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COORDENADORES DA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Hebert Rogério Bento Santos

Isnaya Santana Neves

COORDENADORA DA EQUIPE DE OBSTETRAS DO ALTO RISCO :

Maria do Carmo Tolentino Figueiredo Guimarães Santos

EQUIPE DE OBSTETRAS DO ALTO RISCO :

America Maria Eleutério

Daniela Marcia Rodrigues

Daniela Sousa Santos

Darlene Maldonado de Aguiar

Diane Francine Gomes

Flavia Magaly Silveira Nobre

Franco Simões

Maria Teresa Maia Penido Rebello

Mayara de Quadros Costa

Patrícia Mameluque e Silva

Rosangela Lopes Miranda

Soraia Joislane Soares Veloso Ribeiro

6º Edição - 2017

Manual de Condutas Medicas da Equipe de Alto Risco Obstétrico da Santa Casa

Digitação e Edição de Marketing - Lorena Vieira Rocha e Juliano F. Gonçalves

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APRESENTAÇÃO

" Promover a maternidade segura é compromisso de todos nós.

Além de garantir o pré-natal e humanizar o atendimento , entre outras ações , é


preciso dedicar atenção especial a uma pequena parcela de mulheres grávidas que
são portadoras de doenças que podem se agravar durante a gestação ou que
apresentarão problemas que podem ter sido desencadeadas nesse período"

( Ministério da Saúde, 2010 )

A equipe de Alto Risco da Santa Casa de Montes Claros, apresenta a 6º edição do


manual de condutas obstétricas. Este manual é considerado um "livro vivo", que
nasceu a partir de edições anteriores e construções coletivas, propondo-se a um
constante processo de renovação.

È fruto de longo e intenso trabalho de amadurecimento intelectual, com importante


levantamento bibliográfico e debates técnico-científicos, surgidos no cotidiano de
trabalho da equipe de Alto Risco Obstétrico da Santa Casa.

Será muito útil para nossa equipe, assim como para a comunidade acadêmica

Bom proveito à todos

Maria do Carmo Tolentino Figueiredo G Santos

Coordenadora do Serviço de Alto Risco da Maternidade da Santa Casa

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SUMARIO :

1) Abortamento.............................................................................................................5
Ameaça de Abortamento..........................................................................................5
Abortamento completo..............................................................................................6
Abortamento incompleto...........................................................................................7
Abortamento retido (2º Trimestre)............................................................................8
2) Acompanhamento ambulatorial das gestantes aloimunizadas...............................11
3) Acompanhamento ambulatorial das gestantes com doença falciforme................13
4) Alterações do líquido amniótico..............................................................................18
5) Cardiotocografia anteparto......................................................................................21
Cardiotocografia intraparto......................................................................................22
6) CIUR........................................................................................................................24
7) Diabetes Mellitus e gravidez....................................................................................26
8) Gravidez ectópica íntegra .......................................................................................29
9) Gravidez prolongada ...............................................................................................31
10) Hemorragias pós parto...........................................................................................33
11) Incompetência Istmo Cervical.................................................................................47
12) Indução do trabalho de parto..................................................................................49
13) Hiperêmese gravídica ............................................................................................54
14) Pielonefrite aguda...................................................................................................56
15) Pré-eclâmpsia grave ..............................................................................................57
Eclampsia...............................................................................................................58
Síndrome HELLP ...................................................................................................59
17) Profilaxia de infecção por Strteptococo B-Hemolytico...........................................62
18) Rotura prematura de membranas ..........................................................................65
19) Trabalho de parto prematuro..................................................................................67
20) Trombofilia..............................................................................................................70
21) Referencias Bibliográficas......................................................................................73

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1- PROTOCOLO CLÍNICO DE ABORTAMENTO

AMEAÇA DE ABORTAMENTO (CID: O20.0)

Quadro clínico sangramento vaginal leve, vermelho vivo ou em


“borra”, sem ou com cólicas discretas.
Exame Especular Colo fechado ou ligeiramente entreaberto, com
pequena quantidade de sangramento ou ausente
Toque Orifício interno do colo fechado

Conduta:solicitar US obstétrico (endovaginal se <10 sem)


OUS pode ser levado ao médico do pré-natal , que deverá acompanhar o paciente.
Não é necessário pedir US de urgência . * Laudo de US habitual: embrião com atividade
cardíaca, presença de hematoma subcoriônico.

Prescrição:Analgésico e antiespasmódicos
1. Buscopan Duo- 1 comprimido , VO, 6/6 h
2. Matergan, se gestante Rh negativo , em caso de sangramento vermelho-vivo
aumentado
* Não há evidência científica de que medidas como repouso no leito, abstinência
sexual e uso de progesterona alterem a evolução do quadro

• Encaminhamento ao médico do pré-natal


• Sugestão(se solicitado):
*Atestado de 5 dias em caso de sangramento presente na consulta.
*Atestado de 24h de comparecimento, se não tiver sangramento na consulta.
• Não é necessário aguardar o resultado do ultrassom

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ABORTAMENTO COMPLETO (CID:003.9)

Quadro clínico sangramento vaginal vermelho vivo ou em grande quantidade com


cólicas, no momento com diminuição do sangramento e sem ou discreta cólica.
Exame Especular Colo fechado, ligeiramente entreaberto, com pequena quantidade de
sangramento ou ausente
Toque orifício interno fechado ou provavelmente irá se fechar em poucas horas

Solicitar US obstétrico
US endométrio linear ou espessura endometrial de até 15 mm, sem a presença de
saco gestacional
* se não souber o grupo sanguíneo /fator Rh: solicitar de urgência

Conduta:

1. Antiespasmósdicos ou analgésicos (se necessário)


2. Imunoglobulina anti-Rh, se gestante Rh negativo
3. Atestado médico-15 dias (se desejo da paciente)
4. Sugestão:
*encaminhar a unidade básica de saúde para realização do planejamento familiar
* evitar gestação (por 3 meses)
*vida sexual (evitar por 10 dias)

Encaminhar à unidade básica de saúde para realização de planejamento familiar


deverá solicitar com 15 dias outro β-hCG quantitativo (afastar mola hidatiforme em casos
suspeitos)

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ABORTAMENTO INCOMPLETO (CID: O03.4)

Quadro clínico sangramento vaginal importante ou intermitente, cólicas intensas (atuais ou


relatadas)
Exame Especular saída de restos ovulares e avaliar se o colo é permeável a pinça de cheron)
Toque colo uterino pérveo ou entreaberto com saída de restos ovulares

Paciente com sangramento aumentado,


Paciente com sangramento de pequeno
cólicas intensas ou instável
volume, com poucas cólicas (estável
hemodinamicamente
hemodinamicamente)

Internação (Pré-parto) Solicitar US obstétrico


*US ecos uterinos agrupados,
endométrio irregular < 15 mm

Esvaziamento da cavidade uterina


(curetagem ou AMIU)

Conduta: expectante (sucesso: 95% dos


Prescrição: casos) - Explicar riscos e benefícios
1.Dieta livre - Antiespasmódicos ou analgésicos-s/n
2.Lisador, 1comprimido, VO, 6/6 h - Imunoglobulina anti-Rh, se necessário
3.Dados vitais de 6/6h - Aguardar 15 dias para reavaliação
4.Observar lóquios - Retorno se febre ou aumento do
5. Matergan, se paciente Rh sangramento ou da dor
negativo Obs: não há necessidade
de aguardar 24 hs para dar alta
hospitalar
Resolução

-Retorno com 30 dias para buscar Não Sim


anatomopatológico
-Evitar vida sexual (15 dias)
-Evitar gravidez (3 meses)
-Atestado médico(15 dias) SUGERIDO
Controle
Ambulatorial

Controle Ambulatorial

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ABORTAMENTO RETIDO OU GESTAÇÃO ANEMBRIONADA ATÉ 12 SEMANAS
(CID: 002.1)

Quadro Clínico:Sangramento vaginal variável, podendo ser ausente. Parada dos sintomas da gravidez.

US transvaginal: (obrigatório para o diagnóstico):


1- Aborto retido: embrião com CCN> 5mm sem BCF
2- Gestação anembrionada: Saco Gestacional >16 mm sem embrião

Conduta ativa> 12
Conduta expectante
sem

Controle ambulatorial
Cirúrgica

-Explicar riscos/benefícios (30 a


50% evoluem para aborto Pré-parto*
completo em 15 dias)
-Analgésicos se necessário
Prescrição:
1.Dieta suspensa
2.Misoprostol 400 mcg, vg
Após 15 dias 3.Buscopan comp., 5ml + ABD,EV,
6/6hs , se necessário
4.Plasil, 2ml +ABD, EV,8/8 hs, se
Abortamento Sem resolução necessário
completo

Protocolo de Após 4 h
abortamento
completo
Curetagem
uterina ou AMIU

Prescrição Pós- curetagem:


1. Dieta livre
Obs: Poderá ser usado em caso de cesariana 2. Dv 6/6 hs
anterior/cicatriz uterina 3. Lisador-------1 cp, vo,
6/6 hs
4. Matergan 300 mcg, IM,
se paciente Rh-
5. Observar lóquios

Obs: não precisa aguardar 24

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ABORTAMENTO RETIDO (2º TRIMESTRE )

Conduta: de 12 a 20 semanas
1- Expectante: 1 trimestre(ver protocolo)

2- Ativa: se < 16 sem

entre 16 e 20 sem

com cicatriz uterina ( cesárea prévia )


## Usar metade da dose de Misoprostol

Gestação inferior a 16 sem

Internação (Maternidade 2)

Prescrição:
1.Dieta livre(suspender assim que perceber sinais/sintomas de abortamento)
2.DV 6/6 hs
3.Buscopan comp.—1 amp + 500 ml de SF0,9%, EV, 40 gts/min, em caso de dor forte
4.Plasil –1amp, EV, 8/8 hs, em caso de vômito/náusea
5.Comunicar ao médico de plantão(bloco obstétrico) em caso de sangramento/cólica ou
qualquer alteração
6.Misoprostol-400 mcg,via vaginal (dose de ataque) * fazer prescrição em 2 vias, conforme
normas do hospital
7.Misoprostol 200 mcg,via vaginal ,6/6 hs( dose de manutenção) até a expulsão do concepto (
por no máximo 48 hs)* fazer precrição do dia em 2 vias
Observação se médico do Bloco Obstétrico não puder ir até o leito, encaminhar a paciente no
horário da medicação até o bloco obstétrico para que o misoprostol seja inserido
(responsabilidade da técnica de enfermagem responsável pela paciente)
* anotar horário na prescrição do misoprostol
* caso não ocorrer a expulsão do concepto, seguir conforme protocolo de 16-20 sem

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ABORTAMENTO RETIDO - 2 TRIMESTRE: 16 A 20 SEM

GESTAÇÃO ENTRE 16 SEMA E 20 SEM

INTERNAÇÃO NO ALTO RISCO*

PRESCRIÇÃO:

1- DIETA LIVRE (SUSPENDER ASSIM QUE PERCEBER SINAIS / SINTOMAS DE ABORTAMENTO)


2- DV 6/6 HORAS
3- BUSCOPAN COM. – 1 AMP + 500 ml de SF 0,9% EV, 40 gts/min, EM CASO DE DOR FORTE.
4- PLASIL – 1 AMP + ABD, EV, 8/8 HORAS, EM CASO DE VÔMITO/ NÁUSEA.
5- DOLANTINA*
6- COMUNICAR AO MÉDICO DE PLANTÃO(BLOCO OBSTÉTRICO) EM CASO DE SANGRAMENTO/
CÓLICA OU QUALQUER ALTERAÇÃO.
7- MISOPROSTOL 200 mcg, VIA VAGINAL(DOSE DE ATAQUE) * FAZER PRESCRIÇÃO EM2 VIAS,
CONFORME NORMAS DO HOSPITAL.
8- MISOPROSTOL 200 mcg, VIA VAGINAL, 6/6 HORAS ATÉ A EXPULSÃO COMPLETA DO DO
CONCEPTO (POR NO MÁXIMO 48 HORAS)

* FAZER PRESCRIÇÃO PARA O DAÉ EM2 VIAS, CONFORME NORMAS DO HOSPITAL.


