ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISESASE (CKD) DI RUANG INTENSIVE
CARE UNIT (ICU) RSUD DR SOEDIRAN MANGUN
SUMARSO WONOGIRI

Disusun oleh :
NAMA : IHSAN LAILATUL R
NIM : SN 162074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.P DENGAN
CHRONIC KIDNEY DISESASE (CKD) DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT (ICU) RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Tgl/Jam masuk RS : 8 Oktober 2017 Jam 13.55 WIB

Tanggal dan jam Pengkajian : 11 Oktober 2017 Jam : 14.00 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara, Allo Anamnesa
Diagnosis Medis : Chronic Kidney Disease (CKD),
No. Registrasi : 544038

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.P
Alamat : Wonogiri
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wonogiri
Hubungan dengan pasien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak nafas , pusing, disertai

2
 mual , gelisah, kedua kaki bengkak sejak 5 hari yang lalu klien di diagnosa
dengan CKD atau gagal ginjal kemudian klien di rawat di ruang Mawar
RSUD Wonogiri, Pada tanggal 10 Oktober kondisi klien semakin menurun
semakin sesak nafas, gelisah, perut mbeseseg kemudian klien dipindahkan
ke ruang ICU RSUD Wonogiri, pada saat pengkajian klien masih
merasakan sesak nafas, bengkak kedua kakinya, badan lemas dan perut
mbeseseg.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti asma, DM, jantung, hipertensi.
Genogram :

Tn
.P

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal 1 rumah

= Perempuan = Garis Perkawinan

= Pasien = Garis Keturunan

= Laki – laki meninggal = Perempuan meninggal

3
 Pasien adalah istri dan ibu dari 2 orang anak, pasien tinggal bersama
suami, ibu kandung dan kedua anaknya di Bandung. Keluarga tidak ada
yang menderita penyakit keturunan.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien tinggal di daerah endemis penyakit tertentu. Di lingkungan rumah
yang bersih setiap hari dibersihkan.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya di tempat
pelayanan kesehatan , jika ada keluhan kesehatan klien hanya berobat ke
Puskesmas terdekat
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB/TB : 70kg / 165 cm
BB 1 bulan terakhir : Tetap
IMT : BB/TB2 = 70/ 1,54 2 = 70/ 2,72 = 25,73 (Normal)
2) Biochemical
HB : 12.2 gr/dl (Tidak anemis)
3) Clinical
Konjungtiva : Anemis
Postur tubuh : Tidak kurus
4) Diit
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Makanan yang disukai: Bakso
Makanan pantang : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Kurang, mual
Masalah pencernaan : Perut sebah

4
 Riwayat operasi : Tidak
Diit RS : Bubur nasi uremi, habis ½ porsi
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali 3 kali
Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur nasi uremi
Porsi 1 piring Setengah porsi
Keluhan Tidak ada Perut sebah

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali 1 kali
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Penggunaa pencahar Tidak Tidak
(laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi Kurang lebih 8 kali Terpasang DC
Jumlah urine @ 150cc – 200 cc ±500 – 800 cc/ 8 jam
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah Puas Puas
berkemih
Total produksi urine 1600cc – 2000 cc 1600cc – 2800 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman120 a. Urine Intake 2300cc –
0 cc 800cc output 1950 cc
b. Makanan 300 b. Feses
cc 100 cc

5
 c. Cairan IV 800 c. IWL
cc 1050 cc (15cc x
70 kg)
Total 2300 cc Total 2150 cc Balance + 350cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Hasil skor : 14 (ADLs tergantung sebagian)
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang Tidak pernah 2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Tidak
Perasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental : Pasien sadar penuh, menerima dengan ikhlas penyakit
yang sedang dialami
b. Kemampuan penginderaan
1) Penglihatan
Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan
2) Pendengaran
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
3) Pengecapan
Pasien tidak mengalami gangguan pengecapan
4) Penciuman

6
 Pasien tidak mengalami gangguan penciuman
5) Sensasi
Pasien tidak mengalami gangguan sensasi
c. Pengkajian nyeri : pasien mengatakan tidak nyeri
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Body image: pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini
b. Identitas diri: pasien seorang laki-laki berumur 62 tahun
c. Harga diri: pasien tidak malu dengan keadaannya saat ini
d. Peran diri: pasien seorang suami dan ayah dari 2 orang anak
e. Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
8. Pola Hubungan peran
Pasien berperan sebagai suami dan ayah dari 2 orang anak. Hubungan
pasien dengan keluarga terjalin dengan baik
9. Pola seksualitas reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah memiliki 2 orang anak
10. Pola mekanisme koping
Pasien tinggal 1 rumah dengan istri, anaknya sudah menikah dan tinggal
bersama suaminya
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan
selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 154/ 82 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 100 x/menit
- Irama : Teratur

