DIRECCIÓN REGIONAL DE

VIVIENDA CONSTRUCCIÓN Y
SANEAMIENTO
REGIÓN – CUSCO

FICHA DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL DE LOS SISTEMAS DE AGUA

UBICACIÓN: CABERTURA: OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO:

Anexo y/o sector: ______________________ Nombre de la (JASS): ______________________ Tipo de sistema de cloración: ________________
Distrito: ______________________________ Nombre del (EESS): _______________________ Fecha de recarga: _________________________
Provincia: ____________________________ Número de viviendas: _____________________ Fecha de desinfección: _____________________
Departamento: ________________________ Población total: __________________________

CLORO RESIDUAL POR PUNTO DE MUESTREO

FECHA HORA 1° 2°vivienda de 3° ultima CONTINUIDAD FIRMA Y DNI DEL
N° reservorio vivienda la parte media vivienda NOMBRE DEL USUARIO DIRECCIÓN HRS./DÍA USUARIO OBSERVACIONES

1.-

2.-

3.-

1.-

2.-

3.-

1.-

2.-

3.-

_____________________________________ _____________________ __________________________________

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA DRVCS – CUSCO RESPONSABLE DEL (ATM) RESPONSABLE DE SALUD AMBIENTAL (EESS)
 DIRECCIÓN REGIONAL DE
VIVIENDA CONSTRUCCIÓN Y
SANEAMIENTO
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FICHA DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL DE LOS SISTEMAS DE AGUA

UBICACIÓN:
Anexo y/o sector: _____________________________
Distrito: _____________________________________
Provincia: ___________________________________
Departamento: ______________________________
CABERTURA:
Nombre de la (JASS): ______________________________
Nombre del (EESS): _______________________________
Número de viviendas: ______________________________
Población total: ___________________________________
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO:
Tipo de sistema de cloración: ________________________
Fecha de recarga: _________________________________
Fecha de desinfección: _____________________________

CLORO RESIDUAL POR PUNTO DE MUESTREO

FECHA HORA 1° 2°vivienda de 3° ultima CONTINUIDAD FIRMA Y DNI DEL
N° reservorio vivienda la parte media vivienda NOMBRE DEL USUARIO DIRECCIÓN HRS./DÍA USUARIO OBSERVACIONES

1.-

2.-

3.-

1.-

2.-

3.-

1.-

2.-

3.-

_____________________________________ _____________________ __________________________________

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA DRVCS – CUSCO RESPONSABLE DEL (ATM) RESPONSABLE DE SALUD AMBIENTAL (EESS)
 DIRECCIÓN REGIONAL DE
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