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SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS

INTEGRADAS DA UNAERP CAMPOS GURUJÁ

Paralisia Cerebral

Amanda Santana Lima


Docente do curso de fisioterapia
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
amandinha-fisio@hotmail.com

Denise Cipriano
Docente do curso de fisioterapia
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
De_cipriano@yahoo.com.br

Elaine de Fátima da Silva


Docente do curso de fisioterapia
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
Ela-f@hotmail.com

Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee

Resumo:
Paralisia Cerebral (PC) é uma lesão que atinge o cérebro quando este é
imaturo, e interfere no desenvolvimento motor normal da criança. É o
resultado de uma lesão ou mau desenvolvimento do cérebro, de caráter
não progressivo, existindo desde a infância.
A abordagem fisioterapêutica teria a finalidade de preparar a criança
para uma função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando
sempre de forma a adequar a espasticidade.

Seção 1 – Curso de Fisioterapia – Meio Ambiente

Apresentação: oral

1. Introdução

Lettler definiu Paralisia Cerebral como uma desordem do movimento e


da postura, persistente, porém variável, surgida nos primeiros anos de
vida pela interferência no desenvolvimento do SNC causada por uma
desordem cerebral não progressiva

Sabe-se que a principal alteração presente nas crianças com paralisia


cerebral (PC) é o comprometimento motor, que ocasiona várias
modificações decorrentes da encefalopatia, com consequentes alterações
na biomecânica corporal. Além disso, a criança pode apresentar
distúrbios cognitivos, sensitivos, visuais e auditivos que, somados às
alterações motoras, restrições da tarefa e do ambiente repercutirão de
diferentes formas no seu desempenho funcional.

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Em crianças com necessidades especiais, com déficit motor, ou ainda,
especificamente, a paralisia cerebral, é possível perceber atrasos
motores devido ao fato de que, geralmente, elas têm menos
oportunidades de se movimentar. Crianças com paralisia cerebral
apresentam menor proficiência de movimento com claras dificuldades
no seu controle motor, pois a paralisia cerebral caracteriza-se por um
distúrbio motor não progressivo, que inclui alterações de tônus, postura
e movimento, sendo freqüentemente mutável e secundário à lesão do
cérebro imaturo que pode vir a ocorrer nos períodos pré, peri ou pós-
natal.

Embora o desenvolvimento da criança normal seja a base sobre a qual o


desenvolvimento anormal é avaliado, disto não decorre que a avaliação
e o tratamento devam depender de uma aderência estrita aos estágios
de desenvolvimento normal. Mesmo crianças normais mostram muitas
variações das seqüelas de desenvolvimento normal e dos padrões de
desenvolvimento estabelecidos para a criança média. A criança com
paralisia cerebral mostrará variações adicionais em virtude das
dificuldades neurológicas e mecânicas.

2. Etiologia

Pré-natais
diminuição da pressão parcial de oxigênio
diminuição da concentração de hemoglobina
diminuição da superfície placentária
alterações da circulação materna
tumores uterinos
nó de cordão
cordão curto
malformações de cordão
prolapso ou pinçamento de cordão

Perinatais

Fatores maternos
idade da mãe
desproporção céfalo-pélvica
anomalias da placenta
anomalias do cordão
anomalias da contração uterina
narcose e anestesia

Fatores fetais
primogenidade
prematuridade
dismaturidade
gemelaridade

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malformações fetais
macrossomia fetal

Fatores de parto
parto instrumental
anomalias de posição
duração do trabalho de parto

Pós-natais
anóxia anêmica
anóxia por estase
anóxia anoxêmica
anóxia histotóxica

3. Tipos de PC

As crianças com PC têm como principal característica o


comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional.
De acordo com Schwartzman (1993) e Souza & Ferraretto (1998), a PC
pode ser classificada por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora
presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos
extrapiramidal ou discinético (atetóide, coréico e distônico), atáxico,
misto e espástico; e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do
corpo afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia,
paraplegia ou diplegia e hemiplegia. Na PC, a forma espástica é a mais
encontrada e freqüente em 88% dos casos.

4. Diagnóstico

O diagnóstico de PC usualmente envolve retardo ou atraso no


desenvolvimento motor, persistência de reflexos primitivos, presença de
reflexos anormais, e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos
protetores, tal como a resposta de pára-quedas, caracterizada pela
extensão dos braços como se a criança fosse apoiar-se e com isso apoio
do corpo sobre os braços.

É importante:
– história de comprometimento predominantemente motor não
evolutivo;
– exame neurológico capaz de identificar o tipo de PC;
– EEG nos casos em que há epilepsia associada;
– TAC e RM na demonstração das alterações estruturais cerebrais.

