REALIDAD PROBLEMÁTICA:

La infección del tracto urinario es una enfermedad muy común en nuestro entorno son las
infecciones más frecuentes en los humanos después de las infecciones respiratorias y
gastrointestinales, esta infección representan una carga para la salud pública y la sociedad,
pues cerca de 40% de las mujeres y el 12% de los hombres tendrán al menos un caso de
ITU durante su vida adulta; dicha infección se asocia con altas tasas de recurrencia y, si
no se instaura un manejo antibiótico adecuado, puede progresar rápidamente a sepsis
severa y muerte. 1

La edad en la que se puede presentar en mujeres es entre los 16 y 35 años, la frecuencia

en hombres incrementa con la edad, a partir de los 65 años se relaciona con aumento de
las patologías prostáticas. Existe un pico bimodal en los hombres dado que impacta en los
extremos de la vida, a diferencia de las mujeres donde el riesgo de presentar la enfermedad
permanece a lo largo de toda la vida. Ciertas comorbilidades representan un factor de riesgo
importante para ITU tales como; Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, cirrosis
hepática, inmunosupresión, alteraciones anatómicas de las vías urinarias, etc.2

A nivel mundial, se estima una incidencia de alrededor de 2 a 3 casos por cada 100
habitantes al año, generando altos costos al sistema de salud de muchos países. La
Escherichia coli, el principal agente etiológico causa 70 a 95% de los episodios de ITU
adquirida en la comunidad y 50% de todos los casos de infecciones nosocomiales, ha
aumentado su resistencia a través de diversos mecanismos, siendo uno de los más
conocidos, la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Este
incremento en la resistencia antibiótica se ha descrito tanto a nivel mundial como a nivel
local con variaciones geográficas, observándose mayores tasas en países como España,
Portugal, países de la región de Asia-Pacífico y de Latinoamérica, incluyendo nuestro país.3

A nivel internacional, se han publicado estudios de casos y controles que encuentran

asociados a la presentación de ITU por cepas resistentes, factores como: uso de
antibióticos previos, esto se debe a que se inicia el tratamiento antimicrobiano empírico
antes de tener disponible los resultados del urocultivo, lo que podría incrementar la
resistencia de los uropatógenos a los antimicrobianos, hospitalización previa, infección
urinaria previa, entre otros. A nivel nacional, se han publicado estudios relacionados, como
el realizado en el Hospital Cayetano Heredia en el que se encontró mayor porcentaje de
ITU por E. coli BLEE en pacientes que procedían de zonas fuera de la jurisdicción del
hospital, así como en pacientes con edad mayor de 45 años y de sexo masculino. Asimismo,
en un estudio más reciente tipo caso-control llevado a cabo en la misma institución, se
encontró como factores asociados: uso de antibióticos previos, hospitalización previa y
cirugía previa.3

Marco teórico:

La Escherichia coli es una bacteria que está presente en el organismo del ser humano, es
la más frecuente en infecciones comunitarias y nosocomiales. Esta bacteria se caracteriza
por poseer bacilos Gram negativos, anaerobio; el tamaño promedio de la bacteria es de 0.5
µ de ancho y 3 µ de alto. Son no esporuladas, fermentadoras de glucosa y lactosa, son
catalasa positiva, oxidasa negativa, reducen los nitratos en nitritos. 4

La cubierta de la E. coli está compuesta por tres elementos, su membrana citoplasmática,

la membrana externa y entre ambas el péptidoglucano, este último se encarga de la rigidez
y forma de la bacteria. El modo de adhesión de la bacteria se da por las fimbrias que esto
ayuda a la bacteria a fijarse al receptor celular, dicha adhesión se realiza por una proteína
de la membrana externa denominada intimina, que tiene un papel esencial en el anclaje
5
de E. coli en las células epiteliales, propiciando la primera etapa de la colonización.

Las infecciones por E. coli se ven más a menudo en pacientes de la comunidad, esto se
debe a que la gran mayoría de los pacientes ha recibido una antibioticoterapia inadecuada.

Las bacterias betalactamas de espectro extendido se refiere especialmente a las

Enterobacterias que van a inactivar la capacidad del antibiótico, estas son enzimas que
tienen la capacidad de hidrolizar penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos, es decir a
los antibióticos que producen betalactamas, pero no tienen capacidad de hidrolizar a
ceftacidinas ni carbapenemos. Se caracterizan por ser inhibidas por el ácido clavulánico,
sulbactam y tazobactan Las BLEE comúnmente encontradas en Escherichia coli, Klebsiella
sp, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Serratia sp y Enterobacter sp.6

Existe una clasificación de betalactamasas llamada clasificación molecular Ambler.

