Application No.

കേരള സര്‍ക്കാര്‍ക്
പ ാതുവിതരണ വകുപ്പ്

പുതിയ കേഷന്‍ോര്‍ക്ഡിനുള്ള അ േക ഷ ഫ ക ാേം

1. താലൂക് സപ്ലൈ ആ ീസ്/സിറ്റി കേഷനിംഗ് ആ ീസ് ................................................................................................
2. കുടംബനാഥയുപെ ക ര്.................................................................................................................................................................. ഫ ോഫടോ പതിച്ച്
ഒപ്പിടുക
( 18 വയസ് േഴിഞ്ഞ സ്ത്രീയില്ലപയങ്കില്‍ മാത്രം കുടംബനാഥപെ ക ര് ) 3. കേഷന്‍േെ നം...........................

4. ഞ്ചായത്ത്/മുന്‍സിപ്പാലിറ്റി/കോര്‍ക്പ്പകേഷന്‍......................................................................................................................

5. വാര്‍ക്ഡ് നപ‍ര്‍ക് ............................................................... 6. വീട്ടുനപ‍ര്‍ക് .....................................................................................

7. കമല്‍വിലാസം ..................................................................................................................................................................................
8. സ്ഥലം................................................................................................................. 9. താലൂക്......................................................................................................................
10. വികല്ലജ്.............................................................................................................. 11. ിന്‍കോഡ്...............................................................................................................
12. പമാപ്ലബല്‍ നപ‍ര്‍ക്..........................................................................................
13. എല്‍. ി ഗയാസ് േണഷ ഫന്‍. ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ സിലിണ്ടറുേളുപെ എണ്ണം ................................... േണ്‍സ്സൂമര്‍ക് നപ‍ര്‍ക് ...................................................................................................................
േപ‍നി...................................... (IOC/HPC/BPC) ഏജന്‍സി ...................................................................................................................................................................
14. വീെ് പ്ലവദ്യുതീേരിച്ചതാകണാ? േപത [ ] േല്ല [ ] (പെയ്യുേ) (ഇപല്ലങ്കില്‍ സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ് ഹാജരാക്കുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ പസഷ ഫന്‍ കോഡ് ....................................................... േണ്‍സ്സൂമര്‍ക് നപ‍ര്‍ക്................................................................................................................
15. കുെിപവള അ േണഷ ഫന്‍. ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ േണ്‍സ്സൂമര്‍ക് നപ‍ര്‍ക്.................................................................................................................................................................................................................
16. സര്‍ക്കാര്‍ക് ധനസഹായകത്താടകൂെിയുള അ ഭവന ദ്ധതി പ്രോരം വീെ് ലഭിച്ചിട്ടുകണ്ടാ? ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ ദ്ധതിയുപെ ക ര് (പെയ്യുേ):
ലഷ ഫം വീെ് [ ] ഇ.എം.എസ് ഭവന ദ്ധതി [ ] സുനാമി ഭവനങ്ങള്‍ [ ] മത്സ്യപതാഴിലാളി ഭവനങ്ങള്‍ [ ]
ട്ടിേവര്‍ക്ഗ/ ട്ടിേ ജാതി കോളനിേള്‍ [ ] ഇന്ദിര ആവാസ് കയാജന [ ] മറ്റുള അവ [ ]
17. കുടംബത്തില്‍ ആര്‍ക്പകങ്കിക്ം കഷ ഫമപ ന്‍ഷന്‍ ലഭിക്കുന്നുകണ്ടാ ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ േംഗത്തിപെ ക ര്................................................................................... ഏത് ദ്ധതി................................................................................................
18. കുടംബാംഗങ്ങളില്‍ ആപരങ്കിക്ം മുന്‍ ബി. ി.എല്‍ ോര്‍ക്ഡില്‍ ഉള്‍പപ്പട്ടിട്ടുകണ്ടാ? ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ േംഗത്തിപെ ക ര്................................................................................... ോര്‍ക്ഡ് നം...................................................................................................

പുതുകിയ ോര്‍ക്ഡില്‍ ഉള്‍പപ്പടന്നതിതിന് ആസ്പദ്യമായ കരഖേള്‍

സമര്‍ക്പ്പിക്കുി കരഖ പെയ്യുേ സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ് നപ‍രം തീയതിയും
1. േസിഡന്‍സ് സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ്
2. ജനന സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ്
3. മറ്റു താലൂകില്‍ നിി് ോര്‍ക്ഡ് മാേി വരിേ
4. മറ്റു താലൂകില്‍ നിി് േംഗങ്ങള്‍ മാേി വരിേ
5. മറ്റു സംസ്ഥാനത്തില്‍ നിി് മാേി വരിേ
6. കനാണ്‍സ് േിനൂവല്‍ സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ്
7. കനാണ്‍സ് ഇന്‍ക്ലൂൂഷന്‍ സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ്
8. സമ്മത ത്രം (കേഷന്‍ോര്‍ക്ഡ് നം നല്കുേ)
9. േദ്ദു പെയ്യപപ്പട്ട പതാഴില്‍ വിസ
10. പ്ലസനയത്തില്‍ നിന്നുള അ വിരമികല്‍ കരഖ
11. വരമാന സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ്

