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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: MEDICINA INTENSIVA: II.

TÓPICOS SELECIONADOS
31: 552-562, out./dez. 1998 Capítulo V

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

INTRACRANIAL HYPERTENSION

Carlos G. Carlotti Jr1; Benedicto O. Colli1 & Luiz A. A. Dias2

1
Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Disciplina de
Neurocirurgia. 2Médico Assistente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto - USP e Chefe do Serviço de Neurocirurgia da Santa de Misericórdia de Ribeirão Preto.
CORRESPONDÊNCIA: Carlos Gilberto Carlotti Junior – Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas -
FMRP – Campus Universitário USP – CEP: 14048-900 – Ribeirão Preto - SP – FAX - (016) 602-2498 – e-mail - cgcjunio@fmrp.usp.br

CARLOTTI JR CG; COLLI BO & DIAS LAA. Hipertensão intracraniana. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 552-562,
out./dez. 1998.

RESUMO: A relação entre o conteúdo da caixa intracraniana e o seu volume determina a


pressão intracraniana (PIC), que tem como referência a pressão atmosférica. Em condições nor-
mais, a pressão intracraniana tem flutuações determinadas pelos ciclos respiratório e cardíaco.
Várias doenças determinam o aumento da pressão intracraniana, sendo a mais freqüente o
traumatismo craniencefálico.
Para o diagnóstico da hipertensão intracraniana (HIC) deve-se valorizar o quadro clínico, constituí-
do de cefaléia, vômitos e papiledema. Dos exames subsidiários, os mais importantes são os métodos
de imagem principalmente Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM).
Para os casos graves de HIC, o ideal durante o tratamento é que a PIC esteja monitorizada.
Diversas modalidades podem ser utilizadas, como a hipocapnia induzida pela hiperventilação, os
diuréticos osmóticos, a hipotermia e cuidados especiais no tratamento geral dos pacientes.

UNITERMOS: Pressão Intracraniana. Diagnóstico.

1. INTRODUÇÃO O LCR é produzido em torno de 0,3 a 4,0 ml/min,


principalmente nos plexos coróideos dos ventrículos
Pressão intracraniana (PIC) é aquela encontra-
laterais (70% da produção), e, em menor quantidade,
da no interior da caixa craniana, tendo como referên-
por transudação de líquido através do epêndima(3,4).
cia a pressão atmosférica(1). A PIC tem uma variação
Uma vez vez produzido, o LCR dos ventrículos
fisiológica de 5 a 15 mmHg(2) e reflete a relação entre
laterais circula através dos forames de Monro para o
o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido cefa-
terceiro ventrículo e daí para o quarto ventrículo, atra-
lorraquidiano e sangue) e o volume do crânio, que pode
vés do aqueduto cerebral. Do quarto ventrículo, o LCR
ser considerado constante (Doutrina de Monroe-Kellie).
sai pelos forames de Luschka e Magendie e alcança
A alteração do volume de um desses conteúdos pode
as cisternas basais. Por via anterior, através das cis-
causar a hipertesão intracraniana (HIC).
ternas anteriores do tronco cerebral, alcança a conve-
xidade do cérebro, após passar pela base dos lobos
2. FISIOPATOLOGIA
frontais e temporais. Por via posterior, o LCR que sai
O líquido cefalorraquidiano (LCR) constitui do quarto ventrículo circula pela cisterna magna, cis-
10% do volume intracraniano e seu volume, em todo ternas supracerebelares, cisternas ambientes e cister-
o sistema nervoso, é de aproximadamente 150 ml, dos nas do corpo caloso, atingindo também a convexida-
quais 20-30 ml estão no interior dos ventrículos e o de cerebral. Além disso, o LCR circula ao redor da
restante nos espaços subaracnóides intracraniano e medula no canal raquidiano, em um movimento de
raquidiano. entrada e saída na caixa craniana. A propagação da

