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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

DANIEL VANNUCCI DÓBIES

PRÁTICAS PROFISSIONAIS E RESISTÊNCIAS NA CONSTRUÇÃO DO CUIDADO EM


REDE EM SAÚDE MENTAL EM UMA MICRORREGIÃO DE CAMPINAS/SP

CAMPINAS
2016
DANIEL VANNUCCI DÓBIES

PRÁTICAS PROFISSIONAIS E RESISTÊNCIAS NA CONSTRUÇÃO DO CUIDADO EM


REDE EM SAÚDE MENTAL EM UMA MICRORREGIÃO DE CAMPINAS/SP

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da


Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva, na
área de concentração de Ciências Sociais em Saúde.

ORIENTADORA: SOLANGE L’ABBATE

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO


FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO DANIEL VANNUCCI DÓBIES, E ORIENTADO
PELA PROFA. DRA. SOLANGE L’ABBATE

CAMPINAS

2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
DANIEL VANNUCCI DÓBIES

ORIENTADOR: Solange L’Abbate

MEMBROS:

1. PROFA. DRA. SOLANGE L’ABBATE

2. PROFA. DRA. HELIANA DE BARROS CONDE RODRIGUES

3. PROFA. DRA. ANA KALLINY DE SOUSA SEVERO

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da


Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora


encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 25/02/2016
Aos governados que lutam por liberdade
AGRADECIMENTOS

À Solange L’Abbate pela orientação, apoio e incentivo fundamentais para elaboração da pesquisa
e de todo o longo processo de análise e escrita
À Heliana de Barros Conde Rodrigues e à Ana Kalliny de Sousa Severo, que aceitaram o convite
de compor às bancas de qualificação e defesa, pela dedicação em contribuir com o trabalho com
críticas e sugestões
Aos membros do Grupo de Pesquisa Análise Institucional & Saúde Coletiva pelas discussões da
pesquisa e todo o apoio para eu seguir adiante
À Aline, esposa e companheira, por ter suportado momentos árduos com sua incansável
dedicação em ajudar (escutando, apoiando, transcrevendo entrevistas, revisando texto e muito
mais) e colocar todas as suas companheiras “indianas” para apoiar. A elas também o meu
agradecimento
À toda a minha família, em especial à minha mãe, ao meu pai e aos sogros, por sempre
oferecerem palavras de apoio e muita reza
Aos meus amigos de sempre, Dalmoro e Paulo, por terem escutado sobre a pesquisa e
proporcionado boas horas de conversa
À amiga Francielly por ter me incentivado a fazer o mestrado e mais uma vez (depois da
Residência e do CAPS ad) foi minha colega-camarada
Ao Américo, colega de trabalho e de mestrado, pelas longas e produtivas conversas para lidar
com a dupla jornada
À Flaviana e ao Vandré, casal de amigos, pelos incentivos a encarar a pós-graduação e toda
atenção ao longo do mestrado
Às amigas Viviane e Roberta pelos incentivos para entrar na área acadêmica
Ao primo Mateus pela ágil manutenção do computador, que quase não chega inteiro até o fim do
mestrado
À Tatiane e à Thaís pela prontidão nos momentos críticos de tradução
À Tereza e ao Rodrigo por ajudarem nos cuidados com o corpo e a mente
Aos compreensíveis colegas do CAPS ad pela cobertura nas atividades e disponibilidade em fazer
mudanças de horário para acolher as minhas necessidades
Aos camaradas do fórum colegiado de saúde mental pelo bom convívio na desafiante construção
do trabalho em rede e por toda a disponibilidade em contribuir com a pesquisa
Aos vários professores pelos ensinamentos no longo percurso até o mestrado
Desde já peço a necessária licença a V. Exa. para que, armado, possa movimentar-me. A
guerra no Brasil, qualquer que seja o terreno, é guerra do movimento. Para nós revolucionários o
movimento é a vitória.
A guerra de reserva é a que mais convém ao governo que tem fábricas de munição, fábricas
de dinheiro e bastante analfabetos para jogar contra nossas metralhadoras. Com menos de 1.000
homens armados e tendo mais de 4.000 cavalos, consegui passar, em pleno campo, por entre mais
de 10.000 homens do governo. Nunca foi possível determinar a minha verdadeira direção de
marcha. Impraticável se tornou a perseguição.
(Trecho da carta do Coronel Prestes ao General Isidoro, fevereiro de 1924, em que revela as suas descobertas
táticas. Está exposta no Memorial Coluna Prestes em Santo Ângelo/RS)
RESUMO

O cuidado em rede, previsto na formulação do Sistema Único de Saúde e destacado em políticas


públicas mais recentes, inclusive na saúde mental, indica ser fundamental a estruturação de serviços
e fluxos, mas também o investimento nos profissionais que constroem e operam essas redes. A
análise das instituições e dos movimentos de resistência, que permeiam esses processos, justifica-
se por permitir acesso às contradições e às possibilidades de transformações de práticas. O presente
estudo volta-se à investigação da construção de rede de cuidado em saúde mental em uma
microrregião de alta vulnerabilidade social do município de Campinas/SP, que é reconhecido pelo
histórico de inovação na formulação de estruturas e práticas em saúde mental, mas que, na atual
conjuntura, exibe enrijecimento organizacional com enquadramento jurídico e pelas portarias
ministeriais, com baixo investimento em inovações. O objetivo geral desse estudo, realizado entre
os anos de 2014 e 2015, foi analisar as práticas profissionais dos participantes do fórum colegiado
de saúde mental da referida microrregião na construção do cuidado em rede, sobretudo, como a
análise pelas resistências nessa tarefa pode gerar transformações nas próprias práticas profissionais,
assim como no processo de trabalho dos serviços de saúde. Para tal, foram realizadas observações
participantes desse fórum, que é o local mais propício para construção de articulações e para análise
das práticas, e também entrevistas semiestruturadas com os profissionais e gestores envolvidos, e
uma restituição coletiva para os sujeitos da pesquisa, a fim de tornar o estudo mais participativo e
reflexivo. O material foi analisado a partir do referencial teórico da Análise Institucional em
articulação com a Saúde Coletiva e outros autores que discutem o conceito de resistência, bem
como as relações entre resistência e poder. Na trajetória desse fórum, nota-se a relevância do
envolvimento dos profissionais para institucionalizá-lo e manter vivo o processo de articulação do
cuidado em rede. Observaram-se movimentos de resistência para sustentá-lo frente ameaças de
redução-precarização formuladas em coletivos de gestão, mas também resistências entre os
profissionais e serviços envolvidos, decorrentes de concepções divergentes quanto ao
funcionamento do espaço e seu alcance. Tais resistências foram analisadoras do modelo de gestão,
que apresenta práticas hierarquizadas, e da atual política municipal de saúde mental, que pouco
investe no cuidado integral e compartilhado entre serviços, bem como das dificuldades internas de
analisar as divergências. Entretanto, o fórum proporcionou espaço para análise dessas resistências
e das práticas profissionais, com ganhos na responsabilização coletiva dos seus membros com a
saúde mental na microrregião, adoção de novas estratégias de cuidado e posicionamento mais ativo
perante a gestão. Conclui-se que os movimentos de resistência são de grande relevância para os
profissionais dessa rede, e sua análise é fundamental para a qualificação do cuidado compartilhado,
possibilitando um enfrentamento mais efetivo das adversidades conjunturais.
Palavras-chave: Análise Institucional, Saúde Mental, Práticas Profissionais, Resistência, Cuidado
em rede, Fóruns de Discussão.
ABSTRACT

The network care, provided for in the text of the Unified Health System and emphasized in more
recent public policies, including mental health ones, shows that it is vital the structuring of services
and flows, but also the investment on the professionals who build and run these networks. The
analysis of the institutions and the resistance movements, that permeate these processes, is justified
as it allows the access to the contradictions and to the possibilities of transformation of the
practices. This study aims at the investigation of the construction of the network care in mental
health in the micro region of the city of Campinas/SP, known for its high social vulnerability. This
region is recognized by its history of innovation in the elaboration of structures and practices in
mental health, but, in the current context, shows organizational stiffening caused by legal restraints
and ministerial ordinances, which lead to low investments in innovations. The general objective of
this study, carried out from 2014 to 2015, was to analyze the professional practices of the
participants of the collegiate forum of mental health from the aforementioned micro region in the
construction of the network care, and specially how the analysis by the resistance in this task can
generate transformation in its own professional practices, as well as in the process of health care
work. For that, observant participations were carried out in this forum, which is the most
appropriate place to construct articulations and to analyze the practices, but also the semi structured
interviews with involved professionals and managers, in addition to a collective restitution to the
subjects of the study, in order to make this work more participative and reflexive. The data were
analyzed through the theoretical reference of the Institutional Analysis articulated with Collective
Health and others authors who discuss the concept of resistance, as well as the relations between
resistance and power. On the path of this forum, it is noted the relevance of the professionals’
involvement to institutionalize it and to keep alive the process of articulation in the care network.
Resistance movements were observed in face of threats of reduction and precariousness conditions
formed in management collectives, but it was also observed resistance among involved
professionals and services caused by divergent opinions regarding the functioning of the place and
its reach. Such resistances were analyzers of the management model, which presents hierarchic
practices, and of the current city policy of mental health, which invest little on the care of the whole
health and shared with the services, as well as of the internal difficulties to analyze the divergences.
However, the forum provided a place to analyze those resistances and professional practices,
improving the collective accountability of its members regarding the mental health services of this
micro region, the adoption of new strategies of care and a more active position concerning the
management. It is concluded that the resistance movements are of great relevance among this
network professionals, and their analyses is essential for the qualification of the shared care,
enabling a more effective tackling of the conjectural adversities.
Keywords: Institutional Analysis, Mental Health, Professional Practices; Resistance, Network
Care, Discussion Forums.
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Colmeia de abelhas ................................................................................................................. 47


Figura 2 – Espinhos de ouriço ................................................................................................................ 48
Figura 3 – Caminhos de formigas ........................................................................................................... 49
Figura 4 – Esquema da dialética institucional ....................................................................................... 74
Figura 5 – A representação dialética dos três movimentos do conceito de resistência .................. 76
Figura 6 – Mapa de Campinas dividido nos cinco distritos de saúde, com a delimitação da área de
abrangência dos CS’s. Foram destacados os pontos de referência do estudo................................... 100
Figura 7 – Articulações construídas no cuidado em saúde mental na microrregião, seguindo a
denominação dos entrevistados ............................................................................................................. 102
Figura 8 – Distribuição dos participantes por serviço de atuação .................................................... 105
Figura 9 – Distribuição, por serviços, de todos os presentes nas reuniões observadas do
fórum ..........................................................................................................................................................106
Figura 10 – Apoio entre os serviços a partir do caso .......................................................................... 145
Figura 11 – “Curvas” nas articulações entre serviços ......................................................................... 149
Figura 12 – Outra representação das articulações construídas no cuidado em saúde mental na
microrregião .............................................................................................................................................. 150
Figura 13 – Itinerário terapêutico e as resistências ........................................................................... 174
LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Caracterização dos Centros de Saúde da região sul-sul II ............................................. 101


Quadro 2 – Caracterização dos entrevistados da pesquisa .............................................................. 103
Quadro 3 – Organização de todos os 40 participantes, que somaram 140 participações, nas
reuniões observadas (06/10/14 a 26/06/15) nas seguintes categorias: cargo, profissão e local de
atuação........................................................................................................................................................ 107
Quadro 4 – Caracterização sintética das reuniões do fórum colegiado de saúde mental da região
sul-sul II do período entre 03/10/14 e 26/06/15 .............................................................................. 126
Quadro 5 – Comparação do processo de resistência nos Momentos 1 e 3 .................................... 156
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS Agente Comunitário de Saúde


BPA-C Boletim de Produção Ambulatorial Coletivo
BPA-I Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPS ad Centro de Atenção Psicossocial álcool e outras drogas
CAPS i Centro de Atenção Psicossocial infantil
CRAS Centro de Referência em Assistência Social
CRATOD Centro de Referência de Álcool, Tabaco e outras Drogas
CREAS Centro de Referência Especializada em Assistência Social
CS Centro de Saúde
NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família
PA Pronto Atendimento
PNH Política Nacional de Humanização
PSF Programa Saúde da Família
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SP São Paulo
SRT Serviço Residencial Terapêutico
SUS Sistema Único de Saúde
TO Terapeuta Ocupacional
LISTA DE SÍMBOLOS

B Psicóloga do CAPS
C TO/Apoiadora de saúde mental do distrito de saúde
D Dentista/Coordenadora do CS 2
G Psicólogo do CAPS
H Enfermeira/Coordenadora do CS 1
I ACS do CS 1
M Médico do CS 1
N ACS do CS 2
O Enfermeira do CS 3
P Pesquisador e Psicólogo do CAPS ad
R Psicólogo dos CS 1, 2 e 3
S TO do CAPS
T TO do CS 1, 2 e 3
V ACS do CS 3
Y ACS do CS 1
A* Foi médico do CS 2
E* Foi psicóloga do CS 1, 2 e 3
Z* Psiquiatra do CAPS
SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................... 17

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 19
Trajetória profissional do pesquisador: contato com o trabalho em rede e com a resistência .................................. 20
O impacto dos avanços neoliberais nas condições de trabalho no SUS: como resistir? .......................................... 27
Da inovação ao enquadre: a saúde mental campineira ....................................................................................... 33

CAPÍTULO 1 – Estruturas e práticas nas redes de cuidado: as redes de atenção à saúde, a


especificidade da saúde mental e como Campinas se encontra nesse emaranhado .......................... 41
1.1 - Redes de cuidado no SUS......................................................................................................................... 41
1.1.2 - A abstração imaginária de diferentes desenhos de rede ............................................................. 47
1.2 - A demanda por uma rede no cuidado em saúde mental e as estratégias adotadas........................................ 50
1.3 - As singularidades da construção do cuidado em rede em saúde mental no município de Campinas/SP ...... 58

CAPÍTULO 2 – Resistência e Poder: análise dos movimentos institucionais, amarras e


enfrentamentos no processo de trabalho e cuidado na área de saúde mental ................................... 67
2.1 - Resistência e poder ................................................................................................................................... 68
2.2 - A resistência nos movimentos institucionais............................................................................................... 72
2.3 - A clínica na saúde mental: normatizações e resistências............................................................................. 86

CAPÍTULO 3 – Trilhas e estratégias para a pesquisa de campo e o encontro do pesquisador com


os sujeitos e o território ............................................................................................................................. 91
3.1 - Objetivos ................................................................................................................................................ 91
3.2 - Método ................................................................................................................................................... 91
3.2.1 - Referencial teórico-metodológico................................................................................................ 91
3.2.2 - Estratégias e recursos .............................................................................................................. 94
3.3 - Cenário .................................................................................................................................................. 99
3.4 - Sujeitos ................................................................................................................................................ 102
3.5 - Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa ........................................................................................ 108
CAPÍTULO 4 – Trajetória do fórum colegiado de saúde mental da região sul-sul II de
Campinas/SP na construção da rede de cuidado em saúde mental ................................................... 109
4.1 - Fórum ou matriciamento? ..................................................................................................................... 109
4.2 - A escolha do fórum e a investigação da sua história ................................................................................ 110
4.3 - Antecedentes do fórum colegiado de saúde mental da região sul-sul II .........................................................111
4.3.1 - O fórum colegiado de saúde mental do eixo sul-sul .................................................................. 111
4.3.2 - Visitas domiciliares na parceria entre CAPS e ACS do CS 1............................................... 112
4.4 - A criação do fórum colegiado de saúde mental na região sul-sul II ........................................................... 115
4.4.1 - Um formato para o fórum e ramificações para o cuidado em rede ............................................ 117
4.4.2 - O médico, presente-ausente, acionando movimentos ................................................................ 120
4.4.3 - O propósito do fórum: “só” discutir os casos? ....................................................................... 122
4.4.4 - O processo de institucionalização do fórum emaranhado de outras ações .................................. 124
4.5 - Cinco momentos da institucionalização permanente do fórum................................................................... 125
4.5.1 - Momento 1 – A resistência afirmativa e defensiva dos profissionais do fórum ......................... 127
4.5.2 - Momento 2 – Uma supervisão com “segundas intenções” e muitas repercussões ....................... 132
4.5.3 - Momento 3 – A proposta de entrada dos serviços da assistência social................................. 137
4.5.4 - Momento 4 – Apresentação na Mostra de Práticas em Saúde Mental..................................... 143
4.5.5 - Momento 5 – Ampliação de profissionais, novas ações e recombinações ................................... 146
4.6 - Análises provocadas pelas resistências ................................................................................................... 150
4.6.1 - A análise pela resistência no Momento 1............................................................................... 151
4.6.2 - A análise pela resistência no Momento 3 ............................................................................. 153
4.6.3 - Comparação da análise pela resistência nos dois momentos .................................................... 154
4.7 - Perspectivas sobre a continuidade e a finitude do fórum .......................................................................... 156

CAPÍTULO 5 – A multiplicidade das práticas profissionais na construção de uma rede de cuidado


em saúde mental ....................................................................................................................................... 160
5.1 - Concepções e expectativas sobre a construção do cuidado em saúde mental em rede .................................... 161
5.2 - Práticas para articulação do cuidado em rede e o lugar do fórum nesse processo............................................172
5.2.1 - Um caso a caminhar na rede: invasão, trilhas e resistências .................................................... 172
5.2.2 - Análise das práticas profissionais por meio do caso anterior, em diálogo com outros ................. 174
5.3 - Análise das práticas profissionais e as contribuições do fórum na construção do cuidado em rede ............... 178
5.3.1 - Efeitos do fórum na prática dos profissionais e dos serviços .................................................... 179
5.3.2 - Implicação dos profissionais com o fórum e com o trabalho em rede .......................................... 182
5.3.3 - Implicação e ética dos profissionais na construção do trabalho em rede .................................... 187
5.3.4 - Comunicações entre profissionais e serviços ............................................................................ 190
5.3.5 - Ampliação de repertório para o cuidado em rede na região sul-sul II ..................................... 194

CAPÍTULO 6 - A relação do fórum e dos seus membros com a política de saúde mental e com a
gestão ......................................................................................................................................................... 199
6.1 - A política de saúde mental em Campinas: o que é isso? .......................................................................... 200
6.2 - Sobre a relação dos membros do fórum com as instâncias de gestão e os gestores na construção do cuidado em
rede .............................................................................................................................................................. 207
6.3 - A gestão do fórum colegiado de saúde mental da região sul-sul II ............................................................. 213
6.3.1 - Os desafios da intersetorialidade nessa construção do cuidado em rede ................................... 216
6.3.2 - O fórum e a conjuntura de enquadre-regulamentação ............................................................ 217

CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................................... 219

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................. 225

ADENDO ................................................................................................................................................ 235

ANEXOS ................................................................................................................................................. 239


17

APRESENTAÇÃO

Este estudo trata de questões relacionadas à construção do cuidado em rede na área


de saúde mental, investigando meandros desse processo em uma microrregião da cidade de
Campinas, no interior do estado de São Paulo, que foi por décadas pioneira em diversas práticas
nessa área.
Em uma conjuntura municipal pouco favorável ao desenvolvimento de práticas de
saúde mental inovadoras e criativas, foi realizado um estudo empírico entre os anos de 2014 e 2015
em um fórum colegiado de saúde mental que reúne profissionais e gestores de serviços de saúde
mental e atenção básica numa região de alta vulnerabilidade social, cujo objetivo geral foi analisar
as práticas profissionais dos participantes desse coletivo na construção do cuidado em rede,
sobretudo, como a análise pelas resistências nessa tarefa pode gerar transformações nas próprias
práticas profissionais, assim como no processo de trabalho dos serviços de saúde.
Na busca por algumas pistas e trilhas a esse respeito, segue um texto organizado em
duas partes.
A primeira parte é dedicada às questões teóricas sobre o tema e à descrição da atual
conjuntura municipal. Na Introdução são apresentados três aspectos que motivaram o estudo: a
trajetória profissional do pesquisador, as influências neoliberais na Saúde em nosso país e o
enquadramento de práticas adotado pela atual gestão municipal de Campinas. O Capítulo 1 trata
das estruturas e práticas nas redes de atenção à saúde em geral, bem como da especificidade na área
de saúde mental e no munícipio de Campinas. O Capítulo 2 aborda a relação entre resistência e
poder, que aponta para a possibilidade de enfrentamento das normatizações e análise das
contradições no cotidiano do trabalho em saúde.
Na segunda parte, que trata da pesquisa de campo, temos o Capítulo 3 que
caracteriza como foi realizada a pesquisa, apresentando os objetivos, recursos e estratégias
metodológicas, o cenário e os sujeitos. Os demais capítulos apresentam os resultados e a discussão.
O Capítulo 4 narra a trajetória do fórum colegiado de saúde da microrregião, desde os seus
antecedentes mais recentes, passando por momentos de institucionalização, até as perspectiva
sobre sua continuidade. No Capítulo 5 são investigadas as práticas profissionais por meio das
concepções, ações e análises dos sujeitos. O Capítulo 6 discute a relação dos membros do fórum
com a política municipal de saúde mental e as instâncias de gestão.
18

Nas Considerações Finais são feitos apontamentos a respeito dos movimentos de


resistência, do dispositivo do fórum na construção do cuidado em rede em uma conjuntura
desfavorável e da implicação do pesquisador-membro do fórum.
Há também um Adendo com o relato de como foi a restituição coletiva da pesquisa e
nos Anexos estão os roteiros de observação e de entrevista e os documentos relacionados às
autorizações do Comitê de Ética em Pesquisa.
Espera-se que essa dissertação forneça contribuições para análises e intervenções no
campo da saúde, que estimulem os trabalhadores a produzir conhecimentos e criar práticas mais
críticas e qualificadas.
19

INTRODUÇÃO

Nos serviços públicos de saúde, a construção de rede de cuidado para pessoas em


sofrimento mental é desejável pela própria complexidade dos casos, que convida ao
compartilhamento de conhecimento e práticas entre os diferentes profissionais e serviços, mas a
tarefa convive com as adversidades da formação hegemonicamente especializada dos profissionais,
dos modos de produção fragmentadores do cuidado, das limitações de recursos e ações, entre
outras. Sem contar as contingências que ora sopram a favor ora contra as construções de maior
entrelaçamento de relações e ampliação do alcance das práticas.
As indagações se encadeiam: como construir rede de cuidado agregando diversos
profissionais e serviços de saúde atravessado pela lógica neoliberal que convida à produção de
procedimentos, quase sempre, ignorando as necessidades da população e dos sujeitos que adoecem
e recorrem aos serviços públicos de saúde? Ao priorizar o mercado na área da saúde, como produzir
ações de cuidado com qualidade? Como coletivizar as ações agregando diversos conhecimentos
multiprofissionais na elaboração de um projeto terapêutico num mundo atravessado pelos ideias
neoliberais de individualismo e competitividade? E como ficam tais ações num município com
histórico de implantação de serviços inovadores que tem sofrido com as fortes investidas da lógica
da produção de mercado nas ações da saúde pública? E a saúde mental, que ocupa-se de sujeitos e
populações marginais dessa lógica de competitividade e produção individual, como recebe os
investimentos necessários para promover o cuidado? Aliás, em meio a tudo isso, o que é exigido
do trabalhador, cuja tarefa é produzir cuidado na área de saúde mental em um município de grande
porte, como Campinas, com o atual governo pautado por mecanismos de regulação a despeito do
cotidiano desafiador? Como fica o trabalhador que, ao longo da sua trajetória, percebe as condições
de trabalho precarizarem e aumentarem as dificuldades para articulação com outros serviços?
Tais perguntas estão entre os motores para o desenvolvimento desse trabalho, que
procura encontrar respostas nas ações cotidianas de um grupo de profissionais com
responsabilidade de cuidado em saúde mental alocados numa das regiões mais periféricas e
vulneráveis do município de Campinas lançando mão da noção de resistência, entendendo que as
relações sociais e as transformações nos serviços não ocorrem sem deparar-se com condutas
críticas às pretensas mudanças.
O estudo desse grupo específico, do qual sou membro, parte do entendimento de que
as práticas profissionais explicitam o conjunto de transformações sociais e institucionais que
20

permeiam o trabalho cotidiano de suas ações e o fato de analisá-las, espera-se, ofereça material de
conhecimento sobre tais atravessadores e como lidar com eles.
Motivam esse trabalho aspectos ligados à minha trajetória profissional e à conjuntura
com influências neoliberal na saúde no nosso país e seus reflexos em Campinas/SP, em particular
na área de saúde mental.

Trajetória profissional do pesquisador: contato com o trabalho em rede e com a resistência

Diversas problemáticas atravessam uma atividade profissional, mas algumas emergem


com mais intensidade no cotidiano e no decorrer de uma trajetória de trabalho de cada pessoa.
Certamente aquilo que se destaca, guarda relação com a história pessoal, a formação profissional e
os fatos relevantes do momento, além de outros fatores mais ou menos evidentes. Mais do que
influenciar na percepção dos fatos, tudo isso impulsiona as práticas profissionais.
Diante disso, apresento alguns fatos do meu percurso como profissional da saúde, para
elucidar certas motivações para esse estudo e alguns pontos de ancoragem. Essa tarefa tem sua
relevância, especialmente quando se utiliza do referencial teórico-metodológico da Análise
Institucional, pois expõe traços da implicação do pesquisador.
Implicação é um conceito que foi desenvolvido no âmbito da Análise Institucional,
cujos fundamentos foram desenvolvidos por René Lourau (2014) no qual não há menor expectativa
de neutralidade, pois pesquisador está inserido no campo de observação, razão pela qual Lourau
(2004) ressalta que a implicação deve ser incluída nas análises da pesquisa. Lourau (1993) afirma
que a noção de implicação é o escândalo provocado pela AI, justamente por romper com a
pretensão de “objetividade” da ciência, que recomenda a não implicação, ou seja, a neutralidade do
pesquisador.
A implicação, segundo Barbier (1985), contempla três dimensões – psicoafetiva,
histórico-existencial e estrutural-profissional – e é definida como:
o engajamento pessoal e coletivo do pesquisador em e por sua práxis
científica, em função da sua história familiar e libidinal, de suas posições
passada e atual nas relações de produção e de classe, e de seu projeto sócio-
político em ato, de tal modo que o investimento que resulte
inevitavelmente de tudo isso seja parte integrante e dinâmica de toda
atividade de conhecimento. (Barbier, 1985, p.120)
Na minha trajetória profissional, percebo que a questão do trabalho envolvendo
diferentes profissionais e serviços é algo presente desde os estágios na graduação em Psicologia na
USP de Ribeirão Preto, certamente relacionada às escolhas por inserções em serviços públicos.
21

Em 2004, animado com a proposta da Saúde da Família que almejava um trabalho


multiprofissional mais próximo à comunidade, fui estagiar numa unidade de atenção básica, onde
tive contato com conflitos no processo de trabalho que envolviam: dificuldades no relacionamento
pessoal, relações entre as diferentes profissões, a falta de caracterização de algumas profissões,
divergências profissionais, convívio de diferentes modelos na mesma unidade de saúde1, e a relação
da unidade com a comunidade, com outros serviços e outras instâncias de gestão. O grupo de
estagiários era estimulado a tratar das questões que envolviam o trabalho em equipe na própria
unidade de saúde, sem descolar das atividades mais específicas do psicólogo de todo o conjunto
do cuidado em equipe.
Em outro estágio – no ano seguinte – pude vivenciar de forma mais clara que para
conseguir desenvolver uma atividade esperada de um psicólogo, era necessário enfrentar
dificuldades na organização do trabalho, na relação com os funcionários, com a coordenação local
e com o contexto social do estabelecimento e sua população. Nesse caso, tinha a tarefa de realizar
uma atividade educativa com um grupo de crianças e outra com adolescentes num estabelecimento
da Assistência Social localizado na periferia de Ribeirão Preto/SP operado, quase completamente,
por funcionários sem qualquer formação específica e recusados em outros serviços da prefeitura.
Essas experiências me proporcionaram a percepção do quanto a prática profissional
está atravessada pelos arranjos da organização, exigindo análises e ações para além da atividade em
si.
Terminada a graduação, passei a atuar na área da saúde, especialmente na Atenção
Básica. Fiz Aprimoramento Profissional em Psicologia em Saúde Pública pela Universidade
Estadual Paulista (Unesp)/Botucatu em 2006 e Residência Multiprofissional em Saúde da Família
e Comunidade pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) entre os anos de 2007 e 2009.
No Aprimoramento, as minhas atividades concentraram-se na área de saúde mental do
Centro de Saúde Escola, que mantinha um funcionamento ambulatorial com profissionais
responsáveis por atividades específicas – atuando individualmente – e poucas articulações de
trabalho em equipe. O acesso para os usuários era limitado a determinados períodos em que a
equipe fazia triagens e colocava-os em lista de espera. Insatisfeito com a forma de funcionar desse
serviço, sobretudo por notar que ela não atendia às necessidades dos usuários, elaborei um projeto
de pesquisa sobre o trabalho em equipe na área de saúde mental desse centro de saúde,
proporcionando o contato com a literatura sobre o tema.

1 A equipe geral do serviço era subdividida em duas: uma parte operava na lógica mais tradicional com uma divisão de
trabalho mais bem definida, enquanto a outra, ao adotar o modelo do Programa de Saúde da Família, almejava a
formação de um cuidado com mais aproximação entre seus membros.
22

A Residência, por outro lado, colocou-me em contato, desde o início, com diversos
atravessamentos da prática profissional. Eu fazia parte da primeira turma do curso na Universidade
Federal de São Carlos e havia necessidade de construir a própria Residência junto à Universidade
e à Prefeitura Municipal de São Carlos/SP, o que exigiu a participação em diversas reuniões e
comissões. Eram muitos desafios: a formação em serviço, o exercício da profissão de psicólogo na
Estratégia Saúde da Família, a presença de diversas profissões de saúde no mesmo programa, o
financiamento do programa, a relação com as equipes, a relação com tutores e preceptores. Todos
foram aspectos relevantes ao longo dos dois anos da residência, que exigiram reflexões a respeito
da minha atuação como residente, como psicólogo e como profissional de saúde; bem como do
Sistema Único de Saúde (SUS), seus desafios e meios de sustentação. Isso tudo exigia e
proporcionava atuações coletivas, muitas vezes num campo de disputa de interesses, o que ainda
não havia experimentado com tanta intensidade na minha trajetória profissional.
O meu primeiro contato com as ideias do SUS havia sido na graduação, mas a
Residência foi o período em que me senti mais convocado a atuar a seu favor, pois estava em
contato com atuação ético-política de diversos profissionais em formação para a construção de
práticas transformadoras no cuidado junto aos usuários e desafiado por um programa que, baseado
no quadrilátero da formação proposto por Ceccim e Feuerwerker (2004), aspirava uma noção
ampla da saúde abarcando aspectos do ensino, gestão, atenção e controle social. A saúde colocada
em uma dimensão mais ampla levou-me ao contato com autores como Gastão Wagner Souza
Campos, Emerson Elias Merhy e Luiz Carlos Cecílio, que nos alimentava com discussões que
borravam esses quatro aspectos e oferecia instrumental de trabalho com conceitos-ferramentas
como acolhimento; clínica ampliada; apoio matricial e institucional; núcleo e campo de saber;
tecnologias leve, leve-dura e dura; trabalho vivo; necessidade de saúde etc.
Particularmente interessado no cuidado em rede, desenvolvi uma pesquisa para a
conclusão do curso2, em que entrevistei profissionais de saúde mental dos diversos serviços de São
Carlos. No estudo, verifiquei uma lógica de cuidado bastante desarticulada, com os serviços
encerrando-se em si mesmos, com profissionais isolados e sem poder de ação coletiva e
propositiva. Havia queixas e propostas em cada local, mas nenhuma articulação com outros
serviços.
Durante a Residência, entretanto, vim para Campinas/SP fazer um estágio eletivo no
Centro de Atenção Psicossocial álcool e outras drogas (CAPS ad) Independência – parte do Serviço

2 DOBIES, DV; FIORONI, LN. A assistência em saúde mental no município de São Carlos/SP: considerações sobre
a história e a atualidade. Interface (Botucatu), Jun 2010, vol.14, no.33, p.285-299.
23

de Saúde Dr. Cândido Ferreira3 – motivado pelas informações a respeito da história do município
na área de saúde mental, que indicava um funcionamento na perspectiva do Modo de Atenção
Psicossocial4. Estava interessado, sobretudo, no cuidado aos usuários de álcool e outras drogas em
um serviço que fosse aberto, com proposta de atuação em rede e orientado pela Estratégia de
Redução de Danos5. A escolha por um serviço destinado a esse público específico ocorreu porque
encontrava dificuldades na minha prática junto a ele, num município onde não havia serviços de
referência para a população adulta6 e os usuários em estado mais grave, num modelo de atenção
mais manicomial, eram encaminhados para internação em hospital psiquiátrico na cidade vizinha
(Araraquara/SP), onde poderiam normativamente permanecer por um período de 5 a 28 dias.
Nesse estágio no CAPS ad, acompanhei como a equipe buscava construir projetos
terapêuticos singulares, com ampliação de formas de cuidado sem pautar-se por definições
protocolares, e também tive contato com a rede de saúde mental do município, participando
inclusive de reuniões externas. A diversidade de serviços, assim como os arranjos que
proporcionavam encontros e a presença de profissionais com a incumbência de articular os serviços
da rede (apoiadores), permitiram vislumbrar um tipo de trabalho muito diferente do que estava
acostumado em São Carlos, ampliando a dimensão de possibilidades de cuidado na saúde mental.
Cerca de quatro meses depois de terminar a residência – junho de 2009 – fui contratado
por esse mesmo CAPS ad, onde atuo até hoje. No cotidiano desse serviço, a construção do cuidado
em rede é algo muito presente, pois a grande maioria dos usuários apresenta um acúmulo de perdas
de vínculos sociais, comprometimentos clínicos e são frequentemente marginalizados socialmente,
inclusive nas unidades de saúde. Tais condições convocam os profissionais do CAPS ad a
intervenções em outros serviços da saúde e de outros setores para a ampliação do acesso desses
usuários e melhoria na qualidade de tratamento.
Na construção do cuidado em rede a partir de um CAPS ad, é frequente a necessidade
de enfrentar o julgamento moral – típico do tratamento moral embutido no modo asilar – que

3 Entidade filantrópica conveniada com a prefeitura municipal. Mais sobre ela será apresentado ainda na Introdução.
4 O Modo Psicossocial faz referência ao cuidado promovido por diversos serviços de base territorial, valorizando o
convívio do sujeito em sofrimento mental com a comunidade. É operado numa perspectiva multidisciplinar e
intersetorial, com entendimento de que o sofrimento mental está relacionado a aspectos sócio-econômico-político,
para além do puramente individual. Mais sobre o Modo de Atenção Psicossocial será tratado no decorrer dos capítulos,
sobretudo no Capítulo 1.
5 A Estratégia de Redução de Danos destaca a possibilidade de ações serem desenvolvidas para que se reduzam os

danos decorrentes do uso de substâncias psicoativas sem necessariamente interferir no consumo, muito menos pautar-
se exclusivamente pela abstinência, apresentando alternativas de local de uso, utilização de insumos mais seguros, oferta
de espaço de escuta e cuidados clínicos sem exigências de interrupção do uso etc. Pauta-se pela contratualidade e
corresponsabilização, na qual o profissional deve ofertar cuidados possíveis evitando julgamentos morais e respeitando
a singularidade do usuário. Mais sobre Redução de Danos pode ser conferido em: Marlatt (1999), Lancetti (2008),
Sampaio e Freitas (2010) e Brasil (2004a).
6 Nesse período, o único serviço de São Carlos que oferecia tratamento para pessoas em uso nocivo de substâncias

psicoativas era restrito ao público infanto-juvenil (até 18 anos).


24

muitos profissionais de saúde ainda recorrem quando estão diante de pessoas que fazem uso nocivo
de álcool e outras drogas, impondo-lhes, por exemplo, o isolamento social como única forma
possível para o enfrentamento do problema. Ou seja, estamos falando de um trabalho de
desconstrução de concepções preconceituosas-excludentes e construção de uma abordagem na
lógica da redução de danos, com ampliação de possibilidades de cuidado inserido no território,
exigência de uma escuta mais qualificada dos profissionais às questões dos usuários e mais
dedicação na montagem de projetos terapêuticos singulares com participação efetiva desses na sua
formulação. Um trabalho que muitas vezes é conflitante com ações nos seus diferentes âmbitos de
governos, comumente, submetidas à lógica de isolamento/abstinência e que serve às vezes para
financiar comunidades terapêuticas privadas7, onde a pessoa passa meses sem contato com a
família, o trabalho e a sua comunidade.
Embora o modelo manicomial do isolamento tenha apresentado todas as suas
limitações e exista a prerrogativa do cuidado em rede e de base territorial presentes nas políticas
ministeriais para os usuários de substâncias psicoativas, o contexto apresentado acima expõe as
barreiras ao compartilhamento do cuidado desses usuários, que favorecem o isolamento do CAPS
ad na responsabilização por esse cuidado, quando não o desvaloriza. Isso impõe desafios, por
exemplo, às ações de matriciamento8, que é um arranjo comumente utilizado para a articulação
entre os serviços no município de Campinas. Tanto que, dentre as diversas tentativas de
estruturação de matriciamentos das quais participei ao longo da minha trajetória no CAPS ad,
houve apenas três em que esse arranjo foi efetivamente estabelecido.
Paralelo a isso, pude experimentar grandes mudanças na equipe de trabalho desse
CAPS ad, a ponto de ser hoje um dos três funcionários mais antigos do local. As constantes
mudanças trouxeram questionamentos dos colegas mais novos a respeito das minhas posições e
defesas de um “jeito de funcionar” do serviço. Assim, experimentei ser colocado no lugar de

7 As comunidades terapêuticas surgiram após a II Guerra Mundial juntamente com outros movimentos de contestação
às instituições psiquiátricas asilares. Tinham como propósito criar um ambiente terapêutico que, contrapondo-se ao
ambiente hospitalar, fosse mais horizontal e valorizasse o potencial terapêutico dos próprios pacientes. Entretanto,
atualmente o termo “comunidade terapêutica” comumente denomina locais destinados ao “tratamento” de usuários
de substâncias psicoativas, são geralmente vinculados a igrejas e adotam mecanismos restritivos e coercitivos,
orientados por um viés moral. Nos últimos anos, o financiamento governamental a tais entidades tem crescido. Mais
sobre essa “transformação da comunidade terapêutica”, conferir em Amarante (2007, p. 43), Fossi (2013) e Maurer
(2014).
Campinas foi o primeiro munícipio a aderir ao Programa Recomeço do Governo Estadual em 2013. Atualmente dispõe
de 700 vagas para permanência de até seis meses em comunidade terapêutica. Cada vaga ocupada significa um repasse
mensal de R$1.350,00 do governo para a comunidade terapêutica (http://www.campinas.sp.gov.br/noticias-
integra.php?id=27509).
8 O matriciamento ou apoio matricial, que é um arranjo para promover retaguarda técnico-assistencial de serviços

especializados e compartilhamento de casos entre serviços, será melhor apresentado no Capítulo 1.


25

instituído9 ou cristalizado. Um lugar diferente do que havia experimentado no Aprimoramento, na


Residência e no início do trabalho no CAPS ad, quando eu provocava os “antigos” e questionava
as suas práticas como simplesmente “envelhecidas”, muitas vezes sem uma compreensão mais
ampla do contexto e das exigências do trabalho. Estar numa posição de instituído, estimulou
reflexões e a ponderação de que nem sempre algo apresentado como “novo” significa ser melhor.
Pelo contrário, notei como algumas mudanças podem dar movimento e ser positivas, mas também
podem precarizar e desqualificar o trabalho. As contradições institucionais apresentaram-se, desde
então, mais complexas, bem como as razões para se resistir a determinadas propostas ou
concepções e recusar-se a adotar certas práticas.
Em 2012, a convite de uma amiga, fiz a disciplina oferecida pela Professora Doutora
Solange L’Abbate: “Tópicos de Ciências Sociais em Saúde – Análise Institucional: teoria e prática
em Saúde Coletiva” na pós-graduação da Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O conteúdo abordado e as discussões começam a
fornecer instrumental para análise das minhas práticas profissionais na complexa dinâmica
institucional. No ano seguinte, passei a frequentar o Grupo de Pesquisa “Análise Institucional &
Saúde Coletiva” e comecei a pensar em um tema para o Mestrado.
A noção de resistência carregada de contradição despertou interesse pela possibilidade
de trazer elementos para a compreensão dos movimentos dos sujeitos nos serviços de saúde.
No início de 2013, elaborei um pré-projeto para discussão no grupo de pesquisa em
que propunha uma investigação sobre como os trabalhadores de uma unidade de saúde no
município de Campinas operavam a resistência, considerando os momentos, os espaços, os
recursos, as parcerias, e as ações. Apresentei a noção ainda vaga de resistência como movimento
que pode tanto sustentar boas práticas e promover inovações mesmo diante de um contexto
desfavorável, quanto impor barreiras associadas ao comodismo na prática corrente sem abertura
para novas propostas. Ao submeter o meu projeto de investigação no processo seletivo do
Mestrado em Saúde Coletiva, em outubro de 2013, elegi uma unidade de atenção básica como local
de estudo, considerando o potencial de atravessamentos institucionais no cuidado longitudinal de
usuários que percorrem diversos serviços de saúde.
No decorrer do primeiro ano do Mestrado, a questão da resistência dos profissionais
sempre esteve presente como algo que pretendia estudar, mas a dificuldade de definir melhor como

9Esse é um dos componentes do movimento dialético do conceito de instituição, que deve ser analisado na relação
com o instituinte e a institucionalização. Essa definição elaborada por René Lourau será apresentada no Capítulo 2.
Por enquanto, seguindo as palavras de Lourau (2004a, p. 47) adianta-se que: “No ‘instituído’ colocaremos não só a
ordem estabelecida, os valores, modos de representação e de organização considerados normais, como igualmente os
procedimentos habituais de previsão (econômica, social e política).” (aspas do autor).
26

estudá-la no âmbito da atenção básica sugeria a necessidade de um estudo exploratório prévio. O


tempo, no entanto, era escasso para essa tarefa.
Curiosamente, enquanto quebrava a cabeça com esse impasse, apresenta-se diante de
mim, um grupo de profissionais que estava desenvolvendo uma prática de cuidado em rede,
enfrentando ataques à sua continuidade. Frequentava esse grupo há cerca de seis meses, desde uma
mudança no arranjo interno do CAPS ad que me levou a “matriciar” outros CS’s. Logo nas
primeiras idas às unidades, tive contato com esse grupo lutando para manter os três encontros
mensais, contrapondo-se a uma decisão encaminhada na reunião com os gestores locais e distritais
que indicava a diminuição para dois encontros. Deparei-me com movimentos de resistência dos
profissionais para sustentar o mesmo número de encontros, pois eles atribuíam grande relevância
desse espaço para promoção de práticas qualificadas de cuidado aos seus usuários. De fora e antes
de participar desse fórum, concordava com a proposta dos gestores, mas ao entrar passei a entender
a necessidade dos encontros mais frequentes e, inclusive, comecei a defender essa ideia.
A minha participação num coletivo de trabalhadores comprometidos com a
construção do cuidado articulado em saúde mental em uma microrregião de alta vulnerabilidade
social, num contexto municipal em que os arranjos inovadores estruturados ao longo da história
atravessam um momento crítico, colocou-me diante da seguinte questão: Como sustentar na prática
o compromisso ético-político do cuidado em rede num contexto desfavorável, pautado pelo
enrijecimento jurídico e organizacional e baixo investimento em inovações peculiares a cada
território?
A complexidade das situações vivenciadas pelos usuários de saúde mental exige a
articulação entre serviços, convocando os trabalhadores a lutarem pela sustentação de um cuidado
em rede. O histórico desse tipo de construção e de formação de espaços coletivos no município de
Campinas faz com que certas práticas resistam, mesmo em momentos mais críticos. Além disso, o
investimento em espaços coletivos é uma forma utilizada para enfrentar esses momentos, pois
permite aos profissionais uma análise mais abrangente do contexto e das suas próprias práticas.
Apesar desses pressupostos oferecerem explicações pertinentes à questão anterior,
surgem outras: O que faz um coletivo movimentar-se para manter o seu funcionamento? Como
um coletivo faz para sustentar a sua prática? Quais são os enfrentamentos necessários? Por que
alguns profissionais insistem numa prática que não recebe valorização do governo?
Explorar a noção de resistência foi se mostrando ser um caminho pertinente em busca
de algumas respostas a essas indagações. Dessa forma, ao ter contato com aquilo que tinha interesse
em estudar ocorrendo numa das minhas frentes de trabalho, oportunamente, senti-me convocado
a abordar a resistência de perto, na minha prática e na desses meus colegas.
27

Investigar como ocorre, em seus meandros, a implantação de um cuidado de saúde


mental em rede no cotidiano dos trabalhadores mostrou-se relevante, pois estudos10 apontam que
transformações, visando o aperfeiçoamento da atenção em saúde mental, efetivam-se,
principalmente, pela prática dos trabalhadores.
Elaborei, então, uma mudança no projeto de pesquisa de modo que a construção do
cuidado de saúde mental em rede passou a ser o ponto de partida para a análise das práticas
profissionais e os movimentos de resistência. Agora, ao invés da necessidade de uma pesquisa
exploratória que denunciava um distanciamento meu com o objeto, o estudo tornou-se um desafio
por ser algo muito próximo e dentro da minha prática e com os participantes sendo meus colegas
de trabalho.
As práticas profissionais, contudo, devem ser tomadas na sua dimensão institucional,
incluindo elementos presentes na conjuntura social, sobretudo, na especificidade desse estudo,
aqueles da área da saúde, tal como o neoliberalismo, que é marcante no processo de trabalho dessa
área.

O impacto dos avanços neoliberais nas condições de trabalho no SUS: como resistir?

Ainda que a abordagem desse estudo esteja localizada no âmbito de serviços públicos
e o neoliberalismo faça forte referência ao setor privado, não devemos desprezar o quanto a sua
entrada nas instâncias do Estado é necessária para concretização dos seus ideias, pois não se trata
apenas, como alerta Cardoso e Campos (2013), de uma dicotomia “mais x menos Estado”, mas de
uma reconfiguração do papel do Estado que passa a destinar suas ações a proteção de interesses
financeiros e de mercado a despeito do provimento dos direitos sociais.
Para Santos (2014), o neoliberalismo iniciado nos anos de 1980 pela hegemonia da
acumulação financeira especulativa, provocou as seguintes estratégias concretas:
financeirização dos orçamentos públicos; desregulamentação financeira;
privatização de funções estatais republicanas; criação de agências globais
de risco financeiro e seu controle sobre as finanças dos países, suas
moedas, o mercado de capitais e os próprios países; Estado mínimo
(subentendido máximo para bancar a hegemonia financeira e bancária);
desmonte das conquistas sociais com base em políticas setoriais
universalistas de qualidade para os direitos humanos básicos como
educação, saúde, transporte, trabalho, segurança e outros, com
transferência dessa função ao mercado; generalizada redução da soberania
dos Estados nacionais. (p.1)

10 Esses estudos serão apresentados ao longo do trabalho, sobretudo no Capítulo 1.


28

Além disso, o mesmo autor acrescenta que o neoliberalismo, por meio de seus
intelectuais orgânicos e comunicadores sociais, inculca nos vários segmentos sociais determinados
valores-guia para ascensão social que maximiza:
o poder de consumo de bens e serviços no mercado visando o bem estar,
a satisfação de direitos, a estabilidade e ascensão; o direito do consumidor
acima do direito humano de cidadania; o desempenho na capacidade das
pessoas de vender produtos e inovar processos de venda
(empreendedorismo), não raro valendo-se de critérios enganosos de bem-
estar social; a precedência do valor de mercado sobre os demais valores; e
a “ideia-força” direcionada a jovens e adultos, de que na vida é natural e
inescapável vir a ser vencedor(a) ou perdedor(a) (p.2-3, aspas do autor).

Tais bandeiras erguidas pelo neoliberalismo merecem ser consideradas uma vez que
permeiam as decisões e as relações de trabalho e de cuidado na área da saúde.
Concomitante à constituição do SUS, o neoliberalismo ganhava força no cenário
mundial, redefinindo, entre outras coisas, o papel do Estado e das relações de trabalho. Tal modelo,
que fortalece a ideia de um valor de mercado aos bens sociais como a saúde, também atinge o
Brasil.
O SUS, mesmo sendo uma vitória do projeto de saúde público e universalista frente
ao projeto liberal-privatista, não eliminou investidas de mercado na área da saúde. Como comenta
Campos (2007, p.1869):
Nestas duas décadas de luta pelo SUS, observa-se uma tensão permanente
entre o projeto do SUS e o derrotado (valeria interrogar-se sobre esta
afirmação) projeto liberal-privatista. Esta vitória da concepção pública
sobre o modelo de mercado ocorreu em um contexto em que o
neoliberalismo era econômica, cultural e politicamente dominante. Uma vez
aprovada a legislação que sustentava o SUS, a oposição liberal-conservadora
não abaixou sua bandeira e retirou-se tímida para seu canto, observando
ordeiramente a gloriosa implementação do SUS pelas forças da reforma
sanitária. Nada disto; ao contrário. [...] A resistência ao SUS deslocou-se da
discussão de princípios, em torno de grandes diretrizes, para elementos
pragmáticos da implantação do acesso universal a uma rede ‘integral’ de
assistência, procurando, contudo, sempre, buscar meios para atendê-los
segundo seus interesses corporativos e valores capitalistas de mercado.
Resistência permanente a cada programa, a cada projeto e cada modelo de
gestão ou de atenção sugerido segundo a tradição vocalizada pela reforma
sanitária. A convivência na democracia é variada e múltipla: a derrota de
atores sociais e de seus projetos é situacional e costuma não os eliminar do
cenário político e institucional. Assim os interesses e valores derrotados
sempre retornam, sempre, ainda que travestidos com a moda
conveniente em cada conjuntura. (aspas do autor e negritos meus)
29

O embate é atual como se verifica na Carta de Goiânia11, apresentada no encerramento


do Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva realizado em 2015, na qual pesquisadores, docentes,
estudantes, profissionais e militantes da Saúde Coletiva manifestam seu desacordo com os rumos
do governo federal:
Na saúde, em que tantas conquistas têm sido alcançadas nos 27 anos de
SUS, o período recente tem sido marcado por retrocessos: a derrota do
Projeto de Lei de Iniciativa Popular que estabelecia o piso de 10% das
Receitas Correntes Brutas da União para a saúde, a constitucionalização
do subfinanciamento com a Emenda Constitucional 86, aliadas ao reforço
da mercantilização e da financeirização da prestação de serviços de saúde
com a legalização da abertura de capital estrangeiro, além da proposta de
emenda à Constituição (PEC 87/2015) que prorroga a Desvinculação de
Receitas da União (DRU) até 2023 e amplia de 20% para 30% o percentual
das receitas de tributos federais que podem ser usadas livremente.
Ressalta-se ainda a drenagem de recursos para o pagamento de uma dívida
pública jamais auditada.
O Brasil está, portanto, diante de ameaças concretas à saúde da população,
aos profissionais de saúde e à sustentabilidade da proteção social garantida
pelo Sistema Único de Saúde (SUS) desde sua criação em 1988. Apesar
das inúmeras evidências demostrando que o sistema que defendemos,
solidário e universal, é mais eficiente que o mercantil privado, assiste-se
uma reorganização das políticas e práticas em benefício de interesses
econômicos particulares.

Mas cabe recordar que, desde o início, a proposta do SUS é marcada pela contradição
entre a garantia do direito à saúde pelo Estado proposta pelo SUS e a proposta neoliberal de
submissão do Estado às regulamentações de mercado. Segundo Cardoso e Campos (2013), é
possível listar três elementos desse contraditório processo construtivo do SUS: 1) A coexistência
de um setor privado de seguro saúde, que favoreceu a criação de uma política focalista; 2) A
estruturação do Estado, que provocou uma sucessão de ataques ao financiamento dos direitos
sociais; 3) Os limites de despesa com pessoal, que fez surgir novas formas de gestão da força de
trabalho. Santos (2014), aliás, afirma ser equivocado dizer em desmonte do SUS, pois observa que
ele ainda não foi montado, permanecendo a sua montagem na contra-hegemonia.
Com a argumentação de que a administração pública apresentava entraves para a
execução de uma gestão que pudesse atender às necessidades de saúde da população de maneira
adequada, aparecem alternativas de caráter neoliberal para esse setor.
Na segunda metade dos anos 90, foi regulamentado que entidades privadas ou de
direito privado passassem a gerenciar serviços de saúde pelo Brasil. Essas leis procuraram
regulamentar a atuação dessas entidades para a realização de serviços públicos, ao invés de reformar

11 Disponível em http://www.saudecoletiva.org.br/
30

as velhas estruturas do Estado, que dificultavam a gestão. Essa reforma, reconhecidamente parcial,
é apontada como uma alternativa para a melhoria da gestão dos serviços públicos de saúde, mas
não como “a solução”, desde que respeite quatro premissas: 1) Subordinação à política de saúde
do nível de governo onde a organização se inserir; 2) Legalidade; 3) Eficiência gerencial; 4)
Capacidade de controle do Estado sobre execução e resultado das organizações (Ibañez e Vecina
Neto, 2007).
Ibañez e Vecina Neto (2007) destacam, sobretudo, a Fundação Estatal de Direito
Privado como a principal alternativa a ser adotada. Cardoso e Campos (2013) criticam esse modelo
de gestão a partir da análise de um documento de uma dessas fundações. Mesmo sendo esse tipo
de fundação o modelo mais próximo do funcionamento público, esses autores identificam, no
documento desta fundação, os principais elementos das reformas neoliberais: a acomodação ao
ajuste fiscal, a retirada de direitos dos trabalhadores e a lógica corporativa na gestão dos serviços
de saúde. Além disso, esse modelo, segundo esses autores, não interfere nas estruturas que
dificultam o avanço da universalização com qualidade dos serviços de saúde no país.
O maior prejuízo advindo dessas novas formas de gestão atinge principalmente os
direitos básicos dos trabalhadores, pois há uma ausência de regulação das condições de trabalho,
do cumprimento de metas para avaliação de desempenho e da carga horária (Martins e Molinaro,
2013). Os autores destacam ainda um contexto individualizante e competitivo, no qual cada
profissional torna-se responsável pela própria formação para manter-se empregável.
Sobre esse modelo individualizante e competitivo nas relações de trabalho, Souza e
Cunha (2013) afirmam que o neoliberalismo transcendeu as políticas econômicas e tornou-se um
suporte cultural e ideológico que transformou a avaliação, que tinha potencial crítico e reflexivo do
trabalho, em método de gestão e controle com foco nos indivíduos e desprezo pelas condições
coletivas e sociais. Desse modo, coloca-se o indivíduo em uma situação de permanente avaliação
de si mesmo, num controle individual e acrítico da própria produção. Os autores afirmam que esse
tipo de avaliação avança na gestão e nas relações de trabalho da saúde.
O neoliberalismo e seus efeitos distribuídos pela nossa sociedade não favorecem o
trabalho no âmbito da saúde, muito exigente com o trabalho em equipe e com a qualificada
articulação entre os serviços para atender às singulares necessidades dos usuários. Por essas razões,
o trabalho em saúde precisa ser coletivo e qualquer redução ao trabalhador individual seja para
responsabilização, formação ou avaliação de um serviço promove competição e culpabilização, sem
qualquer potencial para transformação do processo de trabalho.
31

A fragilidade da relação do trabalhador com o seu local de trabalho e de uma dimensão


mais coletiva entre esses trabalhadores tendem a dificultar a análise do próprio trabalho, do
coletivo, da articulação com outros serviços e das políticas de saúde.
De uma forma ou de outra, os trabalhadores promovem algum tipo de reação, pois há
brechas nas estruturas que permitem movimentos de crítica e contraposição. Eles não são tábulas
rasas, mas pessoas com concepções e desejos, como nos alerta pesquisadores como Merhy (2013),
Campos (2000) e Cecílio (2007).
A formação de coletivos é uma estratégia importante para potencializar a criação e a
produção, em contraposição à lógica individualista neoliberal de competição e reprodução. Há
políticas públicas com essa pretensão, dentre elas podemos destacar a Política Nacional de
Humanização (PNH).
Heckert et al (2009, p.495) enfatizam esse posicionamento, fazendo referência a uma
transformação ético-estético-política no campo da Saúde:
A discussão da PNH nos vários espaços do SUS tem revelado sua força,
traduzida em diferentes dimensões: de reposicionamento dos sujeitos na
perspectiva de seu protagonismo, autonomia e corresponsabilidade; da
potência do coletivo; da importância da construção de redes de cuidados
compartilhados, em contraste com o mundo contemporâneo
caracterizado pelo individualismo e pela competição que transforma a
agonística do campo social em antagonismos. A força da PNH vem, então,
apontar para o compromisso com uma posição ético-estético-política no
campo da Saúde. Ética porque implica mudança de atitudes dos usuários,
dos gestores e trabalhadores de saúde, de forma a comprometê-los como
corresponsáveis pela qualidade das ações e serviços gerados; estética por
se tratar do processo de produção/criação da saúde e de subjetividades
autônomas e protagonistas; política, porque diz respeito à organização
social e institucional das práticas de atenção e gestão na rede do SUS.

A PNH, em vigor desde 200312, reconhece a existência de precariedade nas condições


de trabalho e o baixo investimento em formação para os trabalhadores no SUS, e a consequente
má qualidade na relação com os usuários e baixa capacidade de produção de saúde. Indica a
necessidade de ampliar um funcionamento mais participativo dos serviços e redes de saúde, que
incorpore as dimensões subjetivas envolvidas nessas relações. Com as ações no cotidiano das
unidades de saúde, em todas as relações que forem estabelecidas, não limitando aos espaços formais
de construção coletiva.

12Em anos anteriores, houve iniciativas localizadas ou pontuais que utilizaram a noção de humanização, tais como:
Programa Nacional de Humanização da Atenção Hospitalar e o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento;
o Método Canguru; o Programa de Acreditação Hospitalar (Souza e Mendes, 2009).
32

Essa política destaca que não pretende reforçar a verticalidade, que dita o
funcionamento dos serviços e as relações a serem estabelecidas, mas extrair de forma participativa
como melhorar a qualidade de assistência aos usuários e condições para a sua execução. A
humanização a que se refere essa política destaca a necessidade de incluir a análise do
funcionamento do serviço e as possibilidades de transformá-lo a partir de decisões e arranjos
construídos na coletividade (Brasil, 2004; Brasil, 2008).
A humanização é definida como “aumentar o grau de corresponsabilidade dos
diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção da saúde, implica mudança na cultura da
atenção dos usuários e da gestão dos processos de trabalho” (Brasil, 2004, p.7). A gestão e a atenção
à saúde são colocadas, portanto, como indissociáveis, na perspectiva de que a participação dos
trabalhadores na gestão amplia possibilidades de estabelecer uma dinâmica mais crítica e
comprometida (Brasil, 2004; Brasil, 2008).
Em síntese, Heckert et al (2009) enumeram os seguintes princípios metodológicos da
PNH: “1) a transversalidade, entendida como aumento do grau de abertura comunicacional intra e
intergrupos; 2) a inseparabilidade entre atenção e gestão; 3) o protagonismo dos sujeitos e
coletivos” (p.495). E como diretrizes: “a ampliação da clínica; a cogestão e a participação; os direitos
dos usuários; a valorização do trabalho e do trabalhador; o acolhimento; a ambiência; o fomento
das redes.” (p.495)
Evidentemente, não se deve esperar a superação do neoliberalismo nas relações de
trabalho na saúde simplesmente com a implantação da PNH, pois o neoliberalismo é um modelo
complexo e disseminado. Como reconhecem Heckert et al (2009), trata-se de uma política
concebida dentro da máquina do Estado, que depende do crescimento do coletivo da PNH para
capilarizar os princípios e diretrizes pelos diversos serviços a fim de transformá-la em uma política
pública, uma política do coletivo. Entretanto, a proposta da PNH, resistindo à lógica
individualizante e produtivista, abre brechas que podem ser estrategicamente utilizadas para
movimentos de criação e de resistência.
O conceito de humanização, entretanto, é alvo de algumas ressalvas. Souza e Mendes
(2009) apontam que a sua polissemia facilmente leva a concepções assistencialistas e formalistas,
que jogam contra as propostas da PNH. Heckert et al (2009) entendem essa polissemia e também
a imprecisão do conceito abrem espaço para distintas apropriações, que podem adotar um caráter
mais voltado à melhoria nos relacionamentos interpessoais entre profissionais e usuários ou uma
busca por uma maior qualificação do cuidado ou por melhores condições de trabalho. O mais
problemático nessa diversidade de entendimentos é reduzir a humanização numa dimensão mais
33

intimista apartada das lutas políticas e sociais. Os autores concluem que a humanização referida na
PNH não deve se pautar pela definição de um homem bom ou ideal, de tal forma que:
A construção de um sentido possível para a expressão Humanização da
Saúde se expressa na PNH em um novo posicionamento que afirma um
homem comum (com artigo indefinido), um ser humano na sua
existência concreta, na sua diversidade normativa e nas mudanças
que experimenta nos movimentos coletivos (p.498, grifos dos autores).

Mais radical nas críticas, Fuganti (2009) ressalta que apelar para o humanismo pode ser
arriscado, justamente por delimitar um modo de ser e fazer a todos, impedindo a criação. O
filósofo, apoiado nas ideias de Nietzsche, resgata que o conceito de homem cultivado na
contemporaneidade estaria encerrado num modo essencialmente reativo, investido na conservação.
E vai mais longe ao dizer que não somos feitos apenas da forma humana, nem sequer temos
formas, pois somos compostos por forças que criam o modo humano de ser e a abertura para a
vida. Alerta para a arapuca da busca pela universalidade de valores que é uma maneira de falsificar
a realidade e promover as piores atrocidades. Enfatiza a importância de viver as diferenças e a
multiplicidade, e a buscar a autonomia investindo em “modos de se distanciar não só do Estado,
seja como tirano ou como pai, mas de si mesmo, de seu espelho, das demandas de pertencimento
e ‘autoestima’ promovidas por um outro em nós” (p.673, aspas do autor). A Saúde, para Fuganti,
não deve colocar-se no mesmo patamar dessas instâncias que ditam um modo de ser, que procuram
capturar todas as necessidades em suas práticas, para não servir, prometendo humanização, de um
amortecimento político e social.
A humanização, vista dessa forma, aproxima-se mais de uma resignação do que força
para o embate. Apesar da PNH anunciar pressupostos políticos de enfrentamento, essa concepção
de humanização denuncia justamente o oposto.
A PNH, em que pese o seu apego à noção problemática de humanização, dá ênfase a
movimentos coletivos num contraponto à perspectiva mais individualizante que atravessa o
trabalho na saúde. Mas, esta não é a única estratégia, pois devemos considerar o potencial intrínseco
do cotidiano dos serviços e das redes com suas múltiplas possibilidades de criação, com
singularidades relacionadas ao local, ao período e aos sujeitos. Para além, inclusive, do aparato de
políticas e ações do Estado.