ഫപജ് 1/4
 1

7
2

5
4

9
8
6
1
ക്രമ നം

2
മലയാളം
II. കുടംബാംഗങ്ങളുപെ വിവരങ്ങള്‍

ക ര്

3
ഇംഗ്ലീഷ്
4

ജനന തീയതി

ഫപജ് 2/4
ഉെമയുമായുള അ
5

ബന്ധം

ആണ്‍സ്(M)/പ ണ്‍സ്
6

(F)/ മറ്റുള അവര്‍ക്(T)

7

പതാഴില്‍
8

മാസവരമാനം
9

NRK / NRI
10

േിപൂര്‍ക്ണ
11
ഐഡി
ഇലഷ ഫന്‍
 കരാഗങ്ങള്‍ ഉകണ്ടാ (Y/N)
ആശ്രയ ദ്ധതിയില്‍
ഉള്‍പപ്പട്ടിട്ടുകണ്ടാ (Y/N)

നിര്‍ക്ദ്ധനയും നിരാലംബ
കനരിടന്നുകണ്ടാ (Y/N)

ബാധിച്ചിട്ടുകണ്ടാY/N)

ജീവികാന്‍ േഴിയാത്ത
മാരേകരാഗങ്ങളുകണ്ടാ
യുമായ സ്ത്രീ (Y/N) (##)
നല്കുന്നുകണ്ടാ(Y/N)

ശയ്യാവലംബരാകണാ
ശാരീരിേവമായ

രസഹായമില്ലാപത
ആദ്യായനികുതി

പവല്ലുവിളിേള്‍

ഹൃകരാഗം തുെങ്ങിയ
മാനസിേവം

ഉപണ്ടങ്കില്‍ കോഡ്
ഓട്ടിസം
ക്രമ നം

ആധാര്‍ക്

(&&)
ക ര്

എഴുതുേ(%%)
(എല്ലാ േംഗങ്ങളുപെയും ആധാര്‍ക് ഉള്‍പപ്പടന്നതേ)

( Y/N)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

## - നിര്‍ക്ദ്ധനയും നിരാലംബയുമായ സ്ത്രീ [ ] നിരാലംബയായ വിധവ [ ] േവിവാഹിതയായ േമ്മ [ ] ഉക ഷ ഫികപപ്പട്ട സ്ത്രീ [ ] എിിവരാല്‍
നയികപപ്പടി കുടംബം (21 വയസിനുള് കമല്‍ പുരഷന്മാര്‍ക് ഇല്ലാത്ത കുടംബം) (ആവശയമുള അത് പെയ്യുേ) (ഇത് കുടംബനാഥയ്ക്ക് മാത്രമാണ് ബാധേം)
&& ആശ്രയ ദ്ധതിയില്‍ േംഗമാപണങ്കില്‍ ഏതു തകേശസ്ഥാ നത്തില്‍ .................................................................................................... ക്രമ നം ...........................
%% മാരേകരാഗങ്ങള്‍ – 1.എയ്ഡ്സ് 2.ോന്‍സര്‍ക് 3.സ്ഥിരമായ കുഷ്ഠം 4.എന്‍കഡാസള്‍ ാന്‍ ബാധിതര്‍ക് 5.ഡയാലിസിസിനുള് വികധയരാകുിവര്‍ക്
6.േിഡ്നി/ ഹൃദ്യയം മാറ്റി വയ്ക്കല്‍ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വികധയരായവര്‍ക് (കോളം 9ല്‍ കരാഗത്തിപെ ക്രമ നം എഴുതുേ) (െിേിത്സ്ാകരഖേള്‍ ഹാജരാകകണ്ടതാണ് )
** ഓട്ടിസം ബാധിച്ചവര്‍ക്, ശയ്യാവലംബര്‍ക് എിീ േംഗങ്ങളുപണ്ടങ്കില്‍ കഡാക്ടറുപെ സര്‍ക്ട്ടി ികറ്റ് ഹാജരാകകണ്ടതാണ്.
ഫപജ് 3/4
III. കേഷന്‍വിഹിതം ഇകപ്പാള്‍ ആവശയമുകണ്ടാ? ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)