**SE O MÉDICO DO BO/ MANCHESTER NÃO PUDER SAIR DO B.O., ENCAMINHAR A PACIENT NO
HORÁRIO DA MEDICAÇÃO AO BO PARA QUE O MISOPROSTOL SEJA INSERIFO (RESPONSABILIDADE
DA TEC. ENFERMAGEM RESPONSÁVEL PELA PACIENTE )
*** ANOTAR EM OBSERVAÇÃO NA PRESCRIÇÃO DO MISOPROSTOL

APÓS 48 HORAS DE USO CORRETO, QUANDO OCORRER A ELIMINAÇÃO


SEM SUCESSO DOS PRODUTOS DO CONCEPTO

SUSPENDER A MEDICAÇÃO POR24 Ν REVISÃO DO CANAL VAGINAL


HORAS E FAZER NOVO CICLO IGUAL Ν CURETAGEM UTERINA, S/N
AO ANTERIOR (MÁX. 3 CICLOS

FALHA DO MÉTODO: 3 CICLOS DE ALTA HOSPITALAR EM24 HORAS


MISOPROSTOL SEM SUCESSO–
SUSPENDER POR 24 HORAS

1- IMUNOGLOBULINA ANTI-RH, S/N


2- ORIENTAR QUANTO AO PLANEJAMENTO
ENCAMINHAR AO PRÉ-PARTO: FAMILIAR, SE DESEJO DA PACIENTE
ESQUEMA DE OCITOCINA*** 3- VIDA SEXUAL – ORIENTAR.
4- ATESTADO (15 DIAS)
5- RETORNO AMBULATORIAL PARA BUSCAR
RESULTADO DO ANATOMOPATOLÓGICO
ESQUEMA DE INDUÇÃO COM OCITOCINA:
1- SF 0,9%-------------- 500 ml
2- OCITOCINA -------- 05 AMPOLAS A 10 gts/ min ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
(GINECOLOGISTA DO POSTO DE SAÚDE)

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2- PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DAS GESTANTES
ALOIMUNIZADAS

Definição: Doença causada pela passagem de hemácias fetais (Rh+) para a


circulação materna (Rh-), resultando em resposta imunológica de sensibilização(
produção de anticorpos anti-Rh) na mãe. Na gestante sensibilizada (ao engravidar de
feto Rh+), haverá passagem transplacentária de anticorpos para a circulação fetal,
causando hemólise progressiva.

Gestante Rh (-)
aloimunizada: Coombs
Indireto positivo

Acompanhamento
Pai Rh(-) Habitual
Pai Rh(+) ou
desconhecido:

Solicitar propedêutica específica


+ anamnese detalhada (anexo1)

Coombs Indireto ≥ 1:8

Não Sim

Repetir Doppler Da ACM


Coombs (PVSDAACM) A cada 2
a cada 4 semanas a partir de
semanas 20/22sem até 30sem e
a cada 7 dias até o
parto. (VerAnexo2)
Coombs
>= 1:8
Parto acima de 37 semanas
e não passar de 38 sem (via
Exames Exames sem de parto:indicação obstétrica)
alterados alterações

< 34 sem Nas interrupções abaixo de 37 semanas:


≥34 sem 1-Fenobarbital 100 mg ,vo, 12/12 hs 5 a 7
dias antes do parto
Cordocentese 2-Corticoterapia para maturação pulmonar
(entre 20 e 34 sem) interrupção da fetal até 34,6 semanas
gestação

Hematócrito Fetal Transfusão Intrauterina (TIU)


≤30% TIU periódicas até 34/35 sem com
interrupção da gestação 1-2 sem
após a última
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Hidropisia
Anexo 1: Anexo 2:

1. Grupo sanguíneo e fator Rh materno e paterno. 1. PVS-ACM: realizado em todas as gestações a partir de
2. Coombs indireto quantitativo à admissão. A seguir 22 semanas, com repetição quinzenal ate 30 semanas e
quinzenal ou mensal. semanal a partir de então até o parto.
3. Painel de hemácias para determinar o anticorpo Nos fetos de alto risco para anemia o exame é realizado
envolvido na sensibilização semanalmente.
Materna( Realização no HEMOMINAS pelo SUS ) ***Deve-se repetir o DOPPLER DA ACM (PVS DA ACM)
4. Ultrassonografia obstétrica para avaliar morfologia (22 no dia seguinte, caso algum parâmetro esteja alterado
a 24 sem ) e após acompanhamento periódico como:
• passado obstétrico desfavorável com natimorto
• hidropisia fetal
• necessidade de transfusão em gestações
anteriores ou na atual
• Coombs indireto ≥ 1:256 ou seu aumento acima de
02 títulos
Alterações no PVS-ACM não confirmados no exame
subsequente

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3- PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DAS GESTANTES
COM DOENÇA FALCIFORME

(CID 10: O99.0: Anemia complicando a gravidez, o parto e o puerpério;D 57:


Anemia Falciforme; D 57.3: Traço Falciforme)

Definição: É uma anemia hemolítica congênita resultante de uma mutação no


gene da globina beta, dando origem a uma molécula de hemoglobina anômala
denominada S.
Gestante com Anemia Falciforme Encaminhar para pré-natal de alto risco.

1o Consulta:

- Historia clinica: Avaliação renal, hepática, cardiovascular (HAS), aloimunização,


dependência química (narcóticos, álcool ou tabagismo).
- Historia Obstétrica: Número de partos (IG que ocorreram)
Número de abortos (IG que ocorreram)
Peso RN, tipo de parto, complicações
- Exame Clinico: Peso, PA, FC, FR
- Exames: Hemograma com retculócitos
Eletroforese de hemoglobina e dosagem de Hb Fetal
Eletroforese de hemoglobina do parceiro (Aconselhamento reprodutivo)
Dosagem do ferro sérico, IST e ferritina sérica
Creatinina, albumina, bilirrubinas, TGO, TGP, LDH, FA, GGT, GJ, Ac úrico,
ionograma
Sorologia: Hepatite B e C, anti-HIV, anti-HTLV I/II, VDRL, Chagas,
toxoplasmose, CMV e rubéola.
EAS, urocultura, proteinúria de 24h
Fenotipagem eritrocitária (Caso a paciente ainda não tenha realizado)
Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) realizado no Hemominas
US obstétrico: Para datação
- Reposição de: Ácido fólico 1-5 mg/dia (durante toda a gravidez)
Sulfato ferroso 30-60mg de Fe elementar/ dia (comprovada ferropenia)

Encaminhar para Imunização Encaminhar para serviços


(CRIE) ou UBS – Anexo 01 de apoio:

Nefrologia (HAS) , Serviço Social


Hematologia , Odontologia
Psicologia

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Plano de Acompanhamento Obstétrico
Até 28 sem 29-34 sem 35 sem até o parto
3-3 sem 15-15dias Semanal

PA / Peso / IMC X X X
US (IG) X
Hemograma e reticulócito Mensal Mensal Mensal Propedêutica
Bioquímica: Creatinina, Ac úrico, Fetal
glicose, bilirrubina, FA, LDH, TGO, 3-3 meses 3-3 meses 3-3 meses (Anexo 03)
TGP, íons, albumina, zinco ou SN ou SN ou SN

Sorologia (Anexo 02)

EAS, urocultura 3-3 meses 3-3 meses 3-3 meses ou SN

Assistência ao Parto

- Uso liberal de analgesia (preferencialmente com anestesia peridural continua)


- Reposição de fluidos com cautela, pela possibilidade de comprometimento cardíaco e pulmonar
- Manutenção de oxigenação satisfatória com avaliação continua
- Monitorização da BCF clinica e CTG
- Indicação obstétrica para via de parto
- Avaliação da necessidade de hemotransfusão, principalmente, em caso de cesárea, para manter nível de Hb
> 9-10 g/dL
- Manutenção da temperatura ambiente da sala, para bem do RN e da mãe que pode ter complicações
próprias da doença em ambiente mais frio.

Puerpério

- Manter boa hidratação


- Prevenir tromboembolismo: deambulação precoce e uso de meias elásticas
- Manter analgesia
- Avaliar necessidade transfusional: piora da anemia por perdas excessivas
- Reforçar a importância de levar o RN para controle na UBS (ex clinico, triagem neonatal, vacinação,
aconselhamento genético)
- Retornar em no máximo 40 dias para planejamento familiar

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Anexo 02
Toxoplasmose (IgG e IgM):
Se imune: Não é necessário repetir sorologia
Se susceptível: Repetir sorologia, pelo menos trimestralmente

HepatiteB (HBsAg): Solicitar na primeira consulta

Anti-HIV: Solicitar na primeira consulta e repetir no último trimestre

VDRL: Solicitar trimestramente

Anexo 03
Até 20 sem 20-24sem A partir 28 sem

US (Datação) X
US morfológica X
US (ILA,
crescimento fetal) Mensal, Se CIUR de 15-15 dias
Doppler Artérias Uterinas X
Doppler Arterial fetal 15-15 dias. Se alterado:
Semanalmente
- Nos casos de CIUR entes de 28 semanas, a avaliação com Doppler será iniciada
na mesma época do diagnóstico do CIUR.
- Mobilograma diário, no terceiro trimestre
- CTG anteparto semanal a partir de 30 semanas. Nos casos de CTG anteparto
alterada (hiporreativa ou não reativa) será realizado o PBF

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Complicações durante a gestação

Crise dolorosas Infecções Sequestro Agravamento Síndrome


vaso-oclusivas Esplênico da Anemia Torácica
Aguda

Tratamento Ambulatorial - Principais:


(Anexo 04) · Trato respiratório superior
· Pneumonia: S pneumoniae e Chlamydia
· Infecções Urinárias com Gram negativo
Sem melhora do quadro > 8h · Septicemia por Gram negativo

Tratamento hospitalar (sala de observação) - Sinais e sintomas: Queda brusca da hemoglobina,


- Afastar outra causa choque hipovolêmico e aumento do tamanho basal do
- HV: SF 0,9% 500ml + 500ml baço.
- Dipirona IV, 1/2amp em ABD +1/2 amp SF 0,9%

Reavaliação
Melhora do quadro - Indicações de transfusão:
Sem melhora do quadro ou piora da dor
Pré-eclampsia grave, IRA
Gemelar (Não é consenso)
Historia previa de mortalidade
Controle Ambulatorial
perinatal
Internação: Hb< 6 g/dL ou HT > 20% em
Prescrição 01 relação ao seu valor basal
Sinais de descompensação
cardíaca
Septicemia/ bacteremia
Pré-operatório: anestesia
geral
Sindrome torácica aguda
- Solicitar PAI entre o 7-14
dia após o procedimento

É um infiltrado pulmonar ao Rx tórax, envolvendo pelo menos um


segmento broncopulmonar. Apresenta pelo menos um dos sintomas:
· Febre, tosse, dor torácica e dispneia
- Tratamento:
· Prescrição 02
· Transfusão de concentrado de hemácias:
Clinica leve Transfusões simples quando Hb < 6g/dL
Clinica Grave com envolvimento multilobar, rápida progressão e
hipoxemia grave ou Hb> 9g/dL Exsanguineotransfusão parcial

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Prescrição 01:
01-Dieta livre
02- Hidratação Oral Frequente
03- Dados vitais 6/6h
04- Dipirona ½ amp + SF 0,9% 500ml, IV, 4/4h
05- SF 0,9% 500ml + 500ml+ 000ml + 500ml IV
SG 5% 000ml + 000ml + 500ml + 000ml
06- Morfina 01 amp +10 ml ABD , IV, 2ml de 4/4h
07- Acido Folico 5mg, VO, 01 cp/dia
08- Aquecer as articulações acometidas
09- Repouso relativo
10- Avaliação da Hematologia
11- Avaliação da Psicologia, SN

Prescrição 02:
01-Dieta livre
02- Hidratação Oral Frequente
03- Dados vitais 6/6h
04- SF 0,9% 500ml + 500ml+ 000ml + 500ml IV
SG 5% 000ml + 000ml + 500ml + 000ml
05- Oxigenioterapia: 3l/min
06- Dipirona
07- Codeina 30mg, 01cp,de 6/6h SN
07- Rocefin 2g 24/24h, IV
08- Azitromicina 500mg, IV, 2-3 dias até melhora clinica, passar para VO
09-O tratamentodo Rofecin e azitromicina tem que ser de 7-10 dias. Na alta
hospitalar azitromicina 500mg,VO eRocefin 2g IM.
09- Observar clinica e hemoglobina e discutir transfusão (SN) com equipe de
hematologista

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4- PROTOCOLO DE ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

FORMAÇÃO: COMPOSIÇÃO:
• 98% H2O
1º 1º Trimestre: • 2% elementos sólidos
Membrana amniótica Principal fonte • Aumento Creatinina Maturidade Fetal
Final do 1º Trimestre: renal
Há trocas nutricionais entre pele fetal e LA diretamente. • Aumento LDH Corioamnionite
• Diminuição Glicose Infec. Intra-
amniótica
2º e 3º Trimestres:
Rim fetal maior fonte de LA FUNÇÕES:
Urina fetal faz parte do LA a partir de 8 a 11 semanas • Proteção, movimentação fetal, equilíbrio
- Reabsorção/ deglutição fetal (+/- 16 semanas) térmico, homeostase de fluidos e
eletrólitos, desenvolvimento pulmonar,
distribuição de pressão, informações
sobre vitalidade e maturidade fetal.

POLIDRÂMNIO

Aumento do ILA acima do P 97,5


Volume de LA > 2.000 ml
Ocorre em 1% das gestações

Causas:
Associadas a fatores:
• Maternos: DM, isoimunização Rh.
• Fetais: mal formações, hidropisia imune e não imune, gemelaridade
• Placentários: placenta circunvagada, tumores.

Diagnóstico:
• Clínico: dispneia, taquicardia, palpitação, cianose, edema de MMII e vulva,
desconforto e dor.
• Exame: aumento do volume uterino, distensão da pele, útero com consistência
cística, dificuldade de ausculta fetal.
• Ultrassom: Vide Tabela.

VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL

IDADE GESTACIONAL (SEMANAS) VOLUME (ML) MÉDIO


12 50
20 350
30 600
38 1000
40 800
42 300

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Classificação:
• Leve: ILA 24-30
• Moderado: ILA 31-40
• Grave: ILA >= 41 ou >= P 97,5 para IG

Conduta:
• Feto com anomalia incompatível com a vida
o Discutir interrupção , podendo aguardar óbito fetal

Gestante com sintoma grave e feto normal


• Internação Hospitalar
• Repouso
• Amniocentese transabdominal (diagnóstica e/ou terapêutica) 1000 a 1500
ml/24h ou 200 ml/h ou 3 ml/min.
• Indometacina: 100 mg/dia por 03 dias; 1,5 a 3 mg/kg por 03 dias. (*Usar até
34 semanas )
• Controlar doenças adjacentes

Indometacina:
- É um anti-inflamatório não esteroide, inibidor da prostaglandina sintetase
• Ação: diminui diurese fetal, aumenta reabsorção dos fluidos pulmonares pelos pulmões,
melhora transporte de água pelas membranas fetais.
• Efeitos colaterais:Fechamento de ducto arterioso, levando a hipertensão pulmonar,
hemorragia intracraniana, displasia broncopulmonar, enterocolite necrotizante.
• Objetivo do Tratamento:Alivio do desconforto materno e tentativa de prolongar a gestação.

OLIGOÂMNIO (CID:O 41.0):

Ocorre em 3 a 5% das gestações no 3º trimestre e 0,2% das gestações no 2º trimestre


Está associado a RPM em 25%
Ocorre por diminuição na produção ou na excreção urinária.

Causas:

• Maternas: HAC, pré-eclampsia, síndrome do anticorpo anti-fosfolipídeo,


insuficiência útero-placentária, medicamentos, colagenoses;
• Fetais: doenças gênito-urinarias, gestação prolongada, cromossomopatias.
• Medicamentos: AINE, IECA, indometacina.

Diagnóstico:

Clinico: altura uterina menor que a IG


Ultrassom/Doppler: avaliar ILA ( bolsão ) , morfologia fetal e placenta. doppler fetal e
materno .

Complicações:
Aumento da mortalidade perinatal, hipoplasia pulmonar, deformidades esqueléticas
fetais, sofrimento fetal, asfixia neonatal, infecção materna.

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CONDUTAS NO OLIGOAMNIO ISOLADO

Internação no Alto Risco:


US com Doppler e avaliar crescimento fetal e morfologia fetal.

ILA ≤ 5 sem bolsão > 2


Avaliar qualidade técnica do US/ Doppler ****ILA entre 5,1 e 8 é considerado
( Repetir no serviço SC para confirmar ) LIQUIDO REDUZIDO controle
semanal ambulatorial / orientar
Hidratação oral freqüente
( CONTROLE ILA E DOPPLER
SEMANAL)
Doppler normal com CIUR
VER PROTOCOLO DE CIUR
Doppler normal sem CIUR

IG < 37 semanas
IG ≥ 37 semanas:
Programar interrupção
ALTA MEDICA com Hidratação oral
freqüente > 2500 ml/dia. Via de parto: Indicação
Obstetrica

Reavaliação US SEMANAL

Oligoamnio persistente:
Aumento do ILA, com bolsão ≥2
Programar interrupção COM 37
SEMANAS
Condução no pré-natal de origem
e acompanhamento

20
5- PROTOCOLO DE CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO

CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO

Indicações:
Manejo:
• IG ≥ 28 semanas com indicações individuais
• Gestação prolongada: ≥ 41 sem
• Duração do exame: recomenda se o mínimo de 20
• Amniorrexe minutos.
• Pré eclampsia • Posição da paciente: decúbito lateral esquerdo
• Trabalho de parto prematuro confortavelmente.
• Diabetes gestacional • Colocação correta dos transdutores para evitar
• Bradicardia traçados duvidosos
• Taquicardia Anotar no papel do traçado:
• Diminuição dos movimentos fetais • Nome, número do prontuário da paciente, data e
• CIUR horário;
• Anemia falciforme • Medir PA, pulso e temperatura
• Outras condições maternas de acordo com os
protocolos.
• Horário da estimulação, se utilizada;
• Mudança de decúbito.

CTG ANTEPARTO

Normal Alterada

• Fcf: 110 a 160 bpm • Variabilidade* acentuada, saltatória,


• Variabilidade* moderada: 6 e 25 mínima ou ausente
• Acelerações transitórias dos bcfs : • Taquicardia mantida por 10 min e/ou
• < 32 sem: ≥ 2 at, ≥10 bpm acima da linha basal • Bradicardia mantida por 10 min e/ou
por ≥ 10 seg • Acelerações < 10 seg em feto <32
• > 32 sem: ≥ 2 at, ≥15 bpm acima da linha basal sem/ < 15 seg em >32 sem ou
por ≥15 seg, mas < 2 min. ausentes
*pode ser o único padrão alterado
*pode ser o único padrão alterado

Acompanhamento normal no pré natal ou Repetir ou prolongar o tempo de exame por 10 min
enfermaria de alto risco

Sem alterações Persistência de alteração

CTG estimulada (mecânica ou acústica)


Classificar por categoria
(Anexo 1) • Estímulo vibro acústico: no polo cefálico de 1
a 2 seg. Pode ser repetido por até 3 vezes por
até 3 seg.
• Estímulo mecânico: mobilizar o polo cefálico
de 1 a 2 seg até 3 vezes por até 3 seg.
• Classificar por categoria (anexo 1)
Categoria I - CTG normal
Categoria II - corrigir causas de alteração e
repetir em 2 a 4 horas ou ACM.e/ou solicitar US
com PBF na urgência . Se persistência do
padrão: programar interrupção
Categoria III - interrupção da gestação

21
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO

Indicações:
• Gestações de alto risco
• Surgimento de anormalidades na evolução do TP de risco habitual:
bradicardia, taquicardia, taqui ou hipersistolia, líquido meconial,
• Antecedente de perda fetal de causa indeterminada

Manejo:
• Duração do exame: recomenda se o mínimo de 20 minutos.
• Posição da paciente: decúbito lateral esquerdo confortavelmente.
• Colocação correta dos transdutores para evitar traçados duvidosos

Anotado no papel do traçado:


• Nome, número do prontuário da paciente, data e horário;
• Medir PA, pulso e temperatura
• Horário da estimulação, se utilizada;
• Mudança de decúbito.

AVALIAÇÃO:
FCF, variabilidade, acelerações e desacelerações.

Classificar por categoria


(Anexo 1)

Opções de tratamento de acordo com a ACOG


Categoria I - Acompanhamento do TP com ausculta do BCF de 15/15 min

Categoria II
-Mudança de decúbito materno
-Interrupção de qualquer agente estimulador do tp (ocitocina)
-Toque: chcar prolapso de cordão, dilatação rápida, descida da apresentação.
- Monitorização da pa materna principalmente sob anestesia regional. Em caso de hipotensão (efedrina ou
fenilefrina), corrigir hipovolemia.
- Avaliação da du. Se: taquisistolia: > 5/30”/10' e/ou hipersistolia: > 5/50”/10'
Iniciar tocólise: sulfato de terbutalina 2,5 mg (5 ampolas 0,5 mg) em soro glicosado 5% de 500 ml (dose inicial 10
gts/min). Pode-se elevar 10 gts/min a cada 20 minutos até o máximo de 80 gts/min.
Repetir a CTG:
- Se melhora do padrão
Acompanhamento do TP com BCF 10/10 min
-Se persistência ou piora do padrão
Parto pela via mais rápida

CATEGORIA III - Parto pela via mais rápida.

22
ANEXO 1

Classificação para interpretação da FCF pelo National Institute Of Child Health And Human
Development (NICHD Workshop On Eletronic Monitoring (2008).

Categoria I - Normal
• Frequência basal: 110 a 160 bpm
• Variabilidade de FCF basal: moderada
• Desacelerações precoces: presentes ou ausentes
• Acelerações: presentes ou ausentes

Categoria II – Indeterminada
Consiste em todos os traçados da FCF não categorizadas como I e III
Os traçados da categoria II podem representar uma fração apreciável dos encontrados no cuidado
clínico. São exemplos:
Frequência basal
• Bradicardia não acompanhada por variabilidade basal ausente
• Taquicardia

Variabilidade da FCF basal


• Variabilidade basal mínima
• Variabilidade basal ausente não acompanhada por desacelerações recorrentes
• Variabilidade basal acentuada

Acelerações
• Ausências de acelerações induzidas depois da estimulação fetal

Desacelerações periódicas ou episódicas


• Desacelerações variáveis recorrentes acompanhadas por variabilidade basal mínima ou
moderada
• Desacelerações prolongadas de ≥ 2 min, sendo, porém, < 10 min
• Desacelerações tardias recorrentes com outras características, como retorno lento à linha de
base, “ultrapassagem” ou “ombros”.

Categoria III – Anormal


• Ausência de variabilidade de fcf basal e qualquer uma das abaixo:
o Dasacelerações tardias recorrentes
o Desacelerações variáveis recorrentes
o Bradicardia
• Padrão sinusoidal

23
6- PROTOCOLO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

Classificação

1- PRECOCE (< 32 SEMANAS)


2- TARDIO (> 32 SEMANAS)

Conceito:
Peso ou CA abaixo do percentil 3: CIUR
OU
Peso abaixo do percentil 10 associado as seguintes alterações ao Doppler

1- IP da artéria umbilical > do percentil 95


2- CPR (razão cérebro placentário) < percentil 5 (centralizado)
3- IP da uterina > percentil 95

Observação: feto abaixo do percentil 10 e acima do percentil 3, sem alteração no


doppler é PIG,

Classificação por estágio

Estágio 1: CIUR + Ausência de diástole zero artéria umbilical ( existe fluxo)

Peso abaixo do percentil 10 com as seguintes alterações no doppler :


Uterina acima do percentil 95, ou umbilical acima do percentil 95 OU
Razão cérebro/placentária abaixo do percentil 5 OU
Peso E/OU CA ABAIXO DO PERCENTIL 3

Conduta:
Ultrassom semanal e parto com 37 semanas (via de parto por indicação obstétrica).

Estágio 2 : INTERNAR !
Peso abaixo do percentil 10 com as seguintes alterações no doppler :
Artéria umbilical com diástole zero (REPETIDO E CONFIRMADO)

Conduta :
≥ 34 sem – Cesariana
< 34 sem – Monitorizar com DV DIARIAMENTE
Se o DV < p95: conduzir até 34 semanas

24
Estágio 3

Peso abaixo do percentil 10 com as seguintes alterações no doppler :


Artéria umbilical com diástole reversa ou DV > IP p95 por pelo menos 12 hs

Conduta :
≥ 30 sem – Cesariana
< 30 sem – Monitorizar com DV DIARIAMENTE

Se DV IP >=1,0 – ≥ IG: 28 semanas corticóide + cesárea


Se DV IP >=1,5 – ≥ IG: 28 semanas cesárea

Estágio 4

Peso abaixo do percentil 10 com a seguinte alteração no doppler :


DV onda A ausente / reversa persistente por pelo menos 12 hs

Conduta :
> = 26 sem – Cesariana
< 26 semanas – Avaliação semanal

25
7- PROTOCOLO DE DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ

DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ (CID: O24.9 / O24.3 / O24.4)

Diabetes Mellitus e Gravidez

Conceitos
DIABETES MELLITUS (CID: O24.3): DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (CID:
O24.4): Intolerância aos carboidratos de gravidade
É um grupo de doenças metabólicas, caracterizadas
por hiperglicemias resultantes de defeitos na secreção variável com início ou reconhecimento na gestação,
e ou na ação da insulina. podendo ou não persistir após o parto.
Critérios diagnósticos (realizado entre 24-28 sem):
• Glicemia de jejum > 92mg/dl
• 1 hora após 75g dextrosol > 180mg/dl
• 2 horas após 75g dextrosol > 153mg/dl

Critérios de Internação
Próprios da Diabetes: Fetais: Intercorrências clínicas
associadas a diabetes:
- Insulinização da paciente -Polidrâmnio associado a
- Cetonúria > 2+ com glicemia >200mg/dl macrossomia (CA > -Hipertensão Arterial Sistêmica
- Glicemias persistentemente elevadas percentil 75) não controlada ou Pré-eclâmpsia
(ajuste de doses da insulina) - Oligodrâmnio -Infecção urinária com
- Hipoglicemias persistentes (<60mg/dl - Crescimento intra-utero acometimento do estado geral
por 2 dias consecutivos) restrito -Trabalho de Parto Prematuro
- Uso do corticóide para maturidade -Comprometimento da
pulmonar fetal vitalidade fetal
- Alterações função renal
- Retinopatia

Propedêutica (Anexo 1) Prescrição (Anexo 2) Critério de


Insulinização (anexo
3)