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Hipertensão intracraniana

corrente liqüórica é atribuída ao efeito exercido pelas o FSC reduz abruptamente com quedas adicionais da
pulsações cardíacas nas artérias do plexo coróideo, o PAM. O resultado dessa intensa vasodilatação é um
qual provoca uma onda de pressão(5,6). quadro de vasoplegia capilar, que provoca ingurgita-
A reabsorção liquórica ocorre, em grande mento da microcirculação. Essa vasoplegia pode ser
parte, nas vilosidades aracnóideas, ao longo do seio irreversível e, com o aumento progressivo, a PIC pode
sagital, através de um mecanismo passivo do tipo igualar-se à PAM, interrompendo o FSC(1).
valvular unidirecional. Quando a pressão liquórica Com o aumento da PAM, os vasos contraem-se
atinge 5mm/H2O, mecanismos valvulares nos canalí- até que a PAM atinja 160 mmHg, nível em que a pres-
culos que unem o espaço subaracnóideo às veias que são quebra a resistência da vasoconstrição, causando
drenam para o seio sagital superior abrem-se e permi- dilatação passiva e um aumento no FSC.
tem o escoamento do LCR, para dentro do sistema A teoria mais aceita para a regulação do FSC é
venoso. a metabólica, que se baseia na premissa de que os
As alterações liquóricas que levam à HIC, ge- músculos das paredes vasculares são influenciados por
ralmente, são aquelas que causam obstrução da cir- metabólitos vasodilatadores, produzidos nos tecidos
culação liquórica em qualquer ponto de sua via e as vizinhos. O CO2 tem um acentuado efeito relaxante
que causam dificuldade na reabsorção do LCR. na musculatura dos vasos cerebrais e, conseqüente-
O volume total de sangue intracraniano é, apro- mente, suas alterações têm um grande efeito sobre a
ximadamente, 4-4,5 ml/100 g de tecido cerebral, que, resistência vascular, sobre o FSC e sobre o volume
normalmente, está distribuído em 60% no lado veno- sangüíneo cerebral. Entretanto seu efeito não é direto
so e 40% no lado arterial. Clinicamente, o sistema sobre o diâmetro das arteríolas e, sim, age mediado pela
venoso pode ser considerado incompressível e os va- alteração que provoca no pH do líquido extracelular(8).
sos do sistema venoso não sofrem alterações dos seus Em resumo, o acúmulo de CO2 no espaço in-
diâmetros, portanto toda a resposta vascular cerebral tersticial leva à acidose tecidual, que ocasiona o re-
está do lado arterial, que representa menos de 2% do laxamento da musculatura lisa da microcirculação
volume intracraniano ou aproximadamente 25 ml no e reduz a RVC. O contrário ocorre quando o CO2 é
cérebro adulto. eliminado e o pH tecidual aumenta. Embora com a
O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é diretamente auto-regulação o FSC permaneça constante, o fluxo
proporcional à pressão de perfusão cerebral (PPC) e sangüíneo regional varia de acordo com as necessida-
inversamente proporcional à resistência vascular ce- des metabólicas regionais, havendo uma relação dire-
rebral (RVC). A PPC é igual a pressão arterial média ta entre o fluxo e a atividade metabólica das áreas do
(PAM) menos a pressão venosa. Como, no homem, a córtex cerebral.
pressão nos seios venosos é difícil de ser medida e Uma extensão do conceito de auto-regulação
ela corre paralela à PIC, considera-se a PPC igual à cerebral é o de acoplamento, que é a relação ideal do
diferença entre a PAM e a PIC. Portanto, o FSC pode FSC com o metabolismo tissular. A condição patoló-
ser expresso na seguinte equação: gica é chamada de desacoplamento, quando pode ocor-
rer excesso de FSC para um tecido que não está con-
FSC = PPC = PAM-PV(PIC)
sumindo toda a oferta oferecida (hiperemia) ou um
RVC RVC
FSC menor que as necessidades do tecido (oliguemia);
A auto-regulação do FSC pode ser definida tais situações têm sido descritas no traumatismo
como a capacidade de aumento do FSC devido ao craniencefálico (TCE). Uma forma de avaliar esse
aumento da necessidade metabólica do cérebro (7) e acoplamento é o de medir a diferença da saturação
diminuição do fluxo com redução da demanda arteriovenosa (jugular) de O2 e inferir se o tecido ce-
(auto-regulação metabólica) ou como a capacidade rebral está extraindo muito oxigênio (déficit de flu-
de manutenção do fluxo apesar do aumento ou da re- xo) ou se existe oxigênio em excesso no sangue ve-
dução da pressão arterial sistêmica (auto-regulação noso (excesso de fluxo)(8,9,10).
pressórica)(8). A pressão venosa intracraniana também deve
A auto-regulação funciona adequadamente na ser considerada no estudo da etiologia da HIC, doen-
faixa de variação da PAM, de 50 a 160 mmHg, o que ças intracranianas (fístulas arteriovenosas) e extracra-
significa que, conforme a PAM diminui, os vasos de nianas (obesidade mórbida, trombose traumática de
resistência dilatam até que atinjam um ponto máximo veias jugulares) podem causar seu aumento e, secun-
em resposta à redução da pressão. A partir de 50 mmHg, dariamente, HIC (11/15).

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CG Carlotti Jr; BO Colli & LAA Dias

