MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI NANDA NIC NOC

Disusun Oleh :
KELOMPOK 1

1. ADIL AZMI
2. ANGGA PUTRA
3. ANGGUN OKTA VIANTI
4. ANNISA MARDHATILLA
5. BUNGA MAULINA KARMAN
6. ELGA HENDIANA

DOSEN PEMBIMBING: Ns. KRISCILLIA MOLLY MORITA, S.Kep

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI
2016/2017
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji dan syukur kami panjatkan kepada ALLAH SWT karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah tentang
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN NANDA NIC NOC ini dengan baik
meskipun banyak kekurangan didalamnya.

Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan
serta pengetahuan kita. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam makalah ini
terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya
kritik, saran, dan usulan demi perbaikan makalah yang telah kami buat di masa yang akan
datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya.
Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami sendiri maupun orang yang
membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang
kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di
masa depan.

Bukittinggi, 29 Desember 2016

Hormat kami

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR .................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .............................................................................................. 2
C. Tujuan Masalah .................................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian dokumentasi ..................................................................................... 2

B. Tujuan utama dokumentasi ................................................................................ 5
C. Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan ......................................................... 7
D. Dokumentasi Intervensi ..................................................................................... 8
E. NANDA, NIC, NOC sebagai Standardized Nursing Language...........

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ...................................................................................................... 13
B. Saran................................................................................................................. 13

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,
keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga
perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan..
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan
evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis.
Namun pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat
manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem/perangkat tekhonolgi yang memadai.
Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga
perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Perkembangan Sistem Informasi Kesehatan yang kian hari kian meningkat secara
tidak langsung berdampak pula pada perkembangan sistem dokumentasi keperawatan, mulai
dari yang sederhana dengan pengelolaan manual hingga terkomputerisasi dengan jaringan
dalam suatu Rumah sakit besar. Hal ini tentu saja membutuhkan suatu basis data yang
lengkap, efektif dan efisien, dalam arti mampu menjangkau bagian yang paling detil
sekalipun. Selain itu juga harus dapat digunakan atau dipahami oleh semua tenaga
keperawatan dimanapun dan dari lulusan manapun juga. Di beberapa negara maju sendiri saat
ini sudah mulai mengembangkan basis data keperawatan dengan mengacu pada pola
diagnosa keperawatan.
Dari hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000, istilah diagnosa
keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Istilah Nomina dalam kaitan dengan karya
NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah
atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah
kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan
psikologis.

1
Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik pasien
terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari hasil yang
disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh IOWA Outcomes Project
(Nursing Outcomes Classification 1997). Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap
kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk
suatu diagnosis keperawatan yang diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006)

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana model dokumentasi keperawatan berbasis NANDA, NIC, NOC?
2. Bagaimana langkah-langkah dalam mengaplikasikan NANDA, NIC, NOC dalam
dokumentasi keperawatan?
3. Bagaimana gambaran pendokumentasian keperawatan berbasis NANDA, NIC,NOC
dengan format yang lazim di Indonesia ?

C. Tujuan Masalah
1. Untuk mengetahui model dokumentasi keperawatan berbasis NANDA NIC NOC
2. Dapat menjelaskan langkah-langkah dalam mengaplikasikan NANDA NIC NOC dalam
dokumentasi keperawatan.
3. Dapat menggambarkan pendokumentasian keperawatan berbasis NANDA, NIC,NOC
dengan format yang lazim di Indonesia.

2
 BAB II
TINJAUN TEORI

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang .
Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary
dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan
perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi
kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap
dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya.
Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien
(Brunt/Serangan et al. 1999 dalam Gapko dawn).

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika
berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutchings (1999
dalam Gapko dawn) menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis
mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal dengan profesi lain. karena komunikasi
lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap
pentingnya dokumentasi ilmu perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan
urusanpengadilan.

C. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal yang
pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

3
 2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/keluarganya tentang informasi / data
yang penting tentang keadaannya.
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai
dari pengkajian sampai evaluasi.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat.
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan len

D. Dokumentasi intervensi
Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat.
Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil
dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif.
1. Tipe intervensi keperawatan
Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen
yaitu:
a. Intervensi perawatan teraupetik
Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang
dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.
b. Intervensi keperawatan surveilens

4
 Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data
umum dan membuktikan kebenaran data.
2. Metode pencatatan intervensi keperawatan
Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan:
a. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan
b. Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat
c. Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien
dalam memberikan intervensi keperawatan
d. Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan
intervensi
e. Catat prosedur yang tepat
f. Catat semua informasi tentang pasien

E. NANDA, NIC, NOC sebagai Standardized Nursing Language

Standardized Nursing Language adalah standar kosa kata/ istilah untuk
memdeskripsikan apa yang perawat kerjakan. Dengan standarisasi ini dapat menjawab
pertanyaan lama apa yang perawat kerjakan, membuat hal yang selama ini tidak terlihat
menjasi terlihat dalam pemberian asuhan keperawatan, merupakan alat yang sistematis untuk
belajar intervensi keperawatan, menjelaskan apa yang sebenarnya dilakukan oleh perawat dan
dapat medeterminasi apa kontribusi perawat bagi outcome pasien, dan yang penting adalah
dapat digunakan sebagai dasar dalam pendokumentasian keperawatan dalam computerized
medical record.
Arti penting nya ialah perawat adalah profesi yang secara intensif menggunakan
informasi, ahli dalam mendiagnosisndan dalam treatment respon manusia terhadap sakit,
pencegahan penyakit dan promosi kesehatan. Tetapi kata-kata yang perawat gunakan untuk
mendeskripsikan proses keperawatan dan dokumentasi keperawatan adalah ditemukan
adanya istilah yang tidak konsisten.
Mendeskripsikan nursing care plan dalam bahasa yang sama berarti memfasilitasi
kesinambungan perawatan pasien. Alasan kita perlu menggunakan bahsa yang baku adalah:
 Digunakan untuk memfasiliatsi komunikasi antar perawat dan antara perawat dan
profesi
 Dapat digunakan oleh pemberi layanan kesehatan untu informasi pengolahan data
 Dapat digunakan untuk komputerisasi
 Mulai digunakan terintegrasi dalam kurikulum pendidikan keperawatan untuk
mahasiswa keperawatn dalam belajar dalam pengambilan keputusan klinik.

Ada beberapa alasan mengapa kita memilih menggunakan NANDA,NIC, NOC. Bila kita
lihat terminologi diatas kita memilih menggunakan NANDA, NIC, NOC dengan alasan:

5
  NANDA,NIC, NOC merupakan bahsa standar yang saling melengkapi dan
mempunyai link yang jelas untuk bahasa standar diagnosa keperawatan, nursing
outcome dan nursing intervensi.
 Karena memiliki bahasa yang standar masing-masing mempunyai karakteristik yng
unik, maka bisa dikembangkan menjadi system informasi computerized
 Dari terminologi di atas NANDA, NIC, NOC adalah istilah yang lebih populer karena
sebagian besar literatur proses keperawatan telah menggunakan konsep diagnosa
NANDA.

F. NANDA
Diagnosis NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) mendefenisikan
diagnosis keperawatan adalah suatu keputusan klinik tentang respon individu, keluarga atau
komunitas terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan menjadi dasar dalam menetapkan intervensi keperawatan menjadi
dasar dalam menetapkan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil akhir asuhan yang
menjadi tanggung gugat perawat. (Gordon,2001)
NANDA, menyususn klasifikasi diagnosis keperawatan. Penggunaan diagnosis
keperawatan berbasis NANDA-I dapat membantu penyusunan Standard Nursing Care Plan
bagi institusi pelayanan keehatan. Nursing diagnosis mendeskripsikan respon pasien,
keluarga, komunitas terhadap masalah/ proses kehidupan yang aktual maupun potensial.
Nursing diagnoses memnjadi dasar bagi pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan/outcome, dimana dapat dipertanggungjawabkan perawat. Setiap diagnosis mempunyai
defenisi dengan defening characteristic (sign/symptoms) dan related/ risk factors (etiologis).

G. Pengertian NIC (Nursing Intervention Classification)

NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa
keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada
aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai
diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan.NIC digunakan perawat pada
semua spesialis dan semua area keperawatan (McClokey and Bulecheck, 1996).
Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk pertama kali pada tahun
1987 dan menyusul Nursing Outcomes Classification (NOC) pada tahun 1991. Nursing
Intervention Classification digunakan disemua area keperawatan dan spesialis.Intervensi
keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang
dilakukan perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan. Perawat dapat
memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan.Alasan ilmiah
dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman
praktik. Rencana tindakan berupa: tindakan konseling atau psikoterapiutik, pendidikan

