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DIREITO À SAÚDE E

TRANSFORMAÇÃO SOCIAL
O direito à saúde na União Europeia e no MERCOSUL
Conselho Editorial
André Luís Callegari
Carlos Alberto Molinaro
Daniel Francisco Mitidiero
Darci Guimarães Ribeiro
Draiton Gonzaga de Souza
Elaine Harzheim Macedo
Eugênio Facchini Neto
Giovani Agostini Saavedra
Ingo Wolfgang Sarlet
Jose Luis Bolzan de Morais
José Maria Rosa Tesheiner
Leandro Paulsen
Lenio Luiz Streck
Paulo Antônio Caliendo Velloso da Silveira
Rodrigo Wasem Galia

__________________________________________________________________________

Ficha
Sandra Regina Martini Vial
(Organizadora)

DIREITO À SAÚDE E
TRANSFORMAÇÃO SOCIAL
O direito à saúde na União Europeia e no MERCOSUL

Alberto Navarro García


Alessandra Pioggia
Cecilia Beatriz Álvarez
Claudia Viviana Madies
Emilio Camacho
Estela Retamoso
Francesco Bilancia
Julio Vignolo
Maria Célia Delduque
Maria Luisa Esteve Pardo
Mariela Vaccareza
Miguel Alegretti
Sandra Regina Martini Vial
Stefano Civitarese Matteucci

livraria
DO ADVOGADO
editora

Porto Alegre, 2014


© dos autores, 2014

Capa, projeto gráfico e diagramação


Livraria do Advogado Editora

Revisão dos textos em lingua portuguesa


Rosane Marques Borba

Direitos desta edição reservados por


Livraria do Advogado Editora Ltda.
Rua Riachuelo, 1300
90010-273 Porto Alegre RS
Fone/fax: 0800-51-7522
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www.doadvogado.com.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Agradecimentos
Apresentação
Os eventos mais recentes relacionados ao sistema econômico-fi-
nanceiro internacional, a partir da grave crise desencadeada pela fa-
lência de grandes bancos de investimentos americanos e do colapso
dos sistemas de hipoteca subrime, logo provaram-se fonte de gravíssi-
mo risco para a manutenção dos sistemas estatais de proteção social.
A intervenção dos Estados para sustentar os sistemas bancários priva-
dos, com grandes injeções de liquidez geradas pelas finanças públicas
com o objetivo de evitar a ruína do sistema financeiro internacional,
rapidamente resolveu-se, de fato, em um insustentável crescimento
da dívida pública de muitos Estados ocidentais, o que levou os gover-
nos a iniciar uma redução nos gastos sociais.
Nasce disso a necessidade de uma reflexão científica sobre as
grandes transformações que os direitos sociais e o direito à saúde,
como principal paradigma do direito à plena cidadania política e so-
cialmente digna, sofreram e continuam a sofrer nos últimos anos. O
papel dos Estados soberanos no sistema global, a soberania política e
jurídica dos seus ordenamentos, o direito à cidadania dos indivíduos
no interior do território dos próprios Estados a que pertencem e para
além das fronteiras estatais, os direitos à igualdade substancial, o de-
senvolvimento econômico, político, jurídico e social do planeta, en-
contram todos no direito à saúde um eficaz paradigma de análise.
Por meio do estudo dos processos de transformação que ocor-
rem nos ordenamentos estatais de partes tão distantes do mundo, na
verdade, os ensaios reunidos neste volume são o testemunho mais
evidente das significativas mudanças que os sistemas político-institu-
cionais estatais estão atravessando no sistema econômico global. Seja
com referência à mesma organização político-administrativa dos Es-
tados, que nas relações recíprocas e no relacionamento com os indiví-
duos que cruzam o seu território, ou que ali se estabelecem, bem como
em relação aos seus próprios cidadãos. Mudam as organizações polí-
ticas estatais, os ordenamentos, os sistemas de garantia de direitos, a
própria noção de direito individual de prestação, a relação entre in-
divíduos e Estado, e entre indivíduo e Estados. E, mais recentemente,
de fato, muda o significado substancial do direito à saúde, do direito
a uma prestação sanitária, de garantia dos direitos individuais. Assim
como muda a colocação das organizações dos serviços sanitários no
interior dos sistemas jurídicos estatais, em um processo de significa-
tiva transformação das administrações públicas e dos serviços sociais
em si, que encontram na relação entre sistema público e mercado uma
nova dimensão institucional de referência.
Os processos de integração internacional entre os ordenamentos
representam, nisso, um importante cenário destas significativas trans-
formações, com mudanças de paradigmas e de enfoques conceituais
que requerem uma revisão integral do papel do Estado e do seu orde-
namento na organização dos serviços sanitários e farmacêuticos. Mes-
mo não podendo deixar o subsídio financeiro público a serviço das
prestações de garantia de direitos, que representam a mesma projeção
do indivíduo na sociedade e no mundo.
Este cenário é o pano de fundo para as articuladas e ricas análi-
ses elaboradas neste volume, em que diversas experiências nacionais
e internacionais regionais se juntam à útil justaposição de perspecti-
vas metodológicas e de enquadramento distintas, com o apoio de um
forte aparato interdisciplinar para a compreensão da complexidade
dos fenômenos indagados. A União Europeia e o MERCOSUL, orga-
nizações internacionais regionais tão diversas entre si, representam,
definitivamente, um teatro de indagações prospectivas para aspectos
temáticos sempre mais importantes com referência ao direito à saúde
e às prestações sanitárias em um âmbito que ultrapassa os confins ter-
ritoriais do próprio Estado. A proteção transfronteiriça da efetividade
na garantia dos direitos deve constituir, de fato, a necessária implica-
ção política e institucional da ruptura dos limites estatais dos mesmos
destinos dos seres humanos. E a dimensão crítica de muitas das contri-
buições que aqui se apresentam foram realizadas de uma perspectiva
metodológica inovadora justamente sob esses mais recentes desafios
à soberania dos Estados e à dimensão territorialmente circunscrita da
eficácia tradicional das suas ações.
Em um entrelaçamento temático que coleta, na análise, e recom-
põe, na reconstrução sistemática, todas as mais importantes questões
correlatas ao tema do direito à saúde nos sistemas político-institu-
cionais na sociedade complexa contemporânea são tratadas nesta
coletânea: reformas, mercado, crise financeira, direito à saúde e seus
conteúdos, pessoa, organizações dos serviços sanitários, prestações
transfronteiriças, a crise do Estado-Nação, cosmopolitismo dos direi-
tos, soberania e limites das despesas públicas, sistemas federais e re-
gionais, o papel da jurisprudência e programação das prestações e
dos relativos custos; coparticipação, contribuições e impostos para a
cobertura dos custos dos serviços de saúde e farmacêuticos, são todas
questões analisadas a fundo e comparadas nas diferentes perspectivas
de método seguidas pelos diversos autores deste volume.
A partir de um tema geral sobre o lugar dos direitos sociais e
do direito à saúde na União Europeia, o sistema jurídico, diante dos
recursos financeiros limitados em relação ao PIB regional, atua para
resolver e endereçar aos Estados-Membros um articulado sistema de
restrições financeiras e de orçamento que incidem fortemente sobre o
nível e a qualidade dos serviços de saúde nacionais, mas também sob
os sistemas de regulamentação de tais serviços, na sempre mais com-
plexa articulação das relações entre Estado e mercado. Nesse sentido,
acaba gerando diferentes maneiras de compartilhar o custo de benefí-
cios vinculados ao direito à saúde. De outro lado, expande a projeção
de tal direito para além dos confins estatais, em uma perspectiva que
– embora ainda numa fase embrionária – começa a dar lugar ao sig-
nificado de direito à saúde em uma dimensão transfronteiriça. Esta
perspectiva entrelaça os destinos da União Europeia e do MERCO-
SUL com significativas analogias problemáticas, mas também com re-
levante diferença, de modo a justificar uma análise interdisciplinar
e multissistêmica que dá chance à mudança de paradigma proposto
pelo “direito fraterno”, em uma permanente luta pela civilização e
contra qualquer forma de discriminação.
Buscamos oferecer ao estudioso o confronto entre as experiências
concretas de estudo de todas estas problemáticas na perspectiva da
análise dos mais importantes modelos estatais das duas áreas geográ-
ficas em análise. Sistemas que muitas vezes são completamente dife-
rentes, mas todos paradigmáticos pela escolha de método sugeridas
por estas reflexões. Com a atenção fortemente centrada principalmen-
te sobre as transformações que estão acontecendo e sobre as cons-
tantes tensões que continuam não resolvidas, o estudo do direito à
saúde e dos sistemas de organização dos serviços de saúde estatais, no
contexto do ordenamento regional e de condicionamento global, es-
tão constantemente vinculando-se à noção de soberania dos Estados.
Sempre uma dimensão diacrônica e com atenção crítica às questões
mencionadas até agora, em seguida, são apresentados estudos sobre
os modelos fundamentais e desenvolvimento hoje representados pe-
los sistemas da Itália, Reino Unido, Espanha, Uruguai, Argentina, Pa-
raguai e Brasil. Com reflexões metodologicamente envolvidas, pela
necessidade de síntese, e dos conteúdos extremamente relevantes e
atualizados, cada vez acompanhado de reflexões científicas altamente
estimulantes.
Nada pode impor-se mais aos destinatários dos resultados des-
tas pesquisas, representada brevemente neste volume. Para concluir,
agradecemos, de maneira pouco formal, as pessoas sem as quais este
livro não teria sido capaz de ver a luz em tão breve tempo. Aos auto-
res, acima de tudo, escolhidos entre os maiores especialistas em cada
tema tratado, por concordar em compartilhar – muito em primeira
mão – os resultados das pesquisas amplamente que ainda estão sen-
do desenvolvidas ou estavam em maturação. Saibam que sem as suas
adesões ao projeto e sem a paciente, mas pronta, resposta ao apelo dos
curadores destas importantes personalidades científicas, este trabalho
não conseguiria jamais ver a luz. E, em seguida, para as pessoas que
tornaram possível a junção dos trabalhos, sua edição e sua impressão
em tão breve tempo, como Mártin Marks Szinvelski, Gabriela Zahia
Jaber e Bárbara Paties.
Um agradecimento particular vai, enfim, à CAPES.
Oxford
São Leopoldo (Porto Alegre)
Giugno 2014.

Sandra Regina Martini Vial


Francesco Bilancia
Sumário
1. Direito à saúde e fronteiras: saúde e fraternidade como pontes para a
efetivação de direitos
Sandra Regina Martini Vial 13

2. I diritti sociali ed il diritto alla salute nell’ordinamento dell’Unione europea.


Un’introduzione
Francesco Bilancia 29

3. Sistema nacional integrado de salud del Uruguay


Cecilia Beatriz Álvarez - Miguel Alegretti -
Mariela Vaccareza - Estela Retamoso - Julio Vignolo 45

4. Apuntes sobre el derecho a la salud en la Republica Argentina


Claudia Viviana Madies 57

5. El derecho a la salud en el Paraguay. De la ley a la realidad


Emilio Camacho 75

6. A construção do direito à saúde no Brasil rumo ao sistema único de saúde


Maria Célia Delduque 87

7. Il diritto alla salute nell’ordinamento italiano


Alessandra Pioggia 95

8. The NHS Reforms in England and the Market


Stefano Civitarese Matteucci 113

9. El establecimiento de mecanismos de copago en la financiación de


prestaciones sanitarias en España
Maria Luisa Esteve Pardo - Alberto Navarro García 133
—1—

Direito à saúde e fronteiras:


saúde e fraternidade como pontes
para a efetivação de direitos
SANDRA REGINA MARTINI VIAL1

Índice: Introdução; 1. Fraternidade e fronteira; 2. A saúde nas fronteiras: limites e


possibilidades; 3. A concretização do direito à saúde e a fraternidade; 4. Conclusão;
Referências.

Introdução

Encheram a terra de fronteiras, carregaram o céu de bandeiras.


Mas só há duas nações – a dos vivos e dos mortos.
Juca Sabão.2

É possível vincular direito, saúde e fraternidade? Como a saúde


pode contribuir para romper barreiras disciplinares e barreiras geo-
gráficas? Nesta sociedade, precisamos continuamente construir e des-
construir fronteiras. Estas3 foram construídas com muitas lutas, muito
1
Possui graduação em Ciências Sociais pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (1983),
mestrado em Educação pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (1997), dou-
torado em Evoluzione dei Sistemi Giuridici e Nuovi Diritti pela Università Degli Studi di Lecce (2001)
e pós-doutorado em Direito. Atualmente é professora titular da Universidade do Vale do Rio
dos Sinos, da Scuola Dottorale Internazionale Tullio Ascarelli e professora visitante da Universita
Degli Studi Di Salerno. Foi membro do Conselho Superior da Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS). Consultora ad hoc da CAPES. É avaliadora do Basis
do Ministério da Educação e Cultura e do Basis do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas
Educacionais Anísio Teixeira.
2
COUTO, Mia. Os sete sapatos sujos. Disponível em <http://www.macua.org/miacouto/Mia-
CoutoISCTEM2005.htm> Acessado em 20 abril de 2011. p. 14.
3
Conforme OLIVEN, Ruben. In: Fronteiras; arte e pensamento na época do multiculturalismo. Fer-
nando Schuler e Marília de Araujo Barcellos (orgs). Porto Alegre: Sulina, 2006. p. 157: Embora
as noções de territórios e de fronteira tenham existido em diferentes momentos históricos, seus
significados variam no tempo e no espaço “[...] Desterritorialização é um termo utilizado para
designar fenômenos que se originam num espaço e que acabam migrando para outros”.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 13


sangue, suor e lágrimas; sabemos que esta construção se deu nem sem-
pre com o desejo da população que vivia nestas zonas, mas era pre-
ciso definir quem era o proprietário da terra, para assim explorá-la
até onde fosse possível. Hoje, vemos a necessidade constante de ul-
trapassar as fronteiras que, muitas vezes, não estão demarcadas pela
natureza, mas pelas nossas formas históricas de discriminação e pro-
dução constante de desigualdade social. As fronteiras, durante muito
tempo, serviram para separar, para dividir; agora, é hora de pensar na
unificação: os eventos sociais requerem a superação destes limites. Na
busca constante dessa superação, construímos, muitas vezes, outros
limites, como, por exemplo, os da burocracia, que impedem a livre cir-
culação de ideias e de solidariedade. Por isso, neste artigo, lançaremos
um desafio: a aposta no pressuposto da fraternidade, pois, através
dele, é possível superar a inimizade e as diversas formas de guerra
que se mascaram na sociedade global. Esta fraternidade pode e está
presente em várias relações sociais; o sistema do direito e da saúde
operam com este pressuposto, sem, necessariamente, percebê-lo.
Abordaremos os pressupostos da metateoria do direito fraterno
relacionando-os, durante toda nossa reflexão, com o sistema da saú-
de e com a aposta que fazemos na construção de uma sociedade em
que o direito efetivamente possa contribuir para a ruptura de fron-
teiras que impeçam uma cidadania cosmopolita. Acreditamos que a
fraternidade se apresente como um caminho para a consolidação dos
direitos fundamentais, pois o resgate deste pressuposto iluminista, ao
mesmo tempo em que traz novos desafios, recupera a velha ideia de
ver o outro como um outro EU; mais do que isso, a fraternidade está
fundada na lei da amizade, no compartilhar, no pactuar. Talvez por
isso ela tenha ficado escondida nas masmorras da Revolução Francesa,
mas é preciso resgatá-la, e a saúde é, sem dúvida, um bom lugar para
desvelar este pressuposto. La fraternità è stata la grande promessa manca-
ta della Rivoluzione Illuministica.4

1. Fraternidade e fronteira

A fraternidade retorna com força diante da crise do Estado-Na-


ção5 e da necessidade de solidificar uma sociedade cosmopolita, na
qual a humanidade é ameaçada somente pela própria humanidade:
4
RESTA, Eligio. Il diritto frateno. Roma – Bari: Laterza, 2002, p. 29 “A fraternidade foi a grande
promessa não cumprida na Revolução Iluminista”. Tradução Livre.
5
Ainda, segundo OLIVEN, Op cit, p. 165: “Nos últimos duzentos, presenciou-se a formação dos
Estados-nação baseados na idéia de uma comunidade de sentimentos e de interesses que ocupa
um determinado território delimitado e cujas fronteiras geográficas e simbólicas precisam ser

14 Sandra Regina Martini Vial


L´umanità è come l´ecologia che non è fatta soltanto di fiumi incontaminati e di ária
pulita ma anche del loro contrario: l´umanitá, si diceva, si può minacciare soltanto da
se stessa. Il suo paradosso sta tutto in questa sua dimesione ecológica; cosi i diritti
inviolabili dell’ umanità non possono che essere minacciati se non dall’ umanità stessa.
Luogo e soggetto di un’ ambivalenza irrisolta, l’umanità se presenta come portatrice
di una sua minaccia ma anche della sua neutralizzazione; lavora per la guerra come
per la pace.6
Somente na identificação deste paradoxo damo-nos conta de que
a oportunidade de regular o mundo só é possível estando no próprio
mundo7 ou, ainda, cada determinação de mundo apenas pode ser rea-
lizada na sociedade e só por meio desta. Do mesmo modo, a indeter-
minação do mundo significa que este pode ser determinado sempre
de modo diverso: historicamente, o mundo vem sendo delimitado,
medido, dividido e apropriado. Esta história pode ser alterada; é pre-
ciso entender a sociedade como um local possível de transformação
social. As fronteiras fazem parte desta sociedade em que os eventos
ocorrem de modo simultâneo, independentemente das vontades indi-
viduais e locais, mas influenciando diretamente nosso cotidiano. As-
sim, as ameaças fronteiriças podem ser resolvidas no próprio espaço,
pois, fora dele, qualquer solução será inadequada. Não temos dúvidas
da ambivalência da vida em territórios que confinam. Por isso, a po-
lítica pública deverá superar esta situação buscando novos caminhos.
Não basta reafirmarmos a impotência dos mecanismos estabelecidos;
é necessário transformar esta ambivalência em algo positivo. Tendo
presente que, no processo evolutivo, desvelamos paradoxos criando
novos, também resolvemos ambivalências criando novas ambivalên-
cias. O conceito de fronteiras é muito propício para esta discussão,
como podemos observar através desta definição:

cuidadosamente preservadas. O Estado-nação tende a ser contrário à manutenção de diferenças


regionais e culturais, exigindo uma lealdade à idéia do país. O conceito de Estado-nação está
sendo afetado pela compreensão do tempo e do espaço, na medida em que a velocidade da in-
formação e dos deslocamentos se intensifica e faz com que as mudanças se acelerem cada vez
mais”.
6
RESTA, Eligio. Il diritto frateno. Roma – Bari: Laterza, 2002, p. 29. “A humanidade é como a eco-
logia, que não é somente feita rios limpos e de ar puro, mas também do seu contrário: a humani-
dade, dizia-se, só pode ameaçar-se por si própria. O seu paradoxo está todo nesta sua dimensão
ecológica; assim os direitos invioláveis não podem ameaçados se não pela humanidade mesma.
Lugar e sujeito de uma ambivalência não resolvida, a humanidade apresenta-se como portadora
de uma ameaça, mas também de sua neutralização; trabalha para a guerra assim como para a
paz.” Tradução livre.
7
OLIVEN, Op. cit., p. 166. Veja-se o que o autor diz a respeito: “[...] À medida que o mundo fica
menor, torna-se cada vez mais difícil se identificar com categorias tão genéricas como Europa,
mundo etc. É natural, portanto, que os atores sociais procurem objetos de identificação mais pró-
ximos. Somos todos cidadãos do mundo na medida em que pertencemos à espécie humana, mas
necessitamos de marcos de referência que estejam próximos de nós. Experimentamos a mesma
dificuldade que tem uma criança em entender o que é um mapa do mundo e por que sua casa
não está representada nele.”

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 15


As zonas fronteiriças são zonas de empréstimos e apropriações culturais e, por isso,
um lugar privilegiado para a compreensão do fenômeno migratório internacional. Es-
sas fronteiras tanto podem se configurar como lugar de controle como de transgres-
são, seja das fronteiras geopolíticas, seja das fronteiras culturais e da subjetividade.8
Esta definição remete-nos à reflexão sobre os aspectos positivos
que podemos identificar nestes espaços de empréstimos e apropriações
culturais. É frequente encontrarmos, nas cidades que fazem fronteira
com o Brasil, um terceiro idioma: o portunhol, uma forma de apro-
priação encontrada pelos habitantes dessas regiões, revelando que, de
fato, a fronteira é um lugar onde as subjetividades se apresentam. A
saúde assume, diante da sociedade de mundo, um status de “interna-
cionalidade”. É a partir disso que se pode pensar em um novo mo-
delo de saúde pública internacional e, diante desses novos desafios,
pode-se pensar, também, em um novo paradigma com pilares na so-
lidariedade, na justiça social e na fraternidade, ou seja, a saúde como
um bem comum público global, baseado numa ideia de governança
da saúde, pois é inviável pensar que os países integrantes do bloco
MERCOSUL ainda ajam de modo isolado nas questões de saúde, le-
vando em conta tão somente os seus sistemas internos de saúde e não
a dimensão social das doenças.
Evidentemente, quando tratamos de fronteiras, podemos buscar
várias definições, mas é fundamental retornar a ideia originária: a lei
da terra é a lei da guerra, o sentido do nomos é de apropriação e da
produção e da distribuição, que:
[...] pone ogni sovranità statale come soggetto di un’apprensione violenta e sottoposta
quindi a uma rivalità mimética e concorrente di ogni altro Stato. E si tratta di Stato, non
di popolo, che vive di apprensione violenta di un teritorio, che transforma ogni Idea di
com-fine in fronteira, che include qualcosa prechè esclude, che riproduce al interno ed
sporta all’esterno la forma dell’ opposizione tra amici e nemice.9
Se, originariamente, as fronteiras representavam este espaço de
luta entre amigos e inimigos, hoje podemos ver outras dimensões não
violentas da fronteira. Não pode ser mais o locus de disputa entre na-
8
RODRIGUES, Francilene. Migração transfronteiriça na Venezuela. Estud. av., São Paulo , v. 20, n.
57, Aug. 2006 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
40142006000200015&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 03 de maio de 2014. http://dx.doi.
org/10.1590/S0103-40142006000200015.
9
FISTETTI, R. Finelli; LUCIANI, F. R.; VITTORIO, P. Globalizzaione e diritti futuri. Roma: Mani-
festolibri, 2004. p. 31. “Coloca cada soberania estatal como sujeito de uma apreensão violenta e
submetida, em seguida, a uma rivalidade mimética e concorrente de cada outro Estado. E trata-
-se de Estado, não de povo, que vive de apreensões violentas de um território, que transforma
cada ideia de confim em fronteira, que inclui qualquer coisa porque exclui, que reproduz em seu
interno e exporta ao externo a forma de oposição entre amigos e inimigos”. Tradução Livre.

16 Sandra Regina Martini Vial


ções, ou, ainda, algo que divide e limita, conforme observa Carva-
lho:10
A ideia de fronteira estabelece uma relação entre duas realidades: de um lado, aquela
que reconhecemos e que nos faz sentir protegidos [...] e, de outro lado, a realidade
muitas vezes ignorada, não controlada pela intelecção, com componentes maiores de
aleatoriedade e que, por esta razão, nos transmite uma sensação de insegurança. A
fronteira instala o “outro” no nosso imaginário. Ao delimitar, ela permite a organização
e a identificação de tudo o que divide. E, com isso, define o que nos é próprio e o que
não o é, torna-se um ponto de referência para a determinação do que é pertencer a
“nós” e a “eles”.
O direito à saúde, que atualmente vem sendo analisado por meio
de teorias tradicionais, pode também ser analisado por novas teorias.
Assim, neste projeto, temos o propósito de analisar o direito à saúde
através da metateoria do direito fraterno. O estudo do direito à saúde
por meio desta perspectiva identifica que é preciso ver o outro como
um irmão, não no sentido religioso, mas no sentido social. Em outras
palavras, é preciso entender a sociedade não simplesmente como um
todo orgânico integrado por partes (E. Durkheim), mas como uma so-
ciedade sem fronteiras, na qual os limites territoriais têm um sentido
restrito, uma sociedade altamente complexa, contingente e paradoxal.
Ou, ainda, seguindo as observações de Ihering,11 a sociedade é uma
organização efetiva de vida para e através dos outros. Na medida em que a
vida em sociedade só é possível através do reconhecimento do outro,
é preciso entender as novas implicações sociais disso.
A possibilidade de acesso ao direito de ter direito à saúde se dá,
em diversos casos, não através do sistema de saúde, mas do sistema
judiciário ou, ainda pior, através de favores políticos. A ruptura deste
paradigma pode se dar através dos pressupostos básicos da metateo-
ria do direito fraterno, os quais passaremos a elencar:
1. É um direito jurado conjuntamente entre irmãos, no sentido
da palavra latina frater, ou seja, é um direito que não parte da decisão
de um soberano (de qualquer espécie), mas é giurato insieme. É funda-
mentalmente um acordo estabelecido entre partes iguais, é um pacto
acordado a partir de regras mínimas de convivência. É o oposto do
direito paterno, imposto por algum tipo de soberano; porém, adverte
Eligio Resta, La coniunratio dei fratelli non è contro il padre, o un sovrano,
un tirano, un nemico, ma è per una convivenza condivisa, libera dalla so-
10
CARVALHO, Evandro Menezes de. A fronteira no direito e os direitos sem fronteiras. In:
BARCELLOS, Marilda de Araujo & SCHULER, Fernando (Orgs.) Fronteiras arte e pensamento na
época do multiculturalismo. Porto Alegre: Sulina, 2006, p.58.
11
IHERING, Rudolf Von. A luta pelo Direito. 2 ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2002. p. 71.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 17


vranità e dall’inimicizia. Esso è giurato insieme, ma non è prodotto di una
congiura;12
2. É um direito livre da obsessão de uma identidade que deve le-
gitimá-lo. Para Resta, “È lontano da un ethnos che lo giustifichi ma pronto
a costituire um demos grazie ad un patto”.13 Desse modo, o direito fra-
terno encontra-se em um espaço político mais aberto, independente
das delimitações políticas e/ou geográficas. Sua única justificativa, no
sentido abordado, é a communitas;
3. Coloca em questionamento a ideia de cidadania, já que esta,
muitas vezes, se apresenta como excludente; por isso, o direito fra-
terno centra suas observações nos direitos humanos, na humanidade
como um lugar comum. Ainda: “I diritti umani hanno una dimensione
‘ecológica’, sono spazio nel quale le coppie oppositive vengono ricomprese: cio
porta alla consapevolleza che i diritti umani possono essere minacciati soltan-
to dall’umanità stessa...”;14
4. Outro fundamento importante para o direito fraterno deriva
deste terceiro ponto, no qual se identifica o paradoxo da humanida-
de ou desumanidade da sociedade. Mais do que isso, Resta ressalta que
existe uma grande distância entre ser homem e ter humanidade. Este
aspecto aponta para a necessidade de uma análise antropológica dos
deveres contidos na gramática dos direitos, porque os direitos huma-
nos constituem o lugar da responsabilidade, e não da delegação, daí a
ideia do cosmopolitismo discutida por Eligio Resta;
5. É um direito não violento, destitui o binômio amigo/inimi-
go. “Per questo non può difendere i diritti umani mentre li sta violando; la
possibilita della sua esistenza sta tutta nel’evitare il cortocicuito della am-
bivalenza mimética, che lo transforma da rimedio in malattia, da antitodo
in veleno”.15 Assim, a minimização da violência leva também a uma
jurisdição mínima, a um conciliar conjunto, a um mediar com pressu-
postos de igualdade na diferença;
12
RESTA, Eligio. In: Globalizzazione e diritti futuri. A cura di R. Finelli, F. Fistetti, F.R. Recchia Lu-
ciani, P. Di Vittorio. Ministero dell’Istruzione. Roma: Università e Ricerca scientifica, 2004. p.148.
“coniunratio por irmãos e não contra o pai, ou um soberano, um tirano, um inimigo, mas por uma
convivência dividida, livre de um soberania e da inimizade.Isto é, jurado conjuntamente, mas
não produto de uma conspiração.” Tradução livre.
13
Ibidem, p. 148. “Está longe de um ethos que o justifique, mas pronto para construir um demos
graças a um patto”. Tradução Livre.
14
Ibidem p. 149. “Os direitos humanos tem uma dimensão ‘ecológica’, são espaços nos quais os
pares opostos estão inclusos: isto leva ao conhecimento de que os direitos humanos possam ser
ameaçados somente pela própria humanidade.” Tradução livre.
15
Ibidem p. 149. “Por isto não pode defender os direitos humanos enquanto o está violando; a
possibilidade de sua existência está em evitar o curto circuito da ambivalência mimética, que o
transforma de remédio em doença, de antídoto em doença”. Tradução livre.

18 Sandra Regina Martini Vial


6. O sexto pressuposto do direito fraterno é muito complexo, pois
elimina algumas “seguranças”, alguns dogmas, algumas verdades:
[...] è contro i poteri, de tutti i tipi, di uma maggioranza, di uno Stato, di un
governo, che, si sa, esercitano domínio sulla “nuda vita”;16
7. É um direito que pretende incluir, busca uma inclusão sem
limitações. Neste aspecto, Resta questiona a propriedade privada de
alguns (talvez muitos) bens comuns;
8. É a aposta na diferença, com relação aos outros códigos já su-
perados pela sua ineficácia, pois esses dizem sempre respeito ao binô-
mio amigo-inimigo, enquanto o direito fraterno propõe sua ruptura.
Retomaremos o esquecimento/lembrança da fraternidade: o lugar
desta não foi preenchido por outros pressupostos. Ele ficou vago, mas
agora retorna com força, já que os demais pressupostos da revolução
iluminista não conseguiram efetivar políticas públicas capazes de in-
cluir sem excluir. Entretanto, eles só fazem sentido em uma sociedade
disposta a apostar!