Da inovação ao enquadre: a saúde mental campineira

Campinas foi pioneira na implantação de serviços e práticas de cuidado na área da


saúde mental. No final da década de 1970, o município já contava com um ambulatório de saúde
34

mental que mantinha aproximações com as unidades básicas, devido, sobretudo, à força de
movimentos sociais que lutaram pela atenção pública à saúde e ao fato de muitas reivindicações
desses movimentos terem sido contempladas por diretrizes da política municipal de saúde. E, nos
anos 80, recebeu um ambulatório de saúde mental estadual e foram criadas enfermarias e serviços
de urgência pelas universidades do município (Braga Campos, 2000; L’Abbate 2010).
Mas os ideais neoliberais também provocam efeitos num município com esse histórico,
que são observados, por exemplo, na atual relação entre a prefeitura municipal e um importante
parceiro na transformação da assistência em saúde mental, o Serviço de Saúde Dr. Cândido
Ferreira. Relação que está cada vez mais próxima àquela anteriormente descrita entre o Estado e
um ente não-governamental.
A parceria entre prefeitura e Cândido começa em 1990. Como explica Fonseca (2015):
Em 1990, em decorrência de uma importante crise financeira e assistencial,
os então mantenedores do Serviço buscaram apoio junto à Secretaria
Municipal de Saúde, cujo titular então era o Prof. Dr. Gastão Wagner de
Sousa Campos. Acordou-se, por proposta do então Secretário de Saúde, a
publicização do Sanatório Dr. Cândido Ferreira, o que se deu mediante a
Lei Municipal 6.215/90 de 9 de maio de 1990, “visando o funcionamento
e gerenciamento comum de suas atividades nos termos de instrumento de
convênio o qual faz parte integrante desta lei” (Art. 1º), reiterando-se que
“o convênio tem por objetivo a administração conjunta do Sanatório Dr.
Cândido Ferreira que passa a se integrar ao Sistema Municipal de Saúde e
atender clientela universalizada” (Art. 2º). (aspas do autor)

Tratou-se, portanto, de um arranjo no qual o Cândido Ferreira foi praticamente


incorporado à esfera pública. De tal forma, que a Lei 6.215/90 ficou conhecida como a “Lei de
Cogestão”, pois aponta a responsabilidade compartilhada entre a entidade e a prefeitura.
Dentro da sua área de atuação, nos anos 90, o Cândido Ferreira implantou um Hospital
Dia como alternativa à internação, algumas oficinas de trabalho com caráter terapêutico e de
geração de renda, o primeiro centro de convivência aberto a membros da comunidade e,
antecipando-se à regulamentação ministerial, implantou as primeiras moradias extra-hospitalares
como alternativa para aqueles usuários que haviam se tornado “moradores” do hospital. Os dois
primeiros CAPS foram criados pela prefeitura também nessa década (Fonseca, 2015).
A partir do início dos anos 2000, houve uma grande expansão de serviços pelo
território com a criação de CAPS, CAPS ad e CAPS i, bem como a ampliação de oficinas de
trabalho, centros de convivência e residências terapêuticas. Além da investida em arranjos para
articulação entre esses serviços e a atenção básica, como o apoio matricial. Tais ações contaram
com o incremento na parceria entre a prefeitura e o Cândido Ferreira (Fonseca, 2015; Figueiredo
e Santos, 2008).
35

Grande parte desses serviços, assim como alguns arranjos foram criados e financiados
com recursos do município para lidar com as necessidades identificadas, sem estar atrelado à
disponibilização de recursos específicos do governo federal. Algumas inovações locais depois
ganharam espaço nas políticas públicas nacionais, como os serviços residenciais terapêuticos e o
apoio matricial.
No entanto, entre o final de 2011 e início de 2012, a relação entre as duas organizações
passa a sofrer questionamentos jurídicos, culminando na demissão de mais de 1.300 trabalhadores
mediante reposição via concurso público, reconfiguração na gestão dos serviços e extinção de cinco
cargos de apoiador de saúde mental.
Até então, havia dois convênios: “Saúde Mental” e “PSF”. O primeiro correspondia à
área específica de saúde mental, enquanto o segundo era o convênio pelo qual eram contratados
profissionais para a área da saúde em geral, incluindo atenção básica, hospitais, serviços de urgência.
O principal aspecto de irregularidade apontado pelas instâncias do judiciário era de que os
trabalhadores não poderiam ser contratados por uma organização (Cândido Ferreira) e estarem sob
gestão de outra (prefeitura), como era o caso dos profissionais contratados via “Convênio PSF”.
Isso provocou uma enorme crise para além dos limites da saúde mental, instaurando
insegurança para a manutenção de serviços e continuidade de projetos na área da saúde. Além
disso, delimitou as ações do Cândido Ferreira aos serviços de saúde mental, com a parceria
adquirindo cada vez mais uma característica rígida e regulamentada.
Inclusive a implantação dos serviços mais recentes como o Consultório na Rua (2012)
e a Unidade de Acolhimento (2013), que eram aventados desde 2010, ocorreu seguindo as
definições ministeriais. Ambos vieram de experiências de outras localidades do país, que tiveram
boa avaliação e ganharam fontes de financiamento federal no bojo das publicações de portarias,
decretos e planos de “enfrentamento do crack” entre 2009 e 2011. Sem retirar o mérito e a
potencialidade desses serviços, pode-se dizer que as implantações tiveram um caráter mais reativo
e oportuno do que de criação de alternativas para os problemas locais. O município, pode-se dizer,
passou a ser mais um “consumidor” do que um “indutor” de políticas públicas.
Com a chegada do atual governo, em 2013, houve um recrudescimento da distância da
prefeitura com o Cândido Ferreira. Fonseca (2015), gerente financeiro da entidade parceira, torna
explícita a presença de um importante conflito com o governo atual, retomando o histórico de
tensão com as administrações municipais anteriores, relacionada principalmente ao financiamento,
mas que reconheciam os méritos do serviço prestado e respeitavam a lei de cogestão,
diferentemente da atual, como pode ser notado em sua denúncia e posicionamento:
36

Nesse sentido, a Secretaria Municipal de Saúde vem anunciando, desde o


final do ano passado [2014], que fará um “chamamento público” com
vistas ao estabelecimento de novos convênios (em sentido estrito) para o
conjunto dos serviços que se encontram hoje sob a responsabilidade do
Cândido Ferreira. [...] Este anúncio “ignora” que os serviços que
atualmente se encontram sob a responsabilidade do Cândido Ferreira, o
estão sob a outorga legal da Lei 6.215/90 e, para que deixem de ser
prestados por esta instituição, é necessário que esta lei seja especificamente
revogada, o que pode ser feito apenas por outra lei. Um eventual projeto
de revogação da lei 6.215/90 deve conter necessariamente um plano de
desmobilização da estrutura atualmente existente sob a
corresponsabilidade de ambas instituições e a adequada previsão dos
recursos necessários para o acerto de todas pendências financeiras
decorrentes desta relação.
Diante da postura tergiversiva da atual administração municipal quanto ao
reconhecimento de suas obrigações e responsabilidades legalmente
definidas quanto à relação com o Serviço de Saúde Cândido Ferreira, este
se viu obrigado a acionar judicialmente a Prefeitura, tanto para que se
declare a natureza da relação jurídica entre ambas instituições, que
extrapola indiscutivelmente a relação mera e estritamente convenial,
quanto cobrar as pendências financeiras em aberto, já confirmadas,
inclusive, por auditoria independente, contratada pela própria Prefeitura,
que auditou as contas da entidade de 2000 à 2010 e apontou valores a
acertar, que confirmam os valores demonstrados nos balanços contábeis
da instituição. Esta vem exigindo também a realização de auditoria
complementar para o período 2011/2014 para que se consolide, de forma
independente, o passivo a ser equacionado. (aspas do autor)

O gerente destaca a mudança de tratamento com o Cândido Ferreira, que adquiriu uma
lógica do privado, mas que a entidade posiciona-se pela manutenção de uma aproximação mais
com a esfera do público, não aceitando uma relação de mero conveniado. Apesar da sua declaração
de entrada com representação jurídica cobrando dívidas, é sabido que a tal se arrasta por anos e
anos, mantendo-se em crescimento a considerar que até 2010 se dizia em 30 milhões e hoje o
Cândido Ferreira calcula que a prefeitura lhe deve em torno 37 milhões. A pedido da própria
organização, foi feita, em 2012, uma auditoria das contas de 2000 a 2010, pouco divulgada e, por
mais que gestores dessa entidade apontem um parecer favorável à sua causa, estranhamente não
produziu efeitos como um reconhecimento oficial por parte da prefeitura nem o estabelecimento
de um plano de acerto. O que faz desconfiar da efetividade da exigência de uma nova auditoria.
Esse aspecto ligado à dívida, por exemplo, demonstra certo enfraquecimento às reivindicações
frente à prefeitura. Um histórico de cordialidade com as solicitações da prefeitura, a despeito de
sua situação financeira crítica, mas assentado na lógica da cogestão e de sempre fazer tudo pelo
“SUS Campinas”, certamente contribuiu para acúmulo das dívidas e foi tornando-o corresponsável
pelos entraves atuais. No fazer “tudo pelo SUS”, a entidade manteve e abriu serviços, contratou
37

profissionais e prestou serviços assumindo um subfinancimento, com incremento da dívida e das


dificuldades em cumprir seus compromissos financeiros.
Não devemos ignorar a conjuntura nacional apresentada anteriormente na qual as
“limitações” do Estado “forçaram” a busca por parcerias no campo privado. Muito embora a
natureza da parceria em questão tenha seus diferenciais, estava atravessada pelas necessidades da
contratação de profissionais e de prestação de atendimento. Nos anos 2000, foi por essa via que
Agentes Comunitários de Saúde (ACS’s) foram contratados a fim de viabilizar mudanças na atenção
básica, num convênio que pouco a pouco foi ampliado para contratar outros profissionais para
diversos serviços da saúde, primeiramente para enfrentar emergencialmente o impedimento de
contratação devido à impugnação judicial de concurso público realizado no segundo semestre de
2004 e depois para conseguir driblar os limites de pessoal impostos pela Lei de Responsabilidade
Fiscal. Dessa forma, a parceria foi sendo direcionada para uma lógica mais afinada com a agenda
neoliberal.
Apesar desse direcionamento, o Cândido Ferreira sempre levantou a bandeira de uma
relação mais democrática com seus trabalhadores e usuários, com a formalização de instâncias de
gestão colegiada na sua cúpula administrativa, por meio de conselhos nas unidades de atendimento,
realização regular de colegiados de gestão abertos aos trabalhadores e formação de grupos de
trabalho com participação de diferentes atores. No entanto, há problemas entre a diretoria e os
trabalhadores denunciados por greves, paralisações e atos ocorridos nos últimos quatro anos, nas
quais, aos poucos, o alvo deixou de ser exclusivamente a prefeitura e incluiu a cúpula administrativa
do Cândido Ferreira. As reivindicações dos trabalhadores frente ao desinvestimento da prefeitura,
sobretudo nos projetos de saúde mental, que incluía pendências trabalhistas, foram tornando-se
mais desgastadas a medida em que o descumprimento do pagamento dos direitos trabalhistas foram
ficando mais evidentes e crônicos. O que antes era mais velado, pois o atraso se dava mais no
depósito do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), passou a ficar mais evidente nos
frequentes atrasos de pagamento do 13º salário e nas negociações de cortes em dissídio e anuênio13
definidos em acordo coletivo. Antes mais afinados nas reivindicações contra a prefeitura, diretoria
e trabalhadores passaram a confrontar-se mais entre si.
A combatividade dos trabalhadores, com ocupação de rua, redação de documentos,
promoção de eventos e ocupação em conselhos distritais e municipais de saúde foi perdendo força.
O que talvez venha da desesperança do momento, mas há também algumas mudanças na relação
com trabalhadores, imersos em cobranças que inclui a lógica de produção e competição.

13 Nesse caso, corresponde ao reajuste de 2% no salário a cada ano trabalhado.


38

Desde a implantação dos novos registros de produção do Ministério da Saúde14, que


serviriam para qualificar as informações das ações desenvolvidas em saúde, a lógica do
cumprimento de metas para prefeitura fazer o repasse financeiro para o Cândido, instaurou um
clima de produtivismo entre os trabalhadores. O registro da produção adquiriu uma dimensão
enorme no dia a dia do trabalho, tomando o tempo que poderia ser dedicado ao cuidado ou à
qualificação da prática, em nome de uma sobrevivência e a manutenção de projetos. Os três
instrumentos de informação para os novos procedimentos (RAAS – Registro das Ações
Ambulatoriais de Saúde, BPA/I – Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado, e BPA/C –
Boletim de Produção Ambulatorial Consolidado) tornaram-se instrumentos de cobrança no atual
convênio da prefeitura com o Cândido. Nesses termos, equipes e serviços passaram a ser
enquadrados por parâmetros publicados em portarias que definem o financiamento, com
diminuição de número de funcionários em alguns serviços à medida em que havia saídas
adequando-se ao número desejável da portaria desprezando aspectos da realidade local.
O mesmo se observa nas duas mudanças de serviço mais destacadas em curso. Uma
delas é a passagem de todos os serviços residenciais terapêuticos para a gestão e acompanhamento
descentralizado dos CAPS, ao invés de haver um serviço específico como havia em parte da cidade
– justamente a parte que criou esse serviço antes da portaria. A outra mudança tem ocorrido na
internação em hospital psiquiátrico, com a diminuição de leitos e reconfiguração no processo de
trabalho. Apesar de ser desejável a diminuição de leitos hospitalares para direcionar o atendimento
em serviços de base territorial, preocupa o fato dessas mudanças estarem enxugando o quadro de
profissionais e ter a pretensão de otimizar – pela intensificação do trabalho – os recursos dos CAPS,
pois os recursos financeiros e profissionais não têm sido transferidos proporcionalmente entre os
serviços.
No paralelo houve a contratação de novos profissionais via concurso público para
ocupar os cargos na atenção básica e para futuros CAPS i e ad. Certamente algo positivo dentro
dessa conjuntura difícil, por ser uma investida da prefeitura nessa área. Por outro lado, tal fato
revela um certo desinvestimento na parceria com o Cândido Ferreira para novas empreitadas,
mantendo-o reduzido às suas atuais “obrigações”.
Infelizmente, há um processo em que a regulamentação e o enquadre tem sobressaído
na saúde mental em Campinas, com a prefeitura pautando-se por regulamentações federais
associadas ao financiamento e retirando-se de novos investimentos com recursos municipais, o que
reduz horizontes mais criativos. As saídas para os frequentes desafios assim foram ficando mais

14Mais informações podem ser conferidas em http://u.saude.gov.br/images/pdf/2015/janeiro/29/ Documento-


Sobre-Procedimentos-de-CAPS-RAAS-PSI.pdf
39

estreitas, espremendo as práticas profissionais e de gestão. Seja os executivos da prefeitura ou do


Cândido Ferreira, ou seus respectivos trabalhadores, todos, cada qual com a sua responsabilidade,
parecem estar caminhando nessa trilha estreitada.
Luzio e Yasui (2010) alertam que essa tendência à regulamentação é um risco quando
os processos de transformação vão perdendo as bases de movimentos sociais e deslocam o foco
de luta para o interior do aparelho estatal, como ocorreu com a Reforma Sanitária e tem ocorrido
com a Reforma Psiquiátrica, pois a “ênfase nos processos de regulação como indutores da política
do SUS transforma a potencialidade criativa e transformadora daqueles atores em uma servidão às
normas e portarias.” (p.22). De tal forma que, para Luzio e Yasui (2010, p.23):
A sua institucionalização [da Reforma Psiquiátrica] transformou o
Ministério da Saúde em seu principal ator e indutor chefe dos ritmos e dos
rumos do processo. Parece não haver mais espaço para experiências que
não sigam os parâmetros estabelecidos nas portarias, que, ironicamente,
têm como inspiração as experiências do CAPS e dos NAPSs15, as quais
trazem a marca da invenção e da criação que se construíram e obtiveram
seu reconhecimento antes dessas regulações.

A essa redução de perspectiva, é válido observar as ideias Baremblitt (1998) que, ao


comentar os 50 anos da Declaração Universal dos Direitos Humanos, disse que estamos guiados
pela grande Instituição – Capital/Capitalismo – que delimita o “horizonte do possível e do
impossível”, significando que:
El horizonte de lo posible y de lo imposible determina no apenas la
percepción, la intuición, la imaginación y la vivencia, la voluntad (y en
última instancia la noción, el concepto, actitud y la acción) de – y frente –
a lo que se supone que “está disponible”, sino también de lo que se supone
que “está en falta”. (p.26)

Para Baremblitt (1998), a maquinaria formada por Estado, Igreja, Educação, Saúde,
Família, Partidos Políticos, Sindicato, Direito positivo vigente, Comunicação de Massa, Empresa
etc. está a serviço da axiomática do Capital. De tal infortúnio, que maciçamente o Capitalismo –
no qual o neoliberalismo é uma forte expressão – é atualizado e apontado como sendo o destino
inapelável e sem alternativas, escravizando a humanidade numa racionalidade universal,
produtivista, mercantil, competitiva, acumuladora e concentradora, com mecanismos preventivos
de controle e repressão, na qual a violência da desigualdade social e do produtivismo são tratados
como eventos naturais.
Podemos problematizar essa suposta naturalização do financiamento federal como o
único parâmetro para operar serviços e práticas na saúde mental. Colocar em análise como tais

15 Núcleo de Apoio Psicossocial


40

instituições nos marcam, ao invés de cegamente operar suas normas, emerge como início do
processo de transformação. A luta, a contestação e a resistência são imprescindíveis na busca por
ampliação de horizontes. Baremblitt (1998) apresenta que os Processos de Superfície de produção
operam numa dinâmica com um polo paranoide-fascista e outro esquizoide-revolucionário,
estando reservado ao primeiro ações de exploração, dominação e mistificação, enquanto no
segundo prevalecem ações mutativas e inventivas, provocadoras de fugas e rupturas com o
estabelecido. Indica, desta forma, possibilidades de movimento transformador.
Ao retornarmos à situação campineira, percebemos que reduzir as ações aos limites do
financiamento federal é um modo conformista adotado por aqueles que ocupam cargos de gestão.
Com outras implicações, os profissionais são exigidos a responder às necessidades frequentemente
atualizadas pelos usuários e podem tensionar as amarras dessa redução. Encontros e produção de
coletivos, dessa forma, guardam potencial para ações criativas e adicionam força aos movimentos
críticos no processo de novas construções, podem ativar as tais revoluções.
Daí a relevância de investigar a situação dos coletivos, em particular daqueles que
almejam a articulação de rede, nessa conjuntura. Emergem com isso alguns questionamentos. Por
exemplo, como promover a articulação entre serviços num emaranhado no qual existem pelo
menos duas organizações – o Cândido Ferreira e a prefeitura – que têm tido sérios embates? Quem
fica responsável pelo quê? A quem recai a necessidade de “produzir”? A lógica de produção nos
moldes apresentados certamente convida à fragmentação pois se cobra por serviço, não pelo
agregado em rede. Por que computar por serviço algo que deve agregar pelo menos dois, como o
matriciamento? E como fica essa cobrança com relação aos fóruns mais ampliados que envolvem
vários serviços? Um serviço solitariamente é cobrado a ter determinado número de ações de
articulação em rede, mas não o cumpre sem que haja parceria com outro serviço. Serviços que não
estão sob as mesmas exigências de produção, se formos levar em conta que estamos falando de
uma rede de serviços em que os serviços de saúde mental quase em sua totalidade é gerenciado
pelo Cândido Ferreira (com cobranças de meta) e a atenção básica gerenciada pela prefeitura com
uma outra forma de exigência de produção. Certamente, realizar tarefas para bater meta determina
limites que muitas vezes não combinam com as necessidades reais e tende a burocratizar essas
ações. Ao invés de criar parcerias a partir das necessidades podendo ser mais ou menos intensas,
limita-se ao estabelecimento do mediano – algum padrão – na pretensão de atender a todos
igualitariamente.
A lógica da produção, assim, não levará a lugar algum em termos de responsabilização
do cuidado em rede. Para convocar os profissionais a tal empreitada, há outros caminhos.
41

CAPÍTULO 1

Estruturas e práticas nas redes de cuidado: as redes de atenção à saúde, a


especificidade da saúde mental e como Campinas se encontra nesse
emaranhado

1.1 - Redes de cuidado no SUS

A construção de redes de cuidado em saúde envolve uma trama de relações complexas


entre instâncias de gestão, serviços, profissionais e usuários. A sua conformação permite um
cuidado abrangente das diversas dimensões do processo saúde-doença de maneira mais integrada
e contínua. Exige, ao mesmo tempo, investimento na constituição de estruturas para viabilizar a
articulação entre serviços, mas também nas práticas cotidianas do cuidado. Essa empreitada, no
entanto, encontra desafios impostos por uma racionalidade disciplinar, prescritiva e fragmentadora,
ainda muito presente na Saúde. Outro importante desafio é essa construção incluir os profissionais
que irão operá-la no cotidiano, respeitando as singularidades de cada situação.
Dentre as definições de rede, encontra-se a formulada por Mendes (2010). O autor
descreve uma estrutura operacional poliárquica, na qual não há relações de subordinação entre os pontos
de atenção, pois todos são igualmente importantes para atingir os objetivos comuns da rede. Essa
estrutura diferencia-se, portanto, das relações hierárquicas. Mendes (2010, p.2300) define que:
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos
de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por
objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que
permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada
população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo
certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma
humanizada -, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta
população.

Embora descreva algo poliárquico, Mendes (2010) procura estabelecer mecanismos e


arranjos que estruturem a rede, destacando a necessidade de valorização da atenção primária à
saúde, pois os melhores sistemas de saúde do mundo são orientados dessa forma, uma vez que se
organizam a partir das necessidades de saúde da população, enfrentam as doenças crônicas que
impactam os demais serviços do sistema e otimizam os recursos disponíveis no sistema. Silva e
42

Magalhães Jr (2013) recomendam que haja construção de vínculo dos usuários com uma equipe de
atenção básica, pois é o serviço com a tarefa de promover a maior parte dos cuidados diretos e de
ser gestor do cuidado ao longo do tempo, acompanhando o usuário no seu percurso pela rede.
Assim, os serviços de saúde poderiam ser mais humanizados, pois se estabeleceriam relações de
confiança, de modo que os usuários deixariam de ser tratados como consumidores eventuais de
serviços e passariam a ser sujeitos com diferentes singularidades e subjetividades.
Sobre a constituição das redes de atenção à saúde, Mendes (2010) aponta a presença
de três elementos. O primeiro é a população, com as suas necessidades e a sua característica cultural.
O segundo é a estrutura operacional constituída pelos pontos de atenção ou serviços e pelas ligações
materiais e imateriais que promovem a comunicação entre eles. O último é o modelo de atenção à
saúde que diz respeito à forma singular como são estabelecidos os sistemas lógicos de organização
do funcionamento das redes de atenção à saúde, estratificando os riscos, os focos das intervenções
e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, a partir de uma visão prevalecente da saúde em um
determinado tempo e determinada sociedade.
A construção de redes assistenciais está prevista na formulação do SUS, pois é de
fundamental importância para consolidar o princípio da integralidade e as diretrizes organizativas
desse sistema (descentralização, regionalização e hierarquização).
Vasconcelos e Pasche (2006, p. 537) afirmam que:
A Integração das ações entre os subsistemas que conformam o sistema
de saúde, e dos serviços em redes assistenciais integradas, é um
pressuposto da ideia de sistema e uma condição para a garantia da
continuidade do cuidado aos usuários sem a qual se compromete a ideia
de integralidade do cuidado (grifos do autor).

Santos e Andrade (2013) lembram que as redes no SUS foram exigidas pela própria
Constituição de 1988, quando foi descrito que o sistema deve promover a integralidade da
assistência à saúde do indivíduo. Pois, segundo esses autores, só uma rede pode atender à
integralidade: “Sem uma rede de serviços, não será possível garantir a integralidade e atenção à
saúde tendo em vista que nenhum ente será capaz de fazer da vacina ao transplante, precisando
assim um dos outros num sistema de referência entre entes e serviços.” (p.23).
Mendes (2010) alerta que o sistema de atenção à saúde deve ser coerente com a situação
de saúde da população, de modo que, no Brasil, o sistema fragmentado voltado para a atenção de
doenças agudas ou à agudização das crônicas, precisa transitar para a implementação de redes de
atenção à saúde, que são mais eficientes no cuidado das doenças crônicas, cada vez mais
predominantes no perfil epidemiológico brasileiro. As redes de atenção à saúde, nesse sentido,
43

apresentam resultados positivos relatados por estudos internacionais de grande porte e em estudos
de caso feitos no Brasil.
Da mesma forma, Silva e Magalhães Jr (2013) justificam a importância da construção
de redes pelo aumento da incidência e prevalência de doenças crônicas e custos crescentes no
tratamento das doenças. Os autores também argumentam que a rede é importante para ampliar as
perspectivas de avanços na integralidade e construção de vínculos. Sobre a integralidade,
apresentam quatro sentidos: 1) O sentido vertical seria um olhar integral sobre o usuário, em todas as
necessidades, que pode ser atingido mais facilmente caso ocorra interação de uma equipe
multiprofissional com os usuários, considerando suas singularidades; 2) O sentido horizontal
forneceria a base para construção de rede, pois considera a necessidade dos vários pontos de
atenção da rede estarem articulados em torno do cuidado integral; 3) O sentido da intersetorialidade
considera a interação entre as diversas políticas públicas; 4) O sentido de programas especiais ressalta a
necessidade de ações destinadas a populações específicas.
Tais justificativas indicam os motivos que levaram o cuidado em rede a adquirir mais
destaque nas políticas públicas de saúde. Assim, em 2010 é publicada a Portaria que estabelece
diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde, definida “como arranjos organizativos
de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de
sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (Brasil,
2010, p.4). Tal Portaria descreve uma rede com relações horizontais entre os pontos de atenção,
tendo a atenção primária à saúde como o centro de comunicação.
A partir da publicação da Portaria 1473 de junho de 2011 e da pactuação tripartite no
mesmo ano são definidas cinco redes temáticas prioritárias: 1) Rede Cegonha para atenção à
gestante e à criança até 24 meses; 2) Rede de Atenção às Urgências e Emergências, denominado
Saúde Toda Hora; 3) Rede de Atenção Psicossocial, com prioridade para a área de álcool e outras
drogas; 4) Rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas; 5) Rede de Cuidado à Pessoa com
Deficiência. (Carvalho e Medeiros, 2013)
Além dos investimentos no âmbito macropolítico – com formulações de portarias,
proposição de arranjos organizativos e formas de financiamento – não devemos perder de vista
que estamos diante de uma construção muito complexa, que envolve mais esforços. Na própria
portaria da Rede de Atenção à Saúde é reconhecida a importância da integralidade no cuidado e
destacada a organização dessa rede a partir da gestão da clínica, ou seja, nos espaços de microgestão.
Mattos (2007) discute a organização dos serviços a partir do princípio da integralidade,
que é apresentado como um “imperativo que confere uma certa qualidade à assistência, exigindo
44

na acepção estrita do texto constitucional, a articulação entre a dimensão preventiva e a assistencial


das ações e serviços de saúde” (p.370). Segundo esse autor, a integralidade
aplicada na organização dos serviços de saúde, envolve o esforço de
construir o arranjo de práticas dentro de um serviço, assim como o arranjo
dos serviços de modo que esses propiciem a realização de encontros
pautados pela integralidade (Mattos, 2007, p. 371).

Esses encontros implicam uma capacidade de compreensão dos usuários pelos


profissionais, no que diz respeito aos sofrimentos manifestos e àqueles que podem decorrer de um
modo de levar a vida. De tal forma, que o usuário deve ser colocado no centro das discussões para
a definição dos melhores arranjos. Finaliza o texto apresentando quatro modos para organizar a
rede de serviços orientada pelo direito de acesso e pela integralidade: 1) considerar o território da
vida social dos usuários, em toda a sua complexidade; 2) abandonar a ideia de porta de entrada
única; 3) as mudanças organizacionais não devem ser realizadas por normas de controle de acesso,
mas por acolhimento e orientação dos fluxos; 4) todo profissional de saúde, independentemente
de qual serviço atue na rede, deve estar disponível para ser porta de entrada do usuário no sistema.
(Mattos, 2007)
Embora reconheça a regionalização e a hierarquização como diretrizes importantes na
construção do SUS, Mattos (2007) critica a existência de certa arbitrariedade em definições
organizativas e a elaboração de procedimentos normativos, que desconsideram aspectos da
realidade dos usuários a que os serviços devem ser voltados, afetando, assim, a integralidade do
cuidado.
A estruturação, os componentes, a justificativa, os princípios da rede assistencial são
aspectos para promover certas ancoragens no processo de trabalho, mas não são suficientes para a
garantia de boa qualidade e sustentação. É necessário considerar os gestores e profissionais
envolvidos na sua operacionalização.
Como forma de escapar de uma matriz normativa de planejamento e organização do
processo de trabalho, Franco (2013) propõe um modo de fazer com maior vivacidade e
singularidade, orientado por projetos e conduzido por um coletivo. A noção do “trabalho vivo em
ato” discutido por Merhy (2013) é resgatada por Franco (2013) para dizer da potência instituinte
do trabalho em saúde e da potência criativa, que abre perspectivas para subverter a ordem e a
norma, produzindo desvios e novas possibilidades. Segundo Franco (2013), “nos serviços de saúde
há uma multiplicidade de redes operando em conexões entre si, em diversas direções e sentidos,
construindo linhas de produção de cuidado” (p. 229). Diferencia didaticamente três níveis de
45

organização das redes, embora reconheça que se confundem na realidade. O primeiro é a imanência16
das redes nos processos de trabalho em saúde, pois elas são constitutivas dos sistemas produtivos, ou seja,
não devemos questionar a sua existência, mas sim nos atentar para o seu tipo. O segundo é o seu
caráter rizomático17, com um cuidado pautado pelas singularidades e com possibilidade de múltiplas
conexões. O terceiro é o caráter autoanalítico e autogestionário presente nas redes que não é dado a priori e
depende dos sujeitos que as operam e das suas singularidades, que permite inibir a captura do
coletivo pelas amarras normativas e anulação da potência produtiva.
A noção da singularidade no processo de trabalho e a construção de rede em saúde é
destacada como central no texto de Franco (2013), pois refere-se “ao fato de não reconhecer um
sujeito e um objeto uno, mas multiplicidades” (p. 230, grifos do autor). Massaro (2010) afirma que
as redes são multiplicidades – embasando-se no referencial de Gilles Deleuze e Felix Guattari – nas
quais as linhas e dimensões comportam “intenções”, ou seja, as redes assistenciais nada têm de
neutralidade, pois operam a partir de determinados interesses em permanente contato com
movimentos de disputa e de resistência. O autor recorre ao conceito de implicação18, formulado
por René Lourau, para abordar os pertencimentos e atravessamentos de instituições na produção
do cuidado em rede.
Para tratar da noção de multiplicidade presente nas redes, Massaro (2010) resgata a
coexistência do regime disciplinar e do regime de controle19, na qual o primeiro incide sobre a
organização dos espaços fechados com estabelecimento de regras e normas específicas de cada
local destinadas aos indivíduos, enquanto o segundo incide sobre a população em espaços abertos.
O autor remonta a história de construção dos serviços de saúde e destaca a centralidade do hospital,
em determinado momento, como o local privilegiado para incidência do regime disciplinar.
Embora o hospital ainda tenha grande importância na composição das redes de serviços e na
orientação da forma de trabalhar na saúde, atualmente esse estabelecimento não mantém a mesma
força de outros tempos. Na atualidade, o modelo com forte centralidade hospitalar convive com
aquele em que o hospital é “apenas” mais um componente de uma rede de serviços, no qual a
atuação se dá para além dos muros, com intervenções no modo de vida.

16
Franco (2013) utiliza a definição de imanência formulada por Baremblitt (1992): “Para o Institucionalismo
[imanência] expressa a não separação entre os processos econômicos, políticos, culturais (sociais em sentido amplo),
os naturais e os desejantes. Todos eles são coextensivos, intrínsecos e só separáveis com finalidades semânticas ou
pedagógicas.” (p.176)
17 A noção de caráter rizomático é extraída das contribuições de Gilles Deleuze e Félix Guattari, que trabalham com o

conceito de rizoma. Ele é inspirado num formato de raiz, que cresce sem um eixo principal e de modo difuso.
18 Conceito apresentado na Introdução e que será retomado nos próximos capítulos.
19 O convívio desses dois regimes caracterizam o Biopoder. Esses conceitos foram elaborados por Michel Foucault.
46

Massaro (2010) reforça a dimensão do vir a ser e da abstração imaginária para associar
a implicação ao desejo, pela busca daquilo que seja útil. Afirma, valendo-se das contribuições
teóricas de Espinosa e Deleuze, que:
Desta maneira atualizaremos sempre nosso desejo imaginando aumentar
nossa potência (conatus). Eis ai a origem da ilusão das livres decisões. Se há
cumplicidade em uma ligação a determinado fluxo de acontecimentos
nunca é por escolha ideológica ou opção estrutural, estas já são efeitos em
demasia, mas por absoluta atualização do desejo ao esforçar-se em
aumentar a potência. (Massaro, 2010, p. 47, grifos do autor)

Destacam-se duas conclusões desse autor a respeito das fontes de produção e de


sustentação das redes assistenciais:
As redes de produção em saúde, assim como todo aspecto da vida, são
produzidas por um campo de abstração do qual não nos damos conta. Ao
abafarmos o acontecimento20 e nos fixarmos nos fatos, ao nos ligarmos
em demasia ao estratificado e nos desligarmos do continuum de intensidade,
perdemos o campo de imanência, onde o virtual, que não é menos real,
produz a vida.
[...]
São então a estes regimes de signos, dominantes em nossa sociedade, da
significação e da subjetividade, que ligamos nosso desejo, não sem
interesses, e que podemos chamar de implicação. Ocupar um lugar de
sujeito, determinado por uma verdade dominante, já pressupõe uma
máquina abstrata e esta por sua vez, os agenciamentos que a atualizam.
Implicar-se em uma rede, produzir encontros, seguir regras, formalizar
processos, organizar estruturas, é efeito desta atualização do desejo como
potência de acontecer, sob as condições de determinados agenciamentos,
que não são outra coisa se não coletivos. (Massaro, 2010, p. 124, grifos
do autor)

Conforme os estudos mencionados acima, as estruturas e os arranjos organizacionais


são necessários para a construção de uma rede de cuidado, mas a atuação dos seus operadores é
decisiva para dar a dinâmica necessária de movimentos, fortalecimento de pontes de ligação, busca
por novos caminhos, entre outros aspectos esperados para um funcionamento mais potente de
rede. É sobre esse ponto especificamente que essa pesquisa se dedica. Não se pretende
desconsiderar a importância das estruturas, pelo contrário, elas serão abordadas a partir da relação
que os profissionais estabelecem com elas – as implicações –, considerando os dispositivos
construídos, a forma de trabalhar coletivamente e como eles analisam institucionalmente as suas
práticas.

20 Sobre acontecimento, Baremblitt (1992) comenta que: “Estes atos, processos e resultados, conseqüências de conexões
insólitas que escapam das construções do instituído – organizado, estabelecido, são substrato de transformações de
pequeno ou grande porte que revolucionam a História em todos os seus níveis e âmbitos. O acontecimento atualiza as
virtualidades, cuja essência não coincide com as possibilidades” (p.134).
47

Nota-se que a noção de rede apresentada acima sugere possibilidade de ampliação, de


abertura para algo novo, com produção, construção e inovação. Não como algo que busca capturar
e manter preso, como a palavra pode sugerir. A perspectiva do novo aumenta a responsabilidade
dos operadores da rede, que não podem se limitar ao fazer reprodutivo, mas estar atentos às novas
exigências e novos desafios que cotidianamente se renovam nas ações de cuidado, mantendo
atenção para que as responsabilidades sejam tratadas coletivamente no contexto das relações
institucionais.

1.1.2 - A abstração imaginária de diferentes desenhos de rede

Animado pelo convite à abstração imaginária, proponho três figuras com diferentes
formas de articulação entre os pontos de atenção para a construção de rede. Os pontos se mantêm
no mesmo local, mas os diferentes traçados das linhas de articulação, promovem alterações
significas a cada desenho. Apenas para efeitos de visualização e entendimento, foram feitas
analogias com o reino animal sem qualquer fundamentação na etologia21.

Figura 1 – Colmeia de abelhas.

Na primeira figura, a ligação entre os pontos estabelece uma forma mais fechada,
sugerindo a noção de completude. Podemos recorrer à imagem da colmeia de abelhas, sobretudo
pela ligação entre pontos mantendo o mesmo modelo, com a estrutura crescendo seguindo o

21 Disciplina que estuda o comportamento animal.


48

mesmo formato. Cada ponto é conectado em linha reta certeiramente a outro, sem desvios, atalhos
ou contornos. Poderíamos pensar também numa semelhança com a rede usada para pescar, que
enreda peixes. De qualquer forma, trata-se de um formato definido, que transmite a sensação de
certeza. Na saúde, esse tipo ligação aparece quando se busca definir rigorosamente uma estrutura
e os fluxos entre os serviços, com a pretensão de capturar todos eventos, determinando “o”
caminho correto.

Figura 2 – Espinhos de ouriço.

Na Figura 2, nota-se de imediato um preenchimento maior dos espaços em branco.


Como um ouriço que arrepia os seus espinhos, cada ponto traça linhas retas em diversas direções.
Podemos pensar que tal desenho se forma quando os serviços formulam planos definidos e os
perseguem fielmente, seguindo os rumos por linhas retas, podendo deparar-se com linhas vindas
de outros serviços, promovendo intersercções, inclusive tem alguma probabilidade de haver
intersecção entre diversas delas em determinados pontos. Apresenta um campo aberto, com
possibilidades de encontros inusitados e ocasionais, mas nunca muda de direção.
49

Figura 3 – Caminhos de formiga

Rabiscada com linhas tortas, a Figura 3, lembra uma sobreposição de caminhos


trilhados por formigas. Nessa perspectiva, as linhas são tortas e dão voltas, estão em construção
constante, e mudam de direção, quando for preciso, para encontrar novas alternativas. Não há
predeterminações como nas duas figuras anteriores, mas sim um campo mais aberto a futuras
trilhas e a construção de rotas em direções desconhecidas, permitindo-se refazer o caminho se for
necessário. Uma interrupção ou corte, ao invés de ser fatal, é encarado como desafio novo. Uma
rede que conta com serviços que embarcam em construções mais vivas e permanentes e que
formulam suas estratégias e as mantém em constante análise, estaria mais próxima ao que está
representado nessa figura.
Diante dessas três figuras, nota-se uma passagem por algo que valoriza mais a estrutura,
que a priori determina o trabalho a ser feito; depois uma forma de construir ações externas a partir
de programas que consideram a necessidade de sair em busca de alternativas, mas definem e
mantêm a mesma direção na empreitada “custe o que custar”; e uma terceira maneira, sem uma
forma bem definida, com uma caraterística mais dinâmica e múltipla, que seria a construção mais
rizomática. Essa terceira figura seria algo mais próximo das ideias apresentadas acima de autores
como Franco (2013), Merhy (2013) e Massaro (2010).
Podemos também recuperar a provocação de Baremblitt (1998), que alerta para o
estreitamento de horizontes provocado por definições postas como universais, inescapáveis e
fatalistas, e o quanto é preciso desafiar o que é “dado como natural” para conseguir abrir novos
horizontes. Se tomarmos a primeira figura, nota-se que o horizonte não ultrapassa um circuito bem
50

delimitado; a segunda até oferece um horizonte, ainda que estreito e direcionado; já a terceira
proporciona uma multiplicidade de horizontes, no percurso da trilha abre-se possibilidade de
observar, a cada passo, as múltiplas direções.
É válido dizer que essas figuras se formaram no decorrer da Mostra de Práticas em
Saúde Mental promovida pelo Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira realizada em 2015, quando
fomos – eu e três colegas do fórum colegiado de saúde mental – apresentar o nosso trabalho para
outros profissionais da rede de Campinas, que também apresentaram os seus, de articulação de
rede. A discussão produziu seus efeitos, entre eles a criação dessas figuras. Para esse estudo,
importa apresentar algumas questões da saúde mental que, apesar de estar inserida nesse contexto
mais geral do cuidado em rede da saúde, apresenta especificidades que merecem ser exploradas.

1.2 - A demanda por uma rede no cuidado em saúde mental e as estratégias adotadas

No campo da saúde mental, a promoção do cuidado em rede vem sendo discutida


desde o início da Reforma Psiquiátrica, que demanda a construção de uma rede de serviços
substitutivos aos manicômios. Muito embora esse movimento tenha se iniciado em décadas
anteriores e tenham sido implementadas mudanças em diversos municípios do Brasil, somente em
2001 é publicada a Lei Federal nº. 10.216, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial. O que estimulou, nos
anos seguintes, a implantação de diversos serviços de saúde mental de base territorial, tendo em
vista a atenção psicossocial.
Amarante (2007, p.71) reconhece a importância da lei, mas alerta:
Mas, sabemos que falar de cidadania e de direitos não basta, como não
basta apenas aprovar leis, pois não se determina que as pessoas sejam
cidadãs e sujeitos de direito por decreto. A construção de cidadania diz
respeito a um processo social e, tal qual nos referimos no campo da saúde
mental e atenção psicossocial, num processo social complexo. É preciso
mudar mentalidades, mudar atitudes, mudar relações sociais.

A Reforma Psiquiátrica Brasileira, ao apontar para mudança de modelo em direção ao


modo psicossocial, compromete-se com uma tarefa ampla, que inclui, mas não se limita às
mudanças na legislação.
A origem do modo de atenção psicossocial tem contribuições de diversas experiências
históricas ocorridas em outros países, tais como: Psiquiatria de Setor e Comunitária, a
Antipsiquiatria, a Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria Democrática Italiana, além das
experiências locais como os Centros de Atenção Psicossocial e os Núcleos de Atenção Psicossocial,
51

com os elementos teóricos subjacentes vindo do Materialismo Histórico, da Psicanálise e da


Filosofia da Diferença. (Costa-Rosa et al, 2003). Luzio (2013) acrescenta a Análise Institucional
como um referencial constitutivo da Atenção Psicossocial. Para Amarante (2007), o processo
brasileiro, ao aproveitar de outras experiências, teve oportunidade de refletir e incorporar os erros
e acertos dos processos anteriores.
Costa-Rosa et al (2003) resgatam a importância de considerar os quatro campos de
transformação na saúde mental propostos por Paulo Amarante – teórico-assistencial; técnico-
assistencial; jurídico-político; e sociocultural –, e indicam uma tentativa de maior precisão para a
Atenção Psicossocial, com a formulação de quatro parâmetros básicos para definir o que seria o
Modo Psicossocial: 1) Concepções do processo saúde-doença e dos meios teórico-técnicos
sustentados para lidar com esse processo (desospitalização, desmedicalização implicação subjetiva
e sociocultural, existência-sofrimento, clínica ampliada e transdisciplinar); 2) Concepções das
organização das relações intrainstitucionais, inclusive da divisão do trabalho interprofissional
(horizontalização, autogestão e cogestão, interprofissionalidade integradora, transdisciplinaridade);
3) Concepção da forma das relações da instituição e seus agentes com a clientela e com a população
em geral (interlocução, livre-trânsito, atenção integral territorializada, desinstitucionalização do
paradigma psiquiátrico); 4) Concepção efetivada dos efeitos de suas ações em termos terapêuticos
e éticos (relação sujeito-desejo, implicação subjetiva e sociocultural).
Por mais que a Reforma Psiquiátrica tenha obtido conquistas significativas e a atenção
psicossocial tenha conseguido ganhar espaço, não se pode desconsiderar a manutenção das forças
do modelo asilar e da psiquiatria biológica nas práticas, na formação e na organização de serviços
e redes. (Luzio, 2013; Yasui e Costa-Rosa, 2008)
Tal força manicomial e medicalizante atualiza-se, por exemplo, em algumas investidas
recentes destinadas aos sujeitos que fazem uso de álcool e outras drogas como a maciça campanha
a favor da internação compulsória e o financiamento público das comunidades terapêuticas. Ambas
reforçam o isolamento, que é uma das principais características do modelo asilar. A internação
compulsória – modalidade de internação com determinação judicial prevista na Lei Federal nº.
10.216 – foi apresentada por alguns governantes, não restrita ao seu caráter de exceção, mas como
uma forma difusa de tratamento para as pessoas em uso de substâncias psicoativas. Tal investida
ficou em evidência quando o governo paulista em janeiro de 2013 ocupou o Centro de Referência
de Álcool Tabaco e outras Drogas (CRATOD) com tendas contendo todo o aparato jurídico e
assistencial para dar agilidade ao fluxo de internações compulsórias. Essa atitude exibe outra
característica importante do modelo hospitalar-psiquiátrico que é a medicalização, ou seja, a
redução de toda a complexidade da situação ao saber e à autoridade médica. As comunidades
52

terapêuticas, por sua vez, entraram no escopo dos pontos de atenção do plano federal “Crack é
possível vencer” lançado em 2011, mas como anteriormente comentado na Introdução, esse tipo
de serviço apresenta um forte viés de tratamento moral e religioso, reforçando comportamentos
de submissão a normativas de oração e trabalho. A inclusão de um serviço com tais caraterísticas
no montante do financiamento público certamente denuncia o quanto ainda é forte a influência
dos defensores da lógica manicomial e da sua permeabilidade na nossa sociedade que ainda
reconhece como “terapêutico” um local como esse.
Além dessas resistências manicomiais de caráter mais macropolítico, existem aquelas
presentes no cotidiano dos serviços, das práticas profissionais dos próprios serviços substitutivos
e nas expectativas de familiares e usuários, como afirmam Yasui e Costa-Rosa (2008).
Como forma de enfrentar as capturas da lógica manicomial, Yasui e Costa-Rosa (2008,
p.35) ressaltam que:
Conectar-se aos horizontes teóricos, técnicos e éticos da Atenção
Psicossocial significa estar sempre atento aos riscos de se recair na
alienação do que já está instituído. É preciso estarmos sempre atentos para
que nas finas teias do cotidiano não sejamos capturados pela lógica do
conformismo e da repetição, pois este é um processo que se constrói em
movimento contínuo de desfazer e fazer, desconstruir e construir.
Desconstruir conceitos e categorias, redefinir as modalidades dos vínculos
intersubjetivos, inventar novas possibilidades semânticas e teóricas,
desfazer os limites disciplinares para tornar novas as produções

Amarante (2007) reforça a dimensão complexa da saúde mental e apresenta a pretensão


de estabelecer uma rede de relações entre sujeitos que cuidam e escutam com sujeitos que
vivenciam as problemáticas de saúde mental, conforme o esquema abaixo:

As experiências da Reforma Psiquiátrica espalharam-se pelo país, guardando


especificidades locais. Lancetti (2001) organiza uma coletânea em que são apresentadas
experiências inovadoras em saúde mental na cidade de São Paulo, no interior de Pernambuco e do
Ceará e no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais.
Uma delas foi desenvolvida junto ao “Projeto Qualis”, no final da década de 1990, que
visava a estruturação do Programa Saúde da Família na cidade de São Paulo. Nesse projeto, foi
construído o Programa de Saúde Mental, partindo da concepção de uma produção social da loucura
que exige intervenção terapêutica diferenciada, incluindo um trabalho de busca ativa daqueles casos
que, em função de sua complexidade, não chegariam ao serviço montado de maneira tradicional.
53

Foram criadas equipes de saúde mental volantes oferecendo suporte às equipes de saúde da família,
com um objetivo radical de desinstitucionalização e intervenção na própria comunidade, sem
limitar-se às tradicionais consultas psiquiátricas e psicológicas ou às visitas domiciliares. Essa equipe
agia principalmente na instrumentalização dos profissionais das equipes de saúde da família e, em
casos específicos, participava de intervenções diretas, enfrentamento os desafios da atuação em
ambiente não protegido. No entanto, houve muitas dificuldades em decorrência do baixo
investimento nesta proposta e para promover mudanças nos serviços de saúde mental, alertando
para o risco de um projeto inovador tornar-se porta de entrada para os serviços tradicionais. As
divergências políticas e da coordenação do projeto com a entidade conveniada levaram ao
progressivo desmonte da proposta. (Lancetti, 2001)
As experiências seguem cada qual enfrentando os desafios locais de diferentes
maneiras. Em Camaragibe, município pernambucano com história ligada ao manicômio, iniciou-se
um movimento de sensibilização e instrumentalização dos profissionais das equipes de saúde da
família e do programa de agentes comunitários de saúde, seguida da estruturação de serviços
especializados de saúde mental (Casé, 2001). No mesmo estado, em Cabo de Santo Agostinho, foi
implantado um projeto com a missão de integrar todos os equipamentos da rede em todos os níveis
de atenção, dedicando-se principalmente à capacitação dos profissionais, discussão de casos e
organização de fluxos, sem perder a perspectiva de ir tecendo as suas ações dialogando com as
situações que se apresentam (Cabral et al, 2001). Enquanto isso, na região do Vale do Jequitinhonha
em Minas Gerais (Silva et al, 2001) e no processo de reestruturação dos serviços no estado do Ceará
(Sampaio e Barroso, 2001), destacaram-se a articulação entre os serviços de saúde mental e a
Estratégia Saúde da Família, possibilitando as intervenções na comunidade. Por fim, em
Sobral/CE, a Estratégia Saúde da Família foi o ponto inicial para a mudança de modelo, seguida
da implementação ou reestruturação de cinco serviços articulados em rede: Saúde da Família,
CAPS, Unidade de Internação em Hospital Geral, Centro de Especialidade Médica e Serviço
Residencial Terapêutico, permanecendo a dificuldade em lidar com os usuários de municípios
vizinhos, que não seguiram o processo de mudança (Pereira e Andrade, 2001).
O acúmulo de práticas em saúde mental, com êxitos e fracassos, foram apontando
diversas necessidades de revisão de legislação, políticas e formas de financiamento, juntamente com
o desenvolvimento de estudos na área e reconfigurações nas instâncias de gestão. As experiências
referidas acima, por exemplo, foram anteriores à publicação da Lei 10.216. Após a sua publicação,
novos desafios foram aparecendo ao longo do tempo, dentre eles o de melhorar os mecanismos e
dispositivos para a integração entre serviços foram se tornando mais premente.
54

A estruturação do cuidado em rede ganha destaque em 2011, quando é publicada a


portaria que institui a Rede de Atenção Psicossocial, com o intuito de:
I – ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral; II –
promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas
famílias aos pontos de atenção; e III – garantir a articulação e integração
dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o
cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da
atenção às urgências (Brasil, 2011, p.2).

Esta rede é composta por: atenção básica (unidades de atenção básica, equipes de
atenção básica para populações específicas e centros de convivência), atenção psicossocial
especializada (Centros de Atenção Psicossocial nas suas diferentes modalidades), atenção de
urgência e emergência, atenção residencial de caráter transitório, atenção hospitalar, estratégias de
desinstitucionalização e reabilitação psicossocial. (Brasil, 2011)
Mesmo antes, o Ministério da Saúde já promovia ações com a perspectiva de
transformar o cuidado em saúde mental e promover a articulação em rede. Uma dessas estratégias
formuladas, desde 2005, é a supervisão clínico-institucional, que pode ser desenvolvida junto a um
serviço ou a uma rede de serviços substitutivos. O seu intuito é promover reflexões junto aos
trabalhadores, nas quais a discussão dos casos clínicos seja associada ao contexto institucional
(serviço, rede, gestão e política pública). Cabe ressaltar que essas supervisões precisam ter o seu
formato e sua dinâmica construídos junto aos profissionais, valorizando os aspectos singulares de
cada contexto, para que seja desenvolvido um trabalho transformador. (Severo et al, 2014)
Devemos também destacar o apoio matricial ou matriciamento como um arranjo
organizacional para a construção do cuidado em rede em saúde mental. Cunha e Campos (2011, p.
964) afirmam que:
O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a
equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde, de
maneira personalizada e interativa. Opera com o conceito de núcleo e de
campo. Assim: um especialista com determinado núcleo, apoia
especialistas com outro núcleo de formação, objetivando a ampliação da
eficácia de sua atuação. Trata-se de uma metodologia de trabalho
complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, a saber:
mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e centros de
regulação. O Apoio Matricial pretende oferecer tanto retaguarda
assistencial quanto suporte técnico-pedagógico às equipes de referência.

O apoio matricial tem sido incorporado por programas e políticas do Ministério da


Saúde desde 2003 (Campos e Domitti, 2007; Bonfim et al, 2013; Cunha e Campos, 2011; Iglesias e
Avelar, 2014).
55

Incentivado pelo Ministério, foi publicado o “Guia Prático de Matriciamento em Saúde


Mental” (Chiaverini, 2011), como forma de instrumentalizar os profissionais na formulação de suas
estratégias de cuidado no cotidiano. São apresentados os aspectos teóricos que embasam esse
arranjo organizacional, os seus instrumentos (elaboração de projeto terapêutico, interconsulta,
consulta conjunta, visita domiciliar conjunta, contato à distância), as possíveis intervenções,
situações mais comuns, os desafios e o seu potencial para a construção do cuidado em rede. Sobre
esse último aspecto, é destacado que a troca de saberes promovida no encontro entre matriciadores
e equipe de referência, constrói uma rede de saberes, que vincula e promove corresponsabilidade.
A relevância desse arranjo para a construção do cuidado em rede na saúde mental é
evidenciada pelos recentes levantamentos bibliográficos realizados por Iglesias e Avelar (2014) e
Bonfim et al (2013).
Iglesias e Avelar (2014) analisam os artigos sobre apoio matricial em saúde mental sob
dois aspectos: 1) parte estrutural e metodológica; e 2) discussões teóricas. Sobre o primeiro aspecto,
as autoras destacam que: os locais estudados se encontram nas regiões sul, sudeste e nordeste do
país; as publicações são recentes; todos os artigos adotaram método qualitativo; o cruzamento com
métodos quantitativos poderia fortalecer a construção do apoio matricial; o público-alvo dos
estudos sempre são os profissionais de saúde. Sobre as discussões teóricas, as autoras ressaltam o
quanto os profissionais atribuem importância ao apoio matricial para potencializar as ações dos
profissionais da atenção básica juntos às pessoas em sofrimento mental. No entanto, os artigos
analisados nesse levantamento bibliográfico revelam dificuldades em se estabelecer
responsabilidades compartilhadas entre as equipes de referências e os apoiadores matriciais e
também indicam a necessidade de se trabalhar conjuntamente a estruturação de serviços e a
organização da rede para efetivar o apoio matricial.
Bonfim et al (2013) revelam a existência de duas grandes categorias dentre as principais
ideias dos artigos e dos documentos analisados: diretrizes do apoio matricial e apoio matricial em
saúde mental na atenção primária à saúde. Os autores enumeram as seguintes diretrizes: gestão
colegiada, vínculo terapêutico e interdisciplinaridade das práticas e saberes. Sobre o apoio na
atenção primária, observam que o apoio matricial é uma estratégia para conseguir fazer avançar a
Reforma Psiquiátrica brasileira, dado o seu potencial para qualificar e ampliar as ações na atenção
primária. Para tal, assinalam ainda que é preciso enfrentar obstáculos estruturais e de formação
profissional. Até mesmo o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que foi criado com a
perspectiva de apoio matricial, é descrito como problemático especialmente pelo número grande
de equipes da Estratégia Saúde da Família que um profissional de saúde mental deve apoiar.
56

Dentre as conclusões indicadas por Iglesias e Avelar (2014) e Bonfim et al (2013),


destaca-se, de forma geral, que o apoio matricial contribui para o desenvolvimento da atenção
psicossocial, mas ainda há necessidade de aperfeiçoamento desse arranjo com produções de novos
estudos.
Pode-se sintetizar que o apoio matricial tem grande potencial de transformação de
práticas e integração do cuidado em rede, mas precisa superar obstáculos estruturais, éticos,
políticos, culturais, epistemológicos, subjetivos, e de atitudes e práticas dos profissionais e dos
gestores (Campos e Domitti, 2007; Bonfim et al, 2013).
Os trabalhadores aparecem como elementos chaves nessa construção de rede, pois eles
a operam no seu trabalho cotidiano. Quinderé et al (2014) abordam a questão da rede em saúde
mental, discutindo o seu formato e modo de funcionar, atribuindo fundamental importância à ação
dos trabalhadores. Consideram que um Modelo Rizomático consegue descrever melhor o
funcionamento da rede de serviços na saúde, pois é
um tipo de rede que se constitui sem modelo, que não parte de uma
estrutura, pois se constrói em ato, com base no trabalho vivo de cada
trabalhador e equipe, mediante fluxos de conexões entre si, na busca do
cuidado em saúde, seja em encaminhamentos realizados, procedimentos
partilhados, projetos terapêuticos que procuram consistência no trabalho
multiprofissional. (Quinderé et al, 2014, p.255)

Esse modelo aponta para construções vivas e singulares da rede de cuidado, o que
dialoga com a proposta de projeto terapêutico singular. Segundo Carvalho e Cunha (2008), o
projeto terapêutico singular é uma variação da discussão de caso clínico, que pretende envolver
toda a equipe na compreensão do sujeito doente, sua relação com a doença e o contexto, almejando
um projeto que considere a singularidade – o que há de diferente em cada caso – podendo ser
destinado a uma pessoa ou um grupo. Os autores apresentam os cinco momentos na construção
de um projeto terapêutico singular: 1) diagnóstico orgânico, psíquico e social; 2) definição de metas;
3) divisão de responsabilidades e definição de um coordenador para o projeto; 4) negociação com
o usuário ou o grupo; 5) reavaliação. O projeto terapêutico singular destaca o quanto é fundamental
um cuidado que respeite a singularidade, mas também surge como uma estratégia potente para
promover mudanças na prática de saúde (Carvalho e Cunha, 2008; Oliveira, 2008). Tais mudanças
tencionam a rede de cuidado a operar de forma mais dinâmica e menos enrijecida para atender às
singularidades presentes quando se traçam os projetos terapêuticos singulares, inclusive com a
possibilidade de criação de novas articulações entre serviços a depender do andamento dos
próprios projetos terapêuticos singulares.
57

Romagnoli et al (2009) também destacam a singularidade, assinalando a importância


da resistência daqueles que têm a tarefa de operar o cuidado com relação às atuais formas de poder,
tanto àquelas baseadas no eixo disciplinar do biopoder que mantém estruturas arcaicas como o
manicômio, quanto as do eixo biopolítico que se ocupa em administrar as formas de viver. Assim
como as formas de poder, a resistência deve atuar em rede. A perspectiva é de que se possa
transformar o cuidado em saúde mental, resistindo a se comprometer com o projeto hegemônico
de modo de viver, para se abrir à invenção de modos de vida singulares.
Barros e Passos (2004) concordam com essa ambiguidade das redes, comportando
esperança e perigo, podendo ter um funcionamento quente ou frio. Explicam que:
Experimentamos atualmente redes que se planetarizam de modo a
produzir efeitos de homogeneização e de equivalência. A globalização
neoliberal é uma rede fria e de cima para baixo porque sua lógica é a do
capital enquanto equivalente universal ou sistema de equalização da
realidade. Já a rede quente se caracteriza por um funcionamento no qual a
dinâmica conectiva ou de conjunção é geradora de efeitos de
diferenciação, isto é, trata-se de uma rede heterogenética. É nesse sentido
que a experiência do coletivo, do público ou mesmo da multidão deve ser
retomada como plano de produção de novas formas de existência que
resistem às formas de equalização ou de serialização próprias do
capitalismo.
Devolver o produto a seu processo de produção tal como entendemos ser
a direção da clínica pressupõe conectarmo-nos nas redes quentes
produtoras da diferença. (p.169-170)

Romagnoli et al (2009) e Barros e Passos (2004) concordam com a aposta na clínica


como resistência biopolítica, partindo do entendimento da clínica intrínseca à política e como
experiência de abertura para a produção de subjetividade.
Para Vasconcelos e Paulon (2014), os trabalhadores são chamados à investirem em
práticas mais inventivas, colocando em análise as relações de poder e as implicações e evitando a
naturalização dos eventos e conceitos, tais como: humano, doença, loucura, saúde mental, reforma
psiquiátrica, clínica etc. A fim de evitar a cronificação dos modos de pensar e agir nas suas práticas
profissionais, e criar caminhos novos de experimentação. As autoras são bem enfáticas quando à
importância dos operadores dos serviços, especialmente na área de saúde mental se colocarem em
análise, pois: “São nossas práticas, são as relações dos homens e das mulheres que inventam e
sustentam as instituições. Portanto, é por nossas mãos, e não por fatos externos a nós, que
podemos mudar tais práticas, relações, instituições e modos de subjetivação.” (p.232)
58

1.3 - As singularidades da construção do cuidado em rede em saúde mental no município


de Campinas/SP

Há um histórico de pioneirismo em Campinas na implantação de serviços e práticas


de cuidado em saúde mental. Figueiredo e Santos (2008) destacam essa característica do município
e apresentam a significativa reorganização do trabalho e a expansão de serviços de saúde mental a
partir de 2001, com a implantação do Projeto Paideia de Saúde da Família, formulado pelo então
secretário municipal de saúde Gastão Wagner de Sousa Campos, que propôs novas concepções e
arranjos organizacionais, considerando cinco diretrizes: a) clínica ampliada e ampliação de ações de
saúde coletiva no nível local; b) cadastro de saúde da população e vinculação de famílias à equipe
de referência; c) acolhimento e responsabilização; d) sistema de cogestão; e) capacitação. (Campos,
2003). Naquele momento, as equipes de saúde mental, já existentes na atenção básica, passam a
integrar o apoio matricial das equipes de referência.
Esse pioneirismo de Campinas ocorreu na implantação de CAPS e de uma rede de
serviços substitutivos, que inclui centros de convivência, oficinas de trabalho, serviços de urgência
psiquiátrica e serviços de residência terapêutica. Esse processo teve início na década de 1990, mas,
como dito anteriormente, expandiu-se a partir de 2001, quando houve um incremento na parceria
da prefeitura com o Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira22. Tal relação contribuiu na implantação
da Reforma Psiquiátrica na cidade. (Figueiredo e Santos, 2008)
Para além da implementação de serviços, houve um movimento de mudança na forma
de trabalhar, com novos arranjos e propostas de trabalho para os profissionais, que valorizava a
atuação em rede, o cuidado no território e o vínculo. Difundiu-se, sobretudo, a implantação do
apoio matricial.
O apoio matricial na área da saúde mental no âmbito da atenção básica foi avaliado
por Figueiredo e Onocko-Campos (2009) que realizaram uma pesquisa com os profissionais
envolvidos: trabalhadores da saúde mental e das equipes de referência, bem como os gestores. De
maneira geral, as autoras enfatizam que esse arranjo organizacional contribuiu para a saúde mental
extrapolar o seu núcleo especializado e transitar no saber das equipes, além de promover a
diversificação de dispositivos terapêuticos. Apontam aspectos a serem aperfeiçoados, tais como: a
necessidade de vincular cada vez mais a assistência ao território; aprimorar a avaliação de quais são
os usuários que as equipes de referência têm competência para acompanhar de forma resolutiva e
responsável; e promover espaços de reflexão dessa prática para os profissionais envolvidos.

22Como descrito na Introdução, o Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira tem uma relação de cogestão com a
prefeitura desde 1990.
59

Figueiredo e Onocko-Campos (2009) entendem que esse processo, bem como outros
que promovem mudanças institucionais, sofreu com o descompasso entre os tempos da gestão e
o das transformações das práticas. Segundo estas autoras, os gestores que participaram da pesquisa
fazem uma avaliação de que o apoio matricial foi sentido como uma imposição e muitos
profissionais não se mostraram abertos às mudanças. Muito embora os gestores tenham ponderado
ter existido investimento nas negociações com os profissionais no período de implementação, eles
acreditam que não houve discussões específicas para se pensar e atribuir sentido à mudança. Diante
disso, as autoras reforçam ser fundamental a abertura de espaços para a reflexão e análise crítica
dessa prática nova e desafiadora.
Existem alguns espaços que contemplam essa tarefa reflexiva, como os fóruns
colegiados de saúde mental estudados por Dorigan (2013), Dorigan (2013a) e Dorigan e L’Abbate
(2014). Segundo essas autoras, trata-se de uma experiência singular de Campinas, iniciada em 1998,
antes de qualquer diretriz ministerial sobre rede de cuidado. As autoras explicam que tais fóruns
ocorriam nos cinco distritos de saúde do município e constituíam espaços coletivos com
composições e dinâmicas variadas, conforme cada distrito, mas todos mantêm uma dimensão
colegiada.
A denominação desses espaços coletivos como “fórum colegiado” foi dada por
Dorigan, ao considerar a variedade de temas abordados e a presença de participantes com
diferentes inserções na rede de saúde. Esse fórum é descrito como um espaço coletivo no qual os
participantes se dedicam a construir seus saberes em torno dos projetos para a saúde mental no seu
território de atuação, considerando aspectos micro e macropolíticos, o que abre possibilidades para
modificar as instituições que permeiam essa tarefa. Os fóruns também servem de apoio para o
trabalhador que nas práticas cotidianas é desafiado pelos resquícios das práticas manicomiais e de
uma cultura que ainda é segregadora e preconceituosa com as pessoas com transtorno mental.
(Dorigan 2013; 2013a)
Dorigan e L’Abbate (2014) ressaltam a transversalidade presente nesses fóruns,
oportunizada pela diversidade de profissionais de diversos serviços, que permite a esse grupo
escapar dos especialismos e trabalhar de forma mais interdisciplinar, lidando inclusive com as
diferenças dentro do grupo.
Esses fóruns, segundo Dorigan (2013), são potentes para a construção das políticas
públicas, além de serem confortantes e importantes para a troca de experiências e produção de
conhecimento entre os trabalhadores envolvidos, mesmo nos momentos mais críticos. Destaca que
os trabalhadores e os apoiadores institucionais envolvidos nesses colegiados são responsáveis por
darem vida e continuidade a esse arranjo institucional. A autora alerta, no entanto, que eles só se
60

justificam e se sustentam à medida que o trabalhador encontrar ali um sentido para sua formação
profissional e transformação de suas práticas cotidianas, além disso, dependem de uma gestão que
se paute na democracia institucional para sustentar o seu bom funcionamento.
Além dos descritos anteriormente, o município conta com outros fóruns para
promoção da articulação entre serviços da área da saúde e de outros setores. Podemos citar os
fóruns temáticos, como, a “Rede Álcool e outras Drogas – Rede AD”, que reúne profissionais de
diversos serviços do município para abordar o cuidado com pessoas que fazem uso nocivo de
substâncias psicoativas. Da mesma forma, há experiências de fóruns sobre a População em Situação
de Rua; Infância, Juventude e Educação; os Centros de Convivências; as Moradias e os Serviços
Residências Terapêuticos; entre outras.
No decorrer do seu estudo, Dorigan (2013) dialoga com o contexto da política de
saúde municipal no qual o seu estudo foi produzido, durante os anos de 2011 e 2012. À época,
Campinas enfrentava uma conturbada situação política, iniciada em maio de 2011 e prolongada até
o final de 2012, com diversas denúncias de corrupção, prisões de políticos e gestores públicos,
trocas de prefeito e secretário de saúde. Entre o final de 2011 e início de 2012, foi deflagrada uma
importante crise na saúde mental relacionada aos convênios da prefeitura municipal com o Serviço
de Saúde Dr. Cândido Ferreira, especialmente um deles, denominado “Convênio PSF”23.
Nesse convênio, que deveria ser extinto devido à existência de certas irregularidades
jurídicas, estavam incluídos, entre outras categorias, os apoiadores institucionais de saúde mental e
muitos profissionais de saúde mental que atuavam na atenção básica. Todos esses profissionais
seriam demitidos, colocando em risco a continuidade do cuidado em saúde mental como descrito
anteriormente. O encerramento do convênio foi anunciado em janeiro de 2012, mas sofreu
prorrogações para que a transição provocasse menos desassistência, de modo que os 1308
funcionários fossem demitidos mediante reposição de vagas via concurso público. Houve várias
discussões em espaços colegiados e de controle social para que, além do número de trabalhadores,
fosse mantido um modelo de atenção à saúde mental coerente com a Reforma Psiquiátrica.
No decorrer dessa crise, que resultou no encerramento do “Convênio PSF”, ocorrem
mudanças no “Convênio de Saúde Mental” para acomodar todos os CAPS’s e outros equipamentos

23Como descrito na Introdução, havia dois convênios: “Saúde Mental” e “PSF”. O primeiro correspondia à área
específica de saúde mental, enquanto o segundo era o convênio pelo qual eram contratados profissionais para a área
da saúde em geral, incluindo atenção básica, hospitais, serviços de urgência. O principal aspecto de irregularidade
apontado pelas instâncias do judiciário era de que os trabalhadores não poderiam ser contratados por uma organização
(Cândido Ferreira) e estarem sob gestão de outra (prefeitura), como era o caso dos profissionais contratados via
“Convênio PSF”.
61

de saúde mental dentro desse convênio, além de temporariamente manter os profissionais de saúde
mental alocados na atenção básica até a conclusão das reposições via concurso público24.
Em 2013, com a chegada de um novo governo municipal, a Lei de Cogestão – que
mantinha uma relação mais estreita entre o Cândido Ferreira e a prefeitura – não é reconhecida
pelos representantes desse governo, fazendo emergir questionamentos, tais como: a ocupação de
prédios públicos pelos serviços gerenciados pelo Cândido Ferreira e a cessão de profissionais
concursados para serviços gerenciados pelo Cândido Ferreira. Além desse movimento em direção
à separação das duas organizações, passa a haver questionamentos a respeito do número de
trabalhadores por serviço, tomando como parâmetros as diretrizes ministeriais, sem considerar os
aspectos peculiares de cada serviço. É dado início ao processo de enxugamento das equipes, com
a não reposição de vagas dos profissionais que são demitidos ou pedem demissão naqueles serviços,
com suposto excesso. Ocorre também um movimento de reconfiguração de alguns serviços, como
os serviços residenciais terapêuticos e o núcleo de retaguarda, com possibilidade de diminuição no
número de profissionais contratados.
Nesse processo de distanciamento na parceria com o Cândido Ferreira, a prefeitura
anuncia projetos para a implementação de serviços, inicialmente, via administração direta. Entre
eles, foi apresentada a proposta do Centro de Referência de Álcool Tabaco e outras Drogas
(CRATOD) em abril de 2013, que o município implementaria em parceria com o governo do
estado de São Paulo, criando um fluxo propício e ágil para internações em comunidades
terapêuticas e internações compulsórias. O que seria um serviço com características evidentemente
contrárias ao modelo de saúde mental adotado até então no munícipio, confirmando o quanto o
modo manicomial segue com força podendo tomar formas bem concretas. Tal iniciativa provocou
protestos tanto no dia do seu anúncio, quanto em manifestação organizada para o mês seguinte
diante do Paço Municipal25.
Diante desses fatos, foram organizados eventos na cidade para retomar o histórico de
Campinas na Saúde Mental – Reafirmando o Contrário (2013), Resiste Campinas (2013 e 2014),
Mostra de Práticas de Saúde Mental (2015), entre outros –, redigidas cartas de determinados
serviços de saúde e ocorreram manifestações no Conselho Municipal de Saúde e em outros espaços
públicos. Até mesmo o tradicional bloco de carnaval Unidos do Candinho, aderiu ao tom de

24
Os concursados foram convocados e quase todos os contratados dentro do “Convênio PSF” foram demitidos. No
entanto, devido à falta de acordo financeiro entre a prefeitura e o Cândido Ferreira para o pagamento das rescisões
contratuais, cerca de 13 trabalhadores seguiram contratados. Eles foram realocados em serviços do Cândido Ferreira
até a efetivação das suas demissões.
25 Matérias jornalísticas disponíveis em: http://www.portalcbncampinas.com.br/?p=48542;
http://www.estadao.com.br/noticias/geral,alckmin-e-alvo-de-protesto-contra-internacao-compulsoria,10189 32;
http://www.portalcbncampinas.com.br/?p=51224
62

protesto ao adotar a resistência como tema em 2014 (Arte e Resistência) e 2015 (Resistir com Arte).
Esses movimentos contaram com a presença dos trabalhadores, mas também de gestores, usuários,
familiares e acadêmicos. Os registros de alguns desses eventos – abaixo – exibem um pouco de
como foi a mobilização.

