9.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Identitas klien
Nama : X
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 28 tahun
b. Status kesehatan
Keluhan utama : diare 5-6x/hari, pusing, batuk berdahak, badan lemah,
demam Sejak 3 hari yang lalu.
Lama keluhan : 1,5 bulan yang lalu
Faktor pencetus : virus HIV
Faktor pemberat : pengguna narkoba suntik saat SMU dan homoseksual.
Upaya yang telah dilakukan : telah 2 kali berobat ke dokter, tapi kampuh lagi.
Diagnose medis : AIDS
c. Riwayat kesehatan saat ini : diare 5-6x/hari, pusing, batuk berdahak, badan lemah,
demam Sejak 3 hari yang lalu, BB turun 8 kg.

d. Riwayat kesehatan terdahulu : mengalami keluhan yang sama seperti saat ini.
e. Riwayat keluarga : tidak terkaji
f. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : cukup
TTV : TD 100/70 mmHg, N 90x/menit, RR 22x/mnt, T 38 derajat C.
TB 175 cm, BB 60 kg
Head to toe : konjunctiva anemis, mukosa bibir kering, turgor kulit
menurun, ronchi +/+
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : kadar CD4+ 380 sel/mm3, ELISA +
Tidakan medis yang telah dilakukan : rawat inap dan terapi cairan intravena
Tindakan medis yang akan dilakukan : direncanakan untuk foto thorax dan
terapi ARV
h. Pengelompokan data
Data objektif
 TTV :
TD 100/70 mmHg
N 90x/menit
RR 22x/mnt
T 38 derajat C.
 TB 175 cm, BB 60 kg.
 Head to toe :
konjunctiva anemis
mukosa bibir kering,
turgor kulit menurun
ronchi +/+
 Pemeriksaan lab : kadar CD4+ 380 sel/mm3, ELISA +
 direncanakan untuk foto thorax dan terapi ARV
Data subjektif
 Pasien mengeluh
diare 5-6x/hari
pusing
batuk berdahak
badan lemah
demam Sejak 3 hari yang lalu.
 Pasien mengatakan pernah menjadi pengguna narkoba suntik saat SMU dan
cenderung homoseksual.
 Pasien mengatakan telah 2 kali berobat ke dokter, tapi kambuh lagi.
 Pasien mengatakan berat badannya turun drastis hingga 8 kg.
 i. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Diagnosa

1 DS : Klien mengeluh Faktor penyebab Kekurangan volume
diare 5-6 x/hari, cairan b.d
megeluh badan lemah, Faktor pencetus (HIV) kehilangan cairan
BB turun. aktif
Menyerang sel T (CD4)
DO : turgor kulit
menurun, membrane Aktivasi virus CD4 turun
mukosa kering, suhu
38 derajat celcius, Aktivasi virus
nadi 90x/menit.
Imunocompromis

Mudah terpapar infeksi

Infeksi oportunistik

Menyerang organ GI

Diare

Kehilangan cairan

Suhu tubuh naik membran mukosa

Kering,turgor kulit
Nadi naik menurun

Kekurangan volume cairan

2 DS : Pasien mengeluh Virus HIV masuk Ketidakefektifan
batuk berdahak bersihan jalan nafas
DO : Ronchi +/+, RR Menyerang sel T b.d infeksi
22x/menit, suhu 38
derajat celcius, CD4 Inkubasi
380 mm3, ELISA +
Aktivasi virus CD4 menurun

Imunocompromis

Mudah terpapar infeksi

Infeksi oportunistik

Menyerang system pernafasan

Reaksi imun tubuh

Demam, produksi sputum, RR cepat

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3 DS : Pasien mengeluh Faktor pencetus / HIV Ketidakseimbangan
diare 5-6x/hari, nutrisi : nutrisi
pusing, lemah, pasien Menyerang sel T kurang dari
mengatakan BB turun kebutuhan b.d
drastic hingga 8 kg. Inkubasi ketidakmampuan
DO : BB 60 kg, TB penyerapan nutrient.
175 cm, ELISA +, Aktivasi virus CD4 turun
CD4 380 mm3
Imunocompromis