2. A saúde nas fronteiras: limites e possibilidades

La solidarietà avvicina mondi mentre la solitudine


vive di separazioni e di distanze.17

A solidariedade coloca em discussão as possibilidades que temos


de unificar e reduzir as distâncias. A saúde é um tema que ultrapas-
sa várias fronteiras; quando estas não são superadas e ultrapassadas
pelos Estados, deixamos a iniciativa privada determinar os rumos da
atenção e da promoção da saúde nestes espaços, não mais locais, mas
globais:
[...] que a globalização da vida social tem impactos constitutivos no conceito de saúde
que os Estados contemporâneos estão obrigados juridicamente a garantir para seus
povos. E – importante notar – tais impactos decorrem não apenas das regras de direi-
to adotadas em foros internacionais, cada vez mais incontornáveis, mas também de
exigências técnicas, igualmente inafastáveis. É o próprio conceito de saúde que não
pode ser compreendido sem o recurso aos direitos de liberdade, de igualdade e de
solidariedade entre os povos e gerações.18
16
RESTA, Op. cit., 2004, p. 150. “É contrário a todos os poderes, de todos os tipos, de uma maio-
ria, de um Estado, de um governo, que se sabe, exercem domínio sobe ‘a vida nua’”. Tradução
livre.
17
RESTA, Op. cit., 2002, p. 09. “A solidariedade aproxima mundos enquanto a solidão vive de
separação e de distâncias”. Tradução Livre.
18
DALLARI, Sueli Gandolfi; VIDAL, Serrano Nunes Junior. Direito Sanitário. São Paulo: Editora
Verbatim, 2010. p. 29.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 19


O conceito de saúde deve ser compreendido, como afirmam os
autores, de uma perspectiva global e democrática. O problema que
enfrentamos hoje – um deles – é que a democracia representativa foi
privada da democracia econômica. Democracia e agenda econômica
deveriam coincidir; não é possível que o futuro da humanidade conti-
nue sendo decidido pelo FMI ou pelo Banco Mundial (que de banco
mundial pouco tem...). Como superar este problema? Com os trata-
dos? Com os acordos?
Vemos que um dos lugares ou canteiros do direito fraterno pode
ser exatamente o espaço da fronteira, no qual os cidadãos vivem e con-
vivem a partir de construções próprias, identificando-se com aquele
lugar como seu, onde a democracia, em que pesem suas dificuldades,
torna-se possível.
Entender a complexidade do tema da saúde nas fronteiras passa
necessariamente pelo conhecimento dos instrumentos jurídico-nor-
mativos que temos. Embora exista uma grande distância entre a cria-
ção de uma lei e a sua efetivação, esta é fundamental para que se possa
concretizar o direito ao direito à saúde.
Os acordos que citaremos a seguir expressam claramente a neces-
sidade de entender o locus fronteiriço por meio de uma perspectiva de
efetivação da fraternidade e solidariedade entre a população. Como
exemplo, destacaremos dois acordos entre Brasil e a Argentina.
O primeiro acordo trata do Projeto Fortalecimento das Farmacopeias
do Brasil e da Argentina e de seus Laboratórios Nacionais de Controle para a
Criação de uma Farmacopeia Regional, assinado em 25 de março de 2011.
As farmacopeias são códigos pelos quais são definidos os parâmetros
de aceitabilidade dos insumos utilizados na fabricação de substân-
cias medicamentosas e do controle de qualidade das novas substân-
cias desenvolvidas. O acordo permite uma maior integração entre as
agências reguladoras dos países envolvidos, a Agência Nacional Vigi-
lância Sanitária (ANVISA) e a Administración Nacional de Medicamen-
tos, Alimentos y Tecnología Medica (ANMAT), o que reforça as políticas
de controle de medicamentos e permite uma maior integração cientí-
fica, possibilitando a redução da dependência de outras farmacopeias
e permitindo a circulação de medicamentos seguros e eficazes, com
preços mais acessíveis.19
A integração proposta pelo Projeto de Fortalecimento de Farma-
copeias traduz as diretrizes delineadas pelo Acordo sobre Localidades
19
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Projeto irá fortalecer farmacopéias do
Brasil e Argentina. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/anvisa+portal/
anvisa/sala+de+imprensa/menu+-+noticias+anos/2011+noticias/projeto+ira+fortalecer+farm
acopeias+do+brasil+e+argentina.> Acesso: 09 de jun. 2014.

20 Sandra Regina Martini Vial


Fronteiriças Vinculadas,20 que objetiva uma maior integração e a cons-
trução de meios para reduzir as desigualdades percucientes naquelas
localidades. Se analisarmos a questão dos medicamentos, verificare-
mos que as inovações científicas no sentido de manter a eficácia das
fórmulas dos medicamentos reduzindo os custos, tanto para o Esta-
do quanto para os consumidores, significa um importante símbolo no
processo de integração internacional. Para além do bom relaciona-
mento diplomático, atender as necessidades de determinadas popula-
ções fragilizadas e enfrentar as problemáticas e intrincadas situações
relacionadas à efetividade do direito à saúde, marcam a importante
mudança no paradigma de acessibilidade à saúde: de um ato de ca-
ridade política para um sistema de garantias plenamente exigíveis,
inclusive judicialmente.
Ocorre que, embora a proteção jurídica dos cidadãos brasileiros e
argentinos encontra-se assegurada por meio das instituições públicas,
essa proteção, muitas vezes, não se estende às populações fronteiri-
ças, o que indica que o intercâmbio entre os países nem sempre ocorre
satisfatoriamente. O cidadão fica desprotegido e levado a buscar so-
luções alternativas, muitas vezes, ilegais. Por exemplo, conhecem-se
casos de cidadãos que apresentam nas unidades de saúde endereços
que não os seus para terem acesso a um atendimento básico de saúde.
Obviamente, esta não é uma particularidade Brasil-Argentina, mas
ela diz respeito a praticamente todos os outros países.
O trabalho conjunto que acontece em localidades fronteiriças
muitas vezes ocorre, ou melhor, só ocorre, quando os operadores da
saúde superam as fronteiras rígidas da burocracia. Para isso, basta ver
como se dá a relação entre São Borja (Brasil) e Santo Tomé (Argentina)
no que diz respeito à leishmaniose. No caso dessa doença específica,
que atinge fortemente os dois municípios, o rio Uruguai transformou-
-se em um oceano. Resultados de exames realizados na Argentina
para detectar a doença demoram de 24 a 72 horas. No Brasil, o tempo
mínimo registrado é de 20 dias. Embora os trabalhadores dos dois
municípios tenham ações conjuntas, ainda não conseguiram superar
esta fronteira.
É de suma relevância uma efetiva participação das populações
para que sejam ampliadas as condições de saúde. A conscientização,
por exemplo, sobre os cuidados para prevenção de casos epidemiológi-
20
BRASIL. Divisão de Atos Internacionais. [...] criar instrumentos que promovam a maior inte-
gração das comunidades fronteiriças, buscando melhorar a qualidade de vida de suas popula-
ções [...], facilitar a convivência das localidades fronteiriças vinculadas e impulsar sua integração
através de um tratamento diferenciado à população em matéria econômica, de trânsito, de regi-
me trabalhista e de aceso aos serviços públicos e de educação. Disponível em: <http://dai-mre.
serpro.gov.br/atos-internacionais/bilaterais/2005/b_211/>. Acesso em: 27 maio 2014.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 21


cos como a dengue, pressupõe o envolvimento de todos os habitantes
das regiões afetadas e seus respectivos governos, independentemente
de divisões territoriais. Somente é possível minimizar os prejuízos em
tais casos com ações que ocorram de forma conjunta.
Nesse sentido, foram firmados acordos e memorandos entre os
países do MERCOSUL, fazendo referência ao fortalecimento de polí-
ticas para enfrentar as DSTs e AIDS, doenças que devem ser tratadas
com cuidado, principalmente em regiões de fronteira, onde o fluxo po-
pulacional é acentuado. Temos com o Uruguai o Acordo Fortalecimento
das Políticas de Enfrentamento à epidemia de DST/AIDS no Uruguai,21 assi-
nado em 2009 e posteriormente o Memorando de Entendimento entre
o Governo da República Federativa do Brasil e o Governo da Repúbli-
ca Oriental do Uruguai na Área da Saúde, que reafirmou a necessida-
de de cooperação técnica em áreas específicas, entre elas HIV/AIDS,
assinado no ano de 2011.22 Já no ano de 2003 havia sido assinado com
o Paraguai o Ajuste Complementar ao Acordo de Cooperação Técni-
ca entre o Governo da República Federativa do Brasil e o Governo da
República do Paraguai para Implementação do Projeto Assistência e
Tratamento a Pessoas Vivendo com HIV/AIDS no Paraguai.23
Tal questão continua sempre em destaque, sendo que no ano de
2013 foram realizadas reuniões em Brasília para discussão da situa-
ção do HIV e AIDS nos municípios de fronteiras, que contaram com a
participação dos municípios que integram os Comitês Fronteiriços do
MERCOSUL. Após as discussões sobre o panorama da AIDS e do HIV
nessas regiões, foi definido um formulário integrado que deverá ser
utilizado como instrumento de diagnóstico e acordado na Comissão
Intergovernamental de HIV/AIDS da Reunião de Ministros da Saúde
do Mercosul (CIVIH), para a utilização por todos os Comitês.24
A necessidade da união entre países visando a fortalecer a saúde,
especialmente nas fronteiras, apresenta-se também no Ajuste Com-
plementar ao Acordo para Permissão de Residência Estudo e Traba-
lho a Nacionais e Fronteiriços Brasileiros e Uruguaios, para Prestação
21
BRASIL. Divisão de Atos Internacionais. Disponível em <http://dai-mre.serpro.gov.br/atos-
internacionais/bilaterais/2009/b_6345> Acesso em 27 de maio de 2014.
22
BRASIL. Divisão de Atos Internacionais. Disponível em <http://dai-mre.serpro.gov.br/atos-
internacionais/bilaterais/2011/memorando-de-entendimento-entre-o-governo-da-republica-
federativa-do-brasil-e-o-governo-da-republica-oriental-do-uruguai-na-area-da-saude> Acesso
em 27 de maio de 2014.
23
BRASIL. Divisão de Atos Internacionais. Disponível em <http://dai-mre.serpro.gov.br/atos-
internacionais/bilaterais/2003/b_83>. Acesso em: 01 jun. 2014.
24
Disponível em <http://www.aids.gov.br/noticia/2013/mercosul-discute-hiv-e-aids-em-mu-
nicipios-de-fronteiras>. Acesso em 26 de maio de 2014.

22 Sandra Regina Martini Vial


de Serviços de Saúde.25 Este acordo tem como objetivos principais con-
solidar soluções por meio de instrumentos jurídicos que facilitem o acesso dos
cidadãos fronteiriços aos serviços de saúde, nos dois lados da fronteira e [...]
amparar o intercâmbio que já existe na prestação de serviços de saúde huma-
na na região fronteiriça. É fundamental que se busque a simplificação
da burocracia com vistas ao favorecimento desta relação entre os paí-
ses. Desta forma, otimiza-se a concretização de tais objetivos.
Entre Brasil e Uruguai, há também o Acordo de Cooperação Sa-
nitária,26 promulgado no ano de 1981. Este é mais um exemplo do
reconhecimento da importância dos esforços coletivos entre países vi-
zinhos para o controle de enfermidades que inevitavelmente cruzam
suas fronteiras. Consta no acordo: fatores de natureza epidemiológica, no
âmbito do país vizinho, podem produzir repercussões indesejáveis, além-fron-
teiras, comprometendo a saúde da população em áreas densamente povoadas.
O acordo aqui citado refere-se às consequências da facilidade dos flu-
xos entre os países: o desenvolvimento dos meios de transporte e trânsito
de pessoas e de bens, de um para outro país, proporciona maiores facilidades
para o ingresso de vetores e de agentes patogênicos, capazes de produzir si-
tuações de agravo à saúde coletiva.

3. A concretização do direito à saúde e a fraternidade

Foi exatamente esta aposta que fizeram os operadores do direito


e da saúde na divisa entre Brasil e Uruguai em 2009, nas cidades de
Rivera (Uruguai) e Santana do Livramento (Brasil). Relataremos bre-
vemente esta experiência para demonstrar que a fraternidade pode
aproximar nações, resolver problemas, ultrapassar os limites de um
direito positivista, buscar um direito achado na rua, construído a par-
tir das necessidades de agrupamentos sociais cujas fronteiras podem
ser um local de vida, de felicidade e de ousadia.
A história desta integração transfroteiriça pode ser demarcada
no ano de 2006, quando foi criado do primeiro comitê binacional de
saúde. Todo este processo tem como marco o Acuerdo de asistencia gi-
neco-obstétrica de emergência entre comisión de apoyo al hospital de Rivera,
25
BRASIL. Planalto. Disponível em <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/
2004/decreto/d5105.htm> Acesso em 26 de maio de 2014.
26
BRASIL. Decreto nº 86.707, de 09 de dezembro de 1981. Promulga o Acordo de Cooperação
Sanitária entre o Governo da República Federativa do Brasil e a República Oriental do Uruguai..
Disponível em <http://legis.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=126996>
Acesso em 26 de maio de 2014.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 23


hospital santa casa de misericordia y secretaría de saúde de Livramento.27
Este acordo foi estabelecido em função da greve de médicos em San-
tana do Livramento; a população ficou desassistida, e o hospital de
referência obstétrica estava a uma distância aproximada de 150 km.
Então, o prefeito e o secretário municipal de saúde buscaram uma
alternativa: este acordo, que permitiu a ruptura de várias fronteiras.
Assinado em 07.11.2006, prevê a atenção às gestantes brasileiras usu-
árias do SUS e diz:
La paciente deberá presentar toda la documentación individual y aquella que pueda
acreditar y aportar datos sobre controles prenatales, exámenes previos, así como cual-
quier otra documentación que facilite su correcta asistencia.28
O que podemos observar é efetivamente um pacto estabelecido
na solidariedade de ambos os lados, pois, embora tenha existido uma
contrapartida da Santa Casa de Santana do Livramento, o país vizinho
auxiliou de modo significativo na redução da mortalidade infantil e
da própria gestante e garantiu uma boa qualidade de atenção neste
momento peculiar da vida da mulher.
Esta situação concreta evidenciou a possibilidade de solução
conjunta de problemas das duas cidades, como acidentes de trânsito,
combate ao mosquito da dengue, campanhas de prevenção da AIDS.
Novas situações fronteiriças obrigam as autoridades brasileiras a
fazer um ajuste complementar ao acordo para permissão de residên-
cia, estudo e trabalho a nacionais fronteiriços brasileiros e uruguaios
para prestação de serviços de saúde. Este acordo é originariamente de
21.08.2002, e o ajuste foi publicado em 14.12.2009. No ajuste, encon-
tra-se a seguinte frase: “reafirmando o desejo de encontrar soluções
comuns para o bem-estar e a saúde das populações dos dois países;”
ou ainda “destacando a importância de consolidar soluções por meio
de instrumentos jurídicos que facilitem o acesso dos cidadãos frontei-
riços aos serviços de saúde, nos dois lados da fronteira”. Estas indica-
ções permitiram os avanços nas relações entre as fronteiras. Fundada
no referido acordo, a Escola de Saúde Pública – Secretaria Estadual de
Saúde –, inicia, em março de 2010, o I Curso Binacional de Saúde Pública
em Santana do Livramento. As vagas deste curso foram distribuídas
igualmente entre os dois países e destinavam-se aos trabalhadores de
fronteiras.
27
Livramento é o outro modo como o município de Santana do Livramento é habitualmente
chamado/conhecido.
28
“A paciente deverá apresentar toda a documentação individual e aquela que possa trazer da-
dos sobre controles pré-natais, exames prévios, assim como qualquer outra documentação que
facilite sua correta assistência”. Tradução Livre.

24 Sandra Regina Martini Vial


Eligio Resta29 constantemente aborda a possibilidade de mudar
a humanidade da humanidade. Ele tem razão: esta situação, ainda que
pouco frequente, existe, e é o que podemos observar com a situação
que vem ocorrendo na fronteira Brasil-Uruguai.
Em 15.10.2009, uma nova situação desafiou os gestores da saúde
de Santana do Livramento: o fechamento do único hospital da cidade
– a Santa Casa de Misericórdia. Naquele momento, a prefeitura de-
cidiu decretar “emergência na área de saúde pública”. As tentativas
de reabertura só se efetivaram em abril de 2010. Mais uma vez, são
reforçados os acordos já existentes e se estabelece um novo convê-
nio entre os hospitais das duas cidades. No período em que a Santa
Casa esteve fechada, por determinação do Sindicato Médico do Rio
Grande do Sul, nasceram, no Uruguai, 181 crianças. Os registros de
nascimento destes brasileiros nascidos no Uruguai foram realizados
no Consulado Brasileiro em Rivera, e as crianças tiveram o direito à
dupla cidadania.30

4. Conclusão

Neste artigo, procuramos focar a necessidade de efetivar o direi-


to ao direito à saúde, ultrapassando fronteiras, sem criar novas! Para
isso, estudamos alguns acordos binacionais do MERCOSUL, entre a
América Latina. Com isso, identificamos que temos muito mais di-
reitos do que efetivamente podemos realizar, vimos também que leis
e legislações – as mais variadas – não nos faltam. Continuamos com
algumas indagações: como o fenômeno da globalização se reflete nos
fundamentos do Estado-nação? Quais são as relações entre os poderes
públicos e a globalização jurídica? É possível transportar democracia
e justiça além das fronteiras do Estado? Qual justiça estamos ultrapas-
sando, se é que estamos ultrapassando? Qual democracia?31
Ora o questionamento sobre a possibilidade de uma justiça e
um direito global, capazes de efetivar todos os direitos fundamentais
– não podemos mais ser cidadãos pela metade, ou cidadãos servos
– passa necessariamente pela forma como lidamos com os diferentes.
Seguindo os pressupostos teóricos deste artigo, retomamos a frater-
29
RESTA, Op cit., 2002.
30
Disponível em: <http://g1.globo.com/Noticias/Brasil/0,MUL1358348-5598,00-BEBES+DE+
BRASILEIRAS+NASCEM+NO+URUGUAI+APOS+FECHAMENTO+DE+HOSPITAL+GAUC
HO.html>. Acesso em 20/04/2014.
31
Para aprofundar estas reflexões, ver: CASSESE, Sabino. Il Diritto Globale – Giustizia e Demo-
crazia oltre lo Stato. Torino: Einaudi, 2009. Especialmente o capítulo final. Verso una giustizia e
una democrazia globali? p. 156-167.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 25


nidade, que leva a ver o outro – inclusive e sobretudo o diferente –,
como meu irmão, como um outro EU, e precisamos refletir sobre a
situação da migração nesta era global. Fenômeno antigo, mas que na
contemporaneidade assume um novo patamar de exclusão.32
A Constituição Federal, ao dar tratamento igualitário aos brasilei-
ros e estrangeiros residentes no país (art. 5º), assegurou a estes a pos-
sibilidade de acesso às políticas públicas existentes. A Lei 9.474/97,
por sua vez, expressão do compromisso do Brasil com a causa huma-
nitária do refúgio, chamou o país à efetivação desses direitos quando
sinalizou para a implementação de políticas públicas para a integra-
ção dos refugiados e refugiadas.

Referências

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Projeto irá fortalecer farmaco-


péias do Brasil e Argentina. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/
content/anvisa+portal/anvisa/sala+de+imprensa/menu++noticias+anos/
2011+noticias/projeto+ira+fortalecer+farmacopeias+do+brasil+e+argentina.>
Acesso: 09 de jun. 2014.
——. Decreto nº 86.707, de 09 de dezembro de 1981.Promulga o Acordo de Coope-
ração Sanitária entre o Governo da República Federativa do Brasil e a República
Oriental do Uruguai. Disponível em < http://legis.senado.gov.br/legislacao/Lis-
taPublicacoes.action?id=126996 > Acesso em 26 de maio de 2014.
——. Divisão de Atos Internacionais. Disponível em <http://dai-mre.serpro.gov.br/
atos-internacionais/bilaterais/2003/b_83>. Acesso em: 01 jun. 2014.
——. Divisão de Atos Internacionais. Disponível em <http://dai-mre.serpro.gov.br/
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——. Divisão de Atos Internacionais. Disponível em <http://dai-mre.serpro.gov.br/
atos-internacionais/bilaterais/2011/memorando-de-entendimento-entre-o-go-
verno-da-republica-federativa-do-brasil-e-o-governo-da-republica-oriental-do-
uruguai-na-area-da-saude > Acesso em 27 de maio de 2014.
——. Divisão de Atos Internacionais. Disponível em: <http://dai-mre.serpro.gov.br/
atos-internacionais/bilaterais/2005/b_211/>. Acesso em: 27 maio 2014.
——. Planalto. Disponível em < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-
2006/2004/decreto/d5105.htm>. Acesso em 26 maio 2014.
CARVALHO, Evandro Menezes de. A fronteira no direito e os direitos sem fronteiras.
In: BARCELLOS, Marilda de Araujo & SCHULER, Fernando (Orgs.) Fronteiras arte
e pensamento na época do multiculturalismo. Porto Alegre: Sulina, 2006.
CASSESE, Sabino. Il Diritto Globale – Giustizia e Democrazia oltre lo Stato. Torino:
Einaudi, 2009.
COUTO, Mia. Os sete sapatos sujos. Disponível em < http://www.macua.org/miacou-
to/MiaCoutoISCTEM2005.htm> Acessado em 20 abril de 2011. p. 14.

32
Sobre isso, consultar: RESTA, Eligio. In: Globalizzazione e diritti futuri. A cura di R. Finelli, F.
Fistetti, F.R. Recchia Luciani, P. Di Vittorio. Ministero dell’Istruzione. Roma: Università e Ricer-
ca scientifica, 2004. p. 367

26 Sandra Regina Martini Vial


DALLARI, Sueli Gandolfi e VIDAL, Serrano Nunes Junior. Direito Sanitário. São Pau-
lo: Editora Verbatim, 2010. p. 29.
Disponível em < http://www.aids.gov.br/noticia/2013/mercosul-discute-hiv-e-
aids-em-municipios-de-fronteiras>. Acesso em 26 de maio de 2014.
FISTETTI, R. Finelli; LUCIANI, F. R.; VITTORIO, P. Globalizzaione e diritti futuri. Roma:
Manifestolibri, 2004. p. 31.
IHERING, Rudolf Von. A luta pelo Direito. 2 ed. São Paulo: Revista dos Tribunais,
2002. p. 71.
OLIVEN, Ruben. In: Fronteiras; arte e pensamento na época do multiculturalismo. Fernan-
do Schuler e Marília de Araujo Barcellos (orgs). Porto Alegre: Sulina, 2006
RESTA, Eligio. Il diritto frateno. Roma – Bari: Laterza, 2002, p. 29
RESTA, Eligio. In: Globalizzazione e diritti futuri. A cura di R. Finelli, F. Fistetti, F.R.
Recchia Luciani, P. Di Vittorio. Ministero dell’Istruzione. Roma: Università e Ri-
cerca scientifica, 2004.
RODRIGUES, Francilene. Migração transfronteiriça na Venezuela. Estud. av., São
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so em 03/05/2014. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-40142006000200015.
OLIVEN, Ruben. In: Fronteiras; arte e pensamento na época do multiculturalismo. Fer-
nando Schuler e Marília de Araujo Barcellos (orgs). Porto Alegre: Sulina, 2006.
p. 157.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 27


—2—

I diritti sociali ed il diritto alla


salute nell’ordinamento dell’Unione
europea. Un’introduzione
FRANCESCO BILANCIA1

Astratto: Premessa; 1. La perdita di effettività dei diritti sociali nel sistema commerciale e
finanziario dell’Unione europea; 2. Nell’UE la questione economica è diventata un limite
“tecnico” alla garanzia delle prestazioni dei diritti sociali; 3. La tutela dei diritti sociali
nell’Unione europea: il ruolo della giurisprudenza; 4. I diritti sociali come mera questione
macroeconômica; 5. Un esempio concreto: le Regioni italiane ed il “Patto per la salute”.

Premessa

Come è noto i caratteri dell’ordinamento dell’Unione europea


(UE), così come la sua propria struttura normativa, sono fortemen-
te influenzati dagli obiettivi essenziali del progetto di integrazione e
dalla sua naturale vocazione alla costruzione di un mercato unico – ed
ora di un’Unione economica e monetaria (UEM) – nel rispetto del di-
ritto della concorrenza. A queste finalità sono espressamente funzio-
nalizzati tutti gli altri elementi che concorrono a comporne il sistema.
Malgrado i molti tentativi di ricostruire il diritto dell’UE utilizzando
le categorie del diritto costituzionale e anche a seguito dell’introduzio-
ne all’interno dei Trattati della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione
europea del 2001 (nel 2007), la vocazione funzionale dell’ordinamento
europeo non è mai venuta meno. Tanto la giurisprudenza della Corte
di Giustizia quanto gli sviluppi del diritto derivato (regolamenti e di-
rettive, innanzi tutto) continuano tuttora ad anteporre gli obiettivi di
integrazione dei mercati e di protezione del diritto della concorrenza
ad ogni altra finalità che pur fosse iscritta nel corpo dei trattati. Anche
i singoli diritti fondamentali dei cittadini (e delle imprese, appunto)
1
Professore ordinario di Diritto constituzionale – Università “G. d’ Annunzio” di Chieti – Pe-
scara.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 29


possono continuare a ricevere il rispetto delle istituzioni europee, pur-
ché la loro disciplina sia sempre funzionalizzata,2 vale a dire finalizza-
ta, al perseguimento degli obiettivi principali dell’Unione, a partire
dalla realizzazione di un “mercato aperto ed in libera concorrenza”.
Anche i diritti di eguaglianza ricevono, nell’ordinamento euro-
peo, ossequio essenzialmente formale, con una più forte caratteriz-
zazione dei profili attinenti ai divieti di discriminazione.3 Ma senza
alcun accenno, appunto, al principio di eguaglianza in senso sostan-
ziale, dal quale derivano ideologicamente, culturalmente e giuridica-
mente i diritti sociali. La stessa Carta sociale europea4 è un documento
politico pressoché privo di efficacia giuridica, non essendo dotata di
strumenti di implementazione ed attuazione né prevedendo esplicite
garanzie di concrete prestazioni individuali, funzionali alla garanzia
dei singoli diritti sociali. Nella tradizione giuridica statale la garanzia
dei diritti alla eguaglianza sostanziale e, quindi, dei diritti sociali si
fonda su un progetto di trasformazione economico-sociale servito da
un ampio programma di redistribuzione della ricchezza prodotta, allo
scopo di ampliare le chances di effettiva partecipazione democratica
di tutti i cittadini alla vita economica, politica e sociale del Paese, a
prescindere dalle proprie condizioni economiche personali di parten-
za. Questo ambizioso progetto è del tutto assente nell’ordinamento
europeo che, oltretutto, non ha proprie significative risorse fiscali ed
è servito da un bilancio pubblico di ridottissime dimensioni e con il
vincolo del permanente pareggio. Sul piano macroeconomico il bilan-
cio dell’Unione europea vale circa lo 0,8% del Prodotto Interno Lordo
(PIL) dell’Unione, risorse insignificanti per sostenere finanziariamen-
te un seppur minimo sistema di protezione sociale. La garanzia dei
diritti sociali, e tra questi la tutela del diritto alla salute, quindi, sono
è di esclusiva competenza degli Stati membri.
Questo non significa che la materia del diritto alla salute sia del
tutto assente dal sistema dei trattati comunitari. Come è noto, infatti,
la garanzia dei diritti alla salute, vale a dire essenzialmente la organiz-
zazione e l’erogazione delle prestazioni sanitarie e di assistenza indi-
viduale, presuppongono la provvista di ingenti risorse finanziarie, la
predisposizione di un articolato sistema organizzativo e di strutture
per la fornitura delle prestazioni che hanno un elevato impatto sul
2
Per non ripetermi preferisco rinviare alle risultanze della mia precedente indagine ed alle ri-
flessioni raccolte in I diritti fondamentali come conquiste sovrastatali di civiltà. Il diritto di proprietà
nella CEDU, Giappichelli, Torino, 2002.
3
Si v. almeno F. Ghera, Il principio di eguaglianza nella Costituzione italiana e nel diritto comunitario,
Padova, 2003.
4
Adottata nel 1961, in realtà in seno al Consiglio d’Europa, e rivista nel 1996, <http://www.coe.
int/t/dghl/monitoring/socialcharter/default_EN.asp?>

30 Francesco Bilancia
mercato dei servizi sanitari. Servizi che possono essere forniti ai citta-
dini tanto da un sistema di strutture pubbliche, quanto dal mercato,
da imprese sanitarie private. I sistemi di garanzia dei diritti di pre-
stazione sanitaria, in genere, sono a carico dei bilanci pubblici, sono
garantiti cioè attraverso finanziamenti pubblici. Ma è altresì possibile
che i costi delle prestazioni sanitarie siano in tutto o in parte coperti
mediante un sistema di assicurazioni sociali. O addirittura mediante
polizze assicurative sanitarie totalmente affidate al mercato.5
Ebbene, per l’ordinamento dell’Unione europea il sistema dei
servizi sanitari è oggetto di importante attenzione allo scopo di evi-
tare che gli Stati membri favoriscano alcune imprese del settore in
danno di altre, in ciò violando le regole della concorrenza. Il diritto
europeo della concorrenza prevede che gli Stati possano disciplinare
alcuni settori in deroga alle regole della concorrenza quando questi
assumano la qualifica di “servizi di interesse generale”, e negli stretti
limiti di questa specifica funzione. Ma subito al di là dell’essenziale
missione di servizio di interesse generale, ogni prestazione che abbia la
pur minima rilevanza sul mercato, che assuma una valenza di carat-
tere economico tale da poter essere affidata al sistema delle imprese
private – appunto, al mercato – deve intendersi come ad esso riservata,
con una serie di importanti conseguenze. La prima è che quella attività
di prestazione, in quanto attività a rilevanza economica, non può rice-
vere un finanziamento pubblico se non nel rigoroso rispetto delle re-
gole sul divieto degli aiuti di Stato alle imprese.6 Il che significa senza
poter discriminare tra loro le imprese, soprattutto in base alla nazio-
nalità, prevedendo ove possibile la concorrenza tra strutture pubbli-
che e strutture private, queste ultime eventualmente in convenzione
con la struttura del servizio sanitario pubblico, ma con un corrispon-
dente diritto di concorrere liberamente sul mercato delle prestazioni
sanitarie di carattere economico gravanti sul finanziamento pubblico,
seppur nel rigoroso rispetto di regole di selezione ed accreditamento
delle strutture private.
Il diritto dell’UE, e la stessa giurisprudenza della Corte di Giusti-
zia, hanno peraltro tenuto debitamente conto, fino ad ora, dei caratteri
del tradizionale sistema sanitario dei singoli Stati membri che aves-
sero nel tempo costruito ed organizzato un importante servizio sa-
nitario pubblico gravante su risorse finanziarie anch’esse pubbliche,
valutando i rischi e le conseguenze di una riduzione troppo rapida
di tali sistemi sanitari pubblici. In considerazione dell’enorme sforzo
5
Si pensi alla recente, e molto osteggiata, riforma del Sistema assicurativo sanitario avviata dalla
amministrazione Obama negli Stati Uniti d’America.
6
Artt. 107 e 108 del Trattato sul Funzionamento dell’Unione europea. Rinvio alla esemplare analisi
di A. Pioggia, Diritto sanitario e dei servizi sociali, Torino, 2014, 15 ss., 75 ss.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 31


finanziario ed organizzativo composto al fine di realizzare un efficace
e diffuso sistema di servizi di assistenza sanitaria universale su tutto
il territorio statale, impegno naturalmente orientato ad una program-
mazione per un numero elevato di anni a venire. Da qui l’esigenza
di non compromettere gli investimenti realizzati, né l’efficienza del
servizio, che hanno fino ad ora indotto le istituzioni europee ad as-
sumere un atteggiamento di parziale bilanciamento delle regole sulla
concorrenza – al fine di garantirne una implementazione graduale e
non dannosa – con l’interesse degli Stati membri a salvaguardare il
servizio sanitario pubblico.7
Resta il punto essenziale che per l’ordinamento dell’UE il tema
della salute è visto più come una questione di disciplina delle presta-
zioni sanitarie sul mercato, con le connesse problematiche della di-
sciplina degli aiuti di Stato e del diritto della concorrenza, che non
come la garanzia di uno tra i più importanti diritti sociali, il diritto alla
salute, appunto.