O parênquima cerebral contribui com 85% do mia. Nessa fase, não há quebra da barreira hematoen-
volume intracraniano (1000 a 1250 ml), sendo consti- cefálica. Entretanto, durante a evolução do edema ce-
tuído por substância branca, onde há predomínio de lular por isquemia, ocorre a sua tranformação em va-
axônios e mielina, e por substância cinzenta, onde há sogênico. A reversão do edema intracelular pode ocor-
predomínio de corpos celulares. A parte sólida re- rer quando os mecanismos de troca iônica ativa, na
presenta 25% do parênquima e os 75% restantes são membrana celular são restabelecidos(19,20).
constituídos por água, distribuída nos espaços extra e Além desses dois tipos, são ainda descritos o
intracelulares(516). edema hidrostático, que ocorre no espaço intersticial
O aumento do volume cerebral pode se dar pelo por aumento da pressão venosa (edema passivo), e o
crescimento anormal de um tecido (tumores), pelo denominado edema intersticial, que se verifica nas
aparecimento de uma resposta inflamatória em res- regiões periventriculares, pela transudação transepen-
posta a um agente infeccioso (abscesso ou granulomas) dimária de LCR, em pacientes com hidrocefalia e HIC.
ou pelo acúmulo de líquido nos espaços intersticial O edema pode levar a um aumento da PIC com
e/ou intracelular. O acúmulo é chamado de edema conseqüente redução do FSC, o que, por sua vez, leva
cerebral, e resulta do funcionamento indequado dos à hipóxia, que contribui para o aumento do edema,
mecanismos de transporte da água e de eletrólitos en- fechando um círculo vicioso. O círculo vicioso, se
tre os capilares e espaços extra e intracelular. De acor- não for impedido pelos mecanismos normais de reab-
do com o mecanismo de formação, pode ser dividido sorção ou por medidas terapêuticas, leva à interrup-
em vasogênico e citotóxico. ção do FSC, que é o principal parâmetro clínico para
O edema vasogênico resulta da quebra da bar- a determinação da morte cerebral.
reira hematoencefálica, o que provoca aumento da A relação do volume intracraniano com a PIC
permeabilidade do endotélio capilar e permite o ex- não se faz de forma linear, mas, sim, exponencial. A
travasamento de componentes do plasma (água e pro- injeção de pequenos volumes de líquido no interior
teínas), para o espaço intersticial. A partir do local da do crânio, de início, praticamente não altera a PIC,
lesão, o líquido do edema espalha-se pela substância nas injeções subseqüentes, o aumento é lento, mas, a
branca adjacente, por gradiente de pressão. A compo- partir de um volume injetado, o acréscimo de peque-
sição do líquido do edema é intermediária entre o nos volumes de líquidos determina grandes aumen-
plasma e o líquido extracelular e varia desde a sua tos na PIC e vice-versa. Esse fato acontece devido
formação até a sua resolução(5,17,18). aos mecanismos tampões, existentes no interior do
Os principais efeitos prejudiciais do edema va- crânio, ou seja, a saída de líquido cefalorraquidiano
sogênico são: alteração na perfusão tissular por difi- para dentro do saco dural ou sua reabsorção (70% da
culdade de fluxo nos capilares, aumento do volume capacidade de compensação intracraniana) e a redu-
tissular, dificultando a difusão adequada de substratos ção do volume sangüíneo por compressão do leito vas-
metabólicos e catabólitos entre os compartimentos tis- cular e ejeção do sangue para fora da caixa craniana
sular e vascular, desmielinização ou interrupção do (30% da capacidade de compensação espacial). Esta
fluxo axoplasmático secundários à pressão sobre os relação está representada na Figura 1(21).
axônios, e alterações na excitabilidade da membrana
nervosa pelos componentes do líquido do edema(1).
O edema citotóxico, ou celular, é o acúmulo de
líquido no espaço intracelular, caracterizado por um 100 mmHg
aumento do volume intracelular e redução do volume P
extracelular. O mecanismo ultra-estrutural do edema R
celular é a alteração da membrana celular. A situação E
S
clínica em que ele ocorre com maior freqüência é a S
isquemia, por alteração no suporte energético das tro- Ã
cas iônicas ao nível da membrana, tanto no neurônio O
20mmHg
como nas células da glia. Segundos após a falência
da bomba de Na+ e K+, verifica-se o acúmulo de água
e Na+ dentro da célula e de K+ no líquido extracelular, Figura 1 - Curva da relação Pressão/Volume da Pressão
Intracraniana
cujo grau depende da duração e intensidade da isque-

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Hipertensão intracraniana

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS co cerebral no sentido cefalocaudal e provocar dis-


torções e isquemias no diencéfalo, cujas manifesta-
As manifestações clássicas da HIC, nos adul- ções clínicas caracterizam a denominada herniação
tos e nas crianças maiores, são a cefaléia, as altera- do tipo central. O sofrimento do diencéfalo inicia pela
ções visuais e as náuseas e vômitos. Outros sinais alteração na capacidade de concentração e da memó-
que podem ser observados são os ditúrbios psíqui- ria recente e, posteriormente, pelo comprometimento
cos, paresia do VI nervo craniano (desvio medial do
do nível de consciência, por aparecimento de pupilas
olho), que não tem valor como sinal localizatório, e
pequenas, além de manifestações de lesão do trato
tonturas(1,2,18,22,23).
piramidal, geralmente do tipo postura de decorticação.
A cefaléia ocorre pelo aumento da pressão e
A respiração é caracterizada por inspirações profun-
por distensão da dura-máter, dos vasos e dos nervos
das, com pausas ocasionais; muitos pacientes apre-
cranianos, que são estruturas que têm terminações ner-
sentam respiração do tipo Cheyne-Stokes(24).
vosas sensitivas. Geralmente, é mais freqüente no pe-
Quando a compressão é ocasionada por hernia-
ríodo da manhã e acorda o paciente durante a noite, e
ção do uncus do lobo temporal, lateralmente, através
pode melhorar durante o dia, quando o paciente per-
da incisura, o sofrimento do nervo oculomotor mani-
manece na posição supina o que facilita o retorno ve-
noso. festa-se, inicialmente, pela dilatação da pupila homo-
Os vômitos são devidos ao aumento da pressão lateral, que também perde reatividade à luz, e, em se-
e à irritação do assoalho do quarto ventrículo. Além guida, pela paralisia na musculatura extrínsica do glo-
disso, podem ocorrer tonturas e alterações discretas bo ocular. A compressão do pedúnculo cerebral (me-
da marcha. sencéfalo), caracteriza-se pelo aparecimento de ma-
No exame clínico, é importante o exame do fun- nifestações de lesão do trato piramidal do tipo reação
do de olho para detectar o papiledema. O edema de de descerebração, evidenciada do lado oposto à mi-
papila ocorre por propagação retrógrada da hiperten- dríase. Observa-se também alteração do nível de cons-
são pelo espaço subaracnóideo ao redor do nervo ciência por mecanismo semelhante ao referido na her-
óptico, que funciona como um manguito e dificulta o niação central. A artéria cerebral posterior pode ser
retorno venoso pela veia oftálmica que tem um trajeto comprimida pela hérnia lateral, o que pode causar
parcial dentro do nervo. A cefaléia e os vômitos são infarto na região occipital e ocasionar alterações do
comuns a muitas outras doenças mas o edema de papila campo visual, que, geralmente, são difíceis de serem
é um sinal que, na maioria das vezes, indica HIC. detectadas na fase aguda. A progressão de lesão leva
Nos recém-nascidos e lactentes, devido a não ao sofrimento mesencefálico bilateral, com a conse-
soldadura das suturas, esses sinais não são observa- qüente extensão do quadro clínico(24).
dos e as manifestações clínicas apresentadas, são abau- As lesões expansivas frontais e occipitais pro-
lamento da fontanela, irritabilidade, macrocrania e ou- vocam a hernição da porção posterior do uncus do
tras alterações, como choro fácil e recusa da alimen- lobo temporal na região posterior da incisura,
tação. comprimindo diretamente o teto do mesencéfalo. Os
A HIC pode determinar outros sinais e sinto- sinais clínicos que caracterizam a herniação poste-
mas que resultam das herniações do tecido cerebral e rior são a síndrome de Parinaud, ptose palpebral bi-
do deslocamento cefalocaudal do tronco cerebral, ge- lateral, e flexão da cabeça, além de alterações do ní-
ralmente causados por lesões expansivas supratento- vel de consciência.
riais. Essa sintomatologia caracteriza o quadro de O deslocamento cefalocaudal do tronco cere-
descompensação da HIC. bral pode provocar a tração dos nervos oculomotores
A herniação subfálcica ocorre quando há cres- e, algumas vezes, torna-se difícil a separação dos qua-
cimento de lesão expansiva em um dos hemisférios dros clínicos devido à herniação central e à herniação
cerebrais, deslocando o giro do cíngulo por sob a borda lateral.
livre da foice do cérebro. Isso pode causar a com- As lesões pontinas apresentam-se com o apare-
pressão das artérias pericalosas, com infarto de seus cimento de pupilas mióticas, às vezes puntiformes, e
territórios, resultando em paresia de um ou de ambos quando o bulbo é atingido, aparecem as alterações
os membros inferiores. dos sinais vitais. Porém, nas herniações transtentoriais,
As lesões supratentoriais hemisféricas, como não se observam as pupilas puntiformes como nas le-
edema difuso ou localizado, tendem a deslocar o tron- sões pontinas e, sim, pupilas médio-fixas ou midriáticas,

