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RELATÓRIOS

GENERALIDADES
Os relatórios são elaborados com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas,
sendo documentos técnicos que refletem o resultado obtido pelo SIPAER em relação às
circunstâncias que contribuíram ou possam ter contribuído para desencadear a
ocorrência.

Não é foco dos mesmos quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes,
incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais que interagiram propiciando o cenário favorável à
ocorrência.

Os relatórios, ao serem lidos e interpretados, deverão apresentar uma idéia coerente com
as circunstâncias que envolveram a ocorrência, permitindo assim que se forme um
consenso da sua origem, consequências e providências a serem adotadas no sentido de
se prevenir a sua repetição.

RELATÓRIO DE AÇÃO INICIAL (RAI)

CONCEITO
Documento formal destinado ao registro e divulgação de informações coletadas durante a
ação inicial realizada no local da ocorrência.

OBJETIVO
Facilitar a adoção de medidas corretivas em curto prazo após a ocorrência, enquanto se
processa a sua investigação.

COMPOSIÇÃO
O RAI é composto, dentre outros, pelo histórico da ocorrência, informações da aeronave,
tripulantes, local de ocorrência, tipo de voo pretendido e condições de voo conhecidas,
medidas corretivas já adotadas e outros aspectos cuja divulgação seja considerada
adequada e oportuna.

TRAMITAÇÃO
O RAI é encaminhado como se segue:
a) O original do relatório diretamente para a CIAA ou Investigador-Encarregado;
b) Uma cópia do relatório diretamente para cada elo da CCI, inclusive o CENIPA; e
c) Uma cópia do relatório diretamente ao CI de outra aeronave envolvida, quando houver.

Uma cópia do relatório é mantida no arquivo do CI.

PRAZO
O prazo para a conclusão e remessa do RAI é de trinta dias corridos após o
conhecimento da ocorrência pelo CI, não sendo prorrogável. A expectativa de conclusões,
ou mesmo o interesse em complementá-lo com novos resultados, não pode interferir na
sua elaboração a ponto de provocar atrasos.
Exceção é feita para o caso enquadrado em 2.13.1.3. (NSCA 3-6)
RELATÓRIO PRELIMINAR (RP)

Documento formal, de natureza preliminar, resultante da coleta de dados e do


levantamento inicial dos fatos e das circunstâncias relacionados ao processo de
investigação de um acidente aeronáutico, um incidente aeronáutico ou de uma ocorrência
de solo envolvendo aeronave militar.

OBJETIVO
Registrar os elementos de investigação, com vistas à elaboração do Relatório Final.

COMPOSIÇÃO
O RP é composto, dentre outros, pelo histórico da ocorrência, laudos, pareceres técnicos
e registros referentes às diversas áreas envolvidas no processo da investigação e registro
de entrevistas realizadas com tripulantes e outras pessoas envolvidas e testemunhas.
NOTA 1: Não é necessário que os registros das entrevistas a que se refere este item
sejam assinados pelos entrevistados, nem a sua conservação depois de concluído o
processo de investigação SIPAER.
NOTA 2: Podem ser anexadas ao RP fotografias, gravações de áudio ou vídeo e outro
tipo de registro ou documento cujo valor seja significativo ao estabelecimento da
conclusão da ocorrência.
NOTA 3: A composição do RP irá variar de acordo com as circunstâncias e com o tipo de
ocorrência.

TRAMITAÇÃO
O RP é encaminhado como se segue:
a) O original do relatório para o EMAER/CENIPA através da CCI; e
b) Uma cópia do relatório diretamente ao CI de outra aeronave envolvida, quando houver.

Havendo o envolvimento de aeronave pertencente a diferente CCI, é da responsabilidade


do CI pertencente a essa CCI o encaminhamento da cópia do relatório recebido.