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5. Quadro Clínico

5.1 Hemiplegia : É a manifestação mais freqüente, com maior


comprometimento do membro superior; acompanha-se de sinais de
liberação tais como espasticidade , hiper-reflexia e sinal de Babinski. O
paciente assume atitude em semiflexão do membro superior,
permanecendo o membro inferior hiperestendido e aduzido, e o pé em
postura eqüinovara. É comum hipotrofia dos segmentos acometidos,
sendo também possível a ocorrência de outras hemi-hipoestesia ou
hemianopsia.

5.2 Hemiplegia bilateral ( tetra ou quadriplegia) : Ocorrem de 9 a


43% dos pacientes. Ocorrem lesões difusas bilateral no sistema
piramidal dando além da grave tetraparesia espástica com intensas
retrações em semiflexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e
disartria), podendo ocorrer ainda microcefalia, deficiência mental e
epilepsia.

5.3 Diplegia : Trata-se de um comprometimento dos membros


inferiores, comumente evidenciando uma acentuada hipertonia dos
adutores, que configura em alguns doentes o aspecto semiológico
denominado síndrome de Little (postura com cruzamento dos membros
inferiores e marcha "em tesoura"). Há diferentes gradações quanto à
intensidade do distúrbio, podendo ser pouco afetado (tendo recuperação
e bom prognóstico _ adaptam-se à vida diária); enquanto outros
evoluem mal com graves limitações funcionais. Os dados semiológicos
são muito variáveis. No 1º ano de vida, a criança apresenta-se
hipotônica, evoluindo gradativamente para uma outra fase em que se
observa um quadro de distonia intermitente, com tendência ao
opistótono quando estimulada. Nos casos mais graves a criança pode
permanecer num destes estágios por toda a sua vida, porém geralmente
passa a exibir hipertonia espástica, inicialmente extensora e,
finalmente, com graves retrações semiflexoras.

5.4 Discinesia : Atualmente é a mais rara, pois manifesta-se através de


movimentos involuntários, sobretudo distonias axiais e/ou movimentos
córeo-atetóides das extremidades. No primeiro ano de vida este padrão
costuma não estar definido, podendo existir hipotonia muscular. Em
geral, quando estes pacientes estão relaxados a movimentação passiva é
facilitada.

5.5 Ataxia : Igualmente rara. Inicialmente pode traduzir-se por


hipotonia e, aos poucos, verificam-se alterações do equilíbrio (ataxia
axial) e, menos comumente, da coordenação ( ataxia apendicular). Sua
marcha se faz com aumento da base de sustentação podendo
apresentar tremor intencional.

5.6 Formas mistas : É a associação das manifestações anteriores,


correspondendo, geralmente, ao encontro de movimentos distônicos e

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córeo-atetóides ou à combinação de ataxia com plegia (sobretudo
diplegia). No total, cerca de 75% dos pacientes doentes com paralisia
cerebral apresentam padrão espástico.

Além do distúrbio motor, obrigatório para a caracterização da paralisia


cerebral, o quadro clínico pode incluir também outras manifestações
acessórias com freqüência variável: 1.Deficiência mental: Ocorre de 30 a
70% dos pacientes. Está mais associada às formas tetraplégicas,
diplégicas ou mistas; 2. Epilepsia: Varia de 25 a 35% dos casos,
ocorrendo mais associado com a forma hemiplégica ou tetraplégica; 3.
Distúrbios da linguagem; 4. Distúrbios visuais : Pode ocorrer perda da
acuidade visual ou dos movimentos oculares (estrabismo); 5. Distúrbios
do comportamento : São mais comuns nas crianças com inteligência
normal ou limítrofe, que se sentem frustradas pela sua limitação
motora, quadro agravado em alguns casos pela super proteção ou
rejeição familiar; 6. Distúrbios ortopédicos : Mesmo nos pacientes
submetidos à reabilitação bem orientada, são comuns retrações
fibrotendíneas (50%) cifoescoliose (15%), "coxa valga"(5%) e
deformidades nos pés.

6. Tratamento

O tratamento é paliativo, visto que não se pode agir sobre uma lesão já
superada e cicatricial.

O Tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao uso de


anticonvulsivantes, quando necessários e mais raramente
medicamentos psiquiátricos para tentar o controle dos distúrbios
afetivos-emocionais e da agitação psicomotora ligada à deficiência
mental. Os
medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o
baclofen, o diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a
tizanidina, a clopromazina e também a morfina

O Tratamento cirúrgico envolve cirurgias ortopédicas de deformidades e


para estabilização articular, que devem ao mesmo tempo preservar a
função e aliviar a dor.