7
 - Kekuatan : Teraba kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 25 x/ menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36 ºC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocephal
b. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : Hitam beruban pertumbuhan rambut merata, bersih
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : Tidak oedema
2) Konjungtiva : Anemis
3) Sclera : Putih
4) Pupil : Isokhor
5) Diameter pupil ki/ka : 4 mm
6) Reflek terhadap cahaya : Positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Tidak ada sinusitis, penciuman normal
c. Mulut : tidak ada karies dan sariawan
d. Telinga : bersih, tidak ada tinitus
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada benjolan
b. Kelenjar limfe : Tidak ada benjolan
c. JVP :-
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru :
I ; Menggunakan otot bantu pernafasan
P ; Tidak ada benjolan, fremitus vokal menurun
P ; Suara paru ronkhi
A ; Vesikuler di semua lapang paru
b. Jantung :

8
 I ; Iktus cordis tidak tampak
P ; Intercosta teraba, iktus cordis teraba
P ; Suara jantung redup
A ; Bunyi S2 gallop
6. Abdomen
I ; Tidak ada lesi atau bekas luka
A ; Peristaltik usus 10x/menit
P ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan
P ; Tympani
7. Genetalia
Tidak ada oedema
8. Rektum
Tidak ada oedema
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Tidak terganggu Terpasang infus
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Tidak terganggu Tidak terganggu
Akral Hangat Hangat
Edema Ada Ada
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Oedema Oedema

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
rujukan

9
10 Oktober Hemoglobin 12.2* 14 – 18 gr/dl
Hematokrit 31.7* 38 – 47 %
2017 jam
Leukosit 8.1 4.1 – 10.9 ribu/µL
07.48 WIB Trombosit 126* 140 – 440 ribu/µL
Eritrosit 3.36 4.2 – 5.4 Juta/µL
Golongan darah AB
Ureum 123 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 6.13 0.6 – 1.1 mg/dl
Natrium 135.9* 135 – 155 mmol/l
Kalium 3.7 3.6 – 5.5 mmol/l
Chlorida 98 96 - 108 mmol/l
Albumin 1.9* 3.8 – 5 g/dl

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
Farmakologi
Rabu, 11 Kaen IB 10 tpm Isotonik
Oktober 2017 Furosemid (syringe) 50 mg/ jam Diuretik
Metoclopramid 1 Amp/ 8 jam Antiemetik
Omeprazole 40 mg/ 24 jam Antiemetik
EAS Infus 1 flash/ 24 jam Diuretik
Norages 1 gr/8 jam Analgetik
Ceftriaxone 1 gram/ 24 jam Antibiotik
Pro renal 3x1 Penurun kreatinin
Sucrafat 3 x 2 cth Antiemetik

10
 ANALISA DATA
Nama : Tn.P No. CM : 544038
Umur : 62 tahun Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

Hari/ Tgl/ Data Fokus

No Problem Etilogi Ttd
Jam
1. Rabu, 11 DS : Pasien mengatakan sesak nafas, kedua kaki bengkak Pola nafas tidak Oedema pulmo
Oktober DO : Kesadaran compos mentis, TD : 154/ 77 mmHg N : 100x/ efektif
Ihsan
2017 menit, S : 36°C, RR : 25x/ menit, ekspirasi memanjang, ronkhi (+)
14.30
2. Rabu, 11 DS : Pasien mengatakan badan lemes, kedua kaki bengkak Kelebihan volume Mekanisme
Oktober DO : Kesadaran compos mentis, TD : 154/ 77 mmHg N : 100x/ cairan pengaturan
Ihsan
2017 menit, S : 36°C, RR : 25x/ menit, pitting edema (+) ginjal melemah
14.30
3. Rabu, 11 DS : pasien mengatakan mual, perut mbeseseg Ketidakseimbangan Mual, muntah
Oktober DO : Kesadaran compos mentis, TD : 154/ 77 mmHg N : 100x/ nutrisi : kurang dari Ihsan
2017 menit, S : 36°C, RR : 25x/ menit, porsi makan RS habis ½ porsi, kebutuhan
14.30 IMT : 25,72 , Hasil laboratorium tanggal 10 Oktober : Hemoglobin
12,2 gr/dl

