e ouvir. Promovemos muita saúde se podemos contar e 235
ouvir o que os outros contam.

Já está na hora de concluirmos, mas o que fazer se já não temos certeza?... Vamos retomar
nossas desconfianças! Saúde também é imaginação e capacidade simbólica, e tudo isso vem da
qualidade de um encontro. Empatia gera metáforas, capacidade de criar, especialmente se os
encontros foram suficientemente perto e longe, num equilíbrio de presença e ausência.
Ao poeta a palavra novamente:
A realidade é coisa delicada,
De se pegar com as pontas dos dedos.

Um gesto mais brutal, e pronto: o nada.


A qualquer hora pode advir o fim,
O mais terrível de todos os medos.

Mas, felizmente, não é bem assim.


Há uma saída – falar, falar muito.
São as palavras que suportam o mundo,
Não os ombros. Sem o “por que”, o “sim”,

Todos os ombros afundavam juntos.


Basta uma boca aberta (ou um rabisco
Num papel) para salvar o universo.
Portanto, meus amigos, eu insisto:
Falem sem parar. Mesmo sem assunto.

(Paulo Henriques Brito: “De Vulgari Eloquentia”)

Promover saúde é uma coisa muito séria e complexa. Mas pode ter seus atalhos e seus
momentos simples, baratos. Como estes subjetivos e aqui evidenciados ao se fomentar espaços
para que se brinque, se fale, se conte.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

Referências

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Práticas Integrativas
e Complementares na
Saúde da Criança
16
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS nº


239
971, de 3 de maio de 2006), elaborada por demanda da OMS e da população brasileira, assim
como pela necessidade de normatização e harmonização dessas práticas na rede pública de saúde,
traz diretrizes e ações para a inserção de ações, serviços e produtos relacionados à Medicina
Tradicional Chinesa/Acupuntura, à Homeopatia e aos saberes relativos às plantas medicinais/
Fitoterapia, assim como para observatórios de saúde do Termalismo Social/Crenoterapia e da
Medicina Antroposófica. A política contempla, ainda, responsabilidades dos entes federais,
estaduais e municipais para sua efetivação e tem, entre outros, o objetivo de “contribuir
ao aumento da resolubilidade do sistema e à ampliação do acesso às práticas integrativas e
complementares, garantindo qualidade, eficácia, eficiência e segurança no uso” (BRASIL, 2009).

16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) se caracteriza por um sistema médico integral, originado
há milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e
que valoriza a inter-relação harmônica entre as partes visando à integridade. Como fundamento,
aponta a teoria do Yin-Yang, a divisão do mundo em duas forças ou princípios fundamentais,
interpretando todos os fenômenos em opostos complementares.

O objetivo deste conhecimento é obter meios de equilibrar tal dualidade. Também inclui a teoria
dos cinco movimentos, que atribui a todas as coisas e fenômenos, na natureza, assim como no corpo,
uma das cinco energias (madeira, fogo, terra, metal, água). Utiliza como elementos a anamnese,
a palpação do pulso, a observação da face e da língua em suas várias modalidades de tratamento
(acupuntura, plantas medicinais, dietoterapia, práticas corporais e mentais) (BRASIL, 2006).

Para a tradição chinesa, entre os conceitos dinâmicos fundamentais, existem dois que são a
base para o raciocínio clínico:

1. A teoria da polaridade entre os opostos complementares Yin e Yang, que está presente
em tudo. Exemplo: a agressão à pele em uma queda de bicicleta (Yang) e a reação do
organismo para curá-la (Yin). Outra possibilidade: os pulmões enquanto tecidos (Yin) e o
espasmo muscular característico da asma (Yang).
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Figura 5 – Tao – Yin / Yang

240

Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.

2. A teoria dos cinco movimentos, que explica os processos a partir da sucessão entre os
elementos (ou estações) madeira (primavera), fogo (verão), terra (estação intermediária),
metal (outono) e água (inverno). Exemplo: uma agressão à pele (madeira), surgimento dos
sinais inflamatórios (fogo), recrutamento de leucócitos (terra), cicatrização inicial (metal) e
reabsorção com fibrose (água).

Figura 6 – Teoria dos 5 elementos / ciclos

 
Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.

Aliada a tais conceitos está a compreensão da existência dos meridianos, que, espalhados por
toda a pele, ligam todas as regiões do corpo entre si, o que permite modular o funcionamento
destes canais de transporte.

Figura 7 – Os meridianos (visão anterior, posterior e lateral do campo)

Fonte: Hong Jin Pai. Acupuntura: de terapia alternativa a especialidade médica, 2005.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O processo saúde-doença para a MTC

Há dezenas de séculos, a MTC compreende o adoecer como a existência de desequilíbrio em


quaisquer das dimensões do ser. Isto pode acontecer em qualquer estágio do ciclo vital, bem como
em ambos os gêneros. Portanto, a gênese das doenças compreende um processo que envolve a
predisposição do indivíduo e as modalidades de interações socioculturais e com o ambiente.
241
Sob a mesma compreensão tradicional, o restabelecimento da saúde é considerado a partir
de um conceito ampliado de saúde. Para além dos tratamentos clínicos, o cuidado inclui os
procedimentos de meditar, orar e contemplar, sorrir e chorar, movimentar o corpo, alimentar-se
bem, nutrir a afetividade, entre outros aspectos.

Desta maneira, a MTC e seus recursos terapêuticos podem ser utilizados na atenção à saúde de
crianças e de adolescentes para se compreender os diferentes processos vitais, não se limitando
apenas aos procedimentos. Ao se indicar os diversos recursos terapêuticos (acupuntura, massagem,
fitoterapia, práticas corporais etc.), deve-se considerar a idade do indivíduo e as especificidades
de cada caso.

O uso da MTC na saúde da criança

Em se tratando de crianças muito jovens (até 7 anos de idade), as agulhas de acupuntura


são substituídas por sementes minúsculas que, ao serem massageadas sobre o ponto correto,
têm a capacidade de estimular ou dispersar o meridiano, favorecendo o restabelecimento do
equilíbrio no organismo. Contemporaneamente, o uso de equipamentos emissores de laser de
baixa potência tem sido popularizado, agregando eficiência e segurança na estimulação de
pontos de acupuntura.

Outro importante recurso é o uso das propriedades energéticas inatas de cada tipo de alimento
como possibilidade terapêutica, em se tratando de crianças.

Em ambiente pediátrico, é fundamental que o profissional de saúde exercite a criatividade,


a fim de estimular o caráter lúdico, favorecendo a relação de confiança entre o profissional de
saúde e a criança ou o adolescente. O aporte de conceitos da MTC em pediatria busca auxiliar
a integração do cuidado com as diversas dimensões do indivíduo em contrapartida com a
medicalização no processo saúde-doença.

16.2 Homeopatia

A homeopatia (homeo: “semelhante”; pathos: “doença”) é um sistema médico complexo,


de caráter holístico, baseado no princípio vitalista e no uso da lei dos semelhantes, enunciada
por Hipócrates no século IV a.C. Foi desenvolvida por Samuel Hahnemann no século XVIII e está
ancorada em três princípios fundamentais: lei dos semelhantes, experimentação no homem são e
no uso de doses infinitesimais. Utiliza como recurso diagnóstico a matéria médica e o repertório
e como recurso terapêutico o medicamento homeopático.
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Fundamentos da Homeopatia

A. Lei dos semelhantes

A lei dos semelhantes (“similia similibus curantur”) diz: o que é causado por uma
determinada substância, ou seja, os sintomas que aparecem a partir do seu uso também
podem ser curados pela mesma substância.
242
B. Experimentação no homem são

A experimentação no homem são é, para a homeopatia, a administração repetida


de uma determinada diluição homeopática de uma única substância e o registro
criterioso e preciso de todos os sintomas provenientes da experimentação. Os sintomas
cuidadosamente registrados constituem a matéria médica do medicamento e o repertório
homeopático. Entende-se como “matéria médica homeopática” a organização e a reunião
dos dados resultantes da observação da ação dos medicamentos, visando à aplicação da
lei da semelhança, bem como o instrumento utilizado pelo homeopata para o estudo
dos medicamentos e complementar ao uso do repertório. Já repertório homeopático
é o índice de sintomas coletados a partir de registros toxicológicos, experimentações
em indivíduos sãos e curas na prática clínica, bem como o instrumento utilizado pelo
homeopata, complementar ao uso da matéria médica homeopática, para a escolha do
melhor medicamento indicado a cada caso.

