Você está na página 1de 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.P DENGAN CHRONIC KIDNEY DISESASE (CKD) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Disusun oleh : NAMA : IHSAN LAILATUL R NIM : SN 162074
Disusun oleh :
NAMA : IHSAN LAILATUL R
NIM
: SN 162074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.P DENGAN CHRONIC KIDNEY DISESASE (CKD) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Tgl/Jam masuk RS Tanggal dan jam Pengkajian Metode Pengkajian Diagnosis Medis No. Registrasi

: 8 Oktober 2017 Jam 13.55 WIB : 11 Oktober 2017 Jam : 14.00 WIB : Wawancara, Allo Anamnesa : Chronic Kidney Disease (CKD), : 544038

PENGKAJIAN

 

I.

BIODATA

 

1.

Identitas Pasien

 

Nama Pasien Alamat Umur Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan

: Tn.P : Wonogiri : 62 tahun : Islam : Kawin : SD : Petani

 

2.

Identitas Penanggung Jawab

 

Nama

: Tn. K

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

: 30 tahun

 

: SMA

: Swasta

: Wonogiri

Hubungan dengan pasien

: Anak

II.

RIWAYAT KEPERAWATAN

 

1.

Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak nafas , pusing, disertai

2

mual , gelisah, kedua kaki bengkak sejak 5 hari yang lalu klien di diagnosa dengan CKD atau gagal ginjal kemudian klien di rawat di ruang Mawar RSUD Wonogiri, Pada tanggal 10 Oktober kondisi klien semakin menurun semakin sesak nafas, gelisah, perut mbeseseg kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU RSUD Wonogiri, pada saat pengkajian klien masih merasakan sesak nafas, bengkak kedua kakinya, badan lemas dan perut mbeseseg.

  • 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit

  • 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti asma, DM, jantung, hipertensi. Genogram :

Tn .P
Tn
.P

Keterangan :

  • = Laki-laki

= Tinggal 1 rumah

= Perempuan = Garis Perkawinan

= Perempuan

  • = Garis Perkawinan

= Pasien = Garis Keturunan

= Pasien

  • = Garis Keturunan

  • = Laki – laki meninggal

mual , gelisah, kedua kaki bengkak sejak 5 hari yang lalu klien di diagnosa dengan CKD

= Perempuan meninggal

3

Pasien adalah istri dan ibu dari 2 orang anak, pasien tinggal bersama suami, ibu kandung dan kedua anaknya di Bandung. Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

  • 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien tinggal di daerah endemis penyakit tertentu. Di lingkungan rumah yang bersih setiap hari dibersihkan.

III.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

  • 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya di tempat pelayanan kesehatan , jika ada keluhan kesehatan klien hanya berobat ke Puskesmas terdekat

  • 2. Pola Nutrisi/Metabolik

    • a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

1) Antropometri BB/TB BB 1 bulan terakhir

70kg / 165 cm : Tetap

:

IMT : BB/TB 2 = 70/ 1,54 2 = 70/ 2,72 = 25,73 (Normal)

2) Biochemical HB : 12.2 gr/dl (Tidak anemis) 3) Clinical

 

Konjungtiva Postur tubuh 4) Diit

: Anemis : Tidak kurus

Frekuensi makan

:

3 kali sehari

Jenis makanan

: Nasi, lauk, sayur

Makanan yang disukai: Bakso

 

Makanan pantang Alergi Nafsu makan Masalah pencernaan

: Tidak ada : Tidak ada : Kurang, mual : Perut sebah

4

Riwayat operasi

: Tidak

Diit RS

: Bubur nasi uremi, habis ½ porsi

  • b. Pengkajian Pola Nutrisi

 

Sebelum sakit

Saat sakit

 

Frekuensi

3 kali

3 kali

Jenis

Nasi, lauk, sayur

Bubur nasi uremi

 

Porsi

1 piring

Setengah porsi

Keluhan

Tidak ada

Perut sebah

3.

Pola Eliminasi

 

a.

