Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR
SEDE LIMA SUR N° 1
PROCEDIMIENTO : DE PARTE
DENUNCIANTE : NAY RUTH MIRANDA MANGA
DENUNCIADA : EL PACÍFICO PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE
SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
MATERIA : IDONEIDAD DEL SERVICIO
SEGUROS
ACTIVIDAD : SEGUROS GENERALES
SUMILLA: Se confirma, la Resolución 08482015/CC1 del 3 de junio de 2015,
emitida por la Consumidor Sede Lima Sur Nº 1, que declaró fundada la
denuncia interpuesta por la señora Nay Ruth Miranda Manga contra El
Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., en la
medida ha quedado acreditado que se negó injustificadamente a otorgar a la
denunciante la carta de garantía solicitada para su intervención quirúrgica.
Asimismo, se confirma la Resolución 08482015/CC1, emitida por la
Consumidor Sede Lima Sur Nº 1, que declaró fundada la denuncia
interpuesta por la señora Nay Ruth Miranda Manga contra El Pacífico
Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. por infracción a los
artículos 18º y 19º del Código, en la medida que ha quedado acreditado que
la aseguradora renovó la póliza de salud contratada por la denunciante,
estableciendo como condición preexistente la enfermedad de “enterocele
vaginal”.
Además se confirma, la Resolución 08482015/CC1, que ordenó a El Pacífico
Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., como medida
correctiva, que cumpla con (i) otorgar a la señora Nay Ruth Miranda Manga
la carta de garantía para el tratamiento quirúrgico por “enterocele vaginal”;
y, (ii) no considerar la “enterocele vaginal” como una exclusión en la
renovación de su póliza de salud.
SANCIÓN:
8 UIT Por negarse injustificadamente a otorgar a la denunciante la carta de
garantía solicitada para su intervención quirúrgica.
2 UIT Por la renovación de la póliza de salud contratada por la denunciante,
estableciendo como condición preexistente la enfermedad de “enterocele
vaginal”.
Lima, 9 de marzo de 2016
MSPC13/1B 1/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
ANTECEDENTES
1. El 21 de abril de 2014, la señora Nay Ruth Miranda Manga (en adelante, la
señora Miranda) denunció a El Pacífico Peruano Suiza Compañía de
Seguros y Reaseguros S.A.1 (en adelante, Pacífico) por presuntas
infracciones a la Ley Nº 29571, Código de Protección y Defensa del
Consumidor (en adelante, el Código), señalando lo siguiente:
(i) Contrató con Pacífico un Seguro de Asistencia Médica (Póliza Nº
6558743) con vigencia desde el 11 de enero de 2012 hasta el 11 de
enero de 2013;
(ii) en tanto debía someterse una intervención quirúrgica por “enterocele
vaginal”2, solicitó a Pacífico la emisión de una carta de garantía con la
finalidad de cubrir dicho procedimiento; sin embargo, mediante carta
del 19 de diciembre de 2012, Pacífico rechazó su solicitud
argumentando que se trataba de una enfermedad preexistente;
(iii) a razón de ello, presentó un reclamo ante Pacífico solicitando la
reconsideración de su pedido; no obstante, la compañía aseguradora
le remitió una carta reiterando su negativa y argumentando que se
había encontrado evidencias de atenciones de histerectomía3 en el
año 2011, lo que guardaría relación con la enfermedad de “enterocele
vaginal”; y,
(iv) solicitó, en calidad de medida correctiva, la eliminación de “enterocele
vaginal” de la lista de exclusiones de su póliza; y, la entrega de la
carta de garantía necesaria para que le realicen la intervención
quirúrgica.
2. El 22 de junio de 2015, Pacífico señaló en sus descargos lo siguiente:
(i) El 19 de diciembre de 2012, negó el otorgamiento de una carta de
garantía debido a que encontró evidencias de las atenciones del año
2011 de la denunciante, relacionadas a la histerectomía, teniendo
1
RUC: 20100035392. Domicilio fiscal: Calle Juan de Arona 830, San Isidro, Lima.
2
Enterocele (prolapso del intestino delgado) se produce cuando el intestino delgado presiona contra la pared superior
de la vagina y la desplaza. De acuerdo a la definición consignada en el portal de NorthShore University System,
cuya página web es la siguiente:
http://www.northshore.org/healthresources/encyclopedia/encyclopedia.aspx?DocumentHwid=tv1532&Lang=esus .
3
Una histerectomía es una operación para extraer el útero de una mujer. El útero es donde crece el bebé durante el
embarazo. Una histerectomía interrumpirá sus períodos menstruales y no podrá volver a embarazarse. A veces en
las operaciones también se extirpan los ovarios y las trompas de Falopio. De acuerdo a la definición consignada en
el portal web Medline Plus, cuya página web es la siguiente:
https://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgibin/querymeta?v%3Aproject=medlineplusspanish&v%3Asources=medlinepl
usspanishbundle&query=histerectomia .