Critérios de Interrupção Objetivo de


Próprios da Diabetes: Fetais: controle glicêmico
- Controle glicêmico precário -C.I.U.R (< percentil 5) Intercorrências (anexo 4)
- Hipoglicemia intermitente -Macrossomia após 37sem clínicas associadas
por 48h (provável (CC/CA>2 OU CA percentil a diabetes:
insuficiência útero- > 75 OU peso > percentil -Pré-Eclampsia grave
placentária) 90 OU ILA> P95) - Piora da HAS pré-
- Declínio da função renal Associados ao existente
- IG ≥ 38sem comprometimento da
vitalidade fetal

26
CONTINUAÇÃO:
Vias de Parto - Indicações

CESARIANA: PARTO NORMAL:


-Cesárea prévia -Diabetes bem controlada: aguardar o
-Macrossomia fetal (peso > 4kg) termo (38 semanas) ou trabalho de parto
-Alteração da vitalidade fetal espontâneo; se não, pode ser induzido
-Mal formação fetal pelo período de até 24h.
-Gestação > 38 semanas com colo sem -Trabalho de parto espontâneo em IG>
resposta à indução e/ou natimorto prévio 36 semanas: DEIXA EVOLUIR
-Retinopatia diabética -Trabalho de parto espontâneo em IG<
36 semanas, FAZER CORTICOIDE

Prescrição no dia do Parto:


1- Dieta suspensa
2- Dados vitais de 6/6hs
3- SGI5% - 500ml – EV 30 gts/min às 6hs da manhã
4- Insulina NPH -DMG :Suspender
-DM1: 1/3 dose diária se cesárea e ½ da dose se parto normal
5- Glicemia capilar de 2/2hs (durante trabalho de parto, e se cesárea antes do início e no
final)
*Objetivo: Glicemia entre 90 – 120mg/dl

Prescrição pós parto (1° dia):


1- Dieta para Diabetes (iniciar 3 horas após o parto)
2- Dados vitais de 6/6hs
3- Glicemia Capilar 2/2hs (nas primeiras 6hs) em seguida de 4/4hs
4- Insulina regular S/N (conforme esquema)
5- Soroterapia – Individualizar cada caso, restringir Glicose ao mínimo necessário.

27
DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ (ANEXOS)

Anexo 1 – Propedêutica:
-Glicemia de jejum -Avaliação da Endocrinologia
-Glicemia pós prandial -Avaliação da Nefrologia (se função renal
-Hemoglobina glicosilada alterada)
-Uréia DM1 -Avaliação da oftalmologia –
-Creatinina DM1 Fundoscopia (se insulinodependente)
-Clearence de creatinina DM1 -US com PBF (semanal se <36sem e 2
-Proteinúria de 24hs( se vezes por semana se >36 sem)
insulinodependente) DM1 *Doppler se HAS ou Pré-eclampsia
-Hemograma -Mobilograma 3 vezes ao dia
-Urina rotina -CTB diária
-Gram de Gota -Eco fetal (se alteração sugestiva de
-Urocultura DCV)

Anexo 2 – Prescrição:
1- Dieta para Diabetes (6 refeições/dia)
2- Dados vitais de 6/6hs
3- Glicemia capilar de 4/4hs (1º dia) e 6/6hs (2º dia) – VER CRITÉRIOS DE
INSULINIZAÇÃO
4- Insulina regular conforme esquema
5- Insulina NPH – Manter a dose se estiver em uso,se não estiver usando iniciar 0,3
– 0,5 UI/kg peso (2/3 manhã e 1/3 noite)
6- Corticóide (até 36 semanas) – Comunicar antes a endocrinologia
7- Avaliação da Endocrinologia
Anexo 3 – Critérios de Insulinização:
-Glicemia de Jejum >95mg/dl
-Glicemia pós prandial 2hs > 120mg/dl
-Insulina regular de acordo com glicemia capilar
- 150-200 = 2UI
-201-300 = 4UI
-301-350 = 6UI
- ≥351 = 8UI e comunicar a Endocrinologia
-Manter dose de Insulina NPH se estiver em uso
** Dose inicial de Insulina NPH: 0,3 – 0,5 UI/kg peso (2/3 manhã e 1/3 noite)

Anexo 4 - Objetivo do Controle Glicêmico:


-Glicemia de jejum entre 60 e 95mg/dl
-Glicemia pós prandial ( 1 hora< 140mg/dl e 2 horas < 120mg/dl)
-Hiperglicemia : Corrigir com Insulina regular
-Hipoglicemia (<60mg/dl): Avaliar causas, infundir SGH50% e oferecer alimentos

28
8- PROTOCOLO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA

GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA (CID: O-00)


Atraso menstrual + Dor pélvica + Sangramento + β -hCG positivo + Paciente
hemodinamicamente estável =>Gravidez ectópica íntegra?

US sem saco gestacional US mostrando cavidade uterina


US transvaginal + vazia com massa anexial
e sem massa anexial +
β-hCG quantitativo sugestiva de GE íntegra
β-hCG < 2000UI/ml

Aborto tubário
INTERNAÇÃO ALTO
RISCO
Acompanhamento
ambulatorial (Pré-Natal de β -hCG> 10.000
Prescrição (Anexo 1)
Alto Risco): maior diâmetro da
+
-Repetir β -hCG em 2 dias massa anexial
Exames (Anexo 2)
≥5cm
β-hCG ≤ 5.000
- maior diâmetro da β -hCG entre 5.000-10.000
β -hCG β -hCG Hematossalpinge ,
diminui Não diminui massa anexial <5cm
-BCF negativo localização atípica
-Ausência de liquido livre -BCF +
no fundo de saco
Regressão Espontânea -Sem dor FSD
Metotrexate
Doses múltiplas
Metotrexate (Anexo 4)
β -hCG quantitativo semanalmente até Dose única Solicitar β -hCG
<15UI (Anexo 3) nos dias 1-4-7
-Orientar paciente não engravidar
-Fazer histerosalpingografia após 60
dias Solicitar β -hCG Sem
nos dias 1-4-7 Com diminuição
diminuição de de 50%
50% (entre (entre valores
ALTA valores do 1º e do 1º e do 7º
HOSPITALAR do 7º dia) dia)
Sem diminuição de
Com 50% (entre valores do
diminuição de 1º e do 7º dia) Nova
50%(entre dose de MTX
valores do 1º Repetir β -hCG nos
e do 7º dia) dias 1-4-7
*** Em caso de sinais de
Gravidez ectópica Rota em
qualquer momento = Sem diminuição de
LAPAROTOMIA 50% após essa LAPAROTOMIA /
dose
LAPAROSCOPIA

29
Anexos: Gravidez Ectópica Íntegra

Anexo 2 - Exames:
Anexo 1 - Prescrição: -Hemograma completo
1- Dieta Livre -Coagulograma
2- Dados vitais de 6/6hs -B-hCG Quantitativo
3- Repouso relativo no leito -Função hepática (TGO, TGP)
4- Buscopan 10mg VO de 6/6hs S/N -Função Renal (uréia, creatinina)
5-Comunicar alterações -US transvaginal
Anexo 3 – Protocolo de dose única do Metotrexate: (Ampola MTX ->50mg)
Dose: 50mg/m² via intramuscular
*Cálculo da superfície corporal em cm²:
S (superfície corporal em cm²) = A (altura em cm) + P (peso em Kg) – 60 (constante)

Sendo que o resultado da fórmula mostra a superfície corporal em cm² devendo mover a
vírgula 2 casas à esquerda para obter a área de superfície corporal em m²

Exemplo: Paciente de 60Kg ,1,60m de altura


S= 160 + 60 – 60 ---> S= 160cm² ---> S=1,60m²

1m² -------50mg ---> X = 50mg x 1,60m² ---> Resultado : 80mg


1,60m²-------X

Anexo 4 – Protocolo de doses múltiplas do Metotrexate:


Dose: Metotrexate 1mg/Kg IM _________________________nos dias 1,3,5 e 7
Leucovorin (ácido folínico) 0,1mg/Kg_________________nos dias 2,4,6 e 8
Sempre antes de fazer uma próxima dose do MTX, deve-se dosar o B-hCG, se redução de >
15% não é necessário nova dose

Cuidados no uso do Metotrexate:


-Não tomar sol
-Não ingerir bebidas alcoólicas
-Não usar AAS
-Suspender o uso de Ácido Fólico
-3 meses sem engravidar (Teratogênico, categoria X)

Contra-indicações:
Disfunção hepática ou renal graves, AIDS, discrasias sanguíneas

Efeitos Colaterais:
Os mais comuns incluem cefaléia,rigidez de nuca,vômito,febre,leucopenia, trombocitopenia
(pico no 10º dia), encefalopatia desmielinizante, convulsões, sonolência,anemia
megaloblástica, calafrios,hiperuricemia, diarréia,anorexia,vasculite alopecia, rash,
fotossensibilidade,alterações de pigmentação da pele,hepatotoxicidade.

30
9- PROTOCOLO DE GESTAÇÃO PROLONGADA (CID O 48)

GESTAÇÃO PROLONGADA (CID O 48)

IG: 41 semanas
(DUM + US 1º trimestre)
fora do trabalho de parto
sem contraindicação à indução

Internação no Pré Parto

Avaliação do colo uterino


Índice de Bishop
(anexo 1) Bishop > 6
Bishop < 5

Condução
US

Pré-parto:
Sem alterações 1- Ocitocina
2- Amniotomia oportuna
DIETA LIVRE
Recomenda-se CTG
Recomenda-se CTG intraparto.
intraparto.
Pré-parto: maturação do colo com
misoprostol – 25 mcg de 6/6 horas,
via vaginal por 24 horas. *Falha na indução:
Na presença de contrações
ausência de atividade
regulares, descontinuar o uso de
misoprostol.
uterina eficaz após 2
** DIETA LIVRE** horas.
*Parada de dilatação:
ausência de dilatação por
>2 horas em franco
Falha de indução: Bishop <5 após 24h trabalho de parto.
de uso correto do misoprostol. *Parada de progressão:
* Se incorreto, utilizar por mais 24 horas. ausência de descida após
1 hora de dilatação
Cesariana
Manter completa.
**Evidencias de
Contra-indicações à indução:
sofrimento fetal
Desproporção céfalo-pélvica
(mecônio, bradicardia ou
Cicatriz uterina prévia
taquicardia fetal).
Gestação múltipla
Placenta prévia
PFP > 4000g
Evidências de sofrimento fetal**

31
ANEXO 1

32
10- PROTOCOLO DE MANEJO DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)

CONCEITO
Perda de volume sanguíneo > 500ml no parto normal e >1000ml na cesárea ou
diminuição >10% do hematócrito prévio. (TABELA1)

PRINCIPAIS CAUSAS (4TS)


• Atonia uterina (TÔNUS) 70%
• Laceração de trajeto, inversão uterina, rotura uterina (TRAUMA) 20%
• Retenção de placenta (TECIDO) 10%
• Coagulopatias (TROMBINA) 1%

PREVENÇÃO
• Manejo ativo do terceiro período do parto
o Ocitocina 10 UI intramuscular
o Clampeamento oportuno do cordão (com 1minuto)
o Tração controlada do cordão com massagem uterina suprapúbica
(manobra de Brandt-Andrews) para dequitação placentária.

MANOBRA DE BRANDT-ANDREWS

33
TRATAMENTO
1. Chame ajuda
2. CAB (verificar)
i. C circulação
1. Dois acessos venosos CALIBROSOS (GELCO 14 OU
16)
2. Reanimação volêmica: Infusão rápida de SF0,9% ou
Ringer Lactato (3 vezes o valor estimado da perda).
3. No segundo acesso administrar ocitocina conforme
descrito abaixo.

ii. A vias aéreas


iii. B respiração
3. Fornecer oxigênio
4. Iniciar massagem uterina bimanual

MASSAGEM BIMANUAL

5. Monitorar PA, pulso e FR.


6. Sonda vesical de demora para monitoramento do volume urinário (manter
débito urinário de 30-50ml/h)
7. Reserva de sangue

34
8. Colher sangue para: hemograma completo, coagulograma, ABORh e prova
cruzada
9. Teste de Weiner: 10ml de sangue em tubo de ensaio por 10 minutos, em
repouso. Se formar coágulo firme, fibrinigênio >100mg[dl. Se não formar, não
significa coagulopatia, pois a taxa de falso + é alta. Confirmar com
coagulograma.
10. Avaliar fatores de risco e determinar a causa

DROGAS E DOSES
Ocitocina (1ª linha)

• 20 UI (4amp) em 500ml de soro fisiológico, livre.


• Repetir: 20UI (4amp) em 500ml de soro fisiológico a 80 gts/min

Metilergonovina -- Methergyn (2ª linha)

• 0,2 mg (1amp) por via intramuscular


• Após 20 minutos, repetir 0,2 mg por via intramuscular

Transamin – Ácido tranexêmico


. 1g em 250ml de soro fisiológico (4 ampolas de 250mg), via endovenosa. Correr
em 10 minutos.

