Buprenorfina para el tratamiento de la abstinencia de opiáceos

Cómo citar la revisión:

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Buprenorfina para el tratamiento de la abstinencia de opiáceos (Revision
Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017
Issue 2. Art. No.: CD002025. DOI: 10.1002/14651858.CD002025

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 Buprenorfina para el tratamiento de la abstinencia de opiáceos
Resumen
Antecedentes
La abstinencia controlada es un paso necesario antes del
tratamiento sin fármacos o puede representar la variable de
evaluación de un tratamiento de sustitución.
Objetivos
Evaluar los efectos de la buprenorfina versus
dosis disminuidas gradualmente de metadona, agonistas
alfa2adrenérgicos, fármacos sintomáticos o placebo, o
diferentes regímenes de buprenorfina para controlar la
abstinencia de opiáceos, en cuanto a la intensidad del síndrome
de abstinencia experimentado, la duración y la finalización del
tratamiento y los efectos adversos.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials) (CENTRAL, número 11, 2016), MEDLINE
(1946 hasta diciembre, semana 1, 2016), Embase (hasta 22
diciembre 2016), PsycINFO (1806 hasta diciembre, semana
3, 2016), y en la Web of Science (hasta 22 diciembre 2016)
y se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias
de artículos.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios de intervenciones que
utilizaron buprenorfina para modificar los signos y síntomas
de abstinencia en participantes que eran principalmente
dependientes de opiáceos. Las intervenciones de comparación
incluían la reducción de las dosis de metadona,
agonistas alfa2adrenérgicos (clonidina o lofexidina), fármacos
sintomáticos o placebo, y diferentes regímenes basados en
buprenorfina.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar
previstos por la Colaboración Cochrane.
Resultados principales
Se incluyeron 27 estudios con 3048 participantes. Los
comparadores principales fueron clonidina o lofexidina (14
estudios). Seis estudios compararon buprenorfina versus
metadona, y siete compararon tasas diferentes de reducción
de la dosis de buprenorfina. Se evaluaron 12 estudios como
en alto riesgo de sesgo en al menos uno de siete dominios de
la calidad metodológica. Seis de estos estudios compararon
buprenorfina con clonidina o lofexidina y dos con metadona;
los otros cuatro estudios compararon diferentes tasas de
reducción de la dosis de buprenorfina.
Para la comparación de la buprenorfina y la metadona
en dosis disminuidas gradualmente, no fue posible realizar
el metanálisis para los resultados de la intensidad de
la abstinencia ni los efectos adversos. Sin embargo, la
información revelada por los estudios individuales sugirió
que la buprenorfina y la metadona tuvieron una capacidad
similar para mejorar la abstinencia de opiáceos, sin efectos
adversos clínicamente significativos. Los metanálisis que
fueron posibles apoyaron la conclusión de ninguna diferencia
entre la buprenorfina y la metadona en cuanto a la duración
promedio del tratamiento (diferencia de medias [DM] 1,30
días, intervalo de confianza [IC] del 95%: -8,11 a 10,72; N =
82; estudios = 2; baja calidad) o las tasas de finalización del
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
tratamiento (cociente de riesgos [CR] 1,04; IC del 95%: 0,91
a 1,20; N = 457; estudios = 5; calidad moderada).
En relación con la clonidina o la lofexidina, la buprenorfina
se asoció con una puntuación promedio inferior de la
abstinencia (que indicó una abstinencia menos grave) durante
el episodio del tratamiento, con un tamaño del efecto que
se considera pequeño a moderado (diferencia de medias
estandarizada [DME] -0,43; IC del 95%: -0,58 a -0,28; N
= 902; estudios = 7; calidad moderada). El tratamiento en
los pacientes que recibieron buprenorfina tuvo una duración
mayor, con un tamaño del efecto que se considera grande
(DME 0,92; IC del 95%: 0,57 a 1,27; N = 558; estudios
= 5; calidad moderada) y los mismos tuvieron una mayor
probabilidad de completar el tratamiento para la abstinencia
(CR 1,59; IC del 95%: 1,23 a 2,06; N = 1264; estudios =
12; calidad moderada). Al mismo tiempo no hubo diferencias
significativas en la incidencia de efectos adversos, aunque
los abandonos debido a los efectos adversos pueden ser más
probables con clonidina (CR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 1,15; N
= 134; estudios = 3; baja calidad). La diferencia en las tasas de
finalización del tratamiento se traduce a un número necesario
a tratar para un resultado beneficioso adicional de 4 (IC del
95%: 3 a 6), que indica que por cada cuatro pacientes tratados
con buprenorfina, es posible esperar que un paciente adicional
finalice el tratamiento que con clonidina o lofexidina.
Para los estudios que comparan diferentes tasas de
reducción de la dosis de buprenorfina, el metanálisis fue
posible sólo para la finalización del tratamiento, con análisis
por separado para los contextos hospitalarios y ambulatorios.
Los resultados fueron diversos, y se evaluó la calidad de las
pruebas como muy baja. Aún no se conoce qué efecto tiene
la tasa de la reducción gradual de la dosis en el resultado del
tratamiento.
Conclusiones de los autores
La buprenorfina es más efectiva que la clonidina o la
lofexidina para controlar la abstinencia de opiáceos en cuanto
a la gravedad de la abstinencia, la duración del tratamiento