C. Uso de doses infinitesimais

Trata-se aqui de diluições sucessivas de uma dada substância-base até que, ao final, não
deve haver mais matéria (informação química), mas sim apenas a informação de base
física, energética. O medicamento homeopático, segundo a farmacopeia homeopática
brasileira (FHB), é toda apresentação farmacêutica destinada a ser ministrada segundo o
princípio da similitude, com finalidade preventiva e terapêutica, obtida pelo método de
diluições seguidas de sucussões e/ou triturações sucessivas.

É importante ressaltar que, para a homeopatia, a enfermidade é entendida como o desequilíbrio


da energia vital ou força vital, que se manifesta em sensações e funções alteradas (os sintomas).
Neste sentido, as lesões nos órgãos são efeitos deste desequilíbrio anterior. A doença é uma só e,
se não for curada, ao se desenvolver, pode se manifestar de diferentes maneiras, em diferentes
épocas. As alterações laboratoriais são complementares na avaliação do caso e não definem
isoladamente o tratamento ou o prognóstico da enfermidade. Já a cura é o restabelecimento da
saúde, que se inicia pela melhoria da sensação de doença (quando o paciente se sente bem ou
melhor) e que se completa de acordo com cada indivíduo, o que ocorre como um processo de
“restauração do organismo”. O medicamento homeopático estimula a vitalidade para que esta
restabeleça a harmonia das sensações e funções do organismo, favorecendo que o ser, com sua
saúde restaurada ou melhorada, atinja o mais elevado fim de sua existência.

Na anamnese homeopática (ou entrevista vitalista), pesquisam-se os sintomas e as doenças


atuais e as do passado, bem como as funções gerais do organismo, os hábitos de vida e, de
modo especial, o psiquismo do paciente, o seu humor, sua sensibilidade, suas reações emocionais,
sua memória, como ele se relaciona consigo mesmo e com os outros, seu sono, seus sonhos,
seus desejos, fatos marcantes de sua vida e como ele os vivenciou. É uma anamnese que busca
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

avaliar cada caso, observando o que há de mais característico no indivíduo, ou seja, aquilo que
o particulariza.

Homeopatia na saúde da criança

As contribuições da homeopatia para a criança podem começar já na gestação, quando a


mãe, mediante a abordagem homeopática, encontra bem-estar e equilíbrio pela melhoria dos 243
sintomas mais comuns da gravidez, sem medicalização excessiva.

As crianças tendem a responder ao tratamento homeopático mais prontamente e completamente,


dada a sua excelente vitalidade, o que é característico dos seus primeiros anos de vida. Conforme
relatado anteriormente, não é necessário o paciente apresentar um adoecimento físico para se
indicar uma abordagem com a homeopatia. Cada criança tem uma constituição característica, uma
sensibilidade em relação ao clima, à alimentação, ao ambiente afetivo que a rodeia.

Assim, ao longo da infância, conforme sua sensibilidade individual, alguns momentos podem
trazer para a criança um desequilíbrio da sua vitalidade, desarmonizando-a e gerando sintomas
mórbidos. São exemplos disso os períodos do desmame, do nascimento dos dentes, da retirada
de fraldas, de mudança na casa e na família, de separação de uma pessoa querida ou mesmo da
chegada de um irmãozinho. Algumas crianças, então, podem se mostrar retraídas, desanimadas,
inapetentes, com o sono alterado. Outras reagem com um quadro de irritabilidade, nervosismo,
dificuldade de aprendizado, alteração do comportamento social etc., estando mais susceptíveis ao
aparecimento de doenças. Este é um momento em que a medicação homeopática pode estimular
a energia vital a restabelecer o equilíbrio do organismo, fazendo a criança retornar a uma boa
disposição física e de humor. Se o reequilíbrio não for buscado, o que poderia ser apenas uma
desvitalização se transforma em adoecimento físico.

O objetivo não é apenas tratar esta ou aquela doença, mas principalmente manter o bem-
estar, a vitalidade, o pleno fluxo desimpedido da vida. O homeopata, também como educador,
auxilia na prevenção de doenças e na promoção da saúde, orientando cada família sobre os
hábitos de vida adequados para cada indivíduo ou criança, além de estimular e conservar, por
meio das virtudes curativas dos medicamentos, a vitalidade, de modo a evitar e curar doenças.

16.3 Medicina Antroposófica

A Medicina Antroposófica apresenta-se como abordagem médico-terapêutica complementar,


de base vitalista, que organiza a sua prática de maneira transdisciplinar, com vistas ao alcance da
integralidade do cuidado em saúde (BRASIL, 2006). Seu surgimento remonta aos anos 1920, na
Europa central, como um dos efeitos práticos da Antroposofia, ciência espiritual fundada pelo
filósofo austríaco Rudolf Steiner.

Segundo a Antroposofia, o ser humano está intimamente ligado à natureza e aos seus
elementos, de maneira que constituem, juntos, um organismo complexo e harmônico. Este
universo possui um aspecto visível, concreto, palpável e mensurável e outro não perceptível
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aos sentidos, que constitui um conjunto de forças dinâmicas, sutis. Os minerais, as plantas, os
animais, as estrelas, os planetas e o ser humano formam este organismo único, simultaneamente
material e “espiritual”. O ser humano também pode ser considerado uma imagem condensada
deste universo, do macrocosmo, trazendo em si cada um de seus elementos, o microcosmo. É com
base nesta relação com o mundo ao redor que podemos encontrar a cura para os desequilíbrios
de saúde, na natureza e em seus processos (BELO HORIZONTE, 2004).
244
Alguns conceitos da Medicina Antroposófica são considerados fundamentais para a
compreensão dessa abordagem nos diferentes ciclos da vida humana, especialmente na infância.
Entre eles cabe destacar as polaridades, a trimembração, a quadrimembração e os primeiros
setênios (BOTT, 1982; HUSEMAN; WOLFF, 1982; GOEBEL; GLÖECKER, 2002).

A. Polaridades: De acordo com a cosmovisão antroposófica, o ser humano desenvolve-se e


vive permanentemente entre duas polaridades: as forças de expansão, relacionadas aos
processos de dissolução, que se manifestam patologicamente como distúrbios inflamatórios;
e as forças de contração, relacionadas aos processos de desvitalização e ressecamento, que
se manifestam patologicamente como distúrbios de esclerose e morte.

B. Trimembração: Na anatomia e na fisiologia, tais polaridades assumem uma configuração


tríplice: cabeça, tronco e membros. Para a Medicina Antroposófica, essas regiões são as
sedes de três sistemas: neurossensorial, rítmico e metabólico.