BAB

 

Sebelum sakit

Saat sakit

 

Frekuensi

1 kali

1 kali

Konsistensi

Lunak

Lunak

Warna

Kuning

Kuning

Penggunaa

pencahar

Tidak

Tidak

(laktasif)

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

 

b.

BAK

 

Sebelum sakit

Selama sakit

 

Frekuensi

Kurang lebih 8 kali

Terpasang DC

Jumlah urine

@ 150cc – 200 cc

±500 – 800 cc/ 8 jam

Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Pancaran

Lancar

Lancar

Perasaan

setelah

Puas

Puas

berkemih

Total produksi urine

1600cc – 2000 cc

1600cc – 2800 cc

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

 

c.

Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

 
 

Intake

Output

Analisa

  • a. Minuman120

  • a. Intake

Urine

2300cc

0 cc

800cc

output 1950 cc

  • b. Makanan 300

  • b. Feses

cc

100 cc

5

c.

Cairan IV 800

c.

IWL

 
 

cc

 

1050 cc

(15cc x

 

70 kg)

Total 2300 cc

Total 2150 cc

 

Balance + 350cc

  • 4. Pola Aktifitas dan Latihan

 

Kemampuan Perawatan Diri

0

1

2

3

4

Makan/minum

 

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas ditempat tidur

 

Berpindah

Ambulasi/ROM

 

Hasil skor : 14 (ADLs tergantung sebagian)

 
  • 5. Pola Istirahat Tidur

 

Sebelum Sakit

Saat Sakit

 

Jumlah tidur siang

Tidak pernah

2 jam

Jumlah tidur malam

8 jam

6 jam

Penggunaan obat tidur

Tidak

Tidak

Gangguan tidur

Tidak

Tidak

Perasaan waktu bangun

Segar

Segar

Kebiasaan

sebelum

Menonton TV

Tidak ada

tidur

  • 6. Pola Kognitif – Perseptual

    • a. Status mental : Pasien sadar penuh, menerima dengan ikhlas penyakit yang sedang dialami

    • b. Kemampuan penginderaan 1) Penglihatan Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan 2) Pendengaran Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran 3) Pengecapan Pasien tidak mengalami gangguan pengecapan 4) Penciuman

6

Pasien tidak mengalami gangguan penciuman 5) Sensasi Pasien tidak mengalami gangguan sensasi

  • c. Pengkajian nyeri : pasien mengatakan tidak nyeri

  • 7. Pola Persepsi Konsep Diri

    • a. Body image: pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini

    • b. Identitas diri: pasien seorang laki-laki berumur 62 tahun

    • c. Harga diri: pasien tidak malu dengan keadaannya saat ini

    • d. Peran diri: pasien seorang suami dan ayah dari 2 orang anak

    • e. Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang

  • 8. Pola Hubungan peran Pasien berperan sebagai suami dan ayah dari 2 orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga terjalin dengan baik

  • 9. Pola seksualitas reproduksi Pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah memiliki 2 orang anak

    • 10. Pola mekanisme koping Pasien tinggal 1 rumah dengan istri, anaknya sudah menikah dan tinggal bersama suaminya

    • 11. Pola nilai dan keyakinan Pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

  • IV.

    PEMERIKSAAN FISIK

    • 1. Keadaan/Penampilan Umum

      • a. : Compos mentis

    Kesadaran

    • b. Tanda-tanda vital

    :

    1)

    Tekanan darah

    2)

    Nadi

    : 154/ 82 mmHg :

    • - : 100 x/menit

    Frekuensi

    • - : Teratur

    Irama

    7

     

    -

    Kekuatan

    : Teraba kuat

     

    3)

    Pernafasan

     

    :

     

    -

    Frekuensi

    : 25 x/ menit

    -

    Irama

    : Teratur

     

    4)

    Suhu

     

    : 36 ºC

    • 2. Kepala

     

    a.

    Bentuk kepala

    : Mesocephal

     

    b.

    Kulit kepala

    : Bersih, tidak ada ketombe

    c.

    Rambut

    : Hitam beruban pertumbuhan rambut merata, bersih

    • 3. Muka

     

    a.

