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TRANSFORMAÇÃO SOCIAL
O direito à saúde na União Europeia e no MERCOSUL
Conselho Editorial
André Luís Callegari
Carlos Alberto Molinaro
Daniel Francisco Mitidiero
Darci Guimarães Ribeiro
Draiton Gonzaga de Souza
Elaine Harzheim Macedo
Eugênio Facchini Neto
Giovani Agostini Saavedra
Ingo Wolfgang Sarlet
Jose Luis Bolzan de Morais
José Maria Rosa Tesheiner
Leandro Paulsen
Lenio Luiz Streck
Paulo Antônio Caliendo Velloso da Silveira
Rodrigo Wasem Galia
__________________________________________________________________________
Ficha
Sandra Regina Martini Vial
(Organizadora)
DIREITO À SAÚDE E
TRANSFORMAÇÃO SOCIAL
O direito à saúde na União Europeia e no MERCOSUL
livraria
DO ADVOGADO
editora
Introdução
1. Fraternidade e fronteira
4. Conclusão
Referências
32
Sobre isso, consultar: RESTA, Eligio. In: Globalizzazione e diritti futuri. A cura di R. Finelli, F.
Fistetti, F.R. Recchia Luciani, P. Di Vittorio. Ministero dell’Istruzione. Roma: Università e Ricer-
ca scientifica, 2004. p. 367
Astratto: Premessa; 1. La perdita di effettività dei diritti sociali nel sistema commerciale e
finanziario dell’Unione europea; 2. Nell’UE la questione economica è diventata un limite
“tecnico” alla garanzia delle prestazioni dei diritti sociali; 3. La tutela dei diritti sociali
nell’Unione europea: il ruolo della giurisprudenza; 4. I diritti sociali come mera questione
macroeconômica; 5. Un esempio concreto: le Regioni italiane ed il “Patto per la salute”.
Premessa
30 Francesco Bilancia
mercato dei servizi sanitari. Servizi che possono essere forniti ai citta-
dini tanto da un sistema di strutture pubbliche, quanto dal mercato,
da imprese sanitarie private. I sistemi di garanzia dei diritti di pre-
stazione sanitaria, in genere, sono a carico dei bilanci pubblici, sono
garantiti cioè attraverso finanziamenti pubblici. Ma è altresì possibile
che i costi delle prestazioni sanitarie siano in tutto o in parte coperti
mediante un sistema di assicurazioni sociali. O addirittura mediante
polizze assicurative sanitarie totalmente affidate al mercato.5
Ebbene, per l’ordinamento dell’Unione europea il sistema dei
servizi sanitari è oggetto di importante attenzione allo scopo di evi-
tare che gli Stati membri favoriscano alcune imprese del settore in
danno di altre, in ciò violando le regole della concorrenza. Il diritto
europeo della concorrenza prevede che gli Stati possano disciplinare
alcuni settori in deroga alle regole della concorrenza quando questi
assumano la qualifica di “servizi di interesse generale”, e negli stretti
limiti di questa specifica funzione. Ma subito al di là dell’essenziale
missione di servizio di interesse generale, ogni prestazione che abbia la
pur minima rilevanza sul mercato, che assuma una valenza di carat-
tere economico tale da poter essere affidata al sistema delle imprese
private – appunto, al mercato – deve intendersi come ad esso riservata,
con una serie di importanti conseguenze. La prima è che quella attività
di prestazione, in quanto attività a rilevanza economica, non può rice-
vere un finanziamento pubblico se non nel rigoroso rispetto delle re-
gole sul divieto degli aiuti di Stato alle imprese.6 Il che significa senza
poter discriminare tra loro le imprese, soprattutto in base alla nazio-
nalità, prevedendo ove possibile la concorrenza tra strutture pubbli-
che e strutture private, queste ultime eventualmente in convenzione
con la struttura del servizio sanitario pubblico, ma con un corrispon-
dente diritto di concorrere liberamente sul mercato delle prestazioni
sanitarie di carattere economico gravanti sul finanziamento pubblico,
seppur nel rigoroso rispetto di regole di selezione ed accreditamento
delle strutture private.
Il diritto dell’UE, e la stessa giurisprudenza della Corte di Giusti-
zia, hanno peraltro tenuto debitamente conto, fino ad ora, dei caratteri
del tradizionale sistema sanitario dei singoli Stati membri che aves-
sero nel tempo costruito ed organizzato un importante servizio sa-
nitario pubblico gravante su risorse finanziarie anch’esse pubbliche,
valutando i rischi e le conseguenze di una riduzione troppo rapida
di tali sistemi sanitari pubblici. In considerazione dell’enorme sforzo
5
Si pensi alla recente, e molto osteggiata, riforma del Sistema assicurativo sanitario avviata dalla
amministrazione Obama negli Stati Uniti d’America.
6
Artt. 107 e 108 del Trattato sul Funzionamento dell’Unione europea. Rinvio alla esemplare analisi
di A. Pioggia, Diritto sanitario e dei servizi sociali, Torino, 2014, 15 ss., 75 ss.