Misoprostol (3ª linha)


• 800 µg via oral, sublingual ou retal (4 comprimidos de 200mcg)

OUTRAS CONDUTAS

Trauma

• Revisão de trajeto e do segmento uterino


• Sutura de lacerações
• Drenagem de hematoma >3 cm ou aumentando
• Corrigir inversão uterina pelo Método de Johnson.

35
MÉTODO JOHNSON

36
Tecido
• Revisão da placenta e de cavidade uterina
• Curagem
• Curetagem

Trombina

• Considerar distúrbios de coagulação


• Transfusão de hemocomponente (TABELA 2)

Protocolo de Reposição de Hemocomponentes segundo Universidade de Stanford

• 6: 4: 1 inicia-se com 3:2:0 se não houver melhora faz-se 3:2:1


o Para cada 6 unidades de concentrado de hemáceas, fazer 4 de plasma
fresco e 1 de plaqueta (aproxima-se da composição do sangue total).
• Criopreciptado coagulopatia especifica (tabela 2)
Tamponamento uterino

• Injeta-se aproximadamente 500ml de SF0,9% dentro do balão


• O balão pode ser deixado por até 24 horas
• Tem eficácia de 84% no controle da hemorragia pós-parto.

BALÃO PARA TAMPONAMENTO UTERINO

Balão de Sengstaken-Blakemore (usado na hemorragiadigestiva por varizes


esofágicas).

37
SENGSTAKEN-BLAKEMORE BAKRI

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Ligadura bilateral de artéria uterina


A ligadura em massa do ramo ascendente da artéria e veia uterina é simples e rápido.
O fio empregado deve ser 1-0 absorvível, como a Catgut cromado ou Vicryl.
1) O útero é retirado para fora do abdome e puxado para o lado contrário da
ligadura a ser realizada
2) Nos casos de cesariana, quando a bexiga já foi rebaixada, o ponto deve ser
colocado três centímetros abaixo da incisão uterina feita no segmento.
3) Entra-se pela face anterior incluindo dois a três centímetros de miométrio. Não
é preciso invadir a cavidade uterina, mas se isso ocorrer não tem grande
importância.
4) Retira-se a agulha na face posterior do útero e retorna-se para frente através
da parte avascular do ligamento largo e ata-se o ponto

38
5) Nos casos de parto via vaginal é recomendável abrir o peritônio parietal
anterior sobre o segmento uterino e rebaixar a bexiga como na cesariana e
depois fazer os pontos.
6) A ligadura contralateral é feita na mesma sequência.

39
Técnica de sutura compressiva
Técnica de B-lynch

1) Exterioriza-se o útero por via abdominal


2) Afasta-se a bexiga inferiormente
3) Procede-se à histerotomia segmentar
4) Um fio VYCRIL 1, longo, com agulha grande, é introduzido 3 cm abaixo da
borda inferior esquerda da histerotomia e a 4 cm de distância da borda
lateral do útero,
5) Emerge-se a agulha 3 cm acima da borda superior esquerda da
histerotomia, mantendo-se a mesma distância de 4 cm da borda lateral do
útero.
6) O fio é transportado através da parede anterior e posterior do útero,
posicionando-se o fio sobre o fundo uterino a 4 cm de distância do corno.
7) A agulha é reintroduzida para dentro da cavidade uterina pela parede
posterior do útero, ao nível da inserção do ligamento útero-sacro esquerdo.
8) Por dentro da cavidade uterina leva-se o fio da esquerda para a direita
9) Passa-se a agulha para fora da cavidade uterina atravessando a parede
posterior do útero emergindo a 4 cm da borda uterina lateral direita e ao
nível do ligamento útero-sacro direito.
10) A sutura é então transportada através da parede posterior e anterior do
útero, posicionando-se o fio sobre o fundo uterino a 4 cm do corno direito.
11) A agulha é novamente introduzida para dentro do útero pela parede
anterior a 3cm da borda superior direita da histerotomia e a 4 cm da borda
lateral direita do útero.
12) Finalmente, emerge-se a agulha a 3 cm da borda inferior da histerotomia,
mantendo-se a distância de 4 cm da borda lateral do útero.
13) Procede-se à histerorrafia
14) Em seguida, com a ajuda do auxiliar, que durante todo o procedimento
permaneceu comprimindo e massageando o útero, aperta-se bem o nó.

40
TÉCNICA DE HAYMAN

É uma técnica de sutura compressiva que não requer abertura da cavidade


uterina, pois não precisa da visão direta da mesma. É mais rápida e é baseada em B-
Lynch com modificações para facilitar sua realização. O fio usado é o mesmo.O ponto
é dado acima do lugar onde ocorre a deflexão da bexiga ao nível das bordas da

41
histerotomia no caso de uma Cesária, ou seja, no seguimento inferior ou onde você
iria encontrar a histerotomia da Cesária no caso de parto vaginal.
1) Introduzir a agulha no seguimento uterino atravessando a parede
anterior e emergindo na parede posterior do útero do lado esquerdo
2) Fazer uma alça com o fio
3) Dar um nó ligando as duas extremidades do fio no fundo do útero
apertando bem.
4) O mesmo procedimento é feito do lado direito
5) Durante a realização desta técnica, tal como a técnica B-Lynch, um
assistente é necessário para comprimir o útero.

42
Ligadura bilateral de hipogástrica
42 a 100% de sucesso. Abordagem retroperitoneal, exige maior habilidade cirúrgica.
Mais utilizada para desvascularização da pelve em caso de hematomas
retroperitoneais extensos ou pós-histerectomia em paciente com instabilidade
hemodinâmica e coagulopatia.

Histerectomia
Último passo do tratamento cirúrgico da hemorragia pós-parto. Reservada para os
casos onde houve falha nas outras técnicas descritas acima. Preferencialmente
subtotal.
Considerar nesses casos a colocação de um dreno de portovac, para não retardar o
diagnóstico de uma hemorragia intra-abdominal no pós-operatório, o que geralmente
ocorre pela coagulopatia de consumo ou CIVD que acomete essas pacientes.
OBSERVAÇÕES
A eficácia da técnica cirúrgica utilizada para tratamento da hemorragia deve ser
avaliada no intra-operatório. Por exemplo: Feita a ligadura bilateral das artérias
uterinas e/ou uma sutura compressiva deve-se solicitar que um auxiliar fora do campo
avalie se o sangramento permanece ativo ou se a técnica resultou em diminuição
importante ou parada do sangramento. Isso pode ser feito introduzindo-se um
especulo vaginal.

43
TABELA 1: CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO

CLASSES DE CHOQUE-ATLS

Compensado Leve Moderado Grave


ClasseI ClasseII ClasseIII ClasseIV
Perda Até 750 ml 1000-1500ml 1500-2000ml 2000-3000ml
sanguínea Até 15% 15-25% 25-35% >35%

Pulso <100 >100 >120 ≥140


PAS N (80-100mmHg) (70-80mmHg) (50-70mmHg)

Perfusão
N - -- ---
Periférica
Débito
urinário ≥ 30 20- 30 5-15 anúria
(ml/h)

Consciência ansiosa Ansiosa confusa letárgica

Freq
14- 20 20- 30 30- 40 >40
respiratória
Reposição Cristalóide +
cristalóide Cristalóide Cristalóide + sangue
Fluidos (3:1) sangue

TABELA 2: HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS TRANSFUNDIDOS


COMUMENTE NAS PACIENTES COM HPP

VOLUME POR CONTEÚDO POR


HEMOCOMPONENTE EFEITO NA HPP
UNIDADE UNIDADE

RECUPERA O
HEMÁCIAS,
VOLUME
PLASMA, 600-700
CERCA DE 500 ML ; SANGUINEO E O
mg DE
SANGUE TOTAL Hct* DE CERCA DE FRIBRINOGÊNIO;
FIBRINOGÊNIO;
40% CADA UNIDADE
NEHUMA
AUMENTA O Hct EM
PLAQUETA
3-4%

CERCA DE 250 ML APENAS CADA UNIDADE


CONCENTRADO DE
ACESCIDO DE HEMÁCIAS; SEM AUMENTA O Hct EM
HEMÁCIAS
SOLUÇÕES FIBRINOGÊNIO OU 3-4%

44
CONSERVANTES; PLAQUETAS
Hct DE CERCA DE
55-80%
COLOIDE COM RECUPERA O
CERCA DE 250 ML ;
PLASMA FRESCO 600/700 mg DE VOLUME
DESCONGELADO
CONGELADO FIBRINOGÊNIO; CIRCULANTE E O
EM 30 MIN.
SEM PLAQUETA FIBRINOGÊNIO
PAR RECUPERAR
O NÍVEL DE
CERCA DE 200 mg FIBRINOGÊNIO A
DE FIBRINOGÊNIO MAIS DE 150 mg/dl,
CERCA DE 15 ML; E OUTROS SÃO
CRIOPRECIPITADO
CONGELADO FATORES DE NECESSÁRIOS
COAGULÇÃO; SEM CERCA DE 3000-
PLAQUETA 4000 mg DE
FIBRINOGÊNIO NO
TOTAL
UMA UNIDADE
AUMENTA A
CONTAGEM DE
PLAQUETAS EM EM GERAL, SÃO
CERCA DE TRANSFINDIDAS 6-
CERCA DE 50 ML,
5000/MCL (É 10 UNIDADES (DE
ARMAZENADAS À
PLAQUETAS PREFIRIVEL A PREFERÊNCIA,
TEMPERATURA
BOLSA COM SEIS BOLSAS COM 6
AMBIENTE
UNIDADE DE UNIDADES DE UM
PLAQUETAS ÚNICO DOADOR)
OBTIDAS POR
AFÉRESE DE UM
ÚNICO DOADOR)

45
TRATAMENTO CIRÚRGICO

TRATAMENTO CLÍNICO FALHOU

LIGADURA BILATERAL DE ARTÉRIA


UTERINA (SUCESSO

PODEM SER FEITOS


JUNTOS
SUTURAS COMPRESSIVAS
B-LYNCH OU HAYMAN

HISTERECTOMIA
SUBTOTAL

LIGADURA BILATERAL DE ARTÉRIAS HIPOGÁSTRICA

EMPACOTAMENTO PÉLVICO

LAPAROTOMIA PARA
ROTURA UTERINA SUTURA DO UTERO HISTERECTOMIA

46
11- PROTOCOLO DE INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL

Conceitos -> 3 ou mais perdas gestacionais no segundo trimestre, com dilatação


indolor ou encurtamento do colo do útero antes da 37ª semana de gestação
OU
Colo dilatado, apagado, com ou sem bolsa herniada, paciente pode relatar sensação
de peso no hipogástrio, sangramento genital discreto
OU
Ultrassom de 2º trimestre com comprimento de colo < 15 mm (via vaginal).

2°trimestre
1º trimestre

Cerclagem profilática entre 12-14


semanas (anexo 1)

US com colo < 15 mm: Colo entre 15 e 20


mm: Colo > 20 mm:
Colo < 4 cm dilatado, até
Progesterona 200 mg Seguimento em
24 semanas
via vaginal (01 óvulo a pré natal de risco
noite), até 36 semanas. habitual
COGITAR PESSARIO

Internação no alto risco + US


obstétrico (Ver Anexo 1) Contra-indicações da cerclagem:
Sangramento vaginal,
Corioamnionite,
Malformação fetal incompatível com a vida, Rotura
de Membranas,
Cerclagem de urgência Dilatação > 4 cm,
Técnica usada: Mc Donald IG > 24 semanas (relativa).
(sutura em bolsa), fio
inabsorvível. Obs.: não há evidências sobre realização de
cerclagem em gestação múltipla.

47
Anexo 1: prescrição
1.Dieta suspensa
2.Dados vitais 6/6 horas
3.Buscopan 01 cp 6/6 horas se dor
4. Cefazolina 1g EV profilático intraoperatório
5. Exames laboratoriais: hemograma, PCR, EAS,
gram de gota.

# Orientações pós cerclagem:


* Não há evidências que indique o uso de tocolíticos, antibióticos, corticóide ou progesterona.
* Restrição relativa a esforços físicos.
* Desaconselhado coito ou qualquer manipulação vaginal até o final da gestação.
*Acompanhamento clínico e ecográfico no pré natal de alto risco.

# Quando retirar a cerclagem? Ambulatorial, não é necessário analgesia.


* Eletivamente em 36 e 38 semanas.
* Trabalho de parto prematuro que não responde a tocólise ou suspeita de infecção.
* Rotura prematura de membranas: retirada em até 48 horas - tempo de fazer o corticóide
e avaliar presença de corioamnionite.
* Via de parto: obstétrica.
* Se cesárea eletiva, proceder a retirada da fita logo após o procedimento anestésico. Se
cesárea de urgência, retirar a fita após o procedimento cirúrgico.
# Complicações: rotura prematura de membranas, corioamnionite, trabalho de parto
prematuro, laceração cervical, infecção puerperal

48
12- PROTOCOLO DE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

CONCEITO:Indução do trabalho de parto é a estimulação e a implementação artificial


das contrações uterinas, independente da idade gestacional, com o intuito de
preservar a vida do feto e/ou gestante.