para la abstinencia y la probabilidad de finalización del
tratamiento.
La buprenorfina y la metadona parecen ser igualmente
efectivas, aunque los datos son limitados. Sigue siendo posible
que el modelo de abstinencia experimentado pueda diferir
y que los síntomas de abstinencia puedan resolverse más
rápidamente con buprenorfina.
No es posible establecer conclusiones a partir de las pruebas
disponibles sobre la efectividad relativa de las diferentes
tasas de disminución gradual de la dosis de buprenorfina.
Los resultados divergentes de los estudios incluidos en
esta revisión indican que puede haber factores múltiples
que afectan la respuesta a la tasa de reducción gradual
de la dosis. Uno de dichos factores podría ser si el plan
de tratamiento inicial incluye una transición al tratamiento
de prevención de la recaída posterior con naltrexona. En
efecto, la administración de buprenorfina para apoyar la
transición al tratamiento con naltrexona es un aspecto digno
de investigación adicional.
La mayoría de los participantes en los estudios incluidos
en esta revisión fueron hombres. Ninguno de los estudios
informó los resultados sobre la base del sexo, lo cual impide la
exploración de las diferencias relacionadas con esta variable.
La investigación que considere el sexo como un factor que
influye en la respuesta al tratamiento para la abstinencia
sería relevante para seleccionar el tipo más apropiado de
intervención para cada individuo.
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 Buprenorfina para el tratamiento de la abstinencia de opiáceos
Resumen en términos sencillos
Buprenorfina para el tratamiento de la abstinencia
de opiáceos
Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de la
buprenorfina para tratar la abstinencia en los pacientes que
dependen de fármacos opiáceos (p.ej. heroína u opiáceos
farmacéuticos).
Antecedentes
La abstinencia controlada, o desintoxicación, es un primer
paso necesario para los tratamientos a largo plazo de
la dependencia de opiáceos. La combinación de síntomas
incómodos y la necesidad imperiosa e intensa dificulta el
cumplimiento de la abstinencia de opiáceos en la mayoría
de los pacientes. La buprenorfina es uno de los fármacos
usados para tratar la abstinencia de los fármacos opiáceos. Esta
revisión consideró si la buprenorfina es más efectiva que la
metadona en dosis disminuidas gradualmente, o mejor que la
clonidina o la lofexidina, que son otros fármacos que se han
usado comúnmente para tratar la abstinencia de opiáceos.
Fecha de la búsqueda
Las pruebas están actualizadas hasta diciembre 2016.
Características de los estudios
Se identificaron 27 ensayos controlados aleatorios (estudios
clínicos en que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o
más grupos de tratamiento), que incluyeron 3048 participantes
con dependencia de los opiáceos. Para 21 estudios la edad
promedio de los participantes estuvo en el rango de 25 a
40 años - en un estudio la edad promedio fue de 47 años,
mientras que en dos estudios que incluían a adolescentes,
la edad promedio de los participantes estaba en el rango de
17 a 20 años (3 estudios no informaron la edad promedio
de los participantes). En cuatro estudios, todos o casi todos
los participantes eran hombres, mientras que en tres estudios
menos de la mitad de los participantes eran hombres. En la
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
mayoría de los estudios los hombres comprendían entre la
mitad y tres cuartos de los participantes, un equilibrio que es
típico de la población de pacientes que dependen de opiáceos.
Catorce de los estudios se realizaron en los Estados Unidos,
mientras que los estudios restantes se realizaron en otros ocho
países. Los estudios compararon buprenorfina con metadona
(6 estudios), clonidina o lofexidina (14 estudios), o diferentes
tasas de reducción de la dosis de buprenorfina (siete estudios).
Catorce estudios informaron el financiamiento de fuentes
diferentes de la industria; en siete estudios, la financiación
o los fármacos fueron proporcionados por una compañía
farmacéutica. La fuente de financiación no estaba clara para
siete estudios.
Resultados clave
En comparación con clonidina o lofexidina, los pacientes
que recibieron buprenorfina para la abstinencia de opiáceos
tendrán signos y síntomas menos graves, probablemente
recibirán tratamiento durante más tiempo, presentarán menos
efectos secundarios y tendrán una probabilidad mayor
de completar el período programado de tratamiento. La
efectividad de la buprenorfina probablemente es similar a
las dosis disminuidas gradualmente de metadona, aunque no
existe seguridad en cuanto a si los síntomas de abstinencia se
resuelven más rápidamente con buprenorfina. Tampoco existe
seguridad en cuanto a si la reducción rápida de la dosis de
buprenorfina es más efectiva que la reducción lenta y si este
hecho depende del contexto de la abstinencia.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas se evaluó como muy baja
a moderada para la comparación de buprenorfina versus
clonidina o lofexidina, baja a moderada para la comparación
de buprenorfina versus metadona, y muy baja a baja para
la comparación de diferentes tasas de reducción de la dosis.
Las pruebas adicionales podrían cambiar los resultados, en
particular para la buprenorfina en comparación con metadona
y para las diferentes tasas de reducción de la dosis de
buprenorfina.
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