MSPC13/1B 2/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
relación directa con la “enterocele vaginal” que padece la denunciante,
razón por la cual se calificó como una preexistencia;
(ii) la vinculación de la histerectomía con la “enterocele vaginal” se
encuentra sustentada en la literatura médica, indicando que aquella es
un factor que frecuentemente desencadena esta última enfermedad;
(iii) la señora Miranda se sometió a los exámenes médicos de
asegurabilidad, sin embargo, no declaró sobre la realización de alguna
cirugía al momento de contratar la póliza, lo cual evidencia la falta de
buena fe de la denunciante al realizar una declaración reticente; y,
(iv) puso en conocimiento de la señora Miranda el contenido de la póliza
contratada, la cual establecía que el seguro contratado podría ser
modificado comunicando oportunamente al asegurado, siendo que la
denunciante no comunicó su desacuerdo con la modificación del
contrato de seguro contratado, razón por la cual estas fueron
aceptadas.
3. Mediante Resolución 8482015/CC1 del 5 de mayo de 2014, la Comisión de
Protección al Consumidor Sede Lima Sur Nº 1 (en adelante, la Comisión)
declaró fundada la denuncia contra Pacífico por infracción de los artículos
18º y 19° del Código, por haber quedado acreditado que la denunciada se
negó injustificadamente a otorgar a la denunciante la carta de garantía
solicitada para su intervención quirúrgica; asimismo, por haber renovado la
póliza de salud contratada por la denunciante, estableciendo como condición
preexistente la enfermedad de “enterocele vaginal”.
4. El 19 de junio de 2015, la señora Miranda apeló Resolución 8482015/CC1,
indicando lo siguiente:
(i) Cuestionó que la Comisión haya utilizado la metodología desarrollada
en la Resolución 12832010/SPC del 31 de mayo de 2010, siendo esta
una resolución expedida antes de la vigencia del Código (publicado el 2
de septiembre de 2010, vigente 30 días después); y,
(ii) la Comisión no tomó en cuenta lo dispuesto en el artículo 110º del
Código, referido a la calificación de las sanciones, ni los criterios
establecidos en el artículo 112º de la misma norma.
5. Mediante escrito del 22 de junio de 2015 complementado el 22 de enero de
2016, Pacífico apeló la Resolución 8482015/CC1 reiterando los argumentos
de sus descargos e indicando lo siguiente:
(i) La Comisión no ha sustentado su posición en fundamentos científicos
para concluir lo señalado en los numerales 16 y 17 de la resolución final
MSPC13/1B 3/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
(referentes a la existencia de causalidad entre histerectomía y
“enterocele vaginal”);
(ii) la multa impuesta por la Comisión ha contravenido el principio de
razonabilidad, ya que consiste en una multa aproximadamente 36 veces
mayor al importe de la medida correctiva; y,
(iii) los consumidores no tienen legitimidad para cuestionar las multas
impuestas por la autoridad de consumo.
ANÁLISIS
Cuestión Previa
6. En vía de apelación, la señora Miranda cuestionó que la Comisión haya
sancionado a Pacífico con una multa total de 10 UIT, disgregada en 8 UIT
por la negativa injustificada a otorgarle injustificadamente la carta de garantía
solicitada para su intervención quirúrgica y 2 UIT por haber establecido en la
renovación de su póliza como condición preexistente la enfermedad de
enterocele vaginal.
7. Sobre el particular, este Colegiado debe señalar que en el régimen general
de los recursos impugnativos de la Ley 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General4 , se contempla el requisito del interés legítimo para
habilitar a los administrados a impugnar.
8. Así, cabe advertir que la legitimidad para obrar reconocida a los
denunciantes en los procedimientos de protección al consumidor solo
involucra el derecho a denunciar una presunta conducta ilícita, pero no incide
en el ejercicio de la potestad sancionadora de la Administración, por ser esta
una actuación motivada estrictamente por fines públicos.
9. Efectivamente, la sanción administrativa persigue una finalidad pública por
parte del Estado que es desincentivar conductas ilícitas, razón por la cual no
admite como motivación posible un afán retributivo a favor del particular
denunciante. En tal sentido, es la propia Administración Pública la encargada
de establecer la procedencia y naturaleza de la sanción a imponer, de modo
tal que cumpla con los fines públicos antes citados.
10. En este orden de ideas, en tanto la determinación de la magnitud de una
4
LEY 27444. LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. Artículo 206º. Facultad de
contradicción.