26

26As imagens estão publicadas nos seguintes sites, seguindo a sequência de cima para baixo: noticias.uol.com.br;
g1.globo.com; blogs.band.com.br
63

27

27 As imagens estão publicada, na sequência de cima para baixo, em:


http://www.portalcbncampinas.com.br/?p=51224 e https://bigfull.wordpress.com/2013/05/08/protesto-de-
profissionais-da-saude-na-prefeitura/
64

28

28Cartaz publicado em https://www.facebook.com/Bloco-Unidos-do-Candinho-360790560613621/timeline/ e as


demais imagens e a letra do samba enredo estão disponíveis em www.candido.org.br
65

29

29Os cartazes estão publicados nos seguintes sites: Reafirmando o Contrário em www.usf.edu.br; Resiste Campinas
em idl-bnc.idrc.ca; Resiste Campinas II em antimanicomialsp.wordpress.com; e a Mostra em
mostradepraticas.blogspot.com. A carta aberta pode ser encontrada no site: http://www.pagina13.org.br/saude/carta-
aberta-para-um-movimento-nacional-resiste-campinas-resiste-reforma/
66

Na atual conjuntura, o governo municipal não adota uma postura expressa de mudança
de modelo de atenção à saúde mental, mas segue avançando nas mudanças citadas anteriormente.
Estas são atribuídas às necessidades de enquadre jurídico e às diretrizes ministeriais, o que impõe
novos desafios para a saúde mental em Campinas, reconhecida pelo histórico inovador, com
implantação de novas experiências anteriores às regulamentações.
Campinas acumulou diversas experiências de práticas em saúde mental e de formação
de espaços coletivos ao longo da sua história, o que certamente propicia a sustentação e a relevância
desses espaços coletivos para construção do cuidado em rede em saúde mental mesmo diante desse
cenário de mudanças descrito anteriormente.
É válido, entretanto, considerar que há uma convocação para defender um modo de
trabalhar mais compartilhado e criativo. A história deixa suas marcas, mas os atuais sujeitos, nas
suas práticas, são desafiados a definir seus rumos e a lutar por eles. Como podemos verificar, por
exemplo, em estudo recentemente realizado por Oliveira (2014), no qual foi identificada a
relevância do apoio matricial na área de saúde mental em Campinas, mas que esse arranjo não tem
encontrado suporte da gestão municipal, que investe pouco em espaços para reflexão da prática e
de formação, e adota uma lógica produtivista que desvaloriza os espaços de encontro. A autora
afirma que “realizar Apoio Matricial em Campinas atualmente significa empreender resistência
política e que a cogestão ainda constitui uma proposta contra hegemônica” (p.147).
A noção de resistência presente na frase anterior aponta a necessidade de analisar como
as resistências ocorrem nas práticas de trabalhadores de saúde mental desse município. Para tanto,
é preciso tratar do conceito de resistência no processo de trabalho na saúde, o que será abordado
no capítulo seguinte.
67

CAPÍTULO 2

Resistência e Poder: análise dos movimentos institucionais, amarras e


enfrentamentos no processo de trabalho e cuidado na área de saúde mental

A polissêmica palavra resistência pode estar associada à noção de negação, recusa, defesa,
durabilidade, rigidez, barreira, oposição, reação, vigor, teimosia, obstinação, persistência etc. É
utilizada como conceito em diversas áreas do conhecimento: ciências exatas (resistência elétrica e
resistência de materiais), ciências biológicas (resistência física e resistência bacteriana) ou das
ciências humanas (resistência em psicanálise e movimentos sociais de resistência). No cotidiano,
essa palavra pode ser utilizada para denotar força ou persistência – por exemplo: “Ela deve ter uma
resistência incrível para continuar trabalhando nesse serviço” –, ou referir a presença de alguma
barreira ou dificuldade que a pessoa encontra pela frente – por exemplo: “Ele encontrou muita
resistência entre os colegas para implementar o uso do livro de ocorrências”.
A resistência como barreira, aliás, não deve ser tomada apenas no sentido negativo,
pois, muitas vezes, é fundamental para a preservação de determinados modos de vida e para
tensionar por uma mudança de rumo. Diante de uma força qualquer, os sujeitos e os grupos são
provocados a refletir. Para não simplesmente sucumbir, eles precisam analisar as próprias
condições e anunciar as suas pretensões. As resistências formadas durante a Segunda Guerra
Mundial30 expressavam a importância das pessoas se colocarem frente às imposições para
demarcarem o que não queriam ser e sustentarem sua singularidade com relação ao pretenso
dominante. Da mesma forma, muitos movimentos sociais empreendem suas lutas de resistência às
tendências hegemônicas que marginalizam os grupos sociais mais vulneráveis e degradam as suas
condições de vida. Nas relações de trabalho, os movimentos de resistência apresentam-se como
forma de evitar, por exemplo, a precarização e a exploração.
Nesse estudo, pretende-se lançar um olhar crítico à questão da resistência presente no
cotidiano da construção do cuidado em rede em saúde mental pelos trabalhadores que atuam em
diferentes estabelecimentos do SUS em Campinas. Para tanto, será discutida a resistência nos

30Durante a Segunda Guerra Mundial, formaram-se diversos movimentos de resistência no continente europeu, dentre
os quais podemos destacar a Resistência Francesa, a Resistência Italiana, a Resistência Alemã, os Partisans Iugoslavos
e o Estado Secreto Polonês.
68

movimentos institucionais e na clínica na saúde mental. Entretanto, vale ressaltar anteriormente a


resistência nas relações de poder, por ser um bom caminho para a formulação de análises.

2.1 - Resistência e Poder

Michel Foucault aborda a resistência nas relações de poder em diversos textos da sua
obra. Entende que não existe relações de poder sem resistências, como observa-se nas duas citações
abaixo:
Pois, se é verdade que, no centro das relações de poder e como condição
permanente de sua existência, há uma “insubmissão” e liberdades
essencialmente renitentes, não há relação de poder sem resistência,
sem escapatória ou fuga, sem volta eventual; toda relação de poder implica,
então, pelo menos de modo virtual, uma estratégia de luta, sem que para
tanto venham a se superpor, a perder sua especificidade e finalmente a se
confundir. (Foucault, 1995, p.248, aspas do autor e negritos meus)

Mesmo quando a relação de poder é completamente desequilibrada,


quando verdadeiramente se pode dizer que um tem todo o poder sobre o
outro, um poder só pode se exercer sobre o outro à medida que ainda reste
a esse último a possibilidade de se matar, de pular pela janela ou de matar
o outro. Isso significa que, nas relações de poder, há necessariamente
possibilidade de resistência, pois se não houvesse possibilidade de
resistência – de resistência violenta, de fuga, de subterfúgios, de estratégias
que invertam a situação –, não haveria de forma alguma relações de poder.
(Foucault, 2006, p. 277, grifos meus)

No texto “O sujeito e o poder”, Foucault (1995) discute como a resistência compõe


as relações de poder. Destaca a sua dedicação em criar uma história sobre os diferentes modos
pelos quais os seres humanos tornaram-se sujeitos em nossa cultura e a análise das relações de
poder como um meio de entendimento desse processo.
Foucault (1995) propõe uma forma de análise da economia das relações de poder mais
empírica e próxima do presente, na qual as formas de resistência contra as diferentes formas de
poder são tomadas como um ponto de partida, de modo a analisar as relações de poder através das
estratégias antagônicas. A resistência seria, portanto, uma espécie de catalisador químico para o
esclarecimento das relações de poder: localização das suas posições, o descobrimento dos seus
pontos de aplicação e métodos empregados.
São diversas oposições que se desenvolveram mais recentemente, segundo Foucault
(1995), tais como a “oposição ao poder dos homens sobre as mulheres, dos pais sobre os filhos,
da psiquiatria sobre o doente mental, da medicina sobre a população, da administração sobre o
modo de vida das pessoas” (p.234). Sobre as quais, o autor considera que não são lutas
69

simplesmente antiautoritárias, mas que têm as seguintes características em comum: 1) são


transversais, pois abrangem diversos países e não se restringem a uma forma política ou econômica;
2) miram os efeitos de poder enquanto tal, não seus efeitos secundários; 3) são imediatas, pois
criticam as instâncias de poder mais próximas e o inimigo mais imediato, e não se pautam em
resolver problemas futuros; 4) questionam o estatuto do indivíduo, por um lado, afirmando o
direito de ser diferente e, por outro, atacando tudo o que fragmenta a vida comunitária, ou melhor
dizendo, batalham contra o “governo da individualização”; 5) são uma oposição aos efeitos de
poder relacionados ao saber, à competência e à qualificação, isto é, lutam contra o privilégio do
conhecimento; 6) gravitam em torno da questão quem somos nós?, contrapondo-se à investigação
científica ou administrativa que determina a nossa identidade. Essas lutas têm como objetivo
principal não atacar uma instituição de poder, mas uma técnica, uma forma de poder que “aplica-
se à vida cotidiana imediata que categoriza o indivíduo, marca-o com sua própria individualidade,
liga-o à sua própria identidade, impõe-lhe uma lei de verdade, que devemos reconhecer e que os
outros têm que reconhecer nele.” (p.235).
Conforme sintetiza Foucault (1995), são três tipos de luta: 1) contra as formas de
dominação; 2) contra as formas de exploração; e 3) contra aquilo que liga o indivíduo a si mesmo
e o submete. A formação do Estado, a partir do século XVI, provocou esse tipo de luta contra a
sujeição, pois trata-se de um tipo de poder político que ignora os indivíduos, preocupando-se com
interesses da totalidade, ou melhor, de uma classe ou um grupo dentre os cidadãos. Pior, é uma
forma de poder que é tanto individualizante quanto totalizadora. O Estado moderno, segundo
Foucault deve ser considerado como uma “estrutura muito sofisticada, na qual os indivíduos
podem ser integrados sob uma condição: que esta individualidade fosse moldada numa nova forma
e submetida a um conjunto de modelos muito específicos” (p.237). Diante da imposição desse tipo
de individualidade, o objetivo talvez nem seja mais descobrir o que somos, mas recusar o que
somos.
Nesse jogo de poder e de como se posicionar, Foucault (1995) explica que não existe
o Poder que atravessa todas as relações, mas existe poder que uns exercem sobre os outros. Sinteticamente,
diz: “o poder só existe em ato” (p. 242), isto é, trata-se do resultado da ação de sujeitos, não algo
naturalmente dado ou acima das relações sociais. Sobre o exercício do poder, Foucault (1995,
p.243) afirma:
O exercício do poder pode perfeitamente suscitar tanta aceitação quanto
se queira: pode acumular as mortes e abrigar-se sob todas as ameaças
imagináveis. Ele não é em si mesmo uma violência que poderia, às vezes,
se esconder, ou um consentimento que, implicitamente, se reconduziria.
É um conjunto de ações sobre ações possíveis: ele opera sobre o campo
de possibilidades onde se inscreve o comportamento dos sujeitos ativos;
70

ele incita, induz, desvia, facilita ou dificulta, amplia ou limita, torna mais
ou menos provável; no limite, ele coage ou impede absolutamente; mas é
sempre um modo de agir sobre um ou vários sujeitos ativos, e o quanto
eles agem ou são suscetíveis de agir. Uma ação sobre ações.

Ao tratar o poder como troca de ações de uns sobre os outros, Foucault (1995) diz que
é uma relação entre sujeitos livres, que têm diante de si um campo de possibilidades de formas de
agir. Não se trataria de um duelo entre poder e liberdade, mas sim um campo de provocação permanente.
Como afirma Foucault (1995, p.244), “(...) no centro da relação de poder, ‘provocando-a’
incessantemente, encontra-se a recalcitrância do querer e a intransitividade da liberdade” (aspas do
autor).
Para a análise das relações de poder, Foucault (1995, p.246-7) estabelece alguns pontos:
1) Sistema de diferenciação que permite agir sobre a ação dos outros: diferenças jurídicas, de
privilégios, econômicas, culturais, de habilidade e competência etc.; 2) Tipo de objetivos
perseguidos por aqueles que agem sobre a ação dos outros: manter privilégios, acumular lucro,
operar uma autoridade etc.; 3) Modalidades instrumentais: ameaça com armas, uso da palavra,
recurso financeiro, sistema de vigilância e controle etc.; 4) Formas de institucionalização:
dispositivo jurídico, fenômenos de hábito ou moda, ou pode ter aparência de uma estrutura fechada
em si mesma, com posições bem definidas (instituições escolares e militares), ou ainda podem
formar um sistema complexo como o Estado; 5) Graus de racionalização: as relações de poder
podem ter um funcionamento mais ou menos elaborado a depender do uso dos instrumentos ou
então do custo das operações, bem como de como se transforma ao longo do tempo e com as suas
experiências.
Foucault (1995) conclui a sua análise sobre o sujeito e o poder, reafirmando que poder
e resistência se entrelaçam tanto que “entre relação de poder e estratégia de luta, existe atração
recíproca, encadeamento indefinido e inversão perpétua” (p.248). O autor aponta uma tarefa
política a ser exercida diante das relações de poder:
Pois, dizer que não pode existir sociedade sem relação de poder não quer
dizer que aquelas que são dadas sejam necessárias, nem que de qualquer
modo o “Poder” constitua, no centro das sociedades, uma fatalidade
incontornável; mas que a análise, a elaboração, a retomada da questão das
relações de poder, e do “agonismo” entre relações de poder e
intransitividade da liberdade, é uma tarefa política incessante; e que é
exatamente esta a tarefa política inerente a toda existência social. (p.246,
aspas do autor)
71

Ainda no seu texto sobre o sujeito e o poder, Foucault (1995) faz uma referência ao
estudo de Kant intitulado “Was heisst Aufklärung?”31, no qual Kant se pergunta sobre quem somos.
Foucault (1995a) também recorre a este texto do autor alemão no decorrer das suas análises sobre
o que é a crítica, pois, pelas palavras de Foucault, Kant diz que vivemos num estado de tutela
(menoridade) mantido autoritariamente, que nos caracteriza como incapazes de servir-se dos
próprios entendimentos, mantendo-se dependentes da direção apontada pelo outro. No entanto –
segue Kant –, se por um lado há um excesso de autoridade que mantém a humanidade na condição
de tutela, por outro há uma falta de decisão e coragem das pessoas. A luta estaria na busca pelo
conhecimento, na tomada de uma atitude crítica.
Para entender o que seria uma atitude crítica, é importante considerarmos o quanto
estamos governados por outrem, submetidos a uma série de mecanismos de poder que determinam
como devemos agir e pensar. Foucault (1995a) formula uma primeira definição para crítica como
“el arte de no ser gobernado de una cierta manera” (p.4). Há três pontos de ancoragem históricos,
conforme Foucault (1995a), para a atitude crítica: 1) questionar se a escritura bíblica é verdadeira;
2) opor-se ao direito universal e imprescritível, como se fosse natural; 3) não aceitar como verdade
o que uma autoridade disse que é verdade. A perpassar esse três pontos de ancoragem históricos,
há um tripé de correspondência para a governamentalização: 1) bíblia, o direito, a ciência; 2)
escritura, natureza e relação consigo mesmo; 3) o magistério, a lei e a autoridade do dogmatismo.
De tal forma que na relação entre a crítica e a governamentalização, Foucault (1995a)
diz que:
Pero, sobre todo, se ve que el núcleo de la crítica es, esencialmente, el haz
de relaciones que ata el poder, la verdad y el sujeto, uno a otro, o cada uno
a las otros dos. Y si la gubernamentalización es ese movimiento por el cual
se trataba, en la realidad misma, de una práctica social de sujeción de
individuos por medio de mecanismos de poder que reclaman para sí una
verdad; pues bien, diría que la crítica es el movimiento por medio del cual
el sujeto se arroga el derecho de interrogar a la verdad sobre sus efectos
de poder y al poder sobre sus discursos de verdad. En otras palabras, la
crítica será el arte de la in-servidumbre voluntaria, el arte de la indocilidad
reflexiva. La crítica tendría esencialmente por función la des-sujeción en
el juego de lo que pudiéramos llamar la “política de la verdad”. (p.5, aspas
do autor)

Foucault mais uma vez enfatiza a luta pela liberdade nas relações de poder, apontando
as possibilidades de atitudes de resistência às imposições. Evidentemente, essa discussão é mais
aprofundada ao longo da obra desse autor, mas por ora podemos notar que o conceito de

31Tal pergunta é traduzida ora como “Que é o esclarecimento?” ora como “Que é o iluminismo?”. Segundo Foucault
(1995), a pergunta de Kant quer dizer: “o que está acontecendo neste momento? O que está acontecendo conosco? O
que é este mundo, esta época, este momento preciso em que vivemos?”
72

resistência ocupa um lugar de relevância na busca pela liberdade e também nas estratégias de luta
contra a submissão e dentro do jogo de inversão do poder.
Orellana (2012) e Rodrigues e Tedesco (2009) enfatizam a dimensão ética da resistência
na obra de Foucault. Orellana (2012, p.51-52), alerta que a ética da resistência, extraída de Foucault,
não pode se limitar a ações de negação, pois também envolve a criação e inovação nos modos de
viver. Rodrigues e Tedesco (2009, p.78) chamam atenção para a diferença entre o sujeito ético e o
sujeito jurídico:
Nos últimos escritos e entrevistas, ele [Foucault] deixa clara a postulação
de duas direções para esse processo de produção do sujeito moral:
uma pautada na relação de submissão, de assujeitamento, na medida em
que ocorrem por um processo de objetivação dos indivíduos a partir das
leis e normas instituídas ou a partir de uma relação ética de
transversalização do código vigente, pela equivocação das identidades e da
transformação dos sujeitos em uma dada experiência de si. No primeiro
caso temos o sujeito jurídico e, no segundo, o sujeito ético. (grifos
meus)

Foucault provoca-nos ao descrever todo esse processo de assujeitamento, que somos


governados por outrem numa sociedade que nos impõe determinados modos de ser e pensar. Ao
mesmo tempo em que explicita os problemas e os perigos, aponta formas de enfrentamento e que
temos liberdade por toda parte, pois o poder só se exerce sobre sujeitos livres e que há possibilidade
de resistências das mais variadas maneiras.
A Saúde é um campo no qual a atuação profissional é repleto de mecanismos de
regulamentação: protocolos, determinações de ordens de classe, controle de produção, políticas e
portarias etc. Regulamentações que atingem o profissional, assim como os gestores e influencia
enormemente no atendimento aos usuários. A análise das resistências presentes nesse cotidiano
mostra-se pertinente e desejável.
Foucault traz contribuições valiosas para o entendimento das relações de poder, mas
também podemos encontrar na Análise Institucional bom instrumental para compreensão e análise
das resistência e seus efeitos, como veremos a seguir.

2.2 - A resistência nos movimentos institucionais

A Análise Institucional, fundada por René Lourau e Georges Lapassade (Lapassade e


Lourau, 1972), aborda como os sujeitos formam e movimentam dialeticamente as instituições,
propiciando a análise de movimentos de resistência que aparecem nesse processo.
73

Quando se menciona a Análise Institucional, cabe esclarecer o que é entendido como


instituição. Lourau (2014) apresenta três casos nos quais o termo “instituição” é utilizado: 1) norma
universal ou considerada como tal (casamento, trabalho, educação etc.); 2) fundação ou
constituição de algo (por exemplo, instituição de uma associação); 3) formas sociais visíveis dotadas
de organização jurídica e/ou material como um hospital, uma empresa, o sistema industrial, o
sistema escolar. O importante para esse autor, entretanto, é que se analisada dialeticamente, a
instituição apresenta-se decomposta em três momentos: universalidade, particularidade e
singularidade. Em outro texto, Lourau (1993) é mais enfático ao afirmar que a instituição não é um
prédio ou qualquer forma de organização material ou jurídica. Segundo sua definição, a “instituição
não é uma coisa observável, mas uma dinâmica contraditória construindo-se na (e em) história, ou
tempo” (p.11, grifos do autor).
Lourau (2004, p. 71) destaca o essencial sobre as instituições ao afirmar:
Primeiro, as instituições são normas. Mas elas incluem também a maneira
como os indivíduos concordam, ou não, em participar dessas mesmas
normas. As relações sociais reais, bem como as normas sociais, fazem
parte do conceito de instituição. Seu conteúdo é formado pela articulação
entre a ação histórica de indivíduos, grupos, coletividades, por um lado, e
as normas sociais existentes, por outro.
Segundo, a instituição não é um nível da organização social (regras, leis)
que atua a partir do exterior para regular a vida dos grupos ou conduta dos
indivíduos; atravessa todos os níveis dos conjuntos humanos e faz parte
da estrutura simbólica do grupo, do indivíduo.
Logo, pertence a todos os níveis da análise: no nível individual, no da
organização (hospital, escola, sindicato), no grupo informal bem como no
formal, encontramos a dimensão da instituição.

A instituição deve ser analisada dialeticamente e não ser tomada somente no seu
aspecto instituído. Por isso, o conceito de instituição proposto por Lourau decompõe-se em três
momentos: universalidade, ou o instituído; particularidade, ou o instituinte, e singularidade, ou a
institucionalização. A universalidade é entendida como a unidade positiva, na dimensão do
plenamente verdadeiro do plano abstrato. Já a particularidade seria a negação disso que é tido como
verdadeiro. E a singularidade seria “o momento da unidade negativa, resultante da ação da
negatividade sobre a norma positiva da norma universal” (Lourau, 2014, p.17). Não perdendo de
vista que esses momentos se mantêm em constante movimento.
74

Figura 4 – Esquema da dialética institucional (Lourau, 1993, p.89)

Para Lourau (2004a, 2014), as instituições são dialeticamente constituídas por


momentos instituídos e instituintes que resultam em processos de institucionalização. Como
instituído, entende-se a ordem estabelecida, os valores, os modos de representação e de organização
considerados normais, assim como os procedimentos habituais de previsão (econômica, social e
política). Por outro lado, a contestação e a capacidade de inovação podem ser colocadas como
sendo instituintes. Desta forma, o instituído depende do instituinte para progredir, enquanto o
instituinte depende do instituído para seguir com o projeto de transformação permanente.
Dentro do campo de coerência da Análise Institucional, Monceau (1997) elabora um
conceito de resistência operatório e dinâmico, com a finalidade de ampliar sua utilização na
Educação francesa. Embora o autor faça questão de destacar a área na qual desenvolveu os seus
estudos, podemos considerar que há possibilidades de aproveitar esse conhecimento em outras
áreas e em outras localidades, como a Saúde numa cidade brasileira, pois também existe a presença
da resistência imbricada nas relações institucionais.
Esse autor destaca três movimentos nas instituições: institucionalização,
autodissolução e transdução. O momento de institucionalização é descrito como o processo pelo qual
a instituição se produz, o que não é puramente positivo, na medida em que convive com sua
negação. De modo que uma instituição pode, inclusive, produzir o fracasso de sua profecia.
Decorre daí, o conceito de autodissolução que é “um modo de súbito desaparecimento das formas
sociais, mas também o permanente processo de degradação que o corrompe em seu projeto, sua
ideologia, sua operação” (Monceau, 1997, p.47, tradução minha). Trata-se do negativismo presente
na dinâmica do trabalho. Os conceitos de institucionalização e autodissolução, portanto, não
podem ser dissociados, pois o primeiro contém o segundo. Os efeitos das suas contradições podem
crescer e são traduzidas mais comumente como “tensões” e/ou “conflitos” mais ou menos
75

“latentes”. Podem permanecer imperceptíveis por muito tempo e ser atualizados repentinamente.
Surge a noção de transdução, que trata desses movimentos institucionais nos quais ocorre alternância
entre atualização e potencialização. De modo que a decadência diária pode ir minando a
organização sem ser percebida por seus membros, que são surpreendidos pela sua atualização em
um súbito conflito ou com a consciência de súbita deserção de alguns dos seus componentes.
Monceau (1997) passa rapidamente por esses três movimentos destacando a relevância
de atentar-se aos entremeios das relações institucionais e anúncios pouco perceptíveis, que
podemos chamar de latentes, por eles revelarem os rumos tomados por uma determinada
instituição, inclusive aqueles em direção à sua autodissolução. Aliás, a apresentação súbita de um
problema seria a expressão de tensões latentes que estavam prestes a eclodir. Daí decorre a
importância de manter atenção à presença dos analisadores, que, segundo Monceau (1997), têm
magnitudes variáveis e não devem ser tratados como mera revelação, mas sim como uma
contradição (por exemplo, entre projeto fundador e o funcionamento real). A resistência é, para
esse autor, um analisador justamente por expor as contradições presentes na dinâmica institucional.
A partir de uma investigação na literatura científica em diversas áreas do
conhecimento, Monceau (1997) afirma ter sido conduzido a uma definição da resistência como
força social em oposição a outra chamada poder, sendo que o equilíbrio entre elas tende a favorecer
o segundo. Formula a distinção entre as seguintes formas de resistência: 1) resistência radical
direcionada à legitimação estatal; 2) resistência aos procedimentos de controle (clássica ou
tradicional); e 3) resistência ao movimento de aderência/influência, que também chama de
recalcitrante32. Acrescenta que os usos e significados da palavra resistência têm dois polos
independentemente da disciplina. O primeiro faz referência à luta contra a opressão e tem caráter
revolucionário, ao passo que o segundo é mais conservador e tende à preservação do que já existe.
Entretanto, o autor procura construir um conceito operatório de resistência, que possa
contribuir com as práticas socioanalíticas e as pesquisas em análise institucional. Propõe a análise
resistencial, que seria a análise pelas resistências, não a tradicional análise das resistências. A proposta
é considerar as questões sócio-políticas envolvidas ao invés de concentrar-se apenas em um
elemento deturpado ou desviante do funcionamento normalmente esperado. Ou seja, tomar a
resistência como analisador das contradições institucionais.
Com a pretensão de formular um conceito que fosse dinâmico e operativo, Monceau
(1997) o apresenta composto em três instâncias que constituem os momentos dialéticos: ofensivo,
defensivo e integrativo. Esclarece que eles se contradizem entre si, pois: 1) O defensivo tem origem

32 Recalcitrante tem relação com a noção de desobediência e insubmissão (não ceder, resistir, rebelar-se).
76

na obra freudiana e corresponde ao momento conservador; 2) O ofensivo corresponde ao polo mais


revolucionário; 3) O integrativo é uma alternativa a essa oposição, sem ser capaz de ser situado entre
eles.
Esse autor ilustra (Figura 5) a relação entre os três, com a ressalva de que a
representação não deve ser tomada como estática, mas sim em movimento, e sua análise deve ter
um caráter dinâmico. Afirma que a força social designada de resistência indica necessariamente, na
sua atualização, para a constituição de um poder, e que existem “zonas de interferências”, nas
regiões de encontro entre os momentos.

Figura 5 – A representação dialética dos três movimentos do conceito de resistência (Monceau,


1997, p. 53, tradução minha)

O momento defensivo, para o autor, é quando a autodissolução domina a


institucionalização, então esse movimento identifica-se à resistência e tende à destruição do poder.
Trata-se de uma resistência destrutiva sem formulação de um projeto alternativo e o poder
destruído acaba por fazer a própria resistência desaparecer. Nota-se uma parte da intransigência
que corresponde à autopreservação sem qualquer compromisso com o poder; e outra parte de
sobrevivência, na qual há formação de defesa da integridade física, mental e coletiva em uma
situação vivida como extrema.
No momento ofensivo, a busca é pela constituição de um novo poder contra institucional,
dentro da forma social ou fora dela. As resistências são instituintes e constituem novas formas de
poder, que gerarão novas resistências. Dentro desse momento, observa-se a intransigência como
constituição de um novo poder sem qualquer compromisso com o poder dominante, ou seja, cria-
77

se uma dissidência. Já a integração conflituosa remete ao estabelecimento de um novo poder na


contra dependência do poder, como no caso da resistência que adota um modo institucional da
ação (por exemplo, o sindicalismo).
O momento integrativo mantém uma relação com a negatividade da autodissolução, na
qual a resistência tende à assimilação para evitar o desmanche, seja por adaptação, superadaptação
conversão ou identificação. A resistência é reprimida e permanece latente, acumulando tensões e
conflitos sem serem abordados no processo institucional. A sobrevivência também compõe esse
movimento, envolvendo falsidade, dissimulação, absenteísmo, retirada, perda de interesse e
qualquer outra estratégia para permanecer integrado e protegendo-se. Outra parte desse
movimento é a integração conflituosa, que ocorre quando, por exemplo, um grupo minoritário é
integrado ao grande grupo por meio de brincadeiras grosseiras.
Monceau (1997) demonstra como ocorre a potencialização desses diferentes modos
de atualização das resistências apresentados anteriormente após o surgimento do analisador.
Descreve que os três eixos centrífugos sugerem três formas de potencialização: 1) Em direção ao
desaparecimento do poder, destruindo-o; 2) Em direção ao desaparecimento da resistência pela
assimilação ao poder; 3) Em direção à construção de um novo poder que seja alternativo. Da
mesma forma, considera a potencialização a partir das “zonas de interferência”: 1) Pela
intransigência, desviando das normas que sustentam o poder pela recusa; 2) A partir da
sobrevivência pela morte física, desestruturação psíquica ou despersonalização; 3) A partir da
integração conflituosa com o cruzamento das fronteiras, a fuga ou a deserção.
A resistência, segundo Monceau (1997), só tem sentido no contexto institucional,
quando ela anuncia algo e contribui para analisar a instituição. No texto “Como as instituições
permeiam a prática profissional”, Monceau (2008) analisou intervenções que realizou junto a
professores de diversas organizações francesas de ensino primário e secundário num período de
14 anos (1992 a 2006). Nas intervenções, com caráter de formação e produção participativa de
novos conhecimentos, havia a proposta dos participantes analisarem as suas práticas, considerando
suas implicações pessoais e em relação ao contexto institucional, como forma de evitar que a
reflexão se encerrasse numa noção de que a prática profissional fosse uma mera produção
individual. O autor considera que, ao se colocar as instituições em questão, abre-se a possibilidade
de tratar as ações de resistência de outra maneira.
Em duas intervenções descritas por Monceau (2008) é dado destaque para a resistência.
Na primeira delas, o autor aborda como a “cultura de avaliação” imposta pelo Ministério da
Educação Nacional francês foi efetivada na medida em que aqueles que deveriam executar a
avaliação se recusaram a simplesmente adotar a proposta do governo e criaram ferramentas
78

avaliativas locais; na segunda, as resistências são tratadas como analisadores, ou seja, como
elementos que expressam as contradições institucionais.
Nessa segunda intervenção, o autor faz uma análise pelas resistências dos “mestres
formadores”33 ao processo de universitarização da formação. Esses mestres questionavam as novas
exigências que, segundo eles, substituíam a “vocação” pelos diplomas. Numa análise denominada
resistencial, Monceau (2008) aponta o quanto os mestres formadores, ao não elaborarem um saber
que integrasse o sentido e as perspectivas dessa profissionalização, limitavam-se à percepção de
que havia uma ameaça de desqualificação dos saberes anteriores e uma fragilidade maior às
imposições externas. Entretanto, a criação de dispositivos, nos quais os docentes puderam
reconhecer como estavam inseridos na transformação em curso e analisaram criticamente as
instituições que a permeavam, levou-os a se colocarem de outra maneira, podendo inclusive se
beneficiarem das próprias transformações.
A resistência é apresentada como analisador, não apenas nos textos de Monceau
referidos acima, como também numa entrevista que este autor concedeu em 2008 aos professores
da Universidade Federal Fluminense (UFF). Monceau justifica o quanto os movimentos de
resistências podem serão motores de análise:
Para mim o conceito de resistência é muito importante e foi sobre ele que
eu fiz minha tese de doutorado. Parecia-me que esse conceito poderia ser
muito útil para a análise, mas lendo pesquisas da área das Ciências
Humanas, percebi que muitas vezes as resistências eram consideradas
numa perspectiva negativa. De forma resumida, aquele que resiste pode
ser considerado um insensato. Ele resiste porque não compreende.
Operários resistem porque não compreendem a nova forma de
organização, não compreendem que é preciso que a produção aumente.
Os alunos que recusam a escola são insensatos porque não compreendem
que da escola dependem seus destinos social e profissional. Poderia
multiplicar esses exemplos. Em todas essas resistências, quer seja no
espaço do trabalho industrial, na escola ou em outros, os sociólogos, os
clínicos de todo tipo, muitas vezes, não veem a potencialidade existente
nas práticas de resistência. Quando estou trabalhando em uma
intervenção socioclínica, uma questão crucial para mim é saber o
que querem aqueles que não querem. Aqueles que resistem a novas
transformações, a um discurso, onde eles querem ir? Ou mais
simplesmente, onde eles estão indo? É sobre esse ponto preciso que a
implicação do pesquisador, do clínico é importante. Se eu, enquanto
pesquisador, penso que essas pessoas devem adotar o que está sendo
proposto, devem obrigatoriamente ser escolarizados, no caso da escola,
por exemplo, eu não posso compreender nada do que se passa nessa
situação, porque a ideia é que a análise vai emergir nessa perturbação.
Então, as resistências são analisadores. Elas ativam contradições

Professores experientes que dividiam o tempo entre o ensino na escola primária e a formação de futuros professores.
33

Na sua grande maioria, eles haviam sido formados no antigo sistema, que não exigia formação universitária.
79

institucionais. Quando os educadores não querem adotar as novas


modalidades de pensar, eles estão defendendo outras coisas, outros
valores, outras práticas. Posso estar ou não de acordo com elas, mas, além
disso, existe a análise. Eu não vou aos estabelecimentos para ter
colegas, não vou lá para encontrar camaradas de luta. Eu vou buscar
camaradas de análise. Podemos ter conflitos. (Passos et al, 2008, p. 316-
317, grifos meus)

O analisador, que é um dos principais conceitos da Análise Institucional, foi trabalhado


por Lapassade no livro “El analizador y el analista” (1979), no qual são discutidas as origens,
transformações, aplicação em análises e seu significado político. O autor afirma que a ideia de
analisador foi inicialmente utilizada por químicos e físicos como um elemento natural ou
construído capaz de decompor a realidade material em seus elementos componentes para
experimentações e análises. Isto é, trata-se um elemento capaz de produzir revelação. Para este
autor, o conceito foi introduzido nas ciências humanas por Pavlov34, que defendia a ideia de que o
conhecimento não é imediato, pois passa por dispositivos analisadores – como os olhos e o cérebro
–, destacando, com isso, a importância de atentar-se aos dispositivos depuradores do fenômeno
quando se pretende fazer uma análise. Alguns psiquiatras da corrente pavloviana participam da
formação da escola francesa de psicoterapia institucional e introduzem esse conceito nas discussões
a respeito do trabalho nos hospitais psiquiátricos franceses, apontando a presença de analisadores
naturais – como a presença do louco na clínica – e os analisadores construídos – como a grade de
atividades para os pacientes. Esse conceito passa por transformações ao ter contato com as ideias
freudianas sobre o inconsciente, o imaginário e o simbólico. De tal forma que todo o cerimonial de
cura, incluindo o próprio analista, passa a ser dispositivo de análise, ou seja, torna-se analisador. O
conceito passou a ser utilizado no campo da pedagogia, na análise de grupos e na compreensão de
acontecimentos sociais. Na prática da análise institucional, os analisadores têm uma primazia sobre
o analista, de tal forma que o trabalho do analista é justamente localizá-los junto ao grupo para
provocar a análise. (Lapassade, 1979, p.9-30)
Lourau (2014, p. 303) denomina analisador “àquilo que permite revelar a estrutura da
organização, provocá-la, forçá-la à falar” (grifos do autor) e ressalta a existência de “indivíduos
analisadores”, que não surgem de repente – mas aos poucos – em uma relação de oposição ou
complementaridade, como “dirigentes” correntes ou rivais. São os denominados por Lourau,
“dissidentes na organização”, que podem ser de três tipos:
O tipo mais corrente é o do dissidente ideológico, que emite dúvidas sobre as
finalidades, a estratégia geral da organização, tenta agrupar outros
heresiarcas ideológicos. O segundo tipo é constituído pelo dissidente

34Pavlov foi um pesquisador russo do final do século XIX e início do século XX, que ganhou notoriedade ao realizar
experimentos de condicionamento com animais, contribuindo para a inauguração da psicologia experimental.
80

libidinal, que ocupa um lugar demasiado grande na estrutura libidinal do


grupo, e só por sua presença lança a dúvida sobre a seriedade da ideologia
ou da organização. O terceiro tipo é precisamente o dissidente organizacional,
que ataca de frente – e não mais por intermédio de desacordos teóricos ou
de comportamentos físicos criadores de ansiedade – o ponto onde se
encontram, de um lado os problemas mais práticos e materiais, e, de outro,
as questões mais teóricas, isto é, a organização. (Lourau, 2014, p.302-303,
grifos do autor)

Da mesma forma que há dissidentes, segundo Lourau (2014), há líderes analisadores


que seguem a mesma tipologia. Ainda sobre os indivíduos analisadores, o autor destaca: 1) Existe
uma dialética entre o líder e o dissidente, ou seja, a existência do primeiro suscita a do segundo; 2)
Deve-se manter atenção a toda pessoa presente-ausente, uma vez que, por exemplo, a presença de
um determinado líder ou dissidente faz aparecer a palavra de um grupo da organização, enquanto
outras pessoas reduzem-se ao silêncio ou ao acting-out; 3) A instituição captura constantemente os
desviantes das normas sociais, mas há analisadores naturais que provocam análises, tais como a
criança, a mulher, o velho, o louco e o doente.
Apesar de não utilizar o conceito de resistência nessa discussão sobre analisadores,
Lourau discute uma relação institucional em que há a presença de contraposições num movimento
muito semelhante ao que foi anteriormente descrito por Monceau como sendo de resistência.
Dessa forma, poderíamos dizer que Lourau já abordava questões relativas à resistência e, inclusive,
de como a sua presença nas relações é um elemento caro para a análise das instituições.
Pela apresentação nos parágrafos acima, nota-se que o analisador é dotado de certa
concretude, pois evidencia-se nos elementos e fatos, não limitando-se a algo abstrato. A resistência
como analisador emerge nas expressões, nas ações e nos acontecimentos. Manifesta-se nas recusas
à execução de determinadas propostas, na formulação de agenda de trabalho, nas ausências e
silêncios, nas formas de registro, na postura diante da tarefa, na preparação de documentos e textos,
no registro de produção, no pagamento etc. A resistência é um analisador que pode estar
materializado de alguma forma, mas é dotado de um movimento, está relacionado a algo e trilha
caminhos nas instituições.
Diante do exposto sobre a resistência, é necessário investigar os interesses e
motivações que mobilizam as pessoas a adotarem ou não um movimento de resistência. O conceito
de implicação é fundamental para essa compreensão, pois trata dos pertencimentos dos sujeitos,
bem como das formas como se estabelece a relação com a instituição. Como resume Monceau
(2008a, p.21.): “(...) implicação é a relação que indivíduos desenvolvem com a instituição. Nós
podemos dizer que o indivíduo é tomado pela instituição, querendo ele ou não.”
81

Lourau (2014, p. 291-293) considera, num primeiro momento, cinco níveis de


implicação como parte dos instrumentos de análise: implicação institucional (conjunto de relação
entre o sujeito e a instituição), implicação prática (as relações reais com a base material da
instituição), implicação sintagmática (imediata com a instituição), implicação paradigmática
(mediatizada pelo conhecimento e pelo não saber) e implicação simbólica (vínculos sociais). Num
segundo momento, Lourau (2004b) divide as implicações em primárias e secundárias. As primárias
seriam: “1. Implicações do pesquisador-praticante com seu objeto de pesquisa/intervenção; 2.
Implicação na instituição de pesquisa ou em outra instituição de pertencimento e, antes de tudo,
na equipe de pesquisa/intervenção; 3. Implicação na encomenda social e nas demandas sociais” (p.
255-256). As implicações secundárias: “4. Implicações sociais, históricas, dos modelos utilizados
(implicações epistemológicas); 5. Implicações na escritura ou qualquer outro meio que sirva de
exposição da pesquisa” (p.256). Monceau (2008 e 2013) também refere implicações primárias e
secundárias, entendendo as primárias como relacionadas à ação mais imediata à situação vivida, e
as secundárias relacionadas à ciência, à política, ao campo de análise.
Entretanto, Lourau (2004c, p.190) faz uma ressalva:
O útil ou necessário para a ética, a pesquisa e a ética da pesquisa não é a
implicação – sempre presente em nossas adesões e rechaços, referências e
não referências, participações e não participações, sobremotivações e
desmotivações, investimentos e desinvestimentos libidinais... –, mas a
análise dessa implicação.

A análise da implicação é fundamental, pois abre espaço para uma compreensão da


ação e não ação do sujeito nas movimentações das organizações e das instituições, ultrapassando a
simples associação da implicação com participação, motivação ou engajamento.
Ao problematizar a participação, Lourau (2004c, p.190) afirma:
Contudo, as implicações do não-participacionista não são menos fortes do
que as do participacionista. Ambas devem ser analisadas. O absenteísmo
e o abstencionismo não revelam ausência de implicação: configuram atos,
comportamentos, assunções de posturas éticas, políticas. A deserção e a
defecção são tão significativas – conforme assinala Hirshmann – quanto o
ato de tomar a palavra participativamente, nele incluída a contestação
participativa ou a participação contestatária. Se a participação e o
compromisso com certos setores da vida social (não necessariamente com
todos) podem simbolizar adesão, integração ou identificação, a deserção e
a defecção podem, por sua vez, simbolizar uma desafetação – força
altamente instituinte, como temos podido observar, há um ano, nos países
do Leste europeu.

Lourau (2004c) propõe o termo sobreimplicação para explicar a análise da implicação


para além de uma noção do ativo e passivo. Resumidamente, o autor nos apresenta esse conceito
82

como sendo “a ideologia normativa do sobretrabalho, gestora da necessidade de ‘implicar-se’.”


(p.190, aspas do autor), interferindo, portanto, na análise das implicações. Lourau (2004c) explica:
Assim, a oposição entre o aspecto ativo (ativista) da sobreimplicação e o
aspecto passivo da implicação (sempre já existente) é mera aparência que
convém superar. A sobreimplicação e o ativismo, uma vez analisados,
apresentam aspectos extremamente passivos: submissão a ordens
explícitas ou a consignas implícitas da nova ordem econômica e social,
ávida por preencher as grandes brechas produzidas tanto pela desafetação
quanto pela institucionalização, maior ou menor, do desemprego. A
implicação, por sua vez, deve ser analisada individual e coletivamente, o
que supõe atividade intensa e, muitas vezes, penosa. Apesar de nada haver
nela de essencialmente passivo, uma dificuldade quanto a sua análise,
conforme assinala Guigou, é que a implicação se encontra camuflada pela
sobreimplicação, mantida à sombra da última. (p.191).35

Monceau (2008a) é mais enfático ao afirmar que: “O conceito de sobreimplicação, que


permite uma melhor compreensão do conceito de implicação, poderia ser definido como uma
impossibilidade de analisar a implicação” (p.23). Coimbra e Nascimento (2015) afirmam que: “O
profissional sobreimplicado responde a uma demanda instituída, ocupa um lugar que lhe foi
designado” (p.10). Tais entendimentos apontam um trabalhador sem reflexões, críticas ou análises
da própria prática nem do que lhe é solicitado fazer.
A sobreimplicação, entendida dessa maneira, denuncia os riscos presentes do trabalho
reprodutor e alienado, propagandeado enfaticamente tanto pela lógica individual e competitiva dos
tempos neoliberais quanto pelas militâncias acríticas. Buscar os mais diversos atravessamentos
institucionais presentes na prática profissional e questioná-los torna-se um desafio a ser enfrentado
como uma forma de promover resistência a tais normativas, mantendo vivo o processo de análise
e da capacidade produtiva dos profissionais.
Coimbra e Nascimento (2015, p.7), ao abordar os efeitos da sobreimplicação nas
práticas, alertam:
Não foi nossa pretensão, portanto, colocar essências negativas e/ou
positivas nas práticas sobreimplicadas, mas assinalar que elas podem estar
naturalmente produzindo alguns efeitos que não têm sido objetos de
nossas análises. Se entendermos que a sobreimplicação não é uma questão
pessoal/individual, que sempre aponta para o lugar que normal e
naturalmente ocupamos e que é atravessada/constituída pela e na história,
poderemos pensa-la como múltipla e, mesmo, paradoxal.

Como se nota é fundamental o exercício de análise. A análise coletiva da implicação é


recomendada para enfrentar a cegueira analítica decorrente da sobreimplicação, pois importa sair

35O texto original em francês “Implication et surimplication” foi publicado na Revue du Mauss (Mouvement Anti-
Utilitariste dans les Sciences Sociales), nº 10, 4º trimestre, 1990. (Lourau, 2004c nota à página 186).
83

de uma dimensão individual de análise e incluir os atravessamentos institucionais presentes na


prática de um dos sujeitos da instituição, para que os eventos sejam tomados como analisadores e
não como justificativas para responsabilização – ou pior, culpabilização – individual. Diversos
autores enfatizam a necessidade da análise da implicação ser coletiva (Lourau, 2004c; Paulon, 2005;
Monceau, 2008; L’Abbate, 2012; Coimbra e Nascimento, 2015).
A análise coletiva ganha ainda mais relevância ao considerarmos as sutilezas das
implicações e até mesmo das sobreimplicações para os sujeitos imersos na prática. De tal forma
que para elas tornarem-se acessíveis para a análise é necessário um coletivo com abertura para
reflexão e crítica das práticas num contexto institucional. (Paulon, 2005; Coimbra e Nascimento,
2015)
O trabalho no coletivo dos atravessamentos institucionais nos remete a outro conceito
caro à Análise Institucional: transversalidade. Esse conceito não é mencionado no texto de
Monceau (1997) sobre a resistência nem quando aborda esse conceito nos seus relatos de pesquisa-
intervenção (Monceau, 2008). Contudo, esse conceito certamente contribui para a compreensão
dos movimentos de resistência e abre perspectivas para ação junto a eles.
O conceito de transversalidade foi desenvolvido por Félix Guattari, que contribuiu de
forma relevante para o entendimento e análise da dinâmica das organizações e instituições. No
interior da Psicoterapia Institucional, Guattari (1987) propõe o conceito de transversalidade na
perspectiva de superar o impasse de uma simples horizontalidade das relações informais e de uma
pura verticalidade que responde às hierarquias das organizações e instituições. A transversalidade
“tende a se realizar quando uma comunicação máxima se efetua entre os diferentes níveis e,
sobretudo, nos diferentes sentidos.” (p.96). Ela se constitui num espaço de fala, no qual abre-se a
possibilidade para questionamentos, interpretações e proposições. A ideia é de que o coletivo tome
conhecimento do seu contexto e/ou situação e busque alternativas, com aumento do seu grau de
liberdade e inventividade. Ou seja, que possa se tornar produtivo, num contraponto à reprodução
ou antiprodução. O coeficiente de transversalidade é variável ao longo do tempo e é a medida
utilizada para se verificar os avanços produtivos de um determinado coletivo.
Esse mesmo autor, a partir da discussão da transversalidade e do funcionamento dos
coletivos, anuncia a existência de dois tipos de grupo. Um deles, o grupo sujeito, seria aquele que
se esforça para ter controle de suas condutas, tenta elucidar seu objeto, é ouvido e é ouvinte (opera
o desapego à hierarquização das estruturas), mantém contato com outros grupos e está
constantemente ameaçado. Por outro lado, o grupo sujeitado sofre um processo de hierarquização,
devido ao seu acomodamento diante dos outros grupos, é reprodutor, mantém papéis fixos, toma
84

aquilo que vem de fora como a sua morte. Mas essa distinção não é absoluta de modo que os
grupos, em geral, oscilam entre as duas posições.
Os conceitos de transversalidade, grupo sujeitado e grupo sujeito foram discutidos por
Lourau (2014) na sua investigação sobre as diferentes formas de intervenções institucionais (p.194-
207) e foram incorporados como instrumentos da Análise Institucional (p.287-288). Lourau (2014,
p.288) afirma que:
A transversalidade pode, portanto, definir-se como o fundamento da ação
instituinte dos grupamentos, na medida em que toda ação coletiva exige
uma perspectiva dialética da autonomia do grupo e dos limites objetivos
dessa autonomia. A transversalidade reside no saber e no não saber do
grupamento a respeito de sua polissegmentaridade. É a condição
indispensável para passar do grupo-objeto ao grupo-sujeito. (grifos do
autor)

O funcionamento do grupo sujeito inclui, portanto, as resistências em suas análises,


tanto dos seus membros como aquelas presentes na relação com o externo. Por operar ciente da
possibilidade do seu desaparecimento, esse funcionamento de grupo permite o contato com as
barreiras e os questionamentos no seu percurso. O convite da transversalidade para entrar em
contato com esses múltiplos discursos das várias instituições que atravessam uma prática
profissional traz um potencial de abertura para que as resistências sejam utilizadas como meio de
análise no processo de transformação. Pode-se dizer que incluir a análise pelas resistências
aumentaria o coeficiente de transversalidade do grupo.
A toda essa discussão de transversalidade e a busca dos grupos em assumir mais o
controle das próprias condutas, remete-nos ao conceito de autogestão. Um dos princípios para
intervenção socioanalítica, que, segundo L’Abbate (2012) seria “o contrato entre o grupo e o
socioanalista, no sentido de definir e negociar questões relativas à agenda, horário e número de
encontros e, se for o caso, aos honorários do socianalista” (p.200). Sobre o qual, Lourau (1993,
p.14) provoca ao dizer que trata de algo contraditório, pois:
Nós funcionamos, todos, em todos os lugares, sob a heterogestão; ou seja,
‘geridos’ por ‘outrem’. E a vivemos, geralmente, como coisa natural. [...]
A autogestão que tem podido existir, acontece dentro de uma contradição
total, já que a vida cotidiana, a minha e a também a de vocês, se passa no
terreno da heterogestão (grifos do autor).

Lourau (2014) explica, entretanto, que instalar a autogestão na intervenção


socioanalítica permite explicitar diversos aspectos importantes do funcionamento institucional –
relações entre as pessoas/cargos e a burocracia, por exemplo – que serão objetos fundamentais
para o trabalho analítico.
85

Colocar os sujeitos diante do desafio da autogestão é certamente um belo convite à


desnaturalização das relações instituídas, contato com as várias contradições e muitos
questionamentos e anunciações. As resistências, inclusive, podem ganhar novos significados, pois
as relações com poder certamente estarão colocadas sob outra perspectiva, com dominantes e
dominados estarão incumbidos, ao longo do tempo, da mesma tarefa de contratualização.
A análise pelas resistências como potencial de transformação ganha complexidade ao
retomarmos a polissemia dessa palavra. A contradição fica explícita a medida em que as ações de
resistência podem estar associadas ao instituinte e ao instituído. Numa relação simplista entre o
conceito de resistência com os de instituído e instituinte, poderíamos associar a resistência
entendida como barreira às mudanças ou conformismo da prática à noção de instituído; enquanto
que a resistência entendida como negação do fazer hegemônico ou a recusa à execução da ordem
estabelecida seria associada ao instituinte. Entretanto, as contradições vão além, pois como nos
lembra Lourau (1993), elas não estão restritas à relação entre instituído e instituinte, pois ocorre
também no interior de cada um desses movimentos.
Hess e Authier (1993) problematizam os conceitos de instituinte e instituído pois
teriam uma definição muito geral. Por isso, sugerem uma redefinição da instituição a partir da sua
fundação, de tal forma que o instuinte seria o que denuncia a verdade fazendo referência às
contingências e a historicidade, enquanto o instituído seria “o que desenvolve uma lógica de
falsificação, de dissimulação e de retorno do espírito fundador da instituição” (p.4). Há, portanto,
uma tensão em torno dos fundamentos da instituição.
Com as contribuições de Hess e Authier (1993), não parece possível situar
genericamente o lugar da resistência no instituído ou no instituinte. Por outro lado, elas denotam
ser fundamental a análise das forças em relação aos fundamentos da instituição, inclusive a presença
das resistências.
Contudo, pode-se dizer que no dia a dia surgem novidades e desafios para os quais o
funcionamento estruturado – instituído – não oferece respostas a todos os eventos, exigindo do
operador, criatividade e novas construções – instituinte. A singularização da ação ocorre à medida
que, ao mesmo tempo, é preciso apoiar-se nas estruturas e atender às particularidades da situação
vivida. A estrutura e os desvios são igualmente necessários para dar sustentação e movimento às
instituições e à organização do trabalho. Nesse sentido, as ações de resistência podem servir para
reforçar a durabilidade e a sustentação de um projeto que está sob ameaça de desmonte. Ou elas
podem promover ações contra uma forma de fazer que, aos poucos, minam o estabelecido, abrindo
espaço para o surgimento de algo novo.
86

Isto reforça a relevância de analisar coletivamente as resistências no contexto


institucional, como estratégia para atribuir sentido a elas, trabalhar as contradições evidenciadas e
potencializar transformações.
Cabe, entretanto, explorar como esses movimentos de resistência ocorrem mais
especificamente na instituição Saúde, sobretudo quando pensamos na articulação de rede em saúde
mental. Para tanto, será feita uma reflexão sobre a clínica na saúde mental.

2.3 - A clínica na saúde mental: normatizações e resistências

Há uma relação tensa entre Clínica e Reforma Psiquiátrica, alerta Costa-Rosa et al (2003).
Explicam que muitos autores criticam o conceito de clínica por identificá-lo como “encontro entre
identidades predefinidas (o paciente deitado e o médico acima), que gera reprodução de poderes,
de ideologias, de doenças” (p.30), ignorando a complexidade da relação. Entretanto, esses autores
entendem que, colocando em questão as identidades predefinidas, a clínica também pode ser
entendida como ato de divergir, bifurcar, buscar novos sentidos. Tais definições encontram
etimologias diferentes para o sentido da palavra inclinar embutida na palavra clínica. Na primeira, a
inclinação seria do profissional de pé em direção ao paciente deitado; enquanto, na segunda, a
inclinação ganha um sentido de mudança de direção, desvio. Costa-Rosa et al (2003) consideram
que esse segundo sentido aponta para uma ampliação da dimensão do conceito de clínica.
A clínica, numa perspectiva mais ampliada, poderia ser definida como o encontro entre
o profissional de saúde e o usuário, seja individual ou coletivamente, a partir das práticas de cuidado
em diversos contextos (sala de atendimento, ambiência do serviço de saúde, oficinas terapêuticas,
oficinas de geração de renda, visitas domiciliares, acompanhamento terapêutico, abordagem de rua
etc.). Na saúde mental, essa diversidade de formas e locais está associada aos desafios advindos da
proposta de atenção psicossocial, que é de realizar o cuidado do usuário pelo território com uma
rede de serviços. Apesar dessa convocação para ampliação de possibilidades de cuidado, há
discursos e práticas hegemônicas imbricadas nas formações dos profissionais, nas expectativas de
como deve ser o tratamento, e no próprio funcionamento cotidiano dos serviços, que tendem a
uma padronização e reprodução de práticas a despeito das singularidades dos sujeitos e das
situações vividas.
Para abordar essa discussão, o conceito de resistência foi utilizado por algumas autoras
brasileiras como Simone Mainieri Paulon, Ana Karenina de Melo Arraes Amorim, Magda
Dimenstein e, especialmente, Roberta Carvalho Romagnoli. Essas autoras tratam da resistência
87

presente nas relações de poder nas práticas clínicas da saúde mental, utilizando o referencial teórico
de Michel Foucault e de Gilles Deleuze e Félix Guattari.
Romagnoli et al (2009), como descrito no Capítulo 1, tratam da resistência como uma
ação contra o encerramento em um modo de fazer hegemônico, visando a abertura para criação de
vários modos de fazer singulares. As autoras atribuem esse tarefa aos próprios desafios advindos
do processo de desinstitucionalização no campo da saúde mental que “exige experimentações de
um novo modo de cuidar” (p.201). Para embarcar nesse desafio, as autoras destacam a necessidade
de resistir ao aprisionamento da lógica hospitalocêntrica e dos mecanismos disciplinares de atrelar
a loucura aos saberes especializados e às classificações psicopatológicas. Da mesma forma, apontam
para a necessidade de almejar conhecimentos plurais que ultrapassem as fronteiras disciplinares,
sobretudo, considerando a clínica como indissociável da política.
Para ilustrar a prática dessa resistência, Ramagnoli et al (2009) recorrem às experiências
junto aos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)36. Destacam que trabalhar nesse contexto
implica em desnaturalizar a “clínica”, sendo primordial a construção de rede de apoio e cuidado
que envolva toda a cidade, extrapolando os muros das casas e dos serviços. A atuação profissional
ocorre na circulação por diversos territórios e em contato com variados atores sociais para que
sejam abertos novos caminhos para o trânsito dos usuários. É uma atuação que resiste a uma lógica
de restrição a um modo de vida dado pelas “limitações” e diagnósticos do usuário. As autoras
também apresentam um trabalho realizado junto a três SRT’s, em diferentes frentes de ação –
assessoria ao grupo gestor, seminários sistemáticos de capacitação de trabalhadores e supervisão
de estágios – em que foi possível promover a construção de novos territórios subjetivos com os
envolvidos, borrando as fronteiras entre gestão, atenção e educação. Resistiu-se à disciplinarização
que separa as competências entre o que cabe ao Estado, ao serviço e à academia, ampliando as
possibilidades de pensamento e ação entre os sujeitos envolvidos nesse trabalho.
O movimento de resistência na saúde mental, segundo Romagnoli et al (2009), significa
assumir posturas mais ativas e singulares de enfrentamento das formas de poder, tanto com a
construção de micropolíticas da diferença ao inventar novas formas de viver, quanto no âmbito
macropolítico de intervir na política pública para que promova espaços mais abertos e propícios à
experiências singulares.
Romagnoli explora o conceito de resistência em outros trabalhos, mantendo a
associação entre resistir e inventar. Em seu estudo sobre a clínica social, Romagnoli (2006) propõe
uma clínica à altura do nosso tempo. Inicialmente, afirma que não há clínica que não seja social,

36É um serviço que visa oferecer moradia às pessoas com histórico de longa permanência em hospitais psiquiátricos e
que perderam os vínculos familiares e sociais.
88

pois não é possível tratar o sujeito como universal e desprendido do seu contexto sócio-político-
econômico. Problematiza a reprodução de uma prática liberal e privada encerrada no indivíduo,
nos mais diversos locais de trabalho. A clínica social proposta:
É, sobretudo, a clínica de qualquer lugar, de qualquer público, que insiste
em combater essa massificação cada vez mais presente e buscar conexões
e acontecimentos. Isso porque as alianças nômades e o que ocorre entre
elas, são as verdadeiras potências da vida. A Clínica Social é a clínica do
devir-outro. Devir-outro que não corresponde a tornar-se o outro,
escapando de si mesmo, mas sim sustentar a diferença desse outro,
deixando-se afetar pelo ritmo, pela intensidade desse outro, estabelecendo
associações, agenciamentos. Criar, inventar, conectar com o que nos tira
de nós mesmos, insistir na singularidade do nosso território existencial e
dos nossos clientes, é resistir. (p.53)

É uma clínica de invenção e abertura, em constante transformação nos encontros com


o outro e nas situações de vida. A resistência é um alerta ao risco do comodismo e da reprodução
cega das normativas.
A clínica é apresentada por Romagnoli (2007) “como estratégia de resistência, como
dispositivo para a emergência de novas possibilidades de vida” (p.101). Ressalva, entretanto, uma
distinção entre clínica maior e clínica menor:
A clínica maior está presente nas instituições, nas academias e perpetua os
lugares demarcados do terapeuta que tudo sabe e do cliente que nada sabe,
tratando de verdades irrevogáveis. A clínica menor, por sua vez, é em si
transformadora, dispositivo de resistência, efetuando-se no molecular, nos
encontros com os clientes, no uso da sensibilidade do terapeuta para
possibilitar novas formas de expressão. (p.104)

A clínica menor não é apresentada como demérito, mas sim como potência de
invenção a partir dos acontecimentos cotidianos. O saber do terapeuta serve como um recurso
para auxiliar na análise e em certos manejos, mas não deve ser um opressor da forma de fazer nem
servir para rotulagens e determinações dos usuários. Assim, o conhecimento não pode ser tratado
como estabelecido e imutável, mas estar sempre em processo de análise e diálogo com os fatos do
dia a dia e as transformações sociais.
Na construção de uma clínica mais inventiva e resistente às normativas, Romagnoli
(2007) sugere duas cautelas necessárias aos terapeutas: “estar atento aos contextos em que sua
prática se insere” e “desistir de tentar igualar seus clientes, sabendo que a diferença é inerente à
realidade” (p.105).
Amarante (2003) é crítico quanto essa questão da clínica, especialmente por considerar
que há um inclinação para se falar de clínica na saúde mental, como se toda a prática possível
estivesse aí incluída. O autor considera que independentemente das diferentes definições de clínica,
89

há sempre uma valorização da “relação do observador com o objeto natural denominado doença”
(p.58). O que de início configuraria em um problema, pois a relação deve se dar com o sujeito da
experiência não com a doença. Uma segunda problematização, é de que não se deve buscar a
supremacia de uma teoria ou corrente clínica na reforma psiquiátrica, para evitar que a intervenção
reduza-se a uma única forma de entendimento de conceitos como doença e terapêutica. Além disso,
numa terceira problematização desse autor, a clínica ampliada a ponto de abranger tudo, poderia
configurar numa tentativa de manter a hegemonia do mercado de fazer clínica e supervisões
clínicas. Assim como Franco Basaglia propôs colocar a doença entre parênteses na relação que se
estabelece com as pessoas em sofrimento mental, Amarante afirma que: “a questão da clínica no
contexto da reforma psiquiátrica deve ser enfrentada como um processo permanente de invenção
e, portanto, deve permanecer entre parênteses” (p.63).
Romagnoli e as demais autores citados anteriormente recorrem à palavra clínica para
tratar das práticas em saúde mental, mas problematizando a sua conceituação. De certa forma,
fazendo com ela o que Amarante fala de colocar entre parênteses para abrir o processo de
permanente invenção. A resistência à naturalização do processo e a ancoragem reduzida a um
pensamento já construído, convida ao movimento necessário para o trabalho na área, colocando
em questão a própria postura profissional.
Seja como clínica ou prática profissional com outra denominação, o encontro é algo
sempre presente e inclui a linguagem como meio de relação, na qual a resistência pode emergir
como elemento revelador dos modos de vida e potenciais de transformação.
Tedesco (2010) desenvolveu uma análise dos modos de resistência nas redes
linguísticas a partir de um trabalho de campo realizado numa oficina de geração de renda. A autora
parte da noção de que a linguagem nas redes de controle pode tanto efetivá-las como promover
desvios e esburacá-las. Ao analisar os discursos na assembleia dessa oficina, a autora notou o
predomínio do discurso dos profissionais sobre o das usuárias, reforçando uma relação hierárquica.
Entretanto, disparou-se uma dinâmica de análise naquele grupo quando foi anunciado: “É preciso
seguir quem sabe mais!”. Dessa exclamação, seguiram falas de reafirmação (“É mesmo preciso
seguir quem sabe mais.”), para depois virem as queixas (“Essa gente que sabe mais nos obriga a
cada coisa.”) e, mais adiante, as dúvidas (“É preciso seguir quem sabe mais?”) e os questionamentos
(“Mas quem é que sabe mais?”). A circulação da palavra no grupo fez emergir as heterogeneidades
semânticas que desestabilizam as simples dicotomias, abrindo novos caminhos de análise da
situação. Isso provocou o rompimento das certezas estabelecidas para convocar o grupo à mudança
no seu modo de fazer. Como diz a autora: “(...) a experiência do impasse e concomitante processo
90

de bifurcação de sentido levaram o grupo a interrogar regras consolidadas, propondo novas


direções, não apenas para o dizer, mas principalmente para o fazer” (p.171).
A decifração da linguagem e a ativação do seu potencial transformador ocorreram na
dinâmica de grupo, na qual houve estímulo à fala e à dúvida, fundamentais para o contato com as
resistências presentes nas relações entre sujeitos e instituições, que ficam implícitas na linguagem.
De posse de tantos questionamentos sobre a prática na saúde mental e instrumental
de análise oferecido, é possível embarcar na pesquisa de campo sobre a temática.
91

CAPÍTULO 3

Trilhas e estratégias para a pesquisa de campo e o encontro do pesquisador


com os sujeitos e o território

3.1 - Objetivos

- Geral:
Analisar as práticas profissionais dos participantes do fórum colegiado de saúde mental
de uma microrregião de Campinas/SP na construção do cuidado em rede, sobretudo, como a
análise pelas resistências nessa tarefa pode gerar transformações nas próprias práticas profissionais,
assim como no processo de trabalho dos serviços de saúde.

- Específicos:
- Analisar o processo de construção do cuidado em rede nessa microrregião desde a
constituição do fórum colegiado e a contribuição desse dispositivo para esse processo;
- Identificar as formas de resistência tanto para sustentar e promover a construção do
cuidado em rede, quanto para criar barreiras a essa construção;
- Identificar como as práticas dos profissionais desse fórum repercutem no processo
de trabalho das unidades de saúde, assim como, para a gestão local e distrital.

3.2 - Método

3.2.1 - Referencial teórico-metodológico

A Análise Institucional é um referencial teórico-metodológico que oferece valiosos


recursos para análise dos diversos aspectos contraditórios presentes na dinâmica institucional,
atualizados nas ações dos seus membros. Como apresentado nos capítulos anteriores, a construção
do cuidado em rede em saúde mental é um processo atravessado por instituições, desafiado e
sustentado por movimentos de resistência e com complexas relações entre diferentes atores e
serviços.
92

Sobre os modos de operar a Análise Institucional, Savoye (2007) esquematiza uma


divisão em três categorias: 1) pesquisas teóricas e históricas; 2) pesquisas empíricas; 3) socioanálise.
A pesquisa proposta se encaixa na categoria das pesquisas empíricas que, segundo esse autor, são
aquelas “fundadas em investigações (no sentido genérico do termo), recorrendo a observações de
campo, entrevistas etc.” (p. 185). No entanto, serão utilizados conceitos de pesquisa histórica –
institucionalização fundadora e institucionalização permanente –, propostos por esse mesmo autor, para
compreender o processo de institucionalização na trajetória do fórum da região sul-sul II.
Cabe destacar o fato da Análise Institucional propor uma nova relação com o saber:
A análise institucional não pretende produzir um supersaber clandestino e
misterioso, mais completo, mais “verdadeiro” que os outros setores
fragmentários do saber. O que tem em vista produzir é uma nova relação
com o saber, uma consciência do não saber que determina a nossa
ação (Lourau, 2014, p.26, aspas do autor e negritos meus).

Trata-se de uma perspectiva que estreita a relação entre teoria e prática, num processo
de transformação mútua e contínua, na qual uma não está submetida a outra, mas encontram-se
em permanente relação de questionamento e produção. Há o pressuposto de que é preciso
transformar para conhecer e não o contrário, como na ciência tradicional.
Esse reposicionamento do saber atinge o lugar do pesquisador, remetendo-nos ao
conceito de implicação. Lourau (2004, p.82) explica:
A implicação deseja pôr fim às ilusões e imposturas da ‘neutralidade’
analítica, herdadas da psicanálise e, de modo mais geral, de um
cientificismo ultrapassado, esquecido de que, para o ‘novo espírito
científico’, o observador já está implicado no campo da observação, de
que sua intervenção modifica o objeto de estudo, transforma-o. Mesmo
quando o esquece, o analista é sempre, pelo simples fato de sua presença,
um elemento do campo. (aspas do autor)

Conforme Romagnoli (2014), o pesquisador ocupa “um lugar privilegiado para analisar
as relações de poder, inclusive as que o perpassam” (p.46). É importante, portanto, o pesquisador
utilizar a análise das suas implicações como mais uma ferramenta para coleta e análise dos dados,
qualificando o estudo.
Sobre a análise de material de pesquisa, Lourau (2004) afirma que é uma operação de
deciframento ou interpretação daquilo que está oculto, na qual o analisador revela esse oculto e
realiza a análise. O pesquisador, nessa circunstância, torna-se um analista que não deve “apenas
reconhecer e legitimar, ou mesmo exaltar, a existência dos analisadores, deve compreender que
somente os analisadores o constituem como analista” (p.80). Os analisadores são definidos por
L’Abbate (2012, p.200) como “fatos e situações que surgem de forma imprevista, ou não, no
processo de intervenção e que permitem identificar aspectos contraditórios e ocultos do grupo ou
93

da organização na qual os participantes se inserem”. Lourau (2004d) alerta que esses


acontecimentos ou eventos reveladores não devem ser confundidos com intuições individuais de
alguém que esteja participando do processo.
A análise do material coletado no trabalho de campo foi feita a partir dos conceitos
propostos pela Análise Institucional. No caso dessa pesquisa, foram utilizados os conceitos
apresentados no Capítulo 2: instituição, em seus três momentos (instituído, instituinte,
institucionalização); implicação; analisador e transversalidade. Pretende-se também aproveitar as
contribuições da Análise Institucional das Práticas Profissionais.
A Análise Institucional das Práticas Profissionais é uma abordagem mais recente da
Análise Institucional, atualmente desenvolvida na França. Danielle Guillier e Gilles Monceau –
socioanalistas franceses da “nova geração” – é que denominaram as intervenções junto aos
diferentes profissionais como Análise Institucional das Práticas Profissionais. Enquanto Guillier
promovia este tipo de análise junto a profissionais com diferentes formações, mediante seminários
que coordenava na Universidade de Paris 8, Monceau realiza intervenções diretamente na área de
educação37, atividade vinculada ao seu trabalho como professor na Universidade de Cergy Pontoise
(L’Abbate, 2013).
Com relação à Análise Institucional das Práticas Profissionais, L’Abbate (2014) explica:
Não se trata de analisar as práticas profissionais por/em si mesmas, mas
de colocá-las sempre no contexto mais amplo das transformações
sociopolíticas mais amplas que envolvem a sociedade e, sobretudo, o
Estado.
Não se trata também de se preocupar com a identidade profissional,
questão bastante difundida nos institutos de formação que em geral
guardam um caráter bastante prescritivo (deve ser assim, deve ser assado).
A identidade deve ser sempre pensada como uma produção institucional,
e só é possível analisá-la se se consideram as implicações profissionais, ou
seja, como o profissional se relaciona com o Estado (que é um conjunto
de instituições) e com as instituições “ensino” (sua profissão) e com a
escola e evidentemente com a instituição “maior” a Educação. (aspas da
autora)

Muito embora pelas características da participação do pesquisador no coletivo do


estudo – como veremos mais detalhadamente na sequência – evidencie a intervenção do
pesquisador, essa pesquisa não se trata de uma intervenção caracterizadamente socioclínica nem
socioanalítica, assim não pode ser considerada como uma Análise Institucional das Práticas
Profissionais como proposta por Danielle Guillier e Gilles Monceau, o que, entretanto, não impede
a utilização dessa abordagem para certas análises do material coletado.