1. La perdita di effettività dei diritti sociali nel sistema


commerciale e finanziario dell’Unione europea

Al di là delle specifiche competenze del diritto dell’Unione eu-


ropea, la crisi economica e finanziaria di questi anni ha generato ri-
levanti interventi delle istituzioni finanziarie dell’Unione economica e
monetaria (UEM) sul sistema dei bilanci pubblici statali, al fine di rista-
bilire un adeguato equilibrio finanziario dell’area dell’Euro, adottan-
do misure che stanno producendo una rilevante incidenza sui sistemi
delle prestazioni sociali nazionali, a cominciare dalle garanzie del di-
ritto alla salute.
Così, ad esempio, i Paesi che, come la Grecia, la Spagna, il Porto-
gallo, e l’Italia si trovano in costante deficit nella bilancia dei pagamen-
ti in seno al mercato comune ed hanno un elevato debito pubblico,
sono stati costretti ad adottare politiche per il rilancio della crescita
economica, tra le quali sono state imposte drastiche scelte di riduzio-
ne della spesa sociale e di flessibilizzazione delle regole del mercato
del lavoro. Questi processi di c.d. “correzione fiscale” generano for-
tissime pressioni sui livelli di garanzia delle prestazioni a servizio dei
diritti sociali, compreso il diritto alla salute.
7
Esemplari, sul punto, sono infatti le cautele alle quali la Direttiva 2011/24/UE “Concernente
l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera” subordina il di-
ritto al rimborso dei costi che un cittadino dell’UE abbia sostenuto per fruire di cure sanitarie
presso strutture sanitarie , peraltro necessariamente pubbliche, di un altro Paese dell’UE.

32 Francesco Bilancia
Da più parti si sostiene che l’Europa, come fenomeno istituziona-
le e come comunità politica e di diritto, avrebbe bisogno di importanti
riforme, ed il sistema della moneta unica di modifiche strutturali alle
quali ha più volte fatto riferimento lo stesso Governatore della Banca
Centrale Europea (BCE) Mario Draghi.8 Forse addirittura di evolvere
verso una vera e propria unione politica federale. Ma se anche questo
fosse un progetto realizzabile in concreto, cosa che attualmente appa-
re ancora molto difficile anche solo ipotizzare, il sistema istituzionale
europeo dovrebbe assumere gli obiettivi di una vera e propria comu-
nità politica, sul modello della storia degli Stati Uniti d’America, in
modo tale da garantire che si formi un bilancio europeo di dimensione
macroeconomica tale da poter attuare effettive politiche di redistribu-
zione di ricchezza. Non più solo di redistribuzione nella dimensione
sociale, servendo i diritti di eguaglianza in funzione di una più reali-
stica parità di chances, ma anche di redistribuzione territoriale, al fine
di combattere gli squilibri macroeconomici tra parti e parti del merca-
to comune, evitando il rischio che si determinino fenomeni di vera e
propria dipendenza territoriale di una parte del mercato comune ver-
so l’altra, che si impedisca cioè il formarsi di quello che gli economisti
chiamano “colonia interna”.9
Ma ciò non sarà possibile finché il rapporto dimensionale tra bi-
lanci pubblici statali e bilancio dell’UE continuerà a svilupparsi in una
forma tanto squilibrata a favore dei primi, finché il bilancio europeo
continuerà a pesare in termini di pochi punti percentuali dopo lo zero
virgola, perché non saranno possibili i necessari effetti redistributivi.
Fino a che non sarà realistico un finanziamento delle relative presta-
zioni mediante tributi comuni, fino a quel momento, i diritti sociali in
ambito UE continueranno a rappresentare una mera categoria cultu-
rale, un’idea astratta10 ben lontana dalla politica redistributiva che è
funzione sì dell’eguaglianza, ma anche di governo dell’economia in
chiave di equilibrio macroeconomico stabile in un ambito territoriale
e di mercato finalmente unitari.
8
Si veda, ad esempio, Rationale and principles for Financial Union, Frankfurt am Main, 22 novem-
bre 2012, rinvenibile all’indirizzo web <http://www.ecb.europa.eu/press/key/date/2012/
html/sp121123.en.html>.
9
Ho tentato di individuare alcune delle cause del fenomeno nel mio Unificazione monetaria, mer-
cato unico ed egemonia economico-finanziaria. Ripensando alla “questione meridionale”, in F. Bilancia,
F.M. Di Sciullo, A. Gianelli, M.P. Paternò, F. Rimoli e G.M. Salerno (a cura di), Fardelli d’Italia.
L’unità nazionale tra coesione e conflitti, Napoli, 2011, 39 ss.
10
Rinvio ad un recente contributo di M. Benvenuti, dall’evocativo titolo Libertà senza liberazio-
ne (a proposito dell’introvabile “dimensione sociale europea”), in corso di pubblicazione negli Scritti
Gabriele.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 33


2. Nell’UE la questione economica è diventata un limite
“tecnico” alla garanzia delle prestazioni dei diritti sociali

Il tema dei diritti sociali in Europa è, quindi, visto oggi soprattut-


to sotto il profilo degli effetti della crisi finanziaria e dei vincoli di bi-
lancio imposti dall’UEM, successivamente tradotti dagli ordinamenti
nazionali in norme giuridiche vincolanti di diritto interno, sui livelli
di garanzia dei diritti sociali.
Quanto al nuovo meccanismo finanziario introdotto di recente
nel sistema UEM, lo European Stability Mechanism (ESM), dobbiamo
subito segnalare che si tratta di uno strumento finanziario, di una sorta
di banca di investimenti e non di una istituzione di governo dell’UE. Il
suo intervento non è finalizzato al finanziamento della spesa sociale,
ma al sostegno degli Stati in crisi di liquidità per gli squilibri di gestio-
ne del proprio debito sovrano. Un sostegno finanziario degli Stati in
crisi di liquidità, al fine di evitarne il fallimento – e con esso la paralisi
di ogni funzione, a partire proprio dalla retribuzione dei dipenden-
ti pubblici e dalle prestazioni sociali – . L’unico scopo del c.d. fon-
do “salva-Stati” è quello di neutralizzare gli effetti della speculazione
finanziaria sul costo del debito pubblico del singolo Stato membro,
senza però assolverne le responsabilità per la situazione finanziaria
interna. Al fine di non modificare in aumento la leva monetaria, di
non redistribuire il costo della inefficienza finanziaria del singolo Sta-
to tra tutti gli altri attraverso una maggiore inflazione, l’ESM è tenuto
ad imporre allo Stato assistito specifiche condizioni finanziarie. Inter-
vento contro la speculazione sui mercati, ma non correzione del disa-
vanzo o dell’indebitamento colpevole del singolo Stato.
La presenza delle condizioni – che, come è noto, si risolvono di
norma in obblighi di politiche di aggiustamento fiscale – è, quindi, un
elemento tecnico estremamente importante nel funzionamento del-
l’ESM. Esse rappresentano lo strumento per evitare che gli interventi
finanziari del Fondo si risolvano in un aiuto economico nei confronti
del singolo Stato membro, intervento come noto vietato dai Trattati
(divieto di bail out). Questa circostanza, insieme al richiamato ruolo
istituzionale dell’ESM, non consente pertanto di valutarne le attribu-
zioni in funzione di servizio dello stato sociale all’interno del sistema
dell’Unione europea.
Resta una considerazione da fare, con riferimento al ruolo dei
diritti sociali quale strumento redistributivo della ricchezza. Una re-
distribuzione fino ad ora concepita come trasversale alle diverse classi
sociali, in funzione di un riequilibrio delle chances di benessere e di li-
berazione dal bisogno a servizio dell’eguaglianza sostanziale. Ma che
in questa fase del processo di integrazione europea, e a causa degli

34 Francesco Bilancia
attuali squilibri finanziari e commerciali nel mercato unico, assume
una valenza ulteriore nel contesto delle diseguaglianze e degli squi-
libri territoriali. Le politiche di aggiustamento fiscale poste in essere
dagli Stati, infatti, rischiano di invertire ruolo e funzione dei diritti
sociali, riducendo il loro valore di diritti fondamentali di protezione
dell’individuo per assumere la differente valenza di parametro ma-
croeconomico di riequilibrio finanziario tra gli Stati. Laddove, infatti,
quelli tra loro che si trovino in deficit commerciale nei reciproci rap-
porti, al fine di comprimere la domanda interna e ridurre lo sbilancio
commerciale, contenendo ad un tempo la spesa pubblica, potrebbero
essere indotti a tagliare tali prestazioni proprio nel momento di mag-
giore bisogno per i propri cittadini.
E’ la questione più inquietante, forse, dell’attuale fase del ciclo fi-
nanziario interno al sistema Euro, in un contesto di moneta e mercato
comune, ma di politiche economiche e debiti sovrani tuttora nella re-
sponsabilità dei singoli Stati membri. La sfigurazione dei diritti sociali
da prestazioni individuali di eguaglianza a leva macroeconomica di
riequilibrio monetario tra Stati in surplus e Stati in deficit, che genera
aumenti delle diseguaglianze tra cittadini e cittadini a seconda dello
Stato di appartenenza, seguendo la frattura territoriale dei confini na-
zionali.

3. La tutela dei diritti sociali nell’Unione europea:


il ruolo della giurisprudenza

Salvo rare eccezioni, in questa fase congiunturale economicamen-


te negativa, anche la giurisprudenza nazionale sembra sensibile alla
questione dei costi delle prestazioni sociali, avallando spesso le scelte
politiche di tagli operate dai governi dei singoli Stati membri. Ma il
ruolo della giurisdizione nella tutela dei diritti sociali merita alcune
riflessioni anche al di là dei materiali vincoli tecnici imposti dalla crisi
del sistema dell’Euro. Alcune considerazioni si impongono, in primo
luogo, con stretto riferimento al ruolo della Corte di Giustizia e del
principio di legalità in quel contesto ordinamentale. Il mio punto di
vista è che questo principio, in ambito CE/UE assuma una valenza af-
fatto peculiare e diversa da quella propria derivata dai principi dello
stato democratico di diritto, dalla nozione tradizionale di legalità pro-
pria del costituzionalismo statale del secondo Novecento. Soprattutto
se confrontato con i sistemi nazionali, l’ordinamento europeo non può
essere qualificato – a pena di forti semplificazioni – né come democra-
tico, né come ispirato ai valori propri della forma di stato democra-
tico di diritto, a meno di non voler assumere dello stato di diritto la

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 35


nozione originaria, propria dello statualismo tedesco ottocentesco nel
passaggio dal pensiero di Paul Laband a quello di Georg Jellinek.11 Il
funzionalismo proprio dell’ordinamento comunitario, prima, e dell’UE
oggi piega ogni principio agli interessi materiali codificati – starei per
dire costituzionalizzati – nei trattati europei. Ciò tanto con riferimen-
to, come è noto, alla tutela dei diritti fondamentali quanto in relazio-
ne, appunto, al principio di legalità comunitaria (oggi dell’UE), che è
piuttosto legato all’interesse superiore del diritto europeo e, quindi,
alla sua necessaria supremazia sugli ordinamenti nazionali, che non
alla funzione costituzionale di limitazione del potere sovrano e di ga-
ranzia dei diritti individuali. Ad ispirare il principio di legalità del-
l’Unione europea è soprattutto, pertanto, l’obiettivo della prevalenza
del diritto europeo sul diritto nazionale, non certo il principio della
divisione dei poteri – pressoché assente nell’ordinamento UE – o altra
declinazione dei valori propri dello stato di diritto.
Quanto ai diritti sociali, la premessa è ancora più drastica. L’or-
dinamento dell’Unione europea non è conformato dai principi propri
della forma di stato sociale.
Ma lasciando da parte le coordinate più generali della forma di
stato per passare alla struttura in concreto del sistema di garanzie dei
diritti fondamentali nell’ordinamento dell’UE e, in relazione a que-
sto, per valutare quale sia il ruolo proprio della giurisdizione, credo
possa essere utile assumere quale criterio di analisi la comparazione
tra sistemi di common law e sistemi di civil law. Sto parlando delle reci-
proche interferenze tra legislazione e giurisdizione nella soluzione del
singolo caso, per denunciare le anomalie connesse con le omissioni
del legislatore ed il corrispondente ruolo creativo, pertanto normativo,
della giurisprudenza. Quest’ultimo assumendo tra l’altro un signifi-
cato assai differente a seconda che il sistema si ritenga o meno confor-
mato ad un rigoroso vincolo del precedente.
Ebbene, la comparazione tra sistemi e famiglie ordinamentali
anglosassoni e continentali europei impone di tenere ben distinti tra
loro i differenti ambienti culturali, una cosa essendo il bilanciamento
degli interessi preventivo ed astratto compiuto dal legislatore, altra il
bilanciamento successivo ed in concreto confezionato da un giudice
all’atto della risoluzione di una controversia. Non è indifferente, per
gli sviluppi di un ordinamento, che questa funzione venga affidata
alla responsabilità della politica in sede di esercizio della funzione le-
gislativa o, viceversa, sia appannaggio della giurisdizione, per via di
ricostruzione di un sistema di garanzie dei diritti elaborato in sede di
11
Rinvio alla esemplare ricostruzione di cui alla voce di A. Baldassarre, Diritti pubblici soggettivi,
in Enc.giur.Treccani, XI, Roma, 1989.

36 Francesco Bilancia
applicazione in concreto dei remedies ad opera della giurisprudenza.
Il bilanciamento degli interessi in concreto all’atto dell’applicazione
del diritto, che come accennavo ha effetti ordinamentali differenti a
seconda che il sistema si ispiri o meno al principio dello stare decisis,12
genera il consolidamento di un materiale normativo non comparabile
con quello proprio di un ordinamento di civil law, costruito da regole
generali ed astratte ed elaborate previamente, rispetto all’insorgere
della controversia.
Per quanto fondamentali nell’assicurare la necessaria tutela nel
singolo caso concreto, nei sistemi ordinamentali dell’Europa conti-
nentale i giudici non hanno, né possono avere, un ruolo normativo
diffuso per via della asistematicità e della occasionalità ed eventualità
del loro intervento. Eventualità ed occasionalità, legate ovviamente
al ruolo del giudice ed alla sua collocazione nel sistema, che in assen-
za di un adeguato e sistematico intervento ricostruttivo ad opera di
un legislatore, determinano elevati rischi di disparità di trattamento
tra casi e casi, in violazione del principio di eguaglianza. Il carattere
puntuale e concreto dell’intervento del giudice, in una con la plura-
lità stessa della giurisdizione, rendono estremamente difficile che da
una costellazione di sentenze adottate in contesti differenti, da giudi-
ci diversi ed in prospettiva diacronica possa emergere una disciplina
stabile ed omogenea dei diritti fondamentali, ispirata dal principio di
normalità, dall’idea di norma e, quindi, di effettiva eguaglianza. Salvo
il caso in cui il ruolo per così dire normativo della giurisprudenza as-
suma carattere eccezionale, per essere l’esito di un agire in supplenza
di un legislatore inerte. Un ruolo, quindi, di supplenza indotta dall’as-
senza o dal cattivo esercizio della funzione legislativa.
Con specifico riferimento ai diritti sociali, allora, queste cautele
sono ancora più importanti, se non determinanti. Perché in conside-
razione del forte ruolo controfattuale di tali diritti, per gli scopi di tra-
sformazione sociale da essi implicati, si rende indispensabile un ruolo
progettuale del legislatore. Ruolo progettuale che in termini generali
ed astratti, in chiave articolata ma sistematica definisca un equilibrato
esito sostenibile proprio in virtù di un’adeguata ponderazione, di un
corretto bilanciamento della misura dei flussi finanziari di redistribu-
zione della ricchezza implicati da un razionale programma di attua-
zione dei diritti sociali stessi e di distribuzione dei relativi costi.
Il contesto delle decisioni legate alla bioetica, alla nascita ed al
fine vita è ancora differente. Qui la casistica è essenzialmente originale,
in virtù della forte pressione del caso concreto, legato agli specifici
12
Sul tema resta insuperata l’analisi di R. Cross, J.W. Harris, Precedent in English Law, 4ª ed., Cla-
rendon Law Series, Oxford, 1991.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 37


bisogni invocati dagli individui al cospetto del giudice che rendono
ogni fattispecie diversa da tutte le altre, quasi irripetibile. Spesso, in
questi casi, l’intervento della giurisdizione è tra l’altro invocato in sede
cautelare, in una fase del contenzioso nella quale difficilmente potreb-
be individuarsi un ruolo della politica, almeno in termini fisiologici,
rispettando il principio della divisione dei poteri. Nei c.d. hard cases la
ponderazione degli interessi alla ricerca del fondamento della decisio-
ne andrebbe sempre affidata ai protagonisti stessi della vicenda, alla
relazione medico-paziente, clinicamente costruita mediante un pro-
cedimento strutturato di composizione ed acquisizione del consenso
informato. In questi casi l’intervento del giudice, quando necessario, è
già un’anomalia, come lo sarebbe una soluzione generale ed astratta,
buona per ogni circostanza che fosse imposta dal legislatore oltre la
specificità di ogni singolo caso concreto. Ma qui non è, ora, possibile
soffermarsi anche su queste diverse, anche se molto importanti, que-
stioni. Salvo notare che anche in tali ipotesi l’intervento estemporaneo
del singolo giudice, che potrebbe tra l’altro verosimilmente generare
significative differenze nella soluzione dei diversi casi concreti, non
può a regime sostituire stabilmente l’intervento del legislatore.
Se queste premesse sono fondate, come a me sembra, le proposte
ricostruttive della dottrina che, esaltando il ruolo del giudice, tentino
di compensare le inerzie del legislatore, non saranno sufficienti a col-
mare in maniera equilibrata il vuoto di normativa che tuttora carat-
terizza, in alcuni settori, alcuni ordinamenti europei e, in particolare,
l’ordinamento italiano, soprattutto in ragione della sua appartenenza
alla famiglia del civil law. In particolar modo quando si tratti di assicu-
rare le prestazioni essenziali al fine di garantire i diritti sociali, come il
diritto alla salute, in un momento di grave crisi econnomica.

4. I diritti sociali come mera questione macroeconômica

Tra le tante conseguenze che la crisi finanziaria e dei debiti so-


vrani dell’area Euro produce, una delle più sintomatiche è rappre-
sentata, come dicevamo, dalla perdita di consistenza dei diritti sociali
quali diritti individuali. Questo fenomeno, che è ad un tempo eco-
nomico e politico, è dovuto alle forti asimmetrie tra i sistemi econo-
mici nazionali prodotte dalla trasmissione della politica monetaria,
dagli effetti finanziari delle politiche statali di correzione fiscale sul
riequilibrio delle bilance commerciale e finanziaria intracomunitarie e
dal funzionamento del mercato unico. Una deriva asimmetrica degli
effetti della politica monetaria (europea) e delle politiche di finanza
pubblica (statali) che, in un contesto di mercato unico genera, infatti,

38 Francesco Bilancia
gravi disfunzioni strutturali anche nella resa delle prestazioni sociali.
Il lavoro e i diritti sociali cessano, allora, di essere considerati come
una questione di pertinenza dei diritti di cittadinanza e di garanzia
dei diritti individuali per essere, piuttosto, trattati come un proble-
ma di mera mobilitazione dei fattori produttivi, al fine di contrasta-
re gli squilibri finanziari in atto. E’ come se i governi e le istituzioni
dell’Unione europea e finanziarie internazionali perdessero di vista il
valore dei diritti sociali quali strumenti di protezione individuale del-
la persona, per considerarli soltanto sotto il profilo finanziario, quale
strumento di mobilitazione di risorse, di riequilibrio della bilancia dei
pagamenti, di correzione fiscale mediante il taglio della spesa.
Nell’intrecciato contesto di relazioni sistemiche tra moneta e
mercato, da un lato, e bilanci pubblici e debiti sovrani, dall’altro, i
tentativi di riequilibrio macroeconomico dell’area Euro producono,
infatti, diseguaglianze lungo l’asse dei confini nazionali tra Paesi in
surplus e Paesi in deficit anche nella garanzia delle prestazioni al servi-
zio dei diritti sociali. Laddove il costo del lavoro, i tassi di occupazio-
ne e disoccupazione, la redistribuzione di ricchezza a mezzo dei diritti
sociali vengano assunti quali fattori di riequilibrio sistemico nella cor-
rezione degli sbilanci commerciali e, di conseguenza, finanziari tra i
Paesi membri.
La perdita di prospettiva della considerazione dei diritti quali
strumenti di promozione dell’eguaglianza e di protezione degli indi-
vidui in difficoltà per via dell’approccio culturale qui denunciato fa
scivolare, così, in secondo piano anche il tema della parità di chances
tra i cittadini dell’Unione europea a prescindere dallo Stato di resi-
denza (o addirittura di cittadinanza). Il finanziamento dei diritti so-
ciali, per gli effetti esercitati in termini di riequilibrio macroeconomico
dell’area Euro, tanto sul piano della bilancia commerciale che sul pia-
no dell’equilibrio finanziario, rischia infatti di generare automatici fe-
nomeni di diseguaglianza nel livello di garanzia delle prestazioni tra
i diversi Stati membri. Questo è uno dei paradossi dell’Euro, quello
per cui, al fine del riequilibrio del sistema commerciale e finanziario,
gli Stati in surplus – quelli tendenzialmente più ricchi e con tassi di
disoccupazione più bassi – dovrebbero espandere la spesa sociale per
sostenere la domanda interna e le importazioni; mentre quelli in defi-
cit – come tali più bisognosi di correggere le conseguenze della crisi
economica e dell’alto tasso di disoccupazione sui diritti delle persone
– dovrebbero provvedere a contrarle. Ammesso, poi, che la spesa so-
ciale offra una spinta ai consumi selettiva, tale cioè da riequilibrare nel
senso sperato il rapporto tra domanda interna e saldo tra importazio-
ni ed esportazioni.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 39


Il contesto è prodotto dai limiti degli strumenti di politica econo-
mica e finanziaria a disposizione dei singoli Stati dell’area Euro per
poter compensare gli squilibri strutturali nelle bilance commerciale e
finanziaria nei loro reciproci rapporti, vista la comunanza territoriale
del mercato e la contemporanea disarticolazione delle politiche eco-
nomiche e di bilancio, tuttora relegate alla responsabilità dei singoli
Stati membri. Ciascuno di essi, infatti, è individualmente responsabile
per le proprie politiche fiscali ed il proprio debito pubblico. Come è
noto la politica monetaria, quale strumento di politica economica, è
neutralizzata dai Trattati, in quanto funzione della sola stabilità dei
prezzi. Al fine di interferire deliberatamente sull’equilibrio finanzia-
rio tra le diverse aree dei mercati del debito, delimitate lungo i confini
statali, in un regime in cui la moneta unica ha eliminato dallo spettro
delle politiche pubbliche – e anche dalla prospettiva dei riallineamenti
automatici operati dai mercati stessi – anche lo strumento delle flut-
tuazioni dei cambi monetari, restano quindi soltanto le c.d. politiche
di aggiustamento fiscale indipendenti di ciascuno degli Stati mem-
bri. Se il riequilibrio non avviene ad opera di sbilanci commerciali
equivalenti e contrari rispetto agli sbilanci finanziari, compensando
quantità di moneta in entrata ed uscita con equivalenti quantità di
merci nella direzione opposta, le economie nazionali possono operare
esclusivamente movimentando le fluttuazioni dei prezzi e dei salari,
manovrando il sistema produttivo interno mediante la politica fiscale,
il costo e la produttività del lavoro e, appunto, la spesa sociale.
Ma tutto ciò a prescindere dai vicoli normativi posti dalle Costitu-
zioni statali a difesa dei diritti sociali fondamentali e dell’eguaglianza
sostanziale. Attraverso scelte di politica economica è, quindi, astratta-
mente possibile generare forme di pressione sui mercati aumentando
le esportazioni e contenendo le importazioni sì da garantire, in un
contesto competitivo tra Stati, reciproci vantaggi e svantaggi anche
sul fronte dell’equilibrio finanziario. E per tali obiettivi i diritti sociali
diventano strumenti di politica economica piuttosto che proiezione
nel sistema giuridico ed economico dei bisogni e delle aspirazioni di
cittadini in vista di una maggiore eguaglianza e giustizia sociale. Que-
sto è conseguenza, insomma, della necessità di maggiore equilibrio
nella bilancia dei pagamenti nei rapporti tra gli Stati, per impedire il
consolidarsi di fenomeni permanenti di squilibrio in surplus e, recipro-
camente, in deficit, tali da determinare derive di instabilità finanziaria.
Insomma, la colpa pare essere anche dei diritti sociali. O almeno si
propaganda ora come necessario ora il loro sacrificio.
Questa impostazione dell’analisi consente di concludere rivelan-
do che il principale difetto strutturale della moneta unica – in un con-
testo di mercato unico ma che tuttora separa lungo i confini territoriali

40 Francesco Bilancia
e le responsabilità politiche dei singoli Stati membri i sistemi finanzia-
ri, le politiche fiscali ed i titoli dei debiti sovrani di ciascuno di essi – di
come l’elemento più critico della disciplina dell’Euro, risieda proprio
nelle asimmetrie generate dalla politica monetaria.