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porque ocorre lesão concomitante das fibras parassim- Uma explicação para o fato é a ocorrência de influxos
páticas pupiloconstritoras. O comprometimento do autonômicos, desde o bulbo, para os vasos pulmona-
bulbo pode ocorrer por lesões isquêmicas, causadas por res, resultando em edema, que é de origem primaria-
distorção do tronco cerebral ou por compressão dire- mente neurogênica. Outra explicação é que a HIC pro-
ta, causada por herniação das amígdalas cerebelares(24). duz uma sobrecarga no ventrículo esquerdo, que co-
A Tabela I apresenta um resumo dos tipos de meça a falhar, e a elevação da pressão no átrio esquer-
herniação do parênquima cerebral. do causa aumento da pressão hidrostática na micro-
A resposta de Cushing, caracterizada por um circulação pulmonar, com transudação de líquido, des-
aumento reflexo da pressão arterial, bradicardia e al- de o leito capilar, para os alvéolos.
terações do ritmo respiratório na vigência de HIC, é
fenômeno inconstante que parece estar relacionado 4. MEDIDA DA PRESSÃO INTRACRANIANA
com a gravidade da hipertensão, ou seja, aparece em
fases avançadas da descompensação da hipertensão e A medida real da PIC é sempre invasiva e sua
constitui uma situação muito grave, com evolução para indicação depende de uma avaliação de risco/benefí-
a morte, a não ser que a PIC seja rapidamente reduzi- cio para o paciente. Em algumas situações, ela é ne-
da com medidas terapêuticas apropriadas. Esse fenô- cessária, como no traumatismo craniano grave e a HIC
meno é atribuído a um aumento da resistência vascu- é suspeitada, seja pela Tomografia Computadorizada
lar sistêmica a um aumento do débito cardíaco, cau- ou por um quadro clínico grave, com um valor da
sados por influxos autonômicos, provenientes do tron- Escala de Coma de Glasgow inferior a 8. Em outras
co cerebral isquemiado ou comprimido, ou causado situações, ela pode ser usada ou não, como nos ca-
pela liberação de substâncias simpaticomiméticas, a sos graves de isquemia cerebral, pós-operatório de
partir de centros vasopressores do tronco cerebral. neurocirurgia, meningite grave, encefalite e monito-
A ocorrência de edema pulmonar em pacientes rização de pacientes com problemas em sistemas de
com TCE grave é conhecida desde há muito tempo e válvulas empregadas no tratamento de hidrocefa-
procura-se relacionar o fenômeno ao aumento da PIC. lia(1,2,23,25,26).

Tabela I - Sinais e sintomas observados nas compressões ocasionadas por herniações do parênquima
(24)
encefálico (adaptado de Plum e Posner, 1978 )

Local da Compressão Sintomatologia Estrutura Herniada

Artéria Cerebral Anterior Pouco Freqüentes (Monoparesia ou Diplegia Crural, Giro do Cíngulo sob a Foi-
Hemianestesia) ce Cerebral
Artéria Cerebral Posterior Hemianópsia Região Póstero-Medial do
Amaurose Lobo Temporal
Diencéfalo Alteração do Nível de Consciência; Pupilas Pequenas Regiões Ântero-Mediais do
Reagentes; Hemiparesia Ipsolateral ou Tetraparesia; Lobo Occipital
Atitude de Decorticação; Sinal de Babinski Contra ou
Bilateral; Respiração de Cheyne-Stokes

Mesencéfalo Dilatação Pupilar Ipsolateral ou Bilateral (tardia); (Pu- Uncus do Lobo Temporal
pilas do Médio Fixas - Teto do Mesencéfalo); Alteração
do Nível de Consciência; Paralisia Oculomotora Exter-
na, Ipsolateral (Tardia); Hemiparesia Contralateral ou
Tetraparesia (Tardia); Atitude de Descerebração Contra
ou Bilateral (Tardia); Sinal de Babinski Contralateral;
Hiperventilação