37As intervenções desse autor, citadas no Capítulo 2, foram realizadas com essa abordagem da Análise Institucional
das Práticas Profissionais.
94

A Análise Institucional foi desenvolvida na França, sobretudo, nas áreas da Educação


e de Associações de diferentes tipos. Somente a partir dos anos 2000, a Análise Institucional passou
a ser utilizada de forma mais consistente na área da Saúde Coletiva no Brasil. No artigo “A análise
institucional e a saúde coletiva”, L’Abbate (2003) desenvolveu a primeira reflexão sobre a
articulação entre Análise Institucional e Saúde Coletiva, reflexão aprofundada em textos mais
recentes (L’Abbate, 2005; 2012; 2013). Nesses textos, a autora afirma a existência de uma
perspectiva promissora para essa articulação, desde que se mantenha uma postura crítica e
construtiva, a fim de que possa abrir outras possibilidades e arranjos. Até porque os intelectuais
que criaram a Análise Institucional (fundadores e continuadores) fazem um convite para não se
conformar com aquilo que está formatado, mas sim empenhar-se a enfrentar permanentemente o
medo de inovar e aceitar os desafios que são colocados. L’Abbate (2013) delineia como esse diálogo
tem se dado: intervenções, ofertas de disciplina na pós-graduação, publicação de textos,
desenvolvimento de pesquisas em diversas áreas da Saúde, criação de diretório de pesquisa, e
participação destacada em congressos.
Observa-se também, em coletânea recém-publicada, a utilização do referencial da
Análise Institucional em dissertações, teses, artigos e capítulos de livro, abordando diferentes
objetos de pesquisa e intervenções de interesse para a Saúde Coletiva, inclusive a abordagem de
temáticas relacionadas à área de saúde mental (L’Abbate; Mourão e Pezzato, 2013).

3.2.2 - Estratégias e Recursos

A pesquisa adotou a abordagem qualitativa coerentemente com o propósito de


investigar, a partir dos sujeitos envolvidos, os meandros da construção do cuidado em rede na área
de saúde mental em uma microrregião da cidade de Campinas.
Segundo Minayo (2014, p.57):
O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações,
das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos
das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem,
constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. [...] as
abordagens qualitativas se conformam melhor a investigações de grupos e
segmentos delimitados e focalizados, de histórias sociais sob a ótica dos
atores, de relações e para a análises dos discursos e de documentos.

As estratégias e recursos adotados no estudo foram: a) observação participante; b) diário


de pesquisa; c) entrevista semiestruturada; d) restituição coletiva.
95

a) Observação Participante

O autor dessa dissertação participa do fórum colegiado de saúde mental da região sul-
sul II, como representante do CAPS ad, desde abril de 2014 e a partir de outubro deste mesmo
ano, após negociação com os demais membros do fórum, passou a realizar de forma mais
sistemática, a observação participante das reuniões, processo que ocorreu até junho de 2015.
O fórum é um espaço privilegiado para se verificar como se estabelecem as articulações
para o cuidado em rede e como os trabalhadores analisam o trabalho. Participam, em média, 10
profissionais por encontro. Foram observados, conforme roteiro (Anexo 1), aspectos do formato
e da dinâmica da reunião: local; participantes; tempo de duração; coordenação; pautas; participação
nas discussões; dinâmica de discussão; encaminhamentos; divergências/conflitos; parcerias
internas e externas; relação com questões externas ao grupo.
A observação participante é uma técnica de pesquisa qualitativa que permite ao
pesquisador ficar face a face com o objeto e os sujeitos pesquisados e participar da realidade
investigada. De tal forma que o observador passa a fazer parte do contexto sob observação,
modificando e sendo modificado por este contexto (Minayo, 2014). Haguette (2007) alerta que, por
ser um instrumento de pesquisa menos estruturado, a observação participante aumenta a
responsabilidade do pesquisador na sua utilização.
Lapassade (2005) contribui tanto para a categorização da observação participante
quanto para a formulação de uma forma de se colocar melhor no campo. O autor apresenta três
tipos de implicação e participação do observador participante: 1) implicação periférica; 2)
implicação ativa; 3) A implicação completa - duas categorias: a) por oportunidade – o pesquisador
já é membro da situação; b) por conversão – o pesquisador tornar-se parte do fenômeno que ele
estuda.
Na presente pesquisa, portanto, o pesquisador encontra-se na condição de implicação
completa por oportunidade, pois é membro do grupo em estudo. Sobre isso, Lapassade (2005)
acrescenta a categoria de Observador Participante Interno (OPI), no qual “o pesquisador é, em
primeiro lugar, ‘ator’ no grupo no qual já tem o seu lugar, no meio que ele vai estudar, ou na
instituição onde exerce uma função (...) o OPI parte de um papel permanente e instituído de ator,
e é preciso, a partir daí, que ele desempenhe o papel de pesquisador” (p.75, aspas do autor)
Entretanto, este autor, apoiado em sociólogos da Escola de Chicago, recomenda ao
pesquisador a emancipação que seria a busca por um sutil equilíbrio entre distanciamento e
participação.
96

Lapassade (2005) apresenta a estratégia entrista como uma maneira de estar no campo de
pesquisa. Ele explica: “No sentido estrito, o ‘entrismo’ significa aquele que entra numa organização,
mas não indica a finalidade real de sua ‘adesão’.” (p.77, aspas do autor). Isso seria uma estratégia
para o pesquisador não se fundir ao grupo e ao mesmo tempo não precisar manter declarada a
posição de pesquisador o tempo todo no contato com o grupo pesquisado.
Lapassade (1975, p.325-6) afirma:
O entrismo é, no sentido estrito, uma estratégia de oposição interna
definida por uma corrente do movimento trotskista: o militante entra num
partido já constituído e que não é o seu, para converter este partido ao
marxismo verdadeiro. O entrista está no partido sem ser verdadeiramente
do partido: será um marxista revolucionário junto dos “marxistas” que,
segundo Trotsky, deixaram de o ser. Tal é a origem política do conceito.
O mesmo conceito, porém, pode igualmente ser utilizado para definir
comportamentos que visem o conjunto das instituições. O exemplo
poderia ser o comportamento de Kierkegaard renunciando à pseudonímia
e revelando que as suas obras estéticas, publicadas sob um falso nome,
aparentemente respeitantes a problemas não cristãos e feitas para agradar
a um público descristianizado, eram, na realidade, obra dum cristão
militante debaixo da máscara do século. Este cristão militante deve – diz
Kierkegaard – entrar não apenas junto aos pagãos, mas junto dos cristãos,
para converter ao cristianismo.
Este modelo estratégico é, como se vê, o do estranho participante. Ora,
tal nos parece ser, precisamente, a situação do homem no Mundo. Uma
adesão sem verdadeiro apego, um comprometimento implicando
incessantemente o descomprometimento. O que poderia significar isto:
qualquer que seja o grau do seu desamparo, da sua solidão, da sua
alienação, o ser humano, porque todas as suas posições são inacabadas,
permanece capaz de superar as suas servidões. Sob máscara dos estatutos
e dos papéis o homem entrista ‘milita’ por um novo destino. (aspas do
autor)

Tal estratégia apresenta-se interessante para a tarefa da observação participante,


especialmente pelo destaque dado ao inacabamento e estranhamento do lugar que se ocupa nos
grupos.
Cabe ainda ressaltar que, além da negociação de entrada no campo, há aquela para
permanência e para a saída, provocando algumas questões importantes nessa pesquisa: o que os
sujeitos esperam do pesquisador no grupo? O que se espera que o pesquisador anuncie sobre o
grupo?
Ao considerarmos que no caso dessa pesquisa, eu já era membro do grupo, houve uma
negociação não para a entrada, mas sobre a possibilidade de, além de membro, tornar-me
pesquisador. A minha participação já se dava e deveria continuar ocorrendo, mas atravessada por
um novo interesse a ser analisado no conjunto das implicações. Parece-me importante também
97

considerar que, a partir do início da pesquisa, as expectativas dos sujeitos do que será dito sobre o
grupo faz movimentar interesses e desejos em todo o coletivo, que convidam para análises.

b) Diário de Pesquisa

As observações foram registradas em um diário de pesquisa, que agrega, além do relato


dos fatos observados, a percepção do pesquisador, como uma forma de considerar a implicação
do pesquisador e poder analisá-la.
Algumas publicações nas quais René Lourau se utilizou do diário de campo (Lourau
1976, 1981, 1988, 1994, apud L’Abbate, 2013), demonstram a relevância desse recurso na Análise
Institucional. Jesus, Pezzato e Abrahão (2013) utilizaram diferentes tipos de diários na articulação
da Análise Institucional com a Saúde Coletiva, dando maior consistência teórico-prática às suas
investigações.
Hess (2006) apresenta diversos tipos de diário e enfatiza a sua utilização no âmbito da
produção de conhecimento, que permite aprofundar a análise de pesquisa por explicitar os
contextos dessa produção. Pezzato e L’Abbate (2011) e Jesus, Pezzato e Abrahão (2013) analisaram
a utilização do diário no contexto de pesquisa com referencial da Análise Institucional, ressaltando
o potencial desse recurso para o pesquisador realizar a análise de sua implicação.
No diário que realizei nessa pesquisa, além das observações das reuniões, foram
registradas outras situações do cotidiano do trabalho associadas ao tema da pesquisa: visitas e
consultas conjuntas, comentários de bastidores desse fórum, participação em reuniões e eventos
em outros locais, situações de greve, recordações etc.

c) Entrevista Semiestruturada

A entrevista semiestruturada foi outro recurso utilizado para coleta de dados, com o
intuito de: 1) descrever melhor os participantes, 2) entrar em contato com as concepções dos
profissionais sobre o trabalho em rede e 3) conhecer a opinião de cada um deles sobre
determinados aspectos relevantes para a pesquisa.
A entrevista semiestruturada, segundo a definição de Minayo (2014), é aquela que
“combina perguntas fechadas e abertas em que o entrevistado tem possibilidade de discorrer sobre
o tema em questão sem se prender à indagação formulada” (p.261-262). Com isso, a pretensão foi
aprofundar as questões relacionadas à construção do cuidado em rede com o dispositivo do fórum
com cada um dos participantes.
98

As entrevistas foram realizadas a partir de um roteiro (Anexo 2), com membros ativos
desse fórum e outros que formalmente foram convidados a participar como representantes de suas
equipes ou como gestores, contemplando a representação de todos os serviços envolvidos (três
CS’s, CAPS, CAPS ad e distrito de saúde). Foram excluídos dessa etapa de entrevistas, os
profissionais que tiveram uma participação pontual e restrita a determinada pauta.
No total, foram realizadas 14 entrevistas, de 14 de abril a 03 de junho de 2015. Todas
ocorreram no ambiente e no horário de trabalho dos entrevistados, por escolha deles. Foram
gravadas em áudio, mediante autorização concedida por cada um.
Houve facilidade de acesso aos entrevistados por serem colegas de trabalho, mas
também pela disponibilidade de um auxiliar no convite do outro. À medida em que um participava
da entrevista, ajudava no contato de um outro e argumentava em favor da relevância da
participação. A proximidade com os entrevistados fez com que eles, muitas vezes, se dirigissem ao
pesquisador como colega, perguntando sobre datas, confirmando fatos ou fazendo comentários
internos ao trabalho em comum. Tal proximidade estimulou perguntas mais específicas a cada
entrevistado ou uma investigação maior em determinadas partes da entrevista. No entorno de
algumas entrevistas, participei de discussão de casos, atendimento conjunto e fiz orientações de
encaminhamento e funcionamento de serviços da rede.
Ao considerar as observações de Haguette (2007) sobre a entrevista, foi dada atenção
aos seus quatro componentes – entrevistado, entrevistador, situação da entrevista e roteiro – como
forma de cuidar dos possíveis vieses no momento da análise dos dados.
A entrevista, dentro das propostas dessa pesquisa, não se limitou à coleta de dados,
mas pretendeu provocar uma reflexão nos profissionais a respeito das suas práticas profissionais.
Dessa forma, numa etapa seguinte, já de posse da análise do material encontrado em campo, o
pesquisador propôs uma restituição para todos os participantes da pesquisa.

d) Restituição Coletiva

Segundo Lourau (1993), “a restituição não é um ato caridoso, gentil; é uma atividade
intrínseca à pesquisa, um feedback tão importante quanto os dados contidos em artigos de revistas
e livros científicos especializados” (p.56). Acrescenta que a população estudada, ao receber a
restituição, pode se apropriar de uma parte do status de pesquisador e produzir novas restituições.
Assim, como diz Lourau (1993), esta seria efetivamente a socialização da pesquisa.
Cabe ressaltar que a restituição é uma etapa importante para que os sujeitos possam
avalizar o material a ser trabalhado no estudo e, certamente foi um momento importante para
99

proporcionar a análise das implicações do pesquisador e dos diversos sujeitos envolvidos na


pesquisa.
Devido restrições de tempo para execução da pesquisa que incluísse a análise da
restituição, essa atividade será apresentada como Adendo, sem ser considerada nas análises dos
capítulos a seguir.

3.3 - Cenário

A pesquisa de campo ocorreu a partir de um fórum colegiado de saúde mental38


localizado numa região do município de Campinas/SP, conhecida como “Fundão”, pois está
situada na extrema periferia da cidade. Além do que em geral ocorre com áreas distantes do centro,
nessa região o poder público justificou a ausência de investimentos em construção de
equipamentos, devido à restrições por estar localizada em área adjacente ao aeroporto. Apesar da
construção recente de alguns serviços, como dois Centros de Saúde, ainda é baixa a presença de
equipamentos públicos. Os serviços especializados do distrito de saúde e demais equipamentos da
saúde, além disso, ficam distantes. Estamos falando, portanto, de uma região com dificuldades de
acesso a serviços públicos, inclusive de saúde. E, como esperado, com indicadores sociais
problemáticos, tais como enumera o distrito de saúde: baixo nível socioeconômico, baixa
escolarização, alta vulnerabilidade social, crescimento populacional desordenado etc.
Abaixo, podemos observar o mapa do município com destaque para a localização da
região em estudo e a referência do centro da cidade e dos serviços especializados de saúde mental
de referência.

38Essa denominação está baseada na descrição do que seria um fórum colegiado de saúde mental, segundo Dorigan
(2013), abordada no Capítulo 1 e retomada no Capítulo 4.
100

Figura 6 – Mapa de Campinas dividido nos cinco distritos de saúde, com a delimitação da área de
abrangência dos CS’s39. Foram destacados os pontos de referência do estudo.

A região em amarelo corresponde a toda área de abrangência do distrito de saúde da


região estudada. Ele conta com 16 CS’s, vigilância em saúde, serviço de atendimento domiciliar,
dois ambulatórios de especialidades e um pronto atendimento. Os serviços de saúde mental são:
dois centros de convivências; um CAPS 24 horas; um CAPS i funcionando de segunda a sexta das
8 às 18 horas; um CAPS ad funcionando de segunda a sexta-feira das 7 às 19 horas, com uma
unidade de acolhimento transitório (24 horas). Estimativas populacionais40 contabilizam cerca de
300 mil habitantes nesse distrito, o que corresponde a quase 30% da população do município.
Esse distrito está dividido em dois grandes eixos (sul-sul e sul-leste), de modo a facilitar
alguns arranjos organizacionais, sem qualquer divisão formal. O eixo sul-sul, na área de saúde
mental, é subdivido em sul-sul I e sul-sul II, sendo que cada uma conta com equipe própria de
saúde mental na atenção básica.

39 Mapa disponível em http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/, acessado em 11 de julho de 2015.


40 Disponível em http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/, acessado em 11 de julho de 2015.
101

A microrregião escolhida para esse estudo é a sul-sul II, que abrange três CS’s
caracterizados da seguinte forma:

Quadro 1 – Caracterização dos Centros de Saúde da região sul-sul II.


CS 141 CS 2 CS 3
População 14.445 habitantes 12.195 habitantes 12.180 habitantes
No. Equipes Duas Três Duas
Horário de Segunda a sexta-feira Segunda a sexta-feira Segunda a sexta-feira
Funcionamento das 7h às 16h12 das 7h às 16h12 das 7h às 18h

Perfil Área de ocupação, alta Nível socioeconômico Sub-proletariado, baixa


vulnerabilidade social, baixo, área de escolaridade e alta taxa
sem saneamento básico, ocupação, sem SUS dependência.
baixa escolaridade da saneamento básico em
população, alta taxa de grande parte do
natalidade infantil, uso território.
abusivo de drogas ilícitas
e prostituição.

Fonte: Distrito de saúde. Os dados populacionais foram atualizados através da página


http://tabnet.campinas.sp.gov.br/tabnet?populacao/pop3.def . O número atual das equipes foi fornecido pelos
entrevistados.

Como se nota, há algumas diferenças entre eles. O CS 1 tem uma população


relativamente um pouco maior que os demais, o CS 3 tem um funcionamento mais estendido e o
CS 2 é o único a ter três equipes. Entretanto, essas diferenças não se apresentam tão acentuadas.
Além disso, o perfil populacional traçado pelo distrito, mesmo com as particularidades de cada CS,
demonstra que eles têm em comum uma população de baixo nível socioeconômico.
O CS 3 está funcionando há mais tempo – cadastrado no CNES em 25/7/2003 –
enquanto os outros dois passaram a funcionar cinco anos mais tarde – cadastrados no CNES em
17/11/2008 –, sendo que estiveram alocados em locais provisórios em condições precárias até a
construção de instalações próprias para uma unidade básica de saúde. O CS 1 teve o seu prédio
inaugurado em 28/07/2010 e o CS 2 teve que esperar até 27/09/2011. Entretanto, no organograma
da prefeitura municipal, apenas o CS 3 é formalmente considerado um “Centro de Saúde”,
enquanto os outros dois ainda são considerados “Módulos” subordinados ao primeiro. Um dos
efeitos disso, é que os coordenadores do CS 1 e 2 recebem adicional de cocoordenador, inferior ao
ganho pelo coordenador do CS 3.
Na Figura 7 observam-se as construções de cuidado em rede em saúde mental a partir
dessa microrregião. O estudo concentrou-se na investigação do que ocorre nas linhas vermelhas,

41 Foram atribuídos números aos Centros de Saúde.


102

que envolve diretamente os CS´s, o CAPS e o CAPS ad e abarca o fórum colegiado de saúde
mental.

Figura 7 – Articulações construídas no cuidado em saúde mental na microrregião, seguindo a


denominação dos entrevistados42.

3.4 - Sujeitos

A pesquisa utilizou o recurso da observação participante no fórum colegiado de saúde


mental da microrregião do estudo, de modo que teve contato com diversos profissionais ao longo
do tempo, sendo que alguns tiveram participação mais regular, enquanto outros, participaram de
forma pontual ou esporádica. Para as entrevistas, como já descrito anteriormente, foram
convidados apenas os membros ativos desse fórum e outros que formalmente deveriam participar
como representantes de suas equipes ou como gestores.
Segue um quadro com a caracterização dos sujeitos, incluindo o pesquisador. Foi
adotada, para preservação do sigilo, uma letra para identificação de cada sujeito:

42 Na estrutura do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS)
é responsável pela proteção básica e fica localizado prioritariamente em área de maior vulnerabilidade social, e o Centro
de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) é o serviço destinado às pessoas em situação de risco social
ou que tiveram seus direitos violados. Mais informações podem ser encontradas em:
http://mds.gov.br/assuntos/assistencia-social
103
104

Observamos que trata-se de um coletivo com as seguintes características:


- Idade: média de 35,6 anos, variando entre 25 e 49 anos.
- Sexo: 11 feminino e 4 masculino.
- Profissão: 4 psicólogos, 4 ACS’s, 3 TO’s, 2 enfermeiras, 1 médico e 1 dentista.
- Cargo: 3 gestores e 12 profissionais.
- O tempo de serviço: média de 3 anos e meio, variando de 8 meses a 12 anos.
Sobre a formação, é válido destacar que, além das descrições da tabela, B, D, G, M, R
e T realizaram cursos do pós-graduação, formação ou especialização dentro do núcleo profissional.
Além disso, T fez um curso de aprimoramento profissional em reabilitação física.
Dentre as ACS’s, pode-se observar que, enquanto I relata ter recebido uma longa
capacitação numa parceria entre prefeitura e Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e
destaca o quanto foi cuidadosa a sua preparação para o trabalho, as demais ACS’s falam da
formação adquirida no dia a dia. Apenas Y lembra de um curso oferecido de uma semana, enquanto
V e N nem sequer se lembraram disso, quando foram perguntadas sobre formação profissional. E
certamente receberam o mesmo curso, pois as três entraram na mesma época.
O único médico a participar das entrevistas (M) recebe suporte técnico-pedagógico
por pertencer ao Programa Mais Médicos43. Mas cabe ressaltar que ele obteve a revalidação do seu
diploma, o que lhe permitiria atuar fora desse Programa.
Quanto à experiência e outras atividades profissionais podemos acrescentar
algumas informações. T trabalhou em serviços públicos, mas na área de reabilitação física, e
atualmente ela mantém atuação na área privada, realizando atendimento a idosos com diagnóstico
de demência. M, R e G contam com experiência em clínica privada, sendo que R e G ainda mantêm-
se nessa área de atuação. C manteve por 22 anos uma casa de repouso para idosos, vendida há 3
anos. N estava cursando o terceiro ano de enfermagem. Os demais entrevistados informaram que
não estavam exercendo outra atividade no momento.
Sobre o regime de contratação, os profissionais dos CAPS’s são celetistas, tendo
entrado nos serviços via processo seletivo interno ou/e externo. M está sob o regime especial do
“Programa Mais Médicos”. Enquanto os profissionais entrevistados, são servidores públicos
municipais, sob regime estatutário, exceto as ACS’s que são celetistas44.
Esses profissionais estão distribuídos pelos serviços da seguinte forma:

43 Esse programa buscou ampliar a presença dos médicos nos serviços de atenção básica no Brasil, estimulando
médicos a atuarem em regiões com baixa cobertura. Boa parte dos médicos desse programa, brasileiros ou estrangeiros,
fizeram graduação em medicina em outros países. Mais sobre o Programa Mais Médicos, confira em
http://www.maismedicos.gov.br/
44 O regime de contratação de ACS está previsto na Lei nº 11.350, de 5 de outubro de 2006.
105

Figura 8 – Distribuição dos participantes por serviço de atuação (R e T estão representados sobre
a linha tracejada que cruza os três CS’s, pois compõem a equipe de saúde mental que os atende).

As descrições acima são apenas daqueles que participaram das entrevistas. Além deles,
estiveram presentes em ao menos uma reunião e, de certa forma, forneceram elementos para a
pesquisa:
- Dois médicos, três ACS’s e uma enfermeira do CS 1;
- Três médicos e duas técnicas de enfermagem da CS 2;
- A coordenadora do CS 3;
- Um psicólogo e o psiquiatra da equipe de saúde mental do CS’s;
- Um residente em psiquiatria do CAPS;
- Um professor de educação física, uma farmacêutica, um técnico de enfermagem, uma médica
clínica e a coordenadora do CAPS ad;
- Uma apoiadora do distrito de saúde;
- Uma psicóloga e uma assistente social do Centro de Referência de Assistência Social (CRAS);
- Uma supervisora clínica;
- Uma mestranda da Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Ao considerarmos o total de presentes nas reuniões, que são 40, ficaríamos com a
distribuição da seguinte forma:
106

Figura 9 – Distribuição, por serviços, de todos os presentes nas reuniões observadas do fórum.

Ao categorizarmos esses 40 participantes, que juntos somaram 140 participações, quanto


ao cargo, profissão e local de trabalho, encontramos as seguintes informações de número de
representantes por categoria e da soma de participações:
107

Quadro 3 – Organização de todos os 40 participantes, que somaram 140 participações, nas


reuniões observadas (06/10/14 a 26/06/15) nas seguintes categorias: cargo, profissão e local de
atuação.
Categorias Participantes* Participações**
Profissionais 32 125
Gestores 6 12
Cargo
Outros (supervisora e pesquisadora) 2 3
Total 40 140
ACS 7 18
Assistente Social 1 1
Dentista 1 5
Enfermeira 5 7
Farmacêutica 1 1
Fonoaudióloga 1 2
Profissão
Médico 9 21
Prof. de Educação Física 1 1
Psicólogo 7 50
Técnico de Enfermagem 3 6
TO 4 28
Total 40 140
CS 1 10 22
CS 2 7 19
CS 3 3 8
Equipe de Saúde Mental 4 31
Local de CAPS 4 28
atuação CAPS ad 6 23
Distrito de Saúde 2 4
CRAS 2 2
Outros 2 3
Total 40 140
Fonte: Diário de pesquisa (*Quantidade de profissionais por categoria; **Somatória de participações dos profissionais
da mesma categoria).

Nota-se a maciça participação dos profissionais em comparação com a dos gestores.


Em termos de profissão, verifica-se a grande diversidade de profissões, com a presença de 11
108

categorias profissionais diferentes. O maior número de representantes é o de médicos, seguido de


psicólogos e ACS’s. Muito embora, quando se considera o número total de participações
percebemos que os médicos tiveram participação mais rotativa. Sobressai a participação de
psicólogos, que é bastante superior às demais.
Ao considerarmos os locais de trabalho, percebemos que é notável a participação da
equipe de saúde mental e do CAPS, mas também do CAPS ad e do CS 1 e 2. A equipe do CS 3
participou bem menos que os demais serviços, tanto em número de representantes quanto em
número de participação.
Com a rotatividade dos profissionais e a abertura para a entrada de novos membros,
alguns passaram a ter participação ativa no fórum nos últimos meses da observação, que são: o
novo psicólogo da equipe de saúde mental; a enfermeira do CS 1, o técnico de enfermagem do
CAPS ad. Outros chegaram a participar por um período, mas depois saíram por diferentes razões:
dois médicos do CS 1, dois médicos do CS 2 e o residente de psiquiatria do CAPS. Os demais
estiveram presentes por razões específicas ou demanda pontual do fórum.
Cabe esclarecer ainda que três “profissionais não entrevistados” foram citados
“nominalmente” por diversas vezes nas entrevistas e tiveram participação destacada na trajetória
desse fórum. Para facilitar o relato e, ao mesmo tempo, manter o sigilo, foram atribuídas letras
seguidas de asterisco para identificação deles. Segue uma breve caraterização desses profissionais:
- A* foi médico do CS 2;
- E* foi psicóloga dos CS’s;
- Z* é psiquiatra do CAPS.

3.5 - Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa

O projeto de pesquisa está cadastrado na Plataforma Brasil (CAAE:


41629515.7.0000.5404) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual
de Campinas em parecer emitido em 09/04/2015.
109

CAPÍTULO 4

Trajetória do fórum colegiado de saúde mental da região sul-sul II de


Campinas/SP na construção da rede de cuidado em saúde mental

Para analisar a trajetória deste fórum colegiado de saúde mental e o processo de


construção do cuidado em rede na região sul-sul II, tomamos a fundação desse fórum, datada de
junho de 2013, como ponto de referência.
Vamos considerar, desse modo, as atividades anteriores a ele, como seus antecedentes.
Na sequência, será analisada a criação desse fórum, com a primeira caracterização de formato,
composição e objetivo. Na trajetória de um ano (junho de 2014 a junho de 2015) quando foi
observado seu funcionamento, serão destacados cinco momentos considerados importantes pelo
aspecto de revisão-sustentação-reorganização do fórum. Na parte final, serão apresentadas as
perspectivas futuras para esse fórum descritas pelos participantes. Antes, entretanto, é necessário
esclarecer a nomeação desse fórum, dada pelos participantes e pelo pesquisador.

4.1 - Fórum ou matriciamento?

É preciso ressaltar que os participantes em geral referem-se ao fórum como


“matriciamento” (denominação preservada nos relatos dos participantes apresentados no texto).
Esse termo, aliás, é utilizado de forma genérica para nomear os diversos tipos de encontros entre
a atenção básica e os CAPS’s. Embora as ações do fórum estejam incluídas no conceito de
matriciamento descrito por Cunha e Campos (2011), a denominação da articulação estudada como
“fórum colegiado de saúde mental” serve para precisar melhor a que estamos nos referindo.
Trata-se, inclusive de uma denominação formulada por Dorigan (2013) que, nesse
caso, justifica-se porque, como se verá, é uma subdivisão do fórum que abrangia um território
maior e que preservou uma estrutura composta por CS’s e CAPS’s que atuam no território, ou seja,
trata-se de uma estrutura mais ampliada com relação a um matriciamento mais tradicional –
encontro entre um profissional especializado com uma equipe, ou entre um serviço especializado
com outro serviço. Outra justificativa para essa denominação é o fato desse coletivo assumir o
110

compromisso ético-político de formular ações de saúde mental para essa microrregião e defendê-
las junto à gestão.
Essa discussão a respeito da denominação será retomada no capítulo seguinte, a partir
da análise das concepções do trabalho em rede apresentada pelos entrevistados.

4.2 - A escolha do fórum e a investigação da sua história

O fórum foi escolhido como meio de estudo da construção do cuidado em rede na


região sul-sul II, pois, dentre os vários dispositivos para articulação entre serviços, é o mais propício
para acompanhar o conjunto de ações, dada a sua característica de reunião sistemática com vários
profissionais e serviços, e por ser um espaço para reflexão do andamento desse processo.
Ao longo do período de observação, o histórico do fórum e da articulação do cuidado
em rede na região sul-sul II foi evocado nas reuniões como forma de justificar as ações adotadas,
sobretudo durante o processo de luta pela manutenção da frequência quinzenal e para a retomada
das visitas domiciliares, como veremos na descrição dos cinco momentos destacados da trajetória
do fórum. No entanto, os entrevistados, de modo geral, contam algo restrito às suas próprias
experiências quando questionados sobre a história, sem fornecerem muitas informações sobre a
formação do coletivo para além da sua participação.
Tal desconhecimento-desvalorização dos antecedentes denota a importância de tal
investigação para recuperar a historicidade de formação de fórum. Não foi a partir de uma simples
decisão de gestores e trabalhadores que algo se construiu, houve um conjunto de fatores e
movimentos dos sujeitos nesse processo. Segundo Savoye (2007), tal investigação é relevante,
dentro do referencial da Análise Institucional, pelo convite a questionamentos que o passado faz
para o presente, podendo inclusive gerar efeitos analisadores. Para tanto, o autor alerta para o
entrelaçamento de determinações internas e externas, que constitui a transversalidade. Não
somente a história interna deve ser contada, mas também o ambiente político e social com os quais
há interações.
O projeto da Análise Institucional, segundo Lourau (2004) e Hess e Savoye (1993), é
lutar contra esse desconhecimento das origens e a naturalização das instituições, que faz tudo
parecer fixo e eterno. A ignorância institucional é chamada, por esses autores, de efeito45 Weber.
Isto porque Max Weber constatou que quanto mais a sociedade se desenvolve, mais os cidadãos

45Efeito “não é uma lei sociológica, mas a formalização de um fenômeno recorrente que se reproduz em certas
condições” (Hess e Savoye, 1993)
111

vão perdendo a possibilidade de dominar seu funcionamento e passam a reproduzir modos de vida
como algo dado e natural.

4.3 - Antecedentes do fórum colegiado de saúde mental da região sul-sul II

Conforme as proposições das últimas conferências municipais de saúde de haver uma


equipe de saúde mental na atenção básica a cada 30 mil habitantes, a região sul-sul II – com 38.820
habitantes – deveria contar com pelo menos uma equipe composta por um psicólogo, um terapeuta
ocupacional e um psiquiatra.
Desde meados de 2010, a região sul-sul II, entretanto, passou a sofrer com a saída de
profissionais de saúde mental e não reposição a contento. Por longos períodos, contou com apenas
um profissional dessa área e chegou a ficar sem nenhum. A completa ausência ocorreu devido ao
adoecimento de profissionais solitários e sobrecarregados, às dificuldades de contratação via
Cândido Ferreira e à não realização de concurso público. Nesses momentos mais críticos, segundo
a entrevistada H, o CAPS teve papel importante no suporte para as equipes dos CS’s:
O CAPS sempre foi referência. A gente não tinha psicólogo, TO nem psiquiatra. Quem
dava retaguarda para as unidades era o CAPS e eles fizeram isso com muita maestria
e dedicação. Fez diferença para que as equipes pudessem lidar com os pacientes graves.
(H)46

Nessas circunstâncias, a aproximação entre os CS’s e os CAPS’s apresentava


fragilidades, mas algumas investidas para enfrentá-las configuraram-se em germes do atual formato
desse fórum. Ao recuarmos até 2010, é possível encontrar duas estratégias de articulação de rede
que antecederam a criação do fórum colegiado de saúde mental na região sul-sul II.

4.3.1 - O fórum colegiado de saúde mental do eixo sul-sul (2010-13)

Todos os distritos de saúde de Campinas, em 2013, contavam com fóruns colegiados


de saúde mental, conforme Dorigan (2013). Particularmente o distrito que abrange a microrregião
desse estudo, pela extensão territorial e grande número de habitantes, era dividido em dois eixos
(sul-sul e sul-leste), cada um com o seu fórum. Esses eixos foram criados com uma finalidade de
organização interna dos fluxos do distrito sem ter qualquer divisão administrativa mais formal.
No eixo sul-sul, a perspectiva inicial era de agregar representantes de todos os serviços
de atenção básica e saúde mental em um fórum para discutir, a partir dos casos, questões de saúde

46Os trechos de entrevistas estão destacados em itálico. Quando necessário, as falas foram editadas para tornar mais
compreensível as ideias de cada entrevistado.
112

mental na região. Inicialmente, ficou acordado que as reuniões aconteceriam mensalmente, num
período de duas horas, rodiziando o local entre os serviços participantes e sempre na última semana
do mês, mas num dia da semana melhor para o serviço anfitrião. Outros arranjos de local e tempo
do encontro foram tentados, mantendo, no entanto, a frequência mensal. A participação dos
serviços e profissionais variou ao longo do tempo, com uma assiduidade maior da equipe de saúde
mental da região sul-sul I, do CAPS, do CAPS ad e do CAPS i.
Muito embora a região sul-sul II fizesse parte desse fórum, foram esporádicas as
participações de profissionais de saúde mental que atuavam naquela microrregião. Mais raro ainda
a participação de algum outro profissional das equipes de referência dos CS’s.
Poucas pessoas que atualmente se encontram no fórum da região sul-sul II tiveram
contato com esse fórum mais ampliado. Na verdade, apenas os profissionais dos CAPS’s. A
referência a tal fórum não é muito animadora como se nota:
Era chamado de matriciamento. Mas era só uma “passação” de caso. (B)

A nossa relação assim era do tipo: eu tenho esses tais casos e vocês precisam cuidar.
Quando a gente argumentava a necessidade de tentar outras coisas primeiro, isso
provocava um atrito grande. (G)

S, que participava do fórum mais ampliado e depois seguiu nos dois, indica que a
divisão não provocou alteração alguma no modo de funcionar do fórum do eixo sul-sul I. Ela fala
que essa divisão – muito mais formal do que prática – provocou a “continuidade” do velho fórum
e a criação de um novo na região sul-sul II.
Enquanto ainda havia apenas o fórum do eixo sul-sul geral, o CAPS estabeleceu
concomitantemente uma rotina de visitas domiciliares no CS 1.

4.3.2 - Visitas Domiciliares na parceria entre CAPS e ACS’s do CS 1 (2010-13)

Os entrevistados destacam as visitas domiciliares como atividade de articulação de rede


mais relevante antes da formalização do fórum atual. Muitos entendem que foi por elas que o
“matriciamento” começou nessa região.
Eu estava presente no dia da reunião do fórum do eixo sul-sul, em 2010, quando uma
psicóloga e uma TO do CAPS – que já não trabalham mais nesse serviço – informaram o início
das visitas domiciliares no CS 1, como modo de iniciar um trabalho junto ao território,
considerando que havia um número grande de pessoas precisando de cuidado em saúde mental,
mas com dificuldades de acesso ao CAPS. Elas tinham conseguido persuadir o restante da equipe
do CAPS para trocarem uma atividade interna por essa junto ao território. À época, a miniequipe
113

da qual faço parte no CAPS ad não atendia esse território e pouco acompanhei como funcionou a
implantação e operacionalização dessas visitas.
A troca de uma atividade interna por uma investida no território, formulada pelas duas
profissionais do CAPS, conjuga com as ideias de Amarante (2007) sobre os mecanismos para que
um serviço adquira um funcionamento de base territorial. Conforme o diagrama do mesmo autor
(p.85):

Os entrevistados do CAPS contam que assim que chegaram no serviço foram incluídos
nas visitas. S, que entrou na vaga da TO criadora dessas visitas, conta que foi incluída justamente
para manter uma proximidade com esse território que fica mais distante, tendo usuários com mais
dificuldade de acesso e continuidade no tratamento no CAPS. S destaca que as visitas domiciliares
eram feitas junto com as ACS’s, raramente acompanhadas por uma enfermeira, e havia discussão
desses casos com a então coordenadora que acompanhava o andamento dos casos e mantinha
atualizado um caderno de registro. Os médicos jamais participaram.
A agente comunitária I vivenciou o início dessas visitas e entende que a falta de uma
equipe de saúde mental nos CS’s, sobretudo do psiquiatra, motivou a aproximação com o CAPS.
Ela narra alguns fatos que antecederam o início das visitas:
Quando nós viemos para o CS 1, não tinha equipe de saúde mental. Tinha um doutor
que atendia toda a área no CS 3. Ele saiu e a psiquiatra do CS 447 ficou atendendo
alguns pacientes, mas ela não conseguia absorver toda a nossa população. Aí, veio o
vínculo com o CAPS. Começou com o psiquiatra vindo algumas vezes dar uma
capacitação para a equipe. Ele vinha falar sobre algumas doenças mentais para a equipe
ficar mais antenada e saber o manejo. Depois a gente se reuniu com as meninas do
CAPS (psicóloga, TO e uma enfermeira) e elas começaram a vir fazer visita para os
nossos pacientes de saúde mental, que faziam tratamento lá e que estavam sem
acompanhamento com psiquiatra, pois não conseguiam aderir ao tratamento. Elas
vieram para o território e a gente começou a conversar até que
surgiu o matriciamento. Até então, era só em questão de visita. (I)

47 CS 4 fica na região sul-sul I e tem uma equipe de saúde mental responsável, portanto, por uma outra área adscrita.
114

As visitas domiciliares conjuntas, segundo I, era um novo recurso de cuidado, que


mostrou-se importante em muitos casos. Ela explica:
A visita domiciliar ajuda muito, pois ir na casa do paciente faz você conhecer o espaço
onde ele mora, com quem ele mora, o que ele faz para passar o dia e a semana. Não é
só o matriciamento, só a consulta, o consultório de porta fechada. Acho que a visita
domiciliar é um complemento. Já percebi que o paciente se sente bem acolhido quando
você vai na casa dele. Ele sente que você quer cuidar, que você quer se aproximar. Isso
é importante. (I)

Y acrescenta que as visitas eram definidas por necessidade dos usuários, rompendo as
divisões organizativas de micro área entre as ACS’s, estimulando a criação de parcerias entre elas
para fazer as visitas. Para I, essas parcerias permitiram que o usuário criasse vínculo com mais
profissionais do CS, facilitando o seu acolhimento na unidade.
Segundo os entrevistados, foram feitas, pelo menos, duas tentativas de ampliação da
parceria entre o CAPS e os CS’s nesse período. Uma delas, descrita por B, foi a formação de um
grupo para crianças no Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) próximo ao CS 1, que
contava com a coordenação da TO do CAPS e do psicólogo do CS. A outra, foi quando cogitou-
se estender a mesma estratégia de visitas para o CS 2. S recorda-se de algumas visitas esporádicas e
reuniões nesse outro CS, mas aponta que a troca do gestor local comprometeu a continuidade do
trabalho.
Como se nota, a visita domiciliar do CAPS com as ACS’s era a estratégia mais utilizada,
mas outras ocorreriam em seu entorno, tais como reuniões, discussão de caso e combinados com
gestores locais, tensionando por mudanças no processo de trabalho do CS e criando campo para
futuras propostas.
Mesmo tendo sido reconhecidamente um período importante, os profissionais do
CAPS apresentam algumas críticas às tais visitas. Entre elas, a dificuldade em atingir outros
profissionais do CS, além das ACS’s. B lembra que era habitual os demais profissionais da atenção
básica colocarem as ACS’s na função de mensageiras, sobre a qual ela reproduz um “diálogo-duelo”
comum entre um agente e um profissional do CAPS:
O agente, como porta voz da equipe, dizia:
– Pediram para eu te entregar esse encaminhamento. Ele passou por consulta esses dias
e é de um paciente que não é para o CS, é para vocês.
A gente aqui do CAPS respondia:
– É, mas cadê o médico para vir conversar com a gente?
– Ah, ele tá atendendo. Agora não dá para ele vir aqui. – respondia o agente.
– Vamos marcar algo junto. Da próxima vez que a gente vier, vamos marcar com as
pessoas que atenderam esse paciente. – nós propúnhamos.
Mas isso não rolava. Daí, a gente também não levava o caso adiante. (B)
115

Assim como B, os outros entrevistados do CAPS (G e S) queixam-se desse


distanciamento dos demais profissionais do CS e como isso era motivo de frequente tensionamento
na busca por um cuidado mais compartilhado, como no diálogo acima. G, apesar de reconhecer a
relevância da parceria estabelecida com as ACS’s, desconfia que esse arranjo nem poderia ser
nomeado de matriciamento tamanha sua limitação.
Assim que o fórum foi formalizado, as ACS ganharam a companhia de outros colegas
nos encontros. Por outro lado, as visitas foram diminuindo paulatinamente.

4.4 - A criação do fórum colegiado de saúde mental na região sul-sul II

Em 2013, havia sinais de problemas no cuidado em saúde mental na microrregião sul-


sul II. As duas profissionais da área de saúde mental, uma psicóloga e uma TO, mantinham uma
prática mais próxima ao modelo ambulatorial, com valorização de atendimentos individuais e pouca
articulação com as equipes e outros serviços. Além disso, os atendimentos médicos começavam a
ficar cada vez problemáticos, pois não havia psiquiatra nessa microrregião e os psiquiatras da região
próxima – alocados no CS 4 – queixavam-se de sobrecarga de atendimento e os médicos dos CS’s
apontavam falta de retaguarda. As duas formas de articulação em rede – fórum do eixo sul-sul e as
visitas domiciliares – também davam indícios de fragilidade. A primeira por não conseguir envolver
a participação dos profissionais da região sul-sul II e a segunda por ser limitada a uma categoria
profissional de apenas um CS.
Diante desse cenário, em junho do mesmo ano, foi convocada uma reunião no distrito
de saúde com trabalhadores dos CAPS’s e dos CS’s, além dos gestores locais e distritais. Foram
discutidos os seguintes pontos especificamente para essa microrregião: 1) como ampliar o
investimento dos CAPS’s; 2) possibilidade de realização de atendimento descentralizado dos
CAPS’s; 3) como qualificar a atenção à crise; 4) criação de mecanismos de avaliação do cuidado em
saúde mental; 5) maior envolvimento intersetorial; e 6) criação de reunião ampliada
multiprofissional em cada um dos dois eixos sul-sul agregando CAPS, CAPS ad, CAPS i.
A criação dessa reunião ampliada – aqui denominada de fórum colegiado de saúde
mental – foi o encaminhamento dado como estratégia inicial, sendo inclusive um dispositivo a
partir do qual poderiam ser qualificados os demais pontos abordados na reunião. Além disso, um
dos médicos clínicos do CS 2 (aqui indicado por A*)48, que participou ativamente das discussões,

48Esse profissional é referido como A*, pois, não foi entrevistado, mas é bastante citado nos relatos devido à sua
participação frequente e ativa nesse fórum. Outros dois profissionais também receberam indicação semelhante (E* e
Z*), pois também tiveram relevância na trajetória desse fórum e foram frequentemente citados.
116

foi convidado a participar da capacitação de saúde mental para os clínicos do outro eixo do distrito.
O que mais adiante confirmou-se ter sido uma decisão acertada, pois ele, valendo-se de novos
conhecimentos adquiridos, passou a ser um importante defensor do fórum na região sul-sul II.
Essa reunião foi decisiva no processo de institucionalização do fórum, pois, segundo
B, a partir daí começa a formalização do “matriciamento” dentro das unidades:
Foi uma reunião grande, que já apontava a necessidade de se implantar mesmo um
espaço formal desse matriciamento que já acontecia. A gente ia toda a semana para a
região sul-sul II e tentava marcar reunião para discutir os casos com os profissionais,
mas não conseguíamos muita participação. Eram sempre as agentes. Depois da reunião
no distrito, a gestão distrital quis formalizar o matriciamento como uma diretriz. Os
gestores também foram tentando fazer desse espaço algo mais formal, nem sempre com
a participação assídua de todos os profissionais, mas isso passou a ser um espaço mais
instituído. (B)

B, S, G, Y e I, que já tinham participação nas visitas domiciliares compartilhadas,


estiveram presentes nas primeiras reuniões do fórum, ou seja, estiveram entre os seus fundadores.
Por ter sido uma decisão extraída na reunião de coordenadores do distrito, B considera
como uma decisão mais vertical:
A decisão veio de cima, pois convocaram todos os gestores das unidades e falaram: “A
partir de agora tem que acontecer, tem que ter matriciamento e vamos construir uma
agenda”. Cada um apresentou como estava o matriciamento no seu serviço e depois rolou
uma pactuação de como iria ficar. (B)

Entretanto, podemos considerar que havia demanda dos próprios profissionais para
“formalização” de um espaço de encontro entre CAPS e CS, como se nota nas falas sobre o período
das visitas. Mesmo nessa reunião no distrito, eu, que estive presente, lembro-me de como foi
decisiva a participação da psicóloga dos CS’s (indicada por E*), pois ela propôs a criação do fórum
como encaminhamento. S acrescenta que E*, em busca de mudanças em sua prática profissional e
no cuidado de saúde mental na microrregião, foi importante para agregar os profissionais no início
das reuniões do fórum:
A E* proporcionou que a gente conseguisse agregar os profissionais, principalmente do
CS 2. Daí, a gente começou a fazer algo um pouco mais amplo. Ela se sentia muito
sozinha e via a gente como um apoio para discutir os casos e ter uma maior efetividade
no trabalho. (S)

G destaca dois fatos importantes para consolidação desse fórum com a presença maior
de membros da atenção básica, valorizando mais os membros participantes do que a gestão nesse
processo:
Para mim ocorreram duas mudanças que foram importantes: a entrada de um médico,
especialmente o A*, que estava disposto a participar dos matriciamentos e a cuidar da
117

saúde mental; e a contratação do R e da T. Eu acho que daí começou a andar melhor.


(G)

Entre esses dois fatos, há um intervalo de cerca de um ano. Antes de percorrermos


essa trajetória, vale resgatar aspectos do formato e dos propósitos desse “fórum-matriciamento”.

4.4.1 - Um formato para o fórum e ramificações para o cuidado em rede

O fórum colegiado de saúde mental dessa microrregião foi composto por profissionais
de saúde mental alocados na atenção básica, além de representantes das equipes de referência dos
CS’s (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e ACS’s), e membros do CAPS e do CAPS
ad que atendem essa região, além da abertura para participação de membros da gestão local e
distrital.
Além dos cinco entrevistados que participaram da sua fundação, os demais contam
que chegaram ou pelo fato dessa atividade ser colocada como parte das suas atribuições, ou por ter
sido convidado por sua reconhecida afinidade com a saúde mental, ou por sentir necessidade a
partir dos atendimentos de saúde mental.
Sobre a composição, B fala de quem deveria participar inicialmente do fórum,
descrevendo como foi a entrada de alguns profissionais e destacando a perspectiva de contar com
a presença de mais profissionais das equipes de referência dos Centros de Saúde:
Ficou combinado que as gestões tentariam ampliar a participação dos profissionais nesse
espaço. No caso do CAPS, eu e a S sempre fomos comprometidas. Também por uma
vontade de estar nesse espaço. Primeiro eram nós duas, depois entrou o G e mais adiante
entrou a psiquiatra. Dos Centros de Saúde, os gestores tentaram participar no início.
As agentes sempre participaram e continuaram participando. Depois tentaram inserir
enfermeiro, médico e a equipe de saúde mental. A grande tensão nossa era para que não
ficasse só a equipe de saúde mental, mas que a equipe de saúde da família também
participasse. (B)

T justifica a necessidade da presença da equipe de saúde da família:


Pensando que é um espaço de trabalho em rede, às vezes, me incomoda um pouco o fato
de, em muitas situações, estar só eu e o R, que somos da saúde mental. Eu acho que
outras pessoas poderiam participar incluindo médico, os agentes e o pessoal da
enfermagem, pois eu e o R ficamos rodiziando entre os CS’s e o nosso tempo é meio
curto em cada um deles. Se a gente fica como a única referência, eu acho que fica um
trabalho comprometido. Eu sempre achei que era uma responsabilidade muito grande
estar só eu e ele, quando, na verdade, têm casos muito complexos e que outras visões
seriam importantes. (T)

A apoiadora do distrito de saúde concorda com essa argumentação de T e explica como


entende a presença desses profissionais de saúde mental nos CS’s:
118

O profissional de saúde mental é um articulador e talvez quem faça o trabalho mais


pesado na unidade. Mas a equipe de saúde mental não pode ser a responsável pela saúde
mental nas unidades. É um conjunto de ações, de tudo que faz os usuários terem o
acompanhamento de saúde mental. (C)

Todos os demais entrevistados reforçaram a necessidade de ampliar a participação dos


profissionais das equipes de referência, mas alguns apontam dificuldades, tais como: o déficit no
quadro de funcionários do CS, a agenda médica sobrecarregada e a grande demanda por
atendimento.
H, que foi coordenadora do CS 2 antes de ir para o CS 1, explica que na medida em
que houve novas contratações, ela conseguiu incluir mais profissionais no fórum:
A questão do RH [recursos humanos] estava muito ruim na prefeitura e as
unidades estavam muito esvaziadas. Na época que estava coordenando o CS 2, eu não
conseguia manter profissional participando, porque eu não tinha RH. Não tinha RH
de enfermagem nem RH médico. Aí, a prefeitura começou a contratar: enfermeiro,
técnico, pediatra e ginecologista. Chegaram também os profissionais do “Mais Médicos”.
Quando deu essa encorpada, nós conseguimos encorpar o fórum também. (H)

Os entrevistados qualificam quais profissionais da atenção básica deveriam participar,


destacando os seguintes critérios: interesse, vontade, afinidade, proximidade/conhecimento do
caso ou potencial de colaboração na construção do projeto terapêutico.
Y pondera que mesmo aqueles profissionais que não participam do fórum deveriam
ao menos participar alguma vez para minimamente compreender os usuários em sofrimento
mental:
Eu acho que a equipe tinha que estar bem engajada nisso. Talvez não toda equipe, mas
aqueles profissionais que se identificam eles precisariam estar engajados e aqueles que
não se identificam eles precisariam conhecer o matriciamento, pelo menos uma visita.
Eu acredito que o profissional que trabalha dentro do CS deveria fazer uma visita no
matriciamento de saúde mental para ampliar o olhar dele, para entender que, às vezes,
o paciente da saúde mental, que chega em crise no balcão da recepção, não está dando
show, mas está pedindo socorro. Então, o matriciamento é um caminho para esse
profissional abrir os olhos. (Y)

Como estratégia para comprometer mais profissionais nos CS’s, G propõe a formação
de uma equipe responsável pela saúde mental em cada unidade composta por agente comunitário,
técnico de enfermagem e médico, que, consequentemente, participaria das ações de matriciamento
e enfrentaria a criação de barreiras às pessoas em sofrimento mental que acessasse o CS.
Sobre a participação dos gestores, são explicitadas opiniões divergentes. N acredita que
os coordenadores não deveriam participar, pois acha que eles “não sabem nada do paciente”,
enquanto S acha que eles deveriam estar mais presentes. Na verdade, tal diferença se deve ao fato
de que, para N, o espaço é para discussão de casos e só deve participar quem conhece ou tem
119

contato direto com o usuário em discussão; enquanto S vislumbra o gestor como um membro
importante para valorizar o cuidado em saúde mental nas unidades e garantir a participação dos
profissionais nos encontros.
Num meio termo, B considera, a partir da sua experiência, que a gestão é necessária
para a continuidade ao fórum. Mas a participação dos gestores deveria ocorrer em situações
específicas, como ela explica:
Os gestores poderiam ser mais presente. Mas nem sempre, porque eles inibem muita
coisa. Poderíamos montar uma agenda para eles participarem a cada dois ou três meses
para repactuar aquele espaço. (B)

Nenhum entrevistado cita a participação do CAPS ad, mas havia uma TO que
frequentava esse fórum, até que, uma mudança no arranjo das miniequipes no nosso CAPS, fez
com que ela e eu trocássemos de campo de articulação com outros serviços.
Os entrevistados, a bem da verdade, destacam a importância desse fórum contar com
a participação de mais membros do CS’s. Essa foi a razão para que as reuniões passassem a ocorrer
nos CS’s de forma rodiziada, favorecendo a participação dos profissionais desses serviços e a
aproximação dos equipamentos de saúde mental com cada território.
Com o início das reuniões, foi se definindo a frequência e pensou-se em formas de
inclusão da psiquiatra do CAPS (indicada por Z*). B explica como ocorreu esse processo e como
os ajustes e as novas proposições foram feitos pelo próprio fórum a partir de uma análise da
demanda:
De início, o fórum aconteceria duas vezes por mês, às sextas-feiras, e a gente ia tentar
a inserção da Z*. Percebemos nesses primeiros encontros, uma demanda muito grande
e partiu do grupo a proposta de ter um dia a mais. Por muito tempo ficou uma
ideia de que o CAPS queria três dias, mas é a demanda de saúde
mental dos três territórios que exige mais tempo. Para pensar a inserção
da Dra. Z*, que não trabalhava de sexta, a gente precisou pensar num outro dia. Daí
ficou uma quinta e uma sexta no mês, até a gente perceber que precisava ampliar para
a quinta-feira, mas manter as duas sextas-feiras. (B)

Além dessa análise inicial, que definiu o número de encontros por mês e a inclusão da
interconsulta com a psiquiatra, outras reavaliações foram feitas provocando novas formas de
encontro. De modo que a construção do cuidado de saúde mental em rede, promovida por esse
coletivo, atualmente abrange diversas ações orientadas pela proposta do apoio matricial descritas
por Chiaverini (2011), que didaticamente podemos dividir entre “fixas” e “móveis”. Como ações
“fixas”, há as duas reuniões do fórum e uma interconsulta por mês, cada qual com duas horas de
duração. E como “móveis”, podemos enumerar: as visitas domiciliares conjuntas, atendimentos
conjuntos, supervisão clínico-institucional, comunicação à distância, confecção de documentos
120

compartilhados, e discussões intersetorias compartilhadas junto à assistência social e o judiciário


etc. Dentre todas as ações, o fórum – na configuração descrita – tornou-se um espaço importante
para construir, acompanhar e analisar as práticas profissionais.

4.4.2 - O médico, presente-ausente, acionando movimentos

Na trajetória desse fórum narrada até aqui, nota-se por diversas vezes “o médico”
como um sujeito a quem se atribui movimentos para rearranjo das ações – seja pela presença,
ausência, sobrecarga, inclusão etc. –, denotando a relevância dessa categoria profissional na
construção do cuidado em rede na microrregião do estudo. Alguns exemplos disso podemos
observar quando: 1) I lembrou que, após a saída de um psiquiatra da região sul-sul II e consequente
sobrecarga dos psiquiatras da região sul-sul I, houve a organização de capacitações nos CS’s e,
pouco depois, iniciou-se as visitas domiciliares conjuntas com CAPS; 2) psiquiatras da região sul-
sul I queixaram-se de sobrecarga e foi um dos fatores que levou à criação do fórum na região sul-
sul II; 3) G destaca a presença de um médico do CS como fundamental para a constituição do
fórum da região sul-sul II; 4) é construída a interconsulta para incluir a psiquiatra no arranjo de
ações em rede.
O fato de ter sido a categoria profissional com maior número de representantes nos
encontros do fórum certamente foi surpreendente, considerando a frequente queixa da ausência
desses profissionais nas reuniões e da dificuldade de participação devido agenda. É certo que os
nove representantes dessa categoria juntos somaram 21 participações, como informado no
Capítulo 3, que dá a medida de uma participação mais rotativa. Mesmo assim, o fórum contou com
a presença desse profissional em dez das quinzes reuniões observadas (2/3). Dentre os nove, seis
eram médicos de família dos Centros de Saúde (quatro do Programa “Mais Médicos”), um
psiquiatra da atenção básica, um residente de psiquiatria do CAPS e uma médica clínica do CAPS
ad (com formação em Saúde da Família). Ou seja, a presença foi principalmente dos médicos
alocados na atenção básica, sendo que dois desses médicos mantiveram participações mais assíduas
e regulares. Devemos considerar que além do fórum, foi criada a interconsulta com psiquiatra como
modo de atender a uma demanda dos médicos de família, o que aumenta ainda mais a participação
e o destaque dessa categoria profissional nos arranjos de articulação de rede dessa microrregião.
Apesar de todo o discurso do trabalho em equipe multiprofissional e dos arranjos de
rede, o médico ainda ocupa um lugar central das ações em saúde, inclusive da saúde mental. Tanto
o médico alocado na atenção básica, como aponta Penido (2012), que em sua pesquisa sobre o
apoio matricial em saúde mental encontrou que os demais profissionais da equipe de referência
121

atribuem importância enorme à presença do médico nos encontros, pois consideram que esse
arranjo só funciona quando ele participa e não atrapalha. Quanto do psiquiatra, como afirma Jesus
(2013), ao analisar as suas implicações como psiquiatra e pesquisador numa equipe
multiprofissional. O autor destaca o seu esforço para desmistificar a figura do psiquiatra como o
profissional mais importante do serviço e detentor da última palavra nas propostas terapêuticas.
Mesmo com algumas resistências para não paralisar diante da “ausência” do médico,
muitas ações desse fórum gravitaram ao redor dessa categoria profissional, tanto por
movimentação de seus próprios membros como por demandas externas de gestores e outros
profissionais.
A força do modelo médico-centrado não pode ser menosprezada. O médico ainda
concentra alta responsabilidade, na definição de diagnóstico, prescrição de medicação, assinatura
de relatórios e encaminhamentos. A palavra decisiva do médico para o diagnóstico em saúde mental
ainda é uma trilha tida como a mais “segura” para muitos profissionais. No fórum, por exemplo,
houve ocasiões em que o grupo mirou o diagnóstico médico como ponto de ancoragem.
A posição de destaque do médico é reforçada pela remuneração sempre superior desse
profissional comparada aos demais. Por exemplo, se compararmos a remuneração, em outubro de
2015, dos profissionais chamados mais recentemente via concurso público (número de matrícula
mais alto) para trabalhar em CS’s de Campinas, notaremos que um enfermeiro recebeu cerca de
R$5.500, um psicólogo algo próximo a esse valor, um dentista em torno de R$7.500, enquanto um
médico de saúde da família e comunidade recebeu cerca de R$11.00049. Tais dados não devem ser
menosprezados, pois, como aponta L’Abbate (2004), o dinheiro é um analisador relevante no nosso
mundo atual e quando trazido para análise permite trazer luz sobre as relações entre pessoas, grupos
e instituições.
Há várias produções que discutem o diagnóstico médico e a clínica na saúde mental,
redimensionando a sua importância e centralidade no tratamento (Costa-Rosa et al, 2003;
Romagnoli, 2009; Amarante, 2003). Entretanto, nota-se que mesmo num coletivo, como esse
fórum, em que há potencial para resistência a determinadas forças hegemônicas, há grande destaque
dado à figura e às ações do médico.
O risco dessa centralidade investida no médico é a reprodução cômoda e automática
de intervenções hegemônicas e redutoras de possibilidades. Quinderé et al (2014), Romagnoli et al
(2009), Barros e Passos (2004), Massaro (2010) e Franco (2013) alertam para a importância de

49 Informações obtidas no site da Prefeitura Municipal de Campinas: http://www.campinas.sp.gov.br/servico-ao-


cidadao/portal-da-transparencia/arquivos/TRANSP_201510.pdf
122

manter vivas as possibilidades de construção de caminhos singulares de cuidado ativando os


diversos pontos da rede.
Evidentemente, que, como se verá nas próximas páginas desse estudo, os membros do
fórum também requisitaram a participação e a parceria de outros sujeitos: ACS, enfermeiro,
profissional de referência do usuário no CAPS, coordenador local etc. Mas a necessidade da
presença de nenhum deles teve a mesma força de promover mudanças concretas nos arranjos de
cuidado em rede.

4.4.3 - O propósito do fórum: “só” discutir os casos?

A discussão e o compartilhamento dos casos é o objetivo desse fórum, segundo os


entrevistados. O que coincide com a descrição que Dorigan (2013) faz do objetivo desses fóruns
de saúde mental em Campinas, nos quais a discussão de casos é uma estratégia para a construção
da rede de cuidados.
Entretanto, há destaques específicos que cada um formula sobre tal objetivo. B destaca
a importância do fórum para instrumentalização das equipes da atenção básica para cuidar dos
casos no território, inclusive discriminando se há ou não a necessidade de incluir o CAPS no projeto
terapêutico e, se preciso for, fazê-lo de um modo qualificado, como explica:
A gente quer trocar e compartilhar os casos. Tanto aqueles da atenção básica que eles
têm alguma dificuldade de cuidar no território. Como aqueles que são de uma
complexidade maior de saúde mental e que a gente poderia estar mais presente, não só
nas discussões, mas também construindo um fluxo de forma bem compartilhada desses
usuários para o CAPS. Não falo daqueles casos que poderiam ser cuidados no CS
contando com o nosso respaldo, mas daqueles que, de fato, precisam vir para o CAPS,
que são os casos de crises e casos de neurose e psicose mais graves. Mas é importante que
o Centro de Saúde conheça esse caso, porque a gente percebe que muitas vezes, esses casos
vieram, e tinham uma necessidade de vir mesmo, mas nenhum médico tinha atendido,
não tinha exame, ninguém tinha feito visita e nem sabia como era a família. De repente,
o caso chegava aqui e tinha uma questão clínica significativa, como a tireoide alterada,
sem o CS ter sido investigado. (B)

Há, nesta fala da psicóloga do CAPS, uma pretensão de melhorar a apropriação dos
casos de saúde mental pela unidade básica, inclusive não ignorando a realização dos cuidados que
lhes são próprios somente por ter identificado a presença de um sofrimento mental.
O e H reforçam esse aspecto da discussão e compartilhamento do caso, considerando
a necessidade de fazer os cuidados possíveis na atenção básica e encaminhar para o CAPS de modo
criterioso. Enquanto O destaca uma busca por maior resolutividade, H aponta o fórum como um
123

espaço para manutenção de uma troca permanente de devolutivas entre os serviços


compartilhadores do cuidado.
Na mesma linha de que o fórum é um espaço para discussão de casos complexos-
complicados, M fornece elementos de quais seriam esses casos e nomeia o compartilhamento do
cuidado como projeto terapêutico singular
O objetivo é desenvolver um projeto terapêutico singular. Analisar aqueles casos mais
complicados que envolvem não só a saúde mental, mas a parte social. Não é um caso
que a gente possa estar levando só na relação “médico e paciente”, somente num
consultório ou indo numa visita domiciliar. São casos que precisam da opinião dos
outros profissionais. (M)

Ao trazer o conceito de projeto terapêutico singular, o médico aponta a necessidade


de uma elaboração mais cuidadosa das ações e que consiga captar a singularidade do caso e ative a
criação de novas formas terapêuticas. Aliás, como contam Carvalho e Cunha (2006), o projeto
terapêutico singular surge exatamente na saúde mental quando a equipe se reunia para trabalhar
outros aspectos além do diagnóstico psiquiátrico e do tratamento medicamentoso.
Outros entrevistados (V, N e R) reforçam esse intuito de contar com uma outra
opinião-visão para o caso como modo de “abrir a mente” e criar novos caminhos. R considera que
essa discussão pode ganhar uma característica de supervisão:
Eu acho que a discussão de casos, por exemplo, acaba sendo uma espécie de supervisão
muitas vezes. Eu sinto como se fosse isso. (R)

Vale lembrar que R, como psicólogo, é bastante familiarizado com a ideia de


supervisão, que é uma das formas mais utilizadas no interior da psicologia para promover
aprendizado. Pelo seu percurso profissional, ele teve contato com a supervisão dessa forma não
como um dos recursos possíveis para promover transformações nas práticas e nos serviços, mais
num sentido de supervisão clínico-institucional. Severo (2014a) apresenta o quanto a supervisão na
psicologia, muitas vezes naturalizada, pode transmitir uma expectativa de um ideal de prática aos
“supervisionados”.
D acrescenta que o fórum personaliza o contato e faz um conhecer melhor a realidade
do outro, tornando as relações mais empáticas:
A partir do momento que você conhece o outro profissional e o outro serviço, aproxima
muito. Permite uma melhor condução do caso, uma estruturação melhor, maior
afinidade entre os participantes, maior conquista de experiência. Vocês conhecem como
é a nossa realidade, a nossa falta de tudo. Vocês poderiam ver um paciente e achar que
estamos com descaso. Mas, conhecendo, vocês sabem que é pura falta de RH [recursos
humanos] e de condições. Acho que um tem maior empatia pelo trabalho do outro. (D)
124

Esse destaque dado ao conhecimento da realidade de cada serviço, certamente nos


remete aos atravessamentos institucionais da prática profissional, que ficam nas entrelinhas
também quando os entrevistados descrevem os casos mais complexos e o alcance de cada serviço
no cuidado. Entretanto, B inclui explicitamente, nos objetivos, as discussões de processo de
trabalho e sobre política, entendendo que não é possível fazer uma “discussão de caso em si”,
apartado dos atravessamentos institucionais:
A gente conseguiu construir um grupo bacana para trazer angústias do trabalho, trazer
questões vividas com as gestões dos serviços e até questões políticas em algum momento.
(B)

Tal dimensão institucional da prática em saúde mental é destacada por Romagnoli et


al (2009) e Barros e Passos (2004) que consideram a clínica intrínseca à política. Monceau (2008)
entende que as práticas profissionais sempre são permeadas pelas instituições. Nos fóruns
colegiados de saúde mental, Dorigan (2013) valoriza a presença da transversalidade oportunizada
justamente por esse encontro entre diferentes serviços para o debate conjunto de assistência e
política. Além disso, B destaca outro aspecto bastante caro à transversalidade que é o “sentir-se a
vontade para trazer questões”, ou seja, criar um ambiente propício para a ampliação da
comunicação nos diferentes sentidos.
Além disso, pode-se considerar que a proposta de construir uma rede de cuidados a
partir do caso abre uma perspectiva de construção de rede mais viva, singular e quente. Dialoga
assim, com as proposições formuladas por Quinderé et al (2014), Massaro (2010), Franco (2013) e
Barros e Passos (2004). Isto porque convoca o coletivo a tratar de cada caso eleito para a discussão,
ao invés de dedicar-se a construir modos de encaminhamento padronizados ou ordenamentos de
fluxo a partir de determinadas categorias prévias de diagnóstico ou “perfil” do usuário.