    Mata

     

    :

    1)

    Palpebra

    : Tidak oedema

    2)

    Konjungtiva

    : Anemis

    3)

    Sclera

    : Putih

    4)

    Pupil

    : Isokhor

    5)

    Diameter pupil ki/ka

    : 4 mm

    6)

    Reflek terhadap cahaya

    : Positif

    7)

    Penggunaan alat bantu penglihatan

    : Tidak ada

    b.

    Hidung

    : Tidak ada sinusitis, penciuman normal

    c.

    Mulut

     

    : tidak ada karies dan sariawan

    d.

    Telinga

    : bersih, tidak ada tinitus

    • 4. Leher

     

    a.

    Kelenjar tiroid

    : Tidak ada benjolan

     

    b.

    Kelenjar limfe

    : Tidak ada benjolan

    c.

    JVP

     

    :

    -

    • 5. Dada (Thorax)

     

    a.

    Paru-paru I ; Menggunakan otot bantu pernafasan P ; Tidak ada benjolan, fremitus vokal menurun

    :

    P ; Suara paru ronkhi

     

    A ; Vesikuler di semua lapang paru

     

    b.

    Jantung

    :

    8

    I ; Iktus cordis tidak tampak

    P ; Intercosta teraba, iktus cordis teraba P ; Suara jantung redup A ; Bunyi S2 gallop

    • 6. Abdomen I ; Tidak ada lesi atau bekas luka A ; Peristaltik usus 10x/menit P ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan P ; Tympani

    • 7. Genetalia Tidak ada oedema

    • 8. Rektum

     
     

    Tidak ada oedema

     
    • 9. Ekstremitas

     
     

    a.

    Atas

     

    Kanan

    Kiri

     

    Kekuatan otot

    5

    5

    Rentang gerak

    Tidak terganggu

     

    Terpasang infus

     

    Akral

    Hangat

    Hangat

    Edema

    Tidak ada

    Tidak ada

     

    CRT

    < 2 detik

    < 2 detik

     

    Keluhan

    Tidak ada

    Tidak ada

     
     

    b.

    Bawah

     
     

    Kanan

    Kiri

     

    Kekuatan otot

    5

    5

    Rentang gerak

    Tidak terganggu

     

    Tidak terganggu

     

    Akral

    Hangat

    Hangat

    Edema

    Ada

    Ada

    CRT

    > 2 detik

    > 2 detik

     

    Keluhan

    Oedema

    Oedema

    V.

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

     

    Pemeriksaan darah

     

    Tanggal

     

    Jenis pemeriksaan

    Hasil

     

    Nilai

    Satuan

     

    rujukan

    9

    10 Oktober

    Hemoglobin

     

    12.2*

    14 – 18

    gr/dl

    2017

    jam

    Hematokrit

     

    31.7*

    38 – 47

    %

    Leukosit

     

    8.1

    4.1 – 10.9

    ribu/µL

    07.48 WIB

    Trombosit

     

    126*

    140 – 440

    ribu/µL

    Eritrosit

    3.36

    4.2 – 5.4

    Juta/µL

    Golongan darah

    AB

    Ureum

    123

    10 – 50

    mg/dl

    Kreatinin

     

    6.13

    0.6 – 1.1

    mg/dl

    Natrium

    135.9*

    135 – 155

    mmol/l

    Kalium

    3.7

    3.6 – 5.5

    mmol/l

    Chlorida

     

    98

    96 - 108

    mmol/l

    Albumin

     

    1.9*

    3.8 – 5

    g/dl

    VI.

    TERAPI MEDIS

    Hari/Tanggal

       

    Fungsi

    &

    Jenis Terapi

    Dosis

     

    Farmakologi

    Rabu,

    11

    Kaen IB

     

    10

    tpm

    Isotonik

     

    Oktober 2017

    Furosemid (syringe)

    50

    mg/ jam

    Diuretik

    Metoclopramid

    1

    Amp/ 8 jam

    Antiemetik

    Omeprazole

    40

    mg/ 24 jam

    Antiemetik

    EAS Infus

    1

    flash/ 24 jam

    Diuretik

    Norages

    1

    gr/8 jam

    Analgetik

    Ceftriaxone

    1

    gram/ 24 jam

    Antibiotik

    Pro renal

    3

    x 1

    Penurun kreatinin

    Sucrafat

    3

    x 2 cth

    Antiemetik

     