Bulbo Alteração do Nível de Consciência; Respiração Lenta / Tonsilas Cerebelares


Atáxica Lenta / Apnéia; Redução do Ritmo Cardíaco e
da Pressão Arterial; Parada Cárdiorrespiratória

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Hipertensão intracraniana

Uma medida isolada da PIC não é adequada elevados, e acima de 40 mmHg, gravemente eleva-
para a sua avaliação. A pressão medida através da dos. A PIC, muitas vezes, está elevada nos pacientes
agulha no canal raquidiano ou na cisterna magna pode com TCE e, quando ela se mantém acima de 60 mmHg,
ser incorreta na vigência de um bloqueio ao nível da é quase sempre fatal.
incisura, o qual pode impedir a livre transmissão da O traçado da PIC, obtido através da monitori-
PIC. Por outro lado, na vigência de um bloqueio, a zação, pode apresentar ondas que por si só têm carac-
punção pode desencadear um cone de pressão e o des- terísticas patológicas. As ondas B caracterizam-se por
locamento cefalocaudal do tronco cerebral. A medi- apresentarem freqüência de 0,5 a 2 por minuto e
da isolada da PIC, no interior do ventrículo, também amplitude menor que 50 mmHg. As ondas A, ou on-
pode não refletir a sua realidade, devido às variações das em “plateau”, apresentam amplitude maior que
que esta pode sofrer ao longo do dia. 50 mmHg, início e queda abruptos e duração mínima
A maneira ideal de avaliação da PIC é através de cinco minutos. As ondas A e B podem ocorrer em
do seu registro contínuo, pois dessa forma podem ser traçados com valores basais normais ou aumentados
observadas não somente as suas variações quantitati- e são decorrentes do comprometimento dos mecanis-
vas, mas, também, o aspecto morfológico do traçado, mos vasomotores da microcirculação cerebral. Em-
que, por si só, pode indicar anormalidades. A PIC pode bora a alteração fisiopatológica que determina o apa-
ser monitorizada através do estabelecimento de uma recimento das ondas A e B seja a mesma, as ondas A
coluna líquida entre o LCR e um transdutor de pres- traduzem um comprometimento mais grave da resis-
são, através da implantação de um transdutor no espa- tência cerebral vascular. Um traçado que não apre-
ço epidural, subaracnóideo ou intraventricular ou atra- senta ondas de pressão e, sim, apenas variações rítmi-
vés da implantação de um transdutor sobre a fontanela cas com a respiração, e que não responde a estímulos,
bregmática, em recém-nascidos. como a tosse e a retenção de CO2, que normalmente
Esses métodos apresentam, como vantagem, a aumenta a PIC, é denominado de traçado de padrão
transmissão natural da pressão através da coluna lí- constante. Ele significa a completa falência vasomo-
quida, a possibilidade do uso dos transdutores comuns tora da microcirculação.
e a possibilidade de remoção de LCR para alívio da A monitorização da PIC é utilizada não somente
hipertensão ou para análise. Como inconvenientes, a para o diagnóstico da hipertensão, mas, também, pode
coluna líquida favorece a infecção pelo contato do ter valor prognóstico, especialmente nos pacientes
meio interno com o externo e, raramente, observam- com TCE grave, e ainda serve como parâmetro para
se hematomas no trajeto da cânula ventricular; mas, avaliação das medidas terapêuticas empregadas para
os problemas mais freqüentes, são as obstruções do reduzir a PIC.
cateter pelo tecido cerebral. Para a monitorização in-
traventricular, o ventrículo não pode estar colabado
5. EXAMES COMPLEMENTARES
ou deformado pelo processo causador da HIC.
A monitorização, no espaço extradural, é me- Radiografias Simples do Crânio – Os sinais
nos invasiva, mas a transmissão da PIC é mais difícil de HIC, que são observados nas radiografias simples
e exige o uso de transdutores de pressão mais sofisti- do crânio, são a macrocefalia e a desproporção cranio-
cados, que são aplicados diretamente sobre a dura- facial em lactentes, a diástase de suturas em crianças
máter. O mesmo acontece com a monitorização da PIC e, às vezes, em adultos jovens, o aumento das impres-
efetuada através da fontanela bregmática. sões digitiformes e as erosões na sela turca. As duas
O sistema de monitorização mais utilizado últimas dependem respectivamente da pulsação acen-
atualmente apresenta um transdutor na extremidade tuada dos giros corticais contra a tábua interna do crâ-
de um cateter semi-rígido, que pode ser colocado no nio e da pulsação do terceiro ventrículo dilatado so-
ventrículo, no parênquima e no espaço subaracnóideo bre a sela, causando desmineralização óssea. Essas
e, através de uma fibra ótica, é conectado ao aparelho alterações não aparecem nos quadros agudos de HIC.
que registra os valores da pressão. Ocasionalmente, a radiografia simples revela
O valor normal da PIC é de até 15 mmHg, e, de calcificações patológicas (neoplasias e lesões inflama-
maneira geral, as medidas terapêuticas são iniciadas tórias) e desvio das calcificações fisiológicas (pineal
quando a pressão ultrapassa 15-20 mmHg. Valores e plexos coróideos). Após a introdução da Tomogra-
entre 20 a 40 mmHg são considerados moderadamente fia Computadorizada, sua utilidade foi muito reduzida.