5. Un esempio concreto: le Regioni italiane ed il


“Patto per la salute”

Alla luce delle considerazioni di sistema fin qui svolte con riferi-
mento ai difetti strutturali della disciplina della moneta unica, ed alle
conseguenze materiali di questo dato sulla garanzia delle prestazioni
sociali, può essere utile riflettere su un esempio concreto: i riflessi del-
la crisi finanziaria sulla garanzia del diritto alla salute in Italia. L’in-
gresso nel progetto di moneta unica europea ha comportato rilevanti
conseguenze sul piano del governo statale della finanza pubblica, co-
stringendo gli ordinamenti nazionali nei rigorosi vincoli finanzia-
ri imposti prima dal Trattato di Maastricht (1992) e poi dal Patto di
stabilità e crescita (1997, ma poi più volte modificato13). In passato
la spesa pubblica era finanziata, oltre che con i proventi del prelie-
vo fiscale, con strumenti di politica economica e monetaria ricondu-
cibili sostanzialmente a tre distinte forme di intervento. Il governo
avrebbe potuto trovare le risorse necessarie stampando una maggiore
quantità di moneta, così aumentandone la quantità in circolazione,
seppur generando inflazione; oppure imponendo alla Banca centra-
le di acquistare titoli di debito pubblico o, ancora, accedendo ad un
vero e proprio conto corrente (di Tesoreria) presso lo stesso Istituto di
emissione (una sorta di “scoperto di conto corrente”). Tutti strumenti
idonei sì a garantire copertura alla spesa pubblica, ma attraverso la
crescita del debito e dell’inflazione, così accentuando anche i rischi di
compromettere la stabilità monetaria. Con l’adesione già solo al pro-
getto di moneta unica tutti questi strumenti di politica monetaria sono
venuti a mancare, e le banche centrali dei singoli Stati membri – oggi
sotto la guida della Banca Centrale Europea (BCE) – hanno oggi come
principali obiettivi non più il finanziamento della spesa pubblica, ma
la garanzia della stabilità monetaria e la tutela del valore della moneta
contro l’inflazione.
Oggi la politica monetaria è, quindi, di fatto del tutto sottratta
alla sovranità degli Stati per essere rimessa al Sistema Europeo del-
le Banche Centrali (SEBC) prevalentemente in funzione di tutela del
13
A. Verde, Unione monetaria e nuova governance europea. Teorie, istituzioni, politica economica,
Roma, 2012, spec. 220 ss.257 ss., 276 ss.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 41


valore della moneta contro i rischi dell’inflazione. La politica moneta-
ria non può più, è bene ribadirlo, servire la politica economica al fine
di finanziare la spesa pubblica.
Anzi, al contrario, è la politica economica ad essere divenuta fun-
zionale alla politica monetaria, laddove il diritto dell’UE impone oggi
agli Stati membri nelle proprie politiche di finanza pubblica il rispetto
di parametri finanziari predefiniti perché sia garantito, come già os-
servato, l’equilibrio finanziario necessario a tutelare la stabilità della
moneta unica. Già il Trattato di Maastricht aveva imposto agli Stati in
procinto di aderire alla moneta unica, oltre ad una serie di altre con-
dizioni, di contenere il proprio debito pubblico entro la soglia del 60%
rispetto al Prodotto Interno Lordo (PIL) dell’anno di riferimento e di
avere un bilancio con un disavanzo non superiore al 3% dello stesso
PIL. Il Trattato ha sottoposto gli Stati membri a complesse procedure
di verifica disciplinate in articolati strumenti di vigilanza reciproca
e da parte delle istituzioni UE. Limiti e procedure poi consolidati e
perpetuati anche oltre l’avvio della moneta unica fino al citato Patto
di stabilità e di crescita, adottato in occasione dell’approvazione del
Trattato di Amsterdam del 1997 e poi più volte modificato, ed oggi al-
l’adozione del “patto di bilancio”, il c.d. Fiscal compact, nel marzo del
2012. Tutti gli Stati dell’area Euro sono quindi tenuti al rispetto dei
citati vincoli finanziari e sottopongono periodicamente i propri conti
pubblici – dello Stato, degli enti territoriali, degli enti di previdenza
e di tutti gli enti gravanti in ultima istanza sul bilancio statale, in una
sorta di aggregato, di conto consolidato – nonché le manovre di bi-
lancio annuali e pluriennali a rigorosi controlli, funzionali a garantire
il rispetto di tali parametri. In questo sistema le istituzioni europee
hanno, quindi, la potestà di attivare procedure di infrazione e di com-
minare severe sanzioni in caso di violazione dei predetti vincoli. Anzi,
con il passare del tempo e con il consolidarsi della crisi finanziaria,
questi vincoli sono stati addirittura rinforzati, riducendo gli elementi
di flessibilità nella valutazione del debito pubblico ed imponendo un
rapporto tra deficit strutturale e PIL anche inferiore al 3%, con un saldo
prossimo al pareggio (“strutturale”) di bilancio.14
La nuova disciplina dei bilanci pubblici e delle leggi di spesa ha
accentuato moltissimo l’importanza dei vincoli normativi ed istitu-
zionali imposti dall’UEM, come pure la valutazione degli effetti ma-
croeconomici derivanti dall’articolazione territoriale del governo della
spesa pubblica. La proiezione sul piano dei bilanci delle Regioni e
14
Come altri Paesi europei l’Italia ha addirittura modificato la propria Costituzione per intro-
durre nella disciplina dei bilanci pubblici l’obbligo del “pareggio strutturale”, con un divieto di
indebitamento pubblico per il finanziamento della spesa, salva la necessità di considerare gli
effetti del “ciclo economico”, l.cost. n. 1 del 2012.

42 Francesco Bilancia
degli enti locali dei vincoli finanziari sin qui analizzati avviene median-
te un apposito strumento di raccordo, il c.d. Patto di stabilità interno.
Questo atto ha lo scopo di rendere coerenti con gli obiettivi di finanza
pubblica indicati nella manovra statale i bilanci degli enti territoriali,
fissandone i saldi quantitativi, anche qui con il fine di perseguire nel
medio periodo il pareggio dei bilanci. La complessa procedura per
l’adozione del Patto prevede la preventiva sottoscrizione di un accor-
do tra lo Stato e le Regioni nella sede della Conferenza permanente per
il coordinamento della finanza pubblica.15 In caso di mancato rispetto dei
parametri indicati nel Patto di stabilità da parte dei singoli enti sono
previste sanzioni che, per via del divieto ad assumere nuovo perso-
nale o ad effettuare determinate spese, riconducano i saldi nei limiti
prefissati. La Corte costituzionale italiana ha già da tempo ritenuto il
Patto di stabilità interno giuridicamente vincolante, con la conseguen-
za che le sanzioni stabilite dal Governo nazionale in provvedimenti
normativi con forza di legge, costituendo “principi di coordinamento
della finanza pubblica”, si impongono alla legislazione regionale in
materia ai sensi dell’art. 117, comma 3° della Costituzione, determi-
nando la illegittimità costituzionale della legge regionale che si ponga
con essi in contrasto.16
Per quanto qui di nostro specifico interesse, bisogna considerare
che la quota più significativa di spesa dei bilanci regionali attiene alla
sanità pubblica, che in Italia è organizzata su base regionale.17 Questa
circostanza ha generato la previsione di una specifica declinazione del
Patto di stabilità tra lo Stato e le Regioni (Patto per la salute18), con
riferimento alla spesa sanitaria, con la previsione di un tetto massi-
mo finanziato in base a trasferimenti statali. La spesa eccedente deve,
quindi, essere coperta dalla singola Regione ricorrendo a risorse pro-
prie e determina, nel caso di un disavanzo persistente, l’imposizione
di un piano di rientro concordato con il Governo, la cui violazione
da luogo, anche qui, a sanzioni analoghe a quelle previste in caso di
mancata ottemperanza agli impegni assunti con il Patto di stabilità
interno. In questo modo lo Stato interviene in concreto sui piani di
programmazione dei servizi sanitari regionali e di garanzia del diritto
alla salute e delle prestazioni sanitarie imponendo, quando lo ritenga
15
Istituita, ai sensi dell’art. 5 della legge n. 42 del 2009, dal d. l.vo n. 68 del 2011 quale organismo
per lo stabile coordinamento della finanza pubblica tra tutti gli enti territoriali di autonomia e
lo Stato.
16
Tra le tante, si v. ad esempio la sent. n. 155 del 2011.
17
Rinvio ancora al libro di A. Pioggia, Diritto sanitario, cit., 50 ss., 81 ss., 98 ss., 139 ss., oltre al
saggio pubblicato in questo stesso volume.
18
Vero e proprio accordo finanziario e programmatico fra lo Stato e le Regioni in merito alla
spesa per la salute ed alla programmazione pluriennale delle prestazioni connesse con il Servi-
zio sanitario nazionale.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 43


necessario a garanzia dell’equilibrio finanziario e di bilancio, drastici
tagli di prestazioni e servizi, riducendo così – insieme agli sprechi –
anche il livello delle garanzie dei diritti individuali.19 E queste misure
sono ritenute vincolanti dalla Corte costituzionale, e la loro violazione
da parte delle leggi regionali comporta l’illegittimità costituzionale
di queste ultime, in virtù del limite alla loro potestà legislativa rap-
presentato dai “principi di coordinamento della finanza pubblica” a
tutela degli obiettivi di equilibrio finanziario e di bilancio e del conte-
nimento della spesa.20

19
Si veda l’interessante studio di N. Viceconte, L’evoluzione del Sistema di finanziamento del servizio
sanitario nazionale tra federalismo “promesso” ed esigenze di bilancio, (2012) in <http://www.issirfa.
cnr.it/6506,908.html>.
20
Art. 117, comma 3 Cost. La Corte costituzionale è ferma su questo assunto fin dalle sentenze
nn. 100 e 141 del 2010; 77, 123, 163 e 182 del 2011.

44 Francesco Bilancia
—3—

Sistema nacional integrado


de salud del Uruguay
CECILIA BEATRIZ ÁLVAREZ1
MIGUEL ALEGRETTI2
MARIELA VACCAREZA3
ESTELA RETAMOSO4
JULIO VIGNOLO5

Índice: Introducción; La salud como derecho; Siglo XVIII La atención a la salud en la época
de la Colonia; Siglo XIX surgimiento del sistema de salud; Siglo XX Creación del Ministerio
de Salud Publica; Siglo XXI la reforma del Sistema de Salud; Desafíos; Bibliografia.

Introducción

Uruguay es un país de América del Sur, situado en la parte orien-


tal del Cono Sur americano, limita al noreste con Brasil, al oeste con
Argentina, y tiene costas en el océano Atlántico. Abarca 176 000 km²,
siendo el segundo país más pequeño de Sudamérica en cuanto a te-
rritorio, después de Surinam. Según los datos del censo de 2011, la
1
Diplomada en Salud Pública y Doutora en Medicina. Profesora Adjunta del Departamento de
Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo,
Uruguay.
2
Doutor em Medicina. Diplomado en Salud Publica – Udelar. Profesora Adjunta grado 3 del
Departamento de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Medicina Universidad de la República.
Encargado de Centro Nacional de Notificaciones del Dpto. de Vigilancia en Salud. MSP.
3
Doutora Especialista en Medicina Interna –Udelar. Especialista en Enfermedades Infecciosas
– Udelar. Ex Profesora Adjunta de Clínica Medica. Ex Profesora Adjunta Grado 3 de la Cátedra
de Enfermedades Infecciosas.
4
Educadora Social. Asistente del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria.
5
Doutor em Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria – Udelar. Especialista en
Administración de Servicios de Salud – Udelar. Especialista en Epidemiología – Udelar. Master
en Epidemiología. Diplomado en Salud Publica – Udelar. Profesor Titular Grado 5 del Depar-
tamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Asesor de la Ministra de Salud Publica en Salud
Rural.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 45


población de Uruguay es de 3.286.314 habitantes (52% mujeres y 48%
hombres).6
La pirámide de población es de tipo campana, con base interme-
dia y disminución lenta hacia el vértice, producto de una reducción
en la natalidad, una mortalidad general estable y una reducción soste-
nida de la mortalidad infantil que en el año 2012 fue de 9,27 muertes
por mil nacidos vivos, lo que representa un total de 447 defunciones.
Las principales causas de muerte en la población general son las en-
fermedades del aparato circulatorio (28,1%), seguidas por los tumores
malignos (23,2%) y en tercer lugar las enfermedades del aparato res-
piratorio (10,6%).7
Del análisis de los indicadores demográficos se destaca un au-
mento de la esperanza de vida al nacer (76 años), con una importante
diferencia entre hombres (73 años) y mujeres (80 años). El aumento
en la esperanza de vida se acompaña de una disminución en la fecun-
didad, la cual está por debajo del índice de remplazo generacional,
ocasionando un progresivo envejecimiento poblacional y una dismi-
nución del crecimiento natural de la población. Otro fenómeno desta-
cable es el aumento de la población urbana (94,7%) que se encuentra
entre las más elevadas del mundo.8 Más de la mitad de los niños que
nacen lo hacen en hogares debajo de la línea de pobreza y la mayor
parte de los embarazos adolescentes se producen en las poblaciones
más carenciadas. El PBI per cápita para el año 2012 se situó en 14.703
dólares americanos.9 El gasto público en salud representa un 6 % del
PBI, lo que supone el doble de lo otorgado en el año 2000. La partici-
pación del gasto en salud dentro del gasto público total se ha incre-
mentado sostenidamente desde el 2004, con un fuerte crecimiento en
el 2008, que es el año en que se pone en marcha la reforma de salud. El
último dato disponible corresponde al 2011, fecha en la cual el 18,7 %
del gasto público total se destinaba a la atención en salud y represen-
taba la cuarta parte del gasto social total.10
6
Instituto Nacional de Estadística. Censo 2011. [Online].; 2011 [cited 2014 Mayo. Available from:
www.ine.gub.uy.
7
Ministerio de Salud Pública.. Indicadores Básicos de Salud de Uruguay 2013. [Online].; 2013
[cited 2014. Available from: <http://www.msp.gub.uy/publicaci%C3%B3n/indicadoresb%
C3%A1sicos-de-salud-de-uruguay>.
8
Instituto Nacional de Estadística. Censo 2011. [Online].; 2011 [cited 2014 Mayo. Available from:
www.ine.gub.uy.
9
Banco Mundial. PIB per cápita (precios actuales). [Online].; 2014 [cited 2014 Mayo. Available
from: <http://datos.bancomundial.org/indicador/NY.GDP.PCAP.CD>.
10
Ministerio de Desarrollo del Uruguay. Principales características del Uruguay social. Reporte
social 2013. [Online]. Available from: <http://www.mides.gub.uy/innovaportal/file/23497/1/
reporte_social_2013.pdf>.

Cecilia Beatriz Álvarez - Miguel Alegretti -


46 Mariela Vaccareza - Estela Retamoso - Julio Vignolo
La salud como derecho

El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social


organizada para los problemas de salud de una determinada pobla-
ción.11
Todos los países poseen un sistema de salud, ya sea público o
privado que puede estar más o menos organizado y su impacto puede
ser desde nulo a muy positivo sobre la situación de salud de la pobla-
ción.12
La Constitución de la República Oriental del Uruguay vigente
desde 1967, mantiene los conceptos de salud e higiene como en la ver-
sión del año 1934.13 En el III capítulo, de la segunda sección, de De-
rechos, Deberes y Garantías de los residentes del país, se enuncia el
artículo 44.14
El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene pú-
blicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes
del país. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de
asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios
de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos sufi-
cientes.15
Como se aprecia en este artículo de la constitución, el cuidar la
salud es un deber por parte de los habitantes y no un derecho.16
A partir de este concepto la legislación sanitaria uruguaya, se
caracterizó por ser un conjunto de disposiciones constitucionales, le-
yes, decretos, resoluciones, ordenanzas multiplicadas, superpuestas,
provenientes de diversos orígenes, en desorden, dado que no existía
un cuerpo de leyes lógicamente estructurado y articulado.17 En el año
2007 a partir de la reforma, se ordena y se reconoce a la salud como
un derecho que tienen todos los habitantes residentes en el país y no
como un deber a cumplir.

11
PAHO. sistemas de seguros de salud y acceso a medicamentos: estudios de casos de Argenti-
na, Chile, Colombia, Costa Rica, Estados Unidos de America y Guatemala. In. Washington DC;
2001. p. 99.
12
Id., ibid.
13
Constitucion de la Republica Oriental del Uruguay. <http://www.parlamento.gub.uy> [On-
line]. [cited 2014 mayo.
14
Id., ibid.
15
Id., ibid.
16
Misa A., Magnifico G. Legislacion sanirtaria. In Fefmur , editor. Medicina Preventiva y Social.
Montevideo: Oficina del Libro; 2001. p. 233-242.
17
Id., ibid.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 47


Siglo XVIII La atención a la salud en la época de la Colonia

Desde la fundación de Montevideo en el año 1726 hasta el año


1738 no existieron iniciativas oficiales en pro de la atención a la sa-
lud.18
En aquella época la mayoría de la población contaba con los me-
dios suficientes para atender los gastos de las enfermedades y ejercían
en forma privada la caridad con familias de escasos recursos.19
En 1738 se establecieron los Hermanos Franciscanos en Monte-
video y fundaron el primer hospicio, donde además de atender a los
enfermos, brindaban educación y servicios religiosos. Este fue poste-
riormente convertido en convento por el Cabildo de Montevideo, y a
partir de la Real Cedula de fecha 14 de Agosto de 1768, los cabildantes
resuelven destinar una partida económica para la atención de la Cari-
dad Publica. Sin embargo fue gracias a la acción filantrópica de Don
Francisco Antonio Maciel que se logró la concreción del primer hospi-
tal público de Montevideo en 1788.20
Posteriormente se funda un segundo hospital en 1796 el cual es-
taba destinado a la atención de militares, heridos de guerra, y los in-
migrantes que llegaban al puerto de Montevideo.
Además del Hospital de Caridad, la plaza fuerte de Montevideo
contaba con 3 pequeños hospitales militares, marcando el principio de
separación de la atención de población civil y militar. Por otra parte, la
atención privada todavía estaba muy lejos de la institucionalización,
se efectuaba fundamentalmente en los propios domicilios de las fami-
lias pudientes.21

Siglo XIX surgimiento del sistema de salud

La segunda mitad del siglo XIX se caracterizó por importantes


cambios, con el advenimiento de las primeras organizaciones mutua-
les, basadas en el sistema de prepago, sin fines de lucro y algunas de
ellas se organizaron como cooperativas.22
Es a fines del siglo XIX cuando el Estado asumió su responsabili-
dad en la atención de salud de la población, en 1889 se aprobó la Ley
18
Ministerio de Educación y Cultura. El libro del centenario del Uruguay. 1st ed. Montevideo:
MEC; 1925.
19
Id., ibid.
20
Id., ibid.
21
Id., ibid.; 2009.
22
Id., ibid.

Cecilia Beatriz Álvarez - Miguel Alegretti -


48 Mariela Vaccareza - Estela Retamoso - Julio Vignolo
de la Comisión de Caridad y Beneficencia Pública, dependiente del
Ministerio de Gobierno encargada de la administración de los hospi-
tales de caridad, con el financiamiento de impuestos asignados a los
juegos de azar.23
Se amplió la red de establecimientos públicos. Además de la
atención directa, el Estado preponderó su rol en la regulación y la rec-
toría. La Ley 2408 de 1895 creó el Consejo Nacional de Higiene, con
funciones normativas y de contralor, de él dependerían 18 Consejos
Departamentales, que aseguraban la presencia de la autoridad sanita-
ria en todo el país.24

Siglo XX creación del Ministerio de Salud Publica

En este siglo la creación de la Asistencia Pública Nacional marca-


ría un hito en el desarrollo de la red estatal de servicios de salud. La
ley del 7 de noviembre de 1910 significó el fin de la etapa de la asis-
tencia por caridad en manos de la iglesia, determinó al estado como
responsable de la atención de la población con escasos recursos. La ley
se acompañó de la apertura de diez nuevas instituciones asistenciales
en Montevideo y veintiocho en el interior, con el retiro de símbolos
y prácticas religiosas, con una transformación hacia la laicidad, sin
embargo persistieron por muchas décadas el personal religioso cum-
pliendo funciones de enfermería.25
El 5 de setiembre de 1933 se creó la figura de Ministro de Salud
Pública, posteriormente en 1934, la ley 9.202, (Ley Orgánica de Salud
Pública), fusionó las dos instituciones públicas existentes. El Ministe-
rio de Salud Pública (MSP) concentraría al Consejo Nacional de Higie-
ne y la Asistencia Pública Nacional.26
El MSP no logro ejercer efectivamente las funciones de rectoría y
de asistencia, jerarquizando esta última, dejando en un plano secun-
dario la planificación, normatización y policía sanitaria.27
En los años 50 y 60 surgieron los primeros seguros de enferme-
dad, luego de una activa movilización de los sindicatos obreros para
la aprobación de leyes que ampararan sus necesidades de atención en
salud. Estos cubrían sólo al trabajador y se financiaban con los apor-
23
Ministerio de Salud Pública. La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-
2009. 1st ed. Gonzalez T, Olesker D, editors. Montevideo: MSP; 2009.
24
Id., ibid.
25
Id., ibid.
26
Id., ibid.
27
Id., ibid.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 49


tes de trabajadores y empleadores. Fueron gestionados en forma tri-
partita, por comisiones honorarias con representantes de los obreros,
patrones y el Estado.28
El mecanismo de gestión tripartita de los seguros de salud fue
desmontado en el período de la dictadura cívico militar (1973-1985),
surgió la Dirección General de la Seguridad Social (DGSS), la que era
controlada directamente por el régimen de facto, con funciones recau-
dadora de los aportes obrero-patronales.
Esta pagaba una cuota plana a los prestadores habilitados, exclu-
sivamente privados, como son las Instituciones de Atención Medica
Colectiva (IAMC), que si bien cumplían con una canasta básica de
prestaciones, carecían de control de calidad de los servicios brinda-
dos.29
Con el advenimiento de la democracia en 1985, el país ha expe-
rimentado estabilidad política con rotación de los partidos políticos.
En 1987 por la Ley 15903 se nombra como organismo público descon-
centrado encargado de administrar los establecimientos de atención
a la salud pertenecientes al MSP, a la Administración de Servicios de
Salud del Estado (ASSE). De esta forma la atención de la población
era fragmentada, los trabajadores del ámbito privado se asistían ex-
clusivamente en las IAMC, mediante el pago de la DGSS, el resto de la
población accedía a estas instituciones por el pago de bolsillo de una
cuota privada y la mitad de la población que no accedían a la cuota,
se asistían en ASSE. El Sistema de Salud así concebido carecía de sus-
tentabilidad financiera.30
Coexistían dos subsistemas el público y el privado fragmentados
e inequitativos, en cada uno atendía la mitad de la población. En el
subsistema privado el gasto era tres veces más que en el público, tam-
bién era inequitativo entre la capital y el resto del país, entre jóvenes
y adultos.31
El Ministerio había descuidado su rol en el control sanitario, se
desmanteló el servicio encargado de dicha función.32 Progresivamente
se fue desarrollando un proceso de cambio estructural, tendiente en-
tre otras cosas al fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud
28
Ministerio de Salud Pública. La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-
2009. 1st ed. Gonzalez T, Olesker D, editors. Montevideo: MSP; 2009.
29
Id., ibid.
30
Buglioli M, Alegretti M, al e. Informe Uruguay. In Internacional Ads, editor. Salud Pública en
Mercosur. Barcelona: EASP; 2013. p. 45.
31
Ministerio de Salud Publica. SNIS avanzó en equidad,accesibilidad, participación, y regula-
cion de las prestaciones. [Online]. Available from: <www2.msp.gub.uy/categoriasnis_177_1_
4.html>.
32
Id., ibid.

Cecilia Beatriz Álvarez - Miguel Alegretti -


50 Mariela Vaccareza - Estela Retamoso - Julio Vignolo
Pública (MSP), culminando con las leyes del año 2007 que le dieron
forma y sustento legal a la reforma del sistema de salud.33

Siglo XXI la reforma del Sistema de Salud

La reforma se propuso tres cambios importantes respecto al mo-


delo de atención, financiación y gestión,34 en ese contexto se aprueba
en el año 2007 la Ley 18.211 que establece el Sistema Nacional Inte-
grado de Salud, asignándole los cometidos de accesibilidad, calidad,
equidad y universalidad de atención de salud.
Cuadro 1. Cambios del Sistema Nacional Integrado de Salud

Fuente. Ministerio de Salud Pública.

33
Constitucion de la Republica Oriental del Uruguay. <http://www.parlamento.gub.uy> [On-
line]. [cited 2014 mayo.
34
Constitucion de la Republica Oriental del Uruguay. <http://www.parlamento.gub.uy> [On-
line]. [cited 2014 mayo.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 51


Esta ley crea el Seguro Nacional de Salud, y la Junta Nacional
de Salud a los efectos de garantizar el acceso universal y atención in-
tegral en salud a toda la población, lograr niveles de accesibilidad y
calidad homogénea, con justicia distributiva en el financiamiento del
gasto en salud, las directrices en la orientación del Seguro Nacional de
Salud, y la política de complementación asistencial.35
Con la Ley 18.161 se descentralizó la Administración de Servicios
de Salud del Estado (ASSE) del MSP, permitiendo esto diferenciar ins-
titucional y funcionalmente los roles de rectoría y de prestación de los
servicios. EL MSP mediante la Dirección General de Salud asume las
funciones de rectoría y regulación de todos los prestadores de salud
públicos y privados.36 ASSE y un conjunto variado de instituciones
privadas quedaron a cargo de la atención integral de la salud de la
población.
El modelo de financiamiento comenzó su proceso de transfor-
mación, en agosto del 2007, con la promulgación de Ley 18.131 la cual
creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que articula los aportes
que financian la cobertura sanitaria de la población con el pago a los
prestadores de asistencia que integran el Sistema. El FONASA se con-
forma con la contribución diferencial de los usuarios de acuerdo a un
porcentaje de sus ingresos y a la estructura familiar (trabajadores, em-
pleadores, organismos públicos), la responsabilidad de su recaudación
se le otorgó al Banco de Previsión Social.37 Abarcó progresivamente y
con carácter obligatorio a toda la población uruguaya. Primero se in-
cluyeron los aportes de los trabajadores privados y progresivamente
se han ido incorporando otros colectivos, empleados estatales, cónyu-
ges, concubinos e hijos no cubiertos por el sistema y pasivos. Actual-
mente en el año 2014 todos estos colectivos están incluidos.
El FONASA es administrado por la Junta Nacional de la Salud,
creada también en el 2007, cuyo principal cometido es administrar
el Seguro Nacional de Salud que es financiado por el FONASA. La
Junta es un organismo desconcentrado del MSP y está integrada por
dos delegados del MSP, uno de los cuales la preside, un miembro de
los funcionarios, otro de los prestadores y uno del Banco de Previsión
Social. Actúa contratando y dando la orden de pago a los prestadores
de salud, de acuerdo al número de personas atendidas y al grado de
cumplimiento de las metas asistenciales.
35
División Economía de la salud. Ministerio de Salud Pública. [Online].; 2009 [cited 2014 Mayo
15. Available from: <www.msp.gub.uy>.
36
Buglioli M, Alegretti M, al e. Informe Uruguay. In Internacional Ads, editor. Salud Pública em
Mercosur. Barcelona: EASP; 2013. p. 45.
37
Ministerio de Educación y Cultura. El libro del centenario del Uruguay. 1st ed. Montevideo:
MEC; 1925.

Cecilia Beatriz Álvarez - Miguel Alegretti -


52 Mariela Vaccareza - Estela Retamoso - Julio Vignolo
El Seguro Nacional de Salud paga a los prestadores de salud en
base a dos criterios, el primero al criterio de “cápitas” establecidas para
cada persona, definidas de acuerdo a las necesidades y riesgos de aten-
ción por sexo y edad. El segundo criterio de pago es el cumplimiento
de las metas asistenciales definidas por la Dirección General de Salud.
Desde el punto de vista de los beneficiarios el Seguro es redistri-
butivo, en tanto cada uno aporta un porcentaje de sus ingresos, pero
todos tienen derecho a los mismos servicios. Da libertad de elección a
los beneficiarios entre un grupo amplio de prestadores, que se amplía
a otros privados para los que se requiere aportes complementarios.
El Presupuesto Nacional financia a la Administración de Servi-
cios de Salud (ASSE) para que cubra a la población no cubierta por el
FONASA y que no pueda hacer frente a los costos de un aseguramien-
to privado.
En suma el sistema de financiamiento se basa en la justicia dis-
tributiva, para lograrlo se integra el Ministerio de Salud Pública y el
Ministerio de Economía, para la aportación del Seguro Nacional de
Salud y el Impuesto a la Renta de las Personas Físicas de la Reforma
Tributaria.38
Cuadro 2. Conformación del Seguro Nacional de salud

Fuente: Ministerio de Salud Publica

38
Ministerio de Educación y Cultura. El libro del centenario del Uruguay. 1st ed. Montevideo:
MEC; 1925.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 53


En cuanto al modelo de atención se privilegiará la atención inte-
gral, que jerarquice la promoción y la prevención en materia de salud.
El modelo estará apoyado en la estrategia de la Atención Primaria
de Salud, con fortalecimiento del primer nivel de atención, cobertura
universal en materia de salud, integración en la atención a la salud del
trabajo en equipos interdisciplinarios con un enfoque integral y crea-
ción de ámbitos de coordinación intersectorial.39
En cuanto al modelo de gestión es el Ministerio de Salud Publica
quien en su rol de rectoría será el responsable de definir las políticas
de salud, normas y regulación de los diferentes programas, el registro
y la habilitación, así como regulación y control de los efectores, la po-
licía sanitaria y la definición de las prestaciones que deberán otorgar
los efectores. Se cuenta además con la participación ciudadana en el
control sobre la calidad de las prestaciones.40
Para la implementación del SNIS, la Junta Nacional de Salud
(JUNASA), es un órgano desconcentrado dependiente del MSP que
tiene como cometido, entre otros, la administración el Seguro Nacio-
nal de Salud41 La JUNASA es el organismo, en la cual participan re-
presentantes de los usuarios, de los trabajadores, de los prestadores
de salud y el Poder Ejecutivo. Se encuentra integrada por representan-
tes del MSP, del MEF, del BPS, de los trabajadores, usuarios y empre-
sas, administra los fondos del Seguro de Salud. Se firma un contrato
de gestión con los prestadores de salud por el cual estos reciben di-
neros del fondo correspondiente a los afiliados que recibieron y se
comprometen a cumplir determinados metas asistenciales control del
embarazo y de los niños, cantidad suficiente de equipos de referencia
para el primer nivel de atención, gratuidad de determinados tickets y
órdenes, etc. De esta manera, la JUNASA regula la calidad de atención
en los prestadores públicos y privados.
Por la Ley 18.335 del año 2008 de Derechos y Obligaciones de
Usuarios y Pacientes de los Servicios de Salud, se introduce la partici-
pación de los usuarios y se define las prestaciones definidas en el Plan
Integral de Atención en Salud (PIAS), también conocido como “Catá-
logo de Prestaciones” que define las modalidades de atención y
prestaciones a las que todo usuario tiene Derecho y al que están
obligados todos los Prestadores.42 Todo usuario del Sistema Nacional
39
Tomasina F, Leon I. Sistema de salud. In UdelaR , editor. Temas de salud Publica. Montevideo:
Oficina del libro Fefmur; 2008. p. 105-108.
40
Id., ibid.
41
Id., ibid.
42
Ministerio de Salud Publica. Sistema de Salud Uruguayo. [Online]. Available from: <http://
www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Bienvenida%20elam.pdf>.