32 Francesco Bilancia
Da più parti si sostiene che l’Europa, come fenomeno istituziona-
le e come comunità politica e di diritto, avrebbe bisogno di importanti
riforme, ed il sistema della moneta unica di modifiche strutturali alle
quali ha più volte fatto riferimento lo stesso Governatore della Banca
Centrale Europea (BCE) Mario Draghi.8 Forse addirittura di evolvere
verso una vera e propria unione politica federale. Ma se anche questo
fosse un progetto realizzabile in concreto, cosa che attualmente appa-
re ancora molto difficile anche solo ipotizzare, il sistema istituzionale
europeo dovrebbe assumere gli obiettivi di una vera e propria comu-
nità politica, sul modello della storia degli Stati Uniti d’America, in
modo tale da garantire che si formi un bilancio europeo di dimensione
macroeconomica tale da poter attuare effettive politiche di redistribu-
zione di ricchezza. Non più solo di redistribuzione nella dimensione
sociale, servendo i diritti di eguaglianza in funzione di una più reali-
stica parità di chances, ma anche di redistribuzione territoriale, al fine
di combattere gli squilibri macroeconomici tra parti e parti del merca-
to comune, evitando il rischio che si determinino fenomeni di vera e
propria dipendenza territoriale di una parte del mercato comune ver-
so l’altra, che si impedisca cioè il formarsi di quello che gli economisti
chiamano “colonia interna”.9
Ma ciò non sarà possibile finché il rapporto dimensionale tra bi-
lanci pubblici statali e bilancio dell’UE continuerà a svilupparsi in una
forma tanto squilibrata a favore dei primi, finché il bilancio europeo
continuerà a pesare in termini di pochi punti percentuali dopo lo zero
virgola, perché non saranno possibili i necessari effetti redistributivi.
Fino a che non sarà realistico un finanziamento delle relative presta-
zioni mediante tributi comuni, fino a quel momento, i diritti sociali in
ambito UE continueranno a rappresentare una mera categoria cultu-
rale, un’idea astratta10 ben lontana dalla politica redistributiva che è
funzione sì dell’eguaglianza, ma anche di governo dell’economia in
chiave di equilibrio macroeconomico stabile in un ambito territoriale
e di mercato finalmente unitari.
8
Si veda, ad esempio, Rationale and principles for Financial Union, Frankfurt am Main, 22 novem-
bre 2012, rinvenibile all’indirizzo web <http://www.ecb.europa.eu/press/key/date/2012/
html/sp121123.en.html>.
9
Ho tentato di individuare alcune delle cause del fenomeno nel mio Unificazione monetaria, mer-
cato unico ed egemonia economico-finanziaria. Ripensando alla “questione meridionale”, in F. Bilancia,
F.M. Di Sciullo, A. Gianelli, M.P. Paternò, F. Rimoli e G.M. Salerno (a cura di), Fardelli d’Italia.
L’unità nazionale tra coesione e conflitti, Napoli, 2011, 39 ss.
10
Rinvio ad un recente contributo di M. Benvenuti, dall’evocativo titolo Libertà senza liberazio-
ne (a proposito dell’introvabile “dimensione sociale europea”), in corso di pubblicazione negli Scritti
Gabriele.
34 Francesco Bilancia
attuali squilibri finanziari e commerciali nel mercato unico, assume
una valenza ulteriore nel contesto delle diseguaglianze e degli squi-
libri territoriali. Le politiche di aggiustamento fiscale poste in essere
dagli Stati, infatti, rischiano di invertire ruolo e funzione dei diritti
sociali, riducendo il loro valore di diritti fondamentali di protezione
dell’individuo per assumere la differente valenza di parametro ma-
croeconomico di riequilibrio finanziario tra gli Stati. Laddove, infatti,
quelli tra loro che si trovino in deficit commerciale nei reciproci rap-
porti, al fine di comprimere la domanda interna e ridurre lo sbilancio
commerciale, contenendo ad un tempo la spesa pubblica, potrebbero
essere indotti a tagliare tali prestazioni proprio nel momento di mag-
giore bisogno per i propri cittadini.
E’ la questione più inquietante, forse, dell’attuale fase del ciclo fi-
nanziario interno al sistema Euro, in un contesto di moneta e mercato
comune, ma di politiche economiche e debiti sovrani tuttora nella re-
sponsabilità dei singoli Stati membri. La sfigurazione dei diritti sociali
da prestazioni individuali di eguaglianza a leva macroeconomica di
riequilibrio monetario tra Stati in surplus e Stati in deficit, che genera
aumenti delle diseguaglianze tra cittadini e cittadini a seconda dello
Stato di appartenenza, seguendo la frattura territoriale dei confini na-
zionali.
36 Francesco Bilancia
applicazione in concreto dei remedies ad opera della giurisprudenza.
Il bilanciamento degli interessi in concreto all’atto dell’applicazione
del diritto, che come accennavo ha effetti ordinamentali differenti a
seconda che il sistema si ispiri o meno al principio dello stare decisis,12
genera il consolidamento di un materiale normativo non comparabile
con quello proprio di un ordinamento di civil law, costruito da regole
generali ed astratte ed elaborate previamente, rispetto all’insorgere
della controversia.
Per quanto fondamentali nell’assicurare la necessaria tutela nel
singolo caso concreto, nei sistemi ordinamentali dell’Europa conti-
nentale i giudici non hanno, né possono avere, un ruolo normativo
diffuso per via della asistematicità e della occasionalità ed eventualità
del loro intervento. Eventualità ed occasionalità, legate ovviamente
al ruolo del giudice ed alla sua collocazione nel sistema, che in assen-
za di un adeguato e sistematico intervento ricostruttivo ad opera di
un legislatore, determinano elevati rischi di disparità di trattamento
tra casi e casi, in violazione del principio di eguaglianza. Il carattere
puntuale e concreto dell’intervento del giudice, in una con la plura-
lità stessa della giurisdizione, rendono estremamente difficile che da
una costellazione di sentenze adottate in contesti differenti, da giudi-
ci diversi ed in prospettiva diacronica possa emergere una disciplina
stabile ed omogenea dei diritti fondamentali, ispirata dal principio di
normalità, dall’idea di norma e, quindi, di effettiva eguaglianza. Salvo
il caso in cui il ruolo per così dire normativo della giurisprudenza as-
suma carattere eccezionale, per essere l’esito di un agire in supplenza
di un legislatore inerte. Un ruolo, quindi, di supplenza indotta dall’as-
senza o dal cattivo esercizio della funzione legislativa.