Ao se observar a cabeça, vê-se que nela predominam os processos neurossensoriais, com baixa
vitalidade e alta especialização. A região cefálica é um polo de captação do mundo externo:
som, luz, ar e alimentos. No polo oposto encontram-se o abdome e os membros, com predomínio
de intensa atividade metabólica, que é o polo metabólico. Os processos de regeneração celular
são muito ricos, mas inconscientes, e há um “ir para o mundo”, por intermédio das secreções
produzidas, das eliminações, da ação de nossas mãos e nossos pés. Entre essas duas regiões de
características bem distintas encontra-se o sistema rítmico, representado pelo tórax, que abriga
o coração e pulmão, a inspiração e a expiração, a sístole e a diástole, ou seja, a concentração e a
eliminação. Tais movimentos promovem o equilíbrio entre as duas polaridades e a inter-relação
saudável entre o polo neurossensorial e o polo metabólico.

Na abordagem das crianças, o conceito de trimembração pode ser usado de diferentes formas.
De uma maneira geral, a infância é considerada uma fase de vitalidade muito intensa, na qual
predominam os processos metabólicos e inflamatórios. Por outro lado, cada criança possui uma
constituição física particular, apresentando uma tendência a ser mais neurossensorial, metabólica
ou rítmica. Tal constituição influencia a forma como as crianças comportam-se nos processos de
adoecimento e recuperação. É essencial que o médico antroposófico reconheça a constituição da
criança e a apoie para que se mantenha equilibrada tanto na saúde quanto na doença (GOEBEL;
GLÖECKER, 2002).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Figura 8 – Conceito de Trimembração

245

Fonte: DAB/SAS/MS.

C. Quadrimembração: Em uma perspectiva complementar, o homem é visto como um ser


que compartilha semelhanças com os reinos mineral, vegetal e animal, mas que também
distingue-se deles pela presença da autoconsciência e da individualidade. Neste sentido,
o homem é portador de quatro estruturas essenciais, também chamadas de “corpos” no
vocabulário antroposófico: corpo físico (elemento mineral, sólido e inerte); corpo vital
ou etérico (que é formado pelas forças que possibilitam o desenvolvimento de todos
os processos vitais: crescimento celular, regeneração e reprodução, entre outros); corpo
anímico, alma ou corpo astral (que é formado pelas forças da consciência que estão
presentes no reino animal e no ser humano como fundamento para uma vida sensitiva);
e a organização do eu (que é o elemento característico do ser humano que o distingue
dos demais reinos e seres da natureza; é o responsável pela atuação saudável dos demais
corpos e pelo aparecimento do andar ereto, da fala, do pensar e da individualidade).

Uma das manifestações importantes da quadrimembração é o conhecimento sobre os quatro


temperamentos, conhecimento que remonta à Medicina greco-galênica, muito importante
para a abordagem das crianças pela Antroposofia, tanto na Medicina quanto na Pedagogia
(MUTARELLI, 2006).

1. O temperamento melancólico está relacionado ao elemento terra e caracteriza-se por


crianças mais introspectivas, quietas e de comportamento por vezes tristonho.

2. O temperamento fleumático está relacionado ao elemento água e manifesta-se em


crianças mais sonhadoras, plácidas, que tendem a apreciar bem os alimentos, chegando a
ser comilonas.

3. O temperamento sanguíneo está relacionado ao elemento ar e caracteriza-se por crianças


que são muito ativas, extrovertidas e que estão sempre em movimento.

4. O temperamento colérico está relacionado ao elemento fogo e manifesta-se em crianças


que assumem precocemente a liderança nos jogos e em outras atividades, que são muito
perseverantes e competitivas, não lidando bem com derrotas.
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Uma das tarefas do médico escolar, prevista pela Pedagogia Waldorf, é contribuir com os
professores nas intervenções terapêuticas, por meio de exercícios e orientações aos pais, buscando
o equilíbrio dos temperamentos nessa faixa etária (BOTT, 1982; GOEBEL; GLÖECKER, 2002).

D. Os primeiros três setênios. O processo de desenvolvimento do ser humano, segundo a


Antroposofia, se dá em ciclos de sete anos, marcados por acontecimentos significativos no
246 campo biológico ou psicológico. Distinguem-se três grandes ciclos biográficos compostos
de três setênios cada um: do nascimento aos 21 anos, dos 21 aos 42, dos 42 aos 63 anos/
final da vida. Na infância, os temperamentos manifestam-se mais ativamente no segundo
setênio, entre 7 e 14 anos. As transformações que acontecem nos primeiros três setênios
são as seguintes:

• Primeiro setênio: Do nascimento aos 7 anos, há profundas transformações relacionadas com


o crescimento e o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. O bebê absorve o mundo
pelos sentidos do polo neurossensorial e vai, gradualmente, aprendendo a interagir com
o mundo externo. Predominam a imaginação e a fantasia. A troca dos dentes e o início da
alfabetização, em torno dos sete anos, marcam a mudança de ciclo.

• Segundo setênio: Caracteriza-se pelo desenvolvimento principalmente do sistema rítmico


e por uma relação com o mundo por intermédio dos sentimentos (pela admiração ou pela
rejeição, pela simpatia ou pela antipatia) pelas pessoas ou por vivências. Nesta fase, os
temperamentos ficam mais evidentes.

• Terceiro setênio: A puberdade, por volta dos 14 anos, marca a entrada numa nova fase
de amadurecimento biológico, com pleno desenvolvimento das forças metabólicas. Aos 21
anos, com a individualidade já formada, a pessoa geralmente busca a sua independência
em relação ao ambiente familiar.

Salutogênese

Conforme exposto anteriormente, o profissional antroposófico procura, em primeiro lugar,


apoiar os processos naturais de cura e recuperação da saúde presentes na própria criança.
Algumas vezes, vai necessitar atuar com medicamentos (quando a criança desenvolve alguma
doença aguda ou crônica) ou com terapias não medicamentosas. Porém, na maioria das vezes,
vai atuar como um conselheiro de pais, familiares e professores, orientando-os sobre a melhor
forma de garantir a saúde das crianças de uma maneira mais global.

Pedagogia Waldorf: É uma abordagem do campo da educação de crianças desenvolvida a


partir da Antroposofia. Nas escolas de orientação Waldorf, o aprendizado é considerado como
um fenômeno que mobiliza o corpo todo, em seus níveis físico, vital e emocional.

Atitude pedagógica: No ambiente familiar, a principal orientação é feita no tocante à atitude


pedagógica dos pais e educadores.

• No primeiro setênio, o estímulo deve ser dado às atividades lúdicas, reforçando a importância
do brincar livre e do “dar asas à imaginação”. A criança aprende e apreende o mundo
pela imitação dos gestos, pelo fazer, pela alimentação e pela relação com o outro. Por tal
razão, é importante o adulto ter uma atitude coerente com o que fala e ensina. As crianças
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

devem viver o mundo como algo bom. Recomenda-se fortemente que as crianças sejam
preservadas dos conflitos e da exposição aos conteúdos adultos.

• No segundo setênio, a criança constrói seu mundo interno, seu equilíbrio e sua saúde por
intermédio da admiração e do respeito pela natureza, assim como pelo educador. Deve ser
estimulada a vivência do belo.
247
• No terceiro setênio, suas vivências e sua relação com o outro devem se basear na percepção
do verdadeiro. Pais e educadores são referências não mais com relação às práticas de
saber responder e corresponder às dúvidas e perguntas dos jovens, mas sim no tocante à
necessidade de manter uma atitude de sinceridade e clareza em relação aos seus valores
e às suas crenças. Todos estes elementos, aliados a outros estímulos físicos, emocionais
e espirituais, criam o suporte para que a criança e o jovem mantenham-se saudáveis e
desenvolvam sua individualidade plenamente.

Ritmos e rotinas: Tendo-se como base a noção de que a criança é ainda muito ligada às forças
da natureza, que representam uma fonte de vitalidade, equilíbrio e saúde, deve-se incentivar a
manutenção de um ritmo diário de atividades, acompanhando os ritmos da natureza (do dia e
das estações do ano). A rotina na vida da criança, a repetição de atividades nos mesmos horários
a cada dia (na alimentação, no banho, na hora do sono, de ir dormir com o anoitecer e de acordar
com o nascer do sol), o brincar livre e solto em ambientes abertos, alternando tais atividades com
o brincar mais recolhido e tranquilo, num ambiente acolhedor, fortalecem o organismo e dão
segurança para a criança.

