PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jalan Dahlia No. 13 Desa Karangrejo Telp. 0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

FORM 1
IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

UNIT : LABORATORIUM
BULAN : 27 DESEMBER
TAHUN : 2017
TTD
NO Hari/Tanggal Unit Program Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana Penanganan
Unit Tim
1 Rabu,27 Desember Laborat Monitoring unit Laborat 1. Tidak 1. Tertular penyakit 1. SOP Pemakaian Lilin Muslimah,
2017 menggunakan APD Iwandriati Partini, Rifatul
APD

2. Kegagalan 2. Pasien terluka 2. Kompetensi

pengambila tanpa ada hasil petugas
sampel penggunaan alat
yang standart
dan monitoring
petugas
3. Sampel rusak

3. Resiko 3. Monitoring
4. Hasil
penengakan penyimpanan
pemeriksaan
diagnosa kurang sampel sesuai
hilang /
valid standart
 tertukar 4. Resiko 4. Identifikasi
penengakan kembali
diagnosa kurang identitas pasien
valid saat penyerahan
hasil dan
penyimpanan
yang terbaik
dengan
menggunakan
5. Kesalahan metode yang
pengambilan baik
sampel

5. Resiko kesalahan 5. Pemastian

diagnosa prosedur
dengan melihat
6. Kesalahan kembali instruksi
pemberian di rekam medik
label sampel
laborat 6. Pemastian
instruksi di
6. Resiko tertukar
7. Kesalahan rekam medik
dengan sampel
penuiisan hasil dan ketelitian
pasien lain
pemeriksaan petugas
laborat
7. Kompetensi
7. Resiko kesalahan petugas dan
8. Petugas diagnosa ketelitian saat
tertelan bahan
bekerja
infeksiun

9. Tertusuk jarum
8. Penerapan APD
8. Resiko tertular dan bekerja
penyakit sesuai prosedur

10. Kejadian 9. Metode one

 hematom saat hand dan
pengambilan penggunaan
9. Resiko tertular
darah safety box
penyakit

10. Penggunaan alat

standard an
10. Resiko infeksi
monitoring
kasus

Tim Manajemen Resiko :

1. Muslimah ……………………….

2. Partini …………………………

3. Rifatul …………………………. Karangrejo, 27 Desember 2017

Ketua, Laborat

Lilin Iwandriati

NIP. 19750114 200604 2 011

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jalan Dahlia No. 13 Desa Karangrejo Telp. 0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

PELAKSANAAN FMEA

KEMUDAHAN RISK PRIORITY INDIKATOR

KEMUNGKINA TINGKAT
DIDETEKS NUMBER UNTUK
UNIT MODUS-MODUS PENYEBAB N TERJADINYA KEPARAHA
NO KEGIATAN AKIBATNYA I( D= ( RPN) RPN= SOLUSI MENGUKUR
PROGRAM KEGAGAAN/KESALAHAN TERJADINYA (O= N (S=
DETECTABILIT OXSXD KEBERHASILA
OCCURRENCE) SAVERITY)
Y) N DARI SOLUSI
1 laborat Montoring 1. Tidak 1.Tertular Pasien 8 8 6 384
laborat menggunakan penyakit bertambah
APD penyakit
sehingga
memperbera
t penyakit

2. Kegagalan 2.Pasien Menambah 1 5 4 20

pengambila terluka tanpa kesakitan
sampel ada hasil pasien

3. Sampel rusak 3.Resiko Pasien 2 6 5 30

penengakan mendapat
diagnosa pengobatan
yang kurang
kurang vali
4. Hasil tepat
pemeriksaan
hilang / Pasien 1 7 2 14
4.Resiko
tertukar mendapat
penengakan
pengobatan
 diagnosa yang kurang
kurang valid tepat