Con specifico riferimento ai diritti sociali, allora, queste cautele
sono ancora più importanti, se non determinanti. Perché in conside-
razione del forte ruolo controfattuale di tali diritti, per gli scopi di tra-
sformazione sociale da essi implicati, si rende indispensabile un ruolo
progettuale del legislatore. Ruolo progettuale che in termini generali
ed astratti, in chiave articolata ma sistematica definisca un equilibrato
esito sostenibile proprio in virtù di un’adeguata ponderazione, di un
corretto bilanciamento della misura dei flussi finanziari di redistribu-
zione della ricchezza implicati da un razionale programma di attua-
zione dei diritti sociali stessi e di distribuzione dei relativi costi.
Il contesto delle decisioni legate alla bioetica, alla nascita ed al
fine vita è ancora differente. Qui la casistica è essenzialmente originale,
in virtù della forte pressione del caso concreto, legato agli specifici
12
Sul tema resta insuperata l’analisi di R. Cross, J.W. Harris, Precedent in English Law, 4ª ed., Cla-
rendon Law Series, Oxford, 1991.
38 Francesco Bilancia
gravi disfunzioni strutturali anche nella resa delle prestazioni sociali.
Il lavoro e i diritti sociali cessano, allora, di essere considerati come
una questione di pertinenza dei diritti di cittadinanza e di garanzia
dei diritti individuali per essere, piuttosto, trattati come un proble-
ma di mera mobilitazione dei fattori produttivi, al fine di contrasta-
re gli squilibri finanziari in atto. E’ come se i governi e le istituzioni
dell’Unione europea e finanziarie internazionali perdessero di vista il
valore dei diritti sociali quali strumenti di protezione individuale del-
la persona, per considerarli soltanto sotto il profilo finanziario, quale
strumento di mobilitazione di risorse, di riequilibrio della bilancia dei
pagamenti, di correzione fiscale mediante il taglio della spesa.
Nell’intrecciato contesto di relazioni sistemiche tra moneta e
mercato, da un lato, e bilanci pubblici e debiti sovrani, dall’altro, i
tentativi di riequilibrio macroeconomico dell’area Euro producono,
infatti, diseguaglianze lungo l’asse dei confini nazionali tra Paesi in
surplus e Paesi in deficit anche nella garanzia delle prestazioni al servi-
zio dei diritti sociali. Laddove il costo del lavoro, i tassi di occupazio-
ne e disoccupazione, la redistribuzione di ricchezza a mezzo dei diritti
sociali vengano assunti quali fattori di riequilibrio sistemico nella cor-
rezione degli sbilanci commerciali e, di conseguenza, finanziari tra i
Paesi membri.
La perdita di prospettiva della considerazione dei diritti quali
strumenti di promozione dell’eguaglianza e di protezione degli indi-
vidui in difficoltà per via dell’approccio culturale qui denunciato fa
scivolare, così, in secondo piano anche il tema della parità di chances
tra i cittadini dell’Unione europea a prescindere dallo Stato di resi-
denza (o addirittura di cittadinanza). Il finanziamento dei diritti so-
ciali, per gli effetti esercitati in termini di riequilibrio macroeconomico
dell’area Euro, tanto sul piano della bilancia commerciale che sul pia-
no dell’equilibrio finanziario, rischia infatti di generare automatici fe-
nomeni di diseguaglianza nel livello di garanzia delle prestazioni tra
i diversi Stati membri. Questo è uno dei paradossi dell’Euro, quello
per cui, al fine del riequilibrio del sistema commerciale e finanziario,
gli Stati in surplus – quelli tendenzialmente più ricchi e con tassi di
disoccupazione più bassi – dovrebbero espandere la spesa sociale per
sostenere la domanda interna e le importazioni; mentre quelli in defi-
cit – come tali più bisognosi di correggere le conseguenze della crisi
economica e dell’alto tasso di disoccupazione sui diritti delle persone
– dovrebbero provvedere a contrarle. Ammesso, poi, che la spesa so-
ciale offra una spinta ai consumi selettiva, tale cioè da riequilibrare nel
senso sperato il rapporto tra domanda interna e saldo tra importazio-
ni ed esportazioni.
40 Francesco Bilancia
e le responsabilità politiche dei singoli Stati membri i sistemi finanzia-
ri, le politiche fiscali ed i titoli dei debiti sovrani di ciascuno di essi – di
come l’elemento più critico della disciplina dell’Euro, risieda proprio
nelle asimmetrie generate dalla politica monetaria.
Alla luce delle considerazioni di sistema fin qui svolte con riferi-
mento ai difetti strutturali della disciplina della moneta unica, ed alle
conseguenze materiali di questo dato sulla garanzia delle prestazioni
sociali, può essere utile riflettere su un esempio concreto: i riflessi del-
la crisi finanziaria sulla garanzia del diritto alla salute in Italia. L’in-
gresso nel progetto di moneta unica europea ha comportato rilevanti
conseguenze sul piano del governo statale della finanza pubblica, co-
stringendo gli ordinamenti nazionali nei rigorosi vincoli finanzia-
ri imposti prima dal Trattato di Maastricht (1992) e poi dal Patto di
stabilità e crescita (1997, ma poi più volte modificato13). In passato
la spesa pubblica era finanziata, oltre che con i proventi del prelie-
vo fiscale, con strumenti di politica economica e monetaria ricondu-
cibili sostanzialmente a tre distinte forme di intervento. Il governo
avrebbe potuto trovare le risorse necessarie stampando una maggiore
quantità di moneta, così aumentandone la quantità in circolazione,
seppur generando inflazione; oppure imponendo alla Banca centra-
le di acquistare titoli di debito pubblico o, ancora, accedendo ad un
vero e proprio conto corrente (di Tesoreria) presso lo stesso Istituto di
emissione (una sorta di “scoperto di conto corrente”). Tutti strumenti
idonei sì a garantire copertura alla spesa pubblica, ma attraverso la
crescita del debito e dell’inflazione, così accentuando anche i rischi di
compromettere la stabilità monetaria. Con l’adesione già solo al pro-
getto di moneta unica tutti questi strumenti di politica monetaria sono
venuti a mancare, e le banche centrali dei singoli Stati membri – oggi
sotto la guida della Banca Centrale Europea (BCE) – hanno oggi come
principali obiettivi non più il finanziamento della spesa pubblica, ma
la garanzia della stabilità monetaria e la tutela del valore della moneta
contro l’inflazione.