ENDOSSO
O endosso é uma etapa importante para o sucesso de uma investigação, pois possibilita
que cada comando envolvido participe ativamente do processo de investigação, seja
supervisionando os elos em seu âmbito de subordinação, seja assessorando os elos dos
escalões superiores. Dessa forma, sua participação é efetiva na prevenção de acidentes
aeronáuticos.
O RP é obrigatoriamente submetido ao endosso de todos os elos da CCI envolvida.
Cada elo da CCI envolvida emite parecer sobre a formalística e a adequabilidade do
conteúdo, avaliando as recomendações de Segurança Operacional e os endossos dos
elos sob sua subordinação.
Sendo considerado adequado, e após endossado, o RP é encaminhado ao elo seguinte
na CCI.
Sendo julgado que o relatório não irá satisfazer os objetivos propostos para a prevenção
de acidentes aeronáuticos, o RP é devolvido ao CI, através dos elos da CCI que já o
endossaram, para que sejam tomadas medidas que garantam a sua eficácia. Nesse caso,
toda a CCI é notificada através de mensagem coletiva.
Cada elo na CCI tem o prazo de quinze dias úteis, a partir do recebimento do RP, para
concluir o seu endosso e emitir e/ou propor recomendações de Segurança Operacional, e
encaminhá-lo ao comando seguinte na seqüência de trâmite da CCI, ou ainda retorná-lo
ao elo anterior caso alguma complementação ou alteração seja necessária.
O RP será encaminhado a todos os Estados envolvidos e para a OACI, em casos de
acidentes envolvendo aeronave com peso máximo de decolagem superior a 2.250 Kg.

PRAZO
O prazo para a confecção do RP é de um ano, entretanto deverão ser empreendidos
esforços no sentido de finalizar o relatório o mais rápido possível. Caso não seja possível
completar o relatório nesse prazo, o CI deverá comunicar à CCI e ao CENIPA o
detalhamento do progresso da investigação e os problemas de Segurança Operacional já
descobertos. No caso de acidentes e incidentes graves da Aviação Civil, o CENIPA
divulgará aos participantes da investigação as informações sobre o andamento dos
trabalhos.

RELATÓRIO FINAL (RF)

Documento formal, baseado nos dados do relatório preliminar, destinado a divulgar a


conclusão oficial do SIPAER com relação à ocorrência de um acidente aeronáutico, de um
incidente aeronáutico ou de uma ocorrência de solo, visando, única e exclusivamente, à
prevenção de novas ocorrências.

OBJETIVO
Divulgar a análise, a conclusão e as recomendações de Segurança Operacional relativas
a um acidente aeronáutico, incidente aeronáutico ou ocorrência de solo, visando
exclusivamente à prevenção de sua recorrência.

COMPOSIÇÃO
O RF é composto pelo histórico da ocorrência, elementos de investigação (informações
factuais), análise dos elementos de investigação, conclusão e recomendações de
Segurança Operacional.
NOTA: A composição do RF irá variar de acordo com o tipo de ocorrência.
Dados referentes a declarações prestadas por autoridades encarregadas da investigação,
à comunicação entre pessoas envolvidas na operação da aeronave, a informações
médicas ou privadas referentes a pessoas envolvidas no acidente ou incidente, a
transcrições dos gravadores de voz e a opiniões emitidas no processamento das
informações devem ser incluídos ou anexados no RF apenas quando pertinentes às
análises.
Dados irrelevantes para as análises deverão não deverão ser divulgados.
NOTA 1: Os dados, contidos nos registros mencionados em 4.5.2.2, incluem informações
prestadas “voluntariamente” por pessoas entrevistadas durante a investigação do
acidente ou incidente, as quais podem ser utilizadas “inapropriadamente” em
procedimentos disciplinares, administrativas, cíveis e criminais.
NOTA 2: A divulgação das informações contidas em 4.5.2.2, em face da quebra de
confiança, pode obstruir o acesso a tais informações aos investigadores, impedindo o
progresso de futuras investigações e afetar seriamente a Segurança Operacional.

MINUTA E EMENDAS
Nos casos de investigação de incidentes ou acidentes com aeronaves civis, com a
participação do Estado de Matrícula e/ou Estado do Operador e/ou Estado de Projeto e/ou
Estado de Fabricação, será elaborada e enviada minuta, no idioma Inglês, para que os
Estados envolvidos possam se manifestar e apresentar propostas de emendas.
Decorridos até 30 dias após recebimento das propostas de emendas dos Estados
envolvidos, o CENIPA deverá providenciar emenda ao RF, incorporando um extrato dos
comentários recebidos e providenciar a sua aprovação.
DIVULGAÇÃO
Após o recebimento do RP, o RF deverá ser confeccionado o mais rápido possível. No
caso de acidentes e incidentes graves da Aviação Civil, se for ultrapassado um ano da
ocorrência, o CENIPA divulgará aos participantes da investigação as informações sobre o
andamento dos trabalhos.
Após sua aprovação, o RF deverá ser divulgado pelo CENIPA o mais rápido possível, não
devendo ultrapassar o prazo de 10 dias corridos.
O RF é divulgado como se segue:
a) Ao(s) operador(es) e ao(s) proprietário(s) da(s) aeronave(s) envolvida(s);
b) A cada Elo da(s) CCI envolvida(s);
c) A cada órgão envolvido nas recomendações de Segurança Operacional;
d) Ao operador, CI e a todos os Elos da CCI de outra aeronave envolvida, quando houver;
e) Ao fabricante e/ou detentor do projeto da aeronave, quando pertinente;
f) No caso de aeronaves civis, também para entidade de classe ligada diretamente à
aviação, quando por ela solicitado;
g) No caso de aeronaves civis, para qualquer pessoa física ou jurídica desde que seja em
proveito da prevenção de acidentes aeronáuticos; e
h) Nos casos previstos no Anexo 13 à Convenção de Aviação Civil Internacional, também
para a OACI (acidentes com aeronaves com peso máximo de decolagem acima de 5.700
kg) e países envolvidos, incluindo qualquer Estado cujos cidadãos tenham sofrido lesões
graves ou tenham vindo a falecer e qualquer Estado que tenha fornecido informações
pertinentes, instalações importantes ou especialistas.
O original do RF é mantido no CENIPA.