Cecilia Beatriz Álvarez - Miguel Alegretti -


54 Mariela Vaccareza - Estela Retamoso - Julio Vignolo
Integrado de Salud tiene Derecho a participar, en representación de
los usuarios (de acuerdo a los requisitos establecidos) o a través de
ellos, en los distintos espacios para la participación social que se han
promovido en el marco del SNIS. A nivel nacional, puede ser repre-
sentado, o representante, en la JUNASA. A nivel nacional existe un es-
pacio para la participación de usuarios y trabajadores en el Directorio
de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). A nivel
departamental, a partir de 2011, se constituyen los Consejos Asesores
Honorarios Departamentales, también conocidos como Juntas Depar-
tamentales de Salud (JUDESAS).43
Por el decreto 464/008 de los Contratos de Gestión con los pres-
tadores, se establece las obligaciones de cumplir con la normativa en
cuanto a la ubicación de oficinas para atención al usuario, sus hora-
rios, y régimen de funcionamiento.
Actualmente, en el SNIS, interactúa el subsistema público y pri-
vado, conformando un sistema mixto. Mediante el Seguro Nacional
de Salud se financia a todos los prestadores de salud, exigiendo el
cumplimiento de determinados metas sanitarios, y de gestión.44

Desafíos

Es de destacar que la reforma del financiamiento se encuentra con-


solidada y ha generado mayor equidad distributiva. Como capítulos
pendientes queda incluir en la misma a todos los prestadores.
En lo relativo al modelo de atención no se ha avanzado en la misma
medida, es de singular importancia definir el modelo en el primer ni-
vel de atención en cuanto a la conformación de los equipos básicos y a
las especialidades y disciplinas que participarán en el mismo. Su im-
plementación pensamos debe realizarse centrado en la salud y no en
la enfermedad y cada 1000 a 1500 usuarios. El mismo de esta manera
permitirá resolver el 85 al 90% de los problemas que se le presenten.
La descentralización y la conformación de un sistema de referencia
y contrareferencia regionalizado son otros problemas a resolver. La
estrategia a seguir según esta expresado en la ley será en base a la
atención primaria de la salud con especial énfasis en el primer nivel
de atención. La redefinición de las metas prestacionales en cuanto al
43
Ministerio de Salud Publica. Sistema de Salud Uruguayo. [Online]. Available from: <http://
www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Bienvenida%20elam.pdf>.
44
Ministerio de Salud Publica. SNIS avanzó en equidad,accesibilidad, participación, y regula-
cion de las prestaciones. [Online]. Available from: <www2.msp.gub.uy/categoriasnis_177_1_
4.html>.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 55


médico de referencia y los cargos de alta dedicación son otros desafíos
pendientes.
En relación al modelo de gestión sin duda que la descentraliza-
ción de ASSE ha significado una fortaleza, resta aún jerarquizar a la
Autoridad Sanitaria en su rol de rectoría y regulación tanto sobre el
subsector público como sobre el privado.

Bibliografia

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Buglioli M, Alegretti M, al e. Informe Uruguay. In Internacional Ads, editor. Salud
Pública en Mercosur. Barcelona: EASP; 2013. p. 45.

Cecilia Beatriz Álvarez - Miguel Alegretti -


56 Mariela Vaccareza - Estela Retamoso - Julio Vignolo
—4—

Apuntes sobre el derecho a la salud


en la Republica Argentina
CLAUDIA VIVIANA MADIES1

Índice: Introduccion; Marco conceptual; El sistema de salud argentino; La planificacion


federal y los espacios de articulacion politica; El marco juridico argentino nacional y el
federalismo sanitario; Caracterizacion en la doctrina y jurisrudencia argentina; Conclusion;
Referencias.

Introduccion

Desde la disciplina jurídica y administrativa, que reconocen al


federalismo como forma de gobierno de la República Argentina, ante
el reparto constitucional de competencias entre la Nación y las Pro-
vincias del país, coexiste de un marco regulatorio para cada uno de
los tres subsectores de su sistema de salud, en las 24 jurisdicciones que
lo integran, y explican la diversidad de normas de diversos niveles,
alcance y tipo.
Desde el reparto histórico de competencias entre la Nación y las
Provincias Argentinas, coexiste un marco regulatorio para cada sub-
sector del sistema de salud a nivel nacional y subnacional, con normas
propias del régimen del poder de policía administrativo de la salubri-
dad de competencia jurisdiccional, junto a otras propias del derecho
civil, como código de fondo, de exclusiva competencia de la Nación,
en tanto rige los derechos personalísimos. La diversidad de regula-
ciones sobre los modos en que se asignan y gestionan los recursos de
1
Abogada, Profesora Universitaria de Ciencias de la Salud y el Ambiente. Magister en Sistemas
de Salud y Seguridad Social (Universidad Isalud), Magister en bioética y derecho (Universidad
de Barcelona). Directora del Centro de Estudio e Investigación en Derecho Sanitario y Biode-
recho de la Universidad Isalud. Integrante de la Comisión de Juristas convocados por el Poder
Ejecutivo para el Digesto Jurídico Argentino, ex Subsecretaria de política, regulación y Ficali-
zación de Ministerio de Salud de Argentina. Ex integrante del Directorio de la Obras Social del
Poder Judicial de la Nación.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 57


salud, o instituyen distintas autoridades, o dispositivos para el cuida-
do o la atención de la salud, o el reconocimiento de derechos; ofrecen
un amplio y caótico espectro de fuentes documentales, integradas por
normas, doctrina, jurisprudencia y dictámenes administrativos que
reflejan el trato segmentado del derecho a la salud. Esa falta de coor-
dinación también se ve en la manifestación triple de alta litigiosidad
por que refiere al goce del derecho a la salud en cada subsector espe-
cífico o al reparto constitucional de competencias.
Así de diversos modos se asignan y gestionan los recursos de
salud (MACEIRA, 2008), e instituyen distintas autoridades y disími-
les derechos y obligaciones de la población de modo fragmentado a
lo largo de todo el territorio nacional. El amplio espectro de fuentes
documentales, constituidas por normas, doctrina y jurisprudencia re-
flejan este desigual tratamiento del derecho a la salud en el país y de
algún modo explican su judicialización. En ese contexto, este fenóme-
no de litigación se concentra paradójicamente en los sectores sociales
que gozan de la cobertura de mecanismos de aseguramiento, es decir
del subsector de la seguridad social y de la medicina prepaga, mien-
tras la población que solo accede al subsector público, suele en gene-
ral no demandar mayores prestaciones que las que el mismo ofrece,
aunque ello no necesariamente significa que ese subsector responda a
sus necesidades.
El enfoque de Derechos Humanos, integra muchas agendas de
las políticas públicas de la Región de América, ya que es una vía im-
portante para la transformación social y una poderosa herramienta
para mejorar las condiciones de salud de la población, desde la inter-
sectorialidad, que basada en la justicia social puede ubicar a la salud
en primer orden de la agenda política, por sus amplias potencialida-
des redistributivas de la riqueza.
Para comprender acabadamente que factores intervienen en la
concreción del ejercicio de tales derechos, es preciso considerar no
sólo los marcos normativos que los contemplan, y normas procesales
que los garantizan; se debe comenzar por comprender cómo funciona
el sistema de salud nacional, a efectos de identificar los aspectos que
una adecuada regulación debiera contemplar, para tornar efectivo el
ejercicio de los derechos de los usuarios.

Marco conceptual

El concepto “salud” es un término amplio, múltiple (porque per-


mite distintas visiones del mismo, ya sean grupales o individuales),
relativo (porque dependerá de la situación, tiempo y circunstancias

58 Claudia Viviana Madies


de quien lo defina y para quien lo aplique), complejo (porque impli-
ca multitud de factores, algunos de los cuales serán esenciales o no
dependiendo del punto de vista que se adopte), dinámico (porque es
cambiante y admite grados) y abierto (porque debe ser modificable
para acoger los cambios que la sociedad imponga a su concepción).
Asimismo, salud y enfermedad están condicionados por muchos
factores que interactúan entre sí: factores biológicos o endógenos,
factores propios del entorno, factores relacionados con los hábitos
de vida, calidad del sistema sanitario, etc. La suma de estos facto-
res determinantes da lugar a lo que se conoce como salud integral,
como uno de los mayores bienes del ser humano. Así, este concepto
de salud engloba los principales derechos de toda persona, esto es, el
derecho a existir y a vivir con salud. Coinciden con ello, numerosas
constituciones de diferentes países, la Declaración Universal de los
Derechos Humanos en sus arts. 3: “Toda persona tiene derecho a la
vida...”, y 25.1: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida ade-
cuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar...”.
También el Pacto Internacional de Derechos Sociales, Económicos y
Culturales en su art. 12.
Por su parte, así como el concepto de salud es multicausal, y
depende de otros factores, no pueden identificarse todas las des-
igualdades en salud con la inequidad en salud, aunque cuando hay
desigualdades en el logro de la salud que no se deben a precondi-
ciones de salud irremediables, sino a la inexistencia de políticas que
contribuyen a la desigualdad en salud. Por ende, es necesario que los
sistemas de salud no contribuyan a agrandar o perpetuar las desigual-
dades, y sean equitativos.
Desde la perspectiva histórica, tal como indica el académico cor-
dobés Prof. Antonio Hernández (s.f.) para el reconocimiento del de-
recho a la salud, en el constitucionalismo comparado se verifica una
evolución desde el constitucionalismo clásico o liberal, con el recono-
cimiento de los derechos individuales civiles y políticos, al constitu-
cionalismo social con el reconocimiento de los derechos sociales, entre
los cuales está el derecho a la salud, y luego a la internacionalización
de los derechos humanos.
En la primera etapa el derecho a la salud demanda actitudes
abstencionistas del Estado para no dañar el derecho, esencialmente
anclado en lo individual. Luego, con el constitucionalismo social se
requiere del Estado intervenir con prestaciones positivas de dar y de
hacer que consagren este derecho a la salud.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 59


Finalmente, con el reconocimiento internacional del derecho a la
salud exigido en los Tratados Internacionales de derechos humanos se
compromete al Estado y también a toda la comunidad
Como derecho humano es un derecho universal, interdependien-
te e indivisible de los otros derechos humanos. Esta característica fue
enunciada por la Declaración y Programa de Viena de la Conferencia
Mundial, celebrada en Viena en 1993, en cuyo punto 1.5 expresa: “To-
dos los derechos son universales, indivisibles e interdependientes y
están relacionados entre sí”.
En el ámbito internacional el Preámbulo de la Constitución de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1948, define a la salud
como: “Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de enfermedad o dolencia”
La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, la OMS, Gi-
nebra (1986) reconoció determinados prerrequisitos para la salud,
que incluyen la paz, adecuados recursos económicos y alimenticios,
vivienda, un ecosistema estable y un uso sostenible de los recursos.
Ello pone de manifiesto la estrecha relación que existe entre las con-
diciones sociales y económicas, el entorno físico, los estilos de vida
individuales y la salud. Estos vínculos constituyen la clave para una
comprensión holística de la salud que es primordial en la definición
de la promoción de la salud.
Muchos de los tratados internacionales de derechos humanos re-
conocen el derecho a la salud, como la Declaración Americana de los
Derechos y Deberes del Hombre (arts. VII y XI); la Declaración Uni-
versal de Derechos Humanos (arts. 3, 8 y 25); en el Pacto Internacional
sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12); en el Pac-
to Internacional de Derechos Civiles y Políticos (arts. 6, 7 y 24); en la
Convención Americana de Derechos Humanos (arts. 4 inc. 1. 5 incs. 1
y 2, 19 y 25) y en la Convención sobre los derechos del Niño (arts. 3,
6, 23, 24 y 25).
El artículo 12 del Pacto dice: “1. Los Estados partes en el pre-
sente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más
alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que
deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la
plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) la
reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano
desarrollo de los niños; b) el mejoramiento en todos sus aspectos de
la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) la prevención y el tra-
tamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales
y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) la creación de condiciones

60 Claudia Viviana Madies


que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de
enfermedad”.
Destaca el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales, porque su Comité de Interpretación avanzó en varios as-
pectos vinculados al derecho a la salud, sea a través de la Observación
General N° 14, aprobada el 11 de mayo de 2000, acerca del derecho a
la salud y de la responsabilidad del Estado, así como con la Observa-
ción General N° 3 cuando dijo que los Estados debían destinar hasta
el máximo de los recursos de que dispongan, para lograr progresiva-
mente, la plena efectividad de los derechos que reconoce el Pacto.
Una de las características principales de todo derecho humano
es su interrelación e interdependencia de otros derechos humanos y
la salud es un buen ejemplo de ello al necesitar el cumplimiento de
importantes requisitos de tipo político, social, económico y ambiental,
para el adecuado goce del mismo.

El sistema de salud argentino

El sistema de salud argentino reconoce una cobertura univer-


sal a toda persona que resida o habite el suelo nacional y que por
ende, puede recibir asistencia gratuita en cualquiera de los efectores
del subsector público. Es que por su organización política federal, el
subsector público actúa en tres niveles: Nacional, Provincial con 24
Provincias y Municipal.
Mientras el nivel nacional ejerce funciones de coordinación, re-
gulación y asistencia tiene escaso su rol como prestador directo de
servicios, en cambio las provincias y municipios, son las que se con-
centran en brindar esos servicios asistenciales directos.
Uno de los mayores desafíos del sistema de salud argentino es
superar su segmentación entre los encargados de brindar servicios de
salud y su fragmentación entre las propuestas y programas de los di-
versos niveles administrativos de gobierno nacional, provincial y mu-
nicipal que se desempeñan como financiadores y prestadores (Plan
Federal de Salud 2010-2016).
Desde el aseguramiento, diversos fondos brindan cobertura
adicional de servicios de salud. Estos fondos se nutren de aportes
provenientes del mercado laboral formal (obras sociales nacionales,
provinciales, especiales), de recursos previsionales (PAMI) y de pagos
voluntarios (en el caso de las empresas de medicina prepaga). Esta
multiplicidad de fondos de aseguramiento facilita la existencia de
subsidios cruzados entre financiadores.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 61


Las Obras Sociales Nacionales (OSN) son aproximadamente 300
instituciones financiadas con aportes y contribuciones originadas en
el mercado laboral formal, que deben cubrir un Programa Médico
Obligatorio (PMO), definido por ley. Ese menú prestacional también
resulta obligatorio para las empresas privadas aseguradoras de salud,
o prepagas (Ley 24.754).
A los trabajadores pasivos (jubilados y pensionados nacionales)
los cubre el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Pensionados
y Jubilados que es obra social más grande del país y que se financia
con aportes de los trabajadores en actividad, de los pasivos, y contri-
buciones del Tesoro Nacional.
Por su parte, las Obras Sociales Provinciales brindan cobertura
de salud a los empleados y en su caso jubilados de las administracio-
nes públicas provinciales y se financian con los aportes salariales de
los empleados públicos y las contribuciones de las provincias como
empleadoras y son obligadas a dar las prestaciones que las legislacio-
nes provinciales les definen.
Al 2010 el INSSJP, las obras sociales nacionales y provinciales,
que integran los que se identifica como el subsector de la seguridad
social del sistema de salud argentino prestaban cobertura aproxima-
damente el 61% de la población total (cerca de 25 millones de perso-
nas).
Por su parte subsector privado o de la medicina prepaga nuclea
a empresas aseguradoras o entidades de medicina prepaga y a presta-
dores privados de mediana y alta complejidad.
Frente a las diferencias regulatorias entre los tres subsectores y
entre los tres niveles de gobierno definidos por la organización polí-
tica federal cobra relevancia el rol rector nacional, con la dificultad de
que el Estado Nacional no administra un alto presupuesto público en
relación a los obligados primarios provinciales, quienes asignan gran
parte de sus recursos al pago de salarios y establecimientos.
El Estado Nacional asigna estratégicamente los recursos median-
te transferencias presupuestarias hacia las provincias, monetarias, a
través del Planes, Proyectos o Programas estructurados a partir del
pago por resultados, o del envío de recursos como vacunas, medica-
mentos, insumos para la atención médica y recursos humanos. Esas
transferencias se focalizan en torno a la población que más necesita
de estos recursos al ser destinados principalmente al primer nivel de
atención.
Por su parte, como define el Plan Federal de Salud 2010-2016 alre-
dedor de dos tercios de la población que busca asistencia en efectores
públicos cuenta con alguna cobertura formal, además de la pública.

62 Claudia Viviana Madies


Además, el gasto de bolsillo en salud representa, asimismo, un fac-
tor regresivo y de inequidad, en tanto resulta más elevado como por-
centaje del ingreso en aquellas familias donde no existen coberturas
adicionales a la pública. Ejemplos de esto son los copagos de quienes
cuentan con coberturas más acotadas, y el gasto en medicamentos que
debe asumir la población que no cuenta con seguros que cubren una
parte de los mismos (al menos el 40% de esos costos).

La planificacion federal y los espacios


de articulacion politica

El Ministerio de Salud Nacional es el órgano responsable de la


rectoría del sistema de salud. Su objetivo es alcanzar el mayor nivel
posible de salud de la población del país, en el marco de una real
equidad de oportunidades y trato. Este Ministerio, reconociendo la
necesidad de la planificación sanitaria como herramienta para el de-
sarrollo de esta tarea asume, dentro del marco del Consejo Federal de
Salud (COFESA), viene asumiendo un papel activo en la formulación
del Plan Federal de Salud.
En Argentina la planificación sanitaria no ha sido un proceso
continuo. En el gobierno de Juan Domingo Perón fue creada la Secre-
taría de Salud Pública (1946) y el Dr. Ramón Carrillo fue designado
para ocupar el cargo de Secretario. Durante su gestión, formuló e im-
plementó el Proyecto de Plan Sanitario Sintético para el período 1952-
1958, el que después de coordinarse con los planes provinciales sería
desarrollado como Plan Analítico Nacional de Salud Pública.
En 2003, como producto de la más profunda crisis que el país y
el sector salud atravesaron en las últimas décadas, el gobierno del Dr.
Néstor Kirchner formuló, en el marco del Diálogo Argentino –sector
salud– y a través del Acuerdo de San Nicolás, las Bases del Plan Fede-
ral de Salud 2004-2007.
El Plan Federal de Salud 2006-2010 se presenta como continua-
ción del proceso de programación, planificación y evaluación que
fuera iniciado con las Bases del Plan Federal de Salud, como marco
conceptual para un proyecto a largo plazo que oriente el desarrollo
del sistema sanitario argentino. Por tal motivo, adopta su estructura y
lógica, manteniendo sus principales objetivos.
La finalidad del Plan Federal de Salud 2010-2016 es lograr un im-
pacto positivo y sustentable en la salud de la población, expresado en
metas a ser alcanzadas en un periodo de seis años.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 63


Las metas de salud que se presentan son nacionales, por lo tanto
cada jurisdicción deberá adaptarlas a su realidad y contexto sociocul-
tural.
Las metas para el desarrollo institucional se basan en una visión
de un sistema sanitario mixto pero con mayor coherencia interna de
sus procesos y con mayor equidad en sus logros. Esto requerirá de la
construcción de consensos y acuerdos políticos y técnicos.
Para conducir este proceso, el Ministerio de Salud de la Nación
debe fortalecer su rol de rectoría en todos los ámbitos de la salud, en-
tendiendo que para estos fines, independientemente de la fuente de
financiamiento, la salud es una sola.
La rectoría del MSAL se debe ejercer independientemente de la
fuente de financiamiento, respetando siempre la estructura federal,
las características de un sistema mixto y las condiciones locales e ins-
titucionales de las jurisdicciones.
Esta propuesta de fortalecimiento institucional se plantea a partir
de los modelos de atención, gestión y financiamiento y tiene dos ver-
tientes. La primera, referida al Ministerio de Salud Nacional, donde
se proporcionan las bases para la generación de proyectos que guíen
su reordenamiento funcional. La segunda, dirigida a las jurisdicciones
que los adopten, dará origen a la cooperación técnica de parte del Mi-
nisterio Nacional para apoyar las iniciativas que así lo requieran.
En ningún caso debe interpretarse como un freno a los procesos
ya iniciados por algunas jurisdicciones para el fortalecimiento de sus
servicios. Por el contrario, se aspira a lograr, en el marco del Consejo
Federal de Salud (COFESA) y de los Consejos Regionales de Salud
(CORESA), una mayor sinergia en estos procesos e integrarlos en ám-
bitos regionales para el mejor uso de los recursos.
Cinco principios conceptuales guían el documento:
La salud es un derecho humano universal y factor clave de desarrollo sostenible. De
este modo, la salud se convierte en un componente ético en el desarrollo de las socie-
dades democráticas.
El acceso equitativo a una salud de calidad, solidaria y con justicia social promueve la
inclusión y disminuye las brechas socio-económicas. La salud como “cuestión social”
supone reconocer el rol del Estado como instrumento de redistribución con el objetivo
de disminuir las desigualdades socio-económicas.
Es importante identificar los determinantes de la salud tanto sociales como ambienta-
les para neutralizar los efectos de los determinantes negativos y potenciar los benefi-
ciosos, siendo este también un mecanismo para garantizar la universalidad, la equidad
y la justicia social.
La salud es un bien tutelar y, como consecuencia, es función del Estado: la planifica-
ción, regulación y fiscalización del sistema de salud; así como también la provisión de

64 Claudia Viviana Madies


servicios públicos que aseguren, en un régimen mixto de financiamiento, el acceso a
todos los habitantes de la Argentina.
La Argentina es un país federal. Sin embargo, en materia de salud es imprescindible
la coordinación con el fin de lograr la mayor equidad dentro y entre las jurisdicciones.
Para esto es necesaria la consolidación y el fortalecimiento de los mecanismos fede-
rales de participación que aseguren la viabilidad política y la sustentabilidad técnica y
financiera de las políticas sanitarias.

El marco juridico argentino nacional y


el federalismo sanitario

El derecho a la salud estaba implícitamente incluido en la Cons-


titución de 1853 y 1860 en su art. 33, y considerado como un derecho
individual anexo al derecho a la vida y su sujeto pasivo era el Estado,
que debía abstenerse de violar o dañar la salud (Bidart Campos, Ger-
man…).
La Constitución de la República Argentina, desde la reforma del
año 1994, reconoce el derecho a la salud de sus ciudadanos, en los arts.
45, 72 y otros (C.N., 1994) y expresamente, cuando refiere al derechos
de los usuarios o consumidores en las relaciones de consumo (art. 42
de la C.N.).
El hecho de que en la Argentina la salud no es materia delegada
por las provincias al Estado Nacional conforme el artículo 121 (C.N.
1994) y que en general sean las provincias las responsables de la sa-
lud de sus habitantes así como de observar los principios y garantías
de la Carta Magna Nacional reformada en 1994, bajo la condición del
cumplimiento de la cláusula federal constitucional, prevista en el art.
5 (C.N., 1994), nos permite definir a las Provincias como sus obligadas
primarias.
Al par de ello, la Carta Magna cuando acuerda rango consti-
tucional a Tratados Internacionales, como el Pacto Internacional de
Derechos Políticos, Económicos y Sociales o la Carta Orgánica de las
Naciones Unidas, asume formalmente la definición del derecho a la
salud de los argentinos, así como los principios rectores sobre los que
este derecho debe fundarse, tales como la universalidad, la integrali-
dad, la eficiencia, la ciudadanía, etc., obligando a los tres niveles del
Estado en el marco de esa distribución de competencias constitucio-
nal.
Así, el derecho positivo argentino reconoce expresamente el de-
recho a la salud tanto en el ámbito público como privado, pero las ga-
rantías y mecanismos jurídicos, económicos y sociales, tendientes a la
concreción de su legítimo ejercicio aún requiere mejorar la equidad en

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 65


su desarrollo en este país, que según el último censo de población del
año 2010 nucleaba a 40.117.096 de argentinos (INDEC, 2010).
Es que si bien el Estado según ese reparto de competencias tiene
en cada instancia de gobierno, pautadas diversas responsabilidades
para procurar las condiciones necesarias para mantener el mayor ni-
vel de salud física, mental y social posible de su población, en pos de
concretar la vigencia del derecho a la salud para todos los habitantes
del país, la sola organización política federal del país define signifi-
cativos desafíos para superar asimetrías normativas, de acceso y de
cobertura, entre otros aspectos.
Por otra parte, esa reforma del año 1994 reconoció rango consti-
tucional a la acción de amparo como una garantía para plena realiza-
ción de los derechos que protege y entre ellos al de la salud y también
la posibilidad de ejercer acciones de incidencia colectivas a las entida-
des de defensa del consumidor y al Defensor del Pueblo de la Nación,
entre otros mecanismos orientados a lograr aumentar el efectivo ejer-
cicio de los ciudadanos.
Con esta reforma, por primera vez el derecho a la salud se cita de
manera expresa en el art. 42 C.N. sobre los derechos de los consumi-
dores y usuarios de bienes y servicios al indicar que “… tienen dere-
cho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,…”.
Entre otras normas y previsiones constitucionales vinculadas a
este derecho (HERNANDEZ, s.f.) destacan:
El art. 41 que indica que “Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano,
equilibrado, apto para el desarrollo humano…”
El art. 43 reconoce al amparo, como garantía constitucional para las materias que cita
en los incisos anteriores y para los derechos de incidencia colectiva en general.
El art. 75 inc. 19 que prevé la conocida cláusula del progreso que reconoce como
competencia del Congreso: “Proveer lo conducente al desarrollo humano,…Proveer al
crecimiento armónico de la Nación y al doblamiento de su territorio; promover políticas
diferenciadas que tiendan a equilibrar el desigual desarrollo relativo de provincias y
regiones…”.
El art. 75 inc. 23 sobre discriminación inversa que dice: “Legislar y promover medidas
de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el
pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tra-
tados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los
niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad”.”Dictar un régimen
de seguridad social especial e integral en protección del niño en situación de desam-
paro, desde el embarazo hasta la finalización del período de enseñanza elemental, y
de la madre durante el embarazo y el tiempo de lactancia”.
Pero quizás el más trascendente cambio es que el derecho a la
salud con la reforma de 1994, pasó a estar comprendido por el bloque
de constitucionalidad federal con el art. 75 inc. 22 que reconoció rango

66 Claudia Viviana Madies


constitucional a 16 tratados internacionales de derechos humanos, y
entre ellos “…La Declaración Americana de los Derechos del Hombre;
la Declaración Universal de Derechos Humanos; la Convención Ame-
ricana sobre Derechos Humanos; el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales; el Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Políticos y su Protocolo Facultativo; la Convención sobre la
Prevención y la Sanción del Delito de Genocidio; la Convención In-
ternacional sobre la eliminación de todas las formas de Discrimina-
ción Racial; la Convención sobre la eliminación de todas las formas
de discriminación contra la Mujer; la Convención contra la tortura y
otros tratos o penas crueles, Inhumanos o degradantes; la Convención
sobre los derechos del Niño…” y agregó “…en las condiciones de su
vigencia, tienen jerarquía constitucional, no derogan artículo alguno
de la primera parte de esta Constitución y deben entenderse comple-
mentarios de los derechos y garantías por ella reconocidos…..”.
Con este artículo, el derecho a la salud entre otros, pasó a gozar
de una doble fuente: interna y externa y a contar con tribunales nacio-
nales e internacionales a los cuales recurrir para asegurar su vigen-
cia.
Como consecuencia de esa incorporación del derecho internacio-
nal de los derechos humanos en la C.N., nacieron obligaciones espe-
cíficas a cumplir por el Estado en sus diversos niveles, ya que por la
clausula federal del art. 5 de la C.N. las Provincias son quienes deben
observar los derechos, obligaciones y garantías de la C.N. y como no
delegaron la materia de salud a la Nación (conf. El art. 101 de la C.N.),
su obligación es primaria en estas cuestiones, salvo en aquellas donde
está en juego el transito o los conflictos interjurisdiccionales donde
aparece la Nación sí como obligada primaria.
En las Constituciones Provinciales se ha advertido también un
reconocimiento de este derecho a la salud de manera expresa, sobre
todo a partir de las reformas constitucionales que han seguido el cons-
titucionalismo social antes que la propia reforma de la Constitución
Nacional, y reconocen este derecho de manera integral como dere-
cho personal, como derecho social, e incluso como deber personal, por
ejemplo la Constitución de la Provincia de Córdoba de 1987. Algunas
reconocen el derecho al acceso a los medicamentos, o los declaran un
bien social, o al propio personal de salud.
Como consecuencia del avance del principio de la autonomía
municipal, consagrado también por la Constitución Nacional, se han
dictado más de 110 Cartas Orgánicas Municipales en nuestro país, que
son verdaderas constituciones locales en ejercicio de un poder consti-
tuyente municipal. (11) Muchas de ellas refieren al derecho a la salud

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 67


e incluso promueve el desarrollo intersectorial con especial énfasis en
la atención primaria de la salud y la participación de la comunidad en
la selección de prioridades de atención, en la instrumentación y eva-
luación de programas.