4.4.4 - O processo de institucionalização do fórum emaranhado de outras ações

A institucionalização é o terceiro momento do conceito de instituição, resultante ativo


da contradição entre instituído e instituinte. É o momento em que a instituição se produz,
mantendo-se em contato com a sua negatividade, num movimento dialético. É o momento em que
é conferida materialidade ao processo, com definições de normas, formatos, modos de funcionar
e sustentar-se, atravessando os grupos e indivíduos, que passam a lidar com tais definições seja
sustentando, enfrentando, negando, criticando, tensionando etc. (Lourau, 2004; Monceau, 1997).
É um processo ativo e em movimento, não uma definição pronta e estanque.
125

Considerar a institucionalização do fórum, portanto, é importante para compreender


as formações básicas do seu modo de existir pela ação dos seus membros e diante dos sujeitos
externos ou participantes eventuais.
Savoye (2007) considera que a ideia de institucionalização contempla termos de
duração, temporalidade e historicidade, ou seja, o processo “só é perfeitamente compreensível
mediante a reconstituição de seu desenvolvimento diacrônico” (p. 181). Para esse autor, nessa
perspectiva sócio-histórica, há dois momentos históricos da instituição. A institucionalização fundadora
que é quando ela se constitui originalmente, tomando forma e criando condições para a sua
perpetuação; e a institucionalização permanente que promove transformações sem colocar em questão
os fundamentos da instituição, “infletindo suas orientações, remanejando seu funcionamento,
modificando a sua composição social” (p. 185).
A partir dessa formulação de Savoye (2007), esse momento anteriormente descrito do
fórum pode ser compreendido como o da sua fundação, pois definiu local, periodicidade,
componentes, objetivos etc. Numa estrutura em condições de firmar-se dentro das condições
sociais e temporais. Não por menos, B diz que a partir da reunião no distrito em que foi estabelecido
o início do fórum, o espaço tornou-se mais “instituído”. As condições daquele momento, como a
necessidade de maior aproximação entre os CAPS e a atenção básica requerida pelos profissionais
e a necessidade de “produção” requerida em acordos de gestão, promoveram a institucionalização
desse fórum na região sul-sul II.
Mesmo nesse período breve de tempo em termos históricos – dois anos – podemos
entender, numa dimensão microscópica, que há um momento de fundação, seguido de outros de
institucionalização permanente, como veremos a seguir. Daqui há alguns anos, se a história desse
mesmo fórum for revisitada, talvez todo o período seja tomado como da sua fundação.

4.5 - Cinco momentos da institucionalização permanente do fórum

A permanente institucionalização desse fórum envolve, utilizando as denominações de


Hess e Savoye (1993), períodos quentes – com maior comunicação entre os sujeitos – e frios –
negociação mais interna para uma mudança, “instituinte ordinário”.
A trajetória a ser tratada adiante inicia-se em 25 de abril de 2014, data da minha entrada,
e estende-se até junho de 2015, sendo que a partir de outubro de 2014 há um volume maior de
informações por ter sido iniciada uma observação participante das reuniões, provocando mudanças
de implicação (de participante para participante-pesquisador). Como um dos membros do fórum,
126

encontrei facilidade para discutir o projeto de pesquisa e obter autorização para incluir a tarefa de
pesquisador nas minhas participações.
As quinze observações participantes podem ser sinteticamente apresentadas assim:

Quadro 4 – Caracterização sintética das reuniões do fórum colegiado de saúde mental da região
sul-sul II do período entre 03/10/14 e 26/06/15.
Data Local Participantes Assuntos abordados em sequência
Sustentação das reuniões; atendimentos da TO e do psicólogo
03/10/14 CS 3 11 no CS; matriciamento e trabalho em equipe multiprofissional;
trajetória do fórum; relação do fórum com a gestão; casos
clínicos.
17/10/14 CS 1 7 Sustentação das reuniões; proposta de supervisão clínica; casos
clínicos; projeto de mestrado.
Fluxo da rede de saúde mental e outras especialidades; processo
07/11/14 CS 2 12 de trabalho do médico no CS; intervenção junto a um usuário
em discussão; casos clínicos.
28/11/14 CS 1 13 Supervisão clínico-institucional.
Casos clínicos, proposta de Grupo de Alta (CAPS e CS);
23/01/15 CS 1 9 repercussão da supervisão clínica e sustentação das reuniões;
chegada dos novatos no CS e aspectos da comunidade.
13/02/15 CS 2 9 Casos clínicos; processo de trabalho no CS.
27/02/15 CS 3 8 Casos clínicos; proposta de visitas domiciliares.
13/03/15 CS 1 6 Casos clínicos; realização de visita domiciliar. (grupo dividido)

27/03/15 CS 1 19 Chegada do Psiquiatra no CS; aproximação com a Assistência


Social; avaliação do fórum; casos clínicos.

10/04/15 CS 2 5 Casos clínicos; proposta de supervisão clínica; cronograma do


fórum.
24/04/15 CS 3 7 Confirmação da supervisão clínica; casos clínicos; devolutiva
da interconsulta; andamento da pesquisa.
08/05/15 CS 1 7 Casos clínicos.
Realização de visita domiciliar (dois membros); mestrado de outra
22/05/15 CS 3 10 pesquisadora; casos clínicos; definição de uma data mensal para
realização de visita domiciliar e agendamento das próximas;
proposta de reunião para recombinar o espaço com gestores.
12/06/15 CS 2 8 Casos clínicos; realização de visita domiciliar. (grupo dividido)
26/06/15 CS 1 10 Chegada de psicólogo; recombinação do fórum; mestrado de
outra pesquisadora; casos clínicos.
Fonte: Diário de Pesquisa.

Coerentemente com o objetivo descrito pelos entrevistados, as reuniões do fórum


tiveram o “caso clínico” como o assunto mais recorrente. E mesmo quando outros assuntos
127

estiveram em pauta e que, por vezes, deram início à reunião, nota-se que sempre houve espaço para
a discussão do caso clínico. Por outro lado, em praticamente todas as reuniões foram tratadas outras
pautas relacionadas ao processo de trabalho do próprio fórum, dos serviços envolvidos ou da
relação com a gestão, evidenciando como o caso clínico não está imune aos atravessamentos
organizacionais e institucionais, ou, pelo menos, não foi tratado dessa forma por esse coletivo.
Segue abaixo uma forma de apresentar a trajetória desse fórum, destacando cinco
momentos numa sequência temporal de seus acontecimentos. Trata-se de momentos destacados a
partir das implicações de um pesquisador-participante, que os considerou mais carregados de
significado e intensidade no que diz respeito ao movimento institucional e análise das práticas nesse
âmbito, bem como a evidência das resistências.

4.5.1 - Momento 1 – A resistência afirmativa e defensiva dos profissionais do fórum (junho


a outubro/2014)

Na reunião do fórum de 06 de junho de 2014, S e B compartilham como havia sido a


última reunião dos coordenadores do distrito, na qual foi discutida a articulação em rede na saúde
mental. Na apresentação delas, havia uma proposta de diminuição no número de encontros às
sextas-feiras, que passaria a ser mensal, com ampliação de 30 minutos na duração de cada encontro.
Notei, no decorrer da apresentação de S e B, o incômodo estampado na expressão do
médico do CS 2 (A*), que não conseguiu manter-se calado por muito tempo e logo explicitou o
seu desacordo com o modo como a reunião no distrito foi organizada (confirmação do convite
para ele tendo sido feito poucas horas antes da reunião), com a forma como o debate foi conduzido
(considerando mudanças de agenda dos encontros e fofocas/picuinhas que circulavam nos CS’s,
de pessoas que não participam do matriciamentos, tal como a de que as ACS’s não tinham espaço
para fala, eram colocadas para fora da sala em determinados momentos da reunião (interconsulta)
e que o médico inibia a participação delas) e com a decisão de diminuir o número de encontros.
A* recorreu ao Guia de Matriciamentos do Ministério da Saúde (Chiaverini, 2011) para justificar
que, com a atual configuração, estávamos conseguindo executar as ações previstas para o trabalho
em rede. Inconformado, A* sentenciou: “A gestão parece que trabalha para destruir o que dá certo”.
As ACS’s “supostamente inibidas” esclareceram que circularam falas pelo CS de que a
participação delas no matriciamento era desvalorizada, após o dia da interconsulta em que elas se
retiraram da sala. Mesmo elas tendo esclarecido para o restante da equipe que a retirada ocorreu no
momento específico da interconsulta, em que não cabe a presença de todos os participantes na sala,
mas apenas dos profissionais mais diretamente envolvidos no cuidado. O grupo corroborou com
128

a fala das duas ACS’s e muitos lembraram que também já saíram da sala na mesma circunstância:
médico, TO, psicólogo, técnica de enfermagem, além de outras ACS’s.
O médico do CS 2 acrescentou que a única, dentre as especialidades médicas, em que
estava recebendo suporte naquele momento, era a saúde mental. Deixou claro que só mantinha os
atendimentos de saúde mental – pelos seus cálculos, cerca de 60% dos seus atendimentos –, pois
contava com a retaguarda necessária.
Falei do quanto esse fórum estava funcionando dentro da proposta do matriciamento,
desenvolvendo diversas ações e mantendo discussões de alta qualidade. Ressaltei que, para quem
está de fora, o número de reuniões poderia parecer excessivo, mas que, ao participar, percebia-se a
razão desse número de encontros e que deveríamos nos posicionar diante dos coordenadores pela
manutenção da frequência.
Outros profissionais dos CS’s também valorizaram o espaço para o desenvolvimento
de ações de saúde mental no cotidiano.
Entramos na dimensão do afeto que circulava no grupo e o quanto isso é necessário
para nos sentirmos acolhidos e dispostos para o trabalho com o público da saúde mental, que,
muitas vezes, provoca revisão de certos valores morais. Poder tratar das implicações afetivas nesse
espaço mostrou-se algo valioso para esses profissionais que enfrentam situações difíceis
cotidianamente.
O grupo lembrou de uma situação delicada pela qual uma ACS do CS 1 havia passado
algumas semanas antes, quando um bebê de poucos meses morreu, enquanto a equipe tentava
auxiliar a mãe adolescente que se apresentava negligente nos cuidados. Essa ACS falou das dúvidas
sobre suas condutas e do quanto se sentiu impotente. O grupo a acolheu, colocando em análise as
ações e quais eram as possibilidades de intervenção.
Já no final dessa reunião, foi proposto que cada membro escrevesse sobre o fórum
para, a partir daí, extrair o material a ser enviado aos coordenadores e ao distrito.
Depois dessa reunião, analisando a situação toda, conclui pela necessidade de defender,
junto com os colegas, esse espaço pelos seguintes motivos: 1) presença de somente um profissional
de saúde mental concursado (psicólogo) recém-chegado50; 2) região de alta vulnerabilidade social e
com muitos casos de saúde mental, que fica distante dos CAPS’s e de outros serviços de saúde; 3)
pequena rede de apoio social proporcionada pelos serviços públicos na região; 4) dificuldade de
acesso aos CAPS’s, exigindo aproximação entre os CS’s e os CAPS’s para um melhor cuidado dos
casos, especialmente os mais graves; 5) o matriciamento, com o fórum com frequência quinzenal,

50 A TO chegaria cerca de 2 meses depois.


129

tem rendido boas práticas e é bem avaliado pelos integrantes do grupo; 6) o grupo demonstrou
possuir uma implicação afetiva entre seus membros que proporciona boa capacidade de
acolhimento das dificuldades dos colegas, com abertura para exposições e discussões mais
aprofundadas.
S esclarece que, na verdade, houve duas reuniões no distrito, sendo que na primeira ela
ouviu com surpresa, diversas críticas com relação ao matriciamento e na segunda foi junto com a
psicóloga do CAPS para apresentar aspectos teóricos sobre o arranjo organizacional e com uma
proposta de diminuição da frequência do fórum devido às críticas. Na devolutiva para o fórum, S
percebe, entretanto, que se tratava muito mais de uma crítica de uma das coordenadoras. A partir
daí, inicia-se um processo de análise dos membros do fórum sobre o que estava se passando, quais
eram os entraves e mal-entendidos. A defesa do formato do fórum é tomada como ação
fundamental para preservação do coletivo e posicionamento da sua importância frente aos gestores.
O dia dessa devolutiva, para S, foi marcante justamente por ter provocado análises:
Eu acho que esse dia foi muito importante, porque a gente se
constitui como grupo de matriciamento. Antes não era tanto assim. A
gente não tinha uma afinidade, uma cumplicidade. Nesse dia, a gente conseguiu se
fortalecer muito, porque colocamos as nossas dificuldades. (S)

O debate em torno da manutenção da periodicidade dos encontros e do mal-estar dos


profissionais do fórum com a gestão segue por alguns meses permeando as discussões e T, que
chegou em meio a esse processo, descreve a sua percepção do fórum e seus membros:
Eu chego num momento e a sensação que eu tenho é que esse espaço tinha tido alguns
conflitos. Eu lembro de ter ficado bem perdida nos primeiros encontros. A sensação
que eu fico é que era um espaço que tinha que ser muito defendido
por quem estava participando. (T)

C, no entanto, ressalta que o quiproquó – como ela denomina este momento – iniciou-
se com uma demanda por diminuição no número de encontros por parte do próprio fórum – entre
gestores e trabalhadores –, mas que depois foi reavaliada em seu interior. De qualquer forma,
posiciona-se em defesa das decisões do fórum, inclusive, diante dos demais gestores, pois o
considera relevante no cuidado em saúde mental.
Mas, nem todos reconhecem a importância desse momento. D, apesar de reconhecer
sua dificuldade em se apropriar melhor do estava em curso, acredita que se perdeu muito tempo
na discussão a respeito da periodicidade dos encontros:
Eu achei que a gente perdeu muito tempo nisso. Para mim, ficou
muito enrolado. Eu cheguei com a coisa andando e não sabia nem o que estava
acontecendo. Não estava entendendo o porquê daquela briga: um puxa pra cá outro
puxa pra lá. Não entendi porque deu tanto buchicho. (D)
130

Embora D considere que houve “tempo perdido” com a discussão, o fórum, de fato,
ganhou tempo ao manter a periodicidade. Pela fala de outros entrevistados, ganhou também com
a abertura para a análise pelas resistências do que estava ocorrendo com o fórum e com o maior
estreitamento entre seus membros componentes.
Talvez, D, por estar um pouco mais distante, tenha interpretado que o próprio fórum
estava se atrapalhando. Por mais que a decisão por diminuição dos encontros tenha sido tomada
numa reunião de coordenadores e que houvesse críticas de uma coordenadora ao fórum, em
nenhum momento a gestão frontalmente atacou a decisão autônoma desse coletivo de manter o
seu formato. Entretanto, houve algumas investidas contra o fórum pelas bordas, como, por
exemplo, a escala das ACS’s e a agenda médica preenchida por outras atividades no dia em que
deveriam participar do fórum.
Mais do que um conflito frontal e declarado, havia um clima de desconfiança e ameaça
do fórum com gestores. Com isso, o fórum intransigentemente manteve a sua frequência de duas
vezes por mês, mas a temática de que os gestores estariam contra e que precisávamos defender o
nosso espaço de encontro, seguiu permeando as discussões por alguns meses. Ao longo, desse
período percebo que os profissionais do fórum queixavam da situação, mas não conseguiam
avançar em suas próprias formulações de posicionamento mais claro perante à gestão. A estratégia
de todos escreverem sobre o fórum para depois ser feito uma carta-documento não avançou.
Desconfio que tenha sido o único a ter cumprido a tarefa da escrita, mas também não retomei essa
discussão, creio que por estar há poucos meses frequentando o fórum e não sentir muita abertura
e disposição para tal.
Contudo, durante a reunião do fórum em outubro de 2014, uma reflexão de T e R
impulsiona o coletivo a posicionar-se em defesa de um modo de trabalho multiprofissional, em
equipe e com articulação entre serviços.
A TO e o psicólogo contam que estavam sendo cobrados a aumentar o número de
atendimentos, inclusive pressionados a reduzir o tempo de atendimento de uma hora para 30
minutos, diante do crescimento da fila de espera. Mas para eles, a cobrança estava pautada por uma
preocupação reduzida à quantidade, sem qualquer investimento na melhora da qualidade. O
psicólogo disse que estava trabalhando dentro de um número de casos mais limitado para manter
a qualidade, mas estava sofrendo pressão para aumentar a quantidade de atendimentos. Eles
acrescentaram que a agenda deles estava preenchida basicamente por atendimentos individuais,
com um ou dois períodos para grupo, e apenas R estava conseguindo participar de uma reunião de
equipe de referência de um dos CS’s.
Diante desse relato, fiz a seguinte anotação no diário:
131

Ao escutá-los, tive a sensação de ter passado um longo tempo distante e estar ouvindo
algo muito diferente do que era a proposta de trabalho para os profissionais de saúde
mental na atenção básica. Fiquei com a sensação de que esses novos profissionais, que
estão há poucos meses no cargo, estavam recebendo orientações para montarem
consultórios dentro dos CS’s, com criação de uma área de especialidade dentro dos CS’s
sem qualquer trabalho junto às equipes na qualificação da forma como se promove o
cuidado em saúde mental no cotidiano, com ampliação da perspectiva de cuidado e
atenção integral, que certamente inclui aspectos da subjetividade e, por vezes, sofrimento
psíquico. (Diário, 03/10/14)

Na reunião, perguntei a eles sobre qual teria sido o modo de trabalho apresentado,
quando foram chamados a trabalhar na atenção básica. Eles explicam que lhes foi dito da
importância da agenda e de que deveriam dividir a carga horária entre os três CS’s para realização
de atendimentos agendados, sem qualquer menção ao trabalho multiprofissional e ao trabalho em
rede.
Falei que anteriormente os profissionais de saúde mental na atenção básica eram
orientados num outro modelo, com o investimento mais direcionado a composição junto às
equipes para a formulação de estratégias conjuntas de atenção em saúde mental, que exigia uma
participação em reuniões de equipe na formulação de projetos terapêuticos, atendimentos
conjuntos, desenvolvimento de intervenções conjuntas etc. Ou seja, ações típicas do apoio
matricial. Eles revelam o quanto isso lhes parece novo, mas demonstram interesse.
Nesse instante, parece que a expressão das minhas implicações com determinado
modelo e arranjo organizacional ajudou a abrir um processo de análise a respeito do modo de
trabalhar com a saúde mental na atenção básica.
As discussões na reunião centraram-se numa análise de como há um discurso
incoerente por parte da gestão com relação ao trabalho em rede, pois, com frequência, surgem
exigências por mais produção de atendimentos. Voltamos, com isso, a discutir a necessidade de
marcar uma reunião com os gestores do distrito para a reafirmação desse espaço de matriciamento
na atual configuração e, por extensão, apoiar a construção de uma prática dos profissionais de
saúde mental numa lógica de trabalho em equipe e rede. Decidimos chamar uma supervisora,
escolhida por ter experiência com supervisão em rede de serviços, para mediar a reunião com a
gestão. A data foi definida para que pudesse contar com a presença de todos os profissionais que
faziam parte do fórum.
R reforça o quanto essa contingência lhe foi favorável, pois, entre a angústia e
oportunidade, encontrou uma saída para a sua atuação prática:
Quando eu entrei, estava havendo um movimento dentro do grupo de matriciamento de
afirmação dessa prática, porque estava havendo alguns boicotes e eu ainda não estava
entendo muito bem. E eu via alguns profissionais se posicionarem e
132

argumentarem em favor dessa rede, e eu estava com essa angústia


de um profissional que trabalha em série. Comecei a assimilar um pouco do
discurso desses profissionais, porque ele realmente fazia sentido na minha prática, me
aliviava muito. (R)

Sensação de defesa, afirmação, repactuação do fórum presentes na fala de R, reaparece


em outras entrevistas, o que denota um movimento coletivo de resistência para a afirmação e defesa
do espaço.
A reunião para recombinação do fórum com a presença de gestores locais e distritais,
encaminhada nessa última reunião, foi repensada nas semanas seguintes, pois a supervisora
convidada para mediar a discussão dos profissionais do fórum com a gestão, depois de analisar a
encomenda, contrapropõe que fosse feita supervisão de um caso. O que é aceito pelas pessoas do
fórum, sem muito debate.
No decorrer desse período, em que o coletivo buscou a preservação do fórum, nota-
se o quanto os princípios fundadores eram caros aos seus membros, não à toa a periodicidade
precisava ser preservada e isto é tomado como uma condição para continuidade da sua existência.
Percebo que esse longo momento de análise sobre nossas ações e como gostaríamos
de trabalhar, convocou-me a lutar em defesa desse espaço, com investidas na sua qualificação.
Naquele momento, entendi que era fundamental preservar esse espaço para a construção de
cuidados em rede.

4.5.2 - Momento 2 – Uma supervisão com “segundas intenções” e muitas repercussões


(novembro de 2014)

Logo que o grupo decidiu pela supervisão de um caso, diversas possibilidades surgiram.
Casos a serem melhor discutidos, havia em demasia. Dentre todos, um sobressaiu-se pelo grande
número de pessoas da família que demandava cuidados do CS e do CAPS ad, além de transitar
pelos serviços da assistência social.
O psicólogo do CS e eu, que tínhamos tido mais contato com membros da família,
preparamos o relato para a supervisão. Para essa tarefa, conversamos com o médico e o ACS que
os acompanhava. Além de considerarmos as informações obtidas nos encontros que tivemos com
as profissionais do Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS).
Resumidamente, tratava-se de uma família ampliada e distribuída em várias casas
dentro do território do CS 1. Inicialmente, chegou uma demanda de cuidado ao CAPS ad para um
jovem de 18 anos que estava acometido por graves problemas físicos, com seguidos episódios de
convulsão, associados ao uso intenso de bebida alcoólica desde os 10 anos de idade. Ele e seus dois
133

irmãos moravam numa casa extremamente precária deixada por sua mãe falecida. Todos os jovens
faziam uso frequente de substâncias psicoativas, sendo a casa um ponto de encontro para o uso
com amigos. A poucas casas de distância, na mesma rua, moravam a avó e alguns tios. Um desses
tios tinha ido ao CS com queixa de depressão e insônia. Mais adiante, soube-se que a avó dos jovens
fazia tratamento irregular para hipertensão e estava estressada com o seu outro filho, que após ter
sofrido um grave acidente de carro passou a apresentar comportamento mais hostil e isolado.
Havíamos também recebido a informação de que a irmã dos jovens, que tinha 16 anos, estava
morando na casa de conhecidos do bairro e havia acabado de receber a notícia de gravidez. Sabia-
se ainda de queixas de dificuldade de aprendizagem de alguns primos dos jovens.
Durante a preparação do caso, R e eu notamos que essa família, apesar de tantos
problemas, apresentava uma vivência comunitária marcada pela solidariedade, identificada nos
seguintes aspectos: uso coletivo de substâncias psicoativas entre os familiares e agregados; convívio
tranquilo com a “marginalidade”; troca de favores com a vizinhança; compartilhamento de bens
pessoais, alimentação, dinheiro etc.; ausência de agressões físicas entre os membros da família ou
contra outras pessoas; entre outros.
A supervisão contou com a presença da supervisora externa, dos membros habituais
do fórum e gestores convidados. As profissionais do CREAS que atendiam essa família também
foram convidadas, mas não puderam comparecer devido à falta de transporte. O profissional do
CAPS i que já tinha atendido o jovem que fazia uso intenso de bebida alcoólica também não pôde
comparecer.
Com foco mais na dinâmica da discussão e nas repercussões entre os participantes,
destaco alguns pontos de como foi a supervisão.
Logo no início, R lembrou do encontro para a preparação do caso, quando ele e eu
percebemos que a família em questão prezava por “valores” muito diferentes do que “normal”,
seja na forma de apoio mútuo com desapego ao acúmulo de bens individuais, mecanismos de
sustento não atrelados ao trabalho ou outra forma de lidar com o corpo.
Na sequência, quase todos os presentes contribuíram para a discussão:
- B relata sobre a internação de um membro da família na enfermaria de saúde mental no hospital
geral;
- A* ressalta aspectos da “diferença” e questiona-se a respeito de como a medicina poderia entrar
no caso, inclusive dos cuidados na definição do que é urgente e necessário a ser feito em diálogo
com essas pessoas;
134

- M destaca o zelo na forma de abordar o “diferente”, a abertura para o encontro dos profissionais
do CS com essa família, e a importância em singularizar a forma de acolhimento de alguns usuários,
não sendo possível encaixar todos na mesma lógica de distribuição de senhas;
- O médico da família propõe buscarmos um líder desse grupo para colaborar com o serviço de
saúde;
- A apoiadora do CS 1 diz da necessidade dos profissionais convencerem os usuários sobre a
importância do cuidado, que muitas vezes exige busca ativa;
- C destaca o trabalho junto às equipes do CS para lidar com as questões de saúde mental e no
investimento na formação de vínculo;
- S reforça a importância do matriciamento para lidar com os casos complexos como esse e a razão
pelo qual o espaço deve ser mantido.
A discussão caminhou no sentido da importância dos profissionais buscarem
compreender as pessoas, com seus diferentes modos de viver. Inclusive compreender a queixa.
Para isso, enfatizou-se ser fundamental investir na escuta da história das pessoas e seu contexto de
vida para conseguir formular um projeto terapêutico e não oferecer um cardápio de
serviços/atendimentos sem saber da história de vida das pessoas, baseado apenas num
“diagnóstico”. Ficou claro que o acompanhamento dessa família por alguns serviços não produziu
mudanças no curso de vida dessas pessoas. A supervisora propõe que o projeto terapêutico fosse
formulado a partir da queixa dos usuários. Além disso, ao invés de encaminhar a pessoa para outros
serviços, deveríamos reunir todos os serviços para onde poderíamos encaminhar membros dessa
família a fim de construirmos conjuntamente um projeto terapêutico, numa tentativa de envolver
melhor como cada um contribuiria. Ela enfatizou que a discussão não deveria ser “qual é o lugar
de cada usuário ser cuidado”, mas “como cada serviço e profissional participa do cuidado”.
Outras observações foram feitas pela supervisora, tais como: 1) pensar na nossa
eficácia e no nosso jeito de funcionar, ao invés de atribuir as dificuldades às resistências da família;
2) o diagnóstico é uma leitura do profissional, sendo importante iniciar pela queixa do usuário; 3)
o vínculo deve ser estabelecido com o interesse de compreender, não para vigiar e controlar; 4)
compreender qual seria o lugar que o serviço ocupa no imaginário dessa família.
Quando nos dedicávamos a pensar em como iríamos encaminhar as ações práticas, Y
relatou ter ido à escola durante a semana anterior para auxiliar no teste de acuidade visual e ter tido
contato com um menino que faz parte dessa família. Era um menino muito grande para estar na
segunda série, que chamou a atenção dela, pois ele não reconhecia as letras e sequer conseguia
entender o símbolo do teste (letra “E”), sobre o qual deveria dizer a posição. Y notou grande
sofrimento nesse menino, que manifestava vontade de ler, mas não conseguia. Y ressalta que ele
135

deveria receber uma atenção nesse momento, pois estava sofrendo e encontrava-se numa fase do
desenvolvimento propícia para a construção do seu modo de viver.
Concordamos em investir no cuidado desse menino e que continuaríamos a construir
o projeto terapêutico para os demais membros dessa família na próxima reunião, tentando
abordagens para estabelecer mais vínculo com eles e para melhorar o acesso nos serviços.
A nossa “segunda intenção” com a supervisão, que era exibir para os gestores a
dimensão da complexidade dos casos, também parece ter sido contemplada. Além disso, o mal-
estar do fórum com a gestão teve espaço para ser discutido e serviu para que a apoiadora do distrito
pudesse explicitar a sua posição em defesa do fórum, mas que ainda estava preocupada com as
articulações da saúde mental dentro dos CS’s. Esclarece que naquele momento em que se propôs
a diminuição da periodicidade do fórum, ela gostaria que os profissionais de saúde mental da
atenção básica aproveitassem a carga horária liberada para fazerem investidas junto às equipes de
referência. No entanto, concordou e apoiou quando o fórum decidiu manter a mesma
periodicidade, tentando construir essa investida para dentro das equipes de referência em outro
horário.
A sensação após a supervisão foi de muita satisfação entre os membros do fórum, com
vários comentários no grupo de mensagem de celular51 durante à noite. Fiquei contagiado:
Saí bastante tocado por essa supervisão, com a sensação de que há muito encontro nesse
grupo de trabalho e um investimento importante para realizar um trabalho com
qualidade. Houve dificuldade em atingir a definição das ações, mas isso talvez se deva
ao fato de que há um momento anterior sobre a forma para se estabelecer o contato com
os usuários, como estar diante do outro e se dispor ao encontro. Nesse sentido, acho que
a supervisão foi extremamente relevante. (Diário, 28/11/14)

Certamente, houve benefícios para a compreensão do caso e a elaboração de estratégias


de cuidado, além de ter possibilitado abertura para a análise das práticas profissionais e da relevância
do fórum nessa região.
Apesar de todos os ganhos, houve uma sequência de problemas que sucederam esse
período de euforia e empolgação.
As reuniões seguintes do fórum foram canceladas devido à greve dos profissionais do
Cândido Ferreira (atraso do pagamento do décimo terceiro) e depois veio o período de festas em
que os serviços funcionam com poucos profissionais (sem possibilidade de marcar reunião). Isto
prejudicou a continuidade da construção do projeto terapêutico.

51Entre os membros do fórum, há um grupo de mensagens via celular (aplicativo WhatsApp). A sua relevância na
comunicação é discutida no Capítulo 5.
136

Só conseguimos nos reunir novamente quase dois meses depois (23 de janeiro de 2015)
e acontece algo muito grave nesse dia. Antes da reunião, R havia alertado que houve repercussões
complicadas da supervisão. No seu decorrer, em meios às inúmeras pautas e casos (acumulados
nos dois meses sem reunião), peço espaço para retomarmos o caso da família que havíamos
supervisionado. R logo conta que soube por outro profissional que um membro da família tomou
conhecimento do conteúdo discutido na supervisão e queixou-se que sua família foi exposta. Isso
disparou diversos debates sobre o funcionamento do fórum, num clima de persecutoriedade e
divergência:
Ficou um clima bem ruim na sala, pois o clima era de que alguém presente na supervisão
tinha vazado as informações de forma antiética, comprometendo o trabalho do grupo.
Ninguém consegue atribuir a responsabilidade a alguém, mas ficou
destacado o alerta para cuidarmos melhor dos convites e na forma
como discutimos os casos. Houve desencontro de ideias. Enquanto uma parte
do grupo achava que poderia ter sido algum descuido de um participante, A* insistia
na sua suspeita de que a gestão estava fazendo de tudo para desarticular o grupo.
Aponta, na sequência, que a quantidade de encontros só foi mantida graças a sua
ameaça de não atender mais as demandas de saúde mental caso fosse feita qualquer
diminuição no tempo de matriciamento. T, claramente divergindo dele, lembrou que
além das suas ameaças, houve movimentos do grupo que favoreceram a manutenção do
espaço tal como é. Acrescenta que a apoiadora distrital tem sido parceira ao sustentar
a dimensão do matriciamento como está perante os gestores locais. (Diário, 23/01/15)

A questão do vazamento do conteúdo da supervisão para um membro da família


colocou os profissionais do fórum diante de uma questão difícil a respeito de como ampliar o
número de parceiros num espaço de discussão de caso e, ao mesmo tempo, garantir a preservação
de sigilo e o compromisso ético entre todos os presentes. Houve, nessa ocasião da supervisão, o
convite para determinados profissionais conhecedores do caso que atuavam em serviços da Saúde
e da Assistência Social, como modo de agregar mais conhecimento no decorrer da supervisão. Mas
eles não compareceram. Muito embora, eu tenha feito contato telefônico com a psicóloga do
CREAS para compartilhar algumas discussões e encaminhamentos da supervisão, pois já vinha
mantendo contato com ela. R também manteve contato com essa psicóloga.
Se notarmos bem, não houve tanta ampliação de participantes para essa supervisão,
pois somente uma “gestora que era mais desconhecida” esteve presente. Embora fosse necessária
a presença dos gestores para contemplar a intenção de demonstrar o nível de complexidade dos
casos, eles estarem presentes justamente numa situação em que informações sigilosas vazaram,
ativou ainda mais a sensação de desconfiança que o fórum tinha com a gestão.
O vazamento de informação trouxe à tona também os cuidados que devemos ter em
como abordar os casos e o que deve ou não ser dito (e como) para outras pessoas, inclusive para
os usuários. Nessa discussão, A* alertou: “Menos ingenuidade, pessoal”.
137

Diante da repercussão do caso e do mal-estar da família com os profissionais,


decidimos nos manter à distância naquele momento. R e T, no entanto destacaram que o menino
que apresentava problemas na escola continuava sendo acompanhado de maneira mais cuidadosa
pela equipe.
A medida de manter distância não alterou a relação de antes com essa família. Pois, na
verdade, estava sendo pensado em formas de aproximação. Compreender melhor a dinâmica dessas
pessoas foi a parte que a supervisão contemplou, mas as estratégias posteriores foram
interrompidas. O tamanho da dificuldade do caso, somada à falta de alguém que mantivesse o
assunto vivo e o acúmulo de outros casos a serem trabalhados criaram barreiras à continuidade da
discussão. Nenhum profissional resistiu ao “abandono” dessa discussão, que jamais retornou ao
fórum de modo contundente.
Apesar do meu desejo – e provavelmente de outros colegas – de que “tudo desse certo”
nesse fórum, houve sérios problemas nessa circunstância. A nossa estratégia com a supervisão, em
certa medida, tornou-se uma armadilha. Inclusive, é possível suspeitar de que esse vazamento tenha
despertado receio e desconfiança entre os participantes com a entrada de novos participantes ou
serviços. O que, no entanto, não impediu que posteriormente fossem feito convites pontuais para
discussão de determinados temas ou casos.
Não por menos, nesse dia da discussão do vazamento de informações, A* me advertiu:
Em determinado momento, o médico destaca para mim que tenho muito material para
o mestrado. Só pude concordar naquele momento. (Diário, 23/01/15)

4.5.3 - Momento 3 – A proposta de entrada dos serviços da assistência social (março de


2015)

No final de março de 2015, a proposta de incluir os serviços da assistência social no


fórum colegiado de saúde mental provocou mal-estares e divergências entre os membros do grupo.
A proposta começou a circular pelos membros do fórum através de mensagens de
celular. R repassou informes da última reunião no distrito de saúde, quando ficou decidido que a
aproximação da Assistência Social com a Saúde, na região sul-sul II, seria pelo fórum e que ele
havia ficado de promover esse diálogo e indicou que o pessoal do Cento de Referência da
Assistência Social (CRAS) participasse da próxima reunião (27 de março de 2015).
Logo manifestei a opinião de que antes de qualquer entrada da Assistência Social,
deveríamos discutir a proposta no fórum. A psicóloga do CAPS concordou comigo, assim como
o próprio R. Surpreendentemente, no sábado (21), enquanto caminhava por São Paulo com dois
amigos, recebi uma mensagem de R avisando que os CS’s da região sul-sul II tinham recebido uma
138

convocação para uma reunião extraordinária intersetorial no dia do nosso fórum. A psicóloga do
CAPS e eu expressamos nosso espanto por saber que essa reunião se sobrepunha ao cronograma
do fórum. Enviei uma nova mensagem manifestando o meu posicionamento contrário a essa nova
agenda e dizendo que esse espaço é organizado pelos membros do fórum e as mudanças devem
ser primeiro conversadas conosco. Questionei qual seria a urgência de trazer a Assistência Social
para esse espaço logo na próxima reunião.
Na segunda-feira, a TO da atenção básica avisa da necessidade de mudança do local
do fórum como forma de acomodar melhor todas as pessoas convocadas para essa reunião com
os serviços da assistência social. O psicólogo escreveu uma longa mensagem em resposta ao que
eu tinha escrito, dizendo que ele estava se sentindo numa saia justa e que não tinha intenção de
modificar a nossa forma de trabalhar. Pensei em responder à mensagem, apontando que parecia
que ele estava exagerando com aquilo tudo e que eu mesmo poderia procurar pela C para dizer que
havia um atropelo e propor que primeiro a proposta fosse discutida no fórum, antes da chegada
dos profissionais da assistência social. Entretanto, conversei primeiro com a coordenadora do
CAPS ad que estava na tal reunião do distrito, pois já estava me sentindo confuso com tudo isso.
Ela esclareceu que havia uma demanda da Assistência Social para estabelecer contatos com os
serviços de saúde e, no meio da discussão, R havia sugerido a entrada no fórum, adiantando a data
da próxima reunião. Ela acrescentou que a coordenadora do CS 1 tinha sido contrária à proposta,
pois achava que o fórum estava funcionando bem no atual formato (o que para mim, soou
surpreendente, pois ela sempre apareceu de uma forma ruim para esse coletivo, com boicotes e
tentativas de diminuição do espaço.) A coordenadora do CAPS ad dispôs-se a falar com a
apoiadora, mas adiantou de que não havia nenhuma urgência para a realização da reunião e que o
CAPS ad não recebeu nenhuma convocação a essa reunião extraordinária. À noite por volta das
18h30, o psicólogo me telefona para dizer o quanto estava se sentido mal com tudo isso que está
acontecendo. Mostrou-se confuso e misturou outros problemas ao ocorrido. Contei para ele do
meu contato com a coordenadora e da minha intenção de conversar também com a apoiadora, e
que depois retornaria para ele. Procurei também confortá-lo de certa maneira, sem recuar do quanto
estava achando tudo muito atropelado.
Esse evento cada vez ganhava uma dimensão maior. Sobre isso, anotei no meu diário:
Diante dessa confusão toda, fico com as seguintes impressões: 1) O psicólogo da atenção
básica empolgou-se demais e foi apressado em oferecer o espaço; 2) A apoiadora não foi
nada cuidadosa, atropelando o cronograma do matriciamento com uma convocação de
reunião extraordinária (E olha que a mesma apoiadora ajudou na construção do
cronograma desse semestre); 3) Houve manifestações de valorização desse espaço por
parte de seus participantes, inclusive do psicólogo que se apressou e preocupou-se com a
possibilidade de descaracterização, e de uma das coordenadoras; 4) A falta de cuidado
139

na implantação de mudanças e atropelos externos favorecem demais a desvalorização


daqueles que mantém o funcionamento do espaço; 5) A chegada da Assistência Social
nesse fórum não necessariamente irá descaracterizar o espaço, mas dependendo de como
for e da intenção, corre o risco do que deveria ser uma contribuição tornar-se um
problema. (Diário, 24/03/15)

No mesmo dia 24 de março, converso com apoiadora sobre o assunto e ela concorda
com os meus argumentos de que houve um atropelo e que por todo o barulho, deveríamos discutir
o assunto entre nós antes de tratarmos com os profissionais da Assistência Social. Por já ter sido
feito o convite, C fica de remarcar o horário com os convidados para garantir um momento inicial
apenas com os membros do fórum.
Mas, ao chegar para a reunião, noto a sala cheia e a presença do profissionais do CRAS.
C introduziu a pauta sobre a aproximação com a Assistência Social com a Saúde pelo espaço do
matriciamento e logo H apresentou uma pilha de formulários de encaminhamento, perguntando
sobre como deveria ser feito o preenchimento deles, e começou a apresentar casos que eram
acompanhados pelo CS e demandavam ação da Assistência Social. Contou o caso de uma família
que tinha uma casa em condições precárias, com riscos de desmoronamento de parede e telhado.
Em determinado momento, ela ressaltou que os casos “não eram de saúde mental”.
Ao perceber que a reunião estava tomando um rumo diferente do que imaginava –
discutirmos a inserção dos serviços da assistência social no fórum –, alertei que primeiro nós
precisávamos discutir se a aproximação seria pelo fórum e como faríamos isso, considerando aquilo
que já estava em curso e as propostas dos serviços da assistência social. Expliquei quais são as ações
desenvolvidas no fórum, dando destaque a discussão dos casos clínicos e a construção do cuidado
em rede por meio de intervenções conjuntas como visita domiciliar e consulta. Acrescentei que não
me lembrava da demanda social atravessar tanto os casos que estávamos discutindo.
H comentou que não achava interessante a assistência social entrar nesse espaço, pois
acreditava que o fórum estava funcionando bem e não via os casos com demanda social tão
associados à saúde mental. Mas logo começaram a ser citados casos em que há essa relação entre
Assistência Social e saúde mental. A assistente social do CRAS fez alguns comentários breves e
tímidos a respeito da aproximação com a Saúde e acrescentou que havia dificuldades de
aproximação entre o CRAS e o CREAS (serviço especializado da assistência). R, na sequência,
apresentou o espaço mensal que tinha com o CREAS, que ele estabeleceu como forma de qualificar
as ações junto às mulheres que sofrem violência doméstica, e que considerava como um espaço
que estava mais propício para construir essa aproximação entre a Saúde e Assistência Social. Os
demais participantes começam a concordar com a nova proposta do psicólogo e o pessoal dos CS’s
passaram a pensar em quais profissionais poderiam participar da reunião no atual cronograma. As
140

duas profissionais do CRAS também concordaram em integrar essa reunião. E ficou combinado
do R primeiro discutir com as profissionais do CREAS a respeito da proposta e depois agendar
com o pessoal do CRAS e dos CS’s. Também ficou em aberto a possibilidade do CRAS participar
do fórum em algum caso específico. Ainda perguntei para R se a proposta não descaracterizaria o
encontro que tinha com o CREAS. Ele ponderou que perderia espaço para ele discutir diretamente
os casos, mas acreditava que a mudança enriqueceria o espaço.
A proposta de inserção dos serviços da assistência social, como se nota, foi cheia de
atropelos e desencontros. A reunião que seria de inclusão e poderia ter sido de análise, acabou
sendo de redirecionamento. Noto que tive que alertar para a necessidade de discutirmos se os
serviços da assistência social seriam inseridos, com quais propósitos e em qual formato.
Certamente, a minha implicação em cuidar do fórum como um espaço que tinha o seu modo de
funcionar, fez com que problematizasse a maneira como essa inserção estava se dando sem o
devido cuidado. Tinha minha posição sobre a inserção dos serviços da assistência social e fiz
questão de explicitá-la, mas isso não disparou um processo de análise, pois logo R trouxe a
sugestão-encaminhamento – facilmente aceita pelo grupo – de constituir essa aproximação por
outra via. O debate sequer iniciado, cessa.
A tensão pré-reunião não encontrou espaço para elaboração de mal-estares nem abriu
a possibilidade do não-dito emergir.
O assunto reaparece nas entrevistas e nota-se como havia muito mais a ser discutido
pelo coletivo sobre o fato. T acredita que é um assunto que poderia ser retomado:
Teve aquela discussão sobre a participação da Assistência Social e talvez seja algo que
a gente possa retomar. O fórum é um espaço para construir um olhar
conjunto com diferentes profissionais e acho que seria um jeito de
somar mais um olhar. Não sei se naquele formato que se pensou. Mas,
principalmente pelo nosso território com muita demanda social, seria importante. Acho
que contribuiria para esse cuidado em rede (T)

Na entrevista com R, que esteve no epicentro dessa questão, eu o questiono de como


havia sido para ele todo esse processo e ele comenta ter sido negativamente marcante, pois sentiu-
se em situação complicada e pouco apoiado:
Eu vou te dizer que esse ocorrido me marcou bastante negativamente. Eu posso te dizer
que ele foi uma espécie de divisor de águas nesse quase ano que eu estou aqui trabalhando
na rede. [...] Eu fiquei bastante angustiado com o que aconteceu. Eu me senti bastante
distante de algumas mentalidades que estavam envolvidas nesse assunto. Primeiro,
porque eu acho que a inserção da Assistência Social na Saúde é natural, na região em
que a gente trabalha. Na região em que a gente trabalha, a inserção da Assistência
Social é natural. Não há nada mais natural do que um psicólogo, do
que uma equipe de saúde mental da unidade básica do CS 1 ter
interesse em se relacionar com a Assistência Social. Portanto, isso já
141

estava ocorrendo informalmente comigo. Quando tentou tornar isso algo “oficial”,
quando houve uma pressão dos gestores, dos apoiadores do distrito para que houvesse a
formalização dessa rede, eu percebi que o jeito como as pessoas se posicionaram foi um
jeito muito distante da realidade. Foi um jeito assim: “Se a gente deixar os assistentes
sociais entrarem nessa reunião, a gente vai ter alguma perda”. Isso teoricamente pode
até ter algum respaldo. Mas, na minha visão profissional isso era natural. Porque
há a demanda social e ela está naturalmente misturada nos casos de
saúde mental. Quando houve essa resistência, eu me surpreendi porque na minha
cabeça era natural fazer isso. Estava muito disposto a isso acontecer. A minha postura
foi muito solícita a tudo que me foi dito. Falaram: “Vai ter a formalização disso”. Eu
disse: “Legal, vamos lá fazer isso”. E quando eu percebi que não era bem assim com
as outras pessoas, eu me senti um pouco distanciado. Quando eu vi a visão dos
coordenadores que se somou a isso e quando eu vi a reação de
algumas pessoas próximas a mim de segurar isso, eu me senti
isolado. Estive sozinho na reunião que pactuou isso e eu fui muito disposto, mas
quando eu fui trazer para a equipe não havia disposição. Isso me marcou um pouco.
Pode ser que eu seja muito novo na rede ainda. Não tenha algumas manhas da coisa.
[...] E aí, o mais interessante. Quando eu levo isso para a Assistência
Social, de formalizar as reuniões que já estavam ocorrendo,
aconteceu exatamente a mesma coisa. As pessoas resistiram. [...] O
pessoal do CREAS resistiu bravamente a isso, dizendo: “Não, antes da gente abrir o
nosso espaço, vamos ter que pactuar algumas coisas”. Eu senti uma resistência
de um lado e de outro. E eu vejo essa resistência como antinatural
porque para mim esse é o movimento. Isso me angustiou bastante. (R)

Na entrevista, R apresenta argumentos que não foram utilizados na reunião e, portanto,


não receberam a devida elaboração no grupo. Argumentos que também foram usados por T. Para
piorar a situação de R, ele havia se comprometido em estabelecer o encontro em outra reunião que
ele participava e mais uma vez escutou a necessidade que eles também tinham de discutir
coletivamente as mudanças. E esse é um ponto comum entre as duas investidas: a forma como
proposta chega sobrepõe-se à proposta em si e gera resistência.
No fórum, não podemos esquecer, que já havia um certa reatividade de alguns
membros com mudanças no seu funcionamento decididas fora do próprio coletivo, como foi no
episódio da alteração da periodicidade dos encontros (Momento 1). Além de uma possível
desconfiança com novos participantes (Momento 2).
R aponta efeitos desse ocorrido na sua prática profissional, destacando encontrar-se
mais pensativo e recluso, o que lhe deixou, para sua insatisfação, mais apagado:
Eu me senti ingênuo. Eu não estou vendo alguma coisa, que todo mundo está vendo.
Eu me sinto assim, talvez, porque eu sou muito novo na rede e tenho uma experiência
muito pequena. Depois disso, eu fiquei mais recluso e quieto. Eu estou bem mais
prudente nas minhas ações relacionadas à rede. Eu sinto que isso me
apaga um pouco, porque eu tinha muita esperança no trabalho com rede. (R)
142

A pouca elaboração da proposta, fez com que sequer o posicionamento da não


inclusão sistemática da Assistência Social no fórum fosse bem trabalhado. H justifica o seu ponto
de vista:
A gente está tentando fazer essa intersetorialidade funcionar. O que eu entendi. É para
discutir todos os casos relacionados com a Assistência Social, não é
caso só de saúde mental, por isso eu defendi que eles não estivessem
no espaço de matriciamento. Que eles fossem chamados para discussão no
espaço de matriciamento quando algum caso fosse muito complexo e demandasse a
presença do pessoal da assistência social e que existisse um outro espaço entre o pessoal
da assistência e da atenção básica para a gente discutir os casos sociais mesmo. A gente
tem muito idoso abandonado. A gente tem muita criança em situação de abandono por
negligência de pais. A gente tem muito paciente que é acamado e precisa de cuidador.
Então, eu defendi que não fosse no mesmo fórum, porque ele nem
está sendo suficiente para discutir tudo o que precisa. (H)

Entretanto, tais argumentos, que deveriam gerar uma revisão de estratégias e


participação mais ampla de profissionais de atenção básica com os serviços da assistência social,
acabou tornando-se ainda mais restrito, pois, pelo relato de R, ele acabou assumindo solitariamente
a tarefa de articulação. Ou seja, a argumentação de que Assistência Social não deveria entrar no
fórum para que não ficasse numa relação reduzida à saúde mental não serviu para tensionar a
ampliação do encontro entre profissionais do CS e dos serviços da assistência social.
Curiosamente e demonstrando o efeito do trabalho em rede, nota-se que uma decisão
tomada em um fórum de saúde mental, provocou, de fato, um impacto no interior da Assistência
Social, pois criou um espaço entre o serviço de proteção básica e o especializado.
Ao identificarmos quais profissionais entraram de cada lado nesse embate, notamos
que os profissionais há mais tempo nos serviços tenderam a ir para o lado da preservação de como
estava, e os profissionais mais jovens nos serviços foram para o lado da mudança. São implicações
diferentes com o fórum e o trabalho em rede. O primeiro grupo, no qual estou incluído, estava
mais preocupado com o desmonte de algo que dificilmente funciona bem e estava, baseado em
outras experiências, desconfiado das intenções dessa proposta e da forma como ela chegou. Por
outro lado, o segundo grupo, menos armado, estava mais preocupado em ampliar a composição e
o alcance do fórum. Não é possível dizer que um dos grupos estava mais implicado com o cuidado
em rede que o outro. Por caminhos distintos, ambos demonstram tal implicação. O primeiro
sustentando algo que já existe e vem funcionando e o segundo, reconfigurando o fórum com
ampliação de serviços envolvidos.
Os “princípios fundadores” do fórum, especialmente do objetivo e composição, foram
evocados no embate-resistência, impedindo a mudança. Certamente ativados em decorrência do
modo atropelado como a proposta chegou.
143

4.5.4 - Momento 4 – Apresentação na Mostra de Práticas em Saúde Mental (maio de 2015)

Os Momentos 4 e 5 são descritos apenas a partir do diário do pesquisador, pois


ocorreram após o período das entrevistas. Ou melhor, três profissionais foram entrevistados entre
os dois momentos, mas nenhuma referência foi feita ao Momento 4.
A apresentação do nosso fórum na Mostra de Práticas em Saúde Mental promovida
pelo Cândido Ferreira nos dias 25 e 26 de maio de 2015 é destacado como um dos momentos mais
importantes da trajetória por dois motivos: 1) É um momento de enunciação do fórum, quando o
grupo fala de si para o “externo”; e 2) Representantes do fórum participaram de um evento em
defesa da qualificação da saúde mental em Campinas.
A pretensão de escrever sobre o fórum esteve presente no decorrer da trajetória
observada. Aliás, começo a escrever sobre ele estimulado por uma proposta formulada no seu
interior. Na reunião em que foi noticiada a proposta de diminuição dos encontros, encaminhou-se
que todos escreveriam sobre esse fórum para depois ser feita uma compilação a ser entregue para
os gestores locais e distritais. Embarquei nessa tarefa, mas, infelizmente, a escrita não envolveu
outros profissionais nem chegou a ser entregue como se planejou.
No decorrer do Momento 1, houve ocasiões em que alguns membros anunciaram o
desejo de escrever conjuntamente sobre o fórum, mas isso não avançou. Curiosamente, o fórum
despertou interesse para estudo e foi incluído em algumas pesquisas. Além dessa dissertação,
houve, pelo menos, outras duas: uma pesquisa de monografia sobre matriciamento com os
profissionais do CS; e uma de mestrado feita por outra pesquisadora da Unicamp, que passou a
investigar as diferenças de cuidado em saúde mental entre CS e CAPS ad.
Entretanto, foi na Mostra de Práticas que, pela primeira vez, os próprios membros do
fórum realizam uma escrita e uma apresentação coletiva. A ideia parte de B e S, que me convidam
enquanto não conseguíamos achar a sala para a reunião do fórum em 08 de maio de 2015.
A escrita deveria ser breve e decidimos fazer uma apresentação geral sobre o fórum e
outras ações de matriciamento na região, e ilustrar com o relato de dois casos. Embora a escrita
tenha sido feita por nós três em trocas de mensagem e e-mail, foi feito o convite para demais
participantes do fórum fazerem parte da apresentação e T conseguiu espaço na agenda para isso.
Nós fizemos os últimos ajustes no trabalho um dia antes da apresentação nos
intervalos do primeiro dia da Mostra. Sobre o qual escrevi o seguinte no diário:
Estive à vontade com elas e a finalização do texto fluiu fácil. Comentei com a B que o
nosso texto não abordou os desafios e destaquei a baixa participação das equipes de
referência. Ela concordou e ficamos de comentar na apresentação. Também apontei dois
efeitos do fórum que poderíamos comentar: a aproximação entre os CAPS (o que ela
144

não concorda muito) e a maior abertura para se falar das fragilidades e divergências (o
que a agradou mais, concordando de que era um indício de amadurecimento das relações
no grupo). (Diário, 26/05/15)

A apresentação ocorreu numa roda de conversa sobre a estratégia do “Apoio” com a


coordenação do Professor Doutor Ricardo Sparapan Pena52, que teve mais cinco trabalhos
envolvendo CAPS, CAPS i, CAPS ad, CS’s e Centros de Convivência. Pena destacou o grande
avanço de Campinas em relação a outros locais em que ele estava trabalhando naquele momento.
Enfatizou muito a questão do vínculo, da abertura de portas dos serviços, e, especialmente, de que
a rede de cuidados é feita por pessoas, que trocam seus modos de saber e de fazer, provocando
ganhos de conhecimento e de repertório. Ele valorizou o trabalho do nosso grupo, sobre qual
referia como um “coral”, pois percebeu a nossa aproximação e o caráter de grupo adquirido. Entre
as suas considerações sobre o nosso trabalho, Pena destacou o quanto é improdutivo a disputa
entre CAPS ad e CAPS para definir para qual serviço o usuário deve ser encaminhado. Para ele,
que o que realmente importa é o local onde o sujeito vai se vincular e como os demais vão apoia-
lo.
Ao final da roda de conversa, saí com aquelas duas primeiras imagens de rede
apresentadas no Capítulo 1 e, na medida em que as desenhava, ocorreu-me a terceira.
A produção de imagens continuou e fiz essa outra para representar como os serviços
e profissionais poderiam exercer o apoio no processo de cuidado, partindo do vínculo entre o
usuário e o profissional:

52 Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense (campus Volta Redonda).


145

Figura 10 – Apoio entre os serviços a partir do caso (P1, P2 e P3 representam os profissionais).

O gráfico é sintético e limitado ao destacar o vínculo do usuário somente com um


profissional e não representar a inclusão de outros profissionais em um suposto projeto
terapêutico. No entanto, a sua criação foi registrada no diário, acompanhada do seguinte
comentário:
As discussões são mais produtivas quando partem do entendimento de que o usuário
tem um vínculo constituído que deve ser levado em consideração, mais do que a lógica do
encaminhamento pautada pelo diagnóstico. Os demais profissionais e serviços
contribuem na medida em que apoiam o profissional ou os profissionais; ou o serviço ou
os serviços por onde o sujeito está sendo atendido ou tem vínculos. Considerando que há
a possibilidade de mudanças com novas ofertas em outros locais ou com outros
profissionais. (Diário, 26/05/15)

Sobre as discussões e as imagens, ainda escrevi:


Diante de toda essa discussão e criação de imagens, saí com a percepção de que a rede é
construída, operada, gerenciada, sustentada e transformada por pessoas, sejam
trabalhadores, gestores ou usuários. Os encontros, portanto, são fundamentais para que
a sua construção seja efetiva. (Diário, 26/05/15)

O destaque para a noção de encontro tem evidente relação com a sensação de grupo
que tive enquanto apresentávamos o trabalho.
146

4.5.5 - Momento 5 – Ampliação de profissionais, novas ações e recombinações (março a


junho de 2015)

Em março de 2015, ocorreram fatos importantes para ampliação das ações em saúde
mental no território. O primeiro deles já foi descrito no Momento 3, que foi a criação de uma
reunião com os serviços da assistência social. Os outros dois foram: a chegada do psiquiatra e a
primeira experiência de visita conjunta entre profissionais do CS e dois CAPS.
A chegada do psiquiatra reconfigurou a atuação da saúde mental entre os CS’s,
conseguindo ampliar as discussões entre os membros da equipe de saúde mental e as possibilidades
de qualificação do tratamento medicamentoso. Embora ele não participe do fórum e dedique
grande parte da sua carga horária aos atendimentos individuais, reservou espaço na agenda para
reunir-se com os outros profissionais de saúde mental e com médicos dos CS’s.
A ampliação de profissionais de saúde mental continuou com a chegada de dois
psicólogos em junho. Um deles foi chamado do último concurso, com vaga remanejada de outro
CS; e o outro era um antigo profissional da prefeitura que pediu remanejamento. Assim, num
período de cerca de três meses, a equipe de saúde mental saltou de dois para cinco membros.
Ao avaliarmos bem as visitas domiciliares em conjunto ocorridas no mês de março de
2015, decidimos interna e autonomamente incluir uma data no mês para execução dessa atividade.
Entretanto, seguíamos enfrentando dificuldades para incluir mais profissionais dos
CS’s. Na reunião do final de maio em que discutíamos esse assunto, T questiona a necessidade do
rodízio entre os CS’s, alertando para a presença de casos mais graves na região do CS 2, que indicava
a necessidade do fórum ficar mais próximo desse território.
Diante da proposta de revisão do local e a necessidade de elaborarmos novas
estratégias para incluir mais profissionais das equipes de referência, decidimos chamar uma reunião
para recombinação com a presença de gestores. R destacou que seria importante também para
conseguirmos ganhar o apoio da nova gestora do CS 1.
A reunião que seria em 12 de junho foi adiada devido à greve dos servidores
municipais, tendo sido remarcada para o dia 26. Para a reunião, eu preparei algumas questões para
a discussão a partir dos dados de observação das reuniões e levei também uma planilha com um
resumo das reuniões, incluindo a descrição dos participantes e dos assuntos.
Já havia adiantado para o pessoal, via mensagem de celular, que tinha preparado uma
lista de questões levantadas nas últimas reuniões que gostaríamos de tratar nessa reunião de
repactuação. Por mensagem, ficou combinado que eu organizaria as pautas na reunião.
147

Mesmo essa reunião tendo sido chamada para recombinação, com a presença das
coordenadoras dos CS’s, apenas D compareceu e não foi dada nenhuma justifica da ausência das
demais. Antes de entrarmos nas pautas de recombinação, C informa que mais um psicólogo estava
chegando para a região, vindo de outro serviço. A notícia animou o grupo. Sobre isso, escrevi no
diário:
Essa região, antes muito desvalorizada, parece estar se tornando mais atrativa. O
psicólogo, pela apresentação da C, tinha possibilidade de escolher outros locais, mas
optou pela região sul-sul II. Com a chegada dele, a região passa a estar servida por
praticamente duas equipes de saúde mental. Um avanço e tanto para um local que há
um ano atrás chegou a ficar sem nenhum profissional de saúde mental. (Diário,
26/06/15)

C acrescenta que chegarão novos ACS, de modo que cada equipe de referência passaria
a ter quatro ACS’s. Mais um motivo para o grupo se animar.
Daí em diante, fui introduzindo as pautas. Primeiro, organizamos o cronograma até o
final do ano, com as datas do fórum (segunda e quarta sexta-feira do mês), das visitas domiciliares
(primeira sexta-feira do mês) e das interconsulta (terceira quinta-feira do mês). Apenas uma data
caiu em emenda de feriado e já aproveitamos para agendar uma discussão entre profissionais do
CS e do CAPS ad para elaboração de uma intervenção nos CS’s que qualificasse o cuidado com as
pessoas que fazem uso nocivo de substâncias psicoativas.
Em seguida, discutimos sobre o local das reuniões às sextas-feiras. Foi explicado que
o rodízio entre CS’s era uma forma de facilitar a participação dos profissionais de referência de
todos os CSs. Entretanto, percebemos (inclusive eu levei a relação dos participantes de cada
encontro) a ausência desse efeito. A coordenadora do CS 2 fez questão de dizer que tem interesse
que as reuniões sigam acontecendo no seu CS. O pessoal destacou mais os problemas em fazer a
reunião no CS 3, devido: histórico de baixa participação dos seus profissionais, as escalas estarem
prejudicando a participação da V e as inadequações do espaço físico. Decidimos, com isso, manter
o rodízio apenas entre o CS 1 e o CS 2, permanecendo o espaço aberto para participação dos
profissionais do CS 3.
A conversa que vinha fluindo bem enroscou quando fomos tratar da baixa participação
dos profissionais das equipes de referência. C foi enfática ao dizer que esses profissionais deverão
ser cobrados a executarem o cuidado em saúde mental, especialmente aqueles combinados pelo
matriciamento. Ela demonstrou certo cansaço na insistência para que o pessoal da equipe participe
desses encontros e explicou que os encaminhamentos para a ação de determinado profissional
deverá ser acompanhada pelos gestores locais e por ela. A conclusão dessa discussão, sem grandes
148

avanços, ficou que o profissional precisa fazer o cuidado em saúde mental, podendo beneficiar-se
ou não do matriciamento para qualificar o seu cuidado.
Sobre o registro dos encontros, problematizei o fato de não fazermos uma ata única
do fórum, cabendo a cada profissional ou serviço o seu próprio registro. Assim os registros ficaram
restritos ao coletivo que participa da reunião e as informações não circularam pelas equipes de
referência nem pelas coordenações locais. Combinamos que seria interessante criar um grupo de
e-mail com os participantes e os e-mails institucionais para compartilhar as ações desencadeadas e
encaminhadas nas reuniões. C ficou de executar a tarefa. Combinamos de fazer um rodízio entre
os participantes para envio por e-mail, do que denominamos de “memória”.
A respeito da organização dos encontros, o principal problema era a ausência de
preparação dos prontuários para a reunião. Por falta de informações básicas do usuário em
discussão perdíamos tempo na definição e execução do cuidado. Decidimos que os casos que se
pretende discutir seriam encaminhados por e-mail e/ou mensagem de celular com: nome completo,
data de nascimento e CS. Entre os profissionais de saúde mental na atenção básica buscou-se
verificar quem poderia executar essa tarefa considerando o seu local de trabalho no dia anterior.
Tratamos ainda de novas ações possíveis. A primeira proposta foi a de criação de um
grupo voltado a população que faz uso nocivo de substâncias psicoativas. R recomendou uma
estratégia de capacitação para as equipes no processo de formação desse grupo. Falei do grupo de
alta do CAPS com os CS’s, mas não ficou definida nenhuma data para essa discussão, apenas que
seria importante fazer um ciclo de capacitação na construção desse grupo junto às equipes de
referência. Outra proposta que eu formulei foi a de nos permitir participar das reuniões de equipe
de referências seja na atenção básica como nos CAPS como uma das estratégias para a construção
do cuidado de alguns casos, o que animou a apoiadora e os profissionais de saúde mental da atenção
básica, mas nem tanto a S.
A reunião para recombinação fluiu tranquilamente, pois estavam presentes pessoas
mais afinadas nesse trabalho e a apoiadora vinha se posicionando a favor das ações de
matriciamento e das decisões desse fórum. Entretanto, a ausência de dois coordenadores locais
reforçou a queixa que o fórum fazia a eles e trouxe dificuldades de combinar com as equipes de
referência.
Como forma de enfrentar a resistência dos profissionais das equipes de referência que
não participam, o fórum propôs uma capacitação com temas de interesse das equipes e reviu o
local da reunião. Além disso, considerou possibilidades de aproximação de forma mais prática e
direta entre os CAPS’s e esses profissionais, com criação de grupos conjuntos e a realização de
construção de projeto terapêutico nas equipes de referência tanto dos CAPS’s quanto dos CS’s,
149

borrando a fronteira entre os serviços e ultrapassando os “limites” do fórum, ou seja, criar


possibilidades de outras formas de construção compartilhada, não apenas exigindo a vinda de todos
ao fórum, mas circulando entre as equipes.
Ao analisar a resistência desses profissionais dos CS’s participarem do fórum e as
proposta de enfrentamento, noto como é importante entortar algumas linhas de articulação entre
os serviços. Se recuperarmos a figura das articulações existentes, podemos dizer que algumas das
últimas propostas do fórum querem fazer curvas nas linhas vermelhas. De modo que, a articulação
comece a ganhar outra forma:

Figura 11 – “Curvas” nas articulações entre serviços.

Quem sabe, fazendo vibrar a retidão de outras linhas, cruzando mais os pontos de
articulação e criando novos horizontes de cuidado. De modo a promover algo menos definido e
protocolar, e mais dinâmico e vivo, com os diferentes matriciamentos, fóruns e reuniões se
entrecruzando, na perseguição por um cuidado singular. De tal maneira, que a representação
gráfica ganhe novas entradas e percursos. Como a que segue:
150

Figura 12 – Outra representação das articulações construídas no cuidado em saúde mental na


microrregião.

Podemos dizer que nesse momento do fórum, em que há abertura para revisão do seu
funcionamento e alcance, começasse algo mais da institucionalização permanente do fórum. Ele
mantém-se na estrutura, mas deixa o status de “único” ou “quase único” e passa a ser parte de uma
composição de estratégias. Ainda mantém alguma centralidade das ações, mas institucionaliza-se
novas práticas dentre as ações previstas.

4.6 - Análises provocadas pelas resistências

Há diversas manifestações de resistências na trajetória descrita até aqui: 1) para


manutenção do número de encontros; 2) na disputa entre a “lógica de encaminhamento” e a “lógica
de compartilhamento” dos casos; 3) nas disputas entre o CAPS e o CAPS ad; 4) nas disputas de
modelo de atenção à saúde mental na atenção básica; 5) na baixa participação dos profissionais das
equipes de referência da atenção básica no fórum; 6) em fazer reuniões para recombinar o espaço;
7) contra propostas vindas de gestores ou gestadas em espaços coletivos de gestão; 8) contra a
inclusão da Assistência Social no fórum etc.
Dentre todas, destaca-se dois momentos da institucionalização permanente que,
seguindo as denominações de Hess e Savoye (1993), tiveram efeitos quentes, com comunicações
mais intensas e efervescentes entre os sujeitos internos e com os externos ao fórum, favorecendo
151

a reinstitucionalização coletiva. Por essa razão, o Momento 1 – em que há uma recusa em diminuir
a frequência dos encontros – e o Momento 3 – em que os serviços da assistência social não são
incluídos – foram escolhidos para uma análise mais detalhada pelas resistências.