Indicações para Indução do Parto

A indução é indicada quando a continuação da gravidez não é mais aconselhável nas


seguintes circunstâncias clínicas:

• Pré-eclâmpsia > 37 semanas


• Outras patologias maternas (e.x. diabetes insulinodependente, doença renal, etc.)
sem resposta a tratamento, dependendo do médico obstetra responsável;
• Hemorragia anteparto significativa, mas estável;
• Ruptura prematura de membranas no termo ou próximo deste
• Corioamnionite.
. Gestação ≥ 41 semanas;
• Diabetes mellitus insulinodependente ≥ 38 semanas dependendo do controle
glicêmico;
• Aloimunização no termo ou próxima deste;
• Restrição de crescimento intrauterino sem evidências de comprometimento fetal;
• Oligohidrâmnio;
• Hipertensão gestacional ≥ 38 semanas;
• Morte fetal;
• Morte fetal em gestação anterior (indicação realizada para alívio da ansiedade dos
pais);
• Outras patologias maternas e/ou fetais a critério do médico obstetra assistente;
• Fatores logísticos (ex: história de parto rápido, distância do hospital, condições
psicossociais, etc.). Nestes casos, a indução deve ser bem discutida com a mulher e
seus acompanhantes, possíveis riscos, após estimativa acurada da idade gestacional
e realizada apenas com colo uterino favorável (Bishop >6)

Contraindicações à indução do parto

• Placenta prévia, vasa prévia, apresentação de cordão;


• Posição ou apresentação fetal anômala (e.x. posição transversa, apresentação
pélvica podálica);
• Incisão uterina prévia clássica ou em T invertido;
• Cirurgia uterina prévia que atingiu toda a espessura do miométrio (cesariana,
miomectomia);
• Herpes genital ativo;
• Peso fetal maior que 4kg;
• Carcinoma cervical invasivo;
• Ruptura uterina anterior.

49
ATENÇÃO :

Antes de optar a indução , o escore de BISHOP deverá ser realizado de acordo


com o seguinte quadro

QUADRO Nº 1 - ESCORE CERVICAL PRÉ-INDUÇÃO DE BISHOP MODIFICADO


ESCORE/
FATOR 0 1 2

Dilatação (cm) 0 1-2 3-4


Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70

Comprimento > 3 cm 1-3 cm <1 cm


Altura da -3 -2 -1 ou 0
apresentação
Consistência Firme Médio Amolecido
Posição Posterior Médio Anterior

Se o colo uterino for desfavorável (escore de Bishop ≤ 6) o AMADURECIMENTO


CERVICAL deve ser realizado antes da indução do parto.

Amadurecimento Cervical :

1-Misoprostol

• Antes da utilização do misoprostol, uma cardiotocografia (CTG) ou PBF


ultrassonográfico deve ser realizado. O procedimento só deve continuar após
um teste normal;

• Nas pacientes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de


parto não há necessidade de uso da ocitocina, exceto para outras indicações
como necessidade de estimulação na vigência de progresso inadequado.
• A presença de contrações uterinas normais, antes do colo atingir escore de
Bishop > 6, não é contraindicação à continuidade do uso do misoprostol;

DOSE : 25 mcg por via vaginal ou 50 mcg por via oral de 6 em 6 horas, até um
máximo de 6 doses ou colo com escore de Bishop > 6 ou fase ativa do trabalho de
parto;

CUIDADOS:
Não iniciar ocitocina em menos de 6 horas após a última administração de misoprostol

50
Não utilizar misoprostol em pacientes com cesariana prévia a partir de 26 semanas, devido ao risco
aumentado de ruptura uterina.

2- Cateter de Foley

O cateter de Foley deve ser reservado, preferencialmente, para mulheres com cesariana prévia
ou naquelas que não atingiram o escore de Bishop ≥ 6 após o uso de doses máximas de
misoprostol.

TÉCNICA:
• Introduzir, sob condições estéreis, um cateter de Foley nº 18 no canal cervical, ultrapassando o
orifício interno e encher o balão com 30 a 90 ml de água;
• O cateter pode ser mantido sob tração através da fixação em um frasco de 1000 ml de solução
IV pendurado nas bordas do leito ou fixado sob tração, com uma fita adesiva ou esparadrapo, à
face interna da coxa ou submetido a trações manuais periódicas, cerca de 2 a 4 por hora, até o
mesmo se soltar;
• O cateter deve ser deixado no local até se soltar espontaneamente ou no máximo por 24 horas.
• Quando o cateter se soltar, se não houver atividade uterina suficiente, realizar amniotomia e
iniciar ocitocina conforme protocolo adiante;

CONTRAINDICAÇÕES:

Placenta baixa, sangramento uterino, ruptura de membranas, infecções.


Quando o colo uterino estiver favorável (escore de Bishop > 6), seja naturalmente ou após
amadurecimento cervical, a ocitocina com amniotomia (se ainda não realizada) é o método de escolha
para indução do parto.

Indução :

1- Ocitocina (com amniotomia)

• O objetivo da administração de ocitocina é produzir atividade uterina que seja suficiente para
produzir alterações cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimulação uterina e
comprometimento fetal;

• A ocitocina só deve ser utilizada quando o colo apresentar condições favoráveis, ou seja,
escore de Bishop ≥ 6;

• A prescrição de ocitocina deve ser realizada e registrada em mU/minuto;


• As doses e aumento da ocitocina devem ser de acordo com a tabela 1;

• De preferência, a ocitocina deve ser administrada através de uma bomba de infusão, com uma
linha venosa secundária conectada a uma linha principal. o Excepcionalmente, na ausência de
bomba de infusão, utilizar equipo de microgotas, na velocidade de gotejamento semelhante à
velocidade da bomba, com vigilância estrita do processo (vide tabela 1).

51
• Antes de qualquer aumento na dose as contrações uterinas devem ser avaliadas por palpação
ou monitoração eletrônica externa. A menor dose efetiva possível deve ser usada para prevenir
a hiperestimulação uterina;
• Logo após iniciar a ocitocina, realizar ruptura artificial das membranas (cuidado com a altura da
apresentação para evitar prolapso de cordão);

• As contrações uterinas devem ser avaliadas de preferência a cada 30 minutos e a FCF a cada
15-30 minutos;

• Se ocorrer atividade uterina excessiva ver Box para conduta adequada.

• A ocitocina pode ser utilizada em pacientes com cesariana prévia seguindo cuidados e
avaliação rigorosa.

Tabela 1 - Infusão de Ocitocina

Tempo Dose de Diluição 5 Volume a infundir


após o ocitocina UI em 500 ml/hora em BI /
início (min) (mU/min) ml SF microgotas/min
0 1 6 6
30 2 12 12
60 4 24 24
90 8 48 48
120 12 72 72
150 16 96 96
180 20 120 120
210 24 144 144
240 28 168 168
270 32 192 192

Riscos da ocitocina

Taquissistolia e/ou hipertonia: diminuir a velocidade de infusão da ocitocina e reavaliar a situação.


Reiniciar a infusão a uma dose e velocidade menor caso as condições melhorem.

Síndrome de hiperestimulação uterina (taquissistolia associada a anormalidades da freqüência


cardíaca fetal): SUSPENDA A INFUSÃO DE OCITOCINA;

1- Posicione a paciente em decúbito lateral esquerdo;

2- Oferecer O2 por máscara a 10 L/min

3- Comunicar imediatamente ao médico obstetra que deverá estar ao lado da mulher;

4- Avaliar pressão arterial;

5- Realizar um exame pélvico para avaliar dilatação cervical e possível prolapso de cordão;

52
6- Considerar infusão rápida de cristalóides dependendo das condições maternas;

7- Administrar Terbutalina ou Salbutamol 0,25 mg por via subcutânea ou intravenosa

Preparar para Cesariana se as condições fetais não retornam ao normal;

Se a ressuscitação intrauterina for bem sucedida, a ocitocina pode ser reiniciada na metade da
última dose.

Falha de indução

• Considerar falha de indução quando a paciente que estiver em processo de


amadurecimento cervical pré-indução não estiver com escore cervical ≥ 6 após
6 doses de misoprostol ou após 24 horas de inserção de uma sonda de Foley.
Naquelas que estiverem em uso de ocitocina, considera-se como falha do
procedimento quando não apresentarem padrão contrátil eficaz, ou seja, que
promova dilatação cervical progressiva, após 24 hs de ocitocina.

• Deve-se compartilhar com a mulher e seus familiares a melhor conduta.

53
13- PROTOCOLO DE HIPEREMESE GRAVÍDICA

Conceito: vômitos persistentes, refratários ao tratamento oral, com jejum prolongado,


cetose, sinais clínicos de desidratação (diminuição do turgor e elasticidade da pele,
olhos fundos, língua áspera, hipotensão, torpor, taquicardia), hematêmese, alterações
eletrolíticas, perda > 5% do peso pré gestacional.

INTERNAÇÃO NO ALTO RISCO

PROPEDÊUTICA PRESCRIÇÃO
1) Hemograma
2) Glicemia de jejum 1. Dieta suspensa (nas primeiras 24-48 horas.
3) Urina rotina + gram + cultura Reiniciar conforme tolerância da gestante após
4) TGO, TGP melhora das náuseas e vômitos).
5) Íons: Sódio, potássio, cloro 2. Sinais vitais de 6/6 horas.
6) TSH e T4 livre 3. Peso diário.
4. Ranitidina – 01 ampola EV de 8 em 8 horas.
7) US obstétrico (apenas na
6. Soroterapia:
ausência de US externo, para SF 0,9% 500 + 500 + 500 + 500
diagnóstico de gestação GH50% 40 + 40 + 40 + 40
múltiplas ou doença EV A 30
trofoblástica gestacional). Complexo B 1 + 0 + 0 + 0
GOTAS/MIN
7. Avaliação da Psicologia (se necessário).

ESCALONAMENTO DE ANTI-EMÉTICOS:

Os antiemeticos deverão ser acrescidos em caso de NÃO resposta

Anti-histamínicos: Ambulatorial

– Meclizina 25 mg até de 6 em 6 horas.

– Dimenidrato 25 – 50 mg até de 6 em 6 horas.

1ª LINHA: antagonistas da dopamina: Internação.

1.1 – Metoclopramida 10 mg até de 6 em 6 horas.

1.2 – Prometazina 12,5 – 25 mg até de 4 em 4 horas.

2ª LINHA: Antagonistas da serotonina:

2.1 – Ondansetrona 4 mg até de 8 em 8 horas. (dose máxima 16 mg/dia)

54
.

55
14- PROTOCOLO DE PIELONEFRITE AGUDA

PIELONEFRITE AGUDA (CID O 23)

Diagnóstico Clínico
-Dor Lombar associada a febre e calafrios
-Giordano positivo (geralmente unilateral)

Prescrição:
Exames: Internação 1-Dieta livre
1) Urina rotina 2-DV de 6/6hs ( curva térmica
2) Urocultura com rigorosa)
antibiograma 3-Paracetamol 500 – 1 cp VO para
TA≥ 38°C de 6/6hs
3) Gram de Gota
4- Soroterapia
4) Hemograma completo SGI5% 500 + 0 + 500 + 0 ml
*Não pedir US Obstétrico e SF 0,9% 0 + 500 + 0 + 500 ml
US de vias urinárias SGH 50% 40 + 40 + 40 + 40 ml
EV a 40 gts/min
5- Hioscina - 1 amp EV de 6/6hs
SF 0,9% - 100 ml para dor forte
6-Cefazolina 1g EV de 8/8hs
Febre persistente após 48 horas de *Iniciar após coleta da urina e sangue
antibiótico ou comprometimento
sistêmico grave (choque)*

Afebril 24h
Solicitar: Suspender
-Creatinina cefazolina e Iniciar
-Cleareance
. de Ceftriaxona
creatinina Dose: 1,0 g EV de -Suspender Cefazolina e iniciar
-Hemocultura 12/12 ou 2,0g EV de Cefalexina 500mg de 6/6hs
-Avaliação clínico/ 24/24h durante 10 -Suspender soroterapia
nefrologista dias
- Us rins e vias urinárias

Afebril 24h

Alta Hospitalar
Prescrever: Cefalexina de 6/6hs até completar
tratamento de 10 dias
Solicitar: Urina rotina e urocultura 7 dias após
o último dia do antibiótico
Controle Pré–natal:
** Orientar urocultura mensal até o parto e
prescrever Nitrofurantoína 100mg à noite até
15 dias antes do parto.