Alimentação: Os conceitos descritos de trimembração e de quadrimembração são uma forma


de “leitura” dos fenômenos da natureza e podem ser aplicados em várias situações. Os alimentos,
por exemplo, além de seu conteúdo nutricional, quantitativo, trazem em si as forças da natureza,
que podem atuar na saúde da criança, por exemplo, estimulando o polo neurossensorial numa
criança com características mais metabólicas, abrandando o temperamento colérico em outra ou
despertando uma criança muito sonhadora e desligada.

Cuidados gerais: Considerando-se também o tipo constitucional da criança – mais desperta


(às vezes chegando à irritabilidade) ou mais sonhadora (chegando à desatenção e à dificuldade
de aprendizagem) –, seu temperamento e suas tendências de adoecimento, podem ser indicados
banhos, compressas, massagens com óleos, pomadas ou chás.

16.4 Plantas medicinais e fitoterapia

As plantas medicinais, ou seja, aquelas plantas que, administradas ao homem ou ao animal,


por qualquer via ou forma, exercem alguma ação terapêutica, têm sido fonte de produtos
importantes para a saúde desde a Antiguidade. Sua forma de utilização tem evoluído desde
aquelas de preparo e uso mais simples (infusos, decoctos, lambedores, cataplasmas e outros) até
aquelas que exigem técnicas farmacêuticas mais elaboradas (xaropes, cápsulas, comprimidos,
pomadas etc.). A fitoterapia é a “terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em
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suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que
de origem vegetal”. Já o fitoterápico é o produto obtido dessas plantas ou de seus derivados,
exceto substâncias isoladas, com finalidade profilática, curativa ou paliativa.

No Brasil, em função da sua rica biodiversidade e do conhecimento tradicional sobre o uso


medicinal das plantas, elas vêm há muito tempo sendo utilizadas pela população nos seus
248 cuidados com a saúde. As plantas medicinais, em suas diferentes preparações, são utilizadas na
Medicina Tradicional Indígena, Quilombola (entre outros povos e comunidades tradicionais), na
Medicina Popular, cujo conhecimento é transmitido de geração para geração (dos mais velhos
para os mais novos), e nos sistemas públicos de saúde como prática de cunho científico, orientada
pelos princípios e pelas diretrizes do SUS. Elas também são utilizadas como recursos terapêuticos
para a Medicina Tradicional Chinesa, a Homeopatia e a Medicina Antroposófica, entre outras.

As ações com plantas medicinais e fitoterapia acontecem prioritariamente na atenção


básica, pelos fundamentos e princípios deste nível de atenção e pela característica da prática da
fitoterapia, que envolve interação entre saberes, parcerias nos cuidados com a saúde, ações de
promoção e prevenção, entre outras. As relações entre a Fitoterapia e a Saúde da Família (SF)
proporcionam o fortalecimento mútuo. A expansão da SF facilita a implementação dos programas
de fitoterapia, principalmente pela inserção das equipes de saúde nas comunidades, por meio de
práticas de aproximação da população, como, por exemplo, a visita domiciliar e as atividades de
educação em saúde, facilitadoras da troca entre os saberes. De forma complementar, as ações dos
programas de fitoterapia promovem o fortalecimento do vínculo dos usuários e da comunidade
com as equipes, a participação popular, a autonomia dos usuários e o cuidado integral em saúde.
Além disso, a presença da fitoterapia entre as práticas da SF expressa e reforça a valorização do
saber popular e da participação comunitária nas ações de saúde (SOUZA, 2008 apud RODRIGUES,
SANTOS; DE SIMONI, 2011).

Além disso, o uso de plantas medicinais e da fitoterapia como prática integrativa e


complementar na atenção básica à saúde traz como benefícios:

• Empoderamento da população e dos profissionais de saúde em relação a esta forma de


cuidado, o que favorece maior envolvimento do usuário em seu tratamento, estimulando
sua autonomia e a corresponsabilização;

• Por sentir-se mais familiarizada com a proposta terapêutica da equipe de saúde, a


comunidade estreita laços com as equipes do seu território, reforçando a Atenção Primária
à Saúde (APS) como principal porta de entrada do sistema de saúde;

• Facilidade de acesso às plantas pela população e possibilidade de preparo caseiro;

• Menor risco de efeitos colaterais, se as plantas forem usadas corretamente;

• A construção do conhecimento sobre plantas medicinais, em parceria com a comunidade nos


encontros e nas reuniões de educação em saúde, permite a identificação de líderes locais
com conhecimento em plantas medicinais. Com isso, alianças são formadas e o controle
social é fortalecido.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

As ações com esta prática estão presentes em mais de 300 municípios brasileiros, que
oferecem as plantas medicinais na forma de planta fresca (in natura), planta seca, fitoterápicos
manipulados (preparados a partir da prescrição de profissionais habilitados, em farmácias de
manipulação autorizadas pela vigilância sanitária) e/ou fitoterápicos industrializados (produzidos
e comercializados mediante registro na Anvisa/Ministério da Saúde). Com relação à planta
medicinal in natura, os hortos são importantes fontes de matéria-prima para o processamento e a
249
prescrição/dispensação nas unidades básicas de saúde (UBS), para uso dos profissionais de saúde e
da população, assim como fonte de mudas para plantio nos jardins e quintais da comunidade ou
do bairro. Outra função importante para os hortos de plantas medicinais é servir como locais de
ações de educação popular e educação permanente para os profissionais de saúde e a população,
onde podem ocorrer oficinas, com orientações sobre o uso correto de plantas medicinais, aulas
práticas para as escolas primárias e outras ações de promoção da saúde.

Os programas estaduais e municipais de fitoterapia contam com um elenco de plantas


medicinais e de fitoterápicos com o objetivo de orientar gestores e profissionais de saúde em
relação às espécies de plantas medicinais e fitoterápicos que devem ser disponibilizados pelo
sistema, de forma a garantir produtos seguros e eficazes. O elenco deve estar acompanhado de
memento terapêutico e monografias, que irão orientar os profissionais de saúde na formulação
e prescrição das plantas medicinais e dos fitoterápicos.

Quanto à oferta de medicamentos fitoterápicos, o Ministério da Saúde publicou em março


de 2012, a Portaria MS/GM n° 533, que estabelece o elenco de medicamentos e insumos da
Rename, onde estão contemplados os seguintes fitoterápicos: alcachofra (Cynara scolymus),
aroeira (Schinus terebinthifolius), babosa (Aloe vera), cáscara sagrada (Rhamnus purshiana),
espinheira santa (Maytenus ilicifolia), garra do diabo (Harpagophitum procumbens), guaco
(Mikania glomerata), hortelã (Mentha x piperita), isoflavona de soja (Glycine max), plantago
(Plantago ovata), salgueiro (Salix alba) e unha de gato (Uncaria tomentosa).

Assim como o uso irracional de medicamentos sintéticos causam grandes prejuízos à saúde
da população (intoxicações e até a morte), as plantas medicinais e seus derivados – se utilizados
de forma incorreta e indiscriminada – podem também colocar em risco a saúde da população.
Os fitoterápicos, assim como todos os medicamentos, devem oferecer garantia de qualidade,
ter efeitos terapêuticos comprovados e segurança de uso. Eles só podem ser comercializados
mediante autorização e registro na Anvisa/MS. Com relação às plantas medicinais, para utilizá-las
de forma segura, é preciso conhecer a espécie correta, as técnicas de cultivo, a forma e o local de
coleta/colheita, bem como a forma de preparo e uso. Para facilitar o reconhecimento da planta,
é necessário aprender a identificar as características de suas folhas, suas flores, seus frutos, seu
caule e sua raiz etc.