6
kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan,
perawatan berkelanjutan (continuity care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan
psikofarmaka).
The Nursing Interventions Classification (NIC) adalah standarisasi intervensi intervensi
yang dilakukan oleh perawat secara komprehensif , berdasarkan riset. NIC berguna untuk
dokumentasi klinik, komunikasi lintas care setting, data terintegrasi, riset yang efektif,
pengukuran produktifitas, evaluasi kompetensi, reimbursement, design kurikulum.
Nursing Interventions Classification (NIC) adalah komprehensive, standardized language
yang mendiskripsikan treatment yang dilakukan perawat pada semua seting dan semua
specialties. Nursing interventions diklasifikasikan untuk memudahkan akses dan penggunaan.
Setiap nursing intervention mempunyai specific label dan definition serta activities untuk
pencapaian intervensi.

 Bagian dari NIC

Terdapat 542 intervensi di dalam NIC (edisi ke -5) dan terbagi ke dalam 7 domain yaitu :
Physiological: Basic, Physiological: Complex, Behavioral, Safety, Family, Health
System, and Community. NIC dilakukan update setiap 4 tahun sekali.

Nursing Intervention adalah Setiap Treatment berdasarkan keputusan klinis dan

pengetahuan yang dilakukan oleh perawat untuk meningkatkan outcome dari pasien /
klien. Nursing intervention termasuk :
1. Direct care intervention : Treatmen yang dilakukan melalui interaksi dengan pasien,
Termasuk psikologikal dan fisiologikal nursing action, “laying on hand” action dan
beberapa yang lebih mendukung dan konseling alamiah.
2. Indirect care intervention : Treatmen dilakukan tdk langsung ke pasien, separuh dari
pasien atau group pasien. Termasuk nursing action yg bertujuan untuk memanajemen
lingkungan perawatan pasien dan interdisiplinary kolaborasi. Aksi tersebut
mendukung efektivitas dari direct care intervention.
3. Nurse-initiated treatment : Intervensi atas inisiasi perawat sbg respon terhadap
nursing diagnosis, aksi otonomi berdasarkan rasional ilmiah yang diputuskan untuk
memberikan benefit bagi pasien sesuai dengan nursing diagnosis dan outcome yang
direncanakan. Beberapa aksi termasuk treatmen atas inisiasi “advance practical
nurse”.

7
4. Physician-initiated treatment : Intervensi atas inisiasi dokter dalam respon terhadap
diagnosis medis tetapi dilakukan oleh perawat dalam respon terhadap
“doctor’sorder”. Perawat juga dapat melakukan treatmen atas inisiasi provider lain
seperti pharmasis, respiratory therapists, atau physician assistants.
Nursing activities adalah : Perilaku khusus atau action yang dilakukan oleh perawat
untuk mengimplementasikan intervensi dan yang membantu pasien / klien menuju
outcome yang diinginkan.

 NIC Component
1. Name or label (Nama Judul)
2. A definition (pengertian)
3. A set of activities the nurse does to carry out the intervention (tindakan yang akan
dilakukan oleh perawat/intervensi)

 Keuntungan dan Kelebihan NIC

Bulecheck dan McClokey (1996) menyatakan bahwa keuntungan NIC adalah sebagai
berikut :
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik
keperawatan.
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia layanan
kesehatan lain.
5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.
7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang
dibutuhkan lebih efektif.
8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
Adapun kelebihan NIC adalah :
1. Komprehensif.
2. Berdasarkan riset.
3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.

8
 4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas,
intervensi, aktivitas).
5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
7. Menjadi dasar pengujian.
8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi
9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
10. Dapat dikembangkan bersama NOC.
11. Dapat diakui dan diterima secara nasional. (Bulecheck dan McClokey, 1996).

H. Nursing Out Come Classification (Noc)

Nursing Out Come Classification adalah standar klasifikasi paseien outcome
koomprehensif yang dibuat untuk mengevaluasi efek dari intervensi keperawatan.
Standarisasi outcome penting untuk dokumentasi dalam electronic record, untuk penggunaan
system informasi klinik, untuk mengembangkan nursing knowledge dan pendidikan profesi
keperawatan.
Terdapat 330 NOC outcome dalam nursing outcome classification edisi ke-3, terdapat
331 level indivual outcome, 10 level keluarga, dan 0 level komuniti outcome. Terbagi
menjadi 31 kelas, dan 7 domain. Domain NOC meliputi:nfunctional health, physiologic
health, psycososial health, health knowledge dan behavior perceived health, family health,
and community health. NOC secara rutin di update merevisi outcome berdasarkan riset
terbaru, dan dipublikasikan setiap 4 tahun.
NOC adalah klasifikasi dari patient outcomes yang responsive terhadap nursing
interventions.artinya nursing interventions akan mempengaruhi patient outcomes, NOC
identik dengan istilah patient goal atau expected outcomes.