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

11
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan oedema pulmo
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan ginjal melemah
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.P No. CM : 544038
Umur : 62 tahun Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl Dx
Rabu, 11 I NOC : NIC : Ihsan
Oktober Respiratory status : Ventilation Airway Management
2017 Respiratory status : Airway patency I.Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Vital sign Status atau jaw thrust bila perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama II. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
3 x 24 jam diharapkan pola nafas kembali ventilasi
efektif III. Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara IV.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan V. Keluarkan sekret dengan batuk atau

12
 dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, suction
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada VI. Auskultasi suara nafas, catat adanya
pursed lips) suara tambahan
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien VII. Berikan bronkodilator bila perlu
tidak merasa tercekik, irama nafas, VIII. Atur intake untuk cairan
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, mengoptimalkan keseimbangan.
tidak ada suara nafas abnormal) IX. Monitor respirasi dan status O2
- Tanda – tanda vital dalam rentang normal Terapi Oksigen
(tekanan darah, nadi, pernafasan) X. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
XI. Pertahankan jalan nafas yang paten
XII. Monitor aliran oksigen
XIII. Pertahankan posisi pasien
XIV. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
XV. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
XVI. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

13
 XVII. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
XVIII. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
XIX. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
XX. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
XXI. Monitor kualitas dari nadi
XXII. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
XXIII. Monitor suara paru
XXIV. Monitor pola pernapasan abnormal
XXV. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
XXVI. Monitor sianosis perifer
XXVII. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
XXVIII. Identifikasi penyebab dari

14
 perubahan vital sign
Rabu, 11 II NOC : NIC : Ihsan
Oktober Electrolit and acid base balance Fluid management
2017 Fluid balance - Pertahankan catatan intake dan output
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 yang akurat
jam diharapkan terjadi keseimbangan cairan - Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil: - Monitor hasil laboratorim yang sesuai
- Terbebas dari edema, efusi, anaskara dengan retensi cairan (BUN , HMT ,
- Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ osmolalitas urin)
ortopneu - Monitor status hemodinamik termasuk
- Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek CVP, MAP, PAP, dan PCWP
hepatojugular (+) - Monitor vital sign
- Memelihara tekanan vena sentral, tekanan - Monitor indikasi retensi / kelebihan
kapiler paru, output jantung dan vital sign cairan (crackles, CVP , edema, distensi
dalam batas normal vena leher, asites)
- Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau - Kaji lokasi dan luas edema
kebingungan - Monitor masukan makanan / cairan dan
- Menjelaskan indikator kelebihan cairan hitung intake kalori harian
- Monitor status nutrisi

15
 - Berikan diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif

16
 - Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodema perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
Rabu, 11 III NOC : NIC :
Oktober Nutritional Status : Food and Fluid Intake Nutrition Management Ihsan
2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kaji adanya alergi makanan
selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi seimbang - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
- Adanya peningkatan berat badan sesuai yang dibutuhkan pasien.
dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi intake Fe
badan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C
- Tidak ada tanda – tanda malnutrisi - Berikan substansi gula
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang - Yakinkan diet yang dimakan
berarti mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

17
 - Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan

18
 pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar hematokrit
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

19
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn.P No. CM : 544038
Umur : 62 tahun Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl Dx
Rabu, 11 Oktober 2017
Jam I, II, Mengkaji pola nafas pasien S : Pasien mengatakan sesak nafas Ihsan
15.00 III O : Ekspirasi memanjang, wheezing (+)
15.20 III Memonitor intake dan output cairan S:- Ihsan
O : Balance cairan 24 jam +450cc, kedua kaki bengkak, pitting
edema (+)
15.40 I, III Mengkaji status nutrisi pasien S : pasien mengatakan mual dan perut mbeseseg Ihsan
O : Porsi makan habis ½ porsi
15.50 III Mengkaji adanya oedema S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak Ihsan
O : Pitting edema (+)
15.55 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III O : TD : 116/ 58 mmHg N : 82x/ menit, S : 36°C, RR : 34x/
menit
16.00 I, II, Melakukan injeksi IV : S : Pasien mengatakan bersedia
III Norages 1 gram/ 8 jam O : Tidak ada reaksi alergi obat Ihsan
Metoclopramid 1 ampul/8 jam

20
 Omeprazole 40 mg/ 24 jam
16.35 I, II Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan S : Pasien mengatakan bersedia Ihsan
cairan O : Pasien menganggukkan kepala
17.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III O : TD : 133/68 mmHg N : 90x / menit, S : 36°C, RR : 38x/
menit
17.15 III Menganjurkan pasien meningkatkan asupan S : Pasien mengatakan makan habis 1/ 2 porsi Ihsan
nutrisi O : Porsi makan di makan 1/ 2, pasien tidak muntah
18.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III O : TD : 128/ 71 mmHg N : 93x / menit, S : 36°C, RR : 34x/
menit
19.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III O : TD : 144/ 75 mmHg N : 96x / menit, S : 36°C, RR : 37x/
menit