SERIN-ß-LACTAMASAS

Clase A: incluye a betalactamasas de espectro reducido, BLEE y carbapenemasas. Las

betalactamasas de espectro reducido tienen actividad frente a un grupo pequeño de
antimicrobianos tales como ampicilina y cefalotina, las primeras en ser descubiertas
pertenecen al tipo TEM-1 y SHV. Existen nuevas BLEE que incluyen a las nuevas variantes
del grupo TEM (TEM-3, TEM-52), SHV (SHV-5, SHV-12) y un grupo de genes conocidos
con el nombre de CTX-M del cual se conoce hasta hoy 95 variantes.7

Clase C: betalactamasas de tipo AmpC, las cuales pueden ser de origen cromosómico o
plasmídico y no son inhibidas por los inhibidores de las betalactamasas. Estas enzimas son
activas frente a penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, oximinocefaloporinas y
monobactams e inactivas a cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos, sin
embargo, en la actualidad existen las llamada enzimas ESAC (AmpC de espectro
extendido) que pueden llegar a ampliar su efecto hidrolítico sobre cefalosporinas de cuarta
generación.7

Clase D. Inicialmente las betalactamasas de clase D fueron llamadas "oxacilinasas" por su

capacidad de hidrolizar oxacilinas y benzilpenicilinas. En esta clase se involucran a las OXA
tipo BLEE responsables de generar resistencia a penicilinas y cefalosporinas de espectro
extendido (OXA-11, OXA-16, OXA-17) y las OXA tipo carbapenemasas que confieren
resistencia a carbapenems (OXA-48). Los genes responsables de la producción de la
enzima pueden ser de origen cromosómico como en Acinetobacter baumannii o de origen
plasmídico como ocurre en algunas enterobacterias.7

METALO- -LACTAMASAS (MBL)

Clase B. Estas enzimas tienen la capacidad de hidrolizar a los carbapenémicos y a la

mayoría de betalactámicos, sin embargo tiene poca afinidad de hidrólisis con
monobactámicos . Pueden ser inhibidas por iones queladores como EDTA o ácido
dipicolínico. Según su estructura se subdividen en 3 subgrupos B1, B2 y B3. En el subgrupo
B1 se incluyen carbapenemasas de tipo IMP, VIM, GIM y SPM-1.7

La infección del tracto urinario son infecciones bacterias que afecta el tracto urinario, que
puede ser afectar el riñón y pelvis renal a la cual se le llama pielonefritis o ITU alta, o puede
afectar la vejiga a esta se le llama cistitis o ITU baja, uretritis, prostatitis, bacteriuria
asintomática. El patógeno más importante en esta enfermedad es la E. coli con un alto
porcentaje de ITU comunitaria. Los factores que predisponen a contraer un ITU tenemos
las alteraciones anatómicas, los hábitos sexuales, la edad. La ITU surge con mayor
frecuencia en mujeres que en varones, pero a partir de los 50 años de edad es más común
en varones debido a la hipertrofia prostática. 8

Se establece la enfermedad cuando las bacterias comienzan a ascender de la uretra a la

vejiga, este paso de las bacterias ocasiona de modo inevitable infección inevitable y
sintomática. Algunas formas de que las bacterias penetren la vejiga es después del coito,
pero estos se eliminan durante la micción, un cuerpo extraño que se encuentre en las vías
urinarias como es una sonda vesical o los pacientes que sufre de cálculos puede provocar
una colonización bacteriana.

En cuanto a factores ambientales tenemos la ecología ambiental, esto se da por la

colonización del introito vaginal y la zona periuretral en donde van a estar los
microorganismo de la flora intestinal (E. coli) siento esta la patogenia inicial de la ITU. En
lo que es factores del hospedador se puede hablar de lo que es la genética del hospedador,
debido a que va a ser susceptible siendo más propenso a sufrir ITU recurrentes. El factor
microbiano las cepas de la E. coli expresan los factores de virulencia genéticos que incluyen
a las adhesinas que estas van a mediar la unión del receptor en las células uroepiteliales.
La unión de las adhesinas (fimbria) tipo 1 a los receptores de las células, desencadena la
apoptosis de dichas células y estas van a ser arrastradas en la orina junto con la bacteria.
Las pilis tipo II o Gal-Gal (globoserie), son el más potente inductor de inflamación y causa
la mayor parte de las pielonefritis agudas, especialmente con riñón y vías normales.8

Las endotoxinas serían las causantes de una respuesta inflamatoria más intensa que la que
se presenta en ITU debida a bacterias no adherentes, de la dilatación ureteral y de la
prolongación de la persistencia del reflujo vesicoureteral que sigue a una ITU por E. coli
fimbria P. Los uropatógenos pueden tener de 10 a 200 adhesinas, sin embargo, algunos se
adhieren sin fimbrias.