Oggi la politica monetaria è, quindi, di fatto del tutto sottratta
alla sovranità degli Stati per essere rimessa al Sistema Europeo del-
le Banche Centrali (SEBC) prevalentemente in funzione di tutela del
13
A. Verde, Unione monetaria e nuova governance europea. Teorie, istituzioni, politica economica,
Roma, 2012, spec. 220 ss.257 ss., 276 ss.
42 Francesco Bilancia
degli enti locali dei vincoli finanziari sin qui analizzati avviene median-
te un apposito strumento di raccordo, il c.d. Patto di stabilità interno.
Questo atto ha lo scopo di rendere coerenti con gli obiettivi di finanza
pubblica indicati nella manovra statale i bilanci degli enti territoriali,
fissandone i saldi quantitativi, anche qui con il fine di perseguire nel
medio periodo il pareggio dei bilanci. La complessa procedura per
l’adozione del Patto prevede la preventiva sottoscrizione di un accor-
do tra lo Stato e le Regioni nella sede della Conferenza permanente per
il coordinamento della finanza pubblica.15 In caso di mancato rispetto dei
parametri indicati nel Patto di stabilità da parte dei singoli enti sono
previste sanzioni che, per via del divieto ad assumere nuovo perso-
nale o ad effettuare determinate spese, riconducano i saldi nei limiti
prefissati. La Corte costituzionale italiana ha già da tempo ritenuto il
Patto di stabilità interno giuridicamente vincolante, con la conseguen-
za che le sanzioni stabilite dal Governo nazionale in provvedimenti
normativi con forza di legge, costituendo “principi di coordinamento
della finanza pubblica”, si impongono alla legislazione regionale in
materia ai sensi dell’art. 117, comma 3° della Costituzione, determi-
nando la illegittimità costituzionale della legge regionale che si ponga
con essi in contrasto.16
Per quanto qui di nostro specifico interesse, bisogna considerare
che la quota più significativa di spesa dei bilanci regionali attiene alla
sanità pubblica, che in Italia è organizzata su base regionale.17 Questa
circostanza ha generato la previsione di una specifica declinazione del
Patto di stabilità tra lo Stato e le Regioni (Patto per la salute18), con
riferimento alla spesa sanitaria, con la previsione di un tetto massi-
mo finanziato in base a trasferimenti statali. La spesa eccedente deve,
quindi, essere coperta dalla singola Regione ricorrendo a risorse pro-
prie e determina, nel caso di un disavanzo persistente, l’imposizione
di un piano di rientro concordato con il Governo, la cui violazione
da luogo, anche qui, a sanzioni analoghe a quelle previste in caso di
mancata ottemperanza agli impegni assunti con il Patto di stabilità
interno. In questo modo lo Stato interviene in concreto sui piani di
programmazione dei servizi sanitari regionali e di garanzia del diritto
alla salute e delle prestazioni sanitarie imponendo, quando lo ritenga
15
Istituita, ai sensi dell’art. 5 della legge n. 42 del 2009, dal d. l.vo n. 68 del 2011 quale organismo
per lo stabile coordinamento della finanza pubblica tra tutti gli enti territoriali di autonomia e
lo Stato.
16
Tra le tante, si v. ad esempio la sent. n. 155 del 2011.
17
Rinvio ancora al libro di A. Pioggia, Diritto sanitario, cit., 50 ss., 81 ss., 98 ss., 139 ss., oltre al
saggio pubblicato in questo stesso volume.
18
Vero e proprio accordo finanziario e programmatico fra lo Stato e le Regioni in merito alla
spesa per la salute ed alla programmazione pluriennale delle prestazioni connesse con il Servi-
zio sanitario nazionale.
19
Si veda l’interessante studio di N. Viceconte, L’evoluzione del Sistema di finanziamento del servizio
sanitario nazionale tra federalismo “promesso” ed esigenze di bilancio, (2012) in <http://www.issirfa.
cnr.it/6506,908.html>.
20
Art. 117, comma 3 Cost. La Corte costituzionale è ferma su questo assunto fin dalle sentenze
nn. 100 e 141 del 2010; 77, 123, 163 e 182 del 2011.
44 Francesco Bilancia
—3—
Índice: Introducción; La salud como derecho; Siglo XVIII La atención a la salud en la época
de la Colonia; Siglo XIX surgimiento del sistema de salud; Siglo XX Creación del Ministerio
de Salud Publica; Siglo XXI la reforma del Sistema de Salud; Desafíos; Bibliografia.
Introducción
11
PAHO. sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos: estudios de casos de Argenti-
na, Chile, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos de America y Guatemala. In. Washington DC;
2001. p. 99.
12
Id., ibid.
13
Constitucion de la Republica Oriental del Uruguay. <http://www.parlamento.gub.uy> [On-
line]. [cited 2014 mayo.
14
Id., ibid.
15
Id., ibid.
16
Misa A., Magnifico G. Legislacion sanirtaria. In Fefmur , editor. Medicina Preventiva y Social.