RELATÓRIO DE DADOS DE ACIDENTE / INCIDENTE (ADREP)

Quando a aeronave envolvida em um acidente possuir um peso máximo de decolagem


acima de 2.250 kg, o CENIPA enviará, tão cedo quanto possível após o término da
investigação, o Relatório de Dados de Acidente / Incidente (ADREP) à OACI.
Quando a aeronave envolvida em um incidente possuir um peso máximo de decolagem
acima de 5.700 kg, o CENIPA enviará, tão cedo quanto possível após o término da
investigação, o Relatório de Dados de Acidente / Incidente (ADREP) à OACI.
Relatório elaborado pelo CENIPA sobre a investigação de acidente ou incidente,
padronizado conforme o ADREP MANUAL da OACI, a ser encaminhado àquela
Organização, nos termos do Anexo 13 à Convenção de Aviação Civil Internacional.

RELATÓRIO DE PREVENÇÃO (RELPREV)

Documento formal destinado ao reporte voluntário de uma situação potencial de risco


para a segurança operacional.
Sua utilização é regulada pela NSCA 3-3 “Gestão da Segurança Operacional”.

DEFINIÇÃO
Programa que gerencia o reporte voluntário de uma situação potencial de risco para a
Segurança Operacional.

FINALIDADE
Fornecer informações para que os Elos-SIPAER possam adotar ações mitigadoras
adequadas visando corrigir a situação potencial de risco.
PREENCHIMENTO
O Relatório de Prevenção (RELPREV) é uma importante ferramenta do SIPAER utilizada
para transcrever um reporte voluntário de uma situação potencial de risco para a
Segurança Operacional, a análise dos fatos, bem como as ações mitigadoras adotadas.
Qualquer pessoa, que identificar uma situação potencial de perigo ou que dela tiver
conhecimento, poderá reportá-la através de um RELPREV e encaminhá-lo a um Elo-
SIPAER.
O relator poderá utilizar a internet (email), fax, telefone ou o formulário de Relatório de
Prevenção (RELPREV) para encaminhar seu reporte para o Elo-SIPAER. O seu
encaminhamento não elimina a necessidade da adoção de outras providências, seja no
âmbito do SIPAER como externo a ele.
O relator do RELPREV poderá, no ato do preenchimento, identificar-se ou não. Ao se
identificar deverá fornecer um meio de contato para ser informado sobre o resultado da
análise realizada pelo Elo-SIPAER.
O RELPREV deve ser utilizado somente para relatar situações pertinentes à Segurança
Operacional de uma organização, sendo proibido o uso para outros fins.
Os procedimentos para o tratamento dos RELPREV na organização estão contidos no
Manual da Prevenção.