Las manifestaciones clínicas la pielonefritis se manifiesta con fiebre alta, dolor lumbar y
costovertebral ipsilateral al riñón afectado, disuria, hematuria, también se presentan
síntomas de compromiso generalizado como inapetencia, náuseas, vómitos, cólicos
abdominales. La fiebre es el síntoma principal debido a que esto es lo que ayuda a
diferenciarlo de una cistitis. La pielonefritis en los pacientes diabéticos aparece con un
cuadro de uropatía obstructiva, aquí las papilas esfacelas obstruyen el uréter.

Los factores de riesgo que pueden desencadenar una ITU comunitaria, tenemos la edad
siendo con mayor frecuencia de contraer esta enfermedad a los 50 años. El embarazo en
este caso se les presenta como bacteriuria asintomática, más frecuente en el sexo femenino
tener comorbilidades como (diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
VIH), tener antecedentes de ITU recurrentes, uso de medicamentos en los últimos 3 meses,
en el caso de los varones cirugías urológicas, enfermedades prostáticas.8

En cuanto al diagnóstico debe de hacerse una buena anamnesis y un buen examen físico
para poder llegar a un buen diagnóstico, debe ayudarse con exámenes complementarios
para corroborar el diagnóstico tira colorimétrica para orina y el análisis de dicho líquido y
con ambos se puede obtener información “directa”; asimismo, el cultivo de orina puede
confirmar de manera retrospectiva un diagnóstico previo. Las Enterobacteriaceae
convierten el nitrato en nitrito y es necesario que se acumule suficiente nitrito en la orina
para que se active el nivel de umbral de la infección esto se determina mediante la tira
reactiva. 8
El tratamiento de gran eficacia frente a las bacterias E. coli BLEE son los carbapenemos
o también se pueden usar cefamicinas como la cefoxitina y las combinaciones de
betalactámicos con inhibidores de betalactamasas como piperacilina-tazobactam, debido a
que a estos fármacos las BLEE no las hidrolizan.
Los carbapenemos son los fármacos de elección en infecciones graves debido a bacterias
Gram negativas productoras de BLEE, uno de los fármaco más usados aquí en Perú es el
impenen, estos fármacos son altamente estables a la hidrolisis por las betalactamasas y
son capaces de mantener un alto nivel bactericida contra las cepas de BLEE.
Las cefamicinas como es la cefoxitina, el uso de estos fármacos es un poco limitado debido
a que puede haber fracaso en el tratamiento por resistencia. 9
Referencias bibliográficas:

1. Napoleón Guevara, Manuel Guzmán, Altagracia Merentes, Adele Rizzi, et al.

Patrones de susceptibilidad antimicrobiana de bacterias gramnegativas aisladas de
infecciones del tracto urinario en Venezuela: Resultados del estudio SMART 2009-
2012. Rev Chilena Infectol 2015; 32 (6): 639-648.
2. Adriana Calle Núñez, Kevin Antonio Colqui Campos, David Alonso Rivera Estrella,
et al. Factores asociados a la presentación de infecciones urinarias por Escherichia
coli productoras de betalactamasas de espectro extendido. Rev Med Hered. 2017;
28:142-149.
3. Andres Florez Romero, Carmen Cecilia Gomez, Jhonny Beltran. Factores de riesgo
para infeccion de vias urinarias por enterobacterias productoras de betalactamasas
 de espectro extendido o ampc adquiridas en la comunidad. INSTITUTO DE
CARDIOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA E
INVESTIGACIONES BOGOTA, COLOMBIA 2013.
4. José Molina López y Carlos Eslava Campos. Escherichia coli. Departamento de
salud pública. Facultad de medicina. UNAM.
5. Escherichia coli: características, patogenicidad y prevención. Microbiología. 2016.
6. Dra. Blanca Carrillo. Bacterias productoras de BLEE. Botica revista médica digital.
2014.
7. Coralith García, Lizeth Astocondor, Claudia Banda. Enterobacterias producctoras de
betalactamas de espectro extendido:situación en america latina y en Perú. Hopsital Naciona
Cyetano Heredia. Acta méd. Peruana v.29 n3 Lima jul/ set. 2012.
8. Dan L. Long, MD, Denis L. Kasper, MD, J. Larry Jameson MD, et al. Harrison
Principios de Medicina Interna. 18° ed. Madrid. Editorial McGrill. 2012.
9. Ana M. García Hernández, Elisa García Vasquéz, Alicia Hernández Torres, et al.
Bacteriemias por Escherichia coli productor de betalactamas de espectro extendido
(BLEE): Significación clínica y perspectivas actuales. Servicio de microbiologpia y
servicio de medicina interna. Revista Española Quimioter. 2011.