Caracterizacion en la doctrina y jurisrudencia argentina

La normativa Argentina reconoce el derecho a la salud y se verifi-


can políticas públicas especificas que incluso contemplan la planifica-
ción federal con miras a cumplir con la Observaciones del Comité de
Derechos Económicos, sociales y Culturales de las Naciones Unidas y
en los aportes de la Organización Mundial de la Salud, reconociendo
el derecho a la salud, como derecho humano fundamental.
La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha evolucionado en su
posición para garantizar este derecho y también los han hecho sus pa-
res jurisdiccionales. No obstante, la fragmentación institucional, deri-
vada de múltiples fuentes normativas, dan cuenta de la variabilidad
de precedentes jurisprudenciales, según se trate de cada subsector de
la salud, de si posee o no menú prestacional, y está también en alguna
medida condicionada por las mejores oportunidades de la población
para acceder a su derecho a reclamar, denunciar o litigar.
A modo de resumen, se citan seguidamente, algunos de los fallos
de la Corte Suprema de Justicia de la Nación:
Policlínica Privada c. Municipalidad de Buenos Aires”, Fallos 321:1684 del 11 de junio
de 1998. La Corte rechaza un recurso extraordinario interpuesto por la demandada
contra la pretensión de una empresa de medicina prepaga que solicitó el pase de una
menor internada en terapia intensiva a un hospital público municipal y ordenó la Sala C
de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Entre sus fundamentos la Corte sos-
tiene que no podía producirse la privación de cobertura asistencial de la niña, conforme
los arts. 26 de la Convención sobre los Derechos del Niño y 20 de la Constitución de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Asociación Benghalensis y otros c. Ministerio de Salud y Acción Social-Estado Na-
cional”, 1 de junio de 2000. La Corte basada en el Dictamen del Procurador General
Nicolás Becerra responsabilizó primariamente al Estado Nacional en el suministro de
medicamentos para enfermos de Sida, en cumplimiento de la Ley Nº 23.798 y de las
normas constitucionales y tratados internacionales que obligan al mismo para asegu-
rar el derecho a la salud. El Procurador se fundó en el art. 75 inc. 22 de la Constitución
y a los 2 Pactos Internacionales de Derechos Civiles y Políticos y de Derechos Econó-
micos, Sociales y Culturales, además del Pacto de San José de Costa Rica.
Campodónico de Beviacqua Ana c. Ministerio de Salud y Acción Social, Secretaría
de Programas de Salud y Banco de Drogas Neoplásicas”, 24 de octubre de 2000. La
Corte confirma los fallos de primera y segunda instancia que condenaron al Estado a
la entrega de las drogas respectivas para el niño A.S.B., que tenía problemas en su

68 Claudia Viviana Madies


médula ósea. Se funda en la Ley 23.661 que instituyó el Sistema Nacional de Salud
con los alcances de seguro social “a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la
salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural
o geográfica” (art. 1) y cuyo objetivo fundamental es “proveer al otorgamiento de pres-
taciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción,
protección, recuperación y rehabilitación de la salud.” (art. 2). Asimismo se refiere a las
obligaciones del Ministerio de Salud y Acción Social que es la autoridad de aplicación
para la política del seguro nacional de salud y de medicamentos y al que le correspon-
de articular y coordinar los servicios que presten las obras sociales comprendidas en la
ley 23.660, los establecimientos públicos y los prestadores privados “en un sistema de
cobertura universal, estructura pluralista y participativa y administración descentraliza-
da que responda a la organización federal de nuestro país (arts. 3, 4, 7, 15, 28 y 36).
También menciona la Ley 22.431 de “Protección integral de las personas discapacita-
das”, a la que adhirió la Provincia de Córdoba, donde se planteara el caso. Se refiere
a las obligaciones asumidas por el Estado en cumplimiento del art. 75 inc. 22 y los
tratados internacionales antes mencionados y en particular, analiza el Pacto de Dere-
chos Económicos, Sociales y Culturales en su art. 12 y menciona al Comité respectivo.
Asimismo recuerda la cláusula federal del Pacto de San José de Costa Rica en su art.
28, que obliga al Estado nacional al cumplimiento de dichas obligaciones, sin perjuicio
de las correspondientes a los Estados subnacionales que integran una federación.
Etcheverry Roberto c. Omint Sociedad Anónima y Servicios”, 13 de marzo de 2001
donde el más alto Tribunal también incluyó entre los obligados a dar tratamiento a los
enfermos de Sida a las entidades de medicina prepaga. En su dictamen el Procurador
General Dr. Becerra refiere a esta responsabilidad de las entidades tanto por las con-
diciones pactadas del servicio como por las obligaciones establecidas en la legislación
nacional y en los tratados internacionales, conforme lo indica la Ley 24.754 sobre estas
entidades.
Hospital Británico de Buenos Aires v. Estado Nacional –Ministerio de Salud y Acción
Social”, del 13 de marzo de 2002. La Corte rechaza el planteo de la actora que había
demandado la inconstitucionalidad de la citada Ley 24.754, en base a los arts. 14, 17,
28 y 33 de la C. N.
Orlando Susana” y “Ortiz Ana María”, 24 de mayo de 2005. La Corte hace lugar a res-
pectivos amparos y se ratifica la jurisprudencia anterior en relación a las obligaciones
del Estado para asistir a dos personas que sufrían de esclerosis múltiple y que eran
discapacitadas.
Cabe destacar, que en el caso “Campodónico de Beviaqua”, en el
cual la Corte Suprema, precisamente a partir de la interpretación del
artículo 28 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos,
impuso al Estado Federal la obligación de garantizar prestaciones bá-
sicas de salud pública cuando habían fallado en proveerlas sectores
privados y las propias provincias. Estableció que más allá de la dis-
tribución de competencias entre el Estado Federal y las Provincias,
le correspondía al Estado Nacional una obligación de garante final
de los derechos consagrados en los tratados internacionales, en parti-
cular con relación al derecho a la salud, y que el Estado Nacional no
podía excusarse en el incumplimiento de las instancias provinciales,

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 69


para no cumplir con su propia obligación. En el ámbito de la salud la
Ley 23.661 de 1998 –que continúa vigente– crea el Sistema de Segu-
ro Nacional de Salud, que otorga al Estado nacional un rol de rector
y garante final de todo el sistema. Esta ley es una pieza institucio-
nal importante pues el Estado Federal –según Abramovich y Pautassi
(2008)–, asume ciertas obligaciones sin perjuicio de las que se confie-
ren en su ámbito de acción a las propias provincias y de las medidas
adoptadas en términos de transferencia de efectores de salud a las
provincias y de éstas a los municipios.
Sin embargo, apartándonos de la postura de Abramovich en este
punto, tal como ya he sostenido una tesis de maestría en el año 2012,
se destaca que si bien la Corte pudo fundarse en la Ley 23.661 de 1998
–que continúa vigente y crea el Sistema de Seguro Nacional de Salud-,
que otorga al Estado Nacional un rol de rector y garante final de todo
el sistema, no dicta el fallo con sustento en ella. Es que quizás la Corte
advirtió que no medió la adhesión provincial a ella, y que no puede
el Estado Federal asumir ciertas obligaciones en detrimento del ám-
bito de acción a las propias provincias y de las medidas adoptadas en
términos de la autonomía provincial, respecto a pautar el derecho a la
salud. El Máximo Tribunal no se basa en la ley, sino en el art. 28 de la
Convención, por lo que es posible pensar que la extensión de respon-
sabilidad subsidiaria al Estado Federal estaría dado en otros asuntos
vinculados al derecho a la salud yendo más allá del marco de la ley, e
incluso a otros derechos sociales vinculados con la política de salud.
Se introducen cambios en la visión tradicional de la organización fe-
deral Argentina.
Pero del mismo modo podría en cierta medida afirmarse que la
incorporación del derecho internacional en el ámbito interno, no des-
plaza las competencias de las provincias, sino que las preserva. Las
provincias mantienen su obligación de aplicar tanto la Constitución
Nacional como los tratados de Derechos Humanos en sus propios ám-
bitos de competencia y por sus propias instancias estatales. En rigor,
implica que la responsabilidad de las provincias y de los municipios
sobre facultades delegadas y/o descentralizadas en materia de salud
es ineludible.
En ese marco el derecho internacional de los Derechos Humanos,
y en especial la jurisprudencia internacional que lo lee e interpreta,
agrega un nuevo actor en esa obligación: el Estado Federal. Así, el Es-
tado Nacional tiene un rol de garante final en el cumplimiento de esas
obligaciones, aún en casos que resulten de competencia directa de las
Provincias. Se trata en definitiva de una obligación de garantía cuyo
alcance aún no ha sido definido de manera clara, pero que a simple
vista, ubica a las tres instancias del Estado Nacional en una posición

70 Claudia Viviana Madies


de fiador final, con el deber de activar esa garantía de protección de
los derechos si el deudor principal no cumple debidamente. No se
trata en consecuencia de un fiador o garante pasivo o expectante, sino
que obliga a las autoridades federales a tomar acciones afirmativas
y a adoptar medidas efectivas para que las provincias cumplan con
las obligaciones internacionales. En esencia, esta interpretación con-
cuerda con la clausula federal del artículo 5 de la Constitución na-
cional, que obliga a las Provincias, como responsables primarias de
hacer cumplir los derechos y garantías que consagra la Constitución
Nacional y sólo así el Estado Nacional, reconoce su integración al Es-
tado Federal.
A la vez, se destaca que si bien hubo reclamos judiciales exigien-
do el cumplimiento de los deberes de garantía del Estado Federal en
situaciones individuales y concretas, no se presentaron planteos de
garantía federal en función de situaciones de desigualdad estructural
o de incumplimiento de contenidos mínimos del derecho a la salud en
la implementación de políticas por parte de las autoridades locales.
No obstante, este tipo de planteos formulados en representación de
grupos o colectivos se encuentran autorizados por el sistema proce-
sal constitucional. Es posible anticipar que en el futuro los tribunales
podrían tener alguna intervención en estos aspectos del sistema de
salud.
Obviamente resta establecer en Argentina una Ley Federal de
salud que establezca claramente esa responsabilidad primaria de las
provincias de garantizar la salud de sus habitantes y de la Nación de
aportar equidad al sistema de salud, otorgando preeminencia a supe-
rar las desigualdades que existen entre dichas jurisdicciones.

Conclusion

En suma el derecho a la salud en Argentina es reconocido como


un derecho colectivo o de incidencia colectiva. Su naturaleza compleja
también ha significado que luego de la reforma constitucional de 1994
(art. 43) tenga el carácter de derecho colectivo o de incidencia colec-
tiva, con una mucha mayor garantía a través del amparo respectivo,
que puede ser planteado ante los Jueces con una legitimación procesal
notablemente más amplia que la correspondiente a un derecho indi-
vidual.
Es un derecho fundamental expresamente reconocido, cuyo su-
jeto pasivo principal es el Estado en sus diversos niveles, además de
otros como las obras sociales, entidades de medicina prepaga, em-
pleadores, aseguradores, etc. y las otras personas en general.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 71


Los estados jurisdiccionales son los responsables por las cuestio-
nes referidas a la conducción y gestión sanitaria dentro sus ámbitos
territoriales. El Estado Nacional tiene la responsabilidad de conducir,
coordinar y modular el sistema de salud en su conjunto para que el
efectivo cumplimiento de los derechos humanos, en los que se inclu-
ye el derecho social a la salud, sea ejercido a lo largo de las distintas
jurisdicciones del país promoviendo medidas de acción positivas que,
conjuntamente acordadas con las jurisdicciones provinciales, garanti-
cen la igualdad real de oportunidades y de trato.
Entre el Estado Nacional, los Estados Provinciales y los Muni-
cipales, en el marco de sus respectivas competencias, se busca lograr
mejoras en la prevención, promoción, atención y rehabilitación de la
salud de toda la población –por su calidad de derecho fundamental–,
para ello existen instancias de planificación política como los planes
federales de salud y espacios de concertación política como el Consejo
Federal de Salud (COFESA) y el Consejo Federal de Legisladores de
Salud (COFELESA), que progresivamente pautan mejoras del sistema
de modo concertado, no obstante aun el marco legal permanece frag-
mentado y con ello se mantiene la fragmentación en la titularidad y en
el ejercicio de derechos y se favorece cierta segregación poblacional .
La estructura federal de nuestra república, presenta interesan-
tes desafíos que plantean el creciente debate sobre la conveniencia y
necesidad de contar con una ley federal de salud que organice clara-
mente las competencias de cada uno de los actores, así como la ade-
cuada articulación de los acuerdos y asignación de recursos. Quizás
estos resulten de la buena voluntad y compromiso de las autoridades
responsables en la materia y se avance entonces en mejorar la operati-
vidad de estos derechos, clarificando la distribución de competencias
entre los distintos niveles de gobierno, superando los problemas de
segmentación y fragmentación del sistema de salud argentino y gene-
rando mecanismos institucionales y administrativos que contemplen
instancias de atención de reclamos no adversariales previos a las ins-
tancias jurisdiccionales u otros que avancen hacia una mayor equidad
en el goce del derecho a la salud de los argentinos.

Referencias

ABRAMOVICH, Victor y PAUTASSI, Laura. “El derecho a la salud en los tribunales.


Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina”. Salud
Colectiva Universidad Nacional de Lanús. Buenos Aires. Argentina. Setiembre
– diciembre 2008. Año 4 vol. 003: 261:282.

72 Claudia Viviana Madies


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DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 73


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CION. 2010.

74 Claudia Viviana Madies


—5—

El derecho a la salud en el Paraguay.


De la ley a la realidad
EMILIO CAMACHO1

Índice: 1. Presentación; 2. La Constitución y el derecho internacional; 3. El marco jurídico


tutelar; 4. La jurisprudencia; 5. Problemática vigente; 5.1. Infraestructura adecuada;
5.2. Infraestructura adecuada y equipamientos suficientes y modernos; 6. Conclusión;
Referencias.

1. Presentación

Hace mucho que en el Paraguay se discute y habla sobre el De-


recho a la Salud que asiste a la población, pero recién en los últimos
años se ha puesto énfasis en la aplicación real del mismo, su alcance
y eficacia. Para una comprensión más precisa del caso es necesario
referirnos brevemente al marco del derecho internacional, a los ante-
cedentes constitucionales locales más recientes, a la forma en que era
concebido, a las disposiciones legales más pertinentes, para así llegar
hasta la actualidad, donde profusamente se escribe sobre el tema, sin
que aún esté bien definido el alcance de la prestación que el Estado
brinda a la ciudadanía.
Como vivimos en una época donde le proceso de integración re-
gional a cobrado renovadas fuerzas, generando al mismo tiempo una
fuerte resistencia en algunos sectores, también consideramos funda-
mental trabajar el tema desde la perspectiva del Mercosur, pues la
regionalización de la salud le confiere más fuerza y aplicabilidad, al
ser punto de tratamiento obligatorio en diversos encuentros y en con-
venios que se han firmado regularmente.
1
Abogado, Especialista en Derecho Constitucional y Doctor en Derecho. Profesor de la Univer-
sidad Nacional del Paraguay y Investigador del Consejo Nacional Ciencia y Tecnología (CONA-
CYT). Asunción, Paraguay.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 75


Escapa al objetivo de nuestro trabajo profundizar sobre datos es-
tadísticos y administrativos actuales, pero considerando el carácter
marcadamente jurídico, nos ocupamos de las disposiciones constitu-
cionales, legales y admistativas vigentes así como de la naciente ju-
risprudencia en la materia, especialmente en lo que hace al acceso en
casos de urgencia o de enfermedad crónica. Puede que, de esta mane-
ra, se esté contribuyendo para que se avance en la realización práctica
de tan importante derecho y al mismo destacando que se trata de un
proceso evolutivo, un caminar hacía mejores horizontes en materia de
salud pública.

2. La Constitución y el derecho internacional

El derecho internacional tiene mucha fuerza en el sistema jurídico


paraguayo, especialmente en lo referente a derechos humanos, tanto
que la Constitución Nacional de 1992 confiere una categoría especial a
los convenios internacionales sobre derechos humanos, en una rango
superior a los demás, siendo incluso necesario el procedimiento de la
enmienda constitucional para dejar sin efecto (art. 142 CN). El desa-
rrollo de esa disciplina ha sido firme y sostenida, justamente por la
experiencia histórica vivida en nuestro país y los gobiernos democrá-
ticos que se ha sucedido avanzaron en su desarrollo y aplicación.2
Ahora bien, lo que debemos analizar y comentar es como se ha
desarrollado en la práctica este derecho, si efectivamente se avanzó
en su aplicación, si este proceso ha sido muy lento y quedó atrapado
en los caminos de la burocracia o si existe una intención de hacer cada
día más efectivo, en concordancia con el mandato social de nuestra
Constitución.
Para parte de la doctrina paraguaya “Los derechos humanos
pueden definirse como las prerrogativas que, conforme al Derecho In-
ternacional, tiene todo individuo frente a los órganos del poder para
preservar su dignidad como ser humano, y cuya función es excluir la
interferencial del Estado en áreas específicas de la vida individual o
asegurar la prestación de determinados servicios por parte del Esta-
do, para satisfacer necesidades básicas y que reflejan las exigencias
fundamentales que cada ser humanos puede formular a la sociedad
de que forma parte”.3 Desde esta perspectiva, el derecho a la salud
indudablemente es un derecho humano y como tal protegido por el
Derecho Internacional de los Derechos Humanos, la Constitución Na-
2
Almirón Prujel, Elodia. Constitución y Derechos
3
Ibi., ibid., p. 42.

76 Emilio Camacho
cional, los acuerdos y convenios internacionales firmados en la ma-
teria y las demás disposiciones normativas, tanto ministeriales como
departamentales.
Desde una perspectiva más conservadora, la protección amplia
y obligatoria del derecho a la salud por parte del Estado no sería tan
clara y evidente, como en principio sugiere la doctrina más contem-
poránea, que lo sitúa en el difuso campo de los derechos programáti-
cos . Por esta razón, es necesario realizar primeramente una revisión
del sistema normativo y de la jurisprudencia vigente, especialmente
porque si lo reconocemos como forman do parte del Sistema Interna-
cional de los Derechos Humanos, entra a jugar otro elemento decisivo
y fundamental para el caso que nos ocupa: el control de convencio-
nalidad, disciplina aún en pañales en el derecho paraguayo. Como
bien lo señala Susana Albanese: “Es así que, la aplicación de los ins-
trumentos que reconocen derechos económicos, sociales y culturales
por nuestros tribunales, tan resistido en otras latitudes y tan discutida
a nivel doctrinario, puede ser vista como un aprueba de activismo de
determinados sectores del poder judicial en pos de realizar las obli-
gaciones estatales internacionales en materia de derechos humanos”.4
Es decir, un punto esencial en la protección del derecho a la salud, en
su aplicación, lo juega el llamado “control de convencionalidad”, que
apenas está naciendo en nuestro derecho, punto sobre el cual volve-
remos más adelante.

3. El marco jurídico tutelar

Un rápido repaso a las principales disposiciones normativas vi-


gentes en la materia presenta el siguiente resultado:
La Declaración Universal de los Derechos Humanos. Art. 25.
1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que
le asegure, familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimenta-
ción, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus
medios de subsistencia por circunstancias independientes de su vo-
luntad.
La Convención Interamericana de Derechos Humanos y los con-
venios internacionales sobre el derecho a la salud.
4
Albaneses, Susana. El control de convencionalidad, p269.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 77


Con el desarrollo reciente del derecho internacional de los dere-
chos humanos, el fortalecimiento continuo de los bloques de integra-
ción como el Mercosur, que expresamente contempla el derecho a la
salud y su desarrollo, existen más instrumentos para avanzar hacia las
metas deseadas.
Esta posibilidad se encuentra más potenciada últimamente, in-
cluso en el aspecto procesal, como señala Susana Albanese: “El siste-
ma interamericano de promoción y defensa de los derechos humanos
genera un nuevo mecanismo procesal de asistencia a los derechos del
hombre. No se trata de una inmiscusión de tribunales supranaciona-
les en el derecho interno de cada Estado, sino de organismos que cada
Estado Parte reconoce y admite como entidades autorizadas a revisar
el comportamiento habido en la jurisdicción local, respecto al cumpli-
miento de los derechos humanos consagrados en pactos y convencio-
nes internacionales que se ha incorporado oportunamente al derecho
interno”.5
Cuando un Estado es denunciado ante la Comisión Interameri-
cana de Derechos Humanos normalmente se buscan varios objetivos:
lograr un pronunciamiento, una recomendación, una declaración que
señale la justicia del reclamo y la necesidad de que el Estado cumpla
con el mismo, incluso llega hasta la misma Corte Interamericana y,
eventualmente lograr el cumplimiento compulsivo de lo reclamado,
o que los organismos internacionales establezcan fuertes recomenda-
ciones para el futuro. En este último caso, se consigue que los diver-
sos Estados miembros vayan, lenta pero sostenidamente, ajustando
su legislación y práctica interna a lo recomendado por la Comisión.
En el caso de la Corte, el fallo que esta emita deberá ser acatado por el
Estado demandado, siempre que al tiempo de incorporarse al sistema
interamericano haya reconocido la competencia jurisdiccional.
La Constitución Nacional del Paraguay. Artículos 68º, 69º y 70º.
Ya el artículo 93 de la Constitución de 1967establecía que “Todos
los habitantes tienen derecho a la protección y promoción de la salud,
y están obligados a someterse a las medias sanitarias que establezca la
ley, dentro de los límites permitidos por el respeto a la personalidad
humana. La Ley dispondrá el régimen para la asistencia de los enfer-
mos carentes de recursos y de los inválidos y ancianos indigentes. La
prevención y el control de las enfermedades trasmisibles serán fun-
ciones principales de los organismos de salud pública”. Como puede
apreciarse se confiere un papel activo, fuerte al Estado y si bien pre-
senta una genuina preocupación por el desarrollo de la salud pública,
lo que resalta es el poder unilateral del sector público para adoptar
5
Albanese, Susana. El control de convencionaldd, p 80 y ss.

78 Emilio Camacho
las medidas requeridas, teniendo como límite el respeto a la persona-
lidad humana.
La C de 1967, si bien recepcionaba el llamado constitucionalismo
social tenía una impronta autoritaria, pues fue sancionada en plena
dictadura del Gral. Alfredo Stroessner, estableciendo la irresponsabi-
lidad del Ejecutivo, la posibilidad de disolver el congreso y el estado
de sitio permanente, entre otras disposiciones. Aún así, significó un
punto de partida relevante para el desarrollo de los derechos socia-
les.
Artículo 68 – DEL DERECHO A LA SALUD
El Estado protegerá y promoverá la salud como derecho funda-
mental de la persona y en interés de la comunidad. Nadie será priva-
do de asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes o
plagas, y de socorro en los casos de catástrofes y de accidentes. Toda
persona está obligada a someterse a las medidas sanitarias que esta-
blezca la ley, dentro del respeto a la dignidad humana.
Artículo 69 – DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Se promoverá un sistema nacional de salud que ejecute acciones
sanitarias integradas, con políticas que posibiliten la concertación, la
coordinación y la complementación de programas y recursos del sec-
tor público y privado.
Artículo 70 – DEL RÉGIMEN DE BIENESTAR SOCIAL
La ley establecerá programas de bienestar social mediante estra-
tegias basadas en la educación sanitaria y en la participación comu-
nitaria
Ley 836/80. Código Sanitario
Por la que se confiere al Ministerio de Salud la potestad de enten-
der en materias de salud y bienestar social, responsabilizándose de las
políticas de salud.
Ley 1032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud
Se establece como fin principal distribuir de manera equitativa y
justa los recursos nacionales en el Sector Salud.
Ley 1680/01( art. 13) Código de la Niñez y Adolescencia
El niño o el adolescente tiene derecho a la atención de su salud
física y mental, a recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en
igualdad de condiciones a los servicios y acciones de promoción, pro-
tección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de
la salud.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 79


4. La jurisprudencia

Es el accionar de los particulares lo que últimamente está con-


firiendo vitalidad y presencia a los reclamos en materia del derecho
a la salud y la obligación de garantizarlo que corresponde al Estado,
muchas veces a través del reclamo ciudadano en forma individual, a
través de sus gremios y asociaciones, con manifestaciones colectivas,
con presión mediática, etc. pero el estudio de los fallos judiciales el
que nos interesa comentar en este momento, recordando que es con el
pronunciamiento de los jueces cuando el reclamo de un dercho y su
consecuente aplicación más fuerza y permanencia.
Así, en el procedimiento de consulta previsto en la Acción de
Amparo constitucional, realizada por el Juzgado de Primera Instancia
de la Capital, la Corte Suprema de Justicia ha establecido que estan-
do consagrado constitucionalmente el derecho a la salud y a la vida,
no solo las instituciones públicas sino las privadas están obligadas
por ley “al absoluto cumplimiento de sus obligaciones en cuando a
la salud de cualquier ciudadano y más aún cuando se trata de enfer-
medades de extrema gravedad en el que la vida de las personas está
en juego. Es por ello que considero que ninguna disposición legal o
administrativa pueda prohibir el acceso de los ciudadanos a la asis-
tencia médica con pretexto de falta presupuestaria, pues los centros
de Salud, sean públicos o privados deben atender a los enfermos y en
su caso el Estado es quién debe asumir los costos, de lo contrario esta-
ríamos contraviniendo los principios fundamentales consagrados en
la Constitución Nacional”.6
Se trata de una decisión judicial paradigmática, importante, es-
pecialmente por sus antecedentes y el marco en que fue emitida. En
efecto, se inicia con un juicio de amparo presentado en contra del Ins-
tituto de Previsión Social donde se solicita al Juzgado que dicte re-
solución ordenando al Seguro Social que provea en forma gratuita e
inmediata el tratamiento de hemodiálisis. La entidad se había negado
a brindar el servicio considerando que la asegurada no tenía los seis
meses de antiguedad previsto en el Reglamento Interno (3 años) y
la situación era de extrema gravedad, estando en juego la vida del
recurrente. Ante esta situación, y necesitando pronunciarse sobre la
constitucionalidad del Reglamento Interno el Juez utilizó el mecanis-
mo de la consulta para lograr el pronunciamiento urgente de la Corte
Suprema.7
6
CSJ. Ac. y Sentencia N474/2.010.
7
En el Paraguay el control de constitucionalidad es concentrado, pudiendo hacerlo únicamente
la Corte Suprema.

80 Emilio Camacho
La máxima instancia comienza analizando directamente el Regla-
mento cuestionado, parte del art. 137 CN ( pirámide jurídica), refiere
al ordenamiento internacional y estudia la razonabilidad de la negati-
va de atención, afirmando que no están dados los requisítos para ne-
gar la atención, invoca el derecho a la vida(art. 4 CN y art. xxxCIDH) y
el art. 68 CN, arriba transcripto (derecho a la salud). Agrega más: dice
que aún siendo privado el centro médico, debe asegurar la protección
de la vida y la salud prestando en la asistencia solicitada y estando
el Estado encargado de realizar el pago de los servicios: “..es por ello
que considero que ninguna disposición legal o administrativa pueda
prohibir el acceso de los ciudadanos a la asistencia médica con pre-
texto de falta presupuestaria pues los Centros de Salud, sean públicos
o privados, deben atender a los enfermos y en su caso el Estado es
quién debe asumir los costos, de lo contrario estaríamos contravinien-
do los principios fundamentales consagrados en nuestra Constitución
Nacional”.8 La Corte opta por el reconocimiento total y operativo del
derecho a la salud, esté o no en marcha un sistema nacional, sea pú-
blico o privado el centro requerido. Tal vez pueda señalarse que una
resolución tan general como contundente corre el riesgo de quedar
como una norma programática, pues procesalmente se le pueden in-
terponer muchos obstáculos, pero indudablemente constituye un caso
importante hacia la realización constante del derecho.
Existe otro caso en el cual, siempre vinculando el derecho a la vida
con el derecho a la salud, el Juez ordena a la previsional que provean
ciertos y determinados medicamentos para continuar el tratamiento
médico indicado, pues está en riesgo la vida misma del paciente. El
Amparo es promovido por una asegurada del IPS. Argumenta N. N.
que estando en periodo de lactancia materna le diagnosticaron “Car-
cinoma ductal infiltrante mama derecha”, por lo que comenzó un tra-
tamiento en el IPS, donde se sometió a quimioterapia. Sin embargo, el
seguro le niega proveer un determinado medicamento argumentando
que no figuraba en su vademecun, en su listado, pudiendo optar por
otra droga. Decía además, que la institución aún no había resuelto si
incluía o no el medicamento solicitado y que además se necesitaba
cumplir todo un procedimiento establecido en al Ley de Contratacio-
nes Públicas. Contra esta decisión se alza la amparista y obtiene la
decisión favorable del magistrado.9
Argumenta que para su tratamiento resultaba fundamental la
droga individualizada, pues inicialmente se había aplicado con resul-
tados muy favorables, razón por la cual el médico volvió a recetarle
8
. CSJ. Ac. S. N474.
9
Sentencia de fecha 12 de agosto del 2.010, Juzgado de Primera Instancia.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 81


el mismo medicamento. El Juez invocó al urgencia del caso y que por
razones burocráticas internas no podía ponerse en riesgo una vida
humana, razón por la cual resolvió ordenando al IPS que pague a la
afectada ante la presentación de la factura legal, imponiendo las cos-
tas del juicio a la aseguradora por la conducta dilatoria de sus repre-
sentantes legales.
Este tipo de jurisprudencia se va consolidando en el Paraguay,
abriendo cada vez más el camino para la protección efectiva del dere-
cho a la salud. Es importante señalar que en ambos fallos van íntima-
mente unidos el derecho a la salud y el derecho a la vida, argumento
con el cual se allana los obstáculos administrativos y burocráticos,
pues tiene más fuerza la petición de asistencia a la salud cuando está
en riesgo inmediato la vida misma del ciudadano.
En el difícil camino de hacer efectivo los derechos sociales el Po-
der Judicial juega un papel fundamental y decisorio, más aún como
intérprete último de la Constitución y los derechos en ella consagra-
dos. La aplicación que los jueces hagan de los derechos reconocidos
constitucionalmente tendrá aún más fuerza cuando se invoque el de-
recho internacional de los derechos humanos, los diversos convenios
suscriptos por el Estado paraguayo. Aquí puede hablarse de una do-
ble relación: la internacionalización del derecho constitucional y la
constitucionalización del derecho internacional, donde coincidirían
la jurisdicción local con la internacional. La Corte Interamericana ha
reafirmado que “Cuando un Estado ha ratificado un tratado interna-
cional como la Convención americana, sus jueces también están so-
metidos a ella, lo que les obliga a velar porque el efecto útil de la
Convención no se vea mermado o anulado por la acción de leyes con-
trarias a sus disposiciones, objeto y fin. En otras palabras los órganos
del Poder Judicial deben ejercer no solo un control de constitucionali-
dad sino también de convencionalidad”.10
El control de convencionalidad es de casi nulo desarrollo en el
Paraguay, en ocasiones algunos fallos de la Corte invocan al existen-
cia de acuerdos internacionales, a veces algunos jueces, pero siempre
como un argumento adicional. Aún así contribuye positivamente en
el proceso de aplicación de los derechos.
En los últimos tiempos se ha avanzado en el protagonismo del
derecho internacional, pues “los tribunales internacionales sostienen
que cuando los máximos tribunales de los Estados emiten posiciones
diferentes frente a la aplicación de una ley, por ejemplo, adjudicando
un beneficio determinado en una causa y simultáneamente negándo-
lo en otra, lesiona el principio de seguridad jurídica, implícito en el
10
Corte IDH. Caso de los trabajadores cesados del congreso vs Perú.

