FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : ……………………………. Tanggal Dirawat : ………………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……………………… (L/P) Tanggal Pengkajian : ………………………
Umur : ……………………………. No. RM : ………………………
Informan : …………………………….

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Perilaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, dan 3

…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
 …………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………..……………….
…………………………………………………………………………..……………………….

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala pengobatan/perawatan

…………………………… …………………………… …………………………..

…………………………… …………………………… …………………………..
…………………………… …………………………… …………………………..

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………….. HR: ………….. RR: ………….. T: …………..
2. Ukur : TB: ………….. BB: …………..
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
 …………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………….....
Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………….........
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
: ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
b. Identitas : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
c. Peran : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
d. Ideal diri : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
e. Harga diri : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….
…….………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………..…………
 3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti: ………………………………………………………………..........
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: …………………………………
………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………...
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ………………………………....
………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah: …………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..……………..

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak rapi tidak sesuai tidak seperti biasanya

Jelaskan : …………………………...……………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Tidak mampu
Apatis Lambat Membisu memulai pembicaraan
 Loghorea Echolalia
Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : …………………………...…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira

berlebihan
Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Pengulangan
Flight of idea Blocking pembicaraan/perseverasi

Neologisme
Jelaskan : …………………………...…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………….

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

 Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : …………………………...…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..……….
.…………………………………………………………………………………………………..

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : …………………………...………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..……
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………..

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : …………………………...…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tidak mampu berhitung
Mulai beralih Tidak mampu berkonsentrasi sederhana

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
 Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………….

13. Keterampilan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
 …………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …………………. s/d …………………...

Tidur malam lama : …………………. s/d …………………...

Kegiatan sebelum/sesudah tidur : …………………. s/d …………………...

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..
6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………...………………
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : …………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………….

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya………………………. Lainnya…………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………………………...
…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik …………………………

…………………………………………………………………………................…
………………………………………………………………………................

Masalah dengan pendidikan, spesifik …………………………………..........

…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................

Masalah dengan dukungan pekerjaan, spesifik ……………………………...

…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................

Masalah dengan dukungan perumahan, spesifik …………………………….

…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................

Masalah dengan dukungan ekonomi, spesifik …………………………….....

…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................

Masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan, spesifik ……………….

…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................

Masalah lainnya, spesifik …………………………….....................................

…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………..................................

XI. ASPEK PENUNJANG

Diagnosa Medik :
…………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………….
Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
 Terapi Medik :
Nama Obat Dosis Indikasi
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
Kontra Indikasi
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Efek Samping
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Rasional
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No. Data Maladaftif Masalah Keperawatan Etiologi
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
XIV. POHON MASALAH
…………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………..

Banjarmasin, …………………………….

(………………………………………….)
NIM.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN

Nama Klien : …………………………… Dx Medis : ……………………………

No. RM : …………………………… Ruangan : ……………………………
Tgl No. Dx Perencanaan
Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Intervensi
Evaluasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien :
No. CM :
Bangsal :
Tangga
No Implementasi Evaluasi Paraf
l/jam
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP….)

Kondisi Klien
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Tujuan Khusus
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Tindakan Keperawatan
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Proses Pelaksanaan Tindakan

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
2. Evaluasi/validasi
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

3. Kontrak : Topik, Waktu, Tempat

……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

KERJA
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
TERMINASI
1. Evaluasi Respon Klien terhadap Tindakan Keperawatan
a. Evaluasi klien (\subjektif)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Tindak Lanjut Klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang
telah dilakukan)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

3. Kontrak yang akan Datang (Topik, Waktu, Tempat)

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 ANALISA PROSES INTERAKSI

Identitas Klien : …………………………………………………………………………………………………………………….

Bangsal : …………………………………………………………………………………………………………………….
Sasaran Komunkasi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Lingkungan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Deskripsi Klien : ……………………………………………………………………………………………………………………
Tujuan komunikasi : ……………………………………………………………………………………………………………………
Hari/ Tanggal/ Jam : ……………………………………………………………………………………………………………………

P: Perawat
K: Klien
Analisa Berpusat Pada Analisa Berpusat
Komunikasi Verbal Komunikasi non Verbal Rasional
Perawat Pada Klien

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

 …………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

...................................... .............................................. ................................... .............................. ...................................

