YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU

Nama : …………………………………..……………………
RS MARDI RAHAYU KUDUS
JL. AGIL KUSUMADYA 110 Tgl Lahir : ………………………………………….j. kel : L/P
TLP. (0291) 438398, 088802530101
KUDUS – JAWA TENGAH 59346 Alamat : …………………………………..……………………

No Rekam Medis…………………………………………………

ASSESMEN BAYI BARU LAHIR RUANG KELAS KAMAR

No RM : ………………………………………………………..

Alergi :…………………………………
ASSESMEN
Resume : BAYI BARU LAHIR

 Ibu :…………………………………………………………………………………….
 Iktisar Persalinan :…………………………………………………………………………………….
 Anak :…………………………………………………………………………………….

ANAMNESA :
Lahir tanggal :………………………………………………………..Jam ………………………….
Apgar Score : 1 Menit……………………… 5 Menit…………………….. 10 Menit……………………..

PEMERIKSAAN FISIK

Panjang Badan :………………..cm Berat Badan :……………………Gram

Lingkar Kepala :…………………cm Lingkar Lengan :……………………Cm

Tanda-Tanda Vital : Nadi :…………….x/menit Pernafasan :…………….x/menit

Suhu :……………..°C Tekanan Darah :……………..mmHg

Keadaan Umum :………………………..

Warna :…………………………………….. Tonus :………………………………………..

Menangis : Kuat / Lemah / Merintih / Tidak Respon

Kepala :………………………………………………………………………………………………

Leher :………………………………………………………………………………………………

Dada : ………………………………………………………………………………………………

Perut : ………………………………………………………………………………………………

Anggota Gerak : ………………………………………………………………………………………………

Alat Kelamin : ………………………………………………………………………………………………

Anus : + / -

Kudus,……………………………………………….

(………………………………………………………..)

Tanda tangan & nama terang