    10

    ANALISA DATA

     

    Nama

    : Tn.P

    No. CM

    : 544038

     

    Umur

    : 62 tahun

    Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

     
     

    Hari/ Tgl/

    Data Fokus

         

    No

    Jam

    Problem

    Etilogi

    Ttd

    • 1. Rabu, 11

    DS : Pasien mengatakan sesak nafas, kedua kaki bengkak

    Pola nafas tidak

    Oedema pulmo

     

    Oktober

    DO : Kesadaran compos mentis, TD : 154/ 77 mmHg N : 100x/

    efektif

    Ihsan

    2017

    menit, S : 36°C, RR : 25x/ menit, ekspirasi memanjang, ronkhi (+)

     

    14.30

     
    • 2. Rabu, 11

    DS : Pasien mengatakan badan lemes, kedua kaki bengkak

     

    Kelebihan

    volume

    Mekanisme

     

    Oktober

    DO : Kesadaran compos mentis, TD : 154/ 77 mmHg N : 100x/

    cairan

    pengaturan

    Ihsan

    2017

    menit, S : 36°C, RR : 25x/ menit, pitting edema (+)

     

    ginjal melemah

    14.30

     
    • 3. Rabu, 11

    DS : pasien mengatakan mual, perut mbeseseg

    Ketidakseimbangan

    Mual, muntah

     

    Oktober

    DO : Kesadaran compos mentis, TD : 154/ 77 mmHg N : 100x/

    nutrisi : kurang dari

    Ihsan

    2017

    menit, S : 36°C, RR : 25x/ menit, porsi makan RS habis ½ porsi,

    kebutuhan

    14.30

    IMT : 25,72 , Hasil laboratorium tanggal 10 Oktober : Hemoglobin

    12,2 gr/dl

    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

    11

    • 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan oedema pulmo

    • 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan ginjal melemah

    • 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah

    PERENCANAAN KEPERAWATAN

     

    Nama

    : Tn.P

    No. CM

    : 544038

    Umur

    : 62 tahun

    Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

    Hari/

    No

         

    Tgl

    Dx

     

    Tujuan dan Kriteria Hasil

     

    Intervensi

    Ttd

    Rabu, 11

    I

    NOC :

     

    NIC :

    Ihsan

    Oktober

    Respiratory status : Ventilation

    Airway Management

    2017

    Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

    I.Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas kembali efektif

    II. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi III. Identifikasi pasien perlunya

    Kriteria Hasil :

     

    pemasangan alat jalan nafas buatan

    -

    Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

    IV.Lakukan fisioterapi dada jika perlu

    nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

    V. Keluarkan sekret dengan batuk atau

    12

       

    dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

    suction VI. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

     
    • - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,

    VII. Berikan bronkodilator bila perlu VIII. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

    tidak ada suara nafas abnormal)

    IX. Monitor respirasi dan status O2

    • - Tanda – tanda vital dalam rentang normal

    Terapi Oksigen

    (tekanan darah, nadi, pernafasan)

    X. Bersihkan mulut, hidung dan secret

    trakea XI. Pertahankan jalan nafas yang paten XII. Monitor aliran oksigen

    XIII.

    Pertahankan posisi pasien

    XIV. Observasi adanya tanda tanda

    hipoventilasi XV. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

    Vital sign Monitoring

    XVI. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

    13

         

    XVII. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

     

    XVIII. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri XIX. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan XX. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas XXI. Monitor kualitas dari nadi XXII. Monitor frekuensi dan irama pernapasan XXIII. Monitor suara paru XXIV. Monitor pola pernapasan abnormal XXV. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit XXVI.Monitor sianosis perifer XXVII. Monitor adanya cushing

    triad

    (tekanan

    nadi

    yang

    melebar,

    bradikardi, peningkatan sistolik) XXVIII. Identifikasi penyebab dari

    14

     

    perubahan vital sign

    Rabu, 11

    II

    NOC :

    NIC :