206.1 Conforme a lo señalado en el Artículo 108º, frente a un acto administrativo que se supone viola, desconoce o
lesiona un derecho o interés legítimo, procede su contradicción en la vía administrativa mediante los recursos
administrativos señalados en el artículo siguiente.
MSPC13/1B 4/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
infracción es un presupuesto para la aplicación de la potestad punitiva del
Estado, la cual responde a la defensa y tutela del interés público asignada
exclusivamente a la Administración, no puede invocarse en dicho caso, un
interés legítimo por parte del denunciante. Por ello, este en el caso particular
la señora Miranda no puede cuestionar, a través de un medio impugnativo,
la graduación de la sanción efectuada por la autoridad administrativa.
11. Por ello, corresponde declarar improcedente el recurso de apelación de la
señora Miranda, sobre este punto, pues no cuenta con legitimidad para
cuestionar el extremo de la graduación impuesta a Pacífico en la resolución
recurrida.
Sobre la idoneidad del servicio
12. El artículo 19º del Código establece que los proveedores son responsables
por la calidad e idoneidad de los productos y servicios que ofrecen en el
mercado5 . En aplicación de esta norma, los proveedores tienen el deber de
entregar los productos y prestar los servicios al consumidor en las
condiciones ofertadas o previsibles, atendiendo a la naturaleza de los
mismos, la regulación que sobre el particular se haya establecido y, en
general, a la información brindada por el proveedor o puesta a disposición.
13. Por su lado, el artículo 104° del Código establece que el proveedor es
administrativamente responsable por la falta de idoneidad o calidad sobre el
producto o servicio determinado y que es exonerado de responsabilidad
administrativa si logra acreditar la existencia de una causa objetiva,
justificada y no previsible que configure una ruptura del nexo causal por caso
fortuito o fuerza mayor, de hecho determinante de un tercero o de la
imprudencia del propio consumidor afectado6 .
14. El supuesto de responsabilidad administrativa en la actuación del proveedor
impone a este la carga de sustentar y acreditar que no es responsable por la
falta de idoneidad del producto colocado en el mercado, sea porque actuó
5
LEY 29571. CÓDIGO DE PROTECCIÓN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR . Artículo 19º. Obligación de los
proveedores. El proveedor responde por la idoneidad y calidad de los productos y servicios ofrecidos; por la
autenticidad de las marcas y leyendas que exhiben sus productos o del signo que respalda al prestador del servicio,
por la falta de conformidad entre la publicidad comercial de los productos y servicios y éstos, así como por el
contenido y la vida útil del producto indicado en el envase, en lo que corresponda.
6
LEY 29571. CÓDIGO DE PROTECCIÓN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR. Artículo 104º. Responsabilidad
administrativa del proveedor. El proveedor es administrativamente responsable por la falta de idoneidad o
calidad, el riesgo injustificado o la omisión o defecto de información o cualquier otra información a lo establecido en
el presente Código y demás normas complementarias de protección al consumidor, sobre un producto o servicio
determinado.
El proveedor es exonerado de responsabilidad administrativa si logra acreditar la existencia de una causa objetiva,
justificada y no previsible que configure ruptura del nexo causal por caso fortuito o fuerza mayor, de hecho
determinante de un tercero o de la imprudencia del propio consumidor afectado.
MSPC13/1B 5/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
cumpliendo con las normas debidas o porque pudo acreditar la existencia de
hechos ajenos que lo eximen de la responsabilidad. Así, una vez acreditado
el defecto por el consumidor, corresponde al proveedor acreditar que este no
le es imputable7 .
15. Dentro de una relación de consumo en materia de seguros, la principal
obligación a cargo de la compañía de seguros consiste en cumplir con el
pago de la indemnización convenida una vez que se acredite la ocurrencia
del siniestro, siempre que dicha ocurrencia pueda subsumirse dentro de los
riesgos cubiertos por el contrato de seguro y no se incurra en ninguna causal
de exclusión de la cobertura contratada. Cabe señalar que la delimitación de
la obligación de cobertura de la empresa aseguradora, así como de las
demás obligaciones accesorias, emanan de las cláusulas contractuales
pactadas y las normas legales que rigen el sistema de seguros, debiendo
observarse dichos parámetros al momento de analizar la idoneidad del
servicio prestado.
16. En ese sentido, un consumidor esperaría que la aseguradora hiciese efectiva
la cobertura del seguro contratado cuando haya cumplido con sus
obligaciones contractuales relativas al referido seguro.