56
15- PROTOCOLO DE PRÉ- ECLÂMPSIA GRAVE

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE (CID: O14.1)

Diagnóstico Clínico
PA≥ 160x110mmHg (2 medidas com intervalo
Diagnóstico Laboratorial
de 4 horas) E/ Proteinúria de 24 horas ≥ 2,0g ou Proteinúria
OU Fita (Labstix) ≥ 2++
OU
OU
-Dor epigástrica ou no abdome superior
-Alterações visuais (diplopia, escotomas) -AST/ALT > 70 U/L
-Cefaléia persistente -LDH > 600 U/mL
-Alterações comportamentais (agitação) -Plaquetopenia <100.000
-Dispnéia e sinais de congestão pulmonar -Ácido úrico > 6,0
-Volume urinário < 600ml/24 horas -Creatinina > 1,3
*Considerar sinais e sintomas, mesmo na -Presença de esquizócitos
ausência de PA elevada elevada -Bb total > 1,2 mg/dL

Internação

< 34 semanas : Alto Risco ≥ 34 semanas : Sala de parto


Prescrição (ANEXO 1) e Propedêutica (ANEXO 2) Interrupção da gestação: VIA DE PARTO
INDICAÇÃO OBSTETRICA Prescrição (ANEXO 3)

IG < 24 semanas : IG > 24 semanas e < 34semanas:


- Estabilização do Quadro materno. -Estabilização do quadro materno e conduta
-Orientar pacientes sobre os riscos da PE conservadora
grave e oferecer a interrupção da
gravidez, baseando-se no prognóstico -Critérios para interrupção:
neonatal adverso e nos riscos maternos- 1. Aparecimento de sinais de agravamento materno
Termo de consentimento ( ANEX0 4 ) ou fetal (ANEXO 2)
- Interrupção: Misoprostol 100mcg via 2. Não controle da PA em dose máxima com 2
vaginal de 6/6hs. hipotensores (PA >160/110mmHg)
-Ver protocolo indução do parto. 3. Gravidez ≥34 semanas
- Avaliação da psicologia.

Quando interrupção:
Caso a paciente permaneça por mais de - Reiniciar Sulfato de Magnésio (ataque e manutenção)
24 horas em indução, quando entrar em -Reserva de vaga CTI neonatal/Berçário no prontuário
franco trabalho de parto deve-se reiniciar eletrônico (1º DIH). Se ausência de vaga, central de
Sulfato de Magnésio (ataque e leitos.
manutenção). -Via de parto: Cesariana, exceto se paciente em
trabalho de parto

Pós-parto:
- Manter sulfato de magnésio por 24 horas.
- Manter nifedipina 10 mg VO de 6 em 6 horas para PA≥ 160x110mmHg, suspender o anti-hipertensivo de horário
(avaliar a necessidade de retorno no segundo dia de pós operatório – Se pressão maior que 140x90, Captopril
25mg de 8/8h ou Losartan 50mg 12/12h e/ou Nifedipina retard 20mg 12/12h ou 8/8h ou Anlodipino 5mg de 12/12h).
Alta com anti hipertensivo (se necessário) e controle ambulatorial com 7 dias. 57
ECLÂMPSIA (CID: O15)

Diagnóstico: PE grave com crise convulsiva

Internação no Bloco Obstétrico

Crise convulsiva
1. Dieta zero
2. Decúbito lateral esquerdo
3. Garantir via aérea livre (cânula de Guedel)
4. Acesso venoso calibroso (Ringer Lactato, 5 soros de 500ml a 35 gts/min)
5.Dose de ataque deMgSO4 de 4g (8 ml de MgSO4 em 12 ml de ABD, correr em 20 min) e manutenção (40 ml de
MgSO4 em 460 ml de SGI a 5%, correr em BIC a 50 ml/h) OPÇAO SULFATO A 10%
6. Em caso de nova crise convulsiva pode-se administrar dose adicional de 2 g de MgSO4 (4 ml de MgSO4 em 6
ml de ABD).
7. Em crises subentrantes, pode-se utilizar a fenil-hidantoínana dose de 250mg em 250ml de SF0,9% em 10min
seguida de 100mg IV de 8/8h.
** Se intoxicação por MgSO4: gluconato de cálcio a 10% (1 ampola diluída em 10 ml de ABD) IV em 10min.
Crise hipertensiva
8. Hidralazina EV, 1 amp de 20 mg (1ml) diluída em 19 ml de ABD (solução de 1mg/ml).
• Dose inicial de 5mg (5ml), seguida de 5 a 10 mg a cada 20 a 30 min (manter PAD entre 90 e 100 mmHg)
• Dose máxima de 30 mg.

Aguardar estabilização da paciente PARTO: cesariana.


A via anestésica é de indicação do anestesiologista. (p.e: GERAL)

Conduta no pós parto:


• UTI sob supervisão de Obstetra
• Manter cuidados intensivos por pelo menos 24h
• Manter MgSO4 por 24 h, monitorizando diurese, FR, reflexos
patelares, estado de consciência e força muscular.
• Repetir propedêutica laboratorial de 12/12 h

58
SÍNDROME HELLP (CID: O14.1)

Diagnóstico laboratorial:
Diagnóstico clínico: - Plaquetas ≤ 100.000/mm³
- PAD ≥ 160x110mmHg E/OU - TGO/TGP > 70 UI
- Pode haver cefaleia, epigastralgia, - Bilirrubinas totais ≥ 1,2 mg/dl
escotomas visuais.(suspeitar em caso - LDH > 600 UI
de epigastralgia) - Formas anormais na
hematoscopia (esquizócitos)

Internação
Alto risco ou pré-parto

Exames
Prescrição Anexo 2
Anexo 1

- Avaliar vitalidade fetal.


- Controle pressórico.
- Correção de coagulopatia, se existente.
- Se dor intensa em abdome superior, solicitar US de abdome para excluir hematoma hepático.
- Corticoterapia com Dexametasona 10mg EV, repetindo dose a cada 12 h até a interrupção.
- Reserva de vaga em UTI adulto

Interrupção da gestação:
• O parto pode ser induzido em gestações maiores que 32 sem. Considerar cesariana se as
condições para indução forem desfavoráveis.
• Administrar 6 unidades de plaquetas 1 a 2 h previamente ao parto, a fim de manter plaquetas
acima de 20.000/mm³ em caso de parto vaginal e acima de 50.000/mm³ se cesariana.
• A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixo de
50.000/mm³.

Controle pós-parto:
• Manter cuidados intensivos por 24 a 48 h
• Exames laboratoriais de 12/12 h
• Volume urinário de 12/12 h
• Manter sulfato de magnésio 24 h
• Antihipertensivos
• Dexametasona 10mg EV, 2 doses com intervalo de 12h entre cada dose, em seguida, mais 2 doses
de 5mg também com intervalo de 12h entre cada dose (MELHORA NIVEIS PLAQUETARIOS).

59
Anexo 1 - Prescrição
1. Dieta Normossódica
2. Peso diário
3. PA de 4/4hs
4. Repouso no leito
5. Anotar diurese
6. Betametasona 12mg IM 24/24hs (2 doses) – entre 24 e 34 semanas
7. ANTIHIPERTENSIVOS (CRISE) PA ≥ 160x110mmHg
A) Nifedipina 10 mg (1ª escolha):1 cp VO, repetir de 30 em 30 min se a PAD não atingir níveis em
torno de 100 mmHg, até máximo de 30 mg.
B) Hidralazina (2ª escolha):EV, 1 amp (20mg) diluída em 19 ml de ABD (solução de 1mg/ml) - Fazer 5
ml (5 mg) lento, repetindo a cada 20 minutos até a PAD atingir 100 mmHg, (medir PA de 5 em 5
minutos). * Pode-se repetir o mesmo equema 1 vez ( Dose máxima de hidralazina 40 mg).
C) Diuréticos: (Furosemida 100mg EV): usados em situações de insuficiência cardíaca com edema
agudo de pulmão ou iminência de falência renal. Dose máxima de 300mg.
8. ANTIHIPERTENSIVOS (MANUTENÇÃO)
A) Nifedipina 10 mg (1ª escolha) VO de 6/6 hs
**** Dose máxima de nifedipina não pode ultrapassar 80 mg/dia.
B) Alfametildopa 250mgVO de 8/8hs
(Não é a primeira escolha,só será prescrito se a paciente já estiver em uso anterior à internação.
Manter ou aumentar a dose se já estiver usando, conforme PA).
A dose pode ser aumentada diariamente até 500 mg de 6/6 horas.
Dose máxima 2000 mg /dia.
**** META: Fazer monoterapia,só acrescentar 2ª droga após dose máxima da 1ª droga.
****Objetivo: Manter PA entre 130x90 a 150x100.
9. SULFATO DE MAGNÉSIO
Ataque: MgSO4 a 50% 8ml + ABD 12ml, EV,correr em 20 min.
Manutenção: MgSO4 a 50% 40 ml (4 amp) + SGI5% 460 ml, em BIC (bomba de infusão continua) a 50
ml/h.
**** Toda paciente com PE grave deve ser sulfatada à admissão (ataque e manutenção). Manter por 24
horas. Suspender se não acontecer o parto e reiniciar o mesmo esquema na eminência do parto.

60
Anexo 2 –Propedêutica materna e fetal e sinais de
agravamento

AVALIAÇÃO MATERNA AVALIAÇÃO FETAL


2x/sem (US de 3 em 3 dias e CTB diária)

Sinais de Exames (US e


Exames Sinais de Gravidade
gravidade CTB)
Hematócrito <33% Fluxo diastólico zero
Plaquetas <100.000 Doppler da artéria
na artéria umbilical
TGO (AST) e umbilical
>70 ou diástole reversa
TGP(ALT)
PBF < 4 (2
LDH >600 PBF
resultados)
Creatinina >1,2
CIUR < percentil 5
Clearance de <120ml/min
creatinina (decrescente) ILA < 4 ou maior
Oligohidrâmnio bolsão < 2
Proteinúria 24 h >2g (2 resultados)
Bilirrubina total >1,2 Não reativo
Coagulograma(na CTB diária Doppler ou PBF de
TAP >10 a15”
presença de urgência
INR ate 1,02
coagulopatia)

Anexo 3:
Prescrição para a sala de parto em caso de interrupção da gravidez

PRESCRIÇÃO PARA O BLOCO OBSTÉTRICO:


1. Dieta zero
2. PA 2/2H
3. Sonda vesical de demora
4. ANTIHIPERTENSIVOS (CRISE)
A) Nifedipina 10 mg (1ª escolha): 1 cp VO, repetir de 30 em 30 min se a PAD não atingir
níveis em torno de 100 mmHg, até máximo de 30 mg.
B) Hidralazina (2ª escolha): EV, 1 amp (20mg) diluída em 19 ml de ABD (solução de 1mg/ml) -
Fazer 5 ml (5 mg) lento, repetindo a cada 20 minutos até a PAD atingir 100 mmHg, (medir PA
de 5 em 5 minutos).
* Pode-se repetir o mesmo esquema 1 vez (Dose máxima de hidralazina 40 mg).
C) Diuréticos: (Furosemida 100mg EV): usados em situações de insuficiência cardíaca com
edema agudo de pulmão ou iminência de falência renal. Dose máxima de 300mg.
5. SULFATO DE MAGNÉSIO
Ataque: MgSO4 a 50% 8ml + ABD 12ml, EV,correr em 20 min.
Manutenção: MgSO4 a 50% 40 ml (4 amp) + SGI5% 460 ml, em BIC (bomba de infusão
continua) a 50 ml/h.
6. SOLICITAÇÃO DE HEMOGRAMA, PLAQUETAS, TGO, TGP, COAGULOGRAMA,
CREATININA E UREIA
7. SOLICITAÇÃO DE US COM DOPPLER (NOS CASOS POSSIVEIS DE PARTO NORMAL)

**** Toda paciente com PE grave deve ser sulfatada à admissão (ataque e manutenção). Manter por 24
horas. Suspender se não acontecer o parto e reiniciar o mesmo esquema na iminência do parto.

61
16- PROTOCOLO DE STREPTOCOCOS DO GRUPO B

Algoritmo para Prevenção da Doença Invasiva Perinatal por Estreptococos


Grupo B (EGB) de início precoce em neonatos, usando triagem microbiológica
no pré-natal (entre 35-37 semanas de gestação) e fatores de risco:

62
OBSERVAÇÕES:
1. No trabalho de parto prematuro, a antibioticoprifilaxia é determinada pelo
resultado da cultura vaginal e retal para o estreptococo do grupo B e pela
atividade uterina.Se não foi realizada a cultura de rastreamento ou o resultado
não estiver disponível, a mesma deve ser realizada e instituir –se a profilaxia.
Caso o resultado da cultura seja negativo, suspende-se o antibiótico e, neste
caso, uma nova cultura deverá ser realizada em quatro semanas, se ainda não
tiver ocorrido o nascimento. Diante do resultado positivo da cultura, a profilaxia
deve ser mantida até cessarem as contrações uterinas.

63
2. A profilaxia deve ser considerada como tendo sido realizada quando a mãe
utilizou pelo menos 2 doses do antibiótico indicado, antes do nascimento do
RN.
3. O Guia de trabalho para a prevenção da doença invasiva neonatal, publicado
pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), considera duas
abordagens:
Microbiológica
• Todas as gestantes devem ser sistematicamente triadas para a pesquisa do
estado de portadora vagino-retal do SGB. A pesquisa microbiológica deve ser
realizada entre 35-37 semanas de gestação.
• A cultura da vagina deve ser colhida do introito vaginal inferior com o uso de
um ou dois swabs, sem a introdução profunda do mesmo na vagina. Não
devem ser usados espéculos. A região perianal também deve ser cultivada,
não sendo necessária a introdução de swab na região anal. Preferencialmente
usar meio especial para cultura.