4.6.1 - A análise pela resistência no Momento 1

Ao recuperarmos a descrição de Monceau (1997) sobre os movimentos de resistência,


podemos dizer que o fórum, no Momento 1, adotou uma posição na intersecção entre o momento
defensivo e ofensivo, denominado pelo autor de “intransigência”. Nessa situação, os membros do
fórum, para defender o formato do espaço, adotaram movimentos ofensivos, não se submetendo
às decisões tomadas numa reunião de gestores, e colocando em análise os motivos da proposta e
as razões para a sua recusa. A intransigência, nesse caso, teve espaço para ser elaborada entre os
seus membros não sendo fruto de um comportamento insensato ou de comodismo.
Retomando o conceito de transdução, percebemos que houve atualização e
potencialização de caráter transdutivo da resistência pela intransigência nesse fórum, pois, segundo
Monceau (1997), isso ocorre quando, pela recusa, há um desvio das normas que sustentam o poder.
No movimento de resistência desse fórum, houve uma recusa em seguir a “hierarquia da gestão”,
ao não tomar as palavras de uma gestora como verdadeira e uma ordem a ser seguida, e assumir a
dianteira na gestão do fórum; e também houve uma recusa em entrar na “ordem do enquadre”,
mantendo um espaço coletivo de saúde mental com uma frequência que possibilita criações.
Vejamos como tais movimentos ocorreram.
Sobre a reação frente à “hierarquia da gestão”, nota-se que, num primeiro momento,
a avaliação do fórum é feita fora dele, com a fala de uma gestora sendo tomada como palavra
definitiva, orientadora de ações e motor para mudanças decididas num espaço de gestores para
depois ser levada “pronta” para os profissionais num encontro do fórum. Ou seja, tal avaliação
sobrepôs “naturalmente” à dos demais profissionais. Tal pressuposição da hierarquia, não é algo
apenas de gestores, pois os próprios profissionais que estavam presentes na tal reunião no distrito
assumiram a tarefa de repassar a má avaliação e a proposta de redução de encontros. Nem mesmo
a discordância com relação à decisão promoveu uma recusa em levar adiante a decisão naquele
momento. O movimento de resistência foi potencializado no próprio fórum, quando a análise foi
feita pelo coletivo.
Esse poder atribuído à gestão, remonta ao, que Hess e Savoye (1993), descrevem do
efeito Lefebvre, que diz respeito ao atravessamento da forma estatal nas instituições, reforçando
uma tendência de funcionar ancorada no poder central.
152

Entretanto, tal resistência, como um analisador, oportunizou a possibilidade de


reposicionamentos dos envolvidos (profissionais e gestores). O evento teve como efeito a tomada
de gestão do fórum pelos próprios participantes, que passaram a defender mais o espaço e organizar
o seu funcionamento. A gestão não confrontou esse movimento do fórum, respeitando as suas
decisões, que eram fundamentadas, e demonstrando que a experiência mais colegiada e democrática
na gestão da saúde campineira deixou algumas marcas. Essa gestão mais autônoma do fórum
provocou nos seus integrantes movimentos para qualificação da sua finalidade de
compartilhamento do cuidado, inclusive oportunizando a análise das práticas profissionais, com
abertura para revisões e novas construções entre seus membros e gestores.
Além da gestão, esse movimento de resistência permite analisar a força do enquadre
diante da inovação na atual conjuntura campineira. Pois um fórum que evidentemente estava, a
partir da identificação das necessidades locais, conseguindo desenvolver diversas ações dentro das
proposições de cuidado em rede, foi atravessado por uma indicação de que estava “fazendo
demais”. O que nos leva a interpretar que o enquadre das produções na área de saúde mental
(parâmetros definidos em políticas e portarias) indica a necessidade de haver “ações de articulação
em rede”, mas esse não pode ser muito: “deve apenas existir”. O que é um grande equívoco, pois
para esse fórum, por exemplo, a frequência maior de encontros é o que permite a construção do
trabalho em rede, segundo os entrevistados porque há muitos usuários que demandam a construção
de estratégias de compartilhamento, pois os casos apresentam alto nível de complexidade e há
barreiras de acesso e dificuldades de seguimento do cuidado em outros serviços devido à alta
vulnerabilidade dessa população e distância dos demais equipamentos públicos.
A resistência empreendida por esse coletivo também é um analisador da desvalorização
do trabalho em rede na saúde mental na atual conjuntura. Pois um coletivo que levou tanto tempo
para ser formado numa região altamente vulnerável (só teve o seu fórum em 2013, quando outros
funcionavam desde 1998), construiu um formato e agregou componentes (contatava com a
disposição-investimento-implicação de diversos profissionais – CS’s da prefeitura e CAPS’s do
Cândido Ferreira –, o que convenhamos não é de se desprezar) sofre uma ameaça de enxugamento
depois de um ano de existência. Todos os esforços para conseguir desenvolver esse trabalho teve
que contar com a resistência dos membros de um fórum colegiado de saúde mental para poder se
sustentar com a frequência necessária para qualificar as práticas.
153

4.6.2 - A análise pela resistência no Momento 3

A resistência no Momento 3 pode ser localizada – na figura proposta por Monceau


(1997) apresentada no Capítulo 2 – na intersecção do momento integrativo com o defensivo,
denominada de “sobrevivência”, pois os membros adotaram posicionamentos e foram elaboradas
estratégias para lidar com um movimento de resistência de uma parte do grupo frente à inclusão
dos serviços da assistência social no sentido de manter o grupo integrado às custas de sacrifícios
analíticos, mantendo mal-estares reprimidos e latentes. Segundo Monceau (1997), a força que move
o momento integrativo é a fazer “desaparecer” a resistência para evitar a dissolução. Por outro
lado, Lourau (2004e) argumenta que as contradições acumuladas e não ditas, são fortes ameaças
para a autodissolução de um grupo.
Os não-ditos e mal-estares latentes pouco apareceram nas reuniões posteriores, sem
ganhar qualquer espaço para análise, mas foram acessados nas entrevistas com os participantes,
que apresentaram posicionamentos mais firmes e declarados, com mais conteúdo argumentativo
do que no momento da reunião do fórum em que o assunto foi tratado.
Os dois lados tinham suas razões para a qualificação do cuidado em saúde mental. Um
lado que gostaria de incluir serviços da assistência social nas discussões dos casos de saúde mental,
agregando novos conhecimentos, serviços e possibilidades. E o outro lado que queria preservar
espaço sem a inclusão da dos serviços da assistência social, pois acreditava que era uma inclusão
muito mais protocolar de algo que “estava sem lugar na articulação com a saúde” e que atribuía à
“saúde mental” a responsabilidade por toda articulação da Saúde com a Assistência Social na região
sul-sul II.
De qualquer forma, o movimento denuncia uma fragilidade de articulação intersetorial
na região sul-sul II, esta resistência é um analisador que deflagra esse problema. Infelizmente não
explorado pelo coletivo nem pelos demais sujeitos “interessados/envolvidos” na questão.
Caso a análise pudesse ter sido aprofundada um pouco mais, o fórum poderia incluir
os serviços da assistência social e criar tensão para houvesse uma aproximação intersetorial mais
ampla e qualificada. Poderia ter criado condições para futuras articulações ocupando-se da tarefa
pela saúde mental e deflagrando a necessidade de novas construções com demais áreas da atenção
básica e especialidades. Aproveitaria, de início, a aproximação com a Assistência Social para as
demandas da saúde mental, independentemente de outros problemas.
Outra análise possível pelo movimento de resistência do Momento 3 é mais uma vez
da forma como a proposta chegou. Assim como no Momento 1, uma pauta elaborada num espaço
de gestão atravessa, com teor de urgência e “palavra final”, o andamento das atividades do fórum,
154

sem qualquer cuidado de negociação ou agendamento. A “má vontade” de alguns membros com
a repetição desse modo de proceder pode ter os ensurdecidos para qualquer proposta que viesse
por esse modo.
Uma terceira análise promovida por essa resistência é de que não existe algo
“naturalmente” consensuado mesmo num grupo que tem bastante aproximação entre os membros.
R apontava sua perspectiva de havia uma certa naturalidade na aproximação entre a Saúde e
Assistência Social, sobretudo, numa região de alta vulnerabilidade social como a sul-sul II. Partir
dessa premissa e isentar-se do debate e da argumentação, certamente não produziu o entendimento
dessa relevância. Pelo contrário, a decisão do grupo pautou-se pela ideia de não haver uma relação
significativa que exigisse a inclusão dos serviços da assistência social no nosso fórum.
A fragilidade da relação entre os membros do fórum que não se permitiram enfrentar
um conflito entre participantes mais ativos, é outra questão que podemos extrair da análise pelas
resistências no Momento 3. Provavelmente, um grupo com membros mais seguros da força da
relação se aventuraria mais em abrir espaço para exposição e análise de divergências, desprender-
se-ia mais das forças instituídas para embarcar em criações instituintes.

4.6.3 - Comparação da análise pela resistência nos dois momentos

No Momento 1, as resistências foram colocadas em análise. Inicialmente, a resistência


à proposta de diminuição da frequência dos encontros, foi explicitada por um dos membros que,
com sua argumentação, gerou um processo de análise entre os membros do grupo a respeito do
que o fórum significava para nós (relevância e ganhos), do quanto era coerente com orientações
ministeriais e de como estava a relação nossa com a gestão. Foi aberto um debate entre os
componentes do fórum para reflexão desse assunto e as posições contrárias e convergentes tiveram
espaço para serem trabalhadas.
Por outro lado, as resistências à inclusão dos serviços de assistência social no fórum
quase não foram exploradas, conforme descrito no Momento 3. Coincidentemente, a proposta
mais uma vez foi formulada numa reunião de coordenadores no distrito que contou com a presença
de membro do fórum.
Num coletivo com um funcionamento institucionalizado, como o fórum da região sul-
sul II, qualquer tipo de proposta de mudança deve passar por uma elaboração no próprio grupo.
Tentar implementar mudanças decididas em outro espaço, ainda que com alguns representantes do
grupo presentes, tem grandes chances de esbarrar em resistências do coletivo, independentemente
dela ser interessante ou não, pelo simples fato da proposta não ter sido discutida antes da investida
155

de implementação. Podemos até considerar que uma proposta vinda dessa maneira estimula, nos
membros do coletivo, a criação de argumentos contrários pela simples preservação do espaço e seu
modo de funcionar.
Se buscarmos referência no texto de Authier e Hess (1994) sobre as relações entre o
instituído e o instituinte é possível abrir novas possibilidades de análise. A começar pela questão:
mas qual é o espírito fundador do fórum? Podemos brevemente responder que ele foi fundado
para melhorar a rede de cuidado em saúde mental para os usuários da microrregião. A proposta de
inclusão da assistência social não alimentaria os verdadeiros princípios fundadores da instituição?
Ao tomarmos essa proposta como um movimento instituinte no sentido de recuperar a “verdade”,
a resistência a ela seria um movimento do instituído que falsificou o espírito fundador ao recorrer
mais à “forma” (composição e como chega a proposta) que o conteúdo (objetivo propriamente
dito).
Mas tal distinção segue problemática. Pois podemos também olhar para essa situação
por outra perspectiva – relação entre a gestão e os profissionais. Daí os resistentes poderiam ser
apontados como instituintes, pois contestaram uma decisão da gestão, ao passo que os segundos,
mais instituídos, tomaram como definitiva a decisão tomada em uma reunião de gestores, sem
necessidade de aborda-la junto aos demais profissionais do fórum.
O tempo mais longo e a consensualidade entre os participantes mais ativos em torno
do tema certamente facilitou uma análise mais aprofundada de vários atravessamentos envolvidos
no primeiro momento comparado com o ocorrido no Momento 3.
Como modo de sintetizar as semelhanças e diferenças do processo de resistência nos
dois momentos, segue o quadro comparativo:
156

Quadro 5 – Comparação do processo de resistência nos Momentos 1 e 3.

Momento 1 Momento 3
Diminuição da frequência das Inclusão dos serviços da
Proposta
reuniões do fórum assistência social no fórum
De onde vem a Reunião de coordenadores do Reunião de coordenadores do
proposta distrito de saúde distrito de saúde
Posicionamento dos
“Todos” contra Parte contra, parte a favor
membros do fórum
Elaboração de
Coletivamente Individualmente / em pares
estratégia
Tempo de discussão Várias reuniões Menos de uma reunião
Integrar o CRAS e representantes
Encaminhamento/ Supervisão, reunião com de cada CS em reunião que já
Desfecho gestores, carta, cronograma existia de um profissional com o
CREAS
Repercussão nas
Aparece com frequência Quase não aparece
reuniões do fórum
Resistência Intransigência Sobrevivência
- Gestão hierarquizada - Gestão hierarquizada
- Enquadre da saúde mental - Fragilidade da intersetorialidade
- Desvalorização da saúde - Expectativas naturalizadas
Analisador da mental - Dificuldades em lidar com a
divergência interna

Efeito entre os
Agregação declarada Mal-estar silencioso
membros

4.7 - Perspectivas sobre a continuidade e a finitude do fórum

B e S, que estiveram desde o período das visitas domiciliares, analisam o percurso do


“matriciamento” e notam mudanças significativas, pois adquiriu uma dinâmica mais agradável para
os seus participantes, com relações mais horizontais e colaborativas:
Eu gosto muito desse espaço. No começo, era muito difícil. Era algo que despertava
uma resistência. Até sair da lógica de encaminhamento e transpor para a lógica do
compartilhamento foi um caminho difícil. Depois que a gente conseguiu, eu vou muito
mais tranquila. Eu sei que a gente vai conseguir compartilhar os casos e construir coisas
juntos. (B)

Agora, eu acho que há uma maior organização. A gente se programa um pouco melhor
para participar e isso facilita. Eu acho que a nossa relação é muito tranquila. A gente
tem uma afinidade e foi construindo um vínculo mesmo, o que facilita muito na hora da
gente discutir os casos. Antes era passar os casos para os CAPS. Agora a gente
trabalha junto. (S)
157

Quanto ao futuro desse espaço de discussão, não houve dúvida entre os entrevistados:
o fórum deve continuar. A maioria reforça a necessidade de continuidade pois julga necessário ter
um espaço de encontro para a formulação de cuidado dos casos mais complexos. Outros lembram
que sempre há casos novos, que exige uma discussão mais ampliada. R é mais minucioso em sua
argumentação:
Ele deve funcionar e deve ser, inclusive, priorizado, porque é uma espécie de formação a
longo prazo do profissional. Sem falar nos ganhos pessoais. De alguma forma, eu detecto
em mim, que o matriciamento aumenta a autoestima profissional, a autoconfiança do
profissional. Acho que o profissional munido desse sentimento, rende bem melhor. (R)

G prefere dar um exemplo para justificar a continuidade desse fórum por ser
estratégico na transformação de um modo de cuidado:
Não sei se você lembra, mas teve um dos matriciamentos que o R disse que estava se
sentindo um pouco incomodado porque as 3 horas que tinha de matriciamento significam
3 horas a menos na assistência. Aí, o A* disse que por mais horas que se oferte de
atendimento para os casos da saúde mental, nunca vai suprir a demanda. Quanto mais
você oferta, mais cria demanda. Então, acho que na saúde mental, como qualquer outra
área, ofertar mais não significa exatamente ofertar melhor. Mais adiante, o R para,
pensa e diz que o A* tinha razão e explica: “Agora, eu me sinto muito menos
angustiado, incomodado com os casos quando sei que existe um espaço em que eu posso
compartilhar minhas dificuldades”. (G)

S complementa que esse espaço ajuda a evitar retrocessos após a saída de algum
profissional do CS:
Eu acho que é fundamental. Por exemplo, a gente sentiu muito com a saída do A*,
que segurava muito a onda lá no CS 2. Depois que ele saiu, os casos começam a vir
para o CAPS de maneira muito torta. Chegaram casos sem avisar e sem
encaminhamento. Assim, a gente acaba não fazendo um trabalho adequado. A gente
tem que continuar, porque, depois que houve esse matriciamento nesse formato, chega
muito menos casos de lá e quando chega, a gente já sabe qual é o caso, já está mais
qualificado esse caso, a gente conhece muito melhor e pode atender melhor essa pessoa.
(S)

Outros entrevistados, considerando as transformações frequentes nos serviços de


saúde, apontam que o fórum deve prosseguir, mas passando por ajustes e reavaliações para
melhorar o seu alcance e a sua qualidade.
Complementando essa questão sobre continuidade do fórum, perguntei nas
entrevistas: “Até quando?”. Essa pergunta suscitou surpresa nos entrevistados, como explicita T:
Na verdade, isso nunca passou pela minha cabeça que fosse acontecer por um período
determinado. Talvez devesse ter passado, mas não passou [risos]. (T)
158

Assim como T, muitos não haviam pensado nisso e sorriram com a pergunta. De
qualquer forma, mais uma vez as respostas são homogêneas. Alguns entrevistados de forma mais
breves exclamam expressões como: “Ad infinitum”, “Para sempre”, “Eternamente”, “Ad eternum”.
Mas fornecem algumas justificativas:
Eu não sei se ele tem um objetivo que acaba, que ele é atingido. Eu acho que a demanda
é contínua e tem que ter uma troca constante. (R)

Nós sempre vamos ter os Joãos, os Josés e as Marias que vão precisar desse serviço.
Nada dá pra ter um tempo determinado. (Y)

Acho que isso tinha que ser parte dos serviços. Acho que tinha que ser algo do tipo:
você vem trabalhar no CAPS ou vai trabalhar numa unidade básica, sabendo que isso
faz parte do seu serviço. Acho que isso tinha que ser algo permanente. (B)

Enquanto não tiver outra maneira de estar abordando esses pacientes, eu acho que tem
que ser dessa maneira. (M)

Enquanto B argumenta que deveria ser algo incluído no rol de ações do profissional e
M que não há nada melhor, R e Y destacam a demanda. O que para D seria o ponto a determinar
o prazo de funcionamento:
Acho que enquanto tem uma demanda de discussão que necessita de matriciamento, eu
acho que é legal ter. Agora, se vocês não têm demanda nenhuma. Se você ficar parado e
não tiver nada para discutir e ficar falando: “Oi, tudo bem?”. Aí, não tem porquê. (D)

I entende que o fim desse fórum estaria associado ao ganho de segurança por parte
dos profissionais, mas, pelo que avalia da saúde mental atualmente, isso não ocorrerá em breve:
Até onde os profissionais se sentirem seguros, mas eu acho que a saúde mental está bem
amassada e massacrada. Eu acho que o fórum fortalece e dá um “up” para os
profissionais continuarem fazendo a coisa bem feita (I)

A finitude, dissolução ou “morte” do fórum não é cogitada por quase todos os


entrevistados. Certamente o curto período da sua existência e a luta para sua preservação
direcionaram toda a atenção dos seus membros para a sua institucionalização e busca por
mecanismos de perpetuação. Aliás, há permanente institucionalização na trajetória descrita desse
fórum.
Entretanto, Lourau (2004e) alerta que a autodissolução acompanha todo o processo
de institucionalização. No convívio com a negatividade, o grupo pode promover revisões do seu
funcionamento estabelecendo modos de perpetuação. Mas, para Lourau (2004e) a autodissolução
não significa exatamente a morte ou aniquilamento, pois pode abrir caminho para um novo
começo. Tanto que, esse autor observa, que na maior parte das vezes após uma autodissolução há
um momento de resinstitucionalização sob diversas formas.
159

A autodissolução, nessa perspectiva, seria um antídoto ao fracasso da profecia, em que


há uma crise sacrificial para um movimento social entrar nos moldes de uma instituição (efeito
Mühlmann); e/ou ao princípio de falsificação, em que uma instituição, para justificar a sua
existência, vai demonstrando suas dificuldades em realizar a profecia que lhe fez ser criada. Há
grupos instituintes que vivem somente essa fase, pois quando deveriam perder a radicalidade para
tomar forma, autodissolvem, tal como as vanguardas estudadas por René Lourau ou os espaços
sociais estudados por Michel Authier que adotam relações em rede superando a lógica piramidal
do poder. (Hess, 2007)
Não há indícios de que o fórum tenha essa característica de existir apenas na fase
instituinte. Pelo contrário, luta para institucionalizar-se e ainda que, por vezes, confronte, está
apoiado em uma relação com gestores e seus níveis hierárquicos (requer participação de gestores e
faz acordo com eles).
Ainda assim, o fórum, pelo percurso descrito, ainda não entrou num processo de
burocratização, empobrecimento da criação e ações para sua simples perpetuação (muito embora
algum indício desse tipo de ação tenha emergido no Momento 3). A transversalidade decorrente
da sua composição aberta com profissionais distribuídos por diversos serviços, da abertura para
revisão de práticas e da possibilidade de análise de resistências abre caminho para um
funcionamento com boa acolhida das forças instituintes e renovadoras.
160

CAPÍTULO 5

A multiplicidade das práticas profissionais na construção de uma rede de


cuidado em saúde mental

As práticas profissionais, como sinaliza Monceau (2008), estão permeadas por


instituições. Não se trata de analisar as práticas de cada profissional, considerando-o como
autônomo e individualmente responsável, mas sim de colocar essa análise numa dimensão mais
ampla e complexa em que os processos institucionais e as questões políticas estejam integradas,
ampliando a compreensão das implicações profissionais. Tal perspectiva evita o engodo de
concentrar a análise na subjetividade intimista dos profissionais e, expandindo o campo de análise,
coloca em cena os movimentos mais complexos presentes na realização do trabalho em equipe.
Para Monceau (2015, p. 198), a prática profissional
é constituída do conjunto de atualizações das implicações profissionais de
um sujeito, principalmente das falas, dos escritos e dos atos. A prática
profissional é, mais amplamente, toda prática social, incluindo maneiras
de se relacionar com os outros membros da profissão (e, ou, com outras
instituições envolvidas na profissão), de pensar essas relações e de lhes
atribuir sentidos e valores. É assim que os profissionais se reconhecem
entre eles, pelos elementos implícitos, compartilhando os elementos
comuns de subjetividade.

Para analisar as práticas profissionais do fórum da região sul-sul II na construção do


cuidado de saúde mental esse capítulo foi dividido em três partes. A primeira investiga as
concepções e expectativas dos profissionais envolvidos, entendendo que isso indica como
pretende-se exercer as práticas e o que se espera atingir com o trabalho. A segunda parte mostra
exemplos de práticas de cuidado em rede através de casos que foram relatados pelos entrevistados
ou observados na trajetória do fórum. Na terceira parte são apresentadas análises formuladas pelos
próprios participantes a respeito do trabalho em rede em saúde mental na microrregião, incluindo
as práticas profissionais e as ações do fórum.
161

5.1 - Concepções e expectativas sobre a construção do cuidado em saúde mental em rede


com o dispositivo do fórum colegiado de saúde mental

Podemos associar facilmente o cuidado de saúde mental em rede às concepções do


modo psicossocial devido seus pressupostos do trabalho de base territorial. Mas essa associação
não é automática nem completamente verdadeira. Por exemplo, a Psiquiatria Preventivo-
Comunitária estadunidense, segundo Luzio (2013), adotou práticas extra-hospitalares valorizando
o convívio comunitário e propondo ações preventivas, ao mesmo tempo, manteve laços com o
paradigma da psiquiatria biológica. Desse modo, promoveu uma disseminação da medicalização
pelas comunidades, alertando-nos da possibilidade de uma rede de saúde mental servir para
espalhar diagnósticos e medicamentos ou para captar usuários para internação.
Se um trabalho em rede não necessariamente opera o modo psicossocial, este não pode
prescindir de uma rede de cuidado. Costa-Rosa et al (2003) incluem a dimensão de rede assistencial
dentre os parâmetros básicos do modo psicossocial e diversos trabalhos recentes (Quinderé et,
2014; Bonfim et al, 2013; Iglesias e Avellar, 2014; Vasconcelos e Paulon, 2014) destacam a
relevância do cuidado em rede no âmbito da Reforma Psiquiátrica Brasileira, ressalvando a
necessidade ir além da mera estrutura, atentando-se às armadilhas manicomiais e almejando a
qualificação permanente para transformações da lógica de cuidado.
Como o trabalho em rede não é naturalmente atrelado a um modelo de cuidado em
saúde mental, é importante investigar quais as concepções dos entrevistados dessa pesquisa sobre
tal construção contando com o dispositivo do fórum.
Das entrevistas, foi possível extrair as concepções e expectativas sobre a construção
do cuidado em rede por meio das seguintes questões: O que você acha desse fórum? Qual a
contribuição desse fórum para a construção do cuidado em rede?
Podemos enumerar as seguintes concepções e expectativas em relação à construção do
cuidado em rede em saúde mental referidas pelos entrevistados da pesquisa: a) Compreensão entre
os profissionais e os serviços; b) Qualificação do fluxo entre serviços; c) Potencialização dos
profissionais para o cuidado; d) Construção de um retaguarda técnica, assistencial e afetiva; e)
Abertura de novos caminhos de conhecimento e enfrentamento político.
162

a) Compreensão entre os profissionais e os serviços

O fórum permite aos profissionais entrar em contato com as diferentes realidades entre
os serviços, facilitando a compreensão de um com o outro. Dois entrevistados, G e C, destacam
esse aspecto do trabalho em rede.
Para a apoiadora C, conhecer os outros serviços deve ser a primeira ação dos
profissionais que pretendem trabalhar em rede. Ela diz da importância de visitas e dos encontros
frequentes como meios para promover a melhor compreensão entre serviços:
Antes de atender, antes de ter agenda, antes de qualquer coisa; vai ter que conhecer os
serviços. Não adianta você tentar construir com uma outra pessoa, se
você não sabe nem como funciona o outro serviço. Esse encontro
proporciona saber o que você pode me ajudar e o que eu posso pedir
de ajuda. Faz toda diferença essa aproximação dos serviços especializados e da
atenção básica, vendo como cada um funciona, quais são as dificuldades e as
potencialidades, conhecendo as equipes de referência. Aí se faz a construção da rede.
Percebendo onde é que cada um tem um pouco mais de força e habilidade pra melhorar
o atendimento do usuário. O encontro é tudo. (C)

G, psicólogo do CAPS, reforça como esses encontros promovem o melhor


conhecimento da dinâmica dos outros serviços para saber “como” e com “o que” pode contar de
cada um:
Podemos entrar em contato com as dificuldades de um outro serviço de saúde. Eu acho
que se não participarmos disso, vamos acabar funcionando numa lógica de que os nossos
problemas são equivalentes aos problemas da rede. O que é muito falso. As nossas
dificuldades são nossas dificuldades, seja de equipe, seja de território, seja gerencial ou o
que for. Não é porque a gente acha que alguma coisa é muito
tranquila de fazer por aqui, que é fácil lá. Na medida em que temos esses
encontros para discussão, entramos em contato com as dificuldades particulares dos
outros serviços que receberiam ou fariam algumas intervenções mais pontuais. (G)

Podemos supor que esse contato além de compreensão da realidade presente, pode
estimular movimentações quando um estranhar as formas de funcionar do outro, provocando
desnaturalização dos modos instituídos e tensionando deslocamentos.

b) Qualificação do fluxo entre serviços

Os entrevistados entendem que qualificar o fluxo é uma das tarefas desse fórum, pois
esperam uma melhor definição das necessidades dos usuários para orientar um percurso de cuidado
e que os profissionais abram caminhos para os usuários transitarem entre os serviços.
163

H, D, G e B destacam a possibilidade do fórum melhorar a circulação dos usuários


entre os CS’s e CAPS’s. H e D, coordenadoras de CS, apontam a tarefa de definir quais casos serão
inseridos no CAPS e quais permanecerão na atenção básica, fazendo questão de destacar que os
usuários sempre deverão receber algum cuidado pela atenção básica. Como descreve H:
Eu já ouvi muito de outros profissionais que o matriciamento é um espaço para discutir
e passar caso. Eu não entendo que é para passar caso. Não é para a atenção básica
jogar no colo do CAPS e também não para o CAPS jogar no colo da atenção básica.
É para os dois serviços pensarem juntos como vai ser o cuidado desse usuário. Eu sou
muito defensora da Saúde da Família. Então, eu acredito muito que o usuário tem que
ser atendido no seu território. O CS 1 é muito distante do CAPS e eles têm que pegar
ônibus. São pacientes muitas vezes bem comprometidos que não têm família para
acompanhar. Nada melhor que esse usuário seja mais atendido e acompanhado pela
atenção básica. (H)

H destaca a manutenção de um cuidado compartilhado, pois os casos de saúde mental


que ficam sob os cuidados mais diretos da atenção básica podem necessitar de retaguarda
assistencial com intervenções conjuntas e o usuário que inicia cuidados no CAPS continua assistido
pelo CS.
B, psicóloga do CAPS, entende inclusive que o “matriciamento” não deve ser pensado
apenas como apoio do CAPS para o CS, mas também no sentido inverso:
Eu acho que o matriciamento é para a atenção básica, mas também
é para os CAPS’s. A gente também pode levar os casos para o Centro de Saúde e
querer fazer coisas junto com eles. Porque quando o paciente está no circuito da
psiquiatria, ele é muito excluído do cuidado das questões clínicas, isto é, desse cuidado
da atenção básica. Acho que precisamos tensionar para que eles não sejam só da saúde
mental. Nem sempre um caso de saúde mental tem a ver só com saúde mental. Aliás,
nunca tem, pois sempre ele é atravessado por tudo. Então, tenho procurado levar mais
casos para compartilhar, apesar de saber da necessidade de todo aquele território. (B)

A ideia de “matriciamento” – há uma matriz de onde partem os especialistas – sugere


uma relação na qual o serviço especializado fica na posição de ser consultado e oferecer respostas
para a atenção básica, e não de troca e compartilhamento do cuidado. Tal relato evidencia o quanto
é comum fazer essa interpretação a respeito do modo de funcionar do matriciamento, embora
Oliveira (2008a), na sua descrição desse arranjo, aponte que o apoio matricial implica em uma lógica
de troca multidimensional sem uma hierarquia de saberes nem uma subserviência ao saber do
especialista, com possibilidades de aumento do coeficiente de transversalidade.
Além disso, podemos notar uma resistência ofensiva nessa frase – nos termos
propostos por Monceau (1997) apresentados no Capítulo 2 –, pois B adota uma postura de
enfrentamento da “ordem” de que os usuários de saúde mental prescindem do cuidado clínico e
164

de outras “especialidades”, levando essa discussão para o fórum com a intenção de reverter esse
descuido com tais usuários e valorizar a dimensão integral da sua saúde.
Enquanto as três entrevistas anteriores valorizam mais o compartilhamento entre os
serviços, G destaca a qualificação do encaminhamento para o CAPS, recorrendo à noção de
“filtro”:
Antes não tinha filtro nenhum. Quando alguém queria encaminhar paciente para gente,
falava para o sujeito: “Vai lá no CAPS, que lá tem médico”. A ponto até do guarda
lá do Centro de Saúde encaminhar paciente para gente. Na própria recepção de lá,
quando fugia muito daquele padrão que se imagina de paciente que vai no Centro de
Saúde, já mandavam vir pra cá. Não tinha um filtro daquilo que o CAPS pode e deve
atender. (G)

A ideia de “filtrar” está associada a um mecanismo de seleção e sugere o


estabelecimento de uma barreira, ainda que porosa. Por um lado, isso aponta para a importância
de conhecer as possibilidades de auxílio do CAPS e a necessidade de definir melhor quais são os
critérios para inclusão do CAPS a partir de uma escuta mais qualificada. Por outro, denuncia a
persistência de um modo de funcionar na lógica do encaminhamento (fluxo de passagem) em
contraposição à noção de compartilhamento, pois no compartilhamento não há “filtro” (passagem)
e sim distribuição de tarefas e responsabilidades de cuidado. A noção de “filtro”, além disso,
reafirma uma pretensão de separação entre “elementos filtrados” e “não filtrados”, num
mecanismo classificatório.
A terapeuta ocupacional S trata de um outro aspecto interessante nesse formato de
fórum, percebe o quanto ele auxilia na circulação entre os CAPS’s e nos CS’s, de modo tranquilo,
sem delimitações rígidas:
Acho muito potente esse trabalho, porque a gente pode ver que um usuário pode circular.
Ele pode vir para o CAPS, ele pode ir para o CAPS ad, ele pode ser atendido na
unidade básica. A gente pode pensar num projeto para ele até fora dali. É importante
até para o usuário. (S)

Ela considera que a relação entre o CAPS e o CAPS ad, que é difícil em outros
territórios devido disputas de distribuição de responsabilidades e tarefas de cuidado, apresenta-se
boa nessa região:
Tem uma relação um pouco estremecida entre CAPS ad e CAPS, mas eu não sinto
nada disso com a sua participação e dos outros que vão. Eu acho que isso é uma situação
a parte do que acontece em geral. Lá, a gente conseguiu ter um bom relacionamento entre
equipe e acho que isso dá fôlego e dá ânimo. (S)

Assim, a TO do CAPS denota uma perspectiva de articulação de rede com maior


fluidez e trânsito, num campo mais aberto de possibilidades e o encontro entre os profissionais e
165

os serviços sendo ativadores desses circuitos, atravessando certas fronteiras entre eles. É algo mais
rizomático.
Enquanto o “filtro” relaciona-se mais à hierarquia de serviços e à valorização das
estruturas em consonância com as preocupações organizativas da rede elaboradas por Mendes
(2010), essa noção mais rizomática aproxima-se mais dos “caminhos de formiga” (Figura 3 no
Capítulo 1), numa construção mais viva de trilhas de cuidado, circulando por diferentes serviços e
fora deles. Trata-se uma dimensão mais micropolítica do cuidado singular, dialogando com as
proposições de Massaro (2010) e Franco (2013) sobre o funcionamento das redes.

c) Potencialização dos profissionais para o cuidado

A coordenadora do CS 2 alerta:
A saúde mental é uma área que tem muito preconceito, muitas pessoas fogem. (D)

Para encarar esse preconceito, os entrevistados referem que o fórum é um dispositivo


para desmistificação das práticas de cuidado na área:
Eu acho que o matriciamento quebra um pouco esse imaginário da saúde mental como
aquela coisa distante. Ao apropriarem-se mais, notam que não é
exatamente um bicho de sete cabeças, entendem que é possível
cuidar, e que, na maioria dos casos, não precisa de soluções
mirabolantes. (G)

Às vezes você vê o paciente fechado, mais arredio e acha que é alguma coisa pessoal com
você. E quando você percebe que tem um problema mais do que aquilo de só vir no posto
de saúde para buscar remédio para pressão alta, você começa a ver com outros olhos,
começa a conversar mais com a família pelo fato de você saber que ele tem outro problema
de saúde. (I)

Às vezes as pessoas têm medo de acolher o paciente de saúde mental. Mas tem jeito,
porque pode ser encaminhado e discutido. (O)

Essa ideia de mostrar que os casos “têm jeito” é uma forma de evitar a paralisia dos
profissionais diante das impressões iniciais de dificuldade e denota a necessidade de potencializá-
los para lidar com as pessoas em sofrimento mental. Pelos relatos, nota-se uma proposta de
desmistificação pela aproximação e no reconhecimento do é possível fazer, não pela aquisição de
capacidade de “diagnosticar-classificar” para definir um tratamento. Há, portanto, uma perspectiva
do convívio e da circulação social das pessoas em sofrimento mental – que é um princípio caro da
Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Tais relatos também remetem à importância de olhar para essas pessoas de um modo
mais ampliado, para além das meras rotulações diagnósticas. De diferentes formas, Costa-Rosa et
166

al (2003), Romagnoli et al (2009) e Amarante (2003) apontam a busca por um cuidado que atinja a
singularidade de cada caso, com práticas que superem os reducionismos e as padronizações
diagnósticas, bem como as formas de relação predefinidas entre usuário e profissional. Eles
vislumbram um processo de construção, análise e criação permanente no encontro entre
profissionais e usuários, em diálogo com as condições locais e conjunturais.
Para os profissionais da atenção básica N, I e R, o fórum os ajudou a lidar com as
situações novas e críticas na área de saúde mental:
É um mundo que eu não conhecia. Quando eu cheguei tinha um “boom” de saúde
mental. Eu não sabia o que fazer. Se chegasse um paciente surtado, eu não sabia se eu
corria, ou se eu acudia. Hoje eu sei como lidar com esse paciente. (N)

Quando o paciente está em crise e você não sabe o que fazer, aí alguém vem com uma
luz e fala: “Vai por aqui ou vai por ali, que a gente vai estar aqui para ajudar”. (I)

Quando você está disposto a relativizar um pouco os seus pontos de


vista e escutar o que os outros têm a dizer, você acaba aprendendo
bastante coisa. Eu não tinha muita intimidade, por exemplo, em lidar com
pacientes medicados e pacientes em surto psicótico. No matriciamento, esse tabu se desfez
completamente. Hoje, eu não tenho problema nenhum em lidar com um caso desse nem
em integrar uma equipe que está atendendo um paciente desse. (R)

O psicólogo R acrescenta ser necessário estar aberto a rever a sua própria prática, isto
é, refletir sobre a sua forma instituída de trabalhar.
O fórum, pela troca de saberes e práticas, promove formação em serviço, o que é
desejável no processo de trabalho em que se depara frequentemente com situações novas.
Entretanto, os depoimentos acima sugerem que os profissionais chegam para atuar nessa área sem
o devido preparo. Ficam aparentes as fragilidades na formação exigida e/ou oferecida para o
trabalho na área de saúde mental do município, denunciando a má constituição de equipes, seja
pelo mecanismo de seleção, inserção no trabalho, ofertas de educação permanente e organização
do processo de trabalho e gestão. De tal modo, que chega-se a ficar dependente da disponibilidade
do profissional para qualificar a prática, como afirma R.

d) Construção de uma retaguarda técnica, assistencial e afetiva

Alguns entrevistados apontam a expectativa do fórum como uma “retaguarda” em,


pelo menos, três sentidos: técnico, assistencial e afetivo. V e D destacam a retaguarda mais técnica
e assistencial. D descreve como o fórum auxilia no tratamento medicamentoso:
Pela falta do psiquiatra que a gente sempre tem, às vezes os clínicos tentam conduzir os
casos de saúde mental e eles precisam de um apoio porque eles não têm, às vezes,
167

treinamento ou conhecimento, e têm muita insegurança para atender saúde mental. O


matriciamento serve também para ajudá-los na condução dos casos. De ter uma
segurança, de ter uma retaguarda. (D)

Y é mais enfática ao se referir à relevância da retaguarda promovida pelo “fórum-


matriciamento”:
O matriciamento é nossa porta do socorro que não pode ser fechada. Eu acho que
é mesmo essa questão de você ter para onde correr com o paciente. A gente pede socorro,
você tem para onde correr. (Y)

I acrescenta a noção de “porta de entrada”:


O matriciamento é uma porta de entrada para a gente que está aqui no posto de
saúde, pois anteriormente a gente estava aqui sozinha. Sem saber como lidar com o
paciente. Sem saber nada do manejo. E a equipe não tinha sensibilidade para o paciente
da saúde mental. (I)

A noção do matriciamento como “porta de socorro” de Y e “porta de entrada” de I,


remete-nos à discussão de Mattos (2007) sobre as portas de entrada no sistema de saúde, que devem
ser múltiplas e, inclusive, podem ser improváveis, tendo cada profissional a responsabilidade de
abrir a porta de entrada do sistema. Para o caso ter chegado numa discussão do fórum, ele
seguramente teve algum contato com algum profissional, que foi, a rigor, a sua porta de entrada.
Mas, da forma como foi descrito pelas ACS’s, o usuário de saúde mental parece que estava
acenando de fora, pedindo para entrar e o matriciamento serviu como chave de abertura para sua
entrada no sistema de saúde. A porta de socorro, complementarmente, remete a uma noção de
local de apoio quando outras portas se fecham. Tais proposições reforçam a importância desse
dispositivo para abertura de caminhos terapêuticos na rede de serviços.
A dimensão mais afetiva da retaguarda é descrita por T:
Essa sensação de ser um espaço que me traz segurança e confiança. (T)

Y entende que o fórum pode acolher situações em que o profissional fica mobilizado
emocionalmente e conta como a emoção pode ser um motor para promoção de cuidado:
O matriciamento é o lugar apropriado para manifestar a emoção, pois não dá para você
ser alguém lá fora e ser outra pessoa no matriciamento. Então trazer esses casos, nada
mais foi do trazer o que eu vi lá fora aqui para dentro. Emotivamente, é porque tem
alguns casos que eles vão mexer um pouco mais com a gente e acho que isso é natural.
Não consigo olhar para o outro e achar que o outro é o outro. Não, o outro poderia ser
eu, poderia ser alguém da minha casa, da minha família. Isso está ligado a mim, eu
vou carregar a emoção sempre comigo, porque ela não faz mal, ela me lembra todos os
dias quem eu sou. (Y)

A dimensão afetiva da implicação dos profissionais emerge diversas vezes nesse fórum,
sendo para muitos entrevistados algo fundamental para o estreitamento das relações de trabalho
168

desse coletivo. Contar com um espaço que inclui tal dimensão pode promover vinculação maior
entre os participantes, ampliação de possibilidades de análise e implicação dos profissionais com o
cuidado dos usuários de saúde mental. Entretanto, é preciso cuidar para que o “zelo afetivo” entre
os profissionais não crie barreiras – ou seja, sobreimplicação – às problematizações e
questionamentos, fundamentais num processo de trabalho coletivo crítico e potente.
Monceau, em entrevista concedida para Passos et al (2008), aponta a necessidade de
superar certas travas promovidas por relações afetivas para promover processos analíticos num
grupo de trabalho.

e) Abertura de novos caminhos de conhecimento e enfrentamento político

Vários entrevistados valorizam o ganho de conhecimento pelo contato com outras


formas de entendimento e visão dos casos. T descreve como isso abre novas formas de pensar
sobre o caso e na construção do projeto terapêutico:
E eu encaro como um espaço em que a gente consegue construir um projeto para o usuário
de uma forma mais integral. Me ajuda a pensar de uma forma diferente. Eu acho que
é rico ter outras visões, quando a gente pensa junto no caso, se tem alguém que a gente
pode envolver, que condutas são mais adequadas e o que a gente pode pensar. (T)

G identifica que esse fórum tem potencial para entrar em debates mais macropolíticos,
com outras instâncias, como na questão do abrigamento:
Eu acho esse fórum importante porque ele é um espaço possível para discutir um caso e
suas particularidades. A gente recentemente discutiu dois casos com a Defensoria
Pública com essa questão dos pacientes que não têm onde morar e o que a gente poderia
fazer e aí o defensor público falou: “Isso não é de vocês, é da Assistência Social”. A
assistente social diz: “Não, o Cândido tem as residências terapêuticas. Caso da saúde
mental para abrigamento é da Saúde, não é da Assistência”. Fica nesse impasse. Em
teoria, não é da Saúde, mas ela tem dispositivos para isso e fica esse jogo de empurra,
mas eu acho que muito disso é pelo desconhecimento do caso, por isso que eu acho que
esse fórum pode contribuir muito, tem potencial muito grande, mas aí a gente precisa
achar outros meios para promover mais essa discussão. (G)

O enfretamento político é incluído como um dos objetivos desse fórum, segundo a


descrição dos entrevistados apresentada no capítulo anterior. G reafirma o quanto um coletivo que
se dispõe a trabalhar em rede é, em determinados momentos, conduzido a tratar de problemas para
além dos limites da terapêutica dos serviços de saúde e entrar em discussão com outros setores
(Justiça e Assistência Social, por exemplo), possivelmente acionando as diversas instâncias de
gestão e membros da sociedade.
169

A abertura de possibilidades e perspectivas por meio da construção do cuidado em


rede coloca um desafio de criação e movimento, com alargamento da capacidade instituinte dos
profissionais envolvidos.

5.1.1 - Um diálogo entre as concepções dos entrevistados com as definições de articulação


do cuidado em rede e de matriciamento na literatura

Os entrevistados, de modo geral, apresentam concepções de rede mais afinadas com


o modo psicossocial da saúde mental, com valorização do cuidado mais próximo ao território a
partir da troca de conhecimento e práticas multiprofissionais numa rede articulada de serviços,
aberta a criações.
O encontro entre sujeitos é algo recorrente nas concepções e expectativas relatadas
pelos entrevistados. Amarante (2007) enfatiza esse aspecto na área de saúde mental, referindo-se a
um trabalho constituído por uma trama de relações entre sujeitos (cuidadores, pessoas em
sofrimento mental, familiares e membros da sociedade).
Os entrevistados atribuem maior importância à dinâmica proporcionada pelos
operadores do que aspectos estruturo-organizacionais, mesmo ao tratarem da qualificação do fluxo,
contam com colegas para abertura de fluxos entre os serviços e identificação da necessidade de
saúde dos usuários.
Em termos de estrutura e organização da rede de cuidados, os entrevistados apontam
o quanto se faz necessária a presença mais forte da atenção básica nos projetos terapêuticos,
demonstrando o valor da longitudinalidade do cuidado e da aproximação com o território. Ainda
que pese críticas ao teor mais estruturalistas das descrições de Mendes (2010), este autor argumenta
a favor do investimento na atenção básica devido a maior capacidade de atender às necessidades
de saúde da população e otimizar recursos do sistema. Além disso, Silva e Magalhães Jr. (2013)
acrescentam que a presença maior da atenção básica, ao manter o cuidado longitudinal, auxilia na
construção de um percurso mais singular e articulado dos usuários pela rede de serviços.
A denominação de matriciamento às ações de articulação de rede nessa região é
recorrente no discurso dos entrevistados. Segundo os levantamentos bibliográficos de Iglesias e
Avelar (2014) e Bonfim et al (2013), o apoio matricial é um arranjo organizacional que contribui
para o desenvolvimento da atenção psicossocial. Atribuir essa nomenclatura, além de reforçar o
quanto as concepções estão atreladas a esse modelo, também evidencia a sua incorporação pelos
profissionais. Certamente relacionada ao fato desse arranjo ter um histórico no município e estar
170

incluído em programas e políticas do Ministério da Saúde. “Matriciamento” parece ter se tornado


uma expressão comum para nomear as articulações de rede.
Embora haja uma definição do que seja e como se opera o matriciamento (Campos e
Domitti, 2007; Cunha e Campos, 2011; Chiaverini, 2011), levantamentos bibliográficos recentes
sobre o tema (Iglesias e Avelar, 2014; Bonfim et al, 2013) indicam que trata-se de algo em
construção. Oliveira (2014) encontrou uma multiplicidade de formatos e funcionamentos de apoio
matricial em estudo realizado no município de Campinas, tanto que reforça o entendimento de que
ele se caracteriza mais como uma metodologia de trabalho do que de um arranjo propriamente
dito.
No seu estudo sobre os fóruns de saúde mental no município, Dorigan (2013)
identificou que o “apoio matricial” foi o assunto mais abordado nas reuniões, segundo a autora
revelando “a dificuldade em compreender e realizar esta prática, a dificuldade em estabelecer uma
prática contra-hegemônica, em que se quebre a fragmentação das especialidades e do
conhecimento.” (p. 154). O fórum configurava-se em um espaço mais ampliado, com participação
de serviços e profissionais de uma região, dedicados à análise do andamento dos diversos
mecanismos de articulação entre serviços (matriciamentos, por exemplo), com legitimidade para
formular novas estratégias organizacionais, proposições de políticas públicas e condições de
promover discussões de casos mais complexos que ativam diversas unidades ou até serviços fora
da saúde. Os fóruns, pelas descrições de Dorigan (2013), seriam complementares aos
matriciamentos no processo de construção de rede na área de saúde mental.
No entanto, pela trajetória do fórum desse estudo descrita no capítulo anterior, nota-
se que houve uma mistura desses dois dispositivos de articulação de rede, algo como um “fórum
reduzido” com “matriciamento ampliado”. Pois, ao mesmo tempo deriva de uma subdivisão de
um fórum e foi fundado agregando diversos serviços num mesmo coletivo para executar o
matriciamento dos CAPS’s na região sul-sul II.
Podemos dizer que o fórum é um dispositivo mais voltado para proposições
organizacionais e políticas, enquanto o matriciamento dedica-se mais diretamente ao cuidado dos
casos. Muito embora, uma tarefa esteja intrinsecamente ligada à outra, como confirmam Dorigan
(2013) nas suas descrições e análise sobre os fóruns e Oliveira (2008a) sobre o matriciamento. Este
autor explica que:
Quando se inicia um processo de apoio matricial, a intencionalidade
primeira é ampliar a capacidade de análise dos casos e a capacidade
resolutiva da equipe de referência. Todavia, discutir casos complexos
envolve um enfrentamento ativo das dificuldades não só técnicas da
equipe de referência, mas também as dificuldades operacionais dos
serviços e da rede. (Oliveira, 2008a, p. 278-279)
171

Essa dimensão mais política do matriciamento também aparece nas suas proposições
de criação de espaços de discussão e cogestão, almejando compor, segundo Oliveira (2008a), o
conjunto de estratégias de democratização institucional.
A “política” certamente é ponto de encontro entre os dispositivos que pode nos levar
ao motivo da mistura. Atualmente, como suspeitava Dorigan (2013), os fóruns perderam força
diante da conjuntura municipal pouco favorável. No entanto, a resistência-sobrevivência de uma
parte da sua experiência em um coletivo ampliado de matriciamento, que inclui a dimensão política
dentre seus objetivos e suas expectativas, evidencia uma marca histórica e cria possibilidades de
enfrentamento coletivo das dificuldades conjunturais. Manteve-se “escondida” no matriciamento,
a força analítica-propositiva dos fóruns colegiados de saúde mental.
Essa transformação e misturas dos dispositivos de articulação de rede dão a medida
do processo de construção e da força instituinte desse fórum-matriciamento. Mais do que pautar-
se por uma operacionalização de um arranjo, buscou na prática e a partir das elaborações dos
sujeitos envolvidos (membros, gestores e outros profissionais) construir um modo de promover o
trabalho em rede.
A ideia de instituinte, conforme Hess e Authier (1993), anuncia a verdade ao fazer
referência às contingências e a historicidade, num contraponto ao instituído que mantém-se preso
ao espírito fundador. A força instituinte no caso desse fórum-matriciamento, além de já aderir a
uma proposta instituinte, avançou ao sair da lógica de seguir um formato de articulação dado a
priori e construir modos de fazer em diálogo com as condições atuais (profissionais, gestão, política
e conjuntura).
As definições mais precisas dos dispositivos talvez interesse mais à academia do que
tenha efeitos práticos. Aliás, como descrevem os entrevistados em diversos momentos da trajetória
do fórum, nomear uma ação de matriciamento ou de fórum, ou reunir pessoas de diversos serviços
para tratar de assuntos da saúde mental e/ou discutir casos não é garantia de qualificação da prática,
nem de melhoria nas relações entre serviços, pois pode simplesmente ser, utilizando os termos de
Hess e Authier (1993), uma falsificação. Uma vez que tal reunião, apesar do discurso-nomeação
aparentemente instituinte, pode servir, por exemplo, para reafirmação da fragmentação entre
serviços (“passação” de casos, como disseram os entrevistados no capítulo anterior) ou reafirmação
do modelo médico-centrado ao orientar todas as intervenções a partir de um diagnóstico médico
(como descrito no capítulo anterior, os médicos – presentes ou ausentes – tiveram enorme peso
nas decisões desse fórum).
172

No capítulo anterior já apareceu essa mistura de dispositivos – fórum e matriciamento


– e procurei esclarecer as razões da opção por utilizar o termo “fórum”. No entanto, a análise dessa
questão mostra o quanto é “uma questão mal resolvida”, pois não há uma definição exata ou a
“palavra final” a respeito do assunto. Tal como foi até momento, daqui em diante esses termos-
dispositivos poderão se misturar em análise e relatos, ainda que tenha-se tendenciosamente optado
pela utilização da noção de fórum.

5.2 - Práticas para articulação do cuidado em rede e o lugar do fórum nesse processo

Como forma de ilustrar o cuidado em saúde mental nessa microrregião será


apresentado um caso, com informações do diário de pesquisa, cuja descrição se dedicará às
movimentações dos profissionais diante das demandas para intervenção.
Após a descrição do caso, as práticas serão analisadas com alguns conceitos da Análise
Institucional, evidenciando questões do movimento institucional. Outros casos serão brevemente
comentados durante a análise para reforçar as argumentações.

5.2.1 - Um caso a caminhar na rede: invasão, trilhas e resistências

Uma senhora procurou o CS 2 com o pedido de ajuda para o seu irmão, que estava em
uso de grande quantidade de bebida alcoólica e apresentava alterações significativas de
comportamento – heteroagressão e desinibição – que estavam provocando conflitos familiares e
na comunidade.
O caso foi levado para discussão na reunião do fórum, que encaminhou uma visita
domiciliar com profissionais do CS e do CAPS. Na visita, o irmão da senhora demonstrou
dificuldades para permanecer de pé e manifestou falas delirantes. Além disso, os familiares estavam
dando bebida para ele, como modo de “evitar” saídas de casa e agressões físicas. Foi avaliada a
necessidade de internação e o residente em psiquiatria do CAPS auxiliou os profissionais do CS no
preenchimento do pedido. Como o CS não dispunha de aparelho de fax, o pedido de internação
foi levado para o Distrito pela apoiadora de saúde mental (C) que orientou o profissional do
administrativo a enviá-lo diariamente para a Central de Regulação de Vagas.
Como mais de uma semana depois, não havia saído a vaga, o caso foi rediscutido no
fórum e decidimos encaminhar o usuário imediatamente para o Pronto Atendimento (PA). Aliás,
notou-se que, durante essa semana, houve falhas no envio do fax.
173

Coincidentemente, no decorrer dessa reunião, a família foi até o CS queixando-se da


situação, fazendo a demanda “invadir” a reunião e exigindo uma tomada de posição. Logo, a família
recebeu orientação de trazer o usuário para o CS, para que dali fosse articulada a sua ida para o PA.
O usuário foi avaliado pelo médico (A*) que estava na reunião, que logo iniciou o tratamento
medicamentoso no CS e acionou o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU. No
encaminhamento para o PA, foi destacada a necessidade de após estabilização clínica o usuário ser
encaminhado para internação psiquiátrica. Entretanto, ele apresentou piora do estado clínico e foi
encaminhado do Pronto Atendimento do Hospital Municipal Ouro Verde para internação na
clínica médica em um hospital conveniado – Casa de Saúde. Quando é avaliada a possibilidade de
alta clínica, a assistente social desse hospital faz contato com a família, que aciona R, o psicólogo
do CS. Ele interviu junto a essa profissional, explicando tratar-se de um caso que demandaria um
cuidado psiquiátrico antes da alta. A apoiadora e eu – como psicólogo do CAPS ad – fomos
incluídos nessa discussão via telefone. Com a intervenção da C, o usuário acabou sendo
encaminhado para outro hospital conveniado – Santa Casa – para mais alguns dias de internação
clínica. Na alta, ele foi encaminhado para o CAPS ad, onde avaliou-se a necessidade de internação
psiquiátrica. Enquanto era solicitada essa internação, ele permaneceu no leito do CAPS ad. Foi
encaminhado para internação poucos dias depois e permaneceu cerca de um mês internado no
Núcleo de Retaguarda do Cândido Ferreira. Nesse período, eu lhe fiz uma visita, em que o escutei
falar sobre o andamento do seu filme, como estava a administração da sua mansão em Pinheiros
(bairro de São Paulo) e do seu hangar no Aeroporto de Viracopos, das suas amizades com cantores
sertanejos e também a respeito do seu processo de transformação corporal (tinha alguns edemas
na perna, que atribuía a um processo de transformação em cobra).
Próximo às festas de final de ano, iniciou-se a preparação para a alta. Após o caso ser
discutido entre os profissionais do setor de internação do Cândido Ferreira e eu, comprometo-me
a organizar uma reunião com profissionais do CS para preparar o cuidado pós-alta, para daí ser
combinada a alta, pois tratava-se de um caso que convocaria um manejo imediato do CS. Na
reunião, R, A* e eu identificamos a necessidade de abordar aspectos importantes do cuidado com
a família, antes do retorno do usuário para casa. Entretanto, quando faço o contato com os
profissionais do setor de internação, sou informado de que o usuário já tinha recebido alta,
justificada da seguinte forma (desencontrada): “o psicólogo do CAPS ad havia dito que o receberia
no CS”. Isso me força a fazer novo contato com o médico e o psicólogo do CS e rediscutir o caso
via mensagem de celular. Os profissionais do CS ficaram de fazer algumas orientações para a família
e ficou agendada uma visita domiciliar conjunta entre CAPS ad e CS.
174

Posteriormente, o usuário, junto da sua família, passou a ser acompanhado em


atendimentos pelo CS e recebeu diversas visitas domiciliares conjuntas entre CAPS ad e CS, nas
quais o usuário faz questão de servir em roda o café preparado por ele.
Notou-se melhora no vínculo entre a família e os profissionais, boa continência da
família no cuidado e efeitos positivos para o usuário tanto no aspecto clínico quanto nas relações
familiares.

5.2.2 - Análise das práticas profissionais por meio do caso anterior, em diálogo com outros

Num itinerário terapêutico de cerca de dois meses – representado a seguir – foram


envolvidos dez serviços de saúde, sendo que o usuário foi atendido por sete deles. Esse caso foi
escolhido justamente por essa grande circulação, por ter envolvido diversos profissionais e ter sido
discutido várias vezes nas reuniões do fórum, explicitando as diversas contradições institucionais.

Figura 13 – Itinerário terapêutico e as resistências.

Por essa capacidade de provocar ruídos no processo e forçar momentos de análise,


esse caso será tratado como um analisador53 do dispositivo do acolhimento, da integralidade, do
processo de trabalho interno e do cuidado em rede.
Nas relações institucionais há o efeito analisador que, conforme Hess e Savoye (1993),
ocorre quando algo impõe uma crítica tamanha que provoca a inescapável tomada de partido-
posição. Faz as pessoas, coletivos e serviços revelarem as suas implicações. Se estão implicados

53 Conceito apresentado no Capítulo 2.


175

com o cuidado, com a manutenção de um fluxo, com a integralidade do cuidado, com o


cumprimento de sua “parte” no trabalho.
Facilmente podemos reconhecer o quanto estava moroso e frágil o acolhimento do
pedido da família no caso descrito. Ela resistiu às orientações (e ao saber-poder) dos profissionais,
que era de aguardar pela assistência via internação, e foi ao CS, acompanhada por parentes que
vieram de São Paulo, reafirmar a “urgência”. Tal chegada, coincidindo com o horário da reunião
do fórum, revelou toda demora da condução do cuidado, embora tenha até facilitado a execução
do cuidado recém-direcionado (encaminhar imediatamente o usuário para uma unidade de pronto
atendimento). Os profissionais, numa observação fria da situação, realizaram “ações corretas” ao
encaminharem o pedido de internação tendo em vista que o usuário estava em situação de crise.
No entanto, identificar e solicitar o encaminhamento não acolheu a demanda da família. Com isso,
podemos dizer que a resistência-persistência dessa família em apontar a urgência e ir cobrar isso
no CS, tornou-a, aproveitando os termos de Monceau (Passos et al, 2008) um “camarada de análise”
da construção do trabalho em rede.
A intervenção da família foi um analisador natural do funcionamento da unidade de
saúde e da rede de serviços. Hess e Savoye (1993) explicam que o analisador natural
é um acontecimento que sobrevém de maneira inoportuna, permitindo a
enunciação e a compreensão de contradições da instituição,
independentemente de qualquer dispositivo construído e, frequentemente,
contra a fala analítica instituída. (p.72)

A ida de um “louco” (na ocasião, a “família do louco”) ao CS emerge como algo a ser
analisado para além do caso descrito anteriormente, pois os entrevistados destacam eventos desse
tipo, seja em descrições breves como:
[...] paciente de saúde mental que está descompensado é muito problemático dentro da
unidade. É um paciente que normalmente vai criar problema. (D)

Ou em longos relatos de caso. Em suas respectivas entrevistas, N e M descrevem


casos que revelam os problemas no processo de trabalho dos CS’s para acolher os usuários de
saúde mental.
N, ACS do CS 2, começa o seu relato destacando:
Eu acho que a porta do CS está aberta, mas ninguém quer acolher.
Mesmo sabendo que precisa isso e aquilo, ninguém quer acolher. (N)

Em síntese, ela conta que:


Havia um senhor que trabalhava com reciclagem e pouco ia no CS, mas recorria
discretamente ao serviço nos momentos em que não se sentia bem, pedindo para tomar
o seu medicamento habitual. Embora não tivesse a receita, ele sabia qual era o
176

medicamento54. Como do seu costume, ele foi à unidade ao sentir-se mal. Foi à farmácia,
à recepção, à sala de procedimentos e disse: “Vim tomar a minha injeção”. Em todos
esses lugares, ele recebeu sempre a mesma resposta: “Se você não tiver com a receita, você
não pode tomar.”. Ele passivamente acatava orientações de ir a outro local no CS ou
de voltar no dia seguinte, inclusive só entrava na unidade quando haviam poucos
usuários, preferindo o final do dia. Não dava escândalo nem era agressivo com ninguém,
mas estava agitado. Percebia-se facilmente que ele não estava bem. Por exemplo, vestia
apenas shorts em dias de muito frio e corria estranhamente pelo bairro. Passou uma
semana inteira tentando ser atendido e retornou mais alguns dias nas semanas seguintes.
Cerca de um mês depois de iniciar a sua busca por medicação, chegou a notícia de que
ele havia sido assassinado brutalmente, pois teria cometido algum tipo de assédio ou
furto para comprar droga.

N observa que o uso de droga ocorria justamente nos momentos em que ele não estava
se sentindo bem. Ela questiona a equipe a respeito do ocorrido e do quanto o serviço teve
participação no fato. Mas recebe apenas respostas esquivas do tipo: 1) “Ele vai atrás da fulana
porque sabe que ela dá o medicamento, mas ela não deu dessa vez. Depois ele foi procurar a
farmácia, que não libera sem receita, principalmente quando é controlado.”; 2) “Ele tinha problema
psiquiátrico, mas ele usava droga. Ele tinha problema, mas ele roubava.”; 3) “Ele chegou aqui
caindo de bêbado”.
A entrevistada conclui a sua narrativa defendendo que:
A equipe precisa se apropriar do que é dela. Todo caso de saúde mental é de todo mundo.
Não é uma coisa que bate todo dia na nossa porta, mas, quando bate, a equipe tem
que ficar alerta. (N)

Observamos que nesse caso, há discursos que apontam para uma racionalização, com
tentativas de dar explicações e eximir-se de responsabilidades. Há diversas barreiras de acesso ao
cuidado (receita, atendimento de determinado profissional, atendimentos que visam “encaminhar”
ao invés de “cuidar” da necessidade do usuário, julgamento moral, fragmentação do cuidado). O
caso evidencia a falta de implicação com o cuidado do usuário, mantendo-se num trabalho mais
voltado para o cumprimento estreito de uma tarefa, sem a dimensão do todo. O usuário ficou
perdido em meio às “exigências-limites” de cada setor do CS e seus respectivos profissionais.
Esse caso nunca apareceu nas reuniões do fórum, nem um breve comentário do
desfecho trágico. O que dá a medida da limitação do fórum no processo de cuidado de saúde
mental. Sem dúvida, esse caso deveria ser melhor analisado pelos profissionais do CS, como forma
de revisão de práticas e organização do serviço.

54Sem certeza, N diz que era Haloperidol. A descrição do caso também sugere que seja essa medicação. Haloperidol
é uma medicação utilizada no tratamento de pessoas que apresentam sintomas psicóticos (alucinação e delírio) e/ou
estejam em estados impulsivos ou agressivos. Pode ser administrada via oral ou injetável. No caso desse usuário,
supostamente tratava-se do Haloperidol Decanoato, que é uma medicação injetável de depósito cujos efeitos
terapêuticos são prolongados por vários dias após a sua aplicação.
177

Durante a sua entrevista, O surpreendeu-me ao destacar a participação da recepção no


cuidado em saúde mental. Após o contato com o caso relatado por N, noto o quanto a enfermeira
O tinha razão em suas colocações. Certamente, esta medida não seria a solução para melhorar o
cuidado dos usuários, mas não podemos ignorar que uma recepção mais preparada contribui no
processo de cuidado.
Diferente do caso descrito por N, M – médico do CS 1 – relata o caso de uma senhora
que sempre causa grande tumulto quando vai ao CS, gerando chamadas ao SAMU e, por vezes, à
guarda municipal, por ser tida como “mal educada”, “ruim”, “perigosa”. Ele explica que esse caso
foi por diversas vezes discutido em reuniões de equipe do CS e já foi levado para o fórum.
Resumidamente, o médico conta que a senhora apresenta sofrimento mental, com
episódios de mania, e também teve constatado sinais de tumor no ovário. Junto com colegas do
CS, dentre eles o psicólogo (R), M conseguiu promover algumas discussões em equipe e organizou
um projeto terapêutico, no qual ambos a atenderiam em horários em que a unidade estivesse mais
esvaziada, a ACS também auxiliaria e haveria facilitação nos agendamento da consulta e com o
laboratório. Entretanto, o projeto é atravessado por uma decisão da equipe, com aval da
coordenação, de que a usuária seria transferida para outro CS, com a justificativa de que ela poderia
machucar os profissionais. M lembra que nas reuniões do fórum havia sido comentado que a equipe
tinha uma sanha contra ela. Diante disso, ele tentou, em parceria com o psicólogo, reverter a
decisão, discutindo o caso nas reuniões do CS, mostrando que era um caso de transtorno mental
grave e não de “falta de educação”, e problematizando os atravessamentos. A usuária acaba sendo
supostamente transferida. Entretanto, ela retorna dizendo que a sua transferência nunca foi feita.
M diz não entender bem o que aconteceu, mas aponta que o intervalo de tempo promoveu perdas
no seguimento do cuidado oncológico e de saúde mental. Ela voltou com um quadro mais
depressivo. Desde então, a senhora passou a ser atendida pelo psiquiatra do CS, que havia recebido
o encaminhamento de outro profissional da equipe. M diz que foi num intervalo de almoço que
conseguiu conversar com o psiquiatra sobre esse caso e só aí pode fornecer elementos clínicos ao
especialista para atribuir a ela o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar.
Durante o relato, M exibe o quanto precisava convencer os profissionais da equipe de
que a usuária promovia escândalos pois tinha um “transtorno mental”. A estratégia mostrou-se
falha, pois o discurso moral e o poder de decisão da maioria junto com a gestão sobressaíram.
Os casos descritos por N e M são analisadores do quanto o julgamento moral ainda é
forte entre os profissionais dos CS’s. De tal modo que resistir a esse julgamento, parece ser uma
atitude importante para o profissional conseguir acessar a pessoa e construir um cuidado, tendo
178

“diagnóstico” ou não. É preciso resistência aos impulsos morais para estabelecer escuta, vínculo e
criar possibilidades de cuidado.
Diante desses dois casos, juntamente com o caso do senhor que transitou por diversos
serviços da rede, podemos notar a relevância dos profissionais enfrentarem a “norma” (e suas
consequentes barreiras) para poder dar seguimento ao cuidado.
De volta ao caso do senhor levado pela família, identificamos que houve pelo menos
quatro momentos de enfretamento-resistência – destacado em splash amarelo no itinerário
terapêutico ilustrado na Figura 13 – para dar andamento ao processo de cuidado: 1)
encaminhamento direto para o Pronto Atendimento ao invés de esperar vaga de internação; 2)
intervenção dos psicólogos do CS e do CAPS ad e da apoiadora de saúde mental para evitar alta
para a família após estabilização clínica, pois entendia-se ser importante o cuidado de saúde mental
em internação (proteção do usuário e da família, e elucidação diagnóstica por meio de exames e
observação); 3) articulação entre o psicólogo do CAPS ad e psicólogo e médico do CS para preparar
a alta hospitalar; 4) preservação do cuidado compartilhado entre CAPS ad e atenção básica,
discussões do caso e visitas compartilhadas.
Além disso, esse caso exibiu o quanto é potente desfazer a atribuição cindida dos
usuários entre os CAPS’s, ou seja, colocar em questão o velho embate entre CAPS e CAPS ad para
definir qual serviço deve atender o usuário com transtorno mental grave que faz uso nocivo de
substâncias psicoativas. Dessa forma, os dois CAPS tiveram participação no cuidado, bem como o
CS. Provavelmente, tal fato facilitou na abordagem de outros casos que receberam atenção do
fórum.
Quebrar as fronteiras entre serviços e das atribuições fragmentadas de cada
profissional, permite a construção do projeto terapêutico a partir das necessidades do usuário e não
das imposições-restrições das estruturas.

5.3 - Análise das práticas profissionais e as contribuições do fórum na construção do


cuidado em rede

Essa terceira parte do capítulo apresenta a análise das práticas profissionais feitas pelos
próprios participantes do estudo, estimulada nas entrevistas e observadas nas reuniões. São análises
que apontam efeitos do fórum na prática profissional, análise da própria participação na construção
do cuidado em rede, aspectos da comunicação e possibilidades de ampliação de repertório de ações
de trabalho em rede. Em meio a tais análises, as implicações e a ética serão abordadas, como modo
179

de discutir como os profissionais lidam com as instituições que permeiam as práticas e os desafios
cotidianos.