Pengukuran NOC menggunakan skala linkert dengan rentang 1 sampai dengan 5.

NOC digunakan untuk perencanaan tujuan dan evaluasi.
 Cara menggunakan NOC:
Setelah menentukan nursing diagnoses yang tepat, tentukan mana outcome (NOC) yang akan
memonitor untuk evaluasi tahapan perbaikan dari setiap masalah sesuai nursing diagnosis.
Nursing diagnosis pasien adalah Kurang pengetahuan: pengobatan, kita bisa memilih NOC
:pengetahuan: pengobatan

9
  Mengetahui pasien telah mencapai outcome
 Kita menggunakan skala pengukuran
 Kita akan melakukan rating pada setiap indikator pada pasien
 Pada skala 1 sampai 5
 Setelah kita mereview indikator dengan pasien dan keluarga, pilih satu indikator yang
terbaik dapat mengukur pencapaian outcome pasien.
 Kemudian pilih angka yang terbaik mengindikasikan tingkat pengetahuan saat ini.
 Lagi, pilih angka dari skala yangmengindikasikan terbaik untuk status pasien saat ini
pada tiap indikator.
Apakah pengukuran skala semua adalah sama?
Semua pengukuran skala yang digunakan dalam nursingoutcomes classification system
adalah dibuat sehingga :1 is the least desirable patient state and 5 is the most desirable patient
state . skala 1adalah kondisi pasien yang paling “sedikit” diinginkan dan 5 adalah kondisi
paling “banyak” diinginkan.
Tabel NOC : pengetahuan : pengobatan
Defenisi: mengerti secara luas tentang penggunaan obat yang aman
indikator Tdk Terbatas Sedang Substansi Luas
pernah
1 2 3 4 5
Pengakuan kebutuhan untuk 1 2 3 4 5
memberitahukan kepada pemberi layanan
kesehatan tentang obat yang telah diminum
Pernyataan yang tepat tentang nama obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan penampilan obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan cara kerja obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan efek samping 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan perhatian obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan penggunaan bantuan 1 2 3 4 5
memori
Mendeskripsikan potensial interaksi dengan 1 2 3 4 5
obat zat lain
Mendeskripsikan penyimpanan obat yang 1 2 3 4 5
benar

10
Mendeskripsikan cara pemberian obat 1 2 3 4 5
Mendeskripsikan bagaimana memesan obat 1 2 3 4 5
yang di butuhkan
Identifikasi kebutuhan pemeriksaan 1 2 3 4 5
laboratorium

Sebagai ilustrasi : kita merawat pasien CHF sesak nafas,kondisi sangat sesak adalah kondisi
pasien yang paling sedikit diinginkan,pilih salah satu dua indikator yang bisa mewakili untuk
menentukan tujuan / outcome dari pasien dan pilih skala yang mencerminkan kondisi pasien.
Pilih 1(tidak pernah)sampai 5 (luas) untuk menggambarkan kondisi pasien ,sebagai contoh
kita pilih indicator mendiskripsikan cara kerja obat pasien di ranting 1(tidak pernah)bila
pasien tidak bisa menjelaskan kembali cara kerja obat yang perawat ajarkan dan dirating 5
(luas) bila pasien secara jelasdapat menjelaskan kembali cara kerja obat yang perawat
ajarkan. Selain untuk mengevaluasi NOC digunakan untuk menetukan tujuan atau outcome
pasien skala 5 adalah maksimal bila tidak memungkinkan untuk mencapai skala maksimal,
maka target pencapaian pasien disesuaikan dengan kondisi pasien sehingga skala yang
diimginkan misal 4.

I. Mengaplikasikan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Nanda, Noc, Nic

Mengaplikasikan dokumentasi keperawatan berbasis NANDA,NOC, NIC pada
prinsipnya sama dengan melakukan dengan metode yang selama ini kita kenal. Yang
membedakan adalah kita menggunakan bahasa yang standar dalam menetapkan diagnosis
keperawatan, menggunakan bahasa yang standar dalam menentukan tujuan dan kriteria hasil,
kita menggunakan bahasa yang standar dalam menuliskan intervensi dan implementasi, dan
kita menggunakan bahasa yang standar dalam melakukan evaluasi. Disamping itu kalimat
yang kita gunakan bisa lebih simpel karena bahasa yang standar dalam NANDA, NOC, NIC
merupakan label atau semacam koding seperti dalam penelitian kualitaitf sehingga dalam
pelaksanaannya bisa lebih efisien sumber daya dan waktu terutama bagi perawat di area
klinis.