    Ihsan

    Oktober

    Electrolit and acid base balance

    Fluid management

    2017

    Fluid balance

    • - Pertahankan catatan intake dan output

    • - Pasang urin kateter jika diperlukan

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan terjadi keseimbangan cairan

    yang akurat

    Kriteria Hasil:

    • - Monitor hasil laboratorim yang sesuai

    • - Monitor status hemodinamik termasuk

    • - Monitor vital sign

    • - Terbebas dari edema, efusi, anaskara

    dengan retensi cairan (BUN , HMT ,

    • - Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ ortopneu

    • - Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

    osmolalitas urin)

    CVP, MAP, PAP, dan PCWP

    • - Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

    • - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (crackles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

    • - Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau

    • - Menjelaskan indikator kelebihan cairan

    • - Kaji lokasi dan luas edema

    kebingungan

    • - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

    • - Monitor status nutrisi

    15

    - Berikan diuretik sesuai interuksi - Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na
    -
    Berikan diuretik sesuai interuksi
    -
    Batasi masukan cairan pada keadaan
    hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
    130 mEq/l
    -
    Kolaborasi dokter jika tanda cairan
    berlebih muncul memburuk
    Fluid Monitoring
    -
    Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
    cairan dan eliminasi
    -
    Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
    ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
    terapi diuretik, kelainan renal, gagal
    jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
    -
    Monitor serum dan elektrolit urine
    -
    Monitor serum dan osmilalitas urine
    -
    Monitor BP, HR, dan RR
    -
    Monitor tekanan darah orthostatik dan
    perubahan irama jantung
    -
    Monitor parameter hemodinamik infasif

    16

         
    • - Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodema perifer dan penambahan BB

     
    • - Monitor tanda dan gejala dari odema

    Rabu, 11

    III

    NOC :

    NIC :

     

    Oktober

    Nutritional Status : Food and Fluid Intake

    Nutrition Management

    Ihsan

    2017

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan

    • - Kaji adanya alergi makanan

    selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi seimbang

    • - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

    Kriteria Hasil :

    • - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

    • - Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

    • - Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

    menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

    • - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

    • - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

    • - Tidak ada tanda – tanda malnutrisi

    • - Berikan substansi gula

    • - Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

    • - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

    • - Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

    17

    - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori -
    -
    Ajarkan pasien bagaimana membuat
    catatan makanan harian.
    -
    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
    kalori
    -
    Berikan informasi tentang kebutuhan
    nutrisi
    -
    Kaji kemampuan pasien untuk
    mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
    Nutrition Monitoring
    -
    BB pasien dalam batas normal
    -
    Monitor adanya penurunan berat badan
    -
    Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
    biasa dilakukan
    -
    Monitor interaksi anak atau orangtua
    selama makan
    -
    Monitor lingkungan selama makan
    -
    Jadwalkan pengobatan dan tindakan
    tidak selama jam makan
    -
    Monitor kulit kering dan perubahan

    18

    pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual
    pigmentasi
    -
    Monitor turgor kulit
    -
    Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
    mudah patah
    -
    Monitor mual dan muntah
    -
    Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
    dan kadar hematokrit
    -
    Monitor makanan kesukaan
    -
    Monitor pertumbuhan dan perkembangan
    -
    Monitor pucat, kemerahan, dan
    kekeringan jaringan konjungtiva
    -
    Monitor kalori dan intake nuntrisi
    -
    Catat adanya edema, hiperemik,
    hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
    -
    Catat jika lidah berwarna magenta,
    scarlet

    19

    TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

     

    Nama

    : Tn.P

    No. CM

    : 544038

    Umur

    : 62 tahun

    Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

     

    Hari/

    No

         

    Tgl

    Dx

     

    Implementasi

     

    Respon

    Ttd

     

    Rabu, 11 Oktober 2017

     

    Jam

    I,

    II,

    Mengkaji pola nafas pasien

     

    S : Pasien mengatakan sesak nafas

    Ihsan

    15.00

    III

     

    O : Ekspirasi memanjang, wheezing (+)

    15.20

    III

    Memonitor intake dan output cairan

     