17. Es pertinente resaltar que en relación a la determinación de las coberturas y
exclusiones de un siniestro, las normas sectoriales han previsto una garantía
legal que regula el procedimiento mediante el cual las compañías de seguros
pueden denegar la cobertura de un siniestro. En efecto, la Circular
S6102004 del 30 de diciembre de 20048 , emitido por la Superintendencia de
Banca Seguro y AFP, ha atribuido una específica obligación a cargo de las
compañías aseguradoras de fundamentar el rechazo de un siniestro en base
a pruebas o evidencias que acrediten de manera fehaciente los motivos por
los cuales un siniestro no debe ser cubierto.
7
LEY 27444. LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. Artículo 162º. Carga de la prueba.
162.2 Corresponde a los administrados aportar pruebas mediante la presentación de documentos e informes,
proponer pericias, testimonios, inspecciones y demás diligencias permitidas, o aducir alegaciones.
CÓDIGO PROCESAL CIVIL. Artículo 196º.‑ Carga de la prueba.‑ Salvo disposición legal diferente, la carga de
probar corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando nuevos
hechos.
8
CIRCULAR Nº S 610 2004.
2. Necesidad de fundamentar el rechazo de siniestros
2.1 El rechazo de un siniestro debe ser necesariamente fundamentado por las empresas, debiendo basarse en
pruebas que acrediten de manera fehaciente el motivo que origina el rechazo.
2.2 Las empresas deberán informar detalladamente, mediante comunicación escrita cursada al asegurado o
beneficiario, los motivos que sustentan el rechazo del siniestro, adjuntando, de ser el caso, copia de las pruebas
tomadas en cuenta para fundamentar su decisión, especialmente, cuando el rechazo tenga como origen una
exclusión prevista en la póliza.
MSPC13/1B 6/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
18. Ello quiere decir, tal como la Sala ya ha señalado en diferentes
pronunciamientos9 , que no basta la mera alegación de las razones del
rechazo, pues lo relevante es que se encuentre respaldado en alguna
evidencia que demuestre de manera fehaciente las razones del rechazo. Lo
expuesto tiene una incidencia relevante en la carga de la prueba que
corresponde a cada una de las partes, pues corresponderá al asegurado
demostrar que el siniestro se produjo a efectos de solicitar la cobertura del
seguro y será de cargo de la compañía aseguradora acreditar los motivos del
rechazo del siniestro a efectos de denegar la cobertura del seguro.
Aplicación al caso en concreto
Sobre la denegatoria injustificada del otorgamiento de la carta de garantía
19. En el presente caso, la señora Miranda denunció a Pacífico por negarse
injustificadamente a otorgar la carta de garantía necesaria para la realización
de la intervención quirúrgica por “enterocele vaginal”, en el marco del
Contrato de Seguro de Asistencia Médica (Póliza Nº 6558743).
20. Agregó que en la realización de los exámenes previos a la contratación del
seguro, concretamente en el examen ginecológico, declaró haber sido
sometida a la operación de histerectomía, sin embargo, en dicha oportunidad
el profesional médico no constató que padecía de “enterocele vaginal”, de lo
contrario hubiera consignado dicha enfermedad en la póliza de seguros como
una exclusión, lo cual no se realizó sino hasta la renovación de la misma en
enero de 2013.
21. Por su lado, Pacífico reconoció lo siguiente:
(i) Haber negado el otorgamiento de una carta de garantía debido a que
se encontró evidencia que la señora Miranda tuvo atenciones de
histerectomía en el año 2011, teniendo relación directa con la
“enterocele vaginal”, razón por la cual se calificó como una
preexistencia;
(ii) la vinculación de la histerectomía con la “enterocele vaginal” se
encuentra sustentada en la literatura médica, indicando que aquella es
un factor que frecuentemente desencadena esta última enfermedad;
(iii) la señora Miranda se sometió a los exámenes médicos de
asegurabilidad, sin embargo, no declaró sobre la realización de alguna
cirugía al momento de contratar la póliza, lo cual evidencia la falta de
buena fe de la denunciante al realizar una declaración reticente; y,
9
Ver, por ejemplo, la Resolución 31322013/SPC del 19 de noviembre de 2013, en el procedimiento seguido por el
señor Mauro Rogelio Díaz Escobedo contra Rímac Internacional Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.
MSPC13/1B 7/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
(iv) puso en conocimiento de la señora Miranda el contenido de la póliza
contratada, la cual establecía que el seguro contratado podría ser
modificado comunicando oportunamente al asegurado, siendo que la
denunciante no comunicó su desacuerdo con la modificación del
contrato de seguro contratado, razón por la cual estas fueron
aceptadas.
22. Obra en el expediente la carta de rechazo Nº 1050254110 de fecha 19 de
diciembre de 2012, mediante la cual Pacífico denegó la solicitud cobertura de
la denunciante de la enfermedad de “enterocele vaginal”, en tanto, consideró
que esta era una preexistencia.