Montevideo: Oficina del Libro; 2001. p. 233-242.
17
Id., ibid.
33
Constitucion de la Republica Oriental del Uruguay. <http://www.parlamento.gub.uy> [On-
line]. [cited 2014 mayo.
34
Constitucion de la Republica Oriental del Uruguay. <http://www.parlamento.gub.uy> [On-
line]. [cited 2014 mayo.
38
Ministerio de Educación y Cultura. El libro del centenario del Uruguay. 1st ed. Montevideo:
MEC; 1925.
Desafíos
Bibliografia
Instituto Nacional de Estadística. Censo 2011. [Online].; 2011 [cited 2014 Mayo. Avai-
lable from: www.ine.gub.uy.
Ministerio de Salud Pública.. Indicadores Básicos de Salud de Uruguay 2013. [Online].;
2013 [cited 2014. Available from: http://www.msp.gub.uy/publicaci%C3%B3n/
indicadores-b%C3%A1sicos-de-salud-de-uruguay.
Banco Mundial. PIB per cápita (precios actuales). [Online].; 2014 [cited 2014 Mayo.
Available from: http://datos.bancomundial.org/indicador/NY.GDP.PCAP.CD.
Ministerio de Desarrollo del Uruguay. Principales características del Uruguay social.
Reporte social 2013. [Online]. Available from: http://www.mides.gub.uy/inno-
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PAHO. sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos: estudios de casos de
Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos de America y Guatemala.
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Constitucion de la Republica Oriental del Uruguay. http://www.parlamento.gub.uy
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Misa A., Magnifico G. Legislacion sanirtaria. In Fefmur , editor. Medicina Preventiva
y Social. Montevideo: Oficina del Libro; 2001. p. 233-242.
Ministerio de Educación y Cultura. El libro del centenario del Uruguay. 1st ed. Mon-
tevideo: MEC; 1925.
Ministerio de Educación y Cultura. El libro del centenario del Uruguay. 1st ed. Mon-
tevideo: MEC; 1925.
Buglioli M, Alegretti M, al e. Informe Uruguay. In Internacional Ads, editor. Salud
Pública en Mercosur. Barcelona: EASP; 2013. p. 45.
Introduccion
Marco conceptual
Conclusion
Referencias
1. Presentación
76 Emilio Camacho
cional, los acuerdos y convenios internacionales firmados en la ma-
teria y las demás disposiciones normativas, tanto ministeriales como
departamentales.
Desde una perspectiva más conservadora, la protección amplia
y obligatoria del derecho a la salud por parte del Estado no sería tan
clara y evidente, como en principio sugiere la doctrina más contem-
poránea, que lo sitúa en el difuso campo de los derechos programáti-
cos . Por esta razón, es necesario realizar primeramente una revisión
del sistema normativo y de la jurisprudencia vigente, especialmente
porque si lo reconocemos como forman do parte del Sistema Interna-
cional de los Derechos Humanos, entra a jugar otro elemento decisivo
y fundamental para el caso que nos ocupa: el control de convencio-
nalidad, disciplina aún en pañales en el derecho paraguayo. Como
bien lo señala Susana Albanese: “Es así que, la aplicación de los ins-
trumentos que reconocen derechos económicos, sociales y culturales
por nuestros tribunales, tan resistido en otras latitudes y tan discutida
a nivel doctrinario, puede ser vista como un aprueba de activismo de
determinados sectores del poder judicial en pos de realizar las obli-
gaciones estatales internacionales en materia de derechos humanos”.4
Es decir, un punto esencial en la protección del derecho a la salud, en
su aplicación, lo juega el llamado “control de convencionalidad”, que
apenas está naciendo en nuestro derecho, punto sobre el cual volve-
remos más adelante.
78 Emilio Camacho
las medidas requeridas, teniendo como límite el respeto a la persona-
lidad humana.
La C de 1967, si bien recepcionaba el llamado constitucionalismo
social tenía una impronta autoritaria, pues fue sancionada en plena
dictadura del Gral. Alfredo Stroessner, estableciendo la irresponsabi-
lidad del Ejecutivo, la posibilidad de disolver el congreso y el estado
de sitio permanente, entre otras disposiciones. Aún así, significó un
punto de partida relevante para el desarrollo de los derechos socia-
les.
Artículo 68 – DEL DERECHO A LA SALUD
El Estado protegerá y promoverá la salud como derecho funda-
mental de la persona y en interés de la comunidad. Nadie será priva-
do de asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes o
plagas, y de socorro en los casos de catástrofes y de accidentes. Toda
persona está obligada a someterse a las medidas sanitarias que esta-
blezca la ley, dentro del respeto a la dignidad humana.
Artículo 69 – DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Se promoverá un sistema nacional de salud que ejecute acciones
sanitarias integradas, con políticas que posibiliten la concertación, la
coordinación y la complementación de programas y recursos del sec-
tor público y privado.
Artículo 70 – DEL RÉGIMEN DE BIENESTAR SOCIAL
La ley establecerá programas de bienestar social mediante estra-
tegias basadas en la educación sanitaria y en la participación comu-
nitaria
Ley 836/80. Código Sanitario
Por la que se confiere al Ministerio de Salud la potestad de enten-
der en materias de salud y bienestar social, responsabilizándose de las
políticas de salud.
Ley 1032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud
Se establece como fin principal distribuir de manera equitativa y
justa los recursos nacionales en el Sector Salud.
Ley 1680/01( art. 13) Código de la Niñez y Adolescencia
El niño o el adolescente tiene derecho a la atención de su salud
física y mental, a recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en
igualdad de condiciones a los servicios y acciones de promoción, pro-
tección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de
la salud.
