DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS JAMANIS

Jl. Raya Jamanis No. 33 Telp. (0265) 420560
KECAMATAN JAMANIS

Nomor : Jamanis,24 Desember 2016

Kepada
Lampiran :-
Yth.Kepala DINAS TARKIM
Perihal : Laporan bencana di-
SINGAPARNA

Dengan ini kami laporkan bahwa di Desa kami telah bencana kebakaran
satu buah rumah di Kp.Sukamanah RT.02 RW.07 Desa Karangmulya Kecamatan
Jamanis Kabupaten Tasikmalaya.

Lengkapnya kami laporkan sebagai berikut :

1. Jenis Bencana : Kebakaran Rumah

2. Waktu Kejadian
WIB
3. Sebab Kejadian
4. Kerusakan Akibat Bencana
: Sabtu, 24 Desember 2016 Pukul 12.45
: Kosleting Arus Listrik
:
a. Korban Manusia : -
b. Rumah : Habis terbakar
c. Taksiran Kerugian : satu buah rumah dan
isinya Rp.50.000.00,-
d. Upaya yang dilakukan : Diungsikan ke
rumah saudaranya
e. Upaya penanganan yang dibutuhkan :
sandang,pangan dan papan.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadairan dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Jamanis

Hani Hariri,S.Kep,Ners.,M.Mkes
Penata
NIP. 19720120 20064 1 003
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEJADIAN BENCANA KEBAKARAN
DESA KARANGMULYA KECAMATAN JAMANIS
KABUPATEN TASIKMALAYA

Pada hari ini Sabtu tanggal 24 Desember 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim
Komisi Kecamatan jamanis Kabupaten Tasikmalaya,
1. Yusup Mulyana,S.Kep,Ners Perawat Pelaksana
2. Jajang Supyadin Pelaksana RR
3. Shelma Nabyila, Amd.Keb Bidan Pelaksana
4. Resi Nuraisyah,S.Kep,Ners Perawat Pelaksana
5. Asep Jaya Sarkosih,S.Kep Perawat Pelaksana
6. Ikeu Komala,Amd.Kep Perawat Pelaksana

Telah mengadakan pemeriksaan kejadian Rumah Kebakaran di Kp. Sukamanah RT.02/RW.07

Desa Karangmulya Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya. Adapun hasil dari pemeriksaan
tersebut adalah sebagai berikut :

1. Jenis Bencana : Kebakaran Rumah

2. Waktu Kejadian : Sabtu, 24 Desember 2016 Pukul 12.45 WIB
3. Lokasi Kejadian : Kp.Sukamanah RT.02/RW.07 Desa Karangmulya
4. Faktor Penyebab : Disebabkan Peristiwa Kosleting Listrik
5. Rumah Korban Bencana : Satu Unit Rumah
6. Kerugian :
a. Satu unit rumah gedung/tembok
b. Korban Meninggal Dunia tidak ada
c. Korban Luka-luka tidak ada
d. Kerugian Lain: Surat-surat penting/ijazah SD,SMP,MA,Akte Kelahiran,DVD,Speaker
aktif,radiotape dan lain-lain;Kerugian harta benda ditaksir sebesar Rp.50.000.000,-
terbilang ( Lima Puluh Juta Rupiah )
e. Photo rumah terbakar terlampir;
7. Upaya penanggulangan yang telah dilaksanakan adalah pemadaman oleh warga sekitar dan
korban tinggal di rumah saudara/ rumahnya yang lain.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui : Jamanis, 24 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas DTP Kami yang mengadakan pemeriksaan
Jamanis
1. Yusup Mulyana,S.Kep,Ners (………………..)
2. Jajang Supyadin (………………..)
3. Shelma Nabyila Amd.Keb (………………..)
Hani Hariri,S.Kep,Ners.,M.Mkes 4. Resi Nuraisyah,S.Kep,Ners (………………..)
Penata 5. Asep Jaya Sarkosih,S.Kep (………………..)
NIP. 19720120 20064 1 003 6. Ikeu Komala,Amd.Kep (………………..)