Observações sobre a utilização das plantas medicinais

A maioria das plantas medicinais usadas na medicina popular não foi ainda suficientemente
pesquisada e algumas delas podem apresentar interações com medicamentos ou mesmo com
outras plantas, contraindicações e efeitos colaterais.
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Por isso, deve-se observar os seguintes critérios:

• Gestantes, lactantes e crianças com menos de 2 (dois) anos não devem fazer uso de chás sem
a orientação de um profissional de saúde;

• Evite fazer uso de uma mesma espécie por tempo prolongado;


250
• Não ultrapasse as doses indicadas;

• Quando não se conhece a interação entre as plantas, evite preparados com várias espécies.

Principais riscos na utilização das plantas medicinais:

• Automedicação: sempre que possível, use plantas medicinais com orientação de profissional
de saúde qualificado. Use somente plantas conhecidas e que tenham tradição de uso;

• Uso de associações de várias plantas: a mistura de diferentes espécies de plantas (como nas
preparações chamadas de “garrafadas”) pode originar produtos tóxicos que, além de não
resolverem o problema de saúde, podem agravá-lo;

• Uso de associação de plantas medicinais e outros medicamentos: algumas misturas podem


anular ou potencializar efeitos terapêuticos, podendo ser perigosas;

• Uso de plantas tóxicas ou que contenham substâncias tóxicas de ação cumulativa no


organismo: como espirradeira, cabacinha, confrei etc.;

• Uso de plantas murchas, mofadas ou velhas, que podem estar contaminadas por fungos e bactérias;

• Uso de plantas cultivadas ou coletadas em locais inadequados, sujeitos à circulação de


animais ou próximos de locais contaminados, tais como fossas, depósitos de lixo e margens
de estradas, bem como o uso de plantas regadas com água poluída;

• Uso contínuo ou excessivo de chás ou outras preparações com plantas;

• Hábito de tomar chá durante a gravidez sem a orientação de médico, pois algumas plantas
podem causar malformações no feto ou mesmo o aborto.8

8 Informações obtidas de cartilhas da Rede Fitocerrado/Universidade Federal de Uberlândia (UFU) (MG); Anvisa; Projeto Hora do Chá, de Maringá (PR); Programa
Farmácia Viva, de Fortaleza (CE); e Programa de Fitoterapia de Vitória (ES).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Referências

BALDI, V. M. Enfermagem e antroposofia: uma possibilidade de diálogo. 2003. 153 f. Tese


(Doutorado) – Faculdade de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2003.

BARROS, N. F.; SIEGEL, P.; SIMONI, C. Política Nacional de Práticas Integrativas e 251
Complementares no SUS: passos para o pluralismo na saúde. Cad. Saúde Pública, Brasília, v. 23,
n. 12, p. 3066-3067, 2007.

BARROS, N. L. A construção da medicina integrativa: um desafio para o campo da saúde. São


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BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. PROHAMA – Programa de Homeopatia


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Anexos
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Anexo A – Atribuições dos profissionais da atenção básica em


relação à saúde da criança

1. Atribuições comuns a todos os profissionais da Atenção Básica:

• Agir de forma planejada e dentro do espírito do trabalho em equipe, de acordo com o 255
que está disposto na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), particularmente em
relação aos papéis específicos dos vários membros da referida equipe;

• Participar do planejamento, do monitoramento e da avaliação das ações desenvolvidas;

• Participar do processo de educação permanente em saúde;

• Realizar visitas domiciliares e participar de grupos educativos e de promoção da saúde,


como forma de complementar as atividades clínicas para o cuidado dos escolares, sobretudo
para grupos mais vulneráveis a determinadas situações priorizadas pela equipe;

• Orientar as famílias sobre a necessidade de realização das vacinas conforme o estabelecido


neste Caderno de Atenção Básica, quando indicadas;

• Contribuir para o desenvolvimento de políticas locais que assegurem e fortaleçam


ambientes escolares saudáveis e que considerem a oferta de alimentação saudável e
adequada, a proibição do uso de drogas lícitas e ilícitas, o estímulo às atividades físicas
e esportivas, o acesso à água tratada e potável, bem como o incentivo à adoção de
medidas que diminuam a poluição ambiental, visual e sonora;

• Colaborar com a implementação de políticas locais que permitam o acesso adequado de


crianças deficientes aos estabelecimentos escolares e os amparem em seus direitos, além
de garantir a sua segurança;

• Identificar as famílias de crianças que estejam inseridas no Programa Bolsa Família,


bem como acompanhar suas condicionalidades de forma articulada com os setores de
Educação e de Desenvolvimento Social/Assistência Social.

2. Atribuições do agente comunitário de saúde:

• Acompanhar os demais profissionais da equipe de saúde da família nas atividades e nas


ações direcionadas às crianças;

• Ser articulador da comunidade perante as instâncias de atenção à saúde e também de


controle social da saúde e da educação, para sensibilizar a comunidade na busca de
respostas aos problemas mais frequentes apresentados pela população infantil;

• Contribuir em atividades de mobilização social e participar de censos escolares, quando


isso for necessário;

• Exercer as atribuições que lhe são conferidas pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).
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3. Atribuições do auxiliar e do técnico de enfermagem:


• Realizar a aferição da pressão arterial das crianças conforme o preconizado neste
Caderno de Atenção Básica e encaminhar o resultado ao médico da equipe quando o
exame estiver alterado;
• Realizar a aplicação da dose vacinal conforme o esquema estabelecido neste Caderno
256 de Atenção Básica;
• Aferir os dados antropométricos de peso e altura das crianças e repassar tais informações
para o profissional que realiza a puericultura na equipe;
• Exercer as atribuições que lhes são conferidas pela PNAB.
4. Atribuições do enfermeiro:
• Realizar consultas de puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica;
• Realizar a aferição da pressão arterial dos escolares conforme o preconizado neste
Caderno de Atenção Básica e encaminhar o resultado ao médico da equipe quando o
exame estiver alterado;
• Monitorar, notificar e orientar escolares, pais e professores diante de efeitos vacinais adversos;
• Realizar a aferição dos dados antropométricos de peso e altura e avaliar o IMC das crianças;
• Exercer as atribuições que lhe são conferidas pela PNAB.
5. Atribuições do médico:
• Realizar a puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica e
indicar exames complementares quando forem necessários;
• Encaminhar para o médico oftalmologista as crianças com alterações da acuidade visual
detectadas em avaliação médica pessoal ou nas realizadas pelos demais profissionais
da equipe e pelos professores. Neste último caso, conforme o preconizado no Projeto
Olhar Brasil;
• Realizar a aferição da pressão arterial das crianças conforme o preconizado neste
Caderno de Atenção Básica, iniciar a investigação de hipertensão arterial secundária e
encaminhar os pacientes para o serviço de referência, quando isso for necessário;
• Monitorar a saúde de crianças e orientar pais e cuidadores diante de efeitos vacinais adversos;
• Indicar para pais e cuidadores os imunobiológicos especiais para situações específicas;
• Realizar a avaliação da acuidade auditiva das crianças e, quando necessário, solicitar
exames complementares;
• Encaminhar as crianças com alterações na acuidade auditiva para o serviço de referência,
para a continuidade da investigação diagnóstica e/ou do serviço de reabilitação;
• Exercer as atribuições que lhe são conferidas pela PNAB.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

6. Atribuições do auxiliar de consultório dentário e do técnico em higiene dental:


• Realizar ações de apoio conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica e no
Caderno de Atenção Básica de Saúde Bucal;
• Identificar as necessidades em saúde bucal das crianças, bem como realizar o tratamento e o
monitoramento das condições que exijam intervenção, sob a supervisão do cirurgião-dentista;
257
• Exercer as atribuições que lhes são conferidas pela PNAB.