    S : - O : Balance cairan 24 jam +450cc, kedua kaki bengkak, pitting

    Ihsan

     

    edema (+)

    15.40

    I, III

    Mengkaji status nutrisi pasien

     

    S : pasien mengatakan mual dan perut mbeseseg

    Ihsan

     

    O : Porsi makan habis ½ porsi

    15.50

    III

    Mengkaji adanya oedema

     

    S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak

    Ihsan

     

    O : Pitting edema (+)

    15.55

    I,

    II,

    Memonitor vital sign

    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign

    Ihsan

    III

    O : TD : 116/ 58 mmHg N : 82x/ menit, S : 36°C, RR : 34x/

    menit

    16.00

    I,

    II,

    Melakukan injeksi IV :

     

    S : Pasien mengatakan bersedia

     

    III

    Norages 1 gram/ 8 jam

    O : Tidak ada reaksi alergi obat

    Ihsan

    Metoclopramid 1 ampul/8 jam

    20

     

    Omeprazole 40 mg/ 24 jam

     
    • 16.35 I, II

     

    Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan

    S : Pasien mengatakan bersedia

    Ihsan

    cairan

    O : Pasien menganggukkan kepala

    • 17.00 I,

    III

    II,

    Memonitor vital sign

     

    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign O : TD : 133/68 mmHg N : 90x / menit, S : 36°C, RR : 38x/

    Ihsan

       

    menit

     

    III

    • 17.15 Menganjurkan

    pasien

    meningkatkan

    asupan

    S : Pasien mengatakan makan habis 1/ 2 porsi

    Ihsan

    nutrisi

    O : Porsi makan di makan 1/ 2, pasien tidak muntah

    • 18.00 I,

    III

    II,

    Memonitor vital sign

     

    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign O : TD : 128/ 71 mmHg N : 93x / menit, S : 36°C, RR : 34x/

    Ihsan

       

    menit

    • 19.00 I,

     

    II,

    Memonitor vital sign

     

    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign

    Ihsan

    III

     

    O : TD : 144/ 75 mmHg N : 96x / menit, S : 36°C, RR : 37x/ menit

    • 20.00 I,

     

    II,

    Melakukan injeksi IV :

     

    S : Pasien mengatakan tidak nyeri waktu di injeksi

     

    III

    Ceftriaxone 1 gram/ 24 jam EAS 1 flash/ 24 jam

    O : Tidak ada reaksi alergi obat, TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ menit, S : 36°C, RR : 39x/ menit

    Ihsan

    Memonitor TTV

    • 20.10 I,

     

    II,

    Menganjurkan pasien banyak istirahat

     

    S : Pasien bersedia

    Ihsan

    III

     

    O : Pasien siap- siap tidur

    21

     

    Kamis, 11 Oktober 2017

     

    Jam

    I

    Mengkaji pola nafas pasien

     

    S : Pasien mengatakan masih sesak nafas

    Ihsan

    15.00

     

    O : Ekspirasi memanjang, ronkhi (+)

    15.20

    II

    Memonitor intake dan output cairan

     

    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign O : Balance cairan 24 jam (Intake – Output = 1500 – 1000 =

    Ihsan

     

    +500cc, kedua kaki bengkak, pitting edema (+)

    15.40

    III

    Mengkaji status nutrisi pasien

     

    S : pasien mengatakan mual dan mbeseseg

    Ihsan

     

    O : Porsi makan habis sedikit sekali (beberapa sendok)

    15.50

    II

    Mengkaji adanya oedema

     

    S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak

    Ihsan

     

    O : Pitting edema (+)

    16.00

    I,

    II,

    Memonitor vital sign

     

    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign

    Ihsan

    III

    Melakukan injeksi :

    O : TD : 150/ 79 mmHg N : 94x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/

    Norages 1 gram/ 8 jam Metoclopramid 1 ampul/8 jam

     

    menit, obat masuk lewat intravena, tidak ada reaksi alergi obat

    Omeprazole 40 mg/ 24 jam

    16.10

    III

    Membantu

    pasien

    mengidentifikasi

    aktifitas

    S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan lemes

    Ihsan

    yang toleran

    O : Pasien berbaring di tempat tidur

    16.35

    I, II

    Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan

    S : Pasien mengatakan bersedia

    Ihsan

    cairan

    O : Pasien menganggukkan kepala

    17.00

    I,

    II,

    Memonitor vital sign

     