Clínica - visa identificar fatores de risco para a doença invasiva. Os fatores de risco
que devem ser identificados são:
• Trabalho de parto com menos de 37 semanas.
• Antecedente de bacteriúria ou ITU pelo SGB na gestação atual.
• Gestação anterior com criança que veio a adoecer pelo SGB. A presença de
qualquer um destes fatores de risco basta para justificar a indicação do uso da
quimioprofilaxia na mãe.

64
17- PROTOCOLO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RUPREME – CID: O42)

Diagnóstico

Ultrasonográfico
(externo):
Clínico: -Oligodramnia (ILA < 5
-Saída de líquido através do orifício ou maior bolsão <2)
externo do colo uterino ao exame
especular;
-Saída de líquido pelos genitais externos;
* Toque único realizado pelo plantonista
na admissão
*Se TP: realizar o menor número de
Conduta
toques vaginais possível.

24,1 – 34,0 ≥ 34,1 semanas


20-24 semanas semanas

Interrupção:
Individualizar cada caso:
-Propedêutica laboratorial para -Colo favorável: Indução com
infecção; misoprostol/ocitocina (índice de Bishop)
-Curva térmica; -Colo desfavorável: Cesárea
-Acompanhamento ambulatorial Obs: se < 37 semanas fazer
Internação
segundo critérios; antibioticoprofilaxia para Streptococcus
-Consentimento esclarecido para do grupo B
indução do parto/conduta
expectante (termo). Prescrição (Anexo 2)
+
Propedêutica (Anexo 3)

Termo de Critérios de Interrupção:


Consentimento Maternos: Febre (TAX 37,8º) + 2 critérios abaixo
-Leucócitos > 20.000/mm³ e/ou aumento basal de 20% e/ou
Bastonetes > 500
-Aparecimento de dor ou sensibilidade à palpação uterina
-Líquido amniótico ou secreção vaginal com odor fétido
Conduta expectante Indução do Parto: -FC>100
(Anexo 1) (VER PROTOCOLO
*Se não tiver contra- DE INDUÇÃO) Fetais: BCF >160bpm (sofrimento fetal) persistente na
indicações à conduta
expectante
Via de Parto:
-24-26 semanas: à critério clínico
-26,1 – 34,0 semanas: Cesariana

65
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – ANEXOS


Anexo 1 – Critérios de acompanhamento ambulatorial

-Residência próxima do serviço de referência (opção: Casa da gestante)


-Nenhuma evidência clínica e/ou laboratorial de infecção intra-amniótica
-Gestação simples
-PCR e hemograma 2 vezes por semana
-Avaliação clínica 2 vezes por semana

Anexo 2 – Prescrição

1-Dieta Livre + Hidratação freqüente (3 litros/dia)


2-Repouso no leito
3-Curva térmica rigorosa 6/6hs
4-Freqüência cardíaca de 6/6hs, comunicar ao plantonista se FC >100bpm
5-Betametasona 4mg – 3 ampolas IM de 24/24hs (2 doses)

6-Antibioticoterapia: AZITROMICINA 1g VO dose única + AMPICILINA 2g IV 6/6h por 48h


7- Após as 48h da antibioticoterapia inicial, introduzir: AMOXICILINA 500mg VO de 8/8h por
5 dias. * Preferencialmente iniciar ATB após coleta de cultura para SGB

8- Caso a paciente inicie trabalho de parto ou tiver indicada interrupção da gestação, iniciar
PENICILINA CRISTALINA (Ataque: 5.000.000U IV + Manutenção: 2.500.000U EV de 4/4
horas) OU AMPICILINA (Ataque: 2g IV + Manutenção: 1g IV de 4/4 horas até o parto)
*Pelo menos 2 doses (4 horas antes do parto)
* Não necessário em caso de cultura para SGB negativa

**Em paciente com IG < 32 semanas iniciar Sulfato de Mg para neuroproteção fetal:
-Dose de ataque: 4g de MgSO4 (50%)
MgSO4 a 50%____________8ml
ABD___________________12ml
EV, correr em 20 min (preferencial na bomba de seringa).
-Dose de manutenção: 2g/hora (EV na bomba de infusão contínua a 50ml/hora)
MgSO4 a 50%____________40ml (4 amp)
SGI5%_________________460ml
OBS: A tocolise é aceitável se for necessário fazer um ciclo de corticóide
.
( vide protocolo de Trabalho de Parto Prematuro )

Anexo 3 – Propedêutica

1-Hemograma completo de 3/3 dias


2-PCR de 3/3 dias
3-US Obstétrico SEMANAL
4-CTB diária, se alterado fazer US com PBF
5-Mobilograma (3 vezes ao dia após café,almoço e jantar)
6- Swab perianal e vaginal para cultura para Streptococcus do Grupo B
66
18- PROTOCOLO DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO

CONCEITO: É o trabalho de parto que ocorre entre 20.1 semanas e 36.6 semanas

TRABALHO DE PARTO PREMATURO (CID: O60)


DIAGNÓSTICO:
DU: 2/25”/10’ + dilatação cervical ≥3cm e apagamento ≥ 80% (Dinâmica e Toque*)
* Avaliar e anotar características do colo: dilatação, apagamento, posição, consistência, altura
da apresentação

Índice de Tocólise (Anexo 1)

ÍNDICE 6-9

ÍNDICE ≥ 10
Internação no Alto risco
ÍNDICE ≤5 Propedêutica (anexo 4)

Internação no Pré-parto
Propedêutica (anexo 4)
IG<34 sem
Manchester/Ambulatorial
IG ≥34,1
Contra- IG ≥34,1 IG<34 sem
sem
Buscopam simples em SF indicações para sem
500ml – EV 40 gts/min tocólise? (Anexo 2)
-Profilaxia -Corticoterapia,
-Profilaxia para para Strepto profilaxia para
B, aguardar Strepto
Melhora Strepto B,
B,aguardar
Não Sim hidratação, progressão trabalho de
observação do trabalho parto
-Se progressão do de parto -Se IG<32 sem:
Sim Não Alto Risco: Inibição (Anexo 5)
trabalho de parto
-Prescrição (Anexo 3) MgSO4 para
encaminhar ao neuroproteção
Bloco Obstétrico
-Se não progredir
Alta com Sucesso na em 48h, avaliar alta
propedêutica inibição? sob Bloco Obstétrico
externa acompanhamento do Via de Parto: Indicação
(Anexo 4) Pré-natal de Alto Obstétrica
Não
Risco
Sim

Normas de Condução do Parto:


-Evitar uso de ocitócitos
-Alta -Se IG<32 semanas: -Amniotomia em período expulsivo
-Encaminhar (Anexo 5) MgSO4 -Período Expulsivo curto (máximo 20
minutos)
ao Pré-Natal para neuroproteção -Episiotomia ampla
de Alto Risco -Aguardar progressão -Neonatologista sempre em sala de
do trabalho de parto parto

67
ANEXOS TRABALHO DE PARTO PREMATURO (CID: O60)

ANEXO 1: ÍNDICE DE TOCÓLISE

PONTUAÇÃO
PARÂMETRO
0 1 2
Posição do colo Posterior Intermediário Centralizado
Apagamento Imaturo 30-50% > ou = 50%
Dilatação Nenhuma Até 2 cm > 2 cm
Altura da apresentação Alto (móvel) Fixa (média) Baixa
Bolsa das águas Não formada Formada Herniada
Dinâmica uterina < 1/hora 1/10’/15” > 2/10’/25”

ANEXO 2: CONTRA- INDICAÇÕES À TOCÓLISE:

ABSOLUTAS: - Infecção intra-uterina


-Insuficiência placentária
-Malformações fetais graves
-Doenças maternas graves de difícil controle ou descompensadas
-Óbito fetal
RELATIVAS: -Rotura de membranas amnióticas *(máximo de 48hs para maturação pulmonar)
- Sangramento da segunda metade da gravidez
-Colo com dilatação superior a 4 cm
-CIUR: apenas após avaliação da vitalidade fetal

68
ANEXO 3- PRESCRIÇÃO:
1-Dieta livre
2-Dados vitais de 6/6hs
3-Curva térmica de 6/6hs
4-Repouso relativo no leito
5-Orientar mobilograma diário
6-SF 0,9% 500ml + 500ml EV a 30 gts/min
7-CORTICOTERAPIA : para IG≤34 sem
-Betametasona 12mg IM de 24/24hs (2 doses)
8-TOCÓLISE (NIFEDIPINA): para IG< 34 sem
-Nifedipina (Ataque) 10mg VO a cada 20min até cessação das
contrações ou até completar 40mg (4 doses)
-Nifedipina (Manutenção) 20mg ( 2 cp 10 mg ) VO de 8/8hs (máximo
60mg/dia),manter por até 48hs,ou 24hs sem contrações

* Contraindicação da Nifedipina: PA<90x50mmHg, pacientes portadoras


de bloqueio de condução,uso concomitante de MgSO4.

9-PROFILAXIA PARA STREPTOCOCCUS DO GRUPO B:


-Penicilina Cristalina 5.000.000 U + SF0,9% 100ml EV (Ataque)
-Penicilina Cristalina 2.500.000 U + SF0,9% 100ml EV de 4/4hs
(Manutenção) OU Ampiclina (Ataque: 2g IV + Manutenção: 1g IV de
4/4 horas). Manter por no máximo 24hs,
Reiniciar em caso de evolução para trabalho de parto.
Fazer no mínimo 2 doses antes do parto.
10- NEUROPROTEÇÃO (SULFATO DE MAGNÉSIO): Para IG<32 sem
-Ataque: MgSO4 a 50% 8ml + ABD 12ml, EV,correr em 20 min.
-Manutenção: MgSO4 a 50% 40 ml (4 amp) + SGI5% 460 ml, em BIC (bomba
de infusão continua) a 50 ml/h.

ANEXO 4- PROPEDÊUTICA: ANEXO 5- Sulfato de Magnésio


-US Obstétrico + PBF +
CTG Iniciou MgSO4
-Hemograma
-PCR
Evoluiu para Não evoluiu
-EAS com Gram
franco TP para TP em 6h
-Urocultura
Manter até o Suspender
parto (máximo MgSO4
24hs)

69
19- PROTOCOLO DE TROMBOFILIAS

Conceito: estado de hipercoagulabilidade com predisposição a trombose por


anomalias genéticas ou adquiridas que alteram o equilíbrio hemostático.

Critérios de rastreio: história pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso, 3 ou


mais perdas de 1°trimestre, 2 ou mais perdas de 2°trimestre, 1 perda 3º trimestre,
CIUR grave, descolamento de placenta normalmente inserida, pré eclampsia grave ou
insuficiência placentária, parente de 1º grau com mutação específica.

Avaliação inicial: contagem de plaquetas, tempo de protrombina, PTTa, fibrinogênio,


antitrombina III, proteína C, proteína S, fator V de Leiden, mutação no gene MTHFR
C677T, anticoagulante lúpico, anticardiolipina (IgG/IgM), anti-B2 glicoproteína
(IgG/IgM).

Classificação:

Hereditárias ->
• Deficiência de antitrombina III (maior
risco)
• Mutação fator V de Leiden (mais
freqüente)
• Mutação no gene da protrombina
G20210A
• Mutação da MTHFR
• Deficiência de proteína C e S
• Hiperhomocisteinemia

Adquiridas -> Síndrome antifosfolípidos (SAF)

70
Condutas:

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS (SAAF)


*Anexo 1

Evento obstétrico SEM passado Evento obstétrico COM passado


de trombose: meias elásticas + 40 de trombose: meias elásticas + 1
mg enoxaparina/dia + AAS 100 mg/kg/12/12 h de enoxaparina +
mg/dia AAS 100 mg/dia

Negativa: meias elásticas +


heparina em dose profilática
(enoxaparina 40 mg SC/ dia no
História Familiar (Sem História puerpério
Pessoal)
Positiva: Heparina em dose
profilática (enoxaparina 40 mg
SC/ dia + meias elásticas

TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS

01 EPISÓDIO PRÉVIO: meias


Com história pessoal de trombose elásticas + 40 mg enoxaparina
(mesmo que fora do ciclo SC/dia
gravídico-puerperal)
02 OU MAIS EPISÓDIOS: meias
elásticas + heparina 1 mg/kg/12-
12 h

71
Anexo 1: Critérios diagnósticos de SAF

Trombose venosa ou arterial


Perda fetal recorrente
Pré-eclâmpsia / restrição de crescimento / parto pré termo
+
Associado a presença de pelo menos 1 dos seguintes anticorpos (repetir resultado em 12 semanas):
Anticardiolipina
Anticogulante lúpico
AntiB2 glicoproteína

Anexo 2:

Orientações quanto ao uso de anticoagulantes:


Heparina:
Iniciar após confirmação de gestação tópica
Suspender 24 horas antes do parto
Monitorizar plaquetas mensal
AAS:
Suspender 10 dias antes do parto
Pos Parto com história de TEV:
Usar dose profilática 40 mg enoxaparina SC/dia por
6 semanas

72
20- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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COOPMED- Belo Horizonte -2001
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