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CG Carlotti Jr; BO Colli & LAA Dias

Tomografia Axial Computadorizada (TC) – A 6. TRATAMENTO


TC não permite predizer o valor da PIC, mas for-
O tratamento ideal da HIC visa a remoção da
nece dados indiretos muito importantes para a sua sua causa. Esse objetivo pode ser alcançado em al-
avaliação. Entre os sinais estão: presença de uma guns pacientes que apresentam lesões expansivas, que
lesão expansiva, geralmente com efeito de massa podem ser removidas. Muitas vezes, porém, isso não
(desvio de estruturas normais de sua posição origi- é possível e, então, medidas concomitantes ou de emer-
nal), desvio da linha média, desaparecimento dos gência devem ser tomadas, enquanto a causa não é
ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, dilata- removida. Entre elas, estão incluídas medidas de or-
ção do sistema ventricular, principalmente se acom- dem geral e medidas específicas.
panhado de hipodensidade ao redor (transudato peri-
ventricular), desaparecimento das cisternas perime- 6.1. Medidas Gerais
sencefálicas e visualização de herniações intracra- A posição em decúbito dorsal e com a cabeça
nianas. elevada a 30º melhora a drenagem venosa, a reabsor-
A TC é o exame ideal para pacientes com HIC ção liquórica e a ventilação. A flexão ou rotação da
aguda. cabeça diminui o fluxo na jugular e aumenta a pres-
A TC é realizada em uma fase chamada sim- são intracraniana.
ples e noutra posterior à injeção de contraste iodado O paciente comatoso pode sentir dor, apesar de
endovenoso. A fase contrastada contribui muito no poder não ter resposta motora ou verbal, e a resposta
esclarecimento diagnóstio de doenças em que há que- vegetativa causada pela dor pode piorar o quadro de
bra da barreira hematoencefálica. A partir desses da- HIC. A colocação correta de sondas e coletores, iden-
dos, pode-se determinar o mecanismo fisiopatológico tificação de doenças associadas (fraturas e doenças
e o diagnóstico da causa da hipertensão. abdominais) são importantes para aliviar a dor.
A desobstrução de vias aéreas deve ser de cur-
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) – A ta duração e repetida, se necessário, e pode ser prece-
RNM demonstra a anatomia intracraniana de forma dida de uma hiperventilação com o objetivo de limi-
mais detalhada que a TC e pode fornecer melhores tar a HIC durante esse período.
dados(27). Entretanto é um exame de alto custo e não é Os distúrbios hidroeletrolíticos podem agravar
adequado para ser realizado em paciente em estado a HIC, principalmente a hiponatremia, portanto a
grave e na fase aguda (mais demorado e uso de apare- hidratação sempre deve ser feita, procurando a ma-
lhos especiais não magnéticos para ventilação con- nutenção da homeostase.
trolada). Se a respiração espontânea do paciente não é
Angiografia Cerebral – A angiografia cere- suficiente para manter a PO2 acima de 60-70 mmHg e
bral pode ser utilizada na demonstração de doenças a PCO2 arterial entre 30-40 mmHg, a ventilação me-
vasculares que podem causar HIC, como as fístulas cânica deve ser instalada.
durais arteriovenosas e obstruções das veias jugulares, A avaliação geral do paciente e a correção de
além de poder ser utilizada na desobstrução de seios possíveis distúrbios devem ser feitos antes de medi-
e veias como terapia endovascular. das específicas.
Doppler Transcraniano – Variações na pres- 6.2. Medidas Específicas
são de perfusão cerebral causam mudanças na veloci-
Inibição da produção de líquido cefalorraqui-
dade do fluxo sangüíneo cerebral, medida pelo Dop-
diano
pler transcraniano, a partir dos valores das ondas de Pode ser efetuada, empregando-se corticoste-
pressão sistólica e diastólica. Os valores da pressão róides e inibidores da anidrase carbônica, como a ace-
de perfusão cerebral por este método apresentam uma tazolamida.
diferença de 10 mmHg em relação à medida real, um A dexatometasona age, interferindo nos meca-
valor aceitável para determinar-se a pressão de per- nismos de troca da membrana celular no plexo corói-
fusão cerebral, mas elevado, quando se trata de PIC. deo, inibindo a função secretória das células epiteliais.
Esse método pode ser utilizado no seguimento de pa- Drogas que inibem a ação da anidrase carbônica,
cientes em unidades de tratamento intensivo, pois me- impedindo a hidratação do CO2, como a acetazolami-
didas seriadas podem fornecer dados mais confiá- da e a metazolamida, reduzem a formação de LCR a
veis(28). partir do CO2 produzido metabolicamente.

558
Hipertensão intracraniana

Associando-se a dexametasona à acetazolami- O conceito atual da hiperventilação é o da sua


da, consegue-se uma redução de até 30% da produ- adequação em relação à medida da pressão intracra-
ção liquórica, que pode ser útil no tratamento da HIC. niana e ao estado metabólico cerebral, avaliado pelo
consumo de O2 pelo tecido cerebral, medido pela di-
6.3. Drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) ferença de saturação de O2 do sangue arterial e do
A remoção de LCR através da drenagem ven- sangue venoso da veia jugular interna. Portanto, para
tricular é um excelente procedimento para a redução avaliarmos os parâmetros de ventilação, devemos co-
da PIC aumentada, embora essa redução seja de curta nhecer a pressão intracraniana e o estado de consumo
duração. Em pacientes com TCE, sua utilização prá- de O2. Em um paciente com baixa extração de O2,
tica está prejudicada, porque os ventrículos, geralmen- interpreta-se que o fluxo sangüíneo cerebral está maior
te, estão diminuídos de tamanho devido ao edema que as necessidades metabólicas, portanto pode ser
cerebral, ou estão deslocados da sua posição normal diminuído pela diminuição do CO2. No caso de uma
por lesões expansivas intracranianas. extração elevada de O2, o FSC está insuficiente, po-
A drenagem liquórica pode ser definitiva nos dendo haver uma aumento do fluxo pelo aumento do
casos de hidrocefalia, através da instalação de um sis- CO2 para evitar isquemia cerebral, se o valor da PIC
tema de derivação, geralmente, ventrículoperitoneal. monitorizada permitir(9,29).