23. De la revisión de dicha comunicación, se advierte que si bien Pacífico
informó a la denunciante que el motivo por el cual no se efectuó la
10
En la foja 124 del expediente.
MSPC13/1B 8/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
cobertura del siniestro fue la existencia de una enfermedad anterior al
ingreso de la póliza, considerada como preexistencia; lo cierto es que no
cumplió con motivar adecuadamente tal afirmación pues no indicó la
enfermedad a la cual aludía como preexistencia, no adjuntó algún
documento que acredite la veracidad de las conclusiones arribadas por el
área técnica ni mucho menos creó una vinculación sólida, directa y clara
entre las mismas.
24. Es así que esta Sala considera que para fundamentar el rechazo de
cobertura Pacífico debió tener un sustento médico técnico o pericial que
avalara sus afirmaciones (pues ella misma no es experta en el tema); sin
embargo, de la revisión del expediente, se advierte que ello no ocurrió en el
presente caso, por lo que sus meras inferencias no eran suficientes para
denegar la cobertura.
25. De esa manera, la denunciada no cumplió con lo establecido en el artículo
2º 11de la Circular S6102004, el cual indica que el rechazo de un siniestro
debe ser necesariamente fundamentado por las empresas, basándose en
pruebas que acrediten de manera fehaciente el motivo que origina el
rechazo.
26. Por otro lado, cabe mencionar que, la causal de exclusión citada en el
numeral 24 fue tardíamente desarrollada por Pacífico el 18 de febrero de
201312, mediante la respuesta al reclamo de la denunciante del 31 de enero
de 2013, al mencionar que el rechazo de la cobertura se debió a evidencias
de atenciones de histerectomía en el año 2011, aduciendo que esta
supuesta preexistencia tenía relación con la enfermedad de enterocele
vaginal. Asimismo, mediante la carta de fecha 3 de abril de 201313 donde
ratificó el rechazo de la cobertura.
27. Al respecto, este Colegiado considera que un consumidor esperaría que
una vez presentada la solicitud de cobertura del siniestro, la compañía
aseguradora efectúe las observaciones formales (falta de documentación a
11
CIRCULAR Nº S 610 2004.
2. Necesidad de fundamentar el rechazo de siniestros
2.1 El rechazo de un siniestro debe ser necesariamente fundamentado por las empresas, debiendo basarse en
pruebas que acrediten de manera fehaciente el motivo que origina el rechazo.
2.2 Las empresas deberán informar detalladamente, mediante comunicación escrita cursada al asegurado o
beneficiario, los motivos que sustentan el rechazo del siniestro, adjuntando, de ser el caso, copia de las pruebas
tomadas en cuenta para fundamentar su decisión, especialmente, cuando el rechazo tenga como origen una
exclusión prevista en la póliza.
12
En foja 125 del expediente.
13
En foja 126 del expediente.
MSPC13/1B 9/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
ser evaluada) o sustanciales (haber incurrido en algunas de las causales de
exclusión de cobertura) que correspondan; o que, en todo caso, consienta
el siniestro, dentro del plazo legalmente establecido (treinta días)14, con la
finalidad de eliminar una situación de incertidumbre de manera clara y
definitiva sobre la procedencia o no de la cobertura, independientemente de
cualquier reclamo posterior ante las autoridades que pudiera generarse.
28. Una afirmación en contrario significaría generar y acentuar una situación
desventaja o desequilibrio en el asegurado, pues este no podría salir de su
estado de incertidumbre incluso luego de habérsele negado la cobertura
sustentada en alguna causal de exclusión, pues ello facultaría a que se
invoque en cualquier momento sin limitación temporal alguna otras
causales, agravando su situación, lo cual a la larga produciría distorsiones
o malas prácticas en este sector del mercado, lo que no es deseable y, más
bien, debe corregirse.
29. Ello tiene sustento en el numeral 2.2 de la Circular Nº S6102004 del 30 de
diciembre de 2004, emitida por la SBS, cuando señala que “las empresas
deberán informar detalladamente, mediante comunicación escrita cursada
al asegurado o beneficiario, los motivos que sustentan el rechazo del
siniestro, adjuntando, de ser el caso, copia de las pruebas tomadas en
cuenta para fundamentar su decisión, especialmente, cuando el rechazo
tenga como origen una exclusión prevista en la póliza”.
