Declaração de Responsabilidade

Porto Alegre, ___ de ____________ de _______.

Eu, _______________________________________________, com registro no

CAU/CREA nº _____________, responsável técnico pelo PPCI do imóvel sito na
Rua/Av _______________________________________________ nº ________, sob
protocolo do Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio – PPCI ou código de
identificação nº _________________________, DECLARO para os devidos fins, que a
referida edificação está adequada, nos termos da Lei Complementar Estadual nº
14.376/13, alterada pela Lei Complementar nº 14.924/16, regulamentada pelo Decreto
Estadual nº 53.280/2016, que estabelece, em resumo, “as normas sobre Segurança,
Prevenção e Proteção contra Incêndios nas edificações e áreas de risco de incêndio
no Estado do Rio Grande do Sul e dá outras providências”, para abrigar a (s)
atividade* (s) de
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______ e que a (s) mesma (s) é (são) de (Baixo/Médio) risco, em conformidade com a
Tabela 3.1 do Anexo Único do Decreto Estadual n. 53.280/2016.
Esta declaração não substitui qualquer tipo autorização, licença, alvará ou
outro documento exigidos na forma da lei. Estou ciente que a prestação de falsas
informações acarretará aplicação das penalidades legais cabíveis, inclusive
comunicação ao respectivo conselho de classe.

_____________________________
Assinatura
Registro (CAU/CREA)

Anexar:

Cópia da ART/RRT com cópia do pagamento

Cópia da carteira profissional.

*OBS: ESTE DOCUMENTO NÃO SERÁ ACEITO EM CASO DE RASURA OU

QUALQUER ALTERAÇÃO DE SEU CONTEÚDO. AS ATIVIDADES DEVERÃO SER
PREENCHIDAS POR EXTENSO(NÃO INFORMAR CÓDIGOS).