7. Atribuições do cirurgião-dentista:

• Realizar a avaliação clínica conforme o preconizado neste Caderno de Atenção Básica e


no Caderno de Atenção Básica de Saúde Bucal;

• Identificar as necessidades em saúde bucal das crianças, bem como realizar o tratamento
e o monitoramento das condições que exijam intervenção, conforme o preconizado
neste Caderno de Atenção Básica e no Caderno de Atenção Básica de Saúde Bucal;

• Exercer as atribuições que lhe são conferidas pela PNAB.

8. Atribuições dos profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família:

• Apoiar os profissionais das equipes de saúde da família a exercer a coordenação do


cuidado da criança em todas as ações previstas pelo Programa Saúde na Escola (PSE);

• Participar da construção de planos e abordagens terapêuticas em comum com


os profissionais das equipes de saúde da família, de acordo com as necessidades
evidenciadas pelas equipes;

• Realizar com as equipes de saúde da família discussões e condutas terapêuticas


integrativas e complementares;

• Estimular e acompanhar as ações de controle social em conjunto com as equipes de saúde;

• Identificar e articular juntamente com as equipes de saúde da família e professores uma


rede de proteção social com foco nas crianças;

• Discutir e refletir permanentemente com as equipes de saúde da família sobre a


realidade social e as formas de organização dos territórios, desenvolvendo estratégias
de como lidar com as adversidades e potencialidades;

• Exercer as atribuições que lhes são conferidas pela Portaria MS/GM nº 154, de 24 de
janeiro de 2008, que criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf).
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Observações quanto às atribuições dos médicos de família e comunidade e do pediatra na


atenção às crianças nas Unidades Básicas de Saúde (UBS):

• Em boa parte das Unidades Básicas de Saúde do Brasil que funcionam sob a Estratégia da
Saúde da Família, o médico que atende crianças é o médico de família e comunidade (MFC),
que, por vezes, conta com o auxílio de pediatra por intermédio dos Núcleos de Apoio à
258
Saúde da Família (Nasf).

• Mas há também UBS que contam com pediatra na própria equipe, matriciando uma ou mais
equipes de saúde da família e atendendo crianças juntamente com o MFC.

• Finalmente, também existem aquelas unidades básicas tradicionais (sem ESF), em que o
atendimento às crianças é feito com exclusividade pelo pediatra ou mesmo por um clínico geral.

Seja qual for a forma de organização da atenção básica em questão, caso haja a presença
de pediatra juntamente com o MFC, é preferível que o primeiro atue de forma mais matricial,
à semelhança do trabalho de um pediatra de Nasf, discutindo e atendendo casos que exigem
conhecimentos mais específicos da pediatria (como casos de asma grave, problemas de crescimento
e desenvolvimento menos comuns etc.), selecionados pela equipe responsável pelo caso.

Entretanto, o que se observa em parte destes serviços é que, havendo uma situação especial
de maior disponibilidade de pediatra, este, além de atuar matricialmente, também acaba
dividindo com o médico de família e comunidade a demanda de atendimento de consultas
de crianças e adolescentes. Neste caso específico, em linhas gerais, espera-se que o pediatra,
como já falado, se concentre naqueles casos de maior complexidade. Além disso, espera-se que
o detalhamento desta organização interna de processo de trabalho da equipe, no que tange à
saúde da criança, se dê levando-se em conta os aspectos demográficos e epidemiológicos locais.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Anexo B – Técnica para aferição da pressão arterial

Instrumentos: manômetro e manguitos

Há dois tipos de manômetros disponíveis no Serviço de Saúde Comunitária: os de mercúrio e os


aneroides. Os de mercúrio são os mais confiáveis, porque são mais acurados. Eles não necessitam de
259
calibragem. Os aneroides são os mais usados. São menores e necessitam de calibragem (são aferidos
pelo Inmetro pelo menos uma vez por ano, tendo como padrão um manômetro de mercúrio).

Há três larguras de manguitos pediátricos padronizados: de 5, 7 e 9cm. O manguito adulto


tem 12cm. Manguitos padronizados têm sempre comprimento proporcional à sua largura. As
referências à largura do manguito aplicam-se somente à borracha inflável.

Seleção do manguito apropriado

O manguito de tamanho apropriado deve obrigatoriamente:

• Cobrir de 80% a 100% da circunferência do braço;

• Ter largura correspondente a 40% da circunferência do braço no ponto médio entre o


acrômio e o olécrano;

• Cobrir aproximadamente 75% da altura do braço entre o acrômio (ombro) e o olécrano


(cotovelo), deixando espaço livre tanto na fossa cubital, para se colocar o estetoscópio,
como na parte superior ao manguito, para se prevenir a obstrução da axila.

Exemplo de como definir o manguito apropriado:

• Medida da distância entre o acrômio e o olécrano: 18cm;

• Divida o valor por 2: 9cm;

• Marque este ponto (9cm) no braço da criança;

• Meça a circunferência do braço neste ponto: 20cm;

• Calcule 40% deste valor: 8cm;

• Largura do manguito a ser escolhido: 9cm (como não há manguitos com 8cm de largura,
deve ser escolhido o de 9cm).

Um manguito de tamanho apropriado é essencial para a medida correta da pressão arterial (PA).

Se o manguito de tamanho ideal para o paciente não estiver disponível, deve-se escolher
sempre o imediatamente maior: um manguito pequeno pode resultar em uma PA artificialmente
elevada e acarretar uma conduta inadequada.
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A PA deve ser medida e registrada pelo menos duas) vezes em cada ocasião.

Aferição da PA:

A preparação apropriada da criança é essencial para a determinação acurada da PA e inclui os


seguintes procedimentos:
260
• A escolha do local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradável, o que contribui
para o relaxamento do paciente;

• Descanso prévio: de 5 a 10 minutos;

• Explique o procedimento para o paciente e para o seu responsável;

• Pergunte ao paciente ou ao responsável se a criança está com a bexiga cheia (em caso
afirmativo, o paciente deverá urinar antes da medida), se praticou exercícios físicos intensos
ou se ingeriu bebida com cafeína ou alimentos até 30 minutos antes da medida da PA;

• Posição para a medida da PA: a partir da idade pré-escolar, a criança deverá estar sentada.
Lactentes podem estar deitados na posição supina;

• O braço direito deverá estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta;

• Localize a artéria radial por palpação;

• Coloque o manguito adequado, deixando espaço na fossa cubital para o estetoscópio e não
obstruindo a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial;

• Posicione o braço do paciente na altura do átrio direito;

• Os olhos do observador devem estar no nível do mostrador do manômetro aneroide;

• Palpe o pulso radial e infle o manguito até 20mmHg acima do desaparecimento do pulso;

• Coloque a campânula do estetoscópio sobre a fossa cubital sem realizar pressão excessiva;

• Desinsufle o manguito a uma velocidade de 2 a 4mmHg/segundo. A cada medida, o


esfigmomanômetro deverá ser completamente esvaziado até o zero;

• Determine a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff);

• Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);

• Registre os valores da PA sistólica e da diastólica, a posição da criança (sentada ou deitada),


seu estado (se está agitada, calma, etc.), o tamanho do manguito, o braço em que foi feita
a medida e a frequência cardíaca;

• Espere cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posição (em decúbito
ou ortostatismo).
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Tabelas pediátricas padronizadas

