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Aspergillus y aspergilosis

Macarena Pariente Martín Mª José Díaz Villaescusa


Laboratorio de Microbiología Unidad de Medicina Preventiva

Miércoles 16 de Mayo 2007


ASPECTOS
MICROBIOLÓGICOS
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS

o Hongo filamentoso hialino ubicuo.

o Enfermedades de distribución universal que ocasionalmente pueden


aparecer en forma de brotes hospitalarios tras obras de remodelación.

o Patógeno oportunista: INMD

Factores de patogenicidad:

- El pequeño tamaño de sus conidias: pulmón y senos paranasales.


- Su capacidad de crecer a 37ºC.
- Adherencia a superficies epiteliales y endoteliales y su gran tendencia a invadir los
vasos sanguíneos.
- La producción de un  de productos extracelulares tóxicos para las células de los
mamíferos (elastasa, etc.).
o La clasificación se basa en las características morfológicas del hongo:
tamaño y forma de las cabezas conidiales, morfología de los conidióforos,
fiálides y métulas, y en la presencia de células de Hülle y de esclerocios:
CLASIFICACIÓN

o Se conocen unas 900 especies de Aspergillus, de las que sólo 12 especies


se relacionan con enfermedad humana:

A.fumigatus (85%)
A.flavus (5-10%)
A.niger (2-3%)
A.terreus (2-3%)
A.versicolor, A.nidulans, A. glaucus, A. clavatus, A. cervinus, A.
candidus, A. flavipes y A. ustus.
Micelio:Color Reverso:Blanco a Conidióforos: Fiálides:Uniseriadas
blanquecino marrón-rojizo Cortos (<300 sobre el
A. fumigatus que cambia a μm)y lisos tercio superior
verde oscuro o gris. de la vesícula

Micelio: Color Reverso: Dorado a Conidióforos: Fiálides: Uniseriadas


amarillo verdoso o marrón-rojizo Variable y o biseriadas que
A. flavus marrón rugosos cubren
completamente la
vesícula
Micelio: Color Fiálides: Biseriadas
blanco amarillento Reverso: Blanco Conidióforos: que
A. niger que cambia a amarillento Largos y lisos cubren
negro. completamente la
vesícula

Micelio: Color Reverso: Blanco a Conidióforos: Fiálides: Biseriadas,


A. terreus canela marrón Cortos y lisos forma tubular
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
o Aspergillus puede ser un colonizador, causar enfermedad alérgica,
infección local o ser responsable de cuadros invasivos de gran gravedad:

Onicomicosis
Otomicosis
Sinusitis alérgica
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Aspergilomas
Aspergilosis pulmonar invasiva
Aspergilosis pulmonar necrosante crónica
Sinusitis

Otras manifestaciones sistémicas de Aspergillus: endocarditis, aneurismas micóticos,


infección de prótesis vasculares, osteomielitis, endoftalmitis y afectación de órganos como el
cerebro, estómago, hígado, bazo y riñones.
Hasta el 30% de las aspergilosis invasivas son diseminadas.
DIAGNÓSTICO

Datos histológicos: visualización de hifas compatibles con las de Aspergillus.


- Tinciones: metenamina de plata y hematoxilina-eosina.

Datos microbiológicos : visualización de hifas sugestivas de Aspergillus en el examen en


fresco (hifas hialinas septadas de unos 2 μm de diámetro con ramificaciones dicotómicas en
ángulos de 45º).
- La visualización directa se realiza con KOH, blanco de calcoflúor.
- Aislamiento de Aspergillus en cultivo: crece bien en casi todos los medios de cultivo
(temperatura óptima de crecimiento es de 37º C), micelios visibles a las 48 horas de
incubación.

El aislamiento de Aspergillus de una muestra respiratoria de un paciente INMD tiene un


elevado valor predictivo positivo, aunque debe siempre considerarse la posibilidad de
contaminación o de que refleje una mera colonización del tejido afectado. El aislamiento de
numerosas colonias de Aspergillus, o hacerlo repetidamente, apoya la significación clínica de
un resultado microbiológico.
Pruebas inmunológicas: el 90% de los pacientes poseen anticuerpos detectables:
inmunodifusión, otras con mayor sensibilidad, como el enzimoinmunoensayo
radioinmunoensayo y métodos de inmunofluorescencia indirecta.

Técnicas de detección de antígenos, como el galactomanano, o sus metabolitos


como el d-manitol tanto en el suero como en la orina u otros líquidos corporales:
enzimoinmunoensayo, el immunoblotting y el radioinmunoensayo.
-  especificidad pero ↓sensibilidad debido al rápido aclaramiento de los antígenos
del suero, que hace necesario un seguimiento prospectivo y seriado de los pacientes.

Técnicas de biología molecular


PATOGENIA

I. En el huésped normal
A. Enfermedades alérgicas
Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Sinusitis alérgica.