30. En ese orden de ideas, al haberse acreditado que Pacífico denegó la
cobertura sin fundamentar el rechazo del siniestro en base a pruebas o
evidencias que acrediten de manera fehaciente los motivos por los cuales
no debía ser cubierto, corresponde confirmar, modificando fundamentos, la
resolución recurrida que declaró fundada la denuncia contra Pacífico por
infracción del artículo 18° y 19° del Código, al haber quedado acreditado
14
LEY 26702. LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO Y DEL SISTEMA DE SEGUROS Y ORGÁNICA DE
LA SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y SEGUROS. Artículo 332 . SINIESTROS.
Las indemnizaciones que se paguen directamente a los asegurados, beneficiarios y/o endosatarios, deberán
efectuarse en un plazo no mayor de treinta (30) días siguientes de consentido el siniestro.
Se entiende consentido el siniestro, cuando la compañía aseguradora aprueba o no ha rechazado el convenio de
ajuste debidamente firmado por el asegurado en un plazo no mayor de diez (10) días contados desde su
suscripción. En el caso que la aseguradora no esté de acuerdo con el ajuste señalado en el convenio, puede
exigir un nuevo ajuste en un plazo no mayor de treinta (30) días, para consentir o rechazar el siniestro,
determinar un nuevo monto o proponer acudir a la cláusula de arbitraje.
En los casos en que no exista convenio de ajuste, se entenderá como consentido el siniestro cuando la aseguradora
no se haya pronunciado sobre el monto reclamado en un plazo que no exceda de los treinta (30) días contados
desde la fecha de haberse completado toda la documentación exigida en la póliza para el pago del siniestro.
Asimismo, cuando la aseguradora requiera contar con un plazo mayor para realizar investigaciones adicionales u
obtener evidencias suficientes sobre la procedencia del siniestro o para la adecuada determinación de su monto,
ésta podrá presentar solicitud debidamente justificada, requiriendo un plazo adicional a la Superintendencia. Dicho
MSPC13/1B 10/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
que la denunciada se negó injustificadamente a otorgar a la denunciante la
carta de garantía solicitada para su intervención quirúrgica.
Sobre la inclusión de enterocele vaginal como preexistencia en el seguro
contratado
31. La denunciante señaló que Pacífico le remitió la renovación de su póliza
para el periodo comprendido desde el 11 de enero de 2014 al 11 de enero
de 2015, consignando como condición preexistente “enterocele vaginal”.
32. Por su parte Pacífico, señaló que comunicó a la señora Miranda que su
póliza podría ser modificada comunicando oportunamente a la asegurada,
siendo que esta al no manifestar su desacuerdo con la modificación del
contrato de seguro, la compañía aseguradora consideró que estas fueron
aceptadas.
33. En el artículo 18º de la copia del condicionado general de la póliza de
seguros presentada por la denunciante se establece lo siguiente15 :
“ARTICULO 34°
AJUSTE DE PRIMAS Y MODIFICACIONES
(...)
La COMPAÑÍA podrá modificar el monto de la prima, el coaseguro, los
copagos, el deducible máximo anual, así como cualquier otra condición
y/o término de la Póliza, con conocimiento previo del ASEGURADO
para lo cual les remitirá una comunicación escrita con treinta (30) días
calendario de anticipación a la fecha de vencimiento de la vigencia de
la Póliza. En dicho plazo el ASEGURADO podrá expresar su rechazo,
en el plazo de quince (15) días calendario de recibida la mencionada
comunicación, en caso contrario se entenderán aceptadas las nuevas
condiciones (...)”
34. De la revisión de los medios probatorios, no se ha podido verificar la
existencia de alguno que acredite la comunicación previa a la asegurada
sobre la variación de las condiciones o la modificación de la póliza.
35. En consecuencia, corresponde confirmar la Resolución 08482015/CC1,
que declaró fundada la denuncia de la señora Miranda contra Pacífico por
haber renovado la póliza de salud contratada por la denunciante,
estableciendo como condición preexistente la enfermedad de “enterocele
vaginal”.
15
En la foja 30 del expediente.
MSPC13/1B 11/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
Sobre la graduación de la sanción
36. El artículo 112º del Código establece los criterios para determinar la sanción
aplicable al infractor de las normas de protección al consumidor tales como el
beneficio ilícito esperado por la realización de la infracción y los efectos que
se pudiesen ocasionar en el mercado, la naturaleza del perjuicio causado, la
conducta del infractor a lo largo del procedimiento, la reincidencia y otros
criterios que considere adoptar la Comisión16 .