82 Emilio Camacho
conjunto de las cláusulas convencionales que constituye uno de los
elementos fundamentales del Estado de Derecho”,11 lo que habilita-
ría a la intervención ordenadora de la Corte IDH. Si bien en términos
generales puede considerarse positiva esta potestad de la Corte Inte-
ramericana, es recomendable una sana prudencia en su desarrollo y
avanzar puntualmente, dado que se encuentra afectada directamente
la soberanía de los Estados y últimamente surgen algunos cuestiona-
mientos a estos organismos, desde la perspectiva de algunos gobiernos
que consideran que estos organismos necesitan también adecuarse a
la emergencia de nuevos modelos de desarrollo regional, que muchas
veces entran en conflicto con las políticas públicas emergentes.

5. Problemática vigente

Siempre que se hable del derecho a la salud, es imprescindible


tener en cuenta que se requiere una fuerte intervención del Estado en
materia de infraestructura y de política sanitaria, inversión económi-
ca, política pública, que debe sostenerse a lo largo de los años.

5.1. Infraestructura adecuada

El tipo ideal debería incluir un sistema mínimo de puestos de


salud, dispensario en la mayor cantidad de comunidades posibles a
fin de que los usuarios que no revistan gravedad ni necesidad de in-
tervención quirúrgica puedan asistir a esos centros. Así continuar con
Hospitales Zonales hasta llegar a los de alta complejidad, evitando
también el colapso en la atención.

5.2. Infraestructura adecuada y equipamientos


suficientes y modernos

En caso de que se logre construir la pirámide que nace en los dis-


pensarios, pasa por los centros de salud hasta llegar a los hospitales
mayores, grandes hospitales y a los de alta complejidad, debe poner-
se especial empeño en el equipamiento buscando una infraestructura
mayor, equipamientos necesarios para que se brinde una razonable-
mente segura y eficaz. A esto debe acompañar un buen trabajo en
materia de recursos humanos, que vaya desde la calidad profesional
hasta el trato humano que se necesita, fundamental para la buena ca-
lidad del servicio.
11
Albanese, Susana. O. cit., p. 25

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 83


A modo de ejemplo, puede decirse que en nuestros días es cada
vez más común encontrar los centros de salud con pacientes que evi-
dentemente requieren una atención más compleja y especializada, de
la misma manera que los grandes centros hospitalarios prácticamente
se encuentran colapsados y a veces con serias deficiencias en la aten-
ción. Es frecuente ver en los medios de prensa12 la queja de personas
formando largas filas para recibir atención o denunciando la carencia
de insumos, o pacientes que requieren dialización aguardando peno-
samente su turno.
En el sistema de salud paraguayo es el Instituto de Previsión Social
el que cuenta con mayor equipamiento para ciertos y determinados tra-
tamientos, como es el caso de los pacientes con insuficiencia renal. Sin
embargo, ocurre que el IPS no es, estrictamente hablando, un organismo
totalmente público y abierto a la ciudadanía en general, pues está reser-
vado para los asegurados que cotizan regularmente, lo que genera fuer-
tes y frecuentes conflictos, tanto administrativos como judiciales.13
Provisión regular de medicamentos: Por lo general, los usuarios
de salud pública son personas que no tienen posibilidades de acceso
a la farmacia comercial por lo cual el Estado, a través de sus políticas
públicas debe asegurar el acceso a los medicamentos y también inter-
venir en el mercado regulando la producción y comercialización de
estos medicamentos, a fin de que las personas puedan consultar con
los médicos de las instituciones de salud y asegurar su mediación. El
objetivo debe ser siempre acceder a la salud en forma íntegra y equita-
tiva, con gratuidad universal y un presupuesto que refleje el esfuerzo
del Estado hacia dicho cometido.14

6. Conclusión

El Derecho a la Salud cuenta con las bases estructurales necesarias


para continuar su desarrollo y llegar así a niveles cada día mejores.
Es cierto que aún estamos lejos de un nivel satisfactorio en la
aplicación y desarrollo del derecho a la salud, pero hay que señalar lo
siguiente:
1. Existen la bases normativas necesarias, tanto a nivel local como
internacional, y se está dando el nacimiento de una incipiente juris-
12
Diario Abc Color y Diario Ultima Hora, marzo 2.014.
13
Es frecuente ver como se presentan acciones judiciales para lograr que el IPS brinde sus servi-
cios de salud a personas que no están aseguradas.
14
El 25 de diciembre del año 2.008 entra en vigencia la resolución que suprime el cobro de aran-
celes en consultas, hospitalizaciones, diagnósticos y medicamentos del vademécum.

84 Emilio Camacho
prudencia que avanza decididamente en la afirmación de la salud
pública como un derecho esencial del individuo y como un derecho
exigible frente al Estado.
2. El desafío principal no es solamente la cuestión jurídica, sino el
desarrollo de una política pública sustentable desde el Estado mismo,
a sus distintos niveles: central, departamental y municipal, que apun-
te a extender cada vez más el preciado derecho a la salud.
3. En los últimos años se ha dado un nuevo impulso al proceso,
especialmente con la Resolución de diciembre del 2.008 del Ministerio
de Salud, en el cual se estableció la gratuidad de los aranceles en ma-
teria de consulta, internación y medicamentos que se encuentren en el
Listado Oficial del Ministerio.
4. Existen numerosas resoluciones judiciales que ha establecido
la obligación del Estado en cumplir con el derecho a la salud de los
ciudadanos. Incluso los centros privados de salud tiene la obligación
de brindar la asistencia en casos de urgencia, debiendo el sector pú-
blico cubrir los gastos.
5. El Mercosur juega un papel fundamental para desarrollar y
consolidar el efectivo cumplimiento de este derecho. Las diferentes
Resoluciones integracionistas, las políticas regionales en materia de
salud y cooperación y la vinculación en la frontera con la realidad pro-
pia de cada estado miembro, genera una retroalimentación donde el
Paraguay, país con menor desarrollo en este derecho, puede resultar
especialmente beneficiado.
5. Estamos en la primera etapa, ya consolidada, para lograr un
efectivo desarrollo del derecho a la salud. Las grandes deficiencias en
materia de infraestructura, en parte por la escasez crónica de recursos,
en parte por la falta de una genuina voluntad política, ha impedido
hasta la fecha un desarrollo serio y responsable del derecho a la salud
en el Paraguay. Es una asignatura pendiente.

Referencias

Almirón Prujel, Elodia. Constitución y derechos humanos. As., Paraguay, 2.0005.


Albanese, Susama. El control de convencionalidad. Bs. As., 2008.
Abregú, Martín. La aplicación de los tratados sobe derechos humanos por los tribu-
nales locales. Bs. As, 2.004.
Resoluciones del Ministerio de Salud Pública, año 2.008.
Smend, Rudolf. Derecho Constitucional. CEC Madrid, 2.005.
Juico “Débora Cantero de Romero c/ I.P.S. s/ Amparo”.
Juicio “Daniela Cantero de Romero c/ IPS s/ amparo”.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 85


—6—

A construção do direito à saúde no


Brasil rumo ao sistema único de saúde
MARIA CÉLIA DELDUQUE1

Índice: Os primeiros passos...; O Movimento Sanitário Brasileiro e a Constituição de 1988;


Conclusão; Referências.

Os primeiros passos...

No início do século XX, o Brasil vivia uma República oligárquica


de base eminentemente rural baseada na lógica de concentração de
poder econômico e político, nas expressões regionais. As doenças as-
solavam a população, restringiam a imigração, abalavam o crédito e o
crescimento demográfico. Em 1903, na Capital Federal, ocorreram 584
óbitos por febre amarela, 360 por pestes e mais de 800 por varíola (Se-
púlveda, 2003).2 Chamado de higienista, Oswaldo Cruz3 reclamava do
Congresso Nacional a aprovação de um orçamento para a saúde, leis
e a elaboração de um Código Sanitário “pelo qual fosse regida toda
a higiene no Brasil” (Oliveira, 1974, p. 33). Esta fase ficou conhecida
como sanitarista-campanhista e obteve vitórias no controle de doen-
ças epidêmicas, erradicando algumas delas.
Nos anos de 1920, já se vislumbrava a acumulação capitalista ad-
vinda do comércio exterior, o que tornou possível o início do proces-
so de industrialização do país e sua urbanização. Este processo foi
acompanhado pela utilização de mão de obra imigrante para a nas-
cente indústria brasileira. Tais imigrantes traziam consigo a história
1
Advogada, Doutorado em Saúde Pública pela USP, Pós-doutorado pela Universidad de Canta-
bria, Espanha.
2
Para saber mais sobre esta época histórica da saúde no Brasil, vide interessante obra de CHA-
LHOUB (1996) e também BERTOLLI (1981).
3
Para saber mais sobre a vida e a obra de Oswaldo Cruz, buscar o acervo da Casa de Oswaldo
Cruz, na Fundação Oswaldo Cruz no sítio: <http://www.coc.fiocruz.br/>

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 87


do movimento operário da Europa e os direitos trabalhistas conquis-
tados pelos operários europeus. Após a organização do movimento
operário brasileiro que resultou em duas grandes greves, em 1917 e
1919 (Linhares, 1977), aprovou-se a Lei Eloi Chaves.4 Editada espe-
cialmente para garantir direitos aos trabalhadores e instituir caixas de
aposentadoria e pensão ligadas a categorias funcionais, a lei arrolava
em seu artigo 9º a assistência médica e a assistência farmacêutica entre
os benefícios previdenciários que instituía.
A partir de 1930, com a ascensão de Getúlio Vargas ao poder,
uma nova ordem social e econômica estabeleceu-se, e as relações do
trabalho passaram a ser garantidas por leis que regulamentaram o
contrato entre o capital e o trabalho. A Era Vargas é responsável pela
instituição da dualidade institucional e política do setor cuja supera-
ção é a origem da expressão único no nome do SUS. É como afirma
Romero (2008, p.70)
Enquanto a assistência médica era organizada como um benefício previdenciário, de
caráter contratualista, sob a égide do novo Ministério do Trabalho, Indústria e Comér-
cio, as ações de saúde pública passaram para a alçada do recém-criado Ministério dos
Negócios da Educação e da Saúde Pública, sob responsabilidade do Departamento
Nacional de Saúde Pública. Essa conformação institucional do setor saúde, definida já
no primeiro governo de Getúlio Vargas, teve repercussões que se fizeram sentir até a
reforma sanitária dos anos 80. Ao criar dois formatos diferenciados para as instituições
e as ações de saúde, instituiu duas formas distintas de políticas para o setor: uma cor-
porativa e outra universalista.
Neste período, é criado o Ministério da Educação e da Saúde. São
instituídas leis trabalhistas e garantidos direitos sociais aos trabalha-
dores, especialmente com a criação dos Institutos de Aposentadorias
e Pensões (IAP),5 que previam, na maioria das organizações de catego-
ria profissional, as garantias previdenciárias e de assistência médica e
hospitalar, além de socorro farmacêutico.
A partir da segunda metade da década de 1950, intensificou-se
a pressão por mais assistência à saúde por parte dos integrantes dos
institutos, o que viabilizou o crescimento do complexo médico hospi-
4
Apesar de ter ficado conhecida por Lei Eloi Chaves, em verdade o tipo normativo que garantiu
direitos trabalhistas e criou caixas de aposentadorias e pensões foi um Decreto Legislativo. O
Decreto Legislativo n° 4.682, de 24 de janeiro de 1923.
5
A Portaria n° 32, de 19 de maio de 1934, do Conselho Nacional do Trabalho, criou a Caixa de
Aposentadoria e Pensões dos Aeroviários. O Decreto n° 24.272, de 21 de maio de 1934, criou o
Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários. O Decreto n° 24.274, de 21 de maio de
1934, criou a Caixa de Aposentadoria e Pensões dos Trabalhadores em Trapiches e Armazéns. O
Decreto n° 24.275, de 21 de maio de 1934, criou a Caixa de Aposentadoria e Pensões dos Operá-
rios Estivadores. O Decreto n° 24.615, de 9 de julho de 1934, criou o Instituto de Aposentadoria
e Pensões dos Bancários. A Lei n° 367, de 31 de dezembro de 1936, criou o Instituto de Aposen-
tadoria e Pensões dos Industriários. O Decreto-Lei n° 288, de 23 de fevereiro de 1938, criou o
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado.

88 Maria Célia Delduque


talar no Brasil para prestar atendimento, essencialmente, aos previ-
denciários.
Em 1960, foi promulgada a Lei n° 3.807, de 26 de agosto de 1960,
denominada Lei Orgânica da Previdência Social, que estabeleceu a
unificação do regime geral da previdência social, destinado a abran-
ger todos os trabalhadores sujeitos ao regime da Consolidação das
Leis Trabalhistas (CLT), filiados a diferentes IAPs, ficando excluídos
dessa unificação os trabalhadores rurais, os empregados domésticos
e os servidores públicos e de autarquias e que tivessem regimes pró-
prios de previdência (Possas, 1981).
O modelo de seguro social foi ampliado, durante o regime mi-
litar, mas a cobertura de assistência médica restringia-se aos traba-
lhadores regularmente inseridos no mercado formal de trabalho. De
caráter contributivo, apenas uma pequena parcela da população be-
neficiava-se da assistência médica da previdência social. Este convivia
em paralelo com outros sistemas de seguros vinculados a determina-
das categorias de trabalhadores que, sendo mais organizadas, tinham
seus próprios planos de saúde.
A partir da década de 1970, e sob um regime de exceção, grupos
passaram a pressionar por melhores serviços de saúde para a popu-
lação, o que acabou eclodindo no movimento sanitário brasileiro. Em
1983, foi instituída a estratégia-programa, que ficou conhecida como
Ações Integradas de Saúde (AIS), um projeto interministerial (Previ-
dência-Saúde-Educação), que visava a um novo modelo assistencial
que incorporava o setor público, procurando integrar ações curativas
e preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, recursos da Pre-
vidência passaram a financiar ações, a comprar e pagar serviços de
saúde prestados por estados, municípios e hospitais filantrópicos, pú-
blicos e universitários.
Na esfera da sociedade civil, houve, nesse período, o surgimento
de movimentos sociais nas periferias urbanas, reivindicando acesso a
serviços – inclusive de saúde –, acentuando o debate político-ideoló-
gico sobre as políticas de saúde. Destaca-se, dessa época, a criação de
instituições como o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde – CEBES – e
a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde – ABRASCO.
Em 1985, o Movimento das Diretas Já pôs fim ao Regime Militar
no Brasil e fez gerar um forte movimento pela saúde no país. Foram
instituídos, nesta ocasião, o Conselho Nacional dos Secretários de
Saúde dos Estados (CONASS) e o Conselho Nacional dos Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS) e, em 1986, aconteceu a histórica
e importante VIII Conferência Nacional de Saúde, que lançou as ba-
ses da reforma sanitária brasileira e fez surgir o movimento sanitário

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 89


brasileiro que, organizado, conseguiu inscrever uma nova ordem
constitucional para a saúde no país.
Em 1986, foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que
se transformou de espaço burocrático para espaço de participação po-
pular que, com mais de 5.000 representantes de todos os seguimentos
sociais, concretizou a linha teórica do movimento sanitário, qual seja:
a saúde deve ser direito de todos, a saúde é determinada pela organi-
zação social.

O Movimento Sanitário Brasileiro


e a Constituição de 1988

Nos trabalhos da Assembleia Nacional Constituinte, a carta da


saúde foi tratada em diferentes comissões permanentes. As divergên-
cias surgidas dividiam-se em três ordens, conforme Rodrigues Neto
(1997): a primeira consistia nas propostas derivadas da VIII Confe-
rência de Saúde; a segunda vinculada à iniciativa privada, e a terceira
consistia em uma posição de defesa do Ministério da Saúde e Previ-
dência. Ocorre que, como afirma Delduque e Bardal (2008, p. 110 ):
O êxito do movimento sanitário brasileiro na inscrição da saúde como direito no texto
constitucional durante os trabalhos da Assembleia Nacional Constituinte deu-se por-
que, associado às muitas frentes de batalha abertas para a direita que pulverizou seus
quadros parlamentares entre as diversas comissões, o movimento sanitário atuava
coeso com seus aliados (Gomes, 1996). A área da saúde tinha uma proposta discuti-
da, legitimada e completa que serviu como marco fundamental da definição da saúde
como prioridade do Estado e direito de todos. Estava assim, reconhecido institucional-
mente o direito à saúde no Brasil.
Como política pública para a saúde, a mudança fundamental em-
preendida pela Constituição de 1988 foi a de alterar o padrão anterior
para garantir um sistema único de saúde com acesso universal, igua-
litário e gratuito às ações e serviços de saúde. Nenhum outro direito
social recebeu chancela constitucional semelhante ao da saúde: a re-
levância pública atribuída às ações e serviços de saúde. Esta relevân-
cia pública,6 garantiu à saúde um lugar de destaque na Carta Política
brasileira.
6
Conceituar relevância pública é uma dificuldade ao operador do direito, porque a expressão
não alcança e nem tampouco constitui um conceito jurídico. Nem mesmo a jurisprudência pátria
conseguiu a façanha de conceituar relevância pública. O que se pode aduzir é que a dimensão a
que se propôs o legislador constituinte, ao definir como de relevância publica os serviços de saú-
de, foi a de criar um imperativo de solidariedade social, que vem designar o aspecto prioritário
e essencial dos serviços de saúde (DELDUQUE e OLIVEIRA, 2006).

90 Maria Célia Delduque


Tem-se no corpo normativo constitucional a referência à saúde
em inúmeros dispositivos. Nunca antes a norma maior concedeu es-
paço tão privilegiado quanto a de 1988 à saúde. Assim, inscreveu-se
na Carta Política brasileira, após anos de luta do movimento sanitário
brasileiro sob forte oposição, o artigo 196, que se transcreve:
A saúde é dever de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário e às ações e serviços para sua promoção, proteção e recupe-
ração (CF/88)
No entanto, na trajetória da política de saúde, a implantação do
SUS notabilizou-se por ser um processo cheio de contradições em
que, no mesmo momento em que o sistema se institucionalizou e se
transformou em realidade, o fez em condições precárias e de forma
incompleta, desvirtuando-se da sua concepção original. Duas lógicas
operaram na implementação da política pública de saúde: uma públi-
ca, baseada no Sistema Único de Saúde e outra, baseada nos planos e
nos seguros privados de saúde. A política então se construiu em uma
forma híbrida.
Menicucci (2007) considera que o ambiente político nacional não
favoreceu a implantação do SUS, especialmente porque os governos
pós-1988 estavam perfeitamente alinhados com um compromisso de
redefinir o papel do Estado traduzido nos novos modelos para as po-
líticas sociais, no contingenciamento nos gastos públicos em vista da
crise fiscal e no fortalecimento de posições voltadas para o mercado.
Estavam, igualmente, comprometidos com uma política internacional
de estabilização econômica, reformas estruturais e freios nos gastos
públicos, tudo na contramão da ampliação dos deveres governamen-
tais de materialização dos direitos sociais ditados pela Carta Política.
Além disso, a baixa adesão dos trabalhadores organizados, que
preferiram buscar a assistência médica nos planos privados de saúde,
acabou por incrementar a demanda por uma assistência médica dife-
renciada da pública entre diversas categorias de trabalhadores, cons-
tituindo-se uma cultura de planos de saúde, em detrimento do modelo
público e universal. Tal panorama viu-se replicado nos municípios
em que “funcionários locais das prefeituras e até membros dos con-
selhos de saúde estavam cobertos por planos de saúde” (Menicucci,
2007, p. 310).
No que se refere ao financiamento do sistema, esse representa,
ainda, o calcanhar de Aquiles para a estabilidade do SUS e seu alcan-
ce universal. Até mesmo movimentos como a da Emenda Constitu-
cional n° 29, que teve como objetivo estabelecer parâmetros mínimos
de financiamento da saúde pelos entes federados, não lograram êxito

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 91


na aprovação da Lei Complementar 141/2012, que definiu as regras
desse financiamento: manteve o método de cálculo da participação do
governo federal – o valor apurado no ano anterior corrigido pela va-
riação nominal do PIB –, rejeitando o projeto de regulamentação que
se encontrava no Senado (PLS 127/2007), o qual definia uma aplica-
ção da União de 10%, no mínimo, da Receita Corrente Bruta (Mendes,
2003, p.987).
As conjunturas políticas e econômicas vêm marcando negativa-
mente a implantação efetiva dessa política pública para a saúde nor-
teada pela Constituição de 1988 – o SUS – que, nos últimos anos, vem
sendo pressionado por outro movimento: a judicialização.7

Conclusão

Como se nota, a construção desse direito, que passou a ser de to-


dos, se deu no âmbito de um processo de transformação da realidade
da norma legal e do aparelho institucional. Deslocou-se do Poder Po-
lítico em direção às camadas populares e se expressou materialmente
na garantia do direito universal à saúde e no consequente dever do
Estado para desenvolver políticas públicas para concretizar esse direi-
to. Fez-se como um elemento essencial do processo de redemocratiza-
ção pelo qual o país passou nas décadas de 1970 e 1980.
O inesquecível Sérgio Arouca – um dos mais importantes no-
mes da Reforma Sanitária brasileira – dizia que era preciso retomar os
princípios básicos da reforma sanitária, que não se resumiam à cria-
ção de um sistema universal e gratuito para todos. Ele mostrava que o
conceito de saúde e doença estava ligado a trabalho, saneamento, co-
mida, lazer, cultura... Por isso, era preciso discutir a saúde não como
política do Ministério da Saúde, mas como uma função de Estado,
permanente.
O Direito à Saúde deve estar acima dos interesses políticos, da
voracidade do mercado, das interferências indevidas das indústrias
nas políticas públicas da saúde. Por isso, defende-se que o SUS deve
ser nomeado Patrimônio Social, Cultural e Imaterial dos brasileiros, e
a questão da saúde deve ser completamente assumida pela sociedade,
que deve discutir o modelo de saúde que deseja para o país. O SUS
está diretamente relacionado com a própria concepção de Direito à
Saúde, mas a forma híbrida com que se construíram os sistemas revela
7
Termo cunhado para designar as reiteradas decisões judiciais em desfavor do sistema único de
saúde a fim de garantir o fornecimento de ações, serviços e insumos para a saúde previstos ou
não nos documentos oficiais e protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas.

92 Maria Célia Delduque


uma disputa simbólica entre os vários atores sociais, por isso, é preci-
so identificar que Direito à Saúde queremos.

Referências

BERTOLLI FILHO, Cláudio. Historia da Saúde Pública no Brasil. São Paulo: Átila, 1999,
72p.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Senado Federal,
2012.
CHALHOUB, Sidney. Cidade febril: cortiços e epidemias na Corte Imperial. São Paulo:
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DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 93


—7—

Il diritto alla salute nell’ordinamento italiano


ALESSANDRA PIOGGIA1

Astratto: 1. I diritti sociali nella Costituzione italiana; 2. La responsabilità della Repubblica


nella garanzia dei diritti sociali; 3. L’evoluzione della nozione di salute; 4. Il diritto
dell’individuo e l’interesse della collettività; 5. Diritto alla salute e autodeterminazione
dell’individuo: il consenso informato; 6. L’organizzazione dei servizi per tutela del
diritto alla salute in Italia: il Servizio sanitario nazionale; 7. La revisione degli anni ’90:
regionalizzazione, aziendalizzazione e distinzione nell’organizzazione dei servizi sanitari;
8. La riforma costituzionale del 2001 e la conferma del modello.

1. I diritti sociali nella Costituzione italiana

Il diritto alla salute, inteso come pretesa garantita a ricevere pre-


stazioni idonee a tutelare la propria salute, è probabilmente l’esempio
più noto di diritto sociale, ovvero di diritto a che le istituzioni pub-
bliche si attivino per soddisfare certi bisogni riconosciuti dall’ordina-
mento come fondamentali per la tutela dell’individuo.2
La Costituzione Italiana contempla e disciplina diversi diritti so-
ciali: oltre al diritto alla salute (art. 32), anche il diritto al lavoro (artt.
4, 35, 36, 37), il diritto allo studio (art. 34); il diritto alla previdenza e
alla assistenza (art. 38); i diritti della famiglia (artt. 29,30,31).
Tali diritti trovano fondamento, ancor prima che negli specifici
articoli che li contemplano e disciplinano espressamente, nei princi-
pi fondamentali del testo costituzionale e in particolare nel principio
personalistico e nel principio di eguaglianza sostanziale, rispettiva-
mente sanciti dagli articoli 2 e 3.
1
Professore ordinario di Diritto amministrativo, dell’area disciplinare: Scienze giuridiche – Fa-
colta di scienze politiche dell’universita’ di Perugia.
2
In generale sui diritti sociali v. A. Baldassarre, Diritti sociali, in Enciclopedia Giuridica Treccani,
Roma, 1989, XI, 1; M. Luciani, Sui diritti sociali, in Studi in onore di Manlio Mazziotti di Celso, Pa-
dova, 1995, 121.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 95


L’articolo 2 riconosce e garantisce i ditti inviolabili dell’uomo, sia
come singolo, sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua perso-
nalità, ponendo la persona e i suoi diritti al centro e a fondamento di
tutto il sistema costituzionale.3 Su tale previsione si considera basato il
principio personalistico che anima la nostra come molte altre delle co-
stituzioni europee del dopoguerra, che hanno rinnegato il criterio del
superiore interesse dello Stato rispetto all’individuo e con ciò hanno
escluso la stessa possibilità di sacrificare quest’ultimo alla soddisfa-
zione delle finalità del primo.
L’articolo 3 della Costituzione contiene un altro principio fon-
damentale, quello che sancisce, oltre all’eguaglianza di ciascuno di
fronte alla legge e al divieto di discriminazione, l’impegno della Re-
pubblica a garantire l’eguaglianza sostanziale. Quest’ultima ha una
rilevanza centrale nella ricostruzione dei diritti sociali e della forma
di Stato sociale di diritto che su di essi si Fonda,4 dal momento che si
basa sul presupposto che garantire le semplici libertà a tutti e senza
discriminazione alcuna sia necessario a rendere gli uomini liberi, ma
non sia sufficiente a renderli uguali.5 Perché tale ultimo passo possa
dirsi compiuto occorre uno specifico impegno delle istituzioni nella
rimozione degli ostacoli di ordine economico e sociale (non giuridico,
si badi bene, per questo infatti è sufficiente prevedere l’eguaglianza
di fronte alla legge e il divieto di discriminazione) che impediscono
alle persone di avere le stesse opportunità di vita e di sviluppo.6 Al
fondo del grande e ambizioso progetto costituzionale di eguaglianza
sostanziale c’è l’idea che un regime democratico possa dirsi piena-
mente compiuto solo laddove gli individui siano effettivamente e non
solo formalmente uguali e quindi siano tutti, allo stesso modo e con le
stesse possibilità, messi in condizione di contribuire alla vita politica
e sociale del Paese.7

2. La responsabilità della Repubblica nella


garanzia dei diritti sociali

Una fondamentale caratteristica dei diritti sociali è il fatto che la


loro garanzia attivi corrispondenti doveri della Repubblica che, ol-
3
P. Caretti, I diritti fondamentali, Torino 2011.
4
B. Pezzini, La decisione sui diritti sociali, Milano 2001, 125; D. Bifulco, L’inviolabilità dei diritti so-
ciali, Napoli 2003, 126.
5
A. Pace, Eguaglianza e libertà, in Politica del diritto, 2001, 155.
6
M. Mazziotti, Diritti sociali, in Enciclopedia del Diritto, XII, Milano 1964, 804.
7
Sul perdurante impegno della Repubblica nella rimozione degli ostacoli all’eguaglianza so-
stanziale C. Pinelli, Dei diritti sociali e dell’eguaglianza sostanziale. Vicende, discorsi, apprendimenti,
in Id., Nel lungo andare. Una Costituzione alla prova dell’esperienza, Napoli 2012, 396 ss.

96 Alessandra Pioggia
tre a riconoscere, “garantisce i diritti inviolabili dell’uomo” (art. 2) e
assume il compito di “rimuovere gli ostacoli di ordine economico e
sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini,
impediscono il pieno sviluppo della persona umana” (art. 3).8
Al fine di rendere possibile tale piena realizzazione dell’indi-
viduo, la tutela di ciascun diritto sociale è collegata a precisi doveri
della Repubblica.9 Nel caso del diritto alla salute, ad esempio, la Co-
stituzione attribuisce alla Repubblica lo specifico dovere di garantire
“cure gratuite agli indigenti”, ma anche l’ampio dovere di tutelarla
come diritto fondamentale dell’individuo (art. 32).
Ma quali sono le istituzioni alle quali la Costituzione fa riferi-
mento quando chiama in causa la Repubblica?
A questo fine è fondamentale riferirsi a quanto disposto dall’ar-
ticolo 114 che, per l’appunto, articola la nozione di Repubblica, chia-
rendo che questa “è costituita dai Comuni, dalle Province, dalle Città
metropolitane, dalle Regioni e dallo Stato”. Una pluralità di soggetti,
quindi, sui quali grava complessivamente la doverosità di consentire,
attraverso l’assicurazione dei diritti sociali, quella liberazione della
persona che realizza il principio di eguaglianza sostanziale e conferi-
sce pienezza al principio democrático.10
Pur nella pluralità dei soggetti istituzionali coinvolti, ci sono tut-
tavia due aspetti che richiedono l’intervento della legge dello Stato
in quanto massima fonte primaria e regola capace di imporsi su tutto
il territorio nazionale: la decisione di fondo sull’equilibrio fra risorse
a disposizione e modalità di soddisfazione del diritto, e la tipologia
di prestazioni che devono comunque essere assicurate al medesimo
livello in tutto il territorio nazionale. L’articolo 117, comma 2, lettera
m) della Costituzione prevede, infatti, a tal proposito, che spetti al le-
gislatore statale la “determinazione dei livelli essenziali delle presta-
zioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su
tutto il territorio nazionale”.11 Una scelta, questa, che mira a garantire
eguaglianza nel godimento dei diritti sociali, indipendentemente dal-
8
V. Onida, Eguaglianza e diritti sociali, in Corte costituzionale e principio di eguaglianza, in Atti del
Convegno in ricordo di Livio Paladin, Padova 2002, 104.
9
G. U. Rescigno, Principio di sussidiarietà orizzontale e diritti sociali, in Diritto pubblico, 2002, 5; A.
Albanese, Diritto all’assistenza e servizi sociali, Milano, Giuffrè, 2007.
10
E. Balboni, Diritti sociali, sanità e prospettive del federalismo, in G. Corso, P. Magistrelli (a cura di),
Il diritto alla salute tra istituzioni e società civile, Torino, Giappichelli, 2009, 95.
11
C. Tubertini, Pubblica amministrazione e garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni. Il caso della
tutela della salute, Bologna, Bononia University Press, 2008.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 97


l’istituzione, statale, regionale o locale, che si occuperà poi di organiz-
zare i relativi servizi o di erogare i finanziamenti.12
Soprattutto in fasi di recessione economica e in generale, data la
non inesauribilità delle risorse a disposizione della sfera pubblica, si
tratta di scelte che, oltre a fissare standard comuni, debbono anche
combinare le esigenze di garanzia dei diritti sociali con i condiziona-
menti finanziari e assumere decisioni che di volta in volta espandono
o comprimono i servizi che forniscono le prestazioni. In diversi casi
la giurisprudenza costituzionale ha dovuto riconoscere che i diritti
sociali sono finanziariamente e organizzativamente condizionati, non
potendo la Repubblica garantire “tutto a tutti” secondo un certamen-
te desiderabile, ma altrettanto certamente insostenibile, principio di
assoluto universalismo nel godimento dei diritti sociali.13 Anche per
questo motivo è fondamentale che sia la legge dello Stato e non altre
fonti ad assumere le decisioni fondamentali (e fondamentalmente po-
litiche) in merito.