B. Infecciones superficiales
Otomicosis, onicomicosis.

C. Infección invasiva
Aspergilosis pulmonar, sinusitis invasiva.

II. Enfermedad saprofítica


Aspergiloma
Sinusitis
III. Infección asociada al daño tisular, la cirugía o la
presencia de cuerpos extraños

A. Infecciones superficiales (queratitis y/o endoftalmitis)


Aspergilosis en quemaduras.

B. Sobre heridas quirúrgicas


Endocarditis sobre válvula protésica, empiemas y aspergilosis
pleural, osteomielitis.

C. Asociada a cuerpos extraños


Catéter de Hickman u otras vías centrales, diálisis peritoneal crónica
ambulatoria, catéter de diálisis.
IV. Infección en el huésped inmunodeprimido

A. Aspergilosis cutánea primaria


B. Aspergilosis pulmonar
Aspergilosis pulmonar aguda invasiva
Aspergilosis pulmonar necrotizante crónica

C. Aspergilosis de las vías aéreas


Traqueobronquitis invasiva
Aspergilosis bronquial obstructiva

D. Rinosinusitis
E. Aspergilosis diseminada
Cerebral, renal, cutánea, etc.
ASPERGILOSIS NOSOCOMIAL

1.- ASPERGILOSIS MÉDICA: La detección de Aspergillus por


procedimientos microbiológicos o histológicos en una muestra
Significativa de pulmón, de senos paranasales o de SNC en pacientes
INMD.
- Signo de alarma: Aparición de un número de casos que sea excesivo
para el nivel endémico del hospital.

2.- ASPERGILOSIS POSTQUIRÚRGICA: La detección de Aspergillus


por procedimientos microbiológicos o histológicos en el órgano objeto
de intervención, entre 1 a 12 meses siguientes a la cirugía.
- Signo de alarma: Aparición de un número de casos que sea excesivo
para el nivel endémico del hospital.
El proceso infeccioso nosocomial más frecuente producido por
Aspergillus es la neumonía.

FACTORES DE RIESGO ASPERGILOSIS INVASIVA

- Granulocitopenia severa y prolongada (< 1000 PMN/mm3 durante


dos semanas o < 100 PMN/mm3 durante 1 semana.
- Trasplantes de médula ósea: población con más riesgo.
- Trasplantes de órganos sólidos.
- Procedimientos quirúrgicos: cirugía cardiovascular.
- Colonización del árbol respiratorio inferior por Aspergillus en
enfermos con bronquitis crónica, fibrosis quística o TBC inactiva.
- Presencia de Aspergillus sp en el aire o ambiente hospitalario.
TRATAMIENTO
Anfotericina B intravenosa, a dosis de 0,7-1,5 mg/Kg/día:aspergilosis
invasiva.
Desventaja:  toxicidad → uso de derivados lipídicos, como la anfotericina
liposomal, el complejo lipídico y la dispersión coloidal: ↓toxicidad y
permineten administrar  Dosis.
Itraconazol: tratamiento de primera línea o de consolidación tras la
administración inicial de anfotericina B.
Combinaciones de anfotericina B + 5-fluorocitosina, o con rifampicina,
aunque no hay resultados concluyentes.

QUIMIOPROFILAXIS

Enfermos neutropénicos con historia de aspergilosis pulmonar deben recibir


anfotericina B intravenosa en cada episodio de aplasia para evitar recidivas.
CONTROL AMBIENTAL

QUIRÓFANO
INTRODUCCIÓN I

 El aire exterior contiene un alto grado de esporas de hongos.

 La concentración de las esporas viables frecuentemente excede de 1000


ufc/m3 durante el verano.

 El aspergillus pertenece a la flora fúngica habitual en exteriores.

 Las esporas pueden entrar a los hospitales por las ventanas o por sistemas
de ventilación con inadecuada filtración.
INTRODUCCIÓN II

 Las esporas pueden entrar en la habitación del paciente incluso en la


ropa del personal.

 El polvo generado en la construcción y remodelación de las instalaciones


sanitarias contiene Aspergillus y otras esporas de hongos.
INTRODUCCIÓN III

 La asociación entre la contaminación del aire con esporas de polvo debido


a los trabajadores de la construcción y la incidencia de Aspergillosis sobre
todo en pacientes inmunocomprometidos ha sido documentada.

 Incluso los filtros de aire que pueden prevenir la entrada de esporas al


edificio,pueden ser colonizados por hongos.
FUENTES DE INFECCIÓN

 La via de entrada en los procesos infecciosos no quirurgicos es por


inhalación de esporas fungicas.

 En los procesos quirurgicos es por impacto de esporas fungicas durante


el acto quirurgico.
PREVENCIÓN PRIMARIA I
Recomendaciones para el control de la bioseguridad
ambiental respecto a hongos oportunistas:

A) Limpieza diaria de las superficies horizontales y aislamiento de las


obras.

B) Disciplina intraquirofano: Vestimenta


Circulación
Puertas y ventana cerradas (PRESERVAR
PRESION POSITIVA)
PREVENCIÓN PRIMARIA II

C) Sistema de climatización:

 AIRE

Renovación del aire, según sea considerado un quirófano grupo 1 o 2,


corresponderá a 20 renovaciones o 15 respectivamente.