Infeksi oportunistik
 Menyerang system pencernaan

Diare

Penyerapan nutrient kurang

Energi kurang BB menurun

Lemah, pusing

Nutrisi kurang dari kebutuhan

diagnosa keperawatan – prioritas diagnosa

1. Kekurangan volume cairan

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

intervensi keperawatan

1. kekurangan volume cairan b.d penurunan tekanan darah, penurunan turgor kulit,
membran mukosa kering, peningkatan suhu tubuh, peningkatan frekuensi nadi,
kelemahan.
a. Tujuan:
 Tidak terjadi tanda – tanda dehidrasi
b. Kriteria hasil: setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diperoleh hasil
skor 5 pada indikator NOC
 Suhu normal
 Elastisitas turgor kulit membaik dan membrane mukosa lembab
 Tanda – tanda vital membaik
c. NOC
Fluid balance (keseimbangan cairan)
 Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah √
Denyut Nadi
√
radialis
Turgor kulit √
Kelembaban
√
membrane mukosa

Hydration (hidrasi)
Indikator 1 2 3 4 5
Cairan yang
√
diambil
Diare √

Keterangan:
1. Severely compromised
2. Substantially compromised
3. Moderately compromised
4. Mildly compromised
5. Not compromised
d. NIC
Fluid management (manajemen cairan)
Aktivitas Rasional
Monitor tanda – tanda vital jika Mengetahui perubahan tanda –
diperlukan tanda vital
Anjurkan snack (sering minum Memberikan asupan nutrisi
air dan konsumsi buah segar) dan menambah cairan

Fluid monitoring (monitor cairan)

Aktivitas Rasional
Periksa waktu pengisian
Mengetahui tingkat keparahan
kapiler (crt)
kekurangan cairan
Periksa turgor kulit
 Meminimalisir cairan yang
Pastikan perangkat IV bekerja
masuk ke tubuh masuk ke
pada jalur yang benar
jaringan lain

2. ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d suara napas tambahan, sputum dalam jumlah
berlebihan, batuk yang tidak efektif, sekresi yang tertahan/sisa sekresi.
a. tujuan
 setelah dilakukan intervensi bersihan jalan napas efektif
b. kriteria hasil: setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diperoleh hasil
skor 5 pada indikator NOC
 irama dan frekuensi napas normal
c. NOC
Respiratory status: airway patency (status pernapasan: jalan napas paten)
indikator 1 2 3 4 5
Respiratory Rate √
Kemampuan untuk
membersihkan √
sekresi
Batuk √
Akumulasi sputum √

Keterangan:
1. Severely compromised
2. Substantially compromised
3. Moderately compromised
4. Mildly compromised
5. Not compromised
d. NIC
Airway management (manajemen jalan napas)
Aktivitas Rasional
Anjurkan untuk membuang Meningkatkan kenyamanan
sekresi dengan batuk pasien
Instruksikan untuk batuk efektif Memaksimalkan pengeluaran
 secret
Mengetahui ada tidaknya
Auskultasi suara napas
suara napas tambahan

3. ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d berat badan 20% atau
lebih dibawah berat badan ideal, diare, ketidakmampuan untuk mengabsorpsi
makanan, ketidakmampuan untuk mencerna makanan.
a. Tujuan:
 Mencapai berat badan normal
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
b. kriteria hasil: setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diperoleh hasil:
 tidak ada tanda mal nutrisi
 Peningkatan berat badan
c. NOC
Nutritional status (status nutrisi)
indikator 1 2 3 4 5
Nutrisi yang
√
diambil
Energi √
Rasio tinggi/berat
√
badan

Keterangan:
1. Severely compromised
2. Substantially compromised
3. Moderately compromised
4. Mildly compromised
5. Not compromised
d. NIC
Nutritional monitoring (monitor nutrisi)
Aktivitas rasional
Identifikasi perubahan berat Mengetahui perubahan berat
badan badan untuk mengukur
 keberhasilan intervensi
Monitor kalori dan diet yang
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
diambil
Monitor untuk pucat,
Mengetahu tanda – tanda
kemerahan, dan jaringan
kurang nutrisi
konjuctiva kering

Nutrition management (manajemen nutrisi)

aktivitas Rasional
Identifikasi alergi makanan Mengetahui makanan apa saja
pasien yang tidak dimakan pasien
Menentukan jumlah kalori dan
Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Monitor jumlah gizi dan Nutrisi yang diberikan sesuai
kebutuhan kalori dengan kebutuhan pasien