Os pacientes com PC devem ser tratados por uma equipe


multidisciplinar, na qual o principal enfoque terapêutico é, sem dúvida,
o fisioterápico.

Os diferentes métodos utilizados em fisioterapia serão empregados de


acordo com o quadro clínico. Entre eles, utiliza-se, principalmente, o
método de Bobath, que se baseia na inibição dos reflexos primitivos e
dos padrões patológicos de movimentos. O método de Phelps, que se
baseia na habilitação por etapas dos grupos musculares, até chegar à

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independência motora e a praxias complexas. O método de Kabat, que
se baseia na utilização de estímulos proprioceptivos facilitadores das
respostas motoras, partindo de respostas reflexas e chegando à
motricidade voluntária. O atendimento fisioterápico deve levar em conta
sempre as etapas do DPM normal, e utilizar vários tipos de estimulação
sensitiva e sensorial.

Outro tratamento bastante utilizado é a Toxina botulínica, é uma


neurotoxina produzida pela bactéria clostridium botulinum, que atua
na junção neuromuscular, que atua bloqueando o neurotrasmissor
acetilcololina provocando um paresia muscular, na musculatura
estriada com espasticidade provoca a desnervação controlada, com
fraqueza muscular temporária e eventual atrofia. Existem vários tipos
de toxina botulínica, mas a do tipo A ( Allergan, EUA), é a mais potente
para fins terapêuticos.

Estudo feito a partir dos anos 80 por Scott, relatou o inicio da utilização
da Toxina Botulínica para casos de estrabismos e,
posteriormente blefaroespasmo, entre outros. Já em 1.990 a Academia
Americana de Neurologia liberou a utilização da Toxina Botulínica para
casos de distonia. Em 1994, esta mesma Academia Americana de
Neurologia estabeleceu normas para a utilização da Toxina Botulínica e
seus princípios de tratamento.A utilização da Toxina Botulínica é a
mais indicada para distonias focais, condições não distonicas,
indicações cosméticas e hiperidrose.

Alguns cuidados para a utilização da Toxina Botulínica nos membros


são necessárias, como dose mínima aplicada, tempo de intervalo entre
as aplicações, objetivar a fraqueza muscular e com isso preveni
contraturas.

A dose específica depende de uma série de fatores que incluem: idade e


peso do paciente, grau e padrão de espasticidade. Em crianças as doses
de toxina Botulínicas podem ser calculadas pó kg de peso. A dose
preconizada inicialmente foi 4 unidades por kg de peso, distribuídas
nos músculos espásticos. Posteriormente, a dose foi sendo
progressivamente elevada com difinição de 6, 8, 10 até 12 unidades por
kg de peso, como recentemente proposto.

O efeito da Toxina Botulínica tem início entre 24-72 horas, com melhora
clínica entre 7-10 dias, com duração do efeito de aproximadamente 3
meses. Os efeitos colaterais podem ser dores, formação de equimoses ou
hematoma nos locais de aplicação, acentuada fraqueza muscular
transitória e astenia.
A toxina Botulínica só pode ser utilizada para a espasticidade quando
outros métodos tradicionais falham. Quando utilizada em membro
superior, são mais aplicadas em espasticidade dos flexores do punho e
do antebraço, nos membros inferiores para espasticidades dos

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músculos adutores do quadril, flexores do joelho e do pé, como, por
exemplo, nas crianças com paralisia cerebral e marcha com equinismo.

Após a aplicação da Toxina Botulinica, pode-se utilizar órteses, para


melhorar e definir a posição funcional do membro.

7. Referencias

Paralisia cerebral Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos


http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_1/paralisia_cerebr
al.htm

Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas


http://www.scielo.br/pdf/jped/v78s1/v78n7a08.pdf

Tratamento da Espasticidade
http://www.scielo.br/pdf/anp/v56n4/1644.pdf

Impacto do diagnóstico de paralisia cerebral para a família*


http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
07072010000200003&lng=pt&nrm=iso

Avaliação do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral


de acordo com níveis de comprometimento motor
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
35552009000500005&lng=pt&nrm=iso

Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças


com paralisia cerebral
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
35552008000500011&lng=pt&nrm=iso

Desenvolvimento motor de criança com paralisia cerebral: avaliação e


intervenção
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
65382008000200002&lng=pt&nrm=iso

Atividades e participação de crianças com Paralisia Cerebral conforme a


Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672009000400002&lng=pt&nrm=iso