As tabelas apresentadas a seguir são as usadas atualmente para classificar os valores da PA


sistólica e da diastólica. Baseiam-se no sexo, na idade e no percentil de altura da criança e são
adotadas universalmente. Todos os dados de PA usados para compor as tabelas foram obtidos de
medidas da PA no braço direito, com o paciente em posição sentada ou, no caso de lactentes, na
posição supina, tal como descrito. 261

Como utilizá-las:

• Meça a altura da criança e determine o percentil de altura de acordo com o sexo e a idade
do paciente, usando as tabelas de referência;

• Na tabela de PA, verifique quais são os valores da PA sistólica e da diastólica que correspondem
aos percentis 90 e 95 para a idade, o sexo e o percentil de altura da criança;

• Compare tais valores com os medidos no paciente, indicando se os valores estão abaixo do
percentil 90, entre 90 e 95 e acima do percentil 95.
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Anexo C – Valores de pressão arterial para meninas ou meninos


de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura

262
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263
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Anexo D – Orientações para a identificação e o manejo de


efeitos adversos a imunobiológicos

1. Manifestações locais:
264 Vacinas • Hepatite A;
• Hepatite B;
• BCG;
• DPT;
• Hib;
• Varicela;
• Pneumococo;
• Influenza;
• Tríplice viral;
• Meningococo.
Descrição • Hiperestesia;
• Eritema;
• Prurido e pápulas urticariformes;
• Enfartamento ganglionar;
• Abscessos;
• Dor.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer logo após a aplicação de vacinas ou alguns dias depois.
após a vacinação?
Notificação e Notifique e investigue os casos com abscessos ou outras reações
investigação locais muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação
acentuada e duradoura de movimentos) e também o aumento
exagerado de determinada(s) reação(ões) local(is) associada(s)
eventualmente a erros de técnica ou a lote vacinal.
Conduta 1. Analgésico, se necessário.
2. Compressas frias nas primeiras 24 a 48 horas após a aplicação,
nos casos de forte dor e reação local intensa.
3. Os abscessos devem ser submetidos à avaliação médica, para
a escolha da conduta apropriada.
Há contraindicação para Não há.
doses subsequentes?
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

2. Febre:
Vacinas • Hepatite B;
• DPT;
• Hib;
• Pneumococo;
265
• Influenza;
• Tríplice viral.
Descrição Elevação da temperatura axilar acima de 37,8ºC.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer logo após a aplicação de vacinas não vivas (como a
após a vacinação? vacina tetravalente, a vacina meningocócica B/C, etc.) ou alguns dias
depois de vacinas vivas (como a vacina tríplice viral).
Notificação e Notifique e investigue se for detectada febre com intensidade maior
investigação ou igual a 39,0ºC e frequência acima do esperado (“surtos”) ou
associada eventualmente a lotes de vacina.
Conduta A criança deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do
padrão esperado para o tipo de vacina aplicada. Quando a febre se
deve à vacinação, o quadro geralmente é benigno e autolimitado.
Mantenha a criança em repouso, em ambiente bem ventilado, administre
água e outros líquidos apropriados para ela (tais como o leite materno e a
terapia de reidratação oral) e considere o uso de antitérmico.
Antitérmicos: paracetamol (para crianças e adultos), de preferência na
dosagem de 10 a 15mg/kg/dose (dose máxima: 750mg), de 6hs/6hs.
Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se
usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral.
Antitérmico profilático: utilize-o quando na dose anterior houve
febre elevada ou história prévia de convulsão febril. Administre no
momento da vacinação e depois repita de 6/6 horas durante 24 a 48
horas. Use de preferência o paracetamol na dose já indicada. Fique
atento para a possibilidade de infecção intercorrente, que pode
necessitar de tratamento apropriado.
Há contraindicação Não há. Considere a conveniência de antitérmico profilático.
para doses
subsequentes?
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3. Convulsão:
Vacinas • DPT;
• Meningococo C.
Descrição A crise convulsiva febril é, em geral, do tipo clônico, tônico-clônico
generalizada e com manifestações neurológicas pós-convulsivas
discretas. São geralmente de curta duração, podendo, entretanto,
266 ocorrer crises múltiplas e prolongadas, circunstâncias em que
a pesquisa de doença neurológica, especialmente meningite, é
obrigatória. O fator preditivo mais importante para a ocorrência da
primeira crise é a história familiar de crises convulsivas agudas febris.
O diagnóstico é essencialmente clínico.
A crise convulsiva afebril é rara em associação com vacina e necessita
de avaliação e acompanhamento neurológico.
Ocorre quanto tempo Pode ocorrer após a vacinação, principalmente contra a coqueluche e
após a vacinação? o sarampo, devido à febre que eventualmente sucede a aplicação dos
imunobiológicos.
Notificação e Notifique e investigue todos os casos.
investigação
Conduta 1. Coloque o paciente em decúbito lateral, com o corpo inclinado,
de modo que a cabeça fique abaixo do nível do restante do corpo
(Trendelenburg).
2. Aspire as secreções.
3. Afrouxe as roupas.
4. Proteja a língua com gaze dobrada entre os dentes.
5. Caso a convulsão febril não cesse espontaneamente em 10min,
aplique anticonvulsivante. O medicamento de escolha para a
terapêutica inicial é o diazepam, administrado por via intravenosa,
lentamente, na dose de 0,04 a 0,2mg/kg, velocidade de 1mg por
minuto. Pode também ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/
kg. Dose máxima: 10mg/dose. É droga de meia vida curta, com
duração pequena de ação terapêutica. O fenobarbital pode ser
utilizado como alternativa inicial quando não houver diazepínico
disponível. Sua atividade é duradoura, por ter meia vida
prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular.
6. Oxigênio úmido, se necessário (no caso de cianose, mesmo após a
aspiração).
7. É comum a criança dormir após a crise, mesmo sem medicação.
Não se deve acordá-la.
8. Encaminhe a criança para avaliação se for o primeiro episódio de
crise convulsiva.
O tratamento da fase aguda da convulsão afebril é semelhante ao da
convulsão febril, com exceção do uso do antitérmico.
Há contraindicação para Quando a convulsão for associada à vacina tríplice DTP/tetravalente,
doses subsequentes? complete o esquema vacinal com a vacina tríplice acelular (DTaP),
com administração de antitérmico profilático e das demais precauções
indicadas.
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

4. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata)

4.1 Manifestações alérgicas graves: choque anafilático


Vacinas • Hepatite B;
• Influenza;
• Meningococo C;
• Tríplice viral.
267
Descrição O choque anafilático caracteriza-se por instalação súbita de sinais de
colapso circulatório com diminuição ou abolição do tônus muscular,
palidez, cianose, resposta diminuída ou ausente aos estímulos, depressão
ou perda do estado de consciência, hipotensão ou choque e, algumas
vezes, parada cardíaca associada ou não a alterações respiratórias.
Diagnóstico diferencial importante deve ser feito com a reação
vaso-vagal, caracterizada por náusea, palidez, sudorese, bradicardia,
hipotensão, fraqueza e, às vezes, desmaio, mas sem prurido, urticária,
angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais frequente em
adolescentes. Deve ser feito também diagnóstico diferencial com
episódio hipotônico-hiporresponsivo.
Ocorrem quanto tempo Ocorrem geralmente em menos de 2 horas após a aplicação de vacinas
após a vacinação? e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora,
sendo extremamente raras em associação com as vacinações.
Notificação e Notifique e investigue todos os casos.
investigação
Conduta As ações descritas a seguir devem ser realizadas rápida e simultaneamente:

1. Entre em contato com o serviço de emergência, chamando


inclusive uma ambulância.

2. Coloque o paciente em local apropriado em posição de


Trendelemburg, se possível.

3. Administre 0,01ml/kg (máximo de 0,3ml em crianças e 0,5ml


em adultos) de adrenalina a 1:1000 por via subcutânea ou
intramuscular, repetindo o procedimento a cada 10 a 15 minutos,
se isso for necessário.