Hal yang membedakan bila kita menggunakan NANDA, NOC dan NIC dalam hal ini juga
memudahkan perawat adalah tersedianya link / taut yang merupakan berdasarkan evidence /

11
penelitain sehingga suatu diagnosa NANDA akan mempunyai link dengan NOC dan NIC
sebagai suatu kesatuan yang saling mengisi.

NIC
Nanda NOC Intervention Intervensi
Intervensi disarankan
mayor pilihan
Kurang Pengetahuan 1. Teaching : 1. Manajemen alergi 1. Manajemen
Pengetahuan pengobatan pengobatan 2. Pemberian analgetik kosntipasi
pengobatan yang 3. Manajemen 2. Manajemen
diresepkan keotherapi nyeri
4. Manajemen 3. Konseling
hypoglikemi prekonsepsi
5. Manajemen 4. Prenatal car
imunisasi, vaksinasi 5. Ajarkan:
6. Fasilitasi proses
pembelajaran penyakit
7. Peningkatan 6. Ajarkan:
kesiapan belajar group
8. Manajemen
medikasi
9. AsistensiPatient-
Controlled
Analgesia (PCA)
10. Teaching :
individual
Tabel 5. NANDA, NOC, NIC linkages

J. Langkah - Langkah dalam Mengaplikasikan NANDA, NOC, NIC dalam

Dokumentasi Keperawatan
1. PENGKAJIAN
Dalam website NANDA-I tidak lagi merekomendasikan atau tidak menyarankan
hanya menggunakan toxonomy II frame work ( 13 domain ) sebagai alat untuk
melakukan pengkajian pasien, akan tetapi penting untuk menggabungkan multiple

12
 tool / alat pengkajian yang bisa digunakan secara aman di praktek klinis, misalnya :
pola fungsional Gordon, Nursing Outcome Classification Clinical Indikator Level,
dan tool pengkajian menggunakan doamin yang sudah dilengkapi, dan sebagainya.

Ketidaktepatan pengkajian yang sering kita jumpai adalah apabila kita melakukan
pengkajian hanya menggunakan pengkajian dengan pendekatan persystem.
Pengkajian persystem lebih umum dilakukan oleh dokter untuk melakukan
pengkajian dan menemukan masalah kelainan pada sistem organ. Ini berbeda dengan
perawat, masalah / diagnosis keperawatan adalah berdasar respon dari pasien
sehingga bila kita hanya menggunakan pengkajian persistem kita akan mengalami
kesulitan untuk memunculkan diagnosis keperawatan dari pasien yang kita kaji.
Pengkajian berdasarkan 11 Pola Fungsional gordon bisa dilakukan link / taut dengan
diagnosis keperawatan

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan NANDA-I merupakan bahasa standar dalam merumuskan
diagnosa, namun demikian bagaimana menggunakan diagnosa yang tepat untuk suatu
respon pasien memerlukan keahlian penilaian klinis. Sebagai contoh berdasarkan
pengkajian perawat ditemukan pasien maslah pernafasan ,mengalami sesak nafas,
dalam NANDA-I nursing diagnosis untuk masalah sesak nafas terdapat diagnosis
diantaranya adalah : pola nafas tidak efektif, bersihan jalan nafas tidak efektif,
gangguan pertukaran gas. Atau masalah yang terkait dengan aktifitas, mobilisasi di
NANDA-I terdapat diagnosis Intoleransi aktifitas, kerusakan meobilitas fisik, defisit
perawatan diri.

Untuk bisa menentukan dengan stadar respon pasien dan diagnosis keperawatan perlu
adanya kesepahaman dalam melakukan penilaian sehingga respon pasien yang
muncul bisa di identifikasi masalah atau nursing diagnosis secara tepat oleh perawat.

Dalam hal ini dibutuhkan kesepakatan minimal kesepakatan lokal oleh komunitas
perawat di rumah sakit untuk menentukan pada kondisi atau respon seperti apa yang
muncul pada pasien dapat digunakan untuk memunculkan diagnosis keperawatan
tertentu.