...................................... .............................................. ................................... ............................... ....................................

Analisa Berpusat Pada Analisa Berpusat

Komunikasi Verbal Komunikasi non Verbal Rasional
Perawat Pada Klien

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

 LAPORAN KLIEN RESUME

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………
Tanggal MRS : …………………………………………………………………
No Register : …………………………………………………………………
Informan : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………

II. PENGKAJIAN
A. Alasan Masuk (Keluhan Utama)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
B. Riwayat Penyakit dan Data Klien
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
C. Sistem Kategori Klien
…………………………………………………………………………………………...
III. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Maladaptif Masalah/Diagnosa Keperawatan
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
Hari/Tanggal
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
V. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi
VI. EVALUASI (SOAP)
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
 SISTEM KATEGORI PASIEN JIWA

Identitas Pengamat Identitas Pasien

Nama : ………………………... Nama : ………………………...

Umur : ………………………... No.RMK : ………………………...

Jenis : ………………………... Dx Medis : ………………………...

kelamin

Pendidikan : ………………………... Bangsal : ………………………...

Screening awal: apakah Pasien mempunyai keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa
dari Pasien (Ya/Tidak). (Jika jawaban Ya, berarti Pasien langsung masuk kategori
IV/krisis)

Variabel Skor Skor Skor Skor

Menciderai Tidak ada Risiko besar

Risiko kecil (16) Aktual (50)
diri/orang lain (0) (34)

Tidak ada
Ada respon Ada respon + Ada respon, respon/pasien tidak
Komunikasi + sesuai, sesuai, tidak tidak sesuai mampu
lancar (0) lancar (14) (26) menjawab/tidak
sadar (40)

Tidak bersedia
Bersedia
Bersedia Bersedia melakukan
melakukan
melakukan melakukan interaksi/
interaksi/terli
Interaksi sosial interaksi interaksi mematung/ diam/
bat dengan
dengan lebih dengan hanya menyindir tanpa
kelompok
satu orang (5) satu orang (10) aktivitas/ aktivitas
besar (0)
tidak bertujuan (15)

Mandiri perlu
Dengan
Makan Mandiri (0) pengawasan Menolak (10)
bantuan (7)
(3)

Mandiri perlu
Dengan
ADL Mandi Mandiri (0) pengawasan Menolak (10)
bantuan (7)
(3)

Mandiri perlu
Berpakai Dengan
Mandiri (0) pengawasan Menolak (10)
an bantuan (7)
(3)
 Tidak bisa tidur
Bisa tidur tapi
nyenyak dan Gangguan tidur
Tidur Tenang (0) kadang perlu
kadang perlu kronis (10)
intervensi (3)
intervensi (7)

Bersedia
Partisipasi dengan
Aktif
Pengobatan oral/ dengan intervensi lebih
berpartisipas Menolak (10)
injeksi intervensi satu- dari satu
i (0)
satu (3) tenaga
kesehatan (7)

Mengikuti Aktivitas
Tidak dapat
Mengikuti/ dengan terjadwal
Makan mengikuti aktivitas
Mandiri (0) pengawasan dengan
terjadwal (10)
minimal (3) bantuan (7)

Mengikuti Aktivitas
Tidak dapat
Aktivitas Mengikuti/ dengan terjadwal
Mandi mengikuti aktivitas
terjadwal Mandiri (0) pengawasan dengan
terjadwal (10)
minimal (3) bantuan (7)

Mengikuti Aktivitas
Tidak dapat
Berpakai Mengikuti/ dengan terjadwal
mengikuti aktivitas
an Mandiri (0) pengawasan dengan
terjadwal (10)
minimal (3) bantuan (7)

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien:

a Kategori I : skor 0-30 : Healt Promotion
b Kategori II : skor 31-59 : Maintenance
c Kategori III : skor 60-119 : Akut
d Kategori IV : skor 120-200 : Krisis