TRAMITAÇÃO E DIVULGAÇÃO
O RELPREV é sempre gerenciado pelo Elo-SIPAER que está relacionado à situação de
potencial de risco.
O Elo-SIPAER deverá fazer a análise e avaliação do risco quanto à probabilidade,
severidade e tolerabilidade, visando à adoção de medidas de controle e mitigação.
O Elo-SIPAER, caso necessário, deverá encaminhar o RELPREV para ao responsável
pela atividade onde foi detectada a situação potencial de risco.
O responsável pela atividade, que receber um RELPREV, deverá tomar as ações
mitigadoras que julgar adequadas e informá-las ao Elo-SIPAER. O Elo-SIPAER, ao tomar
conhecimento das ações mitigadoras adotadas, deverá verificar sua eficácia visando à
melhoria contínua da Segurança Operacional.
O Elo-SIPAER deverá informar ao relator identificado no RELPREV todas as ações
mitigadoras adotadas visando fechar o ciclo da prevenção.
O Elo-SIPAER deverá divulgar às outras organizações e operadores, sempre que for
aplicável, os ensinamentos obtidos com o gerenciamento da situação potencial de risco
relatada.
Caso a situação potencial de risco observada possa se repetir em outras organizações, o
RELPREV deverá ser divulgado aos Elos-SIPAER correspondente, através dos meios de
comunicação disponíveis.
No caso do Elo-SIPAER receber um RELPREV, cuja situação relatada não seja do
interesse da Segurança Operacional, o mesmo deverá informar ao relator o motivo pelo
qual este relato não será processado.
O Elo-SIPAER deverá, em qualquer situação, preservar a identidade do relator visando
garantir a confidencialidade do processo. Quando for desejável a divulgação do relator,
em benefício do processo do RELPREV, e desde que haja concordância do mesmo, sua
identidade poderá ser divulgada para fins instrutivos e motivacionais.
O Elo-SIPAER deverá tomar o devido cuidado para descaracterizar o RELPREV das
informações que possam identificar o relator, bem como retirar os termos inapropriados
relatados sem prejuízo ao conteúdo.
Todas as ocorrências devem ser registradas visando à análise de tendência e a adequada
Gestão de Risco, divulgação e definição de metas.
RELATÓRIO DE VISTORIA DE SEGURANÇA OPERACIONAL (RVSO)

Documento formal destinado ao registro das condições observadas durante uma vistoria
de segurança operacional, suas análises de risco e ações mitigadoras propostas.

Sua elaboração está regulada pela NSCA 3-3 “Gestão da Segurança Operacional”.
CONFECÇÃO DO RELATÓRIO
Após a realização de cada vistoria, é confeccionado um RVSO/ RADSO, conforme o
estabelecido em formulário próprio contendo, para cada condição insatisfatória detectada,
três aspectos distintos:
a) Condição Observada – campo em que se registra a circunstância, sem comentários
adicionais;
b) Análise do Potencial de Risco – campo em que se faz a relação entre causa e efeito
com as possíveis consequências; e
c) Ações Mitigadoras Recomendadas – onde será sugerido quem deverá efetuar a
correção, como a correção deverá ser realizada e o prazo para que a ação seja adotada.

O RVSO/RADSO deve, quando possível, ser complementado com fotografias, a fim de


permitir uma melhor visualização das Condições Latentes identificadas.
As informações contidas no Relatório de Vistoria/Auditoria de Segurança Operacional são
de propriedade exclusiva da organização vistoriada/auditada, não sendo divulgado a
qualquer setor ou órgão, sem o consentimento de seu Presidente, Comandante, Chefe,
Diretor ou congênere.
O Elo-SIPAER, na Gestão da Segurança Operacional da organização deverá manter um
controle das vistorias/auditorias já realizadas, dos relatórios emitidos e das Ações
Mitigadoras Recomendadas O modelo do Relatório de VSO/RADSO está contido na
NSCA 3-11.

CONCLUSÃO DA VSO / ADSO


A VSO/ADSO é concluída com a entrega do RVSO/RADSO ao Presidente, Comandante,
Chefe, Diretor ou congênere, porém, seus objetivos somente serão atingidos após a
implementação das Ações Mitigadoras Recomendadas.

RELATÓRIO CONFIDENCIAL PARA SEGURANÇA DE VÔO / SEGURANÇA


OPERACIONAL (RCSV/RCSO)

Documento formal que contém o relato e outras informações referentes à determinada


circunstância que constitua, ou possa vir a constituir, risco à operação, com o objetivo de
aprimorar a segurança operacional.
Sua utilização é regulada pela IMA 3-7 “Relatório Confidencial para Segurança de Vôo”.

DEFINIÇÃO
É todo reporte que tratar de uma situação potencial de risco para a segurança operacional
que chegar ao conhecimento do CENIPA.

APLICABILIDADE
O reporte confidencial destina-se, tão-somente, ao registro das circunstâncias que
constituam, ou possam vir a constituir, uma situação potencial de risco à atividade aérea,
com vistas à prevenção de acidentes aeronáuticos.
RESTRIÇÃO
É vedado o uso desta ferramenta para a denúncia de fatos que constituam crime ou
contravenção penal de qualquer natureza.