4. Mantenha as vias aéreas desobstruídas.

5. O2 sob máscara ou Ambu ou intubação, segundo for indicado e possível.

6. Encaminhe a criança para ambiente hospitalar e a deixe em


observação por 24 horas, devido ao risco de recorrência (bifásico).
Quando houver o risco ampliado de reação de hipersensibilidade
(história prévia de hipersensibilidade após uso de um imunobiológico
ou algum de seus componentes), recomenda-se a administração em
ambiente hospitalar.
Há contraindicação para Sim. Contraindicam-se doses subsequentes com qualquer um dos
doses subsequentes? componentes do agente imunizante que provocou o choque anafilático.
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4.2 Manifestações alérgicas menos graves:


Vacinas  
Descrição São reações alérgicas sem sinais de insuficiência respiratória e/
ou colapso circulatório.
Ocorrem quanto tempo Ocorrem geralmente em menos de 2 horas após a aplicação de
268
após a vacinação? vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira
meia hora, sendo extremamente raras.
Notificação e investigação Notifique e investigue todos os casos.
Conduta Administre anti-histamínicos por via oral no caso de urticária
ou exantema pruriginoso.
Administre corticoesteroides, na dependência da intensidade e
do tipo das manifestações alérgicas.
Há contraindicação para As doses subsequentes devem ser aplicadas com precauções,
doses subsequentes? preferencialmente em ambiente hospitalar.

5. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo II (citotóxica):


Vacina Influenza.
Descrição É uma reação imunológica anômala e indesejável, em
que anticorpos fixam-se nas células do próprio corpo
(autoimunidade), provocando sua destruição.
Nos eventos neurológicos pós-vacinais, como, por exemplo, na
síndrome de Guillain-Barré, provavelmente este mecanismo
imunológico está envolvido.
Notificação e investigação Notifique e investigue todos os casos.
Conduta Encaminhe a criança para o especialista.
Há contraindicação para Sim.
doses subsequentes?
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6. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo III (complexo imune):


Vacina DPT.
Descrição A magnitude da reação depende da quantidade de complexos imunes
formados, bem como de sua distribuição no organismo. Quando
os complexos são depositados próximos ao local de aplicação da
vacina ou do soro, denomina-se reação de Arthus. Ocorre quando 269
o antígeno injetado forma complexos imunes com anticorpos pré-
existentes no local da aplicação. Surgem eritema, edema, enduração
e petéquias. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos
tecidos, o agravo denomina-se doença do soro, pois são mais comuns
após a aplicação de soros, geralmente de origem não humana
(equina). Aparecem febre, linfadenopatia, lesões urticariformes com
prurido discreto (eritema polimorfo), às vezes petéquias, artrite e
glomerulonefrite. Pode haver trombocitopenia e a velocidade de
hemossedimentação costuma ser elevada.
Ocorrem quanto tempo Reação de Arthus: pode aparecer cerca de duas horas após a
após a vacinação? injeção, alcança máxima intensidade entre 4 e 6 horas e, em geral,
diminui progressivamente.
Doença do soro: ocorre de 5 a 21 dias após a administração do
soro, mais comumente de 7 a 12 dias. Em geral, as petéquias que
às vezes ocorrem alguns dias após a aplicação de algumas vacinas,
como a tríplice DTP ou a vacina meningocócica do sorogrupo B,
devem-se à formação de complexos imunes.
Notificação e Notifique e investigue todos os casos.
investigação
Conduta Administre anti-histamínicos e, nos casos mais graves,
corticosteroides.
Ofereça líquidos com frequência para a criança.
Há contraindicação para Não administre dose de reforço até dez anos depois da última dose.
doses subsequentes? Nos casos de reação à aplicação de soros de origem equina, se
for necessário repetir imunização passiva, devem ser utilizadas
as imunoglobulinas humanas, quando isso for possível. Na
impossibilidade de utilizá-las, faça a administração de soro
heterólogo com pré-medicação e acompanhe o paciente nos dez
dias seguintes.
Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica

7. Eventos adversos compatíveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia):

7.1 Doenças desmielinizantes:


Vacinas Várias vacinas na linha.
Descrição Reações de hipersensibilidade anômala e indesejável, em que
270 linfócitos T citotóxicos agridem a bainha de mielina dos nervos com a
participação de outros mecanismos imunológicos, como anticorpos.
Ocorrem quanto tempo Podem ocorrer tardia e raramente após o uso de algumas vacinas,
após a vacinação? como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (síndrome
de Guillain-Barré) ou mesmo a tríplice viral (encefalomielite aguda
disseminada, também conhecida como Adem).
Notificação e Notifique e investigue todos os casos.
investigação Um neurologista deve participar da investigação.
Conduta A ser orientada pelo neurologista.
Há contraindicação para Sim.
doses subsequentes?

7.2 Alergia de tipo tardia local:


Vacina DPT.
Descrição O timerosal é usado como conservante de várias vacinas,
como DTP, DT, dT, TT, meningocócica B/C etc., e pode provocar
dermatite de contato mediada por células (hipersensibilidade
de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutânea
ao timerosal, pode apresentar após a vacinação um discreto
aumento do processo inflamatório local nos primeiros dias após a
vacinação. A alergia à neomicina, contida em algumas vacinas, em
geral segue o mesmo padrão da alergia ao timerosal.
Ocorre quanto tempo ---------
após a vacinação?
Notificação e Desnecessárias.
investigação
Conduta Geralmente desnecessária.
Há contraindicação para Não. Oriente a família.
doses subsequentes?
SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

8. Eventos adversos de natureza mal definida:

8.1 Episódio hipotônico-hiporresponsivo:


Vacina DPT.
Descrição Admite-se que seja uma reação sistêmica inflamatória exagerada
a componentes vacinais, especialmente à endotoxina, que 271
existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A
endotoxina também pode existir por problemas de contaminação
de qualquer vacina por germes gram-negativos.
Ocorre quanto tempo Ocorre nas primeiras horas após a aplicação da vacina, mas o seu
após a vacinação? prognóstico é benigno.

Notificação e Investigação Notifique e investigue todos os casos.


Deve-se considerar a possibilidade de intercorrência infecciosa
(diagnóstico diferencial).
Conduta Conservadora, devendo ser oferecidos água e leite materno,
além de um ambiente ventilado. Deve haver precauções
especiais para se evitar a broncoaspiração.
Se o procedimento for necessário, use antitérmicos.
Observação rigorosa até a resolução do quadro.
Há contraindicação para Utilize preferencialmente em dose subsequente a vacina DTP acelular.
doses subsequentes?

8.2 Deficit motor:


Vacina VOP.
Descrição Foram observados casos de paralisia associados à vacina em
vacinados e seus contatos, geralmente familiares.
Ocorre quanto tempo O risco é maior na primeira dose do que em doses subsequentes
após a vacinação? e torna-se ampliado para indivíduos imunodeficientes.
Notificação e investigação Notifique e investigue todos os casos.
Conduta Colete duas amostras de fezes, o mais precocemente possível,
dentro de 15 dias após o início do deficit motor, com intervalo
de 24hs entre as duas amostras.
Eletromiografia para o diagnóstico diferencial de outras
neuropatias.
Há contraindicação para Sim.
doses subsequentes?
Colofão
ISBN 978-85-334-1970-4

CADERNOS
CADERNOS

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 33 – SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


9 788533 419704

de
de
ATENÇÃO BÁSICA
BÁSICA
SAÚDE
SAÚDE DA
DA CRIANÇA:
CRIANÇA:CRESCIMENTO
CRESCIMENTOEEDESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO

33
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde

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www.saude.gov.br/bvs
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs

2012
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