37. A efectos de graduar la sanción a imponer, la Ley del Procedimiento
Administrativo General recoge dentro de los principios de la potestad
16
LEY 29571. CÓDIGO DE PROTECCIÓN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR. Artículo 112º . Criterios de
graduación de las sanciones administrativas. Al graduar la sanción, el Indecopi puede tener en consideración
los siguientes criterios:
1. El beneficio ilícito esperado u obtenido por la realización de la infracción;
2. La probabilidad de detección de la infracción;
3. El daño resultante de la infracción;
4. Los efectos que la conducta infractora pueda haber generado en el mercado;
5. La naturaleza del perjuicio causado o grado de afectación a la vida, salud, integridad o patrimonio de
los consumidores;
6. Otros criterios que, dependiendo del caso particular, se considere adecuado adoptar.
Se consideran circunstancias agravantes especiales, las siguientes:
1. La reincidencia o incumplimiento reiterado, según sea el caso,
2. La conducta del infractor a lo largo del procedimiento que contravenga el principio de conducta procedimental;
3. Cuando la conducta infractora haya puesto en riesgo u ocasionado daño a la salud, la vida o la seguridad del
consumidor según sea el caso;
4. Cuando el proveedor, teniendo conocimiento de la conducta infractora, deja de adoptar las medidas necesarias
para evitar o mitigar sus consecuencias;
5. Cuando la conducta infractora haya afectado el interés colectivo o difuso de los consumidores;
6. Otras circunstancias de características o efectos equivalentes a las anteriormente mencionadas, dependiendo
de cada caso en particular.
Se consideran circunstancias atenuantes especiales, las siguientes:
1. La subsanación voluntaria por parte del proveedor del acto u omisión imputado como presunta infracción
administrativa, con anterioridad a la notificación de la imputación de cargos.
2. La presentación por el proveedor de una propuesta conciliatoria que coincida con la medida correctiva ordenada
por el Indecopi.
3. Cuando el proveedor acredite haber concluido con la conducta ilegal tan pronto tuvo conocimiento de la misma y
haber iniciado las acciones necesarias para remediar los efectos adversos de la misma.
4. Cuando el proveedor acredite que cuenta con un programa efectivo para el cumplimiento de la regulación
contenida en el presente Código, para lo cual se toma en cuenta lo siguiente:
a. El involucramiento y respaldo de parte de los principales directivos de la empresa a dicho programa.
b. Que el programa cuenta con una política y procedimientos destinados al cumplimiento de las estipulaciones
contenidas en el Código.
c. Que existen mecanismos internos para el entrenamiento y educación de su personal en el cumplimiento del
Código.
d. Que el programa cuenta con mecanismos para su monitoreo, auditoría y para el reporte de eventuales
incumplimientos.
e. Que cuenta con mecanismos para disciplinar internamente los eventuales incumplimientos al Código.
f. Que los eventuales incumplimientos son aislados y no obedecen a una conducta reiterada.
5. Otras circunstancias de características o efectos equivalentes a las anteriormente mencionadas dependiendo de
cada caso particular.
MSPC13/1B 12/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
sancionadora administrativa el principio de razonabilidad17 , según el cual la
autoridad administrativa debe asegurar que la magnitud de las sanciones
administrativas sea mayor o igual al beneficio esperado por los administrados
por la comisión de las infracciones.
38. La Comisión sancionó a Pacífico con una multa 10 UIT, disgregada en 8UIT
por la negativa injustificada a otorgarle injustificadamente la carta de garantía
solicitada para su intervención quirúrgica y 2 UIT por haber establecido en la
renovación de su póliza como condición preexistente la enfermedad de
“enterocele vaginal”.
39. Sobre el particular y contrariamente a lo alegado por Pacífico, la Sala aprecia
que la Comisión sí motivó su resolución bajo el principio de razonabilidad
para sancionar a dicha empresa con una multa ascendente a 10 UIT.
40. Ahora bien, de cara a la graduación de la sanción, la Sala comparte los
argumentos de la Comisión para sancionar a Pacífico con una multa de 10
UIT y, adicionalmente, considera que la infracción cometida sí causó graves
perjuicios a la señora Miranda, dado que no se le pudo practicar la
intervención quirúrgica para el “enterocele vaginal”, frustrándose de ese
modo sus expectativas frente al servicio de seguro brindado por la
aseguradora.
41. De no sancionarse la conducta cometida por Pacífico, se estaría enviando
señales erradas al mercado, máxime si la aseguradora tiene la calidad de
reincidente, el cual de acuerdo al artículo 112° del Código califica como un
agravante.
42. Por los motivos expuestos, la Sala concluye que la multa impuesta resulta
proporcional y razonable con respecto de la infracción cometida y acreditada
en el presente procedimiento.
17
LEY 27444. LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. Artículo 230º. Principios de la
potestad sancionadora administrativa. La potestad sancionadora de todas las entidades está regida
adicionalmente por los siguientes principios especiales:
(...)