6.4. Hiperventilação 6.5. Diuréticos

O efeito da hiperventilação, na diminuição da As soluções diuréticas hipertônicas agem so-


PIC, é conhecido de longa data. A redução da PaCO2 bre a PIC através do seu efeito osmótico (partículas
arterial pela hiperventilação determina uma alcalose, de alto peso molecular), o qual propicia a retirada de
e o aumento do pH tem um efeito direto sobre as arte- líquido do espaço extracelular para o intravascular.
ríolas, provocando vasoconstrição. A vasoconstrição Esse efeito ocorre tanto no cérebro normal como no
determina um aumento na RVC, que impede o bom- cérebro lesado. Os agentes osmoticamente ativos tam-
beamento de sangue para os vasos de paredes finas e bém traduzem a viscosidade sangüínea, provocando
a conseqüente diminuição do volume sangüíneo in- vasoconstrição reflexa e redução da PIC, e, por esse
tracraniano e queda da PIC. motivo, devem ser administrado em “bolus”.
O efeito da hiperventilação sobre a PIC mani- O manitol provoca elevação aguda na osmola-
festa-se rapidamente (inicia em trinta (30) segundos e ridade sangüínea, que leva a uma queda na produção
estabiliza-se em cinco minutos) e a duração é de algu- e na pressão do LCR, e redução no conteúdo de água
mas horas. Devido ao seu mecanismo de ação, esse tissular. O manitol pode ser empregado em solução a
efeito é mais intenso nos casos em que o cérebro está 20%, na dose inicial de 0,25 a 0,5 g/Kg, em infusão
“apertado”, na presença de inchaço cerebral. A hiper- venosa de 7 ml/minuto. A dose diária varia de 0,5 a
ventilação está indicada, quando é necessária uma re- 2,0 g/Kg. A queda na PIC é observada dez (10) a vinte
dução aguda na PIC. (20) minutos após a infusão. Quando usado com a fu-
Além da queda da PIC, a respiração artificial rosemida, a queda da PIC é mais rápida e tem maior
proporciona uma diminuição no consumo de oxigê- duração, indicando um efeito sinérgico entre as drogas.
nio por redução da atividade muscular, uma menor As soluções hipertônicas causam hipervolemia,
tendência à atelectasia e permite o uso de sedativos que pode ser um problema em pacientes idosos e
que poderiam interferir com o padrão respiratório. cardiopatas, e diurese excessiva que pode levar à de-
Quando usada com pressão inspiratória final negati- sidratação e à perda de eletrólitos, em crianças.
va, a hiperventilação melhora também o retorno ve- Devido aos efeitos rápidos sobre a PIC e aos
noso no segmento cefálico. seus efeitos colaterais, as soluções hipertônicas são
A hiperventilação deve ser utilizada para man- empregadas para o tratamento de HIC aguda, não sen-
ter a PaCO2 arterial entre 25 e 35 mmHg. Valores abai- do adequadas para a utilização prolongada. O uso pro-
xo de 20 mmHg podem levar à hipóxia cerebral por longado de manitol pode produzir hiperosmolaridade,
vasoconstrição intensa, além de provocar o efeito Bohr o que o torna inefetivo, e pode estar associado com
sobre a curva de dissociação da hemoglobina, que são insuficiência renal aguda. Em pacientes em uso repe-
efeitos indesejáveis no tratamento dos pacientes. tido de manitol, a osmolaridade não deve ultrapassar