IV. ബാങ്ക് േപകൌണ്ട് സംബന്ധിച്ച വിവരങ്ങള്‍

1. ഗൃഹനാഥയുപെ ക ര് (ഇംഗ്ലീഷ് ).......................................................................................................................................................................................................
(ഗൃഹനാഥയ്ക്ക് ബാങ്ക് േപകൌണ്ട് ഇപല്ലങ്കില്‍ ബാങ്ക് േപകൌണ്ട് ഉള അ ഏപതങ്കിക്ം േംഗത്തിപെ ക ര് )
2. ബാങ്ക് േപകൌണ്ട് നപ‍ര്‍ക്..................................................................................................................................................................................................................
3. ബാങ്കിപെ ക രം ശാഖയും..............................................................................................................................................................................................................
4. ബാങ്ക് ജില്ല...........……….......................... ........................ 5. ഐ.എ ്.എസ്.സി കോഡ്...................................................................................................
V. മറ്റു വിവരങ്ങള്‍
1. കുടംബം ഏത് വിഭാഗത്തില്‍ ഉള്‍പപ്പടന്നു. (പെയ്യുേ)
പ്രാക്തനകഗാത്ര വര്‍ക്ഗം [ ] ആദ്യിവാസിേള്‍[ ] ട്ടിേവര്‍ക്ഗം[ ] ട്ടിേജാതി[ ] മറ്റുള അവര്‍ക് [ ]
2. പുേകപ‍ാകിലാകണാ താമസം? േപത [ ] േല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
3. സവന്തമായി േക്കൂസുകണ്ടാ? ഉണ്ട് [ ], ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
4. കുടംബത്തില്‍ നാകലാ േതിലധിേകമാ െക്രമുള അ വാഹനം സവന്തമായി ഉകണ്ടാ? ഉണ്ട് [ ], ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ രജികേഷന്‍ നപ‍രേള്‍...........................................................................................................................................................................................
5. കുടംബത്തില്‍ ആര്‍ക്പകങ്കിക്ം സവന്തമായി ഭൂമിയുകണ്ടാ? ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ കുടംബത്തിന് ആപേയുള അ ഭൂമിയുപെ േളവ്......................ഏകര്‍ക്.............................പസന്‍േ്................................................................
6. കുടംബത്തില്‍ ആര്‍ക്പകങ്കിക്ം സവന്തമായി വീടകണ്ടാ? ഉണ്ട് [ ] ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)
ഉപണ്ടങ്കില്‍ വീെിപെ സ്ഥിതി. (കുെില്‍/ഓല/പുല്ല്/ൊര്‍ക്ക ാളിന്‍/ഷീറ്റ്കമഞ്ഞത്/ജീര്‍ക്ണ്ണിച്ചത്/ മറ്റുള അവ) .........................................................
വീെിപെ വിസ്തീര്‍ക്ണ്ണം ...................................... െതുരശ്രേെി
7. 500 മീറ്റര്‍ക് ചുറ്റളവില്‍ (കുിിന്‍ പ്രകദ്യശങ്ങളില്‍ 100 മീറ്റര്‍ക്) കുെിപവള അം ലഭയമാകണാ? ഉണ്ട് [ ], ഇല്ല [ ] (പെയ്യുേ)

സതയപ്രസ്താവന
ഈ േക ഷ ഫയില്‍ കരഖപപ്പടത്തിയിട്ടുള അ വിവരങ്ങള്‍ എപെ േേിവിക്ം വിശവാസത്തിക്ം സതയമാപണന്നും ഈ േക ഷ ഫയില്‍
കെര്‍ക്ത്തിരിക്കുി ക രോര്‍ക് കവപേ കേഷന്‍ോര്‍ക്ഡില്‍ ഉള്‍പപ്പട്ടിട്ടില്ല എന്നും ഞാന്‍ ഇതിനാല്‍ കബാധിപ്പിക്കുന്നു.. തുെര്‍ക്ന്നുള അ േകനവഷണത്തില്‍
കമല്‍പ്രസ്താവിച്ച വിവരങ്ങള്‍ പതറ്റാപണി് കബാദ്ധയപപ്പട്ടാല്‍ എപെ ക രില്‍ നിലവിപല നിയമങ്ങള്‍ േനുള്സരിച്ചുള അ ശിഷ ഫാനെ െിേള്‍
സവീേരിക്കുിതിന് എനിക് സമ്മതമാണ്.

സ്ഥലം: ഉെമയുപെ ക ര് :

തീയതി: വിരലെയാളകമാ ഒകപ്പാ:

ഓ ീസ് ഉ കയാഗത്തിന്
1. േകനവഷണ ഉകദ്യയാഗസ്ഥപെ േഭിപ്രായം:

2. താലൂക് സപ്ലൈ ആ ീസറുപെ/സിറ്റി കേഷനിംഗ് ആ ീസറുപെ ഉത്തരവ്

താലൂക് സപ്ലൈ ആ ീസ്/സിറ്റി കേഷനിംഗ് ആ ീസ് :

വിതരണം പെയ്ത ോര്‍ക്ഡിപെ വിവരങ്ങള്‍:

ോര്‍ക്ഡ് നപ‍ര്‍ക്: ...............................................................................................................................................................................................................

.
ോര്‍ക്ഡ് വിതരണം പെയ്ത തീയതി ....................................................................................... ................................................................................
ഫപജ് 4/4