5. Kesalahan
pengambilan
sampel 5.Resiko
kesalahan Pasien 1 6 4 24
diagnosa mendapat
6. Kesalahan pengobatan
yang kurang
pemberian
tepat
label sampel
6.Resiko
laborat Pasien
tertukar
mendapat 1 7 2 14
dengan
pengobatan
sampel pasien
yang kurang
lain tepat
7. Kesalahan
penuiisan hasil
7.Resiko
pemeriksaan
kesalahan Resiko 1 7 2 14
laborat
diagnosa kesalahan
diagnose
8. Petugas
tertelan bahan
infeksiun
8.Resiko
tertular Resiko 1 8 1 8
9. Tertusuk penyakit tertular
jarum penyakit

9.Resiko
tertular Resiko 1 8 1 8
10. Kejadian penyakit tertular
hematom saat penyakit
pengambilan
darah
10.Resiko
infeksi
 Menambah 4 4 7 112
kesakitan
pasien

Tim Manajemen Resiko ; Karangrejo, 27 Desember 2017

1. Muslimah ……………………………… Ketua laborat

2. Partini ………………………………
3. Rifatul ……………………………..

Lilin Iwandriati
NIP. 19750114 200604 2 011

TABEL PARETO
 LABORAT

NO MODUS KEGAGALAN/ RPN KUMALATIF RPN PROSENTASE

KESALAHAN KOMULATIF
1 MODUS 1 384 384 61%

2 MODUS 10 112 496 79%

3 MODUS 3 30 526 84%

4 MODUS 5 24 550 87%

5 MODUS 2 20 570 91%

6 MODUS 4 14 584 93%

7 MODUS 6 14 598 95%

8 MODUS 7 14 612 97%

9 MODUS 8 8 620 99%

MODUS 9 8 628 100%

10
Jadi yang harus ditindak lanjut dengan solusi adalah modus 1 dan 10

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
 Jalan Dahlia No. 13 Desa Karangrejo Telp. 0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RiSIKO

UNIT : Laborat
BULAN : 27 Desember
TAHUN : 2017
No. Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan

1 SOP Pemakaian APD Agar tidak terjadi Petugas laborat Setiap hari jam pelayanan Penularan penyakit 0%
penularan penyakit

Kompetensi petugas Memberikan pelayanan

2 penggunaan alat yang Petugas laborat Setiap hari jam pelayanan Pelayanan sesuai dengan
yang maksimal
standart dan monitoring sop

3 Petugas laborat Setiap hari jam pelayanan

penyimpanan sampel Agar sampel tidak rusak
Sampel rusak 0%
yang standart

Tidak ada sampel yang

4 Identifikasi kembali Agar tidak tertukar Petugas laborat Setiap hari jam pelayanan tertukar
identitas pasien saat dengan pasien lain
penyerahan hasil dan
penyimpanan yang
terbaik dengan
menggunakan metode
yang baik

5 Pemastian prosedur Tidak terjadi kesalahan Petugas laborat Setiap hari jam pelayanan
pengambilan sampel Kesalahan pengambilan
dengan melihat kembali
sampel 0%
instruksi di rekam medik
 Hasil lab tertukar 0%a

6 Pemastian instruksi di Agar tidak tertukar Petugas laborat Setiap hari jam pelayanan
rekam medik dan dengan pasien lain
ketelitian petugas

Kesalahan penegakan
diagnose 0%
7 Kompetensi petugas Petugas laborat Setiap jam pelayanan
dan ketelitian saat Agar penegakan diagnosa
bekerja tepat

8
Penerapan APD dan Pelayanan sesuai sop
bekerja sesuai prosedur Petugas laborat Setiap jam pelayanan
Tidak terjadi penularan
penyakit dari pasien ke
petugas
Metode one hand dan
penggunaan safety box Pelayanan sesuai sop
9 Petugas laborat Setiap jam pelayanan
Tidak terjadi penularan
penyakit dari pasien ke
petugas

Penggunaan alat Pelayanan sesuai sop

10 Petugas laborat Setiap jam pelayanan
standard an monitoring
Tidak terjadi penularan
kasus
penyakit dari pasien ke
petugas

Koordinator Unit laboratorium Ketua Manajemen Risiko

 Lilin Iwandriati Nurlaila Kartiningsih, Amd.Kep

NIP. 19750114 200604 2 011 NRPTT.