20.00 I, II, Melakukan injeksi IV : S : Pasien mengatakan tidak nyeri waktu di injeksi
III Ceftriaxone 1 gram/ 24 jam O : Tidak ada reaksi alergi obat, TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ Ihsan
EAS 1 flash/ 24 jam menit, S : 36°C, RR : 39x/ menit
Memonitor TTV
20.10 I, II, Menganjurkan pasien banyak istirahat S : Pasien bersedia Ihsan
III O : Pasien siap- siap tidur

21
 Kamis, 11 Oktober 2017
Jam I Mengkaji pola nafas pasien S : Pasien mengatakan masih sesak nafas Ihsan
15.00 O : Ekspirasi memanjang, ronkhi (+)
15.20 II Memonitor intake dan output cairan S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign
O : Balance cairan 24 jam (Intake – Output = 1500 – 1000 = Ihsan
+500cc, kedua kaki bengkak, pitting edema (+)
15.40 III Mengkaji status nutrisi pasien S : pasien mengatakan mual dan mbeseseg Ihsan
O : Porsi makan habis sedikit sekali (beberapa sendok)
15.50 II Mengkaji adanya oedema S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak Ihsan
O : Pitting edema (+)
16.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III Melakukan injeksi : O : TD : 150/ 79 mmHg N : 94x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/
Norages 1 gram/ 8 jam menit, obat masuk lewat intravena, tidak ada reaksi alergi obat
Metoclopramid 1 ampul/8 jam
Omeprazole 40 mg/ 24 jam
16.10 III Membantu pasien mengidentifikasi aktifitas S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan lemes Ihsan
yang toleran O : Pasien berbaring di tempat tidur
16.35 I, II Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan S : Pasien mengatakan bersedia Ihsan
cairan O : Pasien menganggukkan kepala
17.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III O : TD : 141/ 83 mmHg N : 96x / menit, S : 36°C, RR : 34x/

22
 menit
18.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III O : TD : 160/ 82 mmHg N : 93x / menit, S : 36°C, RR : 30x/
menit
19.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign Ihsan
III O : TD : 158/ 79 mmHg N : 94x / menit, S : 36°C, RR : 30x/
menit
20.00 I, II, Melakukan injeksi IV : S : Pasien mengatakan tidak sakit waktu di injeksi Ihsan
III Cefriaxone 1 gram/ 24 jam O : Tidak ada reaksi alergi obat, TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/
EAS 1 flash/ 24 jam menit, S : 36°C, RR : 32x/ menit
Memonitor TTV
20.10 I, II, Menganjurkan pasien banyak istirahat S : Pasien bersedia Ihsan
III O : Pasien siap – siap tidur

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.P No. CM : 544038
Umur : 62 tahun Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
No Jam
Evaluasi Ttd
Dx
Rabu 11 Oktober 2017

23
 I 20.45 S : Pasien mengatakan sesak nafas
O : Kesadaran compos mentis, TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ menit, S : 36°C, RR : 39x/ menit, ekspirasi Ihsan
memanjang, ronkhi (+)
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji pola nafas pasien
- Monitor tanda vital
- Batasi aktifitas pasien
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi
II 20.55 S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak
O : TD TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ menit, S : 36°C, RR : 39x/ menit, pitting edema (+), balance cairan ihsan
+450cc
A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda – tanda vital
- Batasi asupan cairan
- Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi
III 21.00 S : Pasien mengatakan mual dan perut mbeseseg
O : Porsi makan diit sore di makan 1/ 2 porsi, TD : 145/ 74 mmHg N : 91x/ menit, S : 36°C, RR : 39x/ ihsan

24
 menit
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji status nutrisi pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi
kamis, 12 Oktober 2017
I 20.45 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
O : Kesadaran compos mentis, TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/ menit, ekspirasi Ihsan
memanjang, ronkhi (+)
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji pola nafas pasien
- Monitor tanda vital
- Atur posisi semi fowler
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi
II 20.55 S : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak
O : TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/ menit, pitting edema (+), turgor kulit > 2 detik, Ihsan
balance cairan +500 cc

25
 A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda – tanda vital
- Batasi asupan cairan
- Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi
III 21.00 S : Pasien mengatakan mual dan mbeseseg
O : Porsi makan diit sore di makan 1/ 2 porsi, TD : 142/ 78 mmHg N : 90x/ menit, S : 36°C, RR : 32x/ Ihsan
menit
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji status nutrisi pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan makan makanan selagi hangat
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi

26
27