80 Emilio Camacho
La máxima instancia comienza analizando directamente el Regla-
mento cuestionado, parte del art. 137 CN ( pirámide jurídica), refiere
al ordenamiento internacional y estudia la razonabilidad de la negati-
va de atención, afirmando que no están dados los requisítos para ne-
gar la atención, invoca el derecho a la vida(art. 4 CN y art. xxxCIDH) y
el art. 68 CN, arriba transcripto (derecho a la salud). Agrega más: dice
que aún siendo privado el centro médico, debe asegurar la protección
de la vida y la salud prestando en la asistencia solicitada y estando
el Estado encargado de realizar el pago de los servicios: “..es por ello
que considero que ninguna disposición legal o administrativa pueda
prohibir el acceso de los ciudadanos a la asistencia médica con pre-
texto de falta presupuestaria pues los Centros de Salud, sean públicos
o privados, deben atender a los enfermos y en su caso el Estado es
quién debe asumir los costos, de lo contrario estaríamos contravinien-
do los principios fundamentales consagrados en nuestra Constitución
Nacional”.8 La Corte opta por el reconocimiento total y operativo del
derecho a la salud, esté o no en marcha un sistema nacional, sea pú-
blico o privado el centro requerido. Tal vez pueda señalarse que una
resolución tan general como contundente corre el riesgo de quedar
como una norma programática, pues procesalmente se le pueden in-
terponer muchos obstáculos, pero indudablemente constituye un caso
importante hacia la realización constante del derecho.
Existe otro caso en el cual, siempre vinculando el derecho a la vida
con el derecho a la salud, el Juez ordena a la previsional que provean
ciertos y determinados medicamentos para continuar el tratamiento
médico indicado, pues está en riesgo la vida misma del paciente. El
Amparo es promovido por una asegurada del IPS. Argumenta N. N.
que estando en periodo de lactancia materna le diagnosticaron “Car-
cinoma ductal infiltrante mama derecha”, por lo que comenzó un tra-
tamiento en el IPS, donde se sometió a quimioterapia. Sin embargo, el
seguro le niega proveer un determinado medicamento argumentando
que no figuraba en su vademecun, en su listado, pudiendo optar por
otra droga. Decía además, que la institución aún no había resuelto si
incluía o no el medicamento solicitado y que además se necesitaba
cumplir todo un procedimiento establecido en al Ley de Contratacio-
nes Públicas. Contra esta decisión se alza la amparista y obtiene la
decisión favorable del magistrado.9
Argumenta que para su tratamiento resultaba fundamental la
droga individualizada, pues inicialmente se había aplicado con resul-
tados muy favorables, razón por la cual el médico volvió a recetarle
8
. CSJ. Ac. S. N474.
9
Sentencia de fecha 12 de agosto del 2.010, Juzgado de Primera Instancia.
82 Emilio Camacho
conjunto de las cláusulas convencionales que constituye uno de los
elementos fundamentales del Estado de Derecho”,11 lo que habilita-
ría a la intervención ordenadora de la Corte IDH. Si bien en términos
generales puede considerarse positiva esta potestad de la Corte Inte-
ramericana, es recomendable una sana prudencia en su desarrollo y
avanzar puntualmente, dado que se encuentra afectada directamente
la soberanía de los Estados y últimamente surgen algunos cuestiona-
mientos a estos organismos, desde la perspectiva de algunos gobiernos
que consideran que estos organismos necesitan también adecuarse a
la emergencia de nuevos modelos de desarrollo regional, que muchas
veces entran en conflicto con las políticas públicas emergentes.
5. Problemática vigente
6. Conclusión
84 Emilio Camacho
prudencia que avanza decididamente en la afirmación de la salud
pública como un derecho esencial del individuo y como un derecho
exigible frente al Estado.
2. El desafío principal no es solamente la cuestión jurídica, sino el
desarrollo de una política pública sustentable desde el Estado mismo,
a sus distintos niveles: central, departamental y municipal, que apun-
te a extender cada vez más el preciado derecho a la salud.
3. En los últimos años se ha dado un nuevo impulso al proceso,
especialmente con la Resolución de diciembre del 2.008 del Ministerio
de Salud, en el cual se estableció la gratuidad de los aranceles en ma-
teria de consulta, internación y medicamentos que se encuentren en el
Listado Oficial del Ministerio.
4. Existen numerosas resoluciones judiciales que ha establecido
la obligación del Estado en cumplir con el derecho a la salud de los
ciudadanos. Incluso los centros privados de salud tiene la obligación
de brindar la asistencia en casos de urgencia, debiendo el sector pú-
blico cubrir los gastos.
5. El Mercosur juega un papel fundamental para desarrollar y
consolidar el efectivo cumplimiento de este derecho. Las diferentes
Resoluciones integracionistas, las políticas regionales en materia de
salud y cooperación y la vinculación en la frontera con la realidad pro-
pia de cada estado miembro, genera una retroalimentación donde el
Paraguay, país con menor desarrollo en este derecho, puede resultar
especialmente beneficiado.
5. Estamos en la primera etapa, ya consolidada, para lograr un
efectivo desarrollo del derecho a la salud. Las grandes deficiencias en
materia de infraestructura, en parte por la escasez crónica de recursos,
en parte por la falta de una genuina voluntad política, ha impedido
hasta la fecha un desarrollo serio y responsable del derecho a la salud
en el Paraguay. Es una asignatura pendiente.
Referencias
Os primeiros passos...
Conclusão
Referências
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SEPÚLVEDA, Luciana et alli. Oswaldo Cruz o médico do Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2003, 60p.