FUNDAMENTO
O reporte confidencial baseia-se nos conceitos da voluntariedade, da confidencialidade e
da não-punibilidade.

GARANTIA DA CONFIDENCIALIDADE
O Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) assegura o
anonimato do relator em todos os casos em que os eventos reportados se refiram à
prevenção de acidentes aeronáuticos.

MEIOS DE REPORTES
A página-eletrônica do CENIPA será o principal meio de envio de reportes. Poderão ser
utilizados ainda o correio, o fax e o telefone como meio de envio de reportes voluntários
para o CENIPA.
O reporte que chegar ao conhecimento do CENIPA, via RELPREV, será tratado pelo
Programa Confidencial de Reporte Voluntário e inserido em suas estatísticas.

FORMULÁRIO DE REPORTE CONFIDENCIAL PARA SEGURANÇA OPERACIONAL


É um modelo carta-resposta com porte postal pago, para encaminhar seu reporte para o
CENIPA, via-correio.
Além da página-eletrônica do CENIPA, qualquer pessoa poderá utilizar o formulário do
RCSO para enviar um reporte para o CENIPA, via correio, fax ou passar os dados via
telefone. Esse formulário é apresentado no Anexo 1 a esta Instrução.

PROGRAMA CONFIDENCIAL DE REPORTE VOLUNTÁRIO

FINALIDADE
Gerenciar todos os reportes confidenciais que cheguem ao CENIPA, processando-os,
enviando para os setores competentes para que sejam tomadas todas as medidas
necessárias para resolver ou mitigar a situação potencial de risco à segurança
operacional.

PROCESSO
Qualquer pessoa, independentemente de sua qualificação ou tipo de envolvimento com a
atividade aérea, poderá acessar a página-eletrônica do CENIPA para reportar uma
situação ou enviá-lo por meio do correio, fax, e-mail ou telefone.

OBJETIVOS ESPECÍFICO DO PROGRAMA


a) otimização da prevenção de acidentes aeronáuticos;
b) identificação de áreas com potencial de risco à atividade aérea;
c) adoção de medidas corretivas pertinentes; e
d) coleta de informações necessárias à alimentação de um banco de dados que permita a
realização de análises de tendências que venham a auxiliar na realização do trabalho de
prevenção de acidentes aeronáuticos.

CONFIDENCIALIDADE
Toda informação relativa à identificação do relator será restituída tão logo as informações
da ocorrência sejam processadas, não sendo mantida em arquivo qualquer informação de
cunho pessoal, garantindo-se, assim, o anonimato da fonte.
RESPONSÁVEL PELO PROGRAMA
A Divisão de Prevenção e Controle do CENIPA é responsável por este programa.

TRÂMITE
A DPC, ao receber o reporte voluntário, irá processá-lo e encaminhá-lo ao setor pertinente
para que este possa se pronunciar a respeito do fato relatado e tomar as medidas
convenientes para resolver ou mitigar a situação de risco potencial.

RESPOSTA AO RELATOR
Caso o relator tenha preenchido um formulário de RCSO com seus dados pessoais, a
Divisão de Prevenção e Controle providenciará a devolução de toda informação a seu
respeito, garantindo a confiabilidade do programa, bem como uma senha que foi gerada
no PCRV, para que o relator possa fazer o devido acompanhamento do processo.
Em caso de relato pela página-eletrônica do CENIPA, a DPC apagará todas as
informações pertinentes ao relator, ao mesmo tempo em que enviará uma senha, gerada
no PCRV, para que ele possa fazer o devido acompanhamento do processo.

SENHA DO PROCESSO DO PCRV


Este será o número através do qual o relator poderá fazer o devido acompanhamento do
processo do seu relato. A partir deste momento, caberá ao relator entrar em contato com
o CENIPA, via telefone ou email, para saber a situação do processo do seu reporte.

CASOS ESPECÍFICOS
Quando o reporte voluntário for anônimo, mas a situação de risco potencial à segurança
operacional for confirmada, este reporte terá o mesmo tratamento dos demais.
Quando o reporte não for validado pelo programa, por não atender o item 2.2 e 2.3 desta
ICA, o relator, caso tenha se identificado, será informado desta situação.
Quando o assunto reportado for uma reclamação constante ou envolver vários setores da
aviação, ou fora dela, o CENIPA poderá constituir um Grupo Consultivo para discutir o
problema e propor soluções para mitigá-lo.