13
 Sebagai contoh diagnosis Nyeri akut, dalam buku NANDA-I terdapat batasan
karakteristik / symptom untuk diagnosis ini antara lain : perubahan tonus otot,
perubahan nafsu makan, perubahan tekanan darah, perubahan HR, perubahan RR,
melaporkan dengan kode, berkeringat banyak, perilaku distraksi, perilaku ekspresif,
muka topeng, perilaku melindungi, fokus menyempit, terobservasi adanya bukti
nyeri, posisi menghindar nyeri, protektif gesture, dilatasi pupil, berfokus pada diri
sendiri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal.

Untuk menetapkan diagnosis nyeri akut bisa diangkat perlu disepakati batasan
karakteristik mana yang harus muncul dan batasan karakteristik mana yang
merupakan data tambahan untuk bisa memunculkan diagnosis nyeri akut, hal-hal
tersebut dapat disepakati oleh komunitas profesional perawat di rumah sakit sebagai
standar lokal. Demikian pula untuk diagnosis keperawatan yang lain misalnya kapan
kita menetapkan diagnosis keperawatan pada pasien adalah intoleransi aktivitas dan
pada kondisi batasan karakteristik seperti apa kita mengangkat diagnosis kerusakan
mobilitas fisik.

Saat ini sudah banyak buku mengulas tentang diagnosis NANDA-I yang link dengan
NOC dan NIC dan didalamnya mengulas tentang saran penggunaan untuk masing-
masing diagnosis, hal tersebut dapat dijadikan rujukan untuk membantu perawat
memenculkan diagnosis keperawatan secara tepat.

3. RENCANA KEPERAWATAN
Pada tahap rencana ini terdapat dua garis besar peerncanaan, yaitu perencanaan
tujuan ( out come ) dan perencanaan tindakan ( intervensi ). Bila kita menggunakan
seting NANDA, NOC, dan NIC maka pada tahap perencanaan ini kita menggunakan
NOC untuk perencanaan tujuan (outcome) dan perencanaan tindakan (intervensi)
menggunan NIC.
Bila kita lihat di beberapa literatur terdapat beberapa model aplikasi yang digunakan,
dibeberapa literatur dicontohkan penggunaan NOC dengan skala untuk rencana
tujuan (outcome) dan penggunaan label NIC untuk intervensi. Beberapa literatur
menggunakan gabungan antara otucome menggunakan NOC tanpa skala dan
menggunakan kriteria hasil serta intervensi menggunakan label NIC digabung
dengan intervensi keperawatan biasa.

14
 Penulisan tujuan menggunakan NOC dan NIC secara manual dapat dilakukan seperti
contoh berikut :
Dalam waktu 5 x 24 jam pasien mempunyai pengetahuan tentang pengobatan dengan
indikator : (ket : lihat NOC)
a. Dapat menyebutkan nama obat skala 5 (luas)
b. Mendeskripsikan efek samping obat skala 4 (substansial)
Setelah dilakukan tindakan : ( ket : lihat NIC )
a. Teaching : pengobatan yang diresepkan
b. Fasilitasi pembelajaran
c. Peningkatan kesiapan belajar
d. Manajemen medikasi
4. IMPLEMENTASI
Mendokumentasika implementasi keperawatan menggunakan NIC, pada penggunaan
NIC untuk impelementasi ditulis aktivitas pada label NIC atau dapat juga dilitulis
label NIC kemudian diberi keterangan tambahan. Lihat pada tabel NIC
5. EVALUASI
Evaluasi menggunakan skala yang di rating setiap hari dan dilihat apakah bisa
mencapai target yang direncanakan atau tidak. Kita akan mengevaluasi ulang pasien
pada interval yang ditentukan. Dengan penggunaan skala pengukuran untuk menilai
pasien, kita dapat menentukan jika pasien sedang mengalami kemajuan ke arah
outcome dan dapat membuat perubahan rencana keperawatan yang sesuai

15
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Proses keperawatan merupakan metode pengorganisasian yang sistematis dalam

melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada
identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya dan untuk
menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka
dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi
sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia
lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.

B. Saran

Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat diaplikasikan dalam
kehidupan sehari-harinya. Untuk menambah wawasan pembaca dapat melihat reverensi yang
lain.

16
 Daftar Pustaka
Jasun. 2006. Aplikasi Proses Keperawatan dengan Pendekatan, Nanda, NIC NOC
dalam Sistem Informasi Management Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
free full text artikel, disampaikan pada seminar aplikasi proses keperawatan NANDA, NIC,
NOC di RSU Purwodadi Grobogan tgl 13 Maret 2008