559
CG Carlotti Jr; BO Colli & LAA Dias

320 mosm/Kg. Além da osmolaridade, níveis 6.7. Barbitúricos


séricos altos contínuos de manitol podem aumen- Os barbitúricos de ação rápida (tionembutal,
tar a passagem da droga do espaço intra para o ex- pentobarbital, tiopental) agem agudamente (um a dois
travascular do cérebro lesado e causar o efeito minutos) na redução da PIC, provocando diretamente
rebote, ou seja, um aumento da PIC acima dos ní- vasoconstrição das arteríolas cerebrais. Cronicamen-
veis anteriores, após a queda inicial. Entretanto esse te, agem através do aumento do tônus muscular arte-
efeito, geralmente, não é acompanhado por alterações rial, da redução da pressão hidrostática nas áreas le-
clínicas. sadas, da diminuição da pressão arterial média (PAM),
Outros diuréticos não osmóticos podem agir na da redução das variações da PIC a estímulos nocivos
PIC. A furosemida tem sido empregada freqüentemen- e da redução do metabolismo cerebral com diminui-
te no tratamento de pacientes com HIC. Ela age na ção do consumo de oxigênio.
redução da PIC, em parte, por inibir em 33% a produ- O efeito dos barbitúricos sobre a PIC é obtido
ção liquórica, o que é independente do seu efeito com doses que determinam o coma iatrogênico e, em
diurético. Existem evidências de que a furosemida tal situação, a indicação do tratamento, bem como a
só age quando utilizada juntamente com diuréticos sua manutenção, exigem uma série de cuidados: deve
osmóticos(30/36). ser indicado apenas para pacientes com alterações
importantes no nível de consciência, quando o au-
6.6. Glicocorticóides mento da PIC não respondeu às medidas terapêuticas
Provocam a redução da PIC através de meca- anteriores, e quando foi afastada a presença de um
nismos não totalmente esclarecidos. Um dos seus efei- processo expansivo intracraniano, monitorização da
tos é a estabilização das membranas celulares, resta- PAM, monitorização da PIC e respiração controlada
belecendo o mecanismo de transporte ativo e permi- por ventiladores mecânicos.
A dosagem de pentobarbital empregada é de 3
tindo a correção dos distúrbios que propiciam a for-
a 5 mg/Kg administrada EV em “bolus”, como dose
mação e/ou aumento do edema cerebral, especialmen-
de ataque. Essa dose pode ser repetida após quinze
te o vasogênico. Outros efeitos observados são a re-
(15) minutos, se não houver resposta (queda da PIC).
dução na produção de LCR e possível melhora da fun-
A dose de manutenção é de 100 a 200 mg/hora. A con-
ção neurológica, independentemente da melhora do
centração sérica deve ser mantida entre 2,5 a 3,5 mg%
edema cerebral.
e controlada através de dosagens diárias. O seu uso
A dexametasona, empregada em doses de 16 a
deve ser por pelo menos setenta e duas (72) horas.
24 mg/dia, em pacientes portadores de metásteses in-
A suspensão do barbitúrico deve ser efetuada
tracranianas, determina uma diminuição da PIC após
lentamente (quatro (4) a cinco (5) dias), quando a nor-
dois a oito dias de uso, embora a melhora clínica ocor- malização da PIC pode ser observada.
ra mais rapidamente. Entre os efeitos colaterais dos barbitúricos, des-
O uso de glicocorticóides pode ocasionar o apa- taca-se o próprio coma iatrogênico, que dificulta a
recimento de vários efeitos colaterais, dos quais os avaliação da progressão da lesão neurológica através
mais importantes são o retardo na cicatrização das do exame clínico. Esse problema deve ser contornado
feridas, a diminuição da resistência a infecções, san- com a realização prévia de TC e com a repetição do
gramento gastrintestinal, síndrome de Cushing e de- exame sempre que alterações pupilares ou dos valo-
pressão da supra-renal após o uso prolongado. res da PIC o justificarem. Outros efeitos colaterais,
O efeito dos glicocorticóides no tratamento dos observados e que determinam a suspensão do uso são
pacientes com TCE, em que ocorrem lesões anatômi- a PAM abaixo de 70 mmHg, em adultos, e 50 mmHg,
cas diretas da barreira hematoencefálica, que deter- em crianças, alterações no débito cardíaco e hipóxia
minam a formação de edema cerebral por vários me- inexplicada.
canismos, é motivo de controvérsia na literatura. En- Embora os barbitúricos propiciem uma melho-
tretanto, há um consenso segundo o qual os glicocor- ra aparente na evolução inicial dos pacientes com
ticóides não são efetivos no tratamento da HIC e não TCE, diminuindo a necessidade do uso do manitol
melhoram o prognóstico de pacientes com TCE, e, para reduzir a PIC, estudos prospectivos mostram que
por isto, progressivamente a sua utilização tem sido não há evidência de melhora do prognóstico desses
reduzida nesses casos(30). pacientes na evolução a longo prazo(30).

560
Hipertensão intracraniana

6.8. Solução Salina Hipertônica teter venoso central, quando a HIC é detectada. Essa
dose é equimolecular, a 0,5 a 1,0 g/Kg.
O efeito da solução salina hipertônia (SSH) na
redução do volume cerebral, é conhecido, há vários 6.9. Hipotermia
anos, mas a avaliação na redução da PIC passou a ser
A hipotermia tem o efeito de diminuir a pressão
estudada a partir dos anos oitenta (80). A SSH é um
intracraniana, do fluxo sangüíneo cerebral e do consu-
efetivo agente osmótico, que cria uma força para atra- mo de O2 pelo cérebro. A aplicação dessa metodologia
ir a água do interstício e espaço intracelular do cére- foi abandonada devido às complicações clínicas, princi-
bro para o compartimento intravascular. A redução palmente infecciosas, oriundas da baixa temperatura.
do volume de água cerebral causa diminuição da pres- No início dos anos noventa (90), surgiram tra-
são intracraniana. O cloreto de sódio tem um maior balhos, mostrando que a hipotermia moderada (34oC)
coeficiente de reflexão que o manitol. O coeficiente leva a benefícios importantes em relação ao tratamento
de reflexão é definido como a habilidade da barreira da HIC, sem aumentar significativamente as compli-
hematoencefálica para excluir uma substância. A os- cações clínicas.
molaridade da solução salina 23,4% (8008 mOsm/L) A hipotermia é efetiva na prevenção do aumen-
é seis vezes maior que a do manitol (1372 mOsm/L). to da PIC, no intervalo de 20 a 40 mmHg, quando as
Esses dados podem significar que a SSH é melhor que medidas convencionais já foram tomadas. Pacientes
o manitol(37). com ingurgitamento difuso não respondem à hipoter-
A SSH pode ser usada em “bolus” de 30 ml, mia moderada, sendo que pacientes com lesões fo-
durante quinze (15) a vinte (20) minutos, por um ca- cais evoluem bem(38).

CARLOTTI JR CG; COLLI BO & DIAS LAA. Intracranial hypertension. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 552-562,
oct./dec. 1998.

ABSTRACT: The relation between the volume of the brain and the skull determines the
intracranial pressure, that has as reference the atmospheric pressure. In normal conditions the
intracranial pressure has oscillations determined by the breathing and heart cycles. Several
pathologies determine the increase of the intracranial pressure, the most frequent the head trauma.
Should be valued for the diagnosis of the intracranial hypertension (ICH) the clinical picture of
headache, vomiting and papilledema. The most important subsidiary exams are the image methods
mainly the Computed Tomography (CT) and the Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Monitorization of the intracranial pressure is important for severe cases of ICH. Several therapeutic
modalities can ben used, as hypocarbia induced by hyperventilation, osmotics diuretics, barbiturates,
hypothermia and special general measures with the patient.

UNITERMS: Intracranial Pressure. Diagnosis.

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