96 Alessandra Pioggia
tre a riconoscere, “garantisce i diritti inviolabili dell’uomo” (art. 2) e
assume il compito di “rimuovere gli ostacoli di ordine economico e
sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini,
impediscono il pieno sviluppo della persona umana” (art. 3).8
Al fine di rendere possibile tale piena realizzazione dell’indi-
viduo, la tutela di ciascun diritto sociale è collegata a precisi doveri
della Repubblica.9 Nel caso del diritto alla salute, ad esempio, la Co-
stituzione attribuisce alla Repubblica lo specifico dovere di garantire
“cure gratuite agli indigenti”, ma anche l’ampio dovere di tutelarla
come diritto fondamentale dell’individuo (art. 32).
Ma quali sono le istituzioni alle quali la Costituzione fa riferi-
mento quando chiama in causa la Repubblica?
A questo fine è fondamentale riferirsi a quanto disposto dall’ar-
ticolo 114 che, per l’appunto, articola la nozione di Repubblica, chia-
rendo che questa “è costituita dai Comuni, dalle Province, dalle Città
metropolitane, dalle Regioni e dallo Stato”. Una pluralità di soggetti,
quindi, sui quali grava complessivamente la doverosità di consentire,
attraverso l’assicurazione dei diritti sociali, quella liberazione della
persona che realizza il principio di eguaglianza sostanziale e conferi-
sce pienezza al principio democrático.10
Pur nella pluralità dei soggetti istituzionali coinvolti, ci sono tut-
tavia due aspetti che richiedono l’intervento della legge dello Stato
in quanto massima fonte primaria e regola capace di imporsi su tutto
il territorio nazionale: la decisione di fondo sull’equilibrio fra risorse
a disposizione e modalità di soddisfazione del diritto, e la tipologia
di prestazioni che devono comunque essere assicurate al medesimo
livello in tutto il territorio nazionale. L’articolo 117, comma 2, lettera
m) della Costituzione prevede, infatti, a tal proposito, che spetti al le-
gislatore statale la “determinazione dei livelli essenziali delle presta-
zioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su
tutto il territorio nazionale”.11 Una scelta, questa, che mira a garantire
eguaglianza nel godimento dei diritti sociali, indipendentemente dal-
8
V. Onida, Eguaglianza e diritti sociali, in Corte costituzionale e principio di eguaglianza, in Atti del
Convegno in ricordo di Livio Paladin, Padova 2002, 104.
9
G. U. Rescigno, Principio di sussidiarietà orizzontale e diritti sociali, in Diritto pubblico, 2002, 5; A.
Albanese, Diritto all’assistenza e servizi sociali, Milano, Giuffrè, 2007.
10
E. Balboni, Diritti sociali, sanità e prospettive del federalismo, in G. Corso, P. Magistrelli (a cura di),
Il diritto alla salute tra istituzioni e società civile, Torino, Giappichelli, 2009, 95.
11
C. Tubertini, Pubblica amministrazione e garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni. Il caso della
tutela della salute, Bologna, Bononia University Press, 2008.
98 Alessandra Pioggia
Mentre l’Assemblea generale delle Nazioni Unite adotta la Di-
chiarazione universale dei diritti dell’uomo ed entra in vigore la Co-
stituzione italiana, viene istituita l’Organizzazione Mondiale della
Sanità, che nell’atto di costituzione definisce la salute come “stato di
completo benessere fisico, psichico e sociale e non una mera assenza
di malattia o infermità”.14
Lo “sganciamento” della nozione di salute dal solo aspetto fisi-
co-funzionale ed il suo allargamento alla sfera sociale apre la strada
all’inclusione in essa di elementi che vanno oltre la mera rimozione
dello stato di malattia e rimandano alla dimensione relazionale di par-
tecipazione alla vita civile e sociale e, più in generale, a quella piena
realizzazione di sé, alla quale fa riferimento il principio di eguaglian-
za sostanziale accolto nella Costituzione italiana.
Un ulteriore importante passaggio nell’evoluzione del concetto
di salute è quello che ne lega il contenuto alla dimensione identitaria
ed individuale del soggetto, coerentemente con l’dea della centralità
della persona, a cui va riconosciuta la capacità di incidere sul contenu-
to delle prestazioni che ne realizzano il diritto alla salute.
Nell’ordinamento italiano questo processo di individualizzazio-
ne della nozione di salute attraverso l’inclusione in essa non solo di
una dimensione più ampia del benessere, ma anche del modo attra-
verso il quale il singolo lo percepisce e lo ricostruisce per sé, si svilup-
pa a partire dalla fine degli anni ’70 e trova concretezza in previsioni
legislative quali quella sull’interruzione volontaria di gravidanza (l.
194 del 1978), in cui la salute della donna è considerata anche nella sua
dimensione psichico individuale, o quella in materia di transessuali-
smo (l. 164 del 1982), che consente una lesione dell’integrità corporea
attraverso interventi chirurgici irreversibili, volti all’adeguamento dei
caratteri sessuali alla percezione di sé che ha la persona.15
Diverse indicazioni utili per una rilettura del diritto alla salute
attraverso il prisma dell’individuo che ne è portatore possono essere
utilmente tratte anche dalla giurisprudenza costituzionale.16 Già nel
1985 (sent. 161) la Corte, nel respingere una questione di legittimità
relativa alla legge sulla rettificazione di sesso, osservava in un passag-
gio argomentativo come il transessuale, attraverso l’intervento chi-
rurgico, vedesse riconosciuta la propria identità, conquistando “uno
stato di benessere in cui consiste la salute”. Fra le pronunce più signi-
14
Sull’ulteriore evoluzione del concetto di salute anche a livello medico, si veda M. Huber e al.,
How should we define health ?, in British medical journal, 2011, 343.
15
A. Pioggia, Consenso informato ai trattamenti sanitari e amministrazione della salute, in Rivista tri-
mestrale di diritto pubblico 2011, 127.