5.3.1 - Efeitos do fórum na prática dos profissionais e dos serviços

Esta parte contém a descrição de alguns efeitos do fórum na prática dos profissionais
e serviços, que incorporaram a aquisição de novos recursos técnicos, ampliação de entendimento
e possibilidades de cuidado, mecanismos de enfrentamento de barreiras e ativação de recursos
pessoais para a boa execução do trabalho.
Alguns efeitos descritos fazem referência à ampliação de repertório. T explicita como
o fórum a auxiliou a pensar para além do núcleo profissional e de um modo mais coletivo. Nessa
mesma direção, M complementa que o fórum lhe permitiu aprender outras práticas aplicáveis no
seu cotidiano. Tal aprendizagem, segundo o médico, pode ser adquirida a partir da discussão de
um caso:
A gente tem uma visão do caso, e outro profissional vê outra coisa e chama a atenção
para outro aspecto. Eu acho que isso proporciona crescimento no dia a dia dos
atendimentos, porque você vê que determinado paciente se encaixa bem naquele modelo
de outros casos que já foram discutidos. A gente vai se guiando para quando tiver a
oportunidade de levar um caso já acrescentar a visão dos outros profissionais. (M)

Tais fronteiras do conhecimento e da prática são colocadas em questão quando se trata


de um cuidado em equipe e em rede. Segundo Romagnoli et al (2009) é necessário resistir à
disciplinarização que separa as competências e os saberes entre os profissionais como modo de
expandir ações de cuidado e envolver novos atores e cenários sociais no projeto terapêutico.
A ampliação de repertório profissional mistura-se à dimensão mais afetiva de sentir-se
integrado a um grupo e ter confiança para agir de outras formas, como descreve o psicólogo da
atenção básica:
Primeiro, eu já falei que é questão de sentir integrado numa equipe. O fórum me deu
um espaço de autoconfiança maior, pois sabia que se ocorresse alguma coisa com o
paciente, não iria ser apenas responsabilidade minha. Segundo, são as questões de
análise de alguns casos. Eu acho que você tem uma análise privilegiada quando você
tem um grupo participativo. Quando você vai para o atendimento individual depois de
ter passado pelo matriciamento, você tem uma amplitude muito grande de variáveis para
atuar na terapia. Você amplia muito a visão sobre alguns pontos dos pacientes e da
dinâmica familiar. (R)

B, psicóloga do CAPS, demarca o quanto o fórum proporcionou o estabelecimento de


mais parceria nas intervenções, aumentando a confiança de poder contar com a ajuda dos colegas
180

de outro serviço, o que melhora o fluxo entre os serviços, o atendimento ao usuário bastante
excluído socialmente e amplia as possibilidades de ação:
A gente cuida do que a sociedade toda quer excluir. Acho que por si só, tem uma carga
pesada difícil. Eu acho que o trabalho no matriciamento faz ampliar muito mais a
visão do paciente e permite ter a tranquilidade de contatar os profissionais de Centro de
Saúde que são da minha referência, de contar com eles, de agendar um atendimento com
a família, de fazer alguma coisa junto, de marcar uma visita. (B)

Entretanto, algumas vezes, não se trata apenas de acrescentar novos conhecimentos e


práticas, pois, por estar em um novo contexto de trabalho, o profissional sente a exigência de mudar
a sua forma de trabalhar. R explica em dois trechos como percebeu tal necessidade a partir da sua
participação no fórum, tanto no que diz respeito a sua responsabilidade, quanto no modo de
trabalhar-produzir:
Eu sinto que como era psicólogo particular, eu me responsabilizava muito pelos
pacientes. E eu não tinha problema com isso. Quando eu vim para a rede
pública, eu naturalmente comecei a praticar desse jeito como era no
consultório e começou a pesar demais, pois são casos que fogem
totalmente do seu controle e a demanda é muito maior. Aqui, você nem
sempre tem acesso aos pacientes de uma maneira muito direta. A agenda acaba sendo
muito lotada e, algumas vezes, você acaba vendo o paciente uma vez por mês. Aí surge
essa angústia, que diminuiu quando entendi a ideia de compartilhamento do caso.
Enfim, a reunião de matriciamento passou a ser um lugar que desmistificou um pouco
esse processo de responsabilização individual pelos casos. (R)

Além da mudança de contexto de trabalho que lhe exigiu novos modos de atuar, R
explica o quanto desconfiava das reuniões em detrimento dos atendimentos ao usuário:
No início, eu desconfiei do trabalho em rede. Pensava: “Esse povo fica se reunindo o
tempo inteiro para ficar conversando e não produz”. Porque a minha visão era: quanto
mais você atende, é melhor. Então, eu engatilhava um paciente atrás do outro. Atendia
o dia inteiro no consultório. Mas aqui é impossível fazer isso. É uma demanda eterna,
está se renovando o tempo inteiro. Você não tem como dar conta disso. Mas mesmo
assim, eu fui repetindo o meu jeito de atuar e eu fui me sobrecarregando. Com o tempo,
eu fui sentindo essa sobrecarga e essa incapacidade de trabalhar desse jeito aqui. Ainda
mais com três Centros de Saúde. Com o tempo, eu fui me tornando mais
receptivo ao trabalho em equipe. E por me tornar mais receptivo, eu
perguntava mais coisas para os profissionais e observava certos movimentos. (R)

Sem dúvida, há muitas reuniões improdutiva. Nesse momento, no entanto, R achava


que a reunião era improdutiva pelo fato dele conceber que o trabalho deveria ser individual, não
em equipe. A sua experiência em consultório privado certamente o levou a uma tentativa de
reprodução de um modo de trabalhar individualmente, sem o compartilhamento em equipe A partir
da sua vivência no CS e das discussões no fórum, o psicólogo notou que os espaços coletivos
181

seriam fundamental para ele estabelecer uma prática profissional em equipe e foi tornando-se mais
receptivo à mudança no seu modo de fazer.
Romagnoli (2007) propõe justamente a atenção aos diferentes contextos em que a
prática se insere como forma de construir uma clínica mais inventiva e resistente às normativas. Ao
invés de executar uma prática profissional seguindo normativas metodológicas a qualquer custo, é
importante dialogar o conhecimento e a experiência com cada circunstância, local ou situação.
A resistência, além de evitar que se sucumba às práticas consolidadas-normatizadas,
pode ser estendida para o enfrentamento das barreiras impostas no processo de articulação entre
serviços. Tal questão emerge explicitamente em uma reunião do fórum quando se abordou as
dificuldades para se conseguir internação para um usuário:
O psicólogo do CS manifesta a sua indignação com relação às dificuldades em conseguir
a vaga de internação para um usuário. Ele questiona como se sentem os demais
profissionais diante dessa dificuldade de avaliar uma necessidade de cuidado pela
internação, pedirem a vaga e demorarem tanto para conseguir. E mais, pergunta como
todos se sentem por estarem diante de um sistema que tem supostamente uma forma de
funcionar, mas que é morosa e por vezes não oferece o apoio suficiente para o profissional
que precisa da articulação com outros serviços para funcionar. Alguns profissionais
apontam o quanto esperar pelo funcionamento pleno do sistema, por si só, é insuficiente.
Exige uma postura ativa do profissional que solicita pela intervenção de outros serviços,
vagas, exames, encaminhamentos, remoção etc. A TO do CAPS afirma que a vaga de
internação costuma levar alguns dias para sair mesmo e a psicóloga complementa que
essas duas últimas semanas houve falta de vagas. Muitas vezes, segundo elas, essa
situação obriga o CAPS a manter o usuário em leito no próprio serviço. O médico do
CS 2 explica que essa dificuldade em conseguir o cuidado em rede não se restringe a
isso. Lembra das dificuldades em conseguir avaliação dos especialistas, que o força a
fazer contatos telefônicos para discutir o caso e solicitar autorizações para pedido de
exames, que seriam somente autorizados pelos especialistas. Além dos casos em que
avalia, ao considerar o todo do usuário, que um especialista entra com medicação que
altera outras funções do organismo. Cita um caso específico no qual precisou fazer
contato com especialista para alertá-lo do fato. Faz questão de destacar que trabalhar
desse forma lhe exige passar um bom tempo em contato telefônico, por vezes com apoio
de gestores. Ele cita o matriciamento, também de outras áreas como arranjo que tem lhe
facilitado esse trâmite, inclusive com revisão de algumas restrições de pedido de exames.
A medida em que esse médico expunha as suas estratégias, os outros dois médicos do
CS 1 demonstravam interesse e procuraram tirar proveito para também adotar essa
postura diante das dificuldades na relação com especialistas. Essa busca pelo contato
personalizado e a necessidade de uma postura mais ativa do profissional solicitante de
articulação, também foram destacados por mim. (Diário, 07/11/14)

Nessa discussão, há uma busca por compreender que existem amarras que tornam o
processo moroso, mas também que é importante uma atuação persistente do profissional ou dos
profissionais para tentar desfazê-las. O caso relatado sinteticamente acima e já discutido
anteriormente, demonstra o quanto foram necessárias diversas intervenções dos profissionais para
que o projeto terapêutico do usuário fosse sustentado no trânsito pelos diversos serviços.
182

5.3.2 - Implicação dos profissionais com o fórum e com o trabalho em rede

O conceito de implicação, como apresentado na Introdução e no Capítulo 2, faz


referência à ligação do sujeito com as instituições em diferentes dimensões. Como forma de captar
a implicação dos entrevistados com o fórum e o trabalho em rede, podemos recorrer às repostas
dadas por eles, sobretudo, à seguinte pergunta: “Como é a sua participação nesse fórum?”. Tal
pergunta serviu de estímulo à autoanálise desses profissionais sobre a sua participação no fórum e,
mais amplamente, na construção do cuidado em rede.
A começar pelos profissionais do CAPS, B reforça o quanto gosta do fórum, a sua
disposição em encarar situações novas e a sua pretensão em ajudar a qualificar o seu funcionamento
e criar novas estratégias de cuidado compartilhado:
Eu gosto muito de participar. Eu sempre procuro ir muito aberta para
pensar a partir da demanda que vai surgir. Mas eu também levo as
demandas do CAPS para os CS’s. Eu quero estar presente nele até para a gente
conseguir remodelá-lo, pois é um espaço que a gente sempre precisa estar discutindo. A
gente já fez proposta que a gente não conseguiu efetivar, como a dos grupos. Acho que
tem um tanto de agenda, mas tem outro tanto que é de ir lá e fazer junto. Tem algumas
falhas, mas eu gosto muito de participar desse espaço. (B)

A satisfação de B com o fórum associa-se a uma pretensão de querer qualifica-lo e


iniciar novas ações. Ela apresenta uma proposta dos grupos compartilhados com os CS’s (com
usuários que estiverem em processo de alta do CAPS ou levar oficinas, com potencial de geração
de renda, do CAPS para os CS’s)55.
S, por sua vez, aponta uma mudança na sua posição dentro do grupo, que apresenta-
se menos orientado pela hierarquia de saber:
Eu acho que antes tinha uma postura de ir para passar o saber para as outras pessoas.
Agora, não me vejo assim. Eu acho que a gente constrói junto. Os saberes
não têm uma hierarquia. Eu acho que é muito na transversal realmente. Me
sinto mais como uma pessoa que contribui de uma forma geral para o grupo. (S)

Na mesma direção, G reforça essa mudança, ao dizer do quanto foi deixando de


construir “barreira” e passou a contribuir com o caso, sem pautar-se pela noção do local ideal de
tratamento:
No começo, a minha participação era praticamente tentar fazer umas barreiras dos
casos que vinham, porque o sujeito que vinha falar com a gente chegava com um número
“X” de pastas e falava que a gente tinha que aceitar tudo aquilo. Hoje, eu acho
que a minha participação lá é tentar contribuir com o caso, tirando-
se de vista se paciente deveria se tratar lá ou aqui. A consequência dessa

55 Essas propostas estão mais detalhadas na última parte desse capítulo sobre a ampliação de repertório.
183

discussão é achar o melhor lugar ou, em alguns momentos, nem acho que seja o melhor
lugar, mas o lugar possível. (G)

Desse modo, os três entrevistados do CAPS apresentam-se como colaboradores do


fórum numa perspectiva que foi deixando de ser hierárquica. B destaca a dimensão afetiva da sua
implicação com o fórum. Enquanto G mostra um deslocamento de uma implicação com a defesa
do CAPS (não deixar chegar todos os casos até lá) para tratar das discussões de caso buscando
alternativas de local e possibilidades de tratamento.
Dos profissionais da equipe de saúde mental, R destaca elementos da subjetividade
tanto da sua participação quanto da formação e funcionamento do fórum:
Eu tenho uma participação que eu avaliaria como bastante espontânea. Me sinto
bastante à vontade no matriciamento para falar das dúvidas, das
inseguranças e das opiniões que eu tenho. Eu considero que a nossa equipe
de matriciamento aqui é uma equipe boa, no sentido da somatória das personalidades,
vamos dizer assim, nós não temos tantos problemas. O que é bastante comum no Centro
de Saúde, você esbarrar em problemas de ordem pessoal. [...] O grupo de matriciamento
é privilegiado por isso, eu acho que as personalidades estão bastante dispostas ao
trabalho em grupo. Não tenho grandes travas, nem receios. Acho que dá pra fazer uma
troca bem legal. (R)

Enquanto T diz do seu empenho para o espaço seja mais potente, sendo ocupado por
discussões mais bem preparadas:
Eu tento me organizar para levar alguns casos que, de verdade, precisam desse olhar
mais conjunto. Às vezes, eu percebo que na hora que a gente está conversando, algumas
coisas já poderiam ter sido feitas. Tento pensar nisso para os próximos. Tento ser
bem assídua, porque acho que é um espaço que faz esse exercício
de pensar mais conjuntamente no paciente e de pensar outras ações
para aquele caso. (T)

Os entrevistados que compõem as equipes de referência na atenção, de modo geral,


elogiam o espaço. Até mesmo I, que revela ter saído recentemente do fórum, avalia que houve um
crescimento:
No momento, eu não estou fazendo parte do matriciamento. Mas até no ano passado,
eu estava e digo que ele está muito rico. Ele cresceu muito, está com bastante força. (I)

Y reconhece o seu distanciamento nos últimos encontros, mas aponta ter obtido
ganhos profissionais e pessoais e quanto, com isso, consegue contribuir no cuidado promovido em
equipe:
Quando eu participava, era muito gratificante, eu crescia muito
como profissional porque eu aprendia e, ao mesmo tempo, como ser
humano. Eu acho válido porque você enxerga coisas que não enxergava antes,
olhando para o paciente. E a gente lá fora, no campo tem um olhar, que às vezes o
psicólogo dentro da sala dele, ele não vai conseguir ter, então eu vou lá, eu vejo, eu
184

enxergo e eu trago para ele, e aí eu empresto meu olhar para ele, para que juntos
possamos olhar para o mesmo paciente. Acho que isso enriquece o tratamento. (Y)

Ao final da entrevista, Y compromete-se:


Na próxima reunião eu vou estar com ou sem escala. A ordem agora é: mude a escala
e vá para o matriciamento. Então, estamos aí! (Y)

O, enfermeira do CS 3, acredita que contribui com o fórum desde o acolhimento do


usuário na unidade até a discussão com outros profissionais. Revela ter conhecimento na área e
apoio da sua equipe e gestora.
Entretanto, os outros entrevistados das equipes de referência apresentam alguns
empecilhos à participação no fórum. V aponta que participa das reuniões mais como ouvinte, pois
não se sente suficientemente “instruída” na área de saúde mental (formação e experiência
profissional) para falar dos casos. N, também ACS, considera que pode contribuir com as
discussões, mas que assumir ações de saúde mental passou a sobrecarregá-la, fazendo com que se
sentisse sozinha e numa situação difícil com a sua equipe:
Eu tenho um olhar diferente de quem está mais próximo do paciente, porque eu vou na
casa. Só eu que estava indo e os casos que estavam sendo discutidos, eu não sabia e isso
me pegou um pouco. Depois eu tentava ver aqui com os outros ACS se conhecia o caso.
Eu tentava repassar para a equipe de saúde mental. Porque se foi discutido e não
conhecia, eu tentava repassar. Mas falar de saúde mental aqui no CS é difícil e dá
briga. Com o tempo, eu percebi que eu não conseguia fazer saúde
mental sozinha. Falei com a minha equipe e a coordenadora. (N)

Como TO no CS, T também reconhece esse movimento nas equipes da atenção básica,
explicando que a indisponibilidade de alguns profissionais muitas vezes está associada a um temor
de assumir responsabilidades, que lhe deixarão sobrecarregados e solitários:
Eu acho que tem um pouco da disponibilidade do profissional, porque uma coisa que a
gente ouve é que, a partir do momento em que você começa a frequentar o espaço de
matriciamento, as outras pessoas passam a entender que os casos são sua
responsabilidade. Isso acaba centralizando os casos de saúde mental em algumas
pessoas. (T)

Entretanto, o médico M gostaria de participar mais vezes, devido ao grande número


de usuários de saúde mental que atende, mas não têm tempo suficiente e há dificuldades em
conciliar a agenda de atendimentos com as reuniões.
As coordenadoras de CS, da mesma forma, dizem de uma dificuldade de agenda-
horário para conseguirem participar mais frequentemente, mas assumem a responsabilidade de
ajudar na composição do fórum. Enquanto H diz de uma aproximação maior com a área, D revela
ter sido forçada a aproximar-se:
185

A minha participação no começo era mais ativa. Eu tinha muito mais disponibilidade
de agenda e de contribuir com o fórum enquanto gestora. No começo, eu organizei as
agendas para que tivesse a composição com outros profissionais. Mas eu estou com
bastante dificuldade de horário, e não tenho participado. Agora, eu aguardo os
profissionais que estão nesse espaço me darem um “feedback” do
que eles estão precisando. (H)

Eu acho que me aproximei muito de saúde mental, porque eu era uma pessoa que fugia
muito. Tive que me aproximar na marra, porque, se eu pudesse, eu
me esconderia debaixo da mesa. Eu vou muitas vezes mais como ouvinte e
tento fazer o trabalho de unir algumas coisas. A saúde mental aqui ficou muito
desestruturada, porque, antes, a gente tinha a presença do Dr. A* que fazia tudo de
saúde mental e isso era uma tranquilidade para a equipe. Agora nós estamos numa
outra fase. Agora, eu vou pôr um clínico por encontro. Eu não consigo participar muito,
porque eu tenho muitas atividades. Eu vou mais como ouvinte, como uma ponte. Eu
estava meio como reserva. Às vezes, eu ia nas férias. Mas eu não consigo manter o ritmo
de ir, porque as coisas de coordenação vão me puxando. (D)

D destacou toda sua dificuldade com a área de saúde mental – “se pudesse se
esconderia debaixo da mesa” –, mas revelou diversos esforços, como coordenadora, para conseguir
sustentar a participação da sua equipe no fórum e qualificar o cuidado de saúde mental no CS. Ela
revela já ter ido em reuniões durante as suas férias para não deixar o CS ausente de representantes,
num claro exemplo de sobreimplicação. Trabalhou em excesso para manter a participação do seu
CS – seja por tomar como uma tarefa da coordenação ou por algum compromisso com o fórum –
mas deixou de lado uma das razões do fórum que é de qualificar o máximo possível de profissionais
do CS para o cuidado compartilhado de saúde mental. É certo que ela também procurou, ao
identificar uma mudança devido à saída do médico que concentrava os atendimentos de saúde
mental e participava do fórum, reorganizar sua equipe nos cuidados na área de saúde mental.
A apoiadora C, que não consegue ir muitas vezes, diz que recebe boas notícias desse
fórum e destaca a sua implicação com a estratégia do matriciamento:
Eu ouço muito dos profissionais e eles me passam segurança. Então,
eu acho que funciona. Eu consigo ir poucas vezes. Mas quando eu fui, eu gostei muito
do jeito, do aproveitamento e da profundidade. Com o fórum, fica menos sofrido para
quem está nos serviços de referência. Eu acho que é bem positivo e importante. Eu
acredito no matriciamento. (C)

Complementarmente a essa autoavaliação da participação do fórum, podemos também


encontrar outros elementos da implicação e da sobreimplicação quando os entrevistados
responderam se encontram facilidade para executar as ações e/ou práticas desencadeadas no
fórum.
Grande parte dos entrevistados entende que sim, pois tais ações já fazem parte das
suas atividades cotidianas, ainda que tenham que eventualmente solicitar apoio de algum colega.
186

Entretanto, B e S, que são profissionais do CAPS, demonstram estar insatisfeitas e revelam a


pretensão de conseguir fazer mais:
Eu acho que a gente tem tido várias ideias e não tem tido tempo
para organizar. Algumas coisas eu consigo, como: combinar as visitas, supervisões,
discutir melhor alguns casos, mas não tudo que eu gostaria. Acho que consigo fazer
talvez só metade do que gostaria. Falta tempo e disponibilidade dos profissionais para
organizar novas coisas para fazermos juntos. (B)

Não tenho muita facilidade de fazer aquilo que combinamos, porque, às vezes, a gente
tem que apresentar um caso ou prepará-lo para supervisão. Às vezes, tem que
fazer um pouco em casa, porque no serviço você é tomado por
milhões de demandas. (S)

S é uma das poucas pessoas que revela dificuldades para executar as ações
desencadeadas para ela. Mas também é possível notar sinais de sobreimplicação dela com o
trabalho, à medida que diz de um imperativo de “ter que” levar trabalho para sua casa por falta de
tempo de executá-lo dentro da sua carga horária tomada por “milhões de demanda”. O
sobretrabalho descrito pode estar obscurecendo as suas análises a respeito do alcance da sua
atuação, que a faz sentir a necessidade de assumir mais tarefas do que suporta.
O conceito de sobreimplicação, segundo Monceau (2008a, p. 23), “poderia ser definido
como a impossibilidade de analisar a implicação”. Isso dá indicativos da relevância de construção
de espaços coletivos propícios para análise.
Há todo um discurso em torno de “como fazer” e “do que fazer” na articulação entre
serviços, que pode impulsionar os profissionais a cegamente embarcar num trabalho penoso e
sobrecarregar-se sem a análise mais geral de condições de trabalho e conjuntura. Incluir tais
elementos à análise e buscar mecanismos de enfrentamento coletivos – deslocando-se do mero
cumprimento da tarefa para uma postura de prática mais crítica – possivelmente é mais potente no
processo para transformação das práticas e dos serviços. A autoanálise individual foi estimulada
nas entrevistas, mas podemos dizer que o fórum reúne potencial para que as análises sejam feitas
coletivamente. Para diversos autores (Lourau, 2004c; Paulon, 2005; Monceau, 2008; L’Abbate,
2012; Coimbra e Nascimento, 2015), a análise de implicação deve ser coletiva.
Pelos indicativos dos entrevistados a respeito da implicação com a construção do
cuidado em rede e com o espaço de reflexão (fórum), podemos supor a continuidade do trabalho
e que as implicações poderão ser analisadas coletivamente no fórum, atacando as cegueiras
analíticas da sobreimplicação e movimentando processos institucionais.
Para agregar novos elementos à análise das implicações, podemos fazer uma discussão
associada à ética profissional.
187

5.3.3 - Implicação e ética dos profissionais na construção do trabalho em rede

Durante a entrevista com H, eu lhe perguntei o que achava que fazia com que os
profissionais fossem comprometidos com o fórum e ela me respondeu:
SUS na veia [Risos]. Eu acho que é SUS na veia mesmo. É gostar do que faz. Porque
é muito difícil e a gente não tem recurso para fazer as coisas. Por exemplo, a gente
precisa de uma visita urgente e não tem transporte. Aí protela a visita para um outro
momento. Mesmo tendo essas dificuldades que desanimam esses
profissionais, eles, como são “SUS na veia”, conseguem manter o
comprometimento. [...] Esses profissionais, mesmo sabendo que não têm nada
nessa região, estão investindo e acreditando que o usuário vai melhorar. E melhora sim.
A gente tem trocentos relatos de pacientes que tiveram uma melhora significativa. É
SUS na veia mesmo, é acreditar que vai dar certo. (H)

A expressão “SUS na veia” explicita uma enorme intensidade de implicação. Transmite


uma noção de militância pelo SUS. Entretanto, tal militância não reaparece nas demais entrevistas,
nem foi observada nas reuniões. Os profissionais mencionam mais os desafios cotidianos e os
efeitos na sua prática assistencial para valorizar o trabalho em rede, do que a militância de um
movimento social ou política pública.
É certo que princípios antimanicomiais e de defesa de um trabalho em equipe num
ambiente democrático perpassam discursos e modos de fazer, mas a força de sustentação do
trabalho coletivo e em rede, talvez advenha mais de elementos intrínsecos à prática, uma vez que
as justificativas são pautadas mais por tais elementos do que apoiados em movimentos, políticas
ou teorias.
A análise coletiva da implicação ocorreu em alguns momentos da trajetória do fórum,
como observa-se em determinadas descrições dos efeitos do fórum na prática profissional e da
autoanálise dos entrevistados. Certamente em uma intensidade diferente da que ocorre em um
processo de intervenção.
Mesmo assim, é válido trazer para a discussão a questão de ética profissional a partir
das colocações de Monceau (2008). O autor descreve o processo de transformação dos
profissionais na sua relação com a prática durante uma intervenção na qual havia movimentos de
resistência, ressaltando a dimensão ética na análise da implicação:
O saber-analisar produzido pelo dispositivo articula a aquisição de
conhecimentos (conceitos de análise institucional, resultados de pesquisas
em ciências da educação, elementos de história do ensino) com as
transformações na prática profissional. A evolução se faz no sentido de
um reconhecimento pelos indivíduos, da “espessura” e da complexidade
dos laços que eles mantêm com a instituição. A análise crítica das
transformações institucionais fornece aos indivíduos muito mais
chance de prosseguir em sua ação, apesar das mudanças políticas,
188

do que a tentativa de se conformar às prescrições institucionais. Não


se trata apenas de sobreviver a essas evoluções ou de beneficiar-se
pessoalmente com elas, mas de, com elas, reatualizar a coerência das
próprias práticas, ou até mesmo dos antigos engajamentos. A condição
de uma ética profissional consiste em perseverar em seu ser e em
seus atos em meio às turbulências do ambiente. (p. 40, aspas do autor
e negritos meus)

Para compreender melhor esse mecanismo de reconhecimento da “espessura” de


ligação com as instituições, podemos trazer para a discussão a temática da ética em relação à
resistência, baseada nas proposições de Foucault (1995), que aborda a resistência nas relações de
poder, apontando que resistir é altamente relevante na luta pela liberdade e contra a submissão, e
no jogo de inversão do poder.
Orellana (2012), estudioso de Foucault, desenvolve a noção de “ética da resistência”
para referir-se à busca dos sujeitos por liberdade, na batalha contra as práticas de sujeição56 cada
vez mais sofisticadas.
A ética da resistência, segundo Orellana (2012), não limita-se a ações de negação,
envolve também criação nos modos de viver. O autor explica:
Assim, quando sustentamos que o indivíduo está capacitado para exercer
um poder sobre si mesmo, de construção e de criação, estamos
constatando um espaço de resistência inscrito no jogo de um poder que
nos impõe uma identidade. A estética da existência, portanto, pode ser
definida como uma ética que resiste ao regime de relações entre saber,
poder e subjetividade. Seu lugar não está “fora” das relações de sujeição,
nem na completa entrega diante destas. Seu espaço consiste na elaboração
ativa destas. (p. 50).

Podemos entender, a partir dessa afirmação de Orellana (2012), que a ética como
resistência alerta para uma outra relação do sujeito com as determinações normativas, inclusive das
instituições, na qual o sujeito é capaz de crítica às normas e ao poder, angariando mais recursos
para autogerência das suas ações, apossando-se das normas e modos de funcionamento das
instituições.
O mesmo autor destaca os movimentos não a partir de utopias, que apresentam um
modelo aperfeiçoado e ideal de sociedade, mas sim a partir de heterotopias que dizem respeito à
lugares reais (bibliotecas, museus, feiras, colônias, bordéis ou navios) onde são produzidos cortes
na aparente uniformidade do espaço social. Orellana (2012, p. 61) explica que:
Esta distinção entre utopia e heterotopia resulta relevante quando
relacionada com o caráter espacial da situação estratégica em que se insere
o poder e a resistência. O espaço do estado de dominação, ao que tende

56 No Capítulo 2, particularmente na parte “2.1 - Resistência e Poder”, são discutidas essas práticas de sujeição.
189

toda utopia, impõe continuidades e anula qualquer fratura. De outro lado,


a heterotopia se refere à diversificação de lugares e a uma ruptura do
espaço social em seu interior. Este se assemelha à prática da estética da
existência que pretende dinamizar o jogo de poder abrindo brechas,
criando mundos, potencializando o descontínuo. A noção de heterotopia
nos serve para pensar sobre o vazio de utopismo ou programas
característico da política de um mesmo.

O autor exibe uma ética comprometida com a criação e o movimento, a partir de ações
em lugares reais, entendo ser esses os espaços para transformação. Rodrigues e Tedesco (2009, p.
93-94) traduzem essa ética para o cuidado em saúde:
O exercício ético, portanto, dirige-se à criação de condições para a
problematização que permite aos indivíduos ou coletivos se
transformarem. Consequentemente, afirmamos que toda a prática apoiada
em verdades absolutas – estruturas psíquicas invariantes, regras
normalizadoras, enfim códigos prescritivos, defensores de identidades ou
mesmo referenciais fixos por mais diminutos que sejam – seguem na
direção dos estados de dominação: tendem à fixação das relações de poder
e, portanto, conduzem à estagnação do si em seus movimentos de
mudança. Seguindo orientação diversa, a prática clínica ética cuida do
exercício de resistência, dos modos como os sujeitos, em sua liberdade,
experimentam novas relações com o código, inventam novas maneiras de
lidar com as formas de governo que lhe são propostas (por médico, patrão,
professor, cientista etc.) a fim de constituírem para si diferentes modos de
ser. É a partir dessa perspectiva ética e política que propomos pensar as
práticas de cuidado e governo no contemporâneo.

A tal “verdade absoluta” pode também estar localizada em meio às proposições e


estratégias incluídas em movimentos instituintes. Também preocupados com ética, Nardi e
Ramminger (2007), por exemplo, problematizam a posição do trabalhador-militante da Reforma
Psiquiátrica, que cego para análises, despende sofridamente seus esforços entendendo que a
Reforma tem que dar certo, muitas vezes prendendo-se no “cumprimento” de determinada estratégia
sem a dimensão da sua finalidade. No mesmo texto, por exemplo, um sujeito da pesquisa afirma o
sofrimento diante do imperativo: “tem que inovar, tem que pensar diferente”. Tornar a inovação
uma normativa certamente soa estranho-contraditório, pois ela é produto de uma relação com o
trabalho, aberta a processos de criação, não à orientação determinante, além disso “inovar” e
“pensar diferente” são meios para abrir possibilidades terapêuticas, não “a finalidade”.
O mesmo risco corre o fórum, pois haverá esvaziamento do seu potencial instituinte,
se os profissionais passarem a defendê-lo pela simples preservação do dispositivo em si.
Num processo complexo como a construção do trabalho em rede na saúde mental,
que pretende qualificar a atenção ao usuário em diversos serviços, os profissionais são desafiados
eticamente pelos atravessamentos em suas práticas. A tomada de posição é frequente e pode ser
190

mais crítica e potente, na medida em que as análises tiverem espaços coletivos férteis para colocar
em questão as “verdades absolutas” e os desafios reais à prática profissional. O fórum colegiado
de saúde mental da região sul-sul II, pelas descrições desse trabalho, poderia constituir-se num
espaço desse tipo. Um espaço heterotópico, se utilizarmos a terminologia de Foucault e Orellana,
capaz de empreender movimentos de resistência em ato, sem a orientação vaga de um “ideal”.
É interessante resgatar a provocação de Lourau (2014) que, ao se referir à ação do
mestre na escola, afirma que é um “servidor do instituído e encarregado de uma função instituinte”
(p. 282). Num paralelo com o profissional de saúde, tal afirmação indica a implicação que nos liga
às instituições e, ao mesmo tempo, nos alerta para a força transformadora da ação crítica do sujeito
e do seu compromisso ético.

5.3.4 - Comunicações entre profissionais e serviços

Num processo de cuidado em rede que envolve diversos profissionais e serviços é


relevante considerarmos aspectos da comunicação, que fazem os diversos pontos de cuidado se
articularem. Como em todas as relações entre diversas pessoas e instituições, há comunicações
formais e informais entre os profissionais que atuam na região sul-sul II, definidas pelo local e meio
em que ocorrerem. O fórum apresenta-se como o momento mais formal de comunicação, para
onde muitos assuntos são direcionados e busca-se agregar mais sujeitos.
Apesar da institucionalidade do fórum, H questiona a falta de um registro mais
cuidadoso e compartilhado das suas reuniões, sobretudo quais foram os assuntos ou casos
discutidos e os encaminhamentos:
Eu sinto falta do pessoal da atenção básica sistematizar, de anotar aquilo que é
discutido. Eu até tentei implementar com um livro de registro. O pessoal do CAPS tem
um livro ata que eles anotam os casos que foram discutidos. Mas a equipe da atenção
básica não. Fica muito na agenda do profissional e não uma coisa organizada para a
equipe. Mas, por exemplo, se algum profissional que infelizmente não pode participar
da reunião, quiser saber o que foi discutido, ele não consegue porque não tem um registro.
A gente criou um livro ata e ele funcionou até fevereiro e depois as pessoas acabaram
esquecendo. Enquanto ele funcionou, eu achei que enriqueceu. Como sou da gestão, às
vezes sou questionada sobre alguns casos e, com o livro, eu conseguia responder rápido
se um caso tinha sido discutido. Depois, se eu precisasse de mais informações, eu
conversava com o próprio profissional que participou do espaço. No livro não precisava
escrever detalhadamente tudo o que foi discutido, mas o que foi discutido, programado e
a conclusão. (H)

Essa questão dos registros foi abordada na reunião para recombinação do fórum em
junho de 2015 (descrita no Momento 5 do capítulo anterior). Inegavelmente a posse dessa crítica
da coordenadora me impulsionou a abordar o tema com os demais participantes do fórum.
191

Encaminhamos da discussão, a adoção de um registro – rodiziado entre os participantes – que


deveria ser compartilhado em grupo de e-mail. Por sugestão de B, nomeamos o registro de
“memória”, dada a intenção de que a sua produção e sequência geraria uma memória dos assuntos
e as ações desse coletivo.
Sobre o potencial dos registros coletivos, Jesus, Pezzato e Abrahão (2013) constataram
que o uso de diferentes tipos de diário em diferentes áreas da saúde alimentou a análise da
organização do trabalho e das implicações, proporcionando mais qualidade à assistência, processos
educativos e cotidianos profissionais mais saudáveis. A “memória” do fórum, da forma como foi
proposta, não se configura em um diário, mas pode vir a ser um meio potente para desencadear
produções coletivas e análises.
Também com teor formal de comunicação, o encaminhamento (referência e
contrarreferência) foi pouco abordado nas reuniões do fórum. Embora tenha sido utilizado
algumas vezes por seus componentes, seja via usuário ao transitar entre serviços, seja via entrega
direta para o profissional nas reuniões. Por vezes, tal entrega servia como formalização de um
contato telefônico ou discussão em reunião anterior, pois era necessário anexar como documento
no prontuário.
Nas proposições do matriciamento, por exemplo, é prevista a complementariedade das
“referências e contrarreferências”, segundo Cunha e Campos (2011). O fórum, pelo relato de
participantes há mais tempo na construção do cuidado em rede na região sul-sul II (B, S e G),
qualificou a complementariedade entre os encaminhamentos e o contato mais personalizado.
Para comunicação à distância, o contato telefônico foi utilizado, por vezes, recorrendo
aos celulares pessoais. Por um lado, isso agiliza o contato e revela confiança entre os membros, por
outro lado, exibe a precariedade das condições de trabalho nos serviços de saúde, onde é difícil
inclusive conseguir que o telefonema seja atendido. O contato no telefone pessoal carrega consigo
os riscos de sobreimplicação. Devido a, pelo menos, dois motivos: 1) o profissional pode ser
acionado em horas em que não está trabalhando; 2) o profissional fica responsabilizado, não o
serviço de saúde, com riscos de solidão e sobrecarga.
O aplicativo de celular para troca de mensagens, WhatsApp, certamente foi o principal
recurso para comunicação à distância. Nesse aplicativo, foi criado um grupo com boa parte dos
membros do fórum. A agilidade da comunicação com várias pessoas ao mesmo tempo e a qualquer
momento foi um facilitador em diversos momentos de articulação do cuidado e para a troca de
informações relevantes para o coletivo.
192

Devido a sua grande utilização, cheguei a abordar esse assunto em algumas entrevistas.
T considera que a troca de mensagens via celular seja um facilitador específico para a circulação de
informações e avisos, mas que não deve ser encarado como um substituto dos encontros:
Eu acho que o “WhatsApp” facilita muito. O nosso tempo, na verdade, acaba sendo
sempre muito escasso pela gravidade e quantidade de casos. Eu acho que ele facilita
coisas mais práticas e de reuniões, mas, de forma alguma, ele substitui as nossas
discussões. (T)

R vê vantagens na ferramenta, mas alerta para a possibilidade de ignorar algumas


mensagens, dificuldades de uso por parte algumas pessoas e dela não ser um meio “oficial-
confiável”:
Eu acho que amplia bastante o contato. Dá para trocar algumas informações pontuais
ao longo da semana, no espaço entre um matriciamento e outro. Dá para informar
algumas coisas bastante interessantes. De repente, tem algumas coisas que acontecem na
vida de um paciente num determinado momento que é interessante compartilhar com as
outras pessoas num espaço de tempo menor do que a distância entre os matriciamentos.
Essa é uma vantagem, mas o “WhatsApp” não é uma ferramenta oficial e por causa
disso nem sempre as pessoas sabem usar essa ferramenta. Eu mesmo, vou te dizer que
quando tem muitas mensagens, eu não leio todas. Pelo fato de não ser uma ferramenta
oficial, a gente não pode confiar totalmente nela. (R)

D, no entanto, diz que se sentiu excluída do grupo de WhatsApp, porque a moderadora


suspeitava de suas ideias serem contrárias às do grupo. O fato dela ser coordenadora certamente
pode ter pesado contra a sua inserção, pois em nenhum momento houve a inclusão de gestores.
A moderadora do grupo de WhatsApp recorda que a intenção inicial era promover uma
maior aproximação entre os participantes, não simplesmente servir para agilizar comunicação do
trabalho:
A intenção era também, criar um pouco mais de vínculo entre a gente. Para gente se
aproximar mais, não só em relação ao trabalho, mas a gente poder se relacionar melhor
e proposta no início que eu escrevi foi: “Vamos fazer churrascos!” A gente tentou várias
vezes se juntar, mas só que nunca deu certo. (S)

Quase todo o tempo, o grupo de mensagens foi utilizado para trocas de trabalho, ainda
que a conversa possa ter adquirido momentos mais descontraídos. Algo próximo às conversas de
bastidor, feitas em corredores ou durante o café na cozinha do serviço. Na situação de um coletivo
espalhado por diversos serviços, o “corredor” construiu-se nas vias da telecomunicação.
Certamente, tal característica desse grupo de WhatsApp explique a “exclusão” dos gestores, nem
sempre bem-vindos nesse tipo de conversa.
Mais particularmente, entre os membros dos CAPS’s, a Kombi que nos transportava
conjuntamente foi outro bastidor de relevante produtividade. Nos relatos de diário, foi comum
iniciar e termina-los com registros desse momento, quando revisávamos o andamento do fórum e
193

formulávamos modos de qualificação, trocávamos informações entre os CAPS’s, construímos boa


parte da apresentação na Mostra de Práticas (Momento 4 descrito no capítulo anterior), ou
simplesmente estreitávamos os vínculos profissionais e pessoais.
Esse “bastidor” é tão relevante para a construção de saber, que é considerado em
políticas nacionais. A Política Nacional de Humanização, mencionada na Introdução desse texto,
apresenta, como princípio, a noção de transversalidade, entendida como aumento da abertura de
comunicação em diversas direções dentro da instituições e grupos, incluindo a possibilidade de
transformações ocorrerem pelos bastidores.
A transversalidade – um dos princípios da Análise Institucional – proporcionada na
construção do cuidado em rede na região sul-sul II com o dispositivo do fórum fica evidente pela
descrição das suas formas de comunicação. Há comunicações “formais” e “informais” circulando.
É certo que quanto mais essa comunicação puder se dar coletivamente a tendência é de aumentar
esse coeficiente de transversalidade.
Além dos fluxos e direções, podemos também considerar aspectos da linguagem, que
sempre está presente em qualquer tipo de comunicação. Tedesco (2010) demonstra o quanto é
relevante atentar-se a esse aspecto para disparar análises nas relações, partindo do entendimento
de que a linguagem nas redes de controle pode tanto efetivá-las como promover desvios e esburacá-
las. Sem pretensão de aprofundamento, podemos tomar essa noção para explicar as barreiras
linguísticas entre diferentes profissionais. Nas entrevistas, isso fica mais aparente no discurso de D,
que tem graduação em odontologia e também de V, que é ACS. Esta diz:
A minha participação é mais para ouvir mesmo. Como eu não tenho experiência na
área, é difícil. Às vezes, tem muita coisa que eu não entendo. (V)

Não é por menos, que V faz um pedido de formação:


Acho que, para mim, seria interessante alguns cursos e palestras da área de saúde
mental. Eu comecei a participar do fórum faz um ano e pouco e nunca tive nenhum tipo
de formação nesse sentido. (V)

Posteriormente à entrevista, observei dois momentos de posicionamento firme de V.


Primeiro quando exigiu a revisão do projeto terapêutico de uma usuária durante uma reunião do
fórum e depois quando participou com falas na supervisão de uma usuária do seu CS, que ocorreu
no CAPS.
Ainda assim, é bom ressaltar o quanto há uma hierarquização do saber, com
sobreposição do conhecimento acadêmico.
Monceau (2008, 2008a) aponta que a evolução da profissionalização – com exigências
de formação universitária para o exercício da prática – provocando a sobreposição do discurso da
194

prática à prática em si. Não basta saber fazer e fazer bem feito, é preciso saber discursar a respeito
do fazer. Segundo Monceau (2008a), há uma “universitarização” das profissões. Fenômeno que
pode conduzir à normatização do fazer preso aos discursos hegemônicos com legitimidade
“científica” e desprezar evidências do dia a dia, menosprezando o valioso diálogo entre teoria e
prática.
Ao invés de solicitar o “saber” para ser “autorizada” a falar nas reuniões, Y
problematiza alguns problemas da Reforma Psiquiátrica Brasileira, apesar de concordar com seus
princípios:
Mas quando a gente fala do fechamento dos manicômios, por exemplo, eu acho isso
extraordinário, tinha que fechar mesmo, não é lugar para eles. Mas o que que a gente
está oferecendo para eles? O que a política de saúde tem oferecido para os pacientes que
foram tirados dos manicômios? E para as famílias? [...] Eu não estou dizendo uma
nova internação. Mas o que o serviço poderia oferecer, tanto para ele quanto para família
ou cuidador? Não voltar para internação, mas se pensar no que pode ser feito. Eles são
muitos e a cada dia a gente vai descobrindo novos casos. (Y)

Y provoca a buscar a qualificação de ações substitutivas mais concretas, não bastando


retirar algo ruim sem efetivar novas ofertas assistenciais. Está questionando que o discurso
“politicamente correto” ou “academicamente correto” não basta. São questões pertinentes para
fazer dialogar desafios práticos e teóricos.
De acordo com tais questionamentos, Vasconcelos e Paulon (2014) reconhecem a
importância histórica da Reforma Psiquiátrica Brasileira, mas estimulam movimentos justamente
reconhecendo o processo histórico, que inclui transformações:
O convite aqui é para não nos esquecermos da força dessas histórias e,
com elas, pensarmos o modelo vigente, de modo a não aceitá-lo como um
dado, algo que sempre foi assim, sempre será e/ou deve manter-se como
é. O convite é para que possamos propor desdobramentos-
transformações no modelo de saúde mental que temos, de acordo com o
que acontece nesses espaços e neste tempo, construir práticas condizentes
com nossas histórias e desejos. (p.228)

5.3.5 - Ampliação de repertório para o cuidado em rede na região sul-sul II

Quando estimulados a pensar sobre o que mais poderia ser feito para o cuidado em
rede nessa microrregião, os entrevistados apresentam três tipos de repostas. Há os que falam da
potencialização do que já existe, os que pensam na retomada de algum tipo de ação já
experimentada e aqueles que vislumbram a busca por novas experiências.
Sobre a potencialização de ações em curso de modo mais geral, C e T comentam:
195

É um encontro com várias possibilidades. É poder estudar, atender e discutir junto. É


cada um poder ter um olhar diferente a partir do seu conceito de vida. O psicólogo, o
TO, o auxiliar de enfermagem, cada um tem um conceito e um outro jeito de vida. Isso
tudo faz diferença para o atendimento. (C)

Eu acho as discussões que acontecem no próprio Centro de Saúde, seja nos espaços em
que a gente criou ou nas discussões de equipe, que se tem o olhar de diferentes
profissionais e a gente consegue pensar em estratégias mais amplas. (T)

Além dessa dimensão do encontro, aparece entre os entrevistados a necessidade de


envolver toda a equipe da atenção básica no cuidado em saúde mental e a inclusão da apoiadora
com mais frequência para auxiliar na execução do cuidado.
Com a perspectiva de retomar ações, a visita domiciliar conjunta é destacada por R, B,
I e Y. Para Y, essa ação provoca efeitos importantes para o seguimento do cuidado na atenção
básica:
Eu acho importante a visita domiciliar compartilhada entre os serviços, porque se eu
preciso ir sozinha depois, o paciente se sente mais seguro, não é só o agente de saúde, ele
sabe que tem alguém por trás dele, isso fortalece o vínculo, e ele se sente mais seguro e
mais bem cuidado. (Y)

D, V e M falam da formação em serviço. D destaca a formação voltada para os


médicos. V acredita que isso é importante para ela que, como ACS, não teve nenhuma formação
para o trabalho na saúde mental. E M, médico do CS 1, lembra do quanto foi produtiva uma
formação realizada pela psiquiatra do CAPS:
Teve somente um encontro que a Z* trouxe para a gente a discussão de uma triagem de
um paciente depressivo que fez tentativa de suicídio. A gente fez uma escalinha de risco
e isso foi muito produtivo. Tinha sido uma demanda nossa, porque estávamos muito
angustiados com a chegada de alguns pacientes. Alguns de uma maneira mais exagerada
que outros, mas com grau de necessidade de atendimento. A gente acabava pelas dúvidas
e para não ficar com esse risco, encaminhando para um pronto atendimento, via
SAMU, ou, se estivesse acompanhado, já mandava para o CAPS. Sendo que a gente
podia estar triando e esperando mais, ao invés de mandar o paciente para o CAPS
toda vez que tem alguma possibilidade ou um relato de tentativa de suicídio. (M)

D e O acrescentam a estratégia de conhecer as ofertas e o funcionamento de outros


serviços. D entende que há muitos profissionais de CS que não conhecem nada dos CAPS’s e
aposta que o conhecimento do outro serviço ajuda a melhorar o trabalho em rede:
Eu sou coordenadora, tenho teoricamente um horário mais livre e não conheço o CAPS.
São poucas pessoas da unidade que conhecem e sabem como ele funciona. Eu acho que
vocês virem aqui é muito legal. Vocês conhecem exatamente como funciona. Mas e o
inverso? A gente conhecer como é que funciona. Eu acho que isso é legal também para
a coisa fluir melhor. Conhecer os fluxos de vocês. Não uma ou duas pessoas, mas a
equipe inteira. Talvez, um dia a equipe inteira. Um dia a gente receber vocês aqui para
vocês falarem dos fluxos de vocês. Eu acho que muita gente já sabe, mas muita gente
196

também não sabe e “não tem interesse em saber”. Eu acho que a gente conhecer os
fluxos é uma coisa legal, porque o coisa anda melhor. Quando você conhece bem os
fluxos, o trabalho em rede funciona melhor. (D)

Não só a sua equipe do CS 2, mas ela própria reconhece que pouco sabe do
funcionamento do CAPS (aliás, ela sequer o conhece). Analisa, com isso, a sua implicação associada
à saúde mental e coloca em questão a implicação da sua equipe com essa área. Em outros
momentos, D explicitou o quanto precisou ter contato com o manejo dos casos de saúde, seja por
demandas dos usuários ou dos profissionais do CS, seja para aproximar-se mais dessa área. A
entrevistada mesmo disse que isso foi “na marra”. Possivelmente, ao analisar o seu percurso, tenha
formulado essa proposta para aumentar a implicação dos profissionais do CS com cuidado em
saúde mental, por meio do contato e do conhecimento dos serviços.
Na trajetória desse fórum, encontramos a supervisão clínico-institucional como
estratégia utilizada (Momento 2 descrito no Capítulo 4) para, entre outros motivos, produzir
conhecimento sobre o funcionamento e fluxos do cuidado em saúde mental. Tal dispositivo,
segundo uma entrevistada, poderia servir para ampliar o repertório desse coletivo. Ela acha
importante por fornecer um olhar externo:
A gente teve algumas supervisões e eu acho que esse apoio de fora, externo, também é
importante. (S)

Não podemos ignorar que há uma contradição nessa expectativa em torno da “figura
externa”, pois pode estar associada a busca de um saber-salvador. Entretanto, Severo et al (2014)
e Severo (2014a) alertam que a supervisão clínico-institucional é um dispositivo em construção na
área de saúde mental que propõe colocar em questão a tradicional hierarquia do saber-poder do
supervisor, estando permeável às singularidades do grupo, da experiência e do contexto. Tais
características tendem, segundo as autoras, a aumentar o coeficiente de transversalidade no grupo.
Com propostas de intervenção mais direta junto aos usuários e vislumbrando a
possibilidade de maior aproximação entre serviços nessa tarefa, B e H apontam a criação de grupos
em parceria entre o CAPS e o CS. B apresenta duas propostas:
Ainda dá para fazer muita coisa. Em alguns momentos pensamos na construção de
alguns grupos com profissionais tanto do CAPS quanto do Centro de Saúde. Tanto
grupo promovendo mais alguns cuidados para os usuários do Centro de Saúde, algo
mais terapêutico, para tratar mesmo alguns casos. Como grupos para construir um fluxo
e trabalhar a alta dos pacientes do CAPS para o CS. Outro grupo que eu penso em
fazer, desde que eu comecei no matriciamento, é o de geração de renda. Eu acho que o
território é hipercarente, as ofertas do território são baixíssimas. Eu e a S tínhamos um
sonho de fazer uma horta comunitária. É um território que tem grandes questões
econômicas e faria todo sentido ter um grupo de geração de renda. (B)
197

Para H, alguns grupos feitos no CAPS poderiam acontecer também no CS,


especialmente o Grupo de Família. Ela explica os motivos para se fazer esse grupo:
As famílias não chegam até o CAPS, mas elas chegam aqui. Então a gente poderia
desenvolver um grupo em conjunto, não só com pessoal da atenção básica. [...] As
famílias não entendem que o paciente está doente. Acham que é bobeira ou estigma.
Dizem: “Ele é doido, não tem que fazer”. Mas tem sim muito o que fazer e a
participação da família faz muita diferença. Muitas vezes, o problema está ali e a gente
tem que cuidar dessas famílias. [...] A partir do momento em que a gente referencia
para o CAPS ou para a atenção básica, foca-se muito no usuário que está adoecido e
não naquela família e, às vezes, é a família que precisa de cuidado em saúde mental.
Acho importante pensar em estratégias dentro do território, principalmente para aquelas
famílias que não aderem, não vão para os espaços do CAPS por conta da distância,
dos fatores financeiros etc. (H)

R valoriza a criação de grupos compartilhados e exemplifica com uma experiência de


como isso é possível:
A gente fez um grupo, por exemplo, de atendimento de criança junto com o CAPS i.
Tinha o grupo de crianças e o grupo de pais que ocorreram concomitantemente. Essa
atuação, embora ela tenha sido pactuada no matriciamento, ela era uma ação só da
equipe de saúde mental daqui. A gente olhou e viu que tinha uma demanda grande e a
gente não sabia como atuar com problema “psicopedagógico”. Depois se verificou outras
coisas e a gente foi fazer um grupo. Primeiro começou com um grupo de pais. Aí a gente
quis avaliar as crianças. Juntamos os dois, mas não tinha mão de obra para atuar.
Tentamos com algumas enfermeiras da unidade e ninguém quis pôr a mão. Tinha a
desculpa da dengue57 também. A gente conversou com o CAPS i. A profissional do
CAPS i foi muito solícita. E a gente começou a fazer esse grupo junto. Isso uniu muito
a unidade básica com o CAPS i. A gente tem um fluxo muito aberto. (R)

I relata, no final da sua entrevista, atividades grupais do CS 1 que contemplam a saúde


mental, especialmente o grupo que desenvolve junto com a Y. I destaca o potencial no acolhimento
e na formação de vínculos entre os usuários. Além do benefício para o usuário, I percebe benefícios
para os profissionais que coordenam-participam. Em destaque o trecho da entrevista:
P: A hora que eu cheguei aqui, vocês estavam fazendo um grupo. Você acha que esse
grupo tem a ver com a saúde mental?
I: Eu acho que é brilhante para a saúde mental. A gente tem os grupos terapêuticos
aqui no posto de saúde. O grupo a que você se refere é o movimento vital expressivo, que
a gente faz com movimentos corporais e dança. Faço com a Y, uma médica do distrito
e outra apoiadora. É um grupo que já vem acontecendo há uns dois anos e meio mais
ou menos. Eu estou há um ano, um ano e três meses no grupo. Ele é rico e não é rico
só para os pacientes não. Ele é rico para a gente também. Eu aprendi muito com esse

57 Embora o entrevistado apresente a epidemia da dengue como desculpa, não podermos ignorar que os casos de
dengue no município bateram recordes seguidos, pois o recorde anterior de 2007 era de 11.442 casos confirmados
(http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/doencas/dengue/informes/2015/Sintese_Dados_Den
gue_Campinas_2015_05_20.pdf), batido em 2014 com 42.122 casos confirmados e novamente superado em 2015 com
65.228 casos confirmados até outubro (http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/ dengue_dados.html). Os números
saltaram justamente após a demissão de um grande número de agentes de controle ambiental que eram contratados
pelo “Convênio PSF” entre a prefeitura e o Cândido Ferreira.
198

grupo: me soltar, conversar, aprendi ouvir bastante com o grupo. Tem bastante paciente
nosso que é usuário do CAPS que vem aqui no grupo. Tem uma paciente que é
depressiva e passa muito tempo com a gente. Ela era totalmente destruída, mas está
muito feliz. Ela contou que não conseguia limpar a casa e que esse grupo deu ânimo a
ela. Agora você pode ir na casa dela que está limpinha, ela vem cheirosinha, vem
limpinha para o grupo e com alegria. Enfim, todas têm as tristezas e os problemas do
dia a dia, mas elas estão muito felizes. O grupo é muito bom. Se você um dia quiser
vim, está aberto para você poder vir conversar com elas.
P: Mais alguma coisa que você queira dizer?
I: Que além do nosso grupo, a gente tem o Lian Gong, a caminhada, um grupo de
mulheres. A gente acaba tentando absorver os nossos pacientes de alguma forma.
Quando não se dá num grupo, vai para o outro, mas que não fique parado, pois o
movimento é tudo. Faz bem e deixa leve, compartilhar com alguém as suas tristezas e
as suas alegrias.
P: Você deixou de ir no matriciamento, mas está fazendo um monte de coisa.
I: É, não parei não. Só estou descansando um pouquinho. Pegando um pouco de fôlego
e gás.

Fico pensando que não foi em vão que I e Y marcaram a entrevista após esse grupo. I
até me convidou para um dia ir conversar com os participantes. Certamente, foi uma forma de
mostrarem que, de algum modo, seguem atuando na saúde mental. Podemos dizer que evidenciam
a resistência delas em promover a saúde mental na unidade, buscando outra forma de atuar nessa
área. Embora as duas ACS’s não tenham superado as dificuldades com a gestão local para seguirem
no fórum, isso não decretou o abandono ou distanciamento do cuidado em saúde mental. Num
escape, elas encontram outra forma – certamente mais revigorante para elas – de seguir nessa
empreitada. A implicação com o cuidado na saúde mental, como se verifica, não pode estar atrelado
exclusivamente à participação contínua num fórum.
Diante das proposições de ampliação de repertório, podemos considerar que há uma
implicação com a qualificação do cuidado em rede, pois os entrevistados colocam-se como parte
desse processo e indicam a necessidade de criação de tecnologias para sustentação-qualificação de
intervenções em curso e de abertura de novos campos de ação. Há indícios de disposição para
abertura de horizontes.
199

CAPÍTULO 6

A relação do fórum e dos seus membros com a política de saúde mental e


com a gestão

Como descrito no decorrer desse trabalho, o fórum não só é permeado pela política
de saúde mental do município e por decisões das instâncias de gestão, mas teve momentos em que
as colocou em análise, seja a partir do gestor propriamente dito, mas também das diferentes
instâncias de gestão e, por vezes, da própria forma de gestão do fórum.
É fato que num processo de cuidado em rede, além da assistência, os profissionais
precisam lidar com essa dimensão do trabalho a fim de que o usuário receba atendimento
qualificado pelos serviços em que transita e para que as linhas que articulam os pontos de cuidado
sejam firmes o suficiente para dar sequência ao cuidado e, ao mesmo, flexíveis para ter capacidade
de lidar com as contingências.
A Análise Institucional das Práticas Profissionais, como o próprio nome indica,
considera que a dimensão institucional permeia as práticas, razão pela qual deve ser incluída nas
análises num processo de transformação (Monceau, 2008 e 2015; L’Abbate, 2014). A justificativa
para tal inclusão fica evidente quando Lourau (apud Rodrigues, 2013, p.28) afirma que: “A
instituição possui o poder de nos objetivar, de nos coisificar dentro dos estatutos e funções”. Sendo
os analisadores capazes de provocar uma “desobjetificação” e restituir a subjetividade entre os
sujeitos. A análise ganha mais relevância ao considerarmos que, segundo Lourau (apud Saidón,
2006), a Análise Institucional rechaça a oposição entre o “centro” e a “periferia”, pois entende que
o poder central está em toda parte, de modo que as lutas políticas e sociais podem ocorrer em
qualquer prática social.
Assim, a relação do fórum com as instâncias de gestão e política na construção do
cuidado em rede perpassará como: 1) a política de saúde mental do município permeia o cotidiano
do trabalho; 2) os entrevistados lidam com as instâncias de gestão e; 3) o fórum e as outras
ramificações do cuidado em rede são gerenciadas pelos sujeitos envolvidos.
200

6.1 - A política de saúde mental em Campinas: o que é isso?

Nas entrevistas, perguntei: “Como você acha que esse fórum está relacionado à política
de saúde mental do município?”. E alguns responderam que não sabiam o que dizer sobre isso ou
que desconheciam tal política. O que, no mínimo, é de se estranhar para um grupo de profissionais
que atuam justamente na saúde mental e que, como se viu no relato da trajetória e das práticas,
promoveu movimentos de resistência contra efeitos dessa política municipal.
A política, pelo que foi observado nas reuniões, é um assunto pouco explorado,
permanecendo implícito nas entrelinhas de assuntos relacionados a: dificuldades de articulação
entre serviços, baixo investimento da gestão local no fórum e ausência de plano de melhoria para
a saúde mental na região. Momentos de greve e tensos processos de renovação de convênio não
tiveram espaço de discussão nesse fórum. A baixa mobilização política, aliás, não parece ser
exclusividade desse coletivo, mas algo mais extenso58.
A falta de conhecimento e ausência de debate sobre o tema pelos membros do fórum
poderiam ser atribuídos ao simples desinteresse ou à desvalorização dessa política para o trabalho
cotidiano, ou ao fato dela ser “invisível”, ou ainda aos profissionais terem baixa formação na áreas
de saúde coletiva e saúde mental.
De qualquer forma, podemos afirmar que é uma política pouco explícita, o que não
significa, em hipótese alguma, que seja inexistente. Pelo contrário, podemos dizer que essa
“invisibilidade” é uma característica da atual política de saúde mental no município.
Em estudo recente com apoiadores matriciais de Campinas, Oliveira (2014) identificou
que eles se enxergam com baixa capacidade de interferir nas instâncias municipais para transformar
o modelo de gestão e atenção, o que, segundo a autora, é resultado da negação da implicação deles
com o processo político, mas também da conformação produzida pelo modelo autoritário e
centralizador de gestão que não favorece a participação dos trabalhadores. Diferentemente,
Dorigan (2013), em suas observações dos fóruns de Campinas em 2012, identificou que os assuntos
relacionados à conjuntura da saúde mental no município eram incluídos. A própria autora, no
entanto, ressalta que a sua pesquisa foi realizada num período em que as mudanças eram anunciadas
e confrontadas pelos profissionais.

58 Anotei no Diário (26/11/14), por exemplo, que, na reunião do Conselho Municipal de Saúde, em que foi aprovada
a renovação do convênio entre a prefeitura e o Cândido Ferreira, o salão estava esvaziado e os líderes dos trabalhadores
foram discreto em suas colocações.
201

C comenta sobre a atual gestão municipal de saúde, destacando a falta de clareza no


posicionamento da Secretaria Municipal de Saúde, o que certamente dificulta a participação dos
trabalhadores e usuários em debates sobre modelos de assistência.
Inicialmente, a apoiadora de saúde mental fala a respeito da atenção básica:
Eu sempre digo que na região sul-sul II, apesar de toda a dificuldade, é o lugar que
melhor funciona como Saúde da Família, que imagino que seja a diretriz da Secretaria
Municipal de Saúde. Mas a gente não ouve da secretaria qual é a diretriz exata. Aqui
no distrito, a gente acha que o modelo é de Saúde da Família, matriciamento e
atendimento compartilhado com as equipes de saúde mental. Mas a secretaria não
defende muita coisa. Ela defende um NASF [Núcleo de Apoio à Saúde da Família]
que vai ser implantado para receber a verba, o que é um banho de água fria. (C)

Nessa resposta, C acrescenta outra característica dessa secretaria, que é a de pautar-se


pelo recebimento de verba federal. Ela explica melhor o seu incômodo com isso:
Pelo Ministério, o TO, o psicólogo e o psiquiatra deveriam fazer parte de um NASF
ou de um serviço de referência. Mas Campinas é diferente e eu não vejo problema nenhum
nisso. Nesse momento, não tem me agradado essa política de botar eles para dentro do
NASF só para ter o recurso de apenas 20 mil reais. Desde o começo, eu disse
para a secretaria que a gente estava começando de novo pelo
contrário: não pelo que a assistência necessita, mas pela verba. (C)

Esse modo de fazer a implantação do NASF ocorre em diversos lugares do país.


Bonfim et al (2013), a partir de um levantamento bibliográfico dos trabalhos nacionais sobre o
apoio matricial em saúde mental na atenção básica, apontam que é frequente a implementação do
NASF exclusivamente pelo estímulo do financiamento, sem qualquer iniciativa de mudança na
estrutura organizacional ou das práticas de profissionais e gestores. Além disso, são frequentes
relatos de dificuldades de operar as práticas interdisciplinares previstas pelo NASF, porque a
própria portaria recomenda um número excessivo de equipes de referência por profissional do
NASF.
É notável, no entanto, como a relação com as portarias mudou em tão pouco tempo
no município de Campinas. Dorigan (2013, p.106) destacou justamente o oposto em pesquisa
realizada em 2012:
Tais considerações retratam de maneira contundente o empenho da rede
de saúde de Campinas em trabalhar com que não necessariamente
são ditadas por portarias ou regulamentações. [...] A explicação para
essa visão da rede de Campinas é colocada ao referir-se ao usuário em sua
complexidade e o território na centralidade das ações, como norteador das
ações da rede de cuidados. (grifos meus)

Entretanto alguns mecanismos de enquadre já estavam em curso, pois, como relatado


na Introdução, os serviços de saúde mental anunciados em 2010 e inaugurados entre 2012 e 2013
202

(Consultório na Rua e Unidade de Acolhimento) vieram com o lastro do financiamento federal.


Mas certamente o aprofundamento desse processo ocorre a partir de 2013 evidentemente marcado
pela busca da prefeitura em adequar os serviços às definições de portaria, tal como C descreve a
pretensão da prefeitura com a implantação do NASF.
De volta ao posicionamento “aparentemente omisso” da secretaria, C acrescenta que
o mesmo ocorre com a saúde mental:
É que a política de saúde mental é que não está tão boa quanto o fórum. Antes a
política se espelhasse nisso que acontece lá. De certa maneira, é o que todos os distritos
têm tentado fazer, independentemente do que a secretaria não diz. Porque não é o
que ela “diz”, é o que ela “não diz”. (C).