    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign

    Ihsan

    III

     

    O : TD : 141/ 83 mmHg N : 96x / menit, S : 36°C, RR : 34x/

    22

    18.00 I, II, Memonitor vital sign Ihsan III 19.00 I, II, Memonitor vital sign Ihsan III
    18.00
    I,
    II,
    Memonitor vital sign
    Ihsan
    III
    19.00
    I,
    II,
    Memonitor vital sign
    Ihsan
    III
    20.00
    I,
    II,
    Melakukan injeksi IV :
    Ihsan
    III
    Cefriaxone 1 gram/ 24 jam
    EAS 1 flash/ 24 jam
    Memonitor TTV
    menit
    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign
    O : TD : 160/ 82 mmHg N : 93x / menit, S : 36°C, RR : 30x/
    menit
    S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign
    O : TD : 158/ 79 mmHg N : 94x / menit, S : 36°C, RR : 30x/
    menit
    S : Pasien mengatakan tidak sakit waktu di injeksi
    O : Tidak ada reaksi alergi obat, TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/
    menit, S : 36°C, RR : 32x/ menit
    20.10
    I,
    II,
    Menganjurkan pasien banyak istirahat
    III
    S : Pasien bersedia
    O : Pasien siap – siap tidur
    Ihsan
    CATATAN KEPERAWATAN
    Nama
    Umur
    : Tn.P
    : 62 tahun
    No. CM
    : 544038
    Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
    No
    Jam
    Dx
    Evaluasi
    Rabu 11 Oktober 2017
    Ttd

    23

    I

    20.45

    S : Pasien mengatakan sesak nafas

     

    O : Kesadaran compos mentis, TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ menit, S : 36°C, RR : 39x/ menit, ekspirasi memanjang, ronkhi (+) A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan :

    Ihsan

    • - Kaji pola nafas pasien

    • - Monitor tanda vital

    • - Batasi aktifitas pasien

    • - Kolaborasi tim medis pemberian terapi

    II

    20.55

    S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak O : TD TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ menit, S : 36°C, RR : 39x/ menit, pitting edema (+), balance cairan

    ihsan

    +450cc

    A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

    • - Monitor intake dan output cairan

    • - Monitor tanda – tanda vital

    • - Batasi asupan cairan

    • - Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi

    III

    21.00

    S : Pasien mengatakan mual dan perut mbeseseg

     

    O : Porsi makan diit sore di makan 1/ 2 porsi, TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ menit, S : 36°C, RR : 39x/

    ihsan

    24

       

    menit A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

     
    • - Kaji status nutrisi pasien

    • - Monitor TTV

    • - Anjurkan makan sedikit tapi sering

    • - Kolaborasi tim medis pemberian terapi

     

    kamis, 12 Oktober 2017

    I

    20.45

    S : Pasien mengatakan masih sesak nafas O : Kesadaran compos mentis, TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/ menit, ekspirasi memanjang, ronkhi (+) A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan :

    Ihsan

    • - Kaji pola nafas pasien

    • - Monitor tanda vital

    • - Atur posisi semi fowler

    • - Kolaborasi tim medis pemberian terapi

    II

    20.55

    S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak O : TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/ menit, pitting edema (+), turgor kulit > 2 detik,

    Ihsan

    balance cairan +500 cc

    25

       

    A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

     
    • - Monitor intake dan output cairan

    • - Monitor tanda – tanda vital

    • - Batasi asupan cairan

    • - Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi

    III

    21.00

    S : Pasien mengatakan mual dan mbeseseg O : Porsi makan diit sore di makan 1/ 2 porsi, TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/ menit A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

    Ihsan

    • - Kaji status nutrisi pasien

    • - Monitor TTV

    • - Anjurkan makan makanan selagi hangat

    • - Kolaborasi tim medis pemberian terapi

    26