16
B. Pezzini, Il diritto alla salute: profili costituzionali, in Diritto e società, 1983, 87.
1. Introduction
3. Privatization
One can easily accept that the necessity to strike a balance be-
tween a public service regulation approach and the market is a fasci-
nating way to deal with the problem of managing healthcare systems
which have to face huge problems of costs, aging population, etc. Re-
markably different is, though, to establish what is a correct balance
between the market and public regulation and which are the levers to
maneuver.
Policies of privatization may have regard to many different as-
pects. According to a proposal of classification we should distinguish
among four kinds of privatizations: about financing, care delivering,
organization, and investments, and one can hardly meet a legal sys-
6
See for a radical defence of the virtues of the market in healthcare C.M. Christensen, The Innova-
tor’s Prescription. A Disruptive Solution for Health Care, Mc Graw Hill, 2009, spec. chapter 11.
7
J. GUBB, O. MELLER-HERBERT, Markets in Health Care. The Theory Behind the Policy, London, Civitas,
2009, p. 9.
8
T. Albrecht, Privatization processes in health care in Europe-a move in the right direction, a “trendy”
option, or a step back?, in European Journal of Public Health, 2009, 19: 448-451.
9
A. Schmid, M. Cacace R. Götze, H. Rothgang, Explaining Health Care System Change: Problem
Pressure and the Emergence of “Hybrid” Health Care Systems, in Journal of Health Politics, Policy and
Law, 2010, 35, p. 455.
10
On ideology and practice of New Public Management see C. Pollitt, Managerialism and the Public
Services, Oxford, Blackwell, 1993; Id., Managerialism Revisited, in Taking stock: assessing public sec-
tor reforms, eds. B.G. Peters, D.J. Savoie, McGill-Queen’s Press (1998) p 45.
5.1. Accountability
When the Health and Social Care bill was presented in 2011 the
uproar which followed induced the then secretary of the Heath Depart-
ment Andrey Lansley, after the conclusion of the first step of examina-
tion before the Health Committee, to announce a “pause of reflection”
27
A.C.L. Davies supra at n. 3, p. 581, who argues that «the reforms represent a shift from internal,
managerial accountability for anti-competitive conduct (with legal action as a distant threat) to
a system emphasising external, legal accountability for such conduct». The Author examines the
cases of merger between NHS providers, anti-competitive behaviour by NHS providers, and ap-
plicability of competition law to commissioners and concludes that the reforms «remove much
of the doubt surrounding the applicability of competition law that may have served to shield
NHS bodies from complaints and litigation in the past» (p. 584).
cause. As regards such an issue see E. Palmer, Mechanisms of Health Care Accountability. Marketi-
sation and the Elusive State, Medical Law International, 2011, Vol. 11, p. 69.
30
Department of Health, Report on the National Patient Choice Survey, Giugno 2010, in <www.
dh.govuk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsStatistics/DH_116958>. Più
in generale sul problema della scelta dei pazienti v. S. Thomson, A. Dixon, Choises in Health Care:
the European Experience, in Health Services Research & Policy, 2066, 11, 167 ss.
31
V. M.WHITEHEAD, B.HANRATTY, J.POPAY, NHS reform: untried remedies for misdiagnosed problems?,
in The Lancet, 2010, 376, 1373.
32
R. Humphries A. Galea, Health and wellbeing boards. One year on, The King’s Fund, October
2013.
33
«What do you call a government that embarks on the biggest upheaval of the NHS in its 63
year history, at breakneck speed, while simultaneously trying to make unprecedented financial
savings? The politically correct answer has got to be: mad.» T. Delamothe, F. Godlee, Dr Lans-
ley’s Monster, in BMJ 2011; 342:d408.
34
About the rhetoric of public choice as part of a broader narrative about the necessity to reap-
praise the relationship between individuals and the state in the light of market oriented values
see. E. Palmer, Judicial Review, Socio-Economic Rights and the Human Rights Act, Hart Publishing
(2007) p. 200.
El establecimiento de mecanismos
de copago en la financiación de
prestaciones sanitarias en España
MARIA LUISA ESTEVE PARDO1
1. Introducción
Aportación
Usuarios con rentas superiores a 100.000 €, según la base liquidable general y del
60%
ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
8
Según LÓPEZ CASASNOVAS, G. (dir.), PUIG-JUNOY, J., GANUZA FERNÁNDEZ, J.J. y PLA-
NAS MIRET, I. (2003): “Los mecanismos de copago: precios, tasas y tiques moderadores” en Los
nuevos instrumentos de la gestión pública. Barcelona: La Caixa, pp. 58 y ss. , los objetivos o propósi-
tos que los poderes públicos pretenden conseguir con la introducción del copago, en sentido ge-
nérico, son principalmente tres: la finalidad recaudatoria; la finalidad de maximizar la eficiencia
en el uso de los servicios públicos; y la finalidad de establecer las preferencias individuales de
los consumidores de servicios.
E
stas finalidades no son excluyentes entre sí y algunas de ellas pueden darse simultáneamente.
Asegurados activos y sus beneficiarios con una renta igual o superior a 18.000 €
50 % PVP
e inferior a 100.000 €
40 % PVP Asegurados activos y sus beneficiarios con una renta inferior a 18.000 €.
3. Consideraciones finales
16
El Gobierno del Estado interpuso conflicto colectivo positivo de competencias frente al Gobier-
no vasco y el Tribunal Constitucional se pronunció mediante Auto 239/2012, de 12 de diciembre
suspendiendo la vigencia de la medida adoptada por este Decreto, y por tanto, obligando al go-
bierno vasco a acatar las medidas aprobadas por el Real Decreto-ley 16/2012. No obstante, hasta
el 1 de julio de 2013, el Gobierno vasco no acató este Auto.