Nessa omissão, não há orientações transmitidas aos distritos e, consequentemente,


nem cobranças além do “zelo” para não gerar reclamações. Até mesmo o registro da produção
parece ser algo mais de interesse da apoiadora para revelar fatos e permitir solicitações:
Na verdade, a gente cobra muito mais do que eles cobram da gente. Por exemplo, a
gente cobra que não tem material para trabalhar e que não tem gente para trabalhar.
Claro, é cobrado produção, é cobrado não ter coisas na justiça, a não
ter reclamação na ouvidoria por falta de atendimento. Quanto à
produção, na verdade, não é nem cobrado assim: “Oh, está atendendo pouco”.
Enquanto apoiadora, eu tomo um certo cuidado com isso, porque na hora de discutir
recurso, a gente precisa demonstrar o que está fazendo e não dá para demonstrar no
romantismo. Tem que ter dados. Óbvio que se tiver uma taxa de internação menor,
menos ouvidoria e menos sofrimento é uma demonstração. Os números não deixam de
ser importantes, por isso eu sempre cobro num sentido de fazer aparecer o que está sendo
feito. (C)

Ainda sobre o registro de produção, C revela algo surpreendente:


Numa política atual em que se diz que o matriciamento é
importante, ele não é registrado. Registra-se o atendimento em grupo e
atendimento individual. Ia entrar um sistema agora, que é o E-SUS – um sistema de
produção do ministério –, e nele entraria reunião de equipe, matriciamento e um tanto
de coisa na produção. Mas isso não vai acontecer mais, porque continuaremos com o
SIGA [Sistema Integrado de Gestão de Atendimento]. É um sistema da IMA59, que
os profissionais preenchem e depois o pessoal da IMA transforma os dados para mandar
para o ministério. Nesse sistema não tem onde anotar o matriciamento. (C)

O município, que é um dos berços do matriciamento, não o incluiu no seu rol de


registro de procedimentos. Independentemente dos motivos, estamos diante de um analisador da
vulnerabilidade desse arranjo em Campinas. Ao não ser incorporada nos registros, essa prática

59 “A IMA - Informática de Municípios Associados S/A é uma empresa de economia mista, criada em 9 de Julho de
1976 com o objetivo de realizar o processamento de dados para a Prefeitura de Campinas e para empresas e autarquias
a ela ligadas, além de outros Municípios da região”. (http://www.ima.sp.gov.br/historia)
203

instituinte permanece mais frágil frente às mudanças de governo e esconde o tempo dedicado dos
profissionais para isso, evidenciando apenas os procedimentos de uma prática ambulatorial.
Cabe ressalvar que tal contradição diz respeito ao registro feito pelos serviços da
atenção básica, pois os CAPS registram procedimentos seguindo modelos nacionais (RAAS –
Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde, BPA/I – Boletim de Produção Ambulatorial
Individualizado, e BPA/C – Boletim de Produção Ambulatorial Consolidado), que inclui o
matriciamento.
Aí emerge outra contradição: uma intervenção-procedimento que pressupõe a
participação de, pelo menos, dois serviços (um CAPS e um CS, por exemplo) só é registrado por
um deles. Certamente, isso implica diferentemente os serviços e os profissionais, e seja uma
explicação para a baixa participação dos profissionais das equipes de referência no matriciamento-
fórum, que são “cobrados” a cumprir outras tarefas e não essa.
Além das questões relacionadas ao registro, a falta de uma definição mais explícita do
que a secretaria pretende na área de saúde mental atribui grande responsabilidade aos profissionais
na definição e execução de um modo de fazer. Uma das coordenadoras trata dessa questão:
O município está patinando em algumas questões. Não consegue definir qual é
a política verdadeira: matriciamento, “referenciamento”,
ambulatório ou NASF. Apesar de ser pioneira na área de saúde mental,
Campinas está numa fase difícil. [...] Mas eu acho que o matriciamento dá o tom de
como os profissionais querem trabalhar. Independente da política que esteja rolando, o
matriciamento está dando o tom de como a gente quer trabalhar, no sentido de distrito,
de atenção básica e dos serviços de saúde mental. (H)

Duas profissionais do CAPS, S e B, reforçam os movimentos micropolíticos para


sustentar o funcionamento das articulações em rede, inclusive, para enfrentar uma política “omissa”
no município, que desvaloriza esse tipo de atenção na saúde mental. B explica que:
Acho que o fórum vai de acordo com a política de saúde mental de uma forma geral,
que é de fato trabalhar em rede e fazer a construção do cuidado compartilhado. Enfim,
todas aquelas ações bonitinhas da cartilha. Mas pela forma como isso acontece no
município, podemos dizer que o fórum é uma resistência. Porque eu acho que a gente
tem várias forças contrárias. Não vejo nenhum outro, pelo menos na região sul, acontecer
com a frequência de três vezes por mês. Alguns até dizem: “Nossa, isso é muito tempo!”.
Eu não acho muito tempo para o trabalho em rede, para as construções conjuntas com
a atenção básica. Acho que parece uma grande resistência, porque parece um absurdo
isso acontecer atualmente. (B)

Essa baixa valorização dos arranjos de articulação de rede reforça os resultados da


pesquisa de Oliveira (2014). A autora descreve que os profissionais que executam apoio matricial
em Campinas se sentem abandonados:
204

Segundo eles, não contam com a gestão municipal, com a gestão distrital,
com a gestão local e tampouco com os Apoiadores Institucionais para
construir parcerias que favoreçam o Apoio Matricial. Dependem
exclusivamente da iniciativa própria e de sua capacidade de auto-
organização e, por esta razão, suas ações alcançam apenas onde sua
autonomia lhes permite chegar, ou seja, o âmbito da micropolítica. (p.146-
7)

Toda essa conjuntura de “omissão”, supostamente deixaria em aberto a possibilidade


de criação autônoma local, mas pelas descrições é uma estratégia para “esvaziar” construções mais
ampliadas e, sem anúncio, desmobilizar as construções em rede. Esse modo mais recuado da
Secretaria Municipal de Saúde facilita a aplicação de intervenções sorrateiras e evita debates.
Podemos entender que essa política “sem cara” é um mecanismo mais sofisticado de implantação
autoritária de modos de fazer, pois difusamente espalha-se nas relações de poder, esquivando-se o
máximo possível de enfrentamentos e resistências, mas, como descrito no Capítulo 2, é impossível
escapar completamente desses embates. De qualquer forma, é uma política que procura manter-se
num plano transcendente aos sujeitos, distanciado da possibilidade de ação deles.
Não gratuitamente essa falta de explicitação da política aparece no discurso dos
entrevistados associada ao enquadre às portarias e aos registros de produção, que são brechas por
onde se consegue acessar as intencionalidades presentes nessa política.
Recuperar a capacidade de debater os rumos da política municipal de saúde mental
emerge como um modo de enfrentar o processo “naturalizado” de enquadre às portarias como
único caminho possível para a sustentação das ações de saúde mental (como se sair dessa rota,
significasse perder o que já se tem). Baremblitt (1998) problematiza o quanto os sujeitos,
“convencidos” de uma predestinação ou um modo universal de viver, sentem-se impelidos a
defendê-lo mesmo sofrendo com seus efeitos danosos cotidianamente, pois “acreditam” que
buscar modos alternativos traria problemas ainda piores.
No caso dessa política de “omissão-enquadre” pautada pela “garantia” de
financiamento federal, notamos que isso, ao invés de incorporar novos recursos e abrir
possibilidade, provocou restrições nas práticas profissionais e a percepção de desinvestimento.
Quando C revela o valor a ser recebido pela implantação do NASF explicita que é irrelevante para
a sua sustentação e, para piorar, inverte o processo de demanda (ignora as necessidades de saúde
para guiar-se pelo financiamento).
Um dos efeitos da tal política é a mudança na parceria que a prefeitura tem com o
Cândido Ferreira. B, funcionária desta entidade filantrópica, explicita que há uma cisão maior entre
os “parceiros”:
205

A gente por ser do Cândido Ferreira não tem voz em algumas coisas e o pessoal do
distrito não necessariamente tem um entendimento que a gente faça parte da rede. (B)

H, funcionária pública, reconhece algumas diferenças, mas observa que esse encontro
é possível na região sul-sul II e percebe que há mais solidariedade do que divisão:
Nós da atenção básica somos um serviço público e eles são conveniados. O fato do
Cândido Ferreira estar passando por eternas crises e não resolver essa questão do
contrato dificulta um pouco, desmotiva e dá uma esvaziada. Mas, como esses
profissionais têm “SUS na veia”, eles vêm trabalhar, vêm matriciar, mesmo sabendo
que o pagamento pode estar comprometido no final do mês, porque o convênio não está
muito bem acertado. O que eu acho muito bacana é que apesar desses
serviços serem diferentes na forma de contrato – prefeitura e
conveniado – os profissionais se relacionam de igual para igual. Não
faz diferença e um se solidariza com o problema do outro. Quando o Cândido está em
crise, a gente se solidariza com a questão do Cândido. Quando a prefeitura está de
greve, os profissionais do Cândido se solidarizam com a questão da prefeitura. Existe
uma relação de igualdade bem bacana. (H)

Por mais que H fale de uma “igualdade”, ela descreve uma grande disposição dos
profissionais do Cândido Ferreira em lidar com a “eterna crise” contratual, que provoca, por vezes,
atrasos salariais. Tal concepção a respeito do funcionário da entidade filantrópica, que sugere
sobreimplicação, foi repetidamente utilizada nos períodos mais críticos de renovação de convênio
nos últimos anos, sobretudo no decorrer das mudanças em 2012. À época, ficou célebre a frase de
um dirigente do Cândido em uma reunião do conselho municipal de saúde em que, para defender
a importância do convênio, decretou que, comparado ao funcionário público, o do Cândido “ganha
menos, trabalha mais e é mais feliz”.
Pelas observações do fórum e entrevistas, as diferenças entre os dois tipos de
funcionário pouco aparecem, mas não podem ser simplesmente ignoradas, pois, como descreve H,
os funcionários do Cândido Ferreira, na atual conjuntura, enfrentam problemas trabalhistas –
atrasos salariais e falta de depósito de FGTS, por exemplo – diferentemente dos funcionários
públicos.
A política, no entanto, foi abordada sob outros aspectos, não apenas no âmbito da
atual conjuntura municipal. Duas ACS’s, I e Y, enfatizam a relação do cotidiano do trabalho com
a “política da reforma psiquiátrica”. Y indica a falta de recursos para qualificação do processo de
mudança, provocando com várias indagações e apresentando como percebe que as suas ações são
muito limitadas frente às necessidades do usuário e da família:
Têm famílias que chegam para nós meio que pedindo socorro, porque não sabem lidar
com aquele paciente, às vezes é um paciente que tem 50 ou 60 anos e viveu anos numa
clínica. Se eu tivesse, por exemplo, um paciente retirado dos manicômios dentro da
minha casa, será que eu teria recursos para lidar com ele e um serviço para me ajudar?
[...] Eu tento lidar com a família da melhor maneira possível, eu tento conversar com a
206

família e dizer que ele é uma pessoa com muitas limitações, mas que ele não deixa de
ser um irmão, ele não deixa de ser filho. Mas é muito doloroso quando você só tem uma
conversa e um apoio para oferecer para essa pessoa. Nós temos alguns poucos usuários
que que frequentam o SORRI60. O transporte leva, a pessoa passa o dia, toma
remédios, depois volta para casa. Tem um efeito, mas não é resolutivo, é apenas
momentâneo. Ela vai voltar para casa, talvez naquele momento mais aliviada, mas sem
uma solução. (Y)

Y relaciona a importância do fórum como parte dessas mudanças de atenção da


reforma psiquiátrica, mas formula uma crítica às ofertas aos usuários de saúde mental, apontando
inclusive os limites da reforma psiquiátrica para atender à demanda com a qual ela se depara no seu
dia a dia. Sente a falta de serviços mais próximos aos usuários e às famílias mais vulneráveis. Falta
um “além do que já existe” que, segundo Y, urgentemente precisa ser desenvolvido.
A descrição de um serviço de apoio como o SORRI é bem semelhante ao que acontece
com determinados usuários no CAPS. Ou seja, não apresenta nenhuma novidade. Essa fala da Y
pode ser interpretada de duas maneiras. A primeira de que a entrevistada espera por algo capaz de
“dar uma solução”, encerrando as dificuldades, o que seria uma noção pautada pela cura e pelo
controle. Mas também podemos tomar essa fala de Y como uma provocação a novas investidas no
território, auxiliando inclusive mais as famílias e os cuidadores, na construção de uma vida
comunitária mais potente para as pessoas em sofrimento mental grave, especialmente, aquelas mais
comprometidas pela cronicidade da doença.
Mas o que Y e os demais profissionais podem fazer a respeito? Especialmente
considerando o fato de todos, ainda que em níveis diferentes, estarem implicados com a saúde
mental na região sul-sul II.
De certa forma, G, fornece uma saída. Ao partir de uma concepção de política como
movimento, ele comenta sobre a sua percepção a respeito da falta de discussão e posicionamento
político do grupo, mas que poderia incorporar esse tipo de ação no repertório. O psicólogo do
CAPS analisa o seu posicionamento:
Mas pensando exclusivamente na política como um movimento, eu não vejo grande
movimento ou grande impacto do fórum para questões políticas. E faço uma ‘mea culpa’
também, pois acabo ficando imerso nas dificuldades e nos casos, e o máximo que eu faço
é reclamar das questões políticas. Eu acho que talvez essa aproximação com a defensoria
pública tenha me clareado um pouco a visão sobre a necessidade da gente ter impacto
maior nas políticas. Pelo fórum, eu acho que poderíamos tensionar politicamente
acionando outros dispositivos que tenham um impacto político maior [...] Quando
acabam as possibilidades de discussão de um caso ou para que a

60“A SORRI-CAMPINAS é uma Organização Não Governamental que desenvolve programas de inclusão social, com
o objetivo de garantir os direitos humanos, especialmente das pessoas com deficiências. Com 23 anos de existência, a
entidade se especializou na capacitação profissional de seus usuários, assim como no encaminhamento ao mercado de
trabalho, possibilitando a efetiva inclusão social.” (www.sorri.com.br)
207

gente consiga pensar em outras possibilidades, eu acho que temos


esse caminho de tensionar politicamente. (G)

O entrevistado acaba dando mais exemplos da busca por apoio do judiciário, além
disso, podemos apreender da sua fala, uma proposta do fórum posicionar-se mais ativamente
perante outras instâncias sociais como estratégia de ampliação da sua capacidade de intervenção
nos casos. Numa trilha, que articula clínica e política, sugerida por diversos autores, tais como
Romagnoli et al (2009) e Barros e Passos (2004).

6.2 - Sobre a relação dos membros do fórum com as instâncias de gestão e os gestores na
construção do cuidado em rede

Como vimos nas análises de resistências do Capítulo 4, a gestão foi colocada em


discussão pelos membros do fórum, devido a alguns atravessamentos e a certa dificuldade na
composição para a construção do cuidado em rede, ocorrendo momentos de tensão entre
profissionais e gestores. Nos parágrafos seguintes são apresentados mais elementos a respeito dessa
relação.
Nas entrevistas, há uma clara distinção entre a relação com os gestores dos CS’s e dos
CAPS’s. Suscintamente poderíamos dizer que, a respeito dos primeiros, são feitas ressalvas e
apontadas dificuldades, enquanto os segundos são pouco citados e, quando são, eles são descritos
como incentivadores. Enfim, há questões mesmo com os gestores locais dos CS’s, seja do ponto
de quem atua por lá, seja dos que atuam nos demais serviços.
Uma das explicações para essa dificuldade de relação é a alta rotatividade de gestores
nos CS’s 1 e 2, tanto que uma coordenadora saiu no decorrer do período de observação, após cerca
de 1 ano e 8 meses no cargo, e a outra poucos meses depois, com 1 ano e 3 meses aproximadamente
nessa função. Em meio às entrevistas, há relatos de problemas na transição desses gestores. O fato
certamente está associado à remuneração mais baixa. Pelo menos, essa foi a explicação dada por H
para a sua iminente saída do CS 1 para ir gerenciar um CS de outro distrito de saúde.
Mais diretamente sobre a relação dos membros do fórum com a coordenação dos CS’s,
alguns profissionais das equipes de referência na atenção básica descrevem uma relação de apoio e
incentivo, tal como:
Ela cobra a nossa presença e imprime a agenda. Ela não consegue participar por causa
dos compromissos, mas acha importante sempre alguém ir. (V)

Outros profissionais ressaltam os problemas. N questiona o modo como as agendas


médicas são administradas pelas coordenadoras:
208

Antes a gente tinha uma coordenadora, que era muito parceirona. Se ela via que
precisava, ela fechava a agenda. Às vezes, se precisasse, ela fechava a manhã inteira.
[...] Agora, eu não sei se é por falta de conhecimento ou se faz isso de propósito. Porque
isso também acontece no CS 1com o M, que é para agenda estar fechada e não está.
(N)

I conta do seu desgaste com a gestora local e desconfia das suas intenções:
Eu não consigo entender muito o que a nossa gestão queria. Às vezes, ela abria os
braços e queria saber tudo da saúde mental com muita satisfação e, em outro momento,
parecia que ela queria fechar as portas. Eu não sei se era medo, porque a gente não
tinha profissional de saúde mental e depois chegou psicólogo, chegou a TO. Talvez fosse
medo de perder esses profissionais. O manejo não era fácil e eu já senti que, algumas
vezes, ela quis fechar o nosso matriciamento. Não deixando as agentes comunitários
participarem. Ela até colocou a gente em situações constrangedoras. Eu acho que fui
cansando, fiquei desgastada e acabei saindo do matriciamento. (I)

Y fala de algo muito semelhante e narra como foi sua saída do fórum a partir de dois
eventos que fizeram com que se sentisse desimportante nesse cuidado de saúde mental:
Quando eu voltei de férias, inexplicavelmente todas as sextas-feiras de manhã eu estava
na escala para fazer o cartão do SUS. A gente tinha um combinado em reunião, que
não era para mexer na escala e que teria que ser obedecido rigorosamente. Por isso, eu
não teria argumentos para perguntar como participaria da reunião de matriciamento.
Teve uma outra situação, em que se falou que as agentes de saúde foram convidadas a
se retirar de um matriciamento. Mas nós não fomos convidadas a nos retirar, era uma
interconsulta e havia um grupo grande de profissionais, e nós saímos junto com médicos
e psicólogos para que fosse conveniente e confortável para o paciente. A sensação era de
que o nosso trabalho dentro do matriciamento, como agente de saúde, estava sendo
diminuído. Nós não éramos necessárias e eu fui perdendo o sabor de
fazer aquilo. (Y)

As duas ACS’s concordam que o mal-estar na participação delas no matriciamento


coincide com uma interconsulta em que apenas uma parte dos profissionais pode participar e
também com a chegada dos profissionais de saúde mental. Há algo que aponta uma “dispensa” dos
seus serviços. I cogita a possibilidade da coordenadora estar com receio das ACS’s estarem
ocupando o lugar dos profissionais da saúde mental, ou que com a chegada deles seria preciso
atribuir a eles a responsabilidade do trabalho pelo fórum. Nesse sentido, podemos recuperar a
discussão que Monceau (2008) faz do processo de profissionalização, em que os “diplomados”
tomam o espaço que antes era dos daqueles que tinham experiência profissional e um “dom” para
a tarefa. Diferente dos mestres formadores da pesquisa de Monceau, as ACS’s oferecem baixa
resistência ao processo de “troca”. Y, por exemplo, diz como acatou a mudança de escala sem
qualquer protesto.
As ACS’s explicitam que não resistiram a esse processo, o que deixa questões em
aberto: Por que elas não recorreram ao grupo para resistir? Por que o grupo não as apoiou o
209

suficiente? Por que esse aspecto não foi trabalhado no fórum, sendo que outros profissionais
relataram ter notado a saída paulatina delas?
Certamente a saída silenciosa não promoveu análises importantes naquele momento,
com isso a “resistência” não ganhou um corpo coletivo nem houve movimentos efetivos de
contraposição.
De algum modo, essa mudança foi acomodada pelo fórum, que como dizem as ACS’s,
passou a contar com a presença dos profissionais de saúde mental da atenção básica. T, que faz
parte dessa equipe de saúde mental, percebe diferenças entre os gestores locais:
Acho que cada gestor tem uma maneira de valorizar esse espaço e a gente tem três
gestoras muito diferentes. [...] Se é uma gestão que acredita e tem uma visão mais em
rede, ela banca fechar a agenda e banca que é um espaço importante para a equipe.
Agora, se é uma gestão que valoriza pouco, ela não banca a participação de alguns
profissionais. (T)

A apoiadora destaca o desafio em lidar com a diferença entre as coordenadoras no


modo como se relacionam com a construção do cuidado em saúde mental em rede, devido à
diferença de formação básica e a experiência em gestão. Isso se reflete na maneira como tomam as
solicitações da Secretaria Municipal de Saúde:
Por exemplo, vem uma demanda da secretaria de que tem paciente que precisa de
atendimento. Se chega isso para um coordenador que tem mais dificuldade de lidar com
as demandas, ele quer mais que dê um jeito e que encaixe na agenda, mesmo sem ser
uma prioridade. (C)

C retoma a importância de não acatar como ordem um pedido de outras instâncias de


gestão, mas analisá-lo cuidadosamente. Revela a importância dos gestores locais serem críticos e
não meros braços de operação da gestão central. Foucault (1995a) destaca a relevância da busca de
conhecimento na tomada de atitude crítica, na qual o sujeito enfrenta o seu estado de tutela
(dependente da direção do outro) e passa a ser capaz de servir-se dos próprios entendimentos,
resistindo à submissão às imposições de outrem.
Esse outro modo mais crítico do gestor local se posicionar certamente ganha força se
estiver apoiado por outros membros de sua equipe e em parceria com outros gestores locais e
distritais. A atitude mais crítica permite sustentar melhor as decisões locais e coletivas, implicando
mais o gestor local e sua equipe nas responsabilidades de construção do cuidado em rede.
Ainda sobre os gestores locais, R, que é psicólogo nos CS’s, comenta que os gestores
consideram o matriciamento importante para dar fluxo aos “incômodos” casos de saúde mental e
não como dispositivo para ampliar o alcance da gestão e da visão da equipe:
Houve alguns momentos em que eu percebi a angústia de alguns gestores com o fluxo de
pacientes de saúde mental, pois incomoda muito a Unidade e são poucas pessoas que
210

têm um bom manejo. O fato do fluxo incomodar muito a Unidade, gera


muitas pautas em reuniões de equipe e o matriciamento surge como
uma forma de responsabilizar alguns por isso. Isso faz pressão sobre eles.
Eu não vejo um gestor se apropriando do espaço do matriciamento como forma de
ampliar a gestão e a visão da equipe. Talvez pra mim isso seja um ideal. Na prática,
é o alívio de uma pressão. (R)

Esse alívio de pressão revela uma contradição, pois o fórum supostamente seria um
local para debate dos casos e construção compartilhada, não para “encaminhar” as dificuldades,
sentindo-se satisfeito por ter dado “andamento” para a demanda.
Não só os profissionais que atuam na atenção básica relatam dificuldades com os
gestores de lá. B, que atua no CAPS, queixa-se da dificuldade em confiar na execução daquilo que
é firmado coletivamente.
Por outro lado, B e S falam do apoio recebido da coordenação do CAPS, inclusive
para defender as investidas nesse fórum, mesmo quando outros membros do CAPS queixam-se
das mudanças no processo de trabalho por lá:
A equipe, às vezes, chia um pouco por conta de fechar um transporte quinzenalmente a
manhã inteira e uma vez por mês de quinta, porque os matriciamentos que acontecem
nas outras miniequipes normalmente as pessoas vão com o seu próprio carro, mas a
gente precisa do transporte porque lá é muito longe. Às vezes, a gente percebe uma certa
resistência, ou uma dificuldade em relação a isso, mas a coordenadora nos apoia. (S)

Em meio a esses questionamentos dos profissionais e do apoio de saúde mental, as


próprias coordenadoras de CS descrevem a responsabilidade em garantir a participação dos
profissionais no fórum como a principal contribuição delas com construção do cuidado em rede
em saúde mental, tanto que elas dizem receber, principalmente, a demanda de organizar agendas
para a participação dos profissionais nas reuniões e nas outras ações de cuidado compartilhado. D
e H apontam dificuldades, devido a terem outras atribuições, para manter frequência regular nas
reuniões, mas não revelam ter problemas e dificuldades na relação com os membros do fórum.
Nas entrevistas, além de questões a respeito da gestão local, perguntei sobre a gestão
distrital, sobre a qual os entrevistados expõem diferentes opiniões, focando mais na apoiadora de
saúde mental. Mas antes, cabe explicar que no distrito de saúde há um coordenador e diversos
apoiadores institucionais61 que se dividem no apoio às unidades de atenção básica, pronto
atendimento e especialidade, de modo que cada unidade tenha um apoiador institucional. Há
também o apoio institucional temático: saúde da mulher, saúde bucal, controle social, assistência
farmacêutica, entre outros. Os apoiadores, em geral, acumulam o apoio a uma unidade e um apoio

61O apoio institucional compõe o Método Paideia, desenvolvido por Campos (2000), que visa democratizar os
mecanismos de gestão na saúde, a partir de um modelo mais integrado de saúde.
211

temático. No caso da saúde mental, há uma situação peculiar, pois uma única apoiadora é
responsável em apoiar a saúde mental no distrito como um todo e apoia todas as unidades de saúde
mental.
Entre os entrevistados, há aqueles que são só elogio para os gestores do distrito,
sobretudo para a apoiadora de saúde mental, tal como a H e I. Já Y, vê o distrito como uma
incógnita, pois não sabe o que esperar deles em alguns momentos. N faz uma distinção grande
entre a apoiadora de saúde mental e os demais apoiadores do distrito:
Vindo da C, eu acho que a gente tem um apoio muito grande. Mas vindo dos outros,
eu acho que não. A C é muito bacana. Ela vem e conversa sobre o que a gente pode
fazer. Mas quando os outros vêm no CS é como se fosse uma reunião a mais e uma
manhã a menos de consulta. (N)

Outros entrevistados, assim como N, destacam a atuação da apoiadora de saúde


mental, que, em geral, é elogiada e vista como uma pessoa importante para dar sustentação ao
trabalho em rede:
A única pessoa [do distrito] que eu tenho mais contato é a C que é do apoio da saúde
mental. Desde a minha chegada, ela tem sido bem presente. A gente consegue se ver e
conversar um pouco pelo menos uma vez por mês. Ela tem nos ajudado com essa questão
das agendas e é uma pessoa que me transmite muita segurança. Ela diz: “Se vocês
acharem, pela experiência de vocês, que algo precisa ser mudado, eu apoio vocês”. Esse
é o discurso dela. Ela entende que o fórum é um espaço importante, entende que a nossa
participação é importante e ela está sempre reforçando isso para o distrito e com os
centros de saúde. Ela ajuda a gente com a participação de outras pessoas também. (T)

Eu acho que a C é muito aberta, mas também sofre pressões. Naquela discussão de
manter ou diminuir o número de encontros, eu acho que manteve, em grande parte,
porque a C bancou. (D)

R faz uma associação da função da apoiadora com a desempenhada por um coaching:


A gestão do distrito em relação à mim, ela tem sido tipo um “coaching”. Eu tenho
contato esporádico com a gestora do distrito e ela me aconselha em alguns pontos. Eu
tenho algumas angústias, algumas dúvidas, algumas demandas que, às vezes, eu não
consigo resolver. Ela acolhe de alguma maneira o que é dito e tenta dar alguma direção
para aquilo. Interessante, mas eu sinto o apoio do distrito como se fosse um “coaching”
junto comigo [risos]. Essa ideia saiu aqui e eu achei que encaixa bem. (R)

Essa relação entre coaching e apoiador institucional merece uma pequena discussão, pois
o entrevistado recorre à noção de coaching para dizer do quanto se sente apoiado pessoalmente, com
uma atenção particularizada.
Esse termo, bastante utilizado no meio empresarial, significa “o processo em que um
profissional da área ajuda o seu cliente a atingir uma meta estipulada, seja tanto no âmbito pessoal
212

quanto profissional”62. O que se aproxima da proposta do apoiador institucional, pois, segundo


Fernandes e Figueiredo (2015):
O objetivo do trabalho do apoiador institucional seria aumentar a
capacidade dos sujeitos de refletirem e intervirem na realidade enquanto
produzem bens ou serviços para outros. Busca-se alcançar maior grau de
satisfação pessoal e profissional, maior envolvimento dos sujeitos no
trabalho, aumento da responsabilidade diante das tarefas assumidas e a
coprodução de modos de subjetivação mais solidários e comprometidos
com a finalidade das instituições de saúde. O Apoio visa interferir na
formação integral dos sujeitos, de modo a fazê-los repensar e recolocar-se
nos planos das emoções e sentimentos, das ideias e do saber, promovendo
maior capacidade nas pessoas para reconhecer e lidar com questões
singulares, que muitas vezes não estão claras ou conscientes. (p. 288)

As mesmas autoras, no entanto, encontraram, nessa pesquisa recente com os


apoiadores institucionais de Campinas, que a prática cotidiana desses profissionais é organizada em
torno de questões administrativas e burocráticas.
O fato do entrevistado ter recorrido a outra terminologia para explicar como se sente
apoiado mais particularmente explicita o caráter de exceção comparado aos demais apoiadores
institucionais, reforçando a conclusão de Fernandes e Figueiredo (2015). Podemos notar o efeito
Mühlmann no apoio institucional, pois as suas proposições iniciais fracassam evidentemente. O
que era para ser uma função transformadora de práticas, atualmente apresenta-se como uma parte
da pirâmide burocrática, entre o distrito e os serviços.
Mais crítico que os demais entrevistados, G considera que o apoio não vem cumprindo
as suas funções, mas destaca que isso fica minimizado na microrregião do fórum justamente pela
articulação entre serviços estar fluindo melhor:
Eu acho que das últimas vezes que a gente precisou acionar o distrito para possibilitar
uma conversa ou algo do tipo, a gente quebrou a cara em todas. A gente estava, por
exemplo, com alguns casos para levar para a justiça ou que precisava de um atendimento
no CS que se recusou a fazer. A gente aciona a apoiadora do distrito e ela passa o
telefone do gerente do outro serviço. Acho que é papel do distrito fazer isso, não meu.
Pensando que a apoiadora é justamente para fazer essa a mediação entre os serviços.
Acho que nos fóruns essa mediação não é tão necessária desde que as equipes consigam
conversar. Então, como nesse espaço isso acontece, eu acho que o distrito fica em segundo
plano. (G)

A própria apoiadora de saúde mental revela que investe de maneira especial na região
sul-sul II:
Na verdade, eu fico muito perto em todos os eixos. Mas, na região sul-sul II, tenho uma
entrada muito grande, porque é uma região muito mais vulnerável e que precisa de mais

62 Definição retirada do site: http://www.ibccoaching.com.br/tudo-sobre-coaching/coaching/coaching-conceito-e-


significado/.
213

investimento da minha parte e dos outros apoiadores. É um lugar que pouca gente
consegue ficar e que as equipes sofrem com esse tipo de mudança. Desde o começo, eu tive
um investimento mais pesado por lá. Há uma relação de confiança, em que eles recorrem
muito a mim e eu bastante a eles. (C)

Ao mesmo tempo, reconhece que essa é uma das regiões que lhe demanda menos
trabalho na atualidade:
Hoje, essa é uma região das que me dá menos mão de obra de articulação. Eu acho que
já funciona melhor. Às vezes, eu tenho muito pedido de ajuda para aumentar a
participação dos profissionais da unidade básica. Mas acho que já tem uma
responsabilidade instaurada, já tem uma coisa formada que não me assusta tanto. (C)

O fato do trabalho estar fluindo bem, além do mais tem facilitado para a apoiadora
obter profissionais novos para a região sul-sul II. Tanto que num período de menos de três meses,
essa equipe de dois, passou a ser cinco profissionais. No caso do novo psicólogo, C explica que
precisou fazer várias negociações, mas conseguiu remanejá-lo de uma outra região para essa, pela
vulnerabilidade da população, mas também pela atual configuração da saúde mental por lá.
Coincidência ou não, pouco antes havia chegado um psiquiatra depois de cinco anos sem nenhum,
e, poucos meses depois, um outro psicólogo concursado foi remanejado para essa equipe de saúde
mental.
Esse movimento parece interessante, pois demonstra que foi possível sair das
definições a priori para uma busca de alternativas e recursos a partir da necessidade observada na
situação singular. Não mais pautada pela restrição de uma equipe de saúde mental para os tais 30
mil habitantes63 e sim pelas necessidades do território e o modelo de atenção proposto. Além da
apoiadora ter auxiliado, os movimentos de resistência, de alguma forma, produziram efeitos, pois
os primeiros membros dessa equipe, muito influenciados pelas discussões em defesa do modelo
ocorridas no fórum, investiram em frequentes discussões internas nos CS’s para sustentar esse jeito
de funcionar.

6.3 - A gestão do fórum colegiado de saúde mental da região sul-sul II

Pelo modo como funcionam as reuniões podemos apreender alguns aspectos da gestão
desse fórum. Primeiramente, a coordenação não é fixa e, por vezes, nem sequer ficou explicitada.
Mas na maioria dos encontros, um membro se dispôs a organizar as pautas no início da reunião e
foi controlando o tempo. Já houve também situação em que um membro foi sugerido para
coordenar a reunião.

63 Parâmetro adotado no município, baseado em proposições das últimas conferências municipais de saúde.
214

Ao longo do período de observação, notou-se melhora em termos de organização e


coordenação das reuniões. Nas primeiras reuniões, cada participante ficava tentando introduzir
casos ou outros assuntos, algumas discussões alongavam-se em demasia e o tempo esgotava-se
com muitos assuntos pendentes ou tratados com brevidade excessiva. Aos poucos, um ou outro
participante começaram a tomar para si a organização dos assuntos logo no início da reunião,
melhorando a distribuição do tempo. T foi importante para estimular o grupo a cuidar mais da
organização do fórum, pois ela explicitou algumas dificuldades nesse sentido e tomou para si a
tarefa inicialmente. Foi dela a proposta de já adiantar por mensagem os casos a serem discutidos –
oportunizando a todos buscarem informações no seu serviço antes da reunião –, que foi um modo
dos profissionais chegarem mais preparados para a discussão. Na entrevista, T explica que:
Me incomodo com a falta de sistematização da nossa reunião. Poxa, quantos casos a
gente discutiu sem prontuário e, por isso, ocupou duas reuniões quando poderia ter sido
discutido em apenas uma. (T)

E no diário, animado com a dedicação de T, anotei:


Hoje eu recebi mensagens de celular para organização do fórum de sexta-feira. O pessoal
do CS, particularmente a TO, envia uma lista de nomes a serem discutidos, como forma
de proporcionar que cada serviço possa verificar os prontuários e chegar mais apropriado
para a discussão. Achei ótimo. (Diário, 20/01/15)

Embora o adiantamento por mensagem nem sempre ocorra, a organização dos


assuntos no início da reunião por um dos membros tornou-se algo corriqueiro. Cada vez mais
qualificado, sendo possível eleger prioridade, dada aos casos que demandem maior número de
profissionais e tempo para compreensão da situação e elaboração de estratégias.
Além dessa gestão mais interna do fórum, há também aquisição cada vez maior de
autogestão também na formulação do seu funcionamento frente aos gestores em proposições de
qualificação do cuidado em rede. O fórum tomou para si a decisão de mudança de local dos
encontros, inclusão de novas atividades, mudanças de atividades e a criação de horário para visita
domiciliar. Tais decisões foram amadurecidas pelos seus membros e posteriormente foi feito
convite aos gestores para participarem de uma reunião de reavaliação do fórum e demais ações de
cuidado em rede na região.
A apoiadora C deixa explícita a autonomia do fórum para tomar decisões e fazer
propostas de mudança:
Eu acho que a visão essencial é de vocês que estão no matriciamento. (C)

A chancela da apoiadora às decisões do fórum passou a ocorrer, facilitando o avanço


das propostas elaboradas no seu interior.
215

Podemos dizer que tal funcionamento foi adquirindo cada vez mais um caráter de
autogestão, com o grupo assumindo o governo de fórum e uma posição mais ativa frente às
decisões vindas da gestão local e do apoio. Mantém o diálogo com essas instâncias, mas consegue
adiantar-se com algumas proposições. Ou seja, o fórum – segundo as definições de Guattari (1987)
– foi se tornando cada vez mais grupo sujeito.
A autogestão, como afirma Lourau (1993 e 2014), desloca os sujeitos de suas posições
instituídas, revela diversos aspectos institucionais e cria condições de análise e movimento no
grupo.
Nesse fórum o movimento de resistência às decisões extraída de uma reunião de
gestores fez com que o coletivo assumisse cada vez mais a responsabilidade pelo espaço. Ao invés
de ser um espaço montado pela gestão que os profissionais devem comparecer para tratar do
encaminhamento e compartilhamento do cuidado dos usuários, é um espaço, como diversas vezes
os participantes falam, sustentado por eles, que existe por fazer diferença na prática profissional e
no funcionamento dos serviços. A gestão passou a ser acionada por esse grupo para contribuir em
determinados momentos para o exercício da atribuição lhe cabe, diminuindo o seu poder de
determinar os modos de fazer para esse grupo.
A gestão, por um determinado período, foi um espectro de persecutoriedade e ameaça,
mas depois passou a ser tratada pelos participantes do grupo como elemento que precisa ser
acionado em alguns momentos e deve ser cobrado a sustentar práticas coerentes com a
integralidade, o trabalho em equipe e numa lógica de rede, e, portanto, precisa apoiar práticas que
caminham nesse sentido.
Tal mudança foi notada na observação das reuniões:
1) Em junho de 2014, um participante sintetiza o clima de ameaça, dizendo: “A gestão parece que
trabalha para destruir o que dá certo”.
2) Em outubro de 2014, frente a alguns indícios de que a lógica do trabalho em equipe e em rede
poderia ser substituída pela lógica ambulatorial, o grupo reage ao solicitar a presença de gestores
num fórum para que pudesse explicitar a sua importância.
3) Em junho de 2015, os gestores foram chamados para participar de uma reunião de avaliação e
recombinação, sendo cobrada uma postura mais ativa dos coordenadores na composição de fórum,
incorporando mais profissionais das equipes de referência dos CS.
Vejamos também como o fórum gerencia a sua relação com outras instâncias externas
que atravessam a sua prática e as demais ações de construção do cuidado em rede.
216

6.3.1 - Os desafios da intersetorialidade nessa construção do cuidado em rede

No decorrer das discussões de caso, por vezes aparece algum tipo de relação com
outros setores, tais como: Educação, Justiça e Assistência Social. Algumas vezes, já ocorreu de ser
formulada alguma intervenção incluindo articulação com outro setor.
Por exemplo, no caso de uma jovem diagnosticada com transtorno mental grave,
usuária de substâncias psicoativas, que tem uma relação conflituosa com a sua mãe e passa
temporadas em situação de rua, foi necessária uma ação junto à Defensoria Pública, pois a mãe a
acionou com pedido de internação compulsória, e mobilizou a ida de profissionais do CAPS e CS
à reuniões para discussão do caso. Essa mesma usuária engravidou, o que disparou ações junto aos
serviços de saúde (Consultório na Rua) e da assistência social que atendem pessoas em situação de
rua, inaugurando, inclusive, uma discussão com um abrigo para mulheres para que ela tivesse uma
moradia alternativa no período mais crítico da gestação.
Dentre os casos discutidos no fórum no decorrer do período de observação, em seis
havia algum tipo de contato com a Defensoria Pública, sendo que em cinco havia pedido de
internação por parte de um familiar para um usuário de substância psicoativa, e em um havia pedido
de abrigamento para o filho de uma usuária de saúde mental.
Essa busca por internação pela via judicial ganhou força em 2013, no auge da
estimulação dessa prática pelo governo estadual de São Paulo. Particularmente a Defensoria Pública
em Campinas, após reunião com os serviços da saúde, adotou cautela com esses pedidos,
procurando direcionar o pedido, a princípio, para atendimentos em serviços substitutivos.
Houve situações em que o usuário com pedido de internação compulsória já estava em
acompanhamento em algum dos serviços do envolvidos no fórum. No decorrer do período
observado, nenhum caso caminhou para essa intervenção, sendo possível propor tratamentos
alternativos.
G diz da sua expectativa do fórum, não só receber essas demandas via judicial, mas
também acionar apoio dessas instâncias em algumas situações, tal como a necessidade de abrigar
determinado usuário.
Além dessa relação com Justiça, houve algumas aproximações com a Assistência
Social. Embora não tenha sido formalizada a entrada dos serviços dessa área (descrito no Capítulo
4), houve algumas discussões de caso com eles. E também estabeleceu-se uma reunião entre os
CS’s com esses serviços, aberta a participação de profissionais dos CAPS’s, bem como ficou aberta
aos profissionais da assistência social a participação no fórum em ocasiões em que for identificada
a necessidade.
217

6.3.2 - O fórum e a conjuntura de enquadre-regulamentação

Segundo B, a cobrança por metas fez movimentar a criação desse fórum e outros
arranjos de articulação de rede:
Depois que virou RAAS [Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde] entraram
novos procedimentos na planilha de produção, passando a ter metas com relação ao
matriciamento. A gente teve que formalizar esses encontros com os CS’s como
matriciamento. (B)

Mas ela mesma aponta a contradição nesse “estímulo” das metas-produção:


Eu acho que essa questão das cobranças de faturamento, ao mesmo tempo, que faz o
fórum existir, atrapalha a própria agenda que a gente constrói. Por exemplo, é muito
difícil para os gestores fecharem a agenda do médico para participar desse espaço porque
eles vão deixar de atender dez pacientes. (B)

E depois entende que não são as metas que garantem a existência nem a preservação
desse espaço de articulação em rede:
A gente é cobrado no sentido de atingir meta, tem que registrar ação de matriciamento,
a apoiadora cobra que esse espaço continue existindo. Mas eu acho que hoje, de verdade,
é muito pela vontade dos profissionais que esse espaço continua existindo. (B)

Se considerarmos a trajetória do fórum, facilmente percebe-se que mais do que a


estipulação de metas, foi a ação dos seus membros e de alguns gestores que fez o dispositivo ser
institucionalizado. Podemos até incluir o estabelecimento de metas como um fator que
impulsionou a criação desse fórum. Mas, ao mesmo tempo, podemos entender que, pela frieza dos
dados, a meta também limita as ações, pois, para efeito de contabilidade, basta a existência do fato,
a despeito das singularidades e da qualidade. No caso específico desse fórum, retomando ao
Momento 1 da sua trajetória (Capítulo 4), encontramos a seguinte ordem: “tem que ter, mas não
pode ter muito”. Em suma, basta ter o fórum.
Por outro lado, observou-se o uso das “políticas públicas” / “documento oficial” para
promover resistência diante de propostas de gestão, com os profissionais contra-argumentando
com tal embasamento. Explicitamente, isso ocorreu no fórum, quando um médico lançou mão do
Guia de Matriciamento do Ministério da Saúde para justificar a resistência na direção de conservar
o número de encontros frente à proposta de diminuição, enumerando a correspondência das ações
previstas no guia e aquelas executadas pelo grupo. Isso sugere uma outra relação com política,
usando-se dela para reagir.
É fundamental reagir às investidas de desqualificação, mas limitar-se ao
comportamento reativo faz com que as ações sejam sempre guiadas por outrem, mantém ações de
negação-recusa, mas pouco afirma.
218

Vasconcelos e Paulon (2014) apontam tal limitação ao processo de criação em


referência ao que ocorre entre militantes da Reforma Psiquiátrica Brasileira, que pautam-se por
lutas “anti” e “contra”, empunhando bandeiras que homogeneízam identidades – por exemplo, “o
Louco”, assim como movimentos “da Mulher” e “do Gay”. As autoras problematizam caminhos
que levam à naturalização e a identidades homogeneizadas, entendendo haver caminhos – por
rupturas, subjetividades e singularizações, a partir da análise de implicação e sobreimplicação – que
levam a transpor os limites do que é condicionado pela sociedade que fazemos parte.
219

CONSIDERAÇÕES FINAIS

De modo geral, o trabalho reforça a relevância da atuação dos sujeitos na construção


de arranjos de cuidado, não pretendendo defender a implantação de uma estrutura específica. Aliás,
as estruturas são elaboradas, construídas e operadas pelos sujeitos, a medida em que identificam
necessidades e efetividade nelas. Pelo menos, é assim que se espera que sejam tomadas pelos
sujeitos. No entanto, como alertam as produções da Análise Institucional, muitas vezes os sujeitos
se escoram demasiadamente nas instituições a ponto de serem extremamente submetidos,
perdendo a capacidade crítica e criativa, capazes de transformá-las.
Ao tratar da construção do cuidado em rede na área de saúde mental numa
microrregião de Campinas, mostramos o quanto os sujeitos – por exemplo: participação dos
profissionais, sustentação dos gestores e demanda dos usuários – são fundamentais para dar vida
ao processo. O trabalho, assim, apresenta novos elementos às discussões a respeito da relação entre
sujeitos e instituições.
Lourau (2004) destaca que as instituições não devem ser tomadas como externas aos
sujeitos, pois os compõe simbolicamente e atravessa todas as suas relações. No âmbito da saúde,
Merhy (2013) reforça a postura ativa dos sujeitos diante das estruturas e instituições que lhes
atravessam, ao afirmar que:
O trabalho vivo não pode em ato, no interior do processo de trabalho,
libertar-se plenamente do trabalho morto, mas tem condições de
comandá-lo se conseguir aprender a interrogá-lo, a duvidar do seu sentido
e a abrir-se para os ruídos/analisadores presentes no seu cotidiano. Com
isso, e de posse de uma caixa de ferramentas que tenha o compromisso
com o sujeito da ação, e em ação, pode-se reinventar a lógica do processo
de trabalho, sua gestão, organização e finalidade, em ato, coletiva e
publicamente. (p.19)

O fórum colegiado de saúde mental mostrou-se um dispositivo importante para


atribuir vida ao processo, dada a sua capacidade de coletivizar ações e análises na construção do
trabalho em rede.
À guisa de conclusão, seguem três apontamentos finais dessa pesquisa.
220

As resistências como possibilidades para processos de transformação

Pela dialética, as contradições são sempre fontes para se entender os movimentos


institucionais. As resistências podem ser movimentos de comodismo ou retaliação, mas podem
também ser movimentos de sustentação de boas práticas em conjunturas de precarização. Para que
as resistências possam sair da paralisia e adquirir movimento, elas precisam ser analisadas em
coletivo incluindo as dimensões institucionais que as permeiam, como afirma Monceau (1997 e
2008) e como foi possível verificar nessa pesquisa. A recusa a uma proposta, por exemplo, deve
servir de elemento de análise para a situação, ao invés de ser interpretada como simples falta de
compreensão, negação ou insensatez.
No decorrer da investigação, foi possível identificar que as resistências são indicativos
de contradições não só entre os sujeitos, mas entre as instituições que permeiam as práticas. Tratar
as resistências como analisadores dos processos de trabalho e das instituições emerge como
abertura para transformações.
Entretanto, percebemos que não basta construir um espaço coletivo para que tais
análises emerjam. Aliás, embarcar em tais análises não é algo automático nem fácil, até mesmo em
espaços que reúnem características mais potentes para isso, tais como: diversidade de profissionais
e serviços, abertura para tratar de assuntos que permeiam a “prática em si”, práticas construídas
coletivamente, frequência regular de encontros num ambiente protegido e ético. Entre outras
razões, podemos destacar a afetividade entre as pessoas e a fantasia de ruptura como elementos
que travam a entrada em debates e a explicitação de divergências, que são frequentes em momentos
analíticos.
No caso desse fórum, a resistência esteve relacionada à complexidade dos casos
envolvendo usuários, que exigem um trabalho articulado entre serviços e com a experiência
malsucedida e adoecedora do modo de trabalhar mais isolado adotado pelos profissionais de saúde
mental anteriores. A entrada em debates para resistir a uma proposta de enxugamento dos
encontros advinda da gestão, ao longo de tempo, traduziu-se em maior comprometimento desse
coletivo com a construção do cuidado em rede. Pois, para “justificar” a periodicidade dos
encontros, os profissionais fortaleceram as ações compartilhadas com a preparação e a qualificação
das discussões de caso, e com a intensificação das visitas domiciliares e dos atendimentos
conjuntos. E, com o tempo, passaram a construir mais autonomamente novos arranjos para esse
trabalho de cuidado em rede.
Foram utilizados diversos autores para analisar mais diretamente a questão da
resistência, tais como: Monceau, Foucault, Orellana, Tedesco e Romagnoli. Embora com algumas
221

diferenças, todos apontam o potencial transformador latente na resistência, sobretudo na sociedade


normatizadora que fazemos parte. No caso de um trabalho coletivo, as transformações demandam
espaços de análise. Percebemos que quando há uma dedicação do grupo em analisar as resistências,
ativa-se o circuito de transformações. A exemplo do que ocorreu no fórum diante daquela proposta
de diminuição de encontros que fez o grupo qualificar suas ações, ou naquele momento em que
houve a elaboração de novas propostas para atravessar fronteiras entre serviços, como estratégia
para envolver mais os profissionais de referência da atenção básica nos cuidados de saúde mental.

O fórum como dispositivo de resistência ao enquadre no processo de construção do


cuidado em rede

Há um processo de regulamentação e enquadre na saúde mental em Campinas, que


reduz horizontes mais criativos e singulares. De tal modo que as saídas para os frequentes desafios
estreitam-se, espremendo as práticas profissionais e de gestão. Espaços coletivos, como o fórum
colegiado de saúde mental, parecem potentes para reanimar a criatividade necessária para o cuidado
singular e qualificado em saúde mental. Nesse sentido, configuram-se em espaços de resistência.
As descrições e análises realizadas nesse estudo a respeito da construção do cuidado
em rede com o dispositivo do fórum, em parte, reafirmam as características e potencialidades
apresentadas por Dorigan (2013). Sobretudo, no que diz respeito à transversalidade que oportuniza
trabalhos interdisciplinares, apoios mútuos e formação profissional e transformação nas práticas
profissionais. Entretanto, os dados divergem no que diz respeito à relação do fórum com a política
pública. Dorigan (2013) afirma que os fóruns são potentes para a construção das políticas públicas
e que dependem de uma gestão orientada pela democracia institucional para sustentar o seu bom
funcionamento. Mas observamos que o fórum estudado pouco tratou de questões políticas públicas
municipais (grande parte dos profissionais até as desconheciam) e mesmo assim promoveu alguns
movimentos de resistência, num ambiente de democracia institucional comprometida, para
sustentar a qualidade da construção de cuidados em rede.
A tal “mistura” de fórum e matriciamento que convive no coletivo desse estudo parece
ter sido um meio de resistência-sobrevivência das práticas de saúde mental em rede na
microrregião, pois uniu, num mesmo espaço, um dispositivo que carrega um viés mais político
(fórum) com outro mais voltado para a clínica (matriciamento).
Entretanto, o fórum, assim como qualquer dispositivo semelhante, perde a sua
capacidade transformadora de práticas se os seus membros voltarem as suas atenções à mera
sustentação do dispositivo, evitando análises críticas sobre seus objetivos, modos de funcionar e
222

alcances de ação. Mantê-lo pelo simples entendimento de que pessoas reunidas significa que elas
irão repensar a sua prática é reproduzir o instituído. Até porque, é sempre importante ficar atento
às capturas do instituído, que sutilmente incorpora movimentos instituintes. Como discutimos ao
longo do texto, a análise coletiva das implicações dos profissionais é algo decisivo para fazer
movimentar as práticas do grupo e de cada profissional, bem como interferir nas suas fronteiras.
Aliás, ainda é um desafio para esse fórum incluir mais os profissionais das equipes de referência
dos CS’s nas elaborações e execuções do cuidado compartilhado em rede.
O fato do fórum ter promovido formação em serviço – que expandiu-se em espaços
informais – por meio de problematizações de certas práticas também abre horizontes, por deslocar
os sujeitos de suas posições e exigir outras formas de pensar e agir, podendo ampliar o alcance da
produção de conhecimento entre os mais diversos profissionais.
Os debates e proposições políticas, ampliando a intervenção nas instâncias de gestão,
insurgem como possibilidades de novas investidas para esse coletivo resistir ao processo de
enquadre e normatização. Aliás, nos últimos meses (após o período de observação), o grupo chegou
a tomar posições políticas mais explícitas. Houve posicionamento coletivo numa situação de
assédio contra uma parte dos profissionais para não orientarem mais os usuários e familiares a
recorrerem à defensoria pública quando julgam-se desassistidos (falta de medicação, falta de vaga
em abrigo ou moradia etc.). Em outra situação – no último planejamento do fórum – foi elaborada
uma carta reivindicando solução para o crônico problema do transporte nos dias de reunião e
também encaminhamos uma solicitação de pauta na reunião dos gestores do distrito para tratar da
falta de organização e investimento claros no modelo de saúde da família, inclusive para possibilitar
compartilhamento do cuidado em rede.

Participante-pesquisador: implicações, sobeimplicações e entrismo

A “dupla tarefa” de pesquisador e membro do fórum trouxe desafios importantes ao


longo da investigação tanto nas observações participantes quanto na etapa das entrevistas. A análise
das implicações foi uma ferramenta fundamental para conseguir ao mesmo tempo participar das
discussões de caso, propor ações de cuidado em rede e qualificar o trabalho em grupo
(representante do CAPS ad no fórum) e analisar as práticas desse coletivo – incluindo as minhas –
e escrever sobre elas (pesquisador e aluno de pós-graduação).
Estar entranhado no fórum permitiu maior contato com as relações de poder presentes
nesse coletivo, permitindo ocupar um lugar privilegiado para analisar essas relações que me
permearam como pesquisador-membro do fórum, assim como os meus colegas-sujeitos. De tal
223

modo que esse estudo fez da implicação ferramenta de análise, diferentemente da pretensão de
“objetividade” da ciência, que recomenda a não implicação, ou seja, a neutralidade do pesquisador.
É perceptível ao longo do texto as minhas implicações com a Saúde, sobretudo com a
Saúde Coletiva, e com o modo psicossocial na saúde mental. Assim como estou implicado com
certos arranjos de articulação de cuidado em rede, como o matriciamento e o fórum colegiado de
saúde mental. De tal modo que busquei em determinados momentos – sobreimplicado – fazer
valer a minha vontade do fórum “dar certo”, tanto por “acreditar” no dispositivo quanto por querer
material “positivo” para fazer a minha dissertação. Muito embora o estudo não tenha sido
caracterizado como uma pesquisa-intervenção nem tenha pretendido declaradamente realizá-la, em
algumas ocasiões as intervenções foram “inevitáveis” e “necessárias”, devido a minha participação
como membro.
As implicações “corporativistas” de defender a própria classe certamente fez com que
eu destacasse ação dos profissionais, por vezes, de forma idealizada ou pretensiosa. Mas não deixa
de ser um lugar ou posição por onde se pode analisar as práticas profissionais e formular
conhecimento.
Algumas estratégias foram adotadas para colocar em análise tais implicações e as
possíveis sobreimplicações. O Diário de Pesquisa foi importante para registrar impressões e
conhecimentos produzidos no “quente” das experiências e posteriormente ser resgatado para
análises, mas também para me fazer refletir frequentemente sobre as situações vividas. Alguns
trechos do meu diário foram transcritos no percurso da análise do material justamente para tornar
mais explícitas as minhas posições em determinados momentos e ressaltar as minhas posições
diante de determinado assunto.
A Restituição Coletiva – descrita no Adendo – também foi um recurso importante
para colocar as implicações em análise coletiva. Aliás, a noção de implicação foi um dos temas mais
debatidos, não só as minhas implicações como pesquisador, mas também dos demais participantes.
O fato de ter tido um intervalo de tempo entre os fatos e a escrita do texto foi
importante para conseguir “baixar a fervura” de alguns pensamentos e sentimentos para poder
analisar algumas situações em que estive mais “imerso”. Entretanto, esse intervalo de poucos meses
possivelmente não foi o suficiente para eu discriminar quais eram os aspectos mais relevantes e o
anseio de “dizer tudo” pode ter me conduzido a apresentar dados excessivos.
A estratégia entrista, proposta por Lapassade (2005), auxiliou-me a compreender que o
“estranho lugar” dentro do grupo – com meus múltiplos interesses – não deveria ser encarado
como algo a ser evitado, mas convidou-me a permanecer “inacabado” e “estranho” para poder
mover certas análises e lidar com as minhas resistências e as coletivas, tanto as práticas como as
224

analíticas. Como “pesquisador na pele de trabalhador”, que submete-se às intempéries e às


bonanças da prática, pude analisar não só os movimentos nos colegas, mas também as minhas
próprias ações, dificuldades e reflexões. Pude exercer e defender minhas posições, sem o
constrangimento da “interferência”, sabendo que tais ações eram parte dos meus dois trabalhos –
como profissional do CAPS ad e como pesquisador. Além disso tudo, o entrismo carrega em seu
sentido algo da resistência, que faz associação com esse estudo, pois trata-se de um modo de estar
em grupo que propõe a resistência ao acabamento das formas e modos de ser, estando em
permanente questionamento das servidões.
Verifico que levar aspectos caros ao funcionamento de um “fórum colegiado” para um
coletivo que se reconhece como de “matriciamento”, pode ter proporcionado ganhos para o
coletivo incluir os atravessamentos institucionais em suas discussões e estratégias de ação,
colocando-se de modo mais ativo perante aos mecanismos de gestão e controle, fazendo emergir
suas demandas.
Certamente algumas análises de implicação serão feitas pelos leitores e serão muito
bem-vindas. Essas serão possíveis pelas implicações do leitor, obscuras para o pesquisador seja por
desatenção, desvalorização ou sobreimplicação. Essa análise fica nas mãos do leitor-implicado.

A última consideração

Muitos profissionais de saúde mental de Campinas, diante de uma conjuntura adversa


que coloca os espaços coletivos em risco de dissolução, ainda resistem e se movimentam na direção
de implementar o cuidado em rede. O acúmulo dessas práticas coletivas poderá, sem dúvida,
produzir avanços mais permanentes no atendimento à saúde mental, até porque o fórum deve
continuar a funcionar pelo posicionamento declarado dos seus membros. Além disso, espera-se
que esta experiência possa inspirar análises semelhantes em outros locais, que, dada a situação atual
do Sistema Público de Saúde do Brasil, podem estar vivenciando situações semelhantes à de
Campinas.
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235

ADENDO
Relato da Restituição Coletiva

Para a Restituição, todos os 14 entrevistados foram convidados ou no próprio


encontro do fórum ou individualmente, no caso daqueles que não estavam presentes. Quase todos
demonstraram interesse e anunciaram desejo em participar, a depender da sua liberação ou
possibilidade de agenda. Apenas uma entrevistada avisou que não estaria presente, pois estaria de
férias.
O local da restituição foi decidido junto com os participantes do fórum. Elegemos o
CS 2, pois haveria mais facilidade de acesso e disponibilidade de sala. A data e o horário também
foram acordados no fórum. Decidimos que seria melhor numa sexta-feira das 9h30 às 11h30 (dia
da semana e horário em que ocorre o fórum), uma semana após o nosso último encontro do ano.
Assim a restituição ocorreu no 18 de dezembro de 2015.
Seis entrevistados participaram: R (psicólogo dos CS’s), T (TO dos CS’s), S (TO do
CAPS), B (psicóloga do CAPS), I e Y (ACS’s do CS 1). Um psicólogo da atenção básica que
começou a participar do fórum após a etapa das entrevistas também esteve presente. Contamos
ainda com a presença, apoio e mediação da orientadora do mestrado Solange L’Abbate.
Houve, como ocorre com as reuniões do fórum, atraso devido dificuldades com o
transporte que traria o pessoal do CAPS. O atraso foi tamanho desta vez que as duas profissionais,
ao entrarem na sala, explicaram que desistiram de esperar e optaram por vir com o carro pessoal.
Foi realizada uma apresentação de slides, contemplando: introdução (rede de saúde
mental, o enquadre na atualidade campineira e o conceito de resistência utilizado na pesquisa),
metodologia, descrição da trajetória do fórum, análise pelas resistências em dois momentos da
trajetória, propostas gráficas sobre o funcionamento do trabalho em rede, concepções dos
entrevistados sobre o trabalho em rede, efeitos do fórum nas práticas profissionais, avaliações do
fórum e da própria participação pelos entrevistados, fatores que ajudam ou atrapalham o
funcionamento do fórum (destacando a participação dos profissionais e a agenda) e a relação que
o fórum tem com a política e a gestão.
Enquanto apresentava os slides, ficou aberta a possibilidade de interrupção pelos
participantes para comentários, questionamentos e esclarecimentos. Ocorreram interrupções dessa
natureza, mas também de diversos funcionários que entraram na sala em busca de algum material
236

de trabalho, de um garoto que antes da apresentação já circulava pela sala e pela breve queda de
energia elétrica.
Destaco alguns comentários e algumas discussões que se deram durante a apresentação
e no final dela.
S, diante das figuras representativas da rede, faz uma associação entre aquela
denominada de “Espinhos de ouriço” com a “passação” de caso que ocorrem em espaços como o
do fórum ou dos matriciamentos. Ela explica, dessa forma: um serviço remete o usuário para o
cuidado em outro local, sem cuidar da articulação nem comprometer-se em continuar no cuidado
(compartilhando as tarefas e responsabilidades). A associação fica mais interessante se
considerarmos a semelhança desse movimento com o “arrepiar dos espinhos do ouriço”, pois
quando os espinhos tocam o outro animal, eles se soltam do ouriço e nunca mais retornam.
R diz do quanto se sente mais apropriado do fórum. Revela o quanto achou importante
saber da história, inclusive de que tem uma construção anterior à sua chegada e que o fórum tem
“raízes”, referindo-se às origens, antecedentes e modo como foi criado. Acrescenta um sentimento
de apropriação ao recordar as diversas ações dos fórum com a sua participação.
R comenta que, aproveitando-se da sua experiência no fórum, adotou estratégias
parecidas para melhorar o cuidado de outro espaço de articulação de rede que ele participa com os
serviços da assistência social (CRAS e CREAS). Conta que propôs visitas domiciliares conjuntas
como mecanismos de aproximação entre os profissionais e serviços, bem como para compartilhar
as práticas profissionais. Logo que ele fez esse comentário, lembrei do conceito de transdução, cujo
movimento de uma partícula faz movimentar as que estão ao seu redor num processo de
atualização potencialização.
As relações estabelecidas pelo fórum com as instâncias de gestão, ganhou diversos
comentários. Ao tomar contato com a análise pelas resistências dos Momentos 1 e 3 da trajetória
de institucionalização permanente (Capítulo 4), o grupo presente na restituição analisa como
“recebeu ordens” e que a gestão adotou essa forma de relação com o fórum. No entanto, lembram
que na última reunião do fórum, nós decidimos que era necessário discutir o modelo de cuidado
na atenção básica no espaço dos coordenadores do distrito quando deparamos com nossas
dificuldades em desenvolver algumas ações de cuidado pela baixa participação das equipes de
referência. Ou seja, ao invés de só ficar na posição de receber ordens de como trabalhar dos
gestores, decidimos levar demandas para o coletivo deles solicitando a qualificação das práticas.
Isso também fez com que o fórum passasse a incluir mais a política de saúde em suas discussões.
Ainda sobre a relação do fórum com a gestão, B aponta o quanto a gestão tentou nos
“enquadrar” ao querer limitar o número de encontros e ao encaixar a Assistência Social no nosso
237

encontro. Ela discute o quanto a gestão adota estratégia de “enquadramento-encaixe” como meio
para atribuir respostas burocráticas diante de algumas problemáticas. Num sentido de que “precisa
ter”, sem importar-se com o “como”, nem com a necessidade ou qualidade.
A análise de implicação foi o assunto predominante após a apresentação. Discutimos
a questão da “distância” do pesquisador com o campo e objeto de pesquisa. Eu havia usado a
palavra para tentar explicar como fazia para conseguir analisar os processos do fórum sendo um
membro. A orientadora, no entanto, interviu e introduziu melhor a questão da implicação, num
contraponto aos métodos positivistas de pesquisa, para dizer que não há distanciamento, mas sim
análise das implicações de dimensão afetiva, ideológica e profissional, sendo mais interessante
quando ocorre coletivamente. Desse modo, essa pesquisa tem uma “análise implicada”, com o
pesquisador de dentro precisando manter-se atento e crítico quanto aos seus posicionamentos e
ações no momento de realizar a análise dos dados.
Num processo de autoanálise notei que, por querer ver algo “dar certo” ou
“progredir”, em alguns momentos preferi executar algumas tarefas ao invés de problematizar com
o grupo e tensionar pela atuação de profissionais do CS que têm mais proximidade com o usuário.
Estive sobreimplicado. Exemplifiquei com um caso (aquele descrito em destaque no Capítulo 5,
em que o usuário transita por diversos serviços da cidade), como hoje percebo o quanto poderia
ter problematizado mais que agido no seu seguimento por visitas após sua alta hospitalar.
Os participantes forneceram algumas impressões e devolutivas com relação à minha
participação como membro-pesquisador. Citam que o fato de saberem da pesquisa motivava a
execução de um trabalho bem feito. Também colocam que assumi um lugar no grupo, como
“líder”, “mediador”, “coordenador” e “organizador”. Valorizam bastante a minha participação, o
que fez sentir-me satisfeito e reconhecido.
Essa questão da análise das implicações e da sobreimplicação leva os participantes a
discutirem o quanto é difícil lidar com a ausência e o “desinteresse” de outros profissionais nesse
fórum. Apontam o quanto há certos limites no que é possível fazer quanto a isso e o quanto há de
sobreimplicação na saúde mental, com responsabilidade assumida por poucos profissionais, que se
sobrecarregam para promover cuidado.
Ainda sobre a análise de implicação, R empolga-se com isso e arrisca-se a acrescentar
uma quarta dimensão: a analítica. Defende uma “implicação com a análise” da prática e das demais
dimensões da implicação, criando novo modo de trabalho. O interesse de R foi tamanho que
buscou um espaço para participar do próximo encontro do diretório de pesquisa do CNPq Análise
Institucional & Saúde Coletiva, participação aceita imediatamente pela orientadora, que é também
líder deste grupo.
238

Por último, agradeci a presença de todos e fiz o convite para a defesa da dissertação
no dia 25 de fevereiro de 2016 às 14h no prédio da Pós Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp.
Terminada a restituição, a orientadora Solange compara essa restituição com outra que
participou recentemente e comenta que achou esse pessoal menos falante. Depois concluiu que na
outra restituição tratava-se de pessoas que não dispõem de espaço coletivo de fala, ao contrário
dessa, em que havia um grupo que se reúne regularmente.

Campinas, 18 de dezembro de 2015.


239

ANEXOS
Anexo 1

Roteiro de Observação:

- Local onde ocorre


- Quem são os participantes e a quais unidades de saúde pertencem
-Quem coordena a reunião
- A que horas começa e termina
- Como é iniciada e encerrada a reunião
- Como são definidas as pautas
- Quais as pautas discutidas
- Quem participa da discussão
- Como as pautas são discutidas e encaminhadas
- Sobram pautas ou tempo? Se um item da pauta não consegue ser desenvolvido por falta de tempo,
é combinado dele ser tratado na reunião seguinte? E se isso é combinado, é cumprido?
- Como é a coordenação da reunião?
- São realizadas parcerias? Como? Quem?
- Aparecem divergências? Como elas são trabalhadas?
- Como são tratadas questões que envolvem a gestão e outros profissionais que não estão presentes
na reunião.
240

Anexo 2

Roteiro de entrevista

1) Identificação:
- Idade
- Profissão
- Serviço(s) onde atua na rede de Campinas
- Tempo no trabalho atual
- Vínculos de trabalho atuais
- Trajetória como profissional da saúde, inclusive de formação
2) Como você chegou no fórum? Como foi o convite? Qual foi a proposta apresentada?
3) Com a sua participação, o que você saberia dizer sobre a história, os participantes, o
objetivo, e funcionamento desse fórum?
4) De modo geral, o que você acha desse fórum?
5) Como é a sua participação nesse fórum?
6) Você acha que esse fórum auxilia em sua prática cotidiana? Como?
7) Qual a contribuição desse fórum para a construção do cuidado em rede? Quais outras ações
são necessárias para a construção da rede?
8) Dentre as ações e/ou práticas desencadeadas no fórum, você tem tido facilidade para
realizá-las? Caso não, por quê?
9) Você acha que esse fórum precisa seguir em funcionamento? Por quê? Até quando?
10) O que você acha que ajuda esse fórum a se manter? O que atrapalha? Como você se coloca
diante disso?
11) Como você acha que esse fórum está relacionado à política de saúde mental do município?
E com a gestão?
12) Você gostaria de acrescentar algo mais?
13) Ao final dessa investigação, vou realizar uma restituição das observações e das entrevistas
e vou convidar todos os sujeitos que participaram. Você aceitaria participar dessa restituição
coletiva? Para mim, seria muito importante contar com a sua participação.
241

Anexo 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO(TCLE)

Título da pesquisa:
A construção do cuidado em rede em saúde mental em uma microrregião de Campinas/SP: as práticas
profissionais e suas singularidades

Pesquisadores responsáveis:
Daniel Vannucci Dobies - DSC/FCM/UNICAMP
Profa. Dra. Solange L’Abbate - DSC/FCM/UNICAMP

Número do CAAE: 41629515.7.0000.5404

Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este documento, chamado
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em
duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas
antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar para
casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou
retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.

Justificativa e objetivos:
Esse estudo se justifica pela relevância de investigar como ocorre a implantação de um cuidado de
saúde mental em rede no cotidiano dos trabalhadores. Tal abordagem é significativa, pois os estudos
apontam que as transformações, visando o aperfeiçoamento da atenção em saúde mental, se efetivam,
principalmente, pela prática dos trabalhadores. Desse modo, foi eleita uma microrregião do município de
Campinas/SP, onde há um coletivo de trabalhadores comprometidos com a construção de um cuidado em
saúde mental articulado entre diversos serviços, para investigar quais as ações e estratégias adotadas para
promover essa forma de cuidado no contexto das atuais políticas públicas de saúde mental e da atual gestão
municipal.
O objetivo principal da referida pesquisa é analisar as práticas profissionais dos participantes do fórum
colegiado de saúde mental de uma microrregião de Campinas/SP no processo de construção do cuidado em
rede, sobretudo, como a análise pelas resistências nesse processo pode gerar transformações nas próprias práticas
profissionais, assim como no processo de trabalho dos serviços de saúde. Os objetivos secundários são: 1)
Analisar o processo de construção do cuidado em rede nessa microrregião desde a constituição do fórum
colegiado e a contribuição desse dispositivo para esse processo; 2) Identificar as formas de resistências tanto para
sustentar e promover a construção do cuidado em rede, quanto para criar barreiras a essa construção; 3)
Identificar como as práticas dos profissionais desse fórum repercutem no processo de trabalho das unidades de
saúde, assim como, para a gestão local e distrital.

Procedimentos:
Participando do estudo você está sendo convidado a conceder uma entrevista sobre a sua prática de
cuidado de saúde mental em rede, que será gravada em áudio, se você autorizar. As gravações serão utilizadas
apenas no âmbito desse estudo. A entrevista acontecerá em um único encontro, com até 1 hora de duração, em
local a ser combinado entre você e o pesquisador.
Ao final da etapa das entrevistas, você e os demais participantes serão convidados a participar de uma
restituição coletiva. Nesse momento, o pesquisador dará uma devolutiva sobre material coletado, com o intuito
de promover reflexão entre os participantes, que poderão apresentar suas próprias análises e contribuir com
reflexões e sugestões para a formulação dos resultados finais da pesquisa.

Rubrica do pesquisador:______________ Rubrica do participante:______________


Página 1 de 2
242

Desconfortos e riscos:
Não há riscos previsíveis para os participantes desse estudo. Desta maneira, não serão tomadas medidas
voltadas à prevenção de riscos. Buscar-se-á evitar desconfortos aos participantes durante a pesquisa, embora não
haja previsibilidade da ocorrência destes.

Benefícios:
A pesquisa não proporcionará benefícios diretos aos participantes, além da possibilidade de um espaço
para reflexão sobre seu o trabalho.

Acompanhamento e assistência:
Não há previsão de acompanhamento e assistência aos participantes, considerando os participantes e os
procedimentos da pesquisa. Caso haja necessidade, o pesquisador se encarregará de encaminhar o participante
para acompanhamento em serviço público de saúde adequado.

Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a
outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu
nome não será citado.

Ressarcimento:
Você não terá benefícios financeiros decorrentes de sua participação nesta pesquisa.

Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com o pesquisadores Daniel
Vannucci Dobies, Fone: (19) 99752-1187, E-mail: dvdob@yahoo.com.br ou Profa. Dra. Solange L´Abbate,
Departamento de Saúde Coletiva – FCM/UNICAMP-SP, Fone: (19) 35218036.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do estudo, você pode
entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP: Rua: Tessália Vieira
de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail:
cep@fcm.unicamp.br

Consentimento livre e esclarecido:


Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos,
potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:

Nome do(a) participante: ________________________________________________________

_______________________________________________________ Data:____/_____/______.
(Assinatura do participante)

Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração
do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado
e fornecido uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante
o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa
exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo
participante.

______________________________________________________ Data: ____/_____/______.


(Assinatura do pesquisador)

Rubrica do pesquisador:______________ Rubrica do participante:______________


Página 2 de 2
243

Anexo 4
244
245
246
247
248

Anexo 5
249
250

Anexo 6
251