 TEMPERATURA.
Grupo 1: Transplante
Mínima 20 y máxima 24. Grupo 2:
de órganos,
Resto de cirugía.
cirugía cardiaca,
cirugía vascular
con implante,
traumatología
especifica,
neurocirugía.
PREVENCIÓN PRIMARIA III
 HUMEDAD
Invierno: 45-60 %
Verano: 50-60%

 FILTRACIÓN

Tres escalones de filtración:

-Prefiltración, que evita polución de aire exterior al climatizador: Eficacia


de un 25%.
-Filtración de alta eficacia: 90%.
-Filtración absoluta HEPA: Eficacia de un 99,9%
PREVENCIÓN PRIMARIA IV

D) Umbral de bioseguridad: 1 UFC/M3


“Nivel adecuado de bioseguridad ambiental: aquella situación con
niveles aceptables de contaminación de esporas fúngicas que hace
improbable que enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso
vehiculado por el aire”.

E) Verificación BSA:
Obligatoriamente si:

Avería, temperatura>28º, goteras/humedades, obras dentro del bloque


quirúrgico, tras un caso de infección, previo a la puesta en marcha de
instalaciones nuevas.

Mensualmente.
Mediciones volumetricas.
PREVENCIÓN SECUNDARIA

 Búsqueda activa de casos ante la detección de un caso.

 Notificación a los médicos que atienden a pacientes granulocitopénicos


(factor de riesgo) y establecer un sistema prospectivo de vigilancia de
nuevos casos.
MEDICIONES MENSUALES MEDIANTE EL MÉTODO
VOLUMÉTRICO I: CHUA

Mas sensible para hongos que el método por sedimentación


utilizado anteriormente.

1º Las muestras se procesan y leen a las 48 horas de la toma y


se controla hasta los 5 dias.

> 1 UFC/M3

Se deriva las intervenciones de riesgo a los quirófanos con control negativo.
Se verifica el mantenimiento correcto de las instalaciones de climatización.
MEDICIONES MENSUALES MEDIANTE EL MÉTODO
VOLUMÉTRICO II: CHUA
Circulación y disciplina del personal.
Aislamiento apropiado de las zonas que lo precisen sobre todo en situaciones
de remodelación u obras.
 Se limpia de forma exhaustiva.

2º Se realiza
. una nueva toma, que se procesa y lee de forma
definitiva a las 48 horas.(actualmente a los 5 dias)

< o =1 UFC/M3

3º Se puede programar todo tipo de cirugía.


PASOS CUANDO SE DETECTA UN NIVEL DE
ESPORAS POR ENCIMA DEL UMBRAL

 Comunicación Laboratorio de Microbiología ↔ Unidad de Medicina


Preventiva

 Notificación al supervisor del bloque telefónicamente y posteriormente


realizar un informe, indicando el tipo de cirugía que se puede realizar
(riesgo intermedio).

 La supervisora del bloque se pone en contacto con los gobernantes de la


limpieza, procediendo a la limpieza de superficies.

 La Unidad de Medicina Preventiva se Nos pone en contacto con el


servicio de mantenimiento, verificación de los parámetros por dicho
servicio.
PASOS CUANDO SE DETECTA UN NIVEL DE
ESPORAS POR ENCIMA DEL UMBRAL

 Revisión por parte de Medicina Preventiva en colaboración con la


supervisora de las circunstancias que han podido influir.

 Limpieza del quirófano y verificación del funcionamiento del aire


acondicionado; se realiza una nueva toma.

 Recibido el resultado del Laboratorio de Microbiología, (lectura a las 48


horas) Preventiva comunica el resultado al supervisor del bloque.
ASPECTOS CONTROVERTIDOS
- Periodicidad precisada para las tomas de bioseguridad ambiental.
El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública e Higiene y el
Insalud recomienda la realización de controles con una periodicidad máxima mensual para los
quirófanos de alto riesgo.
- Establecer la definición de quirófano o área quirúrgica de riesgo.
El grupo de trabajo de la Comunidad de Madrid considera como zona hospitalaria de alto riesgo a
aquellos quirófanos en los que se realice cirugía cardiaca y vascular, neurocirugía, trasplantes de
órganos y cirugía con implante de material protésico.
- Interpretación de los recuentos fúngicos: No existen estándares de referencia
suficientemente válidos.
- Especies patógenas: El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva y
Salud Pública e Higiene y el Insalud y la Comunidad de Madrid no especifican géneros. El Centro
Nacional de Epidemiología considera: Aspergillus spp., Scedosporium spp., Fusarium spp. Y
Mucorales.
- Tª óptima de incubación de las placas:
Hongos ambientales: 30ºC
Aspergillus: 37ºC
“Prevención de la infección nosocomial de origen fúngico: verificación de la bioseguridad ambiental en quirófanos”.
Robles.M et al. Rev Clin Esp 2005; 205 (12): 601-6.
“Colaboración muy estrecha entre todos los
servicios implicados: Medicina Preventiva,
Microbiología, mantenimiento y limpieza”.
FIN