3. Razonabilidad. Las autoridades deben prever que la comisión de la conducta sancionable no resulte más
ventajosa para el infractor que cumplir las normas infringidas o asumir la sanción. Sin embargo, las sanciones a ser
aplicadas deberán ser proporcionales al incumplimiento calificado como infracción, debiendo observar los siguientes
criterios que en orden de prelación se señalan a efectos de su graduación:
a. La gravedad del daño al interés público y/o bien jurídico protegido;
b. EI perjuicio económico causado;
c. La repetición y/o continuidad en la comisión de la infracción;
d. Las circunstancias de la comisión de la infracción;
e. EI beneficio ilegalmente obtenido; y
f. La existencia o no de intencionalidad en la conducta del infractor.
MSPC13/1B 13/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
43. En consecuencia, corresponde confirmar la resolución recurrida que
sancionó a Pacífico con una multa total de 10 UIT.
Sobre las medidas correctivas y la condena al pago de las costas y costos del
procedimiento
44. En atención a los argumentos expuestos y teniendo presente que Pacífico no
ha fundamentado su apelación respecto a la condena al pago de las costas y
costos del procedimiento dictada en su contra, más allá de la alegada
idoneidad en el servicio prestado a la denunciante, desvirtuada
precedentemente, este Colegiado asume como propias las consideraciones
de la recurrida sobre dicho extremo, en virtud de la facultad establecida en el
artículo 6º de la Ley del Procedimiento Administrativo General18 . Por ende,
corresponde confirmar la resolución impugnada en dicho extremo.
RESUELVE:
PRIMERO: Confirmar, la Resolución 08482015/CC1 del 3 de junio de 2015,
emitida por la Consumidor Sede Lima Sur Nº 1, que declaró fundada la denuncia
interpuesta por la señora Nay Ruth Miranda Manga contra El Pacífico Peruano
Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., en la medida ha quedado
acreditado que se negó injustificadamente a otorgar a la denunciante la carta de
garantía solicitada para su intervención quirúrgica.
SEGUNDO: Confirmar, la Resolución 08482015/CC1 del 3 de junio de 2015,
emitida por la Consumidor Sede Lima Sur Nº 1, que declaró fundada la denuncia
interpuesta por la señora Nay Ruth Miranda Manga contra El Pacífico Peruano
Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. por infracción de los artículos 18º
y 19º de la Ley Nº 25971, en la medida que ha quedado acreditado que Pacífico
renovó la póliza de salud contratada por la denunciante, estableciendo como
condición preexistente la enfermedad de “enterocele vaginal”.
TERCERO: Confirmar, la Resolución 08482015/CC1, que ordenó a El Pacífico
Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., como medida
correctiva, que cumpla con (i) otorgar a la señora Nay Ruth Miranda Manga la
carta de garantía para el tratamiento quirúrgico por “enterocele vaginal”; y, (ii) no
18
LEY 27444. LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. Artículo 6º. Motivación del acto
administrativo.
(…)
6.2 Puede motivarse mediante declaración de conformidad con los fundamentos y conclusiones de anteriores
dictámenes, decisiones o informes obrantes en el expediente, a condición de que se les identifique de modo
certero, y que por esta situación constituyan parte integrante del respectivo acto.
(…).
MSPC13/1B 14/15
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 08742016/SPCINDECOPI
EXPEDIENTE 3452014/CC1
considerar la “enterocele vaginal” como una exclusión en la renovación de su
póliza de salud.
CUARTO: Confirmar la Resolución 08482015/CC1 que sancionó a El Pacífico
Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. con una multa de 8 UIT
por infracción de los artículos 18º y 19º de la Ley Nº 25971, referida a la negativa
injustificada a otorgar a la denunciante la carta de garantía solicitada para su
intervención quirúrgica.
QUINTO: Confirmar la Resolución 08482015/CC1 que sancionó a El Pacífico
Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. con una multa de 2 UIT
por infracción de los artículos 18º y 19º de la Ley Nº 25971, referida a la
renovación de la póliza de salud contratada por la denunciante, estableciendo
como condición preexistente la enfermedad de “enterocele vaginal”.
SEXTO: Confirmar la Resolución 08482015/CC1, en el extremo que condenó a El
Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. al pago de las
costas y costos del procedimiento.
SÉPTIMO: Confirmar la Resolución 08482015/CC1, en el extremo que dispuso la
inscripción de El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.
en el Registro de Infracciones y Sanciones del Indecopi.
Con la intervención de los señores vocales Julio Baltazar Durand Carrión,
Alejandro José Rospigliosi Vega, Ana Asunción Ampuero Miranda y Javier
Francisco Zúñiga Quevedo.
JULIO BALTAZAR DURAND CARRIÓN
Presidente
MSPC13/1B 15/15