3. L’evoluzione della nozione di salute

Per comprendere appieno la portata e il contenuto del diritto alla


salute occorre partire dalla nozione del bene che esso mira a tutelare:
la salute.
Di tale nozione si è data a lungo una spiegazione cosidetta “me-
dicale” che partiva dal binomio concettuale salute-malattia e configu-
rava la prima come mera assenza della seconda. In questa accezione la
salute aveva un contenuto eminentemente biologico, collegato all’in-
tegrità fisica e funzionale del corpo e della mente. Tale visione risulta
però già superata a partire dalla metà del secolo scorso.
Al termine del secondo conflitto mondiale, sull’onda delle grandi
perdite umane e soprattutto di fronte all’orrore degli stermini razziali,
emerge come centrale l’esigenza di un pieno riconoscimento e garan-
zia della persona, anche al fine di scongiurare per il futuro qualsiasi
possibilità di un suo sacrificio in nome di un preteso superiore inte-
resse. In questa fase si avverte anche la necessità che le forme di tutela
a tal fine predisposte tengano conto della molteplicità degli aspetti
costitutivi dell’individualità umana e, in tale prospettiva, anche la no-
zione di salute si arricchisce di elementi ulteriori.
12
E. Carloni, Lo Stato differenziato: contributo allo studio dei principi di uniformità e differenziazione,
Torino, Giappichelli, 2004.
13
C. Salazar, Dal riconoscimento alla garanzia dei diritti sociali. Orientamenti e tecniche decisorie della
Corte costituzionale a confronto, Torino, Giappichelli, 2000.

98 Alessandra Pioggia
Mentre l’Assemblea generale delle Nazioni Unite adotta la Di-
chiarazione universale dei diritti dell’uomo ed entra in vigore la Co-
stituzione italiana, viene istituita l’Organizzazione Mondiale della
Sanità, che nell’atto di costituzione definisce la salute come “stato di
completo benessere fisico, psichico e sociale e non una mera assenza
di malattia o infermità”.14
Lo “sganciamento” della nozione di salute dal solo aspetto fisi-
co-funzionale ed il suo allargamento alla sfera sociale apre la strada
all’inclusione in essa di elementi che vanno oltre la mera rimozione
dello stato di malattia e rimandano alla dimensione relazionale di par-
tecipazione alla vita civile e sociale e, più in generale, a quella piena
realizzazione di sé, alla quale fa riferimento il principio di eguaglian-
za sostanziale accolto nella Costituzione italiana.
Un ulteriore importante passaggio nell’evoluzione del concetto
di salute è quello che ne lega il contenuto alla dimensione identitaria
ed individuale del soggetto, coerentemente con l’dea della centralità
della persona, a cui va riconosciuta la capacità di incidere sul contenu-
to delle prestazioni che ne realizzano il diritto alla salute.
Nell’ordinamento italiano questo processo di individualizzazio-
ne della nozione di salute attraverso l’inclusione in essa non solo di
una dimensione più ampia del benessere, ma anche del modo attra-
verso il quale il singolo lo percepisce e lo ricostruisce per sé, si svilup-
pa a partire dalla fine degli anni ’70 e trova concretezza in previsioni
legislative quali quella sull’interruzione volontaria di gravidanza (l.
194 del 1978), in cui la salute della donna è considerata anche nella sua
dimensione psichico individuale, o quella in materia di transessuali-
smo (l. 164 del 1982), che consente una lesione dell’integrità corporea
attraverso interventi chirurgici irreversibili, volti all’adeguamento dei
caratteri sessuali alla percezione di sé che ha la persona.15
Diverse indicazioni utili per una rilettura del diritto alla salute
attraverso il prisma dell’individuo che ne è portatore possono essere
utilmente tratte anche dalla giurisprudenza costituzionale.16 Già nel
1985 (sent. 161) la Corte, nel respingere una questione di legittimità
relativa alla legge sulla rettificazione di sesso, osservava in un passag-
gio argomentativo come il transessuale, attraverso l’intervento chi-
rurgico, vedesse riconosciuta la propria identità, conquistando “uno
stato di benessere in cui consiste la salute”. Fra le pronunce più signi-
14
Sull’ulteriore evoluzione del concetto di salute anche a livello medico, si veda M. Huber e al.,
How should we define health ?, in British medical journal, 2011, 343.
15
A. Pioggia, Consenso informato ai trattamenti sanitari e amministrazione della salute, in Rivista tri-
mestrale di diritto pubblico 2011, 127.
16
B. Pezzini, Il diritto alla salute: profili costituzionali, in Diritto e società, 1983, 87.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 99


ficative c’è però probabilmente la sentenza 309 del 1999, in cui la Cor-
te, affermando per la prima volta che il nucleo irriducibile del diritto
alla salute è protetto dalla Costituzione innanzi tutto “come ambito
inviolabile della dignità umana”, suggerisce chiaramente l’impossibi-
lità di definire la salute in maniera oggettiva, e quindi a prescindere
dalla persona che ne concretamente portatrice. In tale prospettiva la
Corte ha anche riconosciuto la centralità del consenso informato in
materia di trattamenti sanitari, quale elemento costitutivo del diritto
alla salute, in quanto utile a definire la pretesa in cui questo diritto si
sostanzia. Nella sentenza n. 438 del 2008 i giudici costituzionali hanno
anche segnalato come il consenso informato abbia una «funzione di
sintesi» di autodeterminazione e salute, due diritti fondamentali che
non richiedono di essere bilanciati proprio perché appaiono suscetti-
bili di una composizione che li rende facce della stessa medaglia.

4. Il diritto dell’individuo e l’interesse della collettività

L’articolo 32 della Costituzione nel disciplinare l’impegno della


Repubblica nella tutela del diritto alla salute, distingue fra diritto in-
dividuale e fondamentale alla salute e interesse collettivo alla salute.
Tale distinzione non è significativa soltanto del duplice oggetto dei
doveri propri della istituzioni, ma anche della consapevolezza da par-
te dei costituenti della necessità di legare indissolubilmente salute e
persona.17
Nella fase precostituzionale, infatti, l’intervento pubblico in ma-
teria di salute aveva essenzialmente una funzione igienico-preventiva
ed era connesso alle finalità di ordine pubblico facenti capo al Mini-
stero dell’interno e alle prefetture. L’oggetto della tutela era, quindi,
l’interesse pubblico alla salute e non il diritto individuale ad essa.
La salute della persona acquisiva rilievo giuridico unicamente
nell’ambito della protezione della salute della popolazione e questo
si traduceva nella subordinazione della prima alla seconda e nel suo
possibile sacrificio in nome di un bene assunto come superiore in
quanto collettivo. È vero che, nonostante la grande attenzione per la
razza, l’eugenetica fascista non si tradusse mai, come invece avveniva
negli stessi anni nella Germania nazista, in misure idonee a sacrificare
direttamente l’integrità e la salute dei singoli. Ma l’esigenza, avvertita
17
L. Carlassare, L’art. 32 cost. e il suo significato, in R. Alessi (a cura di), L’amministrazione sanitaria
italiana, Milano, Neri Pozza, 1967, 103; C. Tripodina, Art. 32, in Commentario breve alla Costitu-
zione, diretto da S. Bartole e R. Bin, Padova, Cedam, 2008, 321; R. Ferrara, Il diritto alla salute: i
principi costituzionali, in R. Ferrara (a cura di), Salute e sanità, vol. 5, Trattato di biodiritto, diretto
da S. Rodotà e P. Zatti, Milano, Giuffrè, 2010, 33.

100 Alessandra Pioggia


anche in considerazione di quanto era avvenuto in quelle realtà, di
assegnare centralità alla persona e ai suoi diritti portò i costituenti ad
inquadrare la salute prima come diritto individuale e solo poi come
interesse della collettività e a preoccuparsi dell’equilibrio e del bilan-
ciamento fra i due.
Di ciò ci si occupa in particolare nel secondo comma dell’articolo
32, laddove si prevede che “nessuno può essere obbligato a un deter-
minato trattamento sanitario se non per disposizione di legge” e che
la legge che disponga in tal senso non può “in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona umana”.18
L’ipotesi della possibile coincidenza della salute del singolo con
quella della collettività non è quindi completamente esclusa dal testo
costituzionale, ma è per l’appunto una coincidenza e non una stru-
mentalità della salute individuale a quella collettiva. Laddove tale
coincidenza sussista, in ipotesi eccezionali e da individuarsi da parte
del massimo organo decisionale dello Stato: il Parlamento, con legge,
è possibile imporre un trattamento. Il fatto, poi, che quest’ultimo sia
espressamente qualificato come “sanitario” indica anche che l’obbligo
per il singolo non potrà mai tradursi nella soggezione ad una pratica
dannosa per il suo benessere, ma unicamente nel dovere di sottoporsi
ad una pratica sanitaria idonea a tutelare anche e prima di tutto la sua
salute. È il caso dell’unica tipologia di trattamento sanitario imposto
alla generalità delle persone dal nostro ordinamento: le vaccinazio-
ni obbligatorie, necessarie a proteggere il singolo da alcune malattie
contagiose e, al tempo stesso, utili a proteggere la comunità dalle stes-
se malattie attraverso la loro progressiva eliminazione dal panorama
epidemiologico.
Ma nella previsione costituzionale si dice anche qualcosa di più.
Pure laddove la salute collettiva fosse in pericolo e lo strumento per
assicurarla fosse imporre ai singoli trattamenti astrattamente idonei
a tutelare anche la loro salute, questa misura non sarebbe comunque
possibile nell’ipotesi in cui si traducesse in interventi lesivi del rispet-
to della persona umana. Tale ultimo limite si sostanzia in un duplice
ordine di obblighi: negativi, in quanto relativi ai confini che la legge
impositiva di un trattamento incontra, come il non poter, ad esempio,
imporre un intervento chirurgico o un lungo ricovero; e positivi, in
quanto relativi al modo in cui materialmente ed organizzativamente
si realizza la coazione dell’obbligo al trattamento. Quest’ultimo aspet-
to assume importanza, non tanto nel quadro delle vaccinazioni ob-
bligatorie, ma particolarmente nelle ipotesi degli accertamenti e dei
18
S. Panunzio, Trattamenti sanitari obbligatori e Costituzione (a proposito della disciplina delle vacci-
nazioni), in Diritto e società, 1979, 875.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 101


trattamenti sanitari obbligatori che possono essere imposti ai malati
psichici.19 In questa prospettiva diviene fondamentale la modalità in
cui questi sono praticati e, preliminarmente, il modo in cui le strutture
nelle quali ciò avviene sono organizzate. A tal proposito l’articolo 33,
comma 2 della legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale, legge
833 del 1978, dispone che trattamenti e accertamenti sanitari obbliga-
tori sono praticati nel rispetto della “dignità della persona e dei dirit-
ti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera
scelta del medico e del luogo di cura”. Perché tutto ciò si possa rea-
lizzare la stessa legge detta anche specifiche disposizioni organizzati-
ve. Esemplificative in questo senso sono le previsioni che dispongono
che di norma gli interventi a tutela del malato psichiatrico debbano
avvenire nelle strutture e presso i servizi territoriali, diversi da quelli
ospedalieri che prevedono il ricovero; e che, anche quando quest’ulti-
mo debba essere disposto, non possa mai avvenire in strutture diverse
dagli ospedali generali. La coeva scelta della legge 180 del 1978 (cosi-
detta Legge Basaglia) di eliminare dal panorama organizzativo della
salute mentale gli ospedali psichiatrici aveva, infatti, appena tradotto
in decisione di organizzazione l’esigenza di effettiva tutela dei diritti,
compreso quello alla salute, delle persone affette da malattia mentale.
Tali diritti, infatti, risultavano conformati e riempiti (o meglio svuota-
ti) di contenuto, proprio dal modo in cui funzionavano gli istituti che
avrebbero dovuto proteggere le persone affette da patologie psichia-
triche e la soluzione per ripristinarne una piena garanzia era stata pro-
prio quella di eliminare quelle icone organizzative del loro sacrificio,
i cosidetti manicomi. In una vicenda come questa l’indissolubile con-
nessione fra diritti sociali e organizzazione delle strutture e dei servizi
nei quali si ambientano e si svolgono le prestazioni necessarie alla loro
tutela, trova forse una delle conferme più significative.20

5. Diritto alla salute e autodeterminazione


dell’individuo: il consenso informato

Dalla previsione costituzionale che vieta trattamenti sanitari


obbligatori a meno di una espressa previsione legislativa si è fatto
discendere anche il principio del consenso informato. Con tale espres-
sione si intende il diritto del paziente, da un lato, ad essere informato
adeguatamente su termini, condizioni e conseguenze della proposta
19
P. Zatti, Infermità di mente e diritti fondamentali della persona, in P. Cendon (a cura di), Un altro
diritto per il malato di mente, Napoli, Edizioni Scientifiche Italiane, 1988, 111.
20
A. Pioggia, Diritti umani e organizzazione sanitaria, in Rivista del Diritto della Sicurezza sociale,
2011, 21.

102 Alessandra Pioggia


terapeutica che gli viene prospettata, dall’altro, di accettare o libera-
mente rifiutare il trattamento in cui quest’ultima consiste.21
Nonostante il suo chiaro fondamento costituzionale, nel nostro
Paese il principio del consenso informato ai trattamenti medici ha co-
minciato ad incidere effettivamente sulle modalità di erogazione delle
prestazioni sanitarie solamente a partire dagli anni ’90.22 In questo pe-
riodo, infatti, oltre ad una serie di disposizioni che, se pur in maniera
frammentata, hanno fatto proprio ed esplicitato tale principio, si sono
moltiplicate anche le pronunce giurisdizionali che hanno riconosciu-
to un vero e proprio diritto al consenso informato, alla cui violazione
conseguono precise forme di responsabilità civile e penale, e un col-
legato diritto al rifiuto di cure o alla rinuncia a trattamenti in corso.
L’opera dei giudici, anche costituzionali, ha consentito di riempire di
contenuto molte, anche se non tutte, delle pretese collegate al diritto
all’espressione del proprio consenso o dissenso, precisando i requisiti
della necessaria informazione preventiva, le modalità della relazione,
l’insufficienza, in alcun casi, della semplice sottoscrizione di moduli
generici, la incoercibilità di un trattamento che si intenda rifiutare o
vedere interrotto ecc...
Di recente i giudici italiani hanno dovuto affrontare la questio-
ne della efficacia delle dichiarazioni anticipate di trattamento, quali-
ficate anche come testamento biologico o living will. In Italia, infatti,
nonostante la chiara previsione costituzionale che vieta l’imposizio-
ne di trattamenti sanitari, non esiste una disciplina legislativa sulle
modalità di acquisizione del consenso e sulla efficacia delle relative
dichiarazioni.23 Vicende concrete, spesso drammatiche, hanno perciò
posto ai giudici il problema del rispetto delle volontà precedentemen-
te espresse da persone non più in grado di esprimere il proprio volere.
La Cassazione nel 2007, con la sentenza 21748, ha sostenuto che anche
in mancanza di un documento attestante le volontà del paziente, un
trattamento sanitario necessario al sostentamento vitale può essere in-
terrotto, laddove questo corrisponda alla volontà della persona e non
vi sia, in base ad un rigoroso apprezzamento medico, la plausibile
possibilità di un recupero di coscienza da parte della persona stessa.24
A questa importante pronuncia sono seguite altre sentenze che han-
no confermato nell’ordinamento italiano la necessità del rispetto delle
21
C. Casonato, Il consenso informato. Profili di diritto comparato, in Diritto pubblico comparato ed
europeo, 2009, 1052
22
A. Pioggia, Consenso informato ai trattamenti sanitari e amministrazione della salute, cit., 127.
23
F. G. Pizzetti, Alle frontiere della vita: il testamento biologico tra valori costituzionali e promozione
della persona, Milano, Giuffrè, 2008.
24
C. Casonato, Consenso e rifiuto delle cure in una recente sentenza della Cassazione, in Quaderni co-
stituzionali., 2008, 545

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 103


volontà del paziente, anche quando espresse prima del verificarsi del-
l’evento fisico che rende necessari certi trattamenti e laddove si possa
ritenere che quanto dichiarato sia effettivamente espressivo del volere
della persona.

6. L’organizzazione dei servizi per tutela del diritto alla


salute in Italia: il Servizio sanitario nazionale

Nonostante sin dal 1948 la Costituzione italiana disciplini il di-


ritto alla salute come diritto fondamentale della persona, la tutela del
quale è compito alla Repubblica, a lungo, anche dopo la sua entrata
in vigore, l’organizzazione del sistema sanitario italiano è restata im-
prontata secondo il modello dell’assicurazione sociale, in cui le re-
sponsabilità pubbliche erano molto limitate.25 L’istituzione nel 1978,
con la legge n. 833, del Servizio sanitario nazionale ha però radical-
mente mutato il modello che era stato vigente fino a quel momento
in Italia, determinando il definitivo passaggio dal sistema delle casse
mutualistiche a quello del finanziamento pubblico delle prestazioni
sanitarie tramite prelievo fiscale. Tale legge si pone come pienamente
attuativa del dettato costituzionale, innanzi tutto per la circostanza
per cui il diritto alle prestazioni necessarie alla tutela della propria sa-
lute non sorge in virtù dell’appartenenza professionale ad una cassa
mutua, ma discende direttamente dalla Costituzione che lo riconosce
come proprio e fondamentale di ciascun individuo.26
Da ciò, coerentemente, derivano i principi a cui si ispira tutta la
riforma del 1978. Innanzi tutto il rispetto della dignità e della libertà
della persona umana, che rappresentano al tempo stesso fondamento
e fine ultimo del diritto alla salute; poi l’universalità dei destinatari
delle prestazioni, che sono, quindi, rivolte a tutti, non solo ai lavora-
tori e ai loro familiari; poi, ancora, l’equità ed eguaglianza nell’acces-
so ai servizi indipendentemente dalle condizioni socio economiche e
dalla collocazione nel territorio nazionale; infine la completezza delle
prestazioni, da intendersi come diritto ad accedere a tutti i servizi ne-
cessari alla tutela della propria salute in termini di promozione, man-
tenimento e recupero della stessa.27
25
G. Cosmacini, Storia della medicina e della sanità in Italia, Roma-Bari, Laterza, 1994.
26
R. Balduzzi, D. Servetti, La garanzia costituzionale del diritto alla salute e la sua attuazione nel Servi-
zio sanitario nazionale, in R. Balduzzi, G. Carpani (a cura di), Manuale di diritto sanitario, Bologna,
Il Mulino, 2012, 13
27
R. Ferrara, L’ordinamento della Sanità, Torino, Giappichelli, 2007; E. Ferrari, Servizio sanitario na-
zionale (organizzazione), in Digesto delle discipline privatistiche (sez. commerciale), XIII, Torino, 1996.

104 Alessandra Pioggia


L’istituzione del Servizio sanitario nazionale concretizza anche
la piena assunzione di responsabilità da parte del sistema pubbli-
co nella realizzazione del diritto alla salute. L’articolo 1 della legge
del 1978 esordisce, infatti, significativamente riprendendo il dettato
dell’articolo 32 della Costituzione e completandolo con il riferimen-
to alla soluzione organizzativa adottata per dare ad esso attuazione
sostanziale: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanita-
rio nazionale”. Quest’ultimo è “costituito dal complesso delle funzioni,
delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al
mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione”.
Dal punto di vista organizzativo il sistema delineato dalla legge
del 1978 si fondava su una riserva allo Stato di alcune funzioni che ri-
chiedono l’esercizio unitario e sulla costituzione di una rete di servizi
territoriali a responsabilità locale, secondo un modello che, pur con
le rilevanti modifiche della regionalizzazione, resiste nei suoi fonda-
menti ancor oggi.28
Allo Stato, infatti, oltre ad una serie di compiti di rilievo nazio-
nale, quali la regolazione e il controllo dei prodotti farmaceutici, la
fissazione di standard e indici di salubrità degli alimenti, ecc..., spet-
tavano essenzialmente le funzioni di finanziamento, programmazio-
ne nazionale e fissazione di livelli uniformi di assistenza. A queste si
aggiungeva il potere di indirizzo e coordinamento nei confronti delle
Regioni, un potere che attualmente non ha più fondamento costituzio-
nale, ma che all’epoca dell’istituzione del Servizio sanitario nazionale
aveva la funzione di garantire l’uniformità applicativa della legge an-
che in termini di criteri operativi.
Alla pianificazione statale e alla ripartizione del fondo sanitario
nazionale avrebbe dovuto seguire la pianificazione regionale con fun-
zioni di attuazione della prima e di governo dell’esercizio delle fun-
zioni di erogazione da parte dei Comuni attraverso le Unità sanitarie
locali. La mancata adozione, per tutto il periodo di vigenza della legge
833, del Piano sanitario nazionale è uno dei punti di maggiore debo-
lezza dell’attuazione della riforma. Mancò infatti, mancando il piano,
quella linea di continuità che avrebbe dovuto garantire il governo uni-
forme e razionale, anche in termini di spesa, del servizio sanitario.
L’attività di prestazione era affidata integralmente alla rete delle
Unità sanitarie locali (Usl), costituite dal complesso dei presidi, de-
gli uffici e dei servizi operanti in un singolo comune o in più comu-
ni a tal fine associati. Nell’idea del legislatore le circoscrizioni delle
28
G. Cilione, Diritto sanitario, Rimini, Maggioli, 2012.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 105


Usl avrebbero dovuto il più possibile essere coincidenti con le altre
circoscrizioni territoriali funzionali all’erogazione di servizi, come i
distretti scolastici o quelle che oggi sono le zone sociali istituite per
l’amministrazione dell’assistenza. Ciascuna unità sanitaria locale era
poi a sua volta articolata in distretti sanitari di base per l’erogazione
dei servizi di primo livello e di pronto intervento.
Il governo delle Usl, costituito da assemblea generale, comitato
di gestione e presidente, era integralmente affidato ai comuni singoli
o associati che vi partecipavano con i propri rappresentanti politici.
La stretta interconnessione fra potere politico e gestione delle
unità di erogazione dei servizi rappresentò, insieme al mancato avvio
della pianificazione sanitaria nazionale, l’altra grande criticità del si-
stema. Sin dall’individuazione della dimensione territoriale delle Usl,
finirono, infatti, per prevalere interessi localistici, che determinarono
una eccessiva frammentazione delle Unità sanitarie e di conseguenza
una pessima allocazione delle risorse, con frequenti casi di irragio-
nevole moltiplicazione di dotazioni strumentali e professionali. Del
resto, soprattutto le politiche del personale finivano per rispondere
più frequentemente ad esigenze elettorali che ad effettive necessità
funzionali delle strutture. Tali fattori determinarono a loro volta una
incontrollata espansione della spesa anche in considerazione della
mancata previsione, sin dall’impianto delle legge, di strumenti di cal-
colo e di controllo di quest’ultima.29
A partire dalla seconda metà degli anni ’80 matura così la consa-
pevolezza della necessità di una revisione dell’impianto, soprattutto
organizzativo, del Sistema sanitario nazionale. La crisi finanziaria e
la perdita di fiducia nella capacità della politica di amministrare con-
cretamente senza subire indebite pressioni fanno il resto e, all’inizio
degli anni ’90, si arriva alla riorganizzazione del modello originario
secondo lo schema ancora oggi vigente.

7. La revisione degli anni ’90: regionalizzazione,


aziendalizzazione e distinzione nell’organizzazione
dei servizi sanitari

La revisione del Servizio sanitario nazionale che ha luogo negli


anni ’90 riguarda essenzialmente le competenze regionali e locali e
la struttura organizzativa dell’erogazione. Non vengono invece, nella
29
E. Menichetti, L’aziendalizzazione dell’organizzazione del Servizio sanitario nazionale: l’azienda USL
nelle attuazioni regionali, in A. Pioggia, M. Dugato, G. Racca, S. Civitarese Matteucci (a cura di),
Oltre l’aziendalizzazione del servizio sanitario. Un primo bilancio, Roma, Franco Angeli, 2007, 23.

106 Alessandra Pioggia


sostanza, rivisti i fondamenti su cui si basa e, in particolare, la centra-
lità del diritto alla salute, la responsabilità pubblica nella sua tutela e i
principi di equità, universalismo e completezza dei relativi servizi.
La riorganizzazione prende avvio con la legge delega 421 del
1992, attuata dal decreto legislativo n. 502 del 1992, poi parzialmente
modificato dal d.lgs. n. 517 del 1993 e infine integrato nel 1999 con il
d.lgs. n. 229.30
La revisione del modello organizzativo originariamente posto in
essere dalla legge 833 muove essenzialmente dall’esigenza di estro-
mettere la cattiva politica dalla gestione, imprimendo a quest’ultima
una maggiore efficienza e qualificando il ruolo della prima in termi-
ni di programmazione, indirizzo e governo del sistema. Le principa-
li modificazioni previste per realizzare tutto questo sono sintetizzate
nei due termini comunemente usati per qualificare gli interventi degli
anni ’90: regionalizzazione e aziendalizzazione.
Prima di soffermarsi ad esaminare cosa si intende con queste due
espressioni e con ciò illustrare i fondamenti sui cui si basa l’attuale
assetto organizzativo del sistema sanitario italiano, occorre aggiun-
gere un altro elemento all’analisi. Gli anni ’90 sono, infatti, anche gli
anni in cui in Italia l’emersione di numerosi fenomeni di corruzione a
livello della politica porta ad un profondo ripensamento del modello
fino allora vigente in qualsiasi amministrazione: quello della piena
ed esclusiva competenza dei vertici politici ad esercitare il potere at-
tribuito ad un apparato attraverso atti che sono sia propriamente di
indirizzo, ovvero di indicazione degli obiettivi e delle finalità da per-
seguire, sia di minuta gestione.
La scelta effettuata in proposito, prima dalla legge di riforma del-
le autonomie locali, la n. 142 del 1990, e poi dal decreto legislativo di
riorganizzazione dell’amministrazione in generale, il n. 29 del 1993,
è quella della distinzione fra competenze di indirizzo, mantenute in
capo ai vertici politici delle amministrazioni, e competenze di gestione
amministrativa, che vengono invece riservate ad organi burocratici, i
dirigenti, dotati delle capacità tecnico giuridiche necessarie a realiz-
zare le finalità indicate negli atti di indirizzo. Nel disegno riformatore
del funzionamento dell’intera amministrazione pubblica si prefigu-
ra così una dinamica decisionale a due livelli, in cui il politico fissa
gli indirizzi e gli obiettivi, considerando elementi quali le esigenze
della collettività e l’orientamento da essa espresso in ordine a quelle
30
F. A. Roversi Monaco (a cura di), Il nuovo Servizio sanitario nazionale, Rimini, Maggioli, 2000;
R. Balduzzi, G. Di Gaspare (a cura di), L’aziendalizzazione nel d.lgs. 229/99, Milano, Giuffrè, 2001;
N. Aicardi, La sanità, in S. Cassese (a cura di), Trattato di diritto amministrativo, Milano, Giuffrè,
2003, 630; E. Jorio, Diritto sanitario, Milano, Giuffrè, 2006; R. Ferrara, L’ordinamento della Sanità,
Torino, Giappichelli, 2007.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 107


che vanno prioritariamente soddisfatte, e il dirigente, invece, assume
questo quadro come dato e si adopera per realizzarlo nel rispetto del
principio di legalità, impiegando al meglio le risorse e garantendone
un uso efficace ed economico. La finalità è quella di arrivare a decisio-
ni concrete di esercizio del potere amministrativo e di impiego delle
risorse che, pur nell’attuazione dell’indirizzo espresso dalla politica,
siano immuni dalla pressione di interessi diversi da quelli pubblici,
risultando per ciò finalmente coerenti con il principio di imparzialità
dettato per l’amministrazione dall’articolo 97 della Costituzione ita-
liana.31
Nel campo della riorganizzazione della sanità questo si traduce
nella distinzione-separazione della gestione dei servizi non solo dagli
organi politici, ma anche dall’ente rappresentativo territoriale di rife-
rimento (non più il comune, ma la regione), al quale restano affidati
unicamente i poteri di governo e indirizzo del sistema, mentre l’ero-
gazione dei servizi è attribuita a soggetti ad esso collegati, ma da esso
distinti, in quanto dotati di propria personalità giuridica e di consi-
stenti autonomie: le aziende sanitarie.
In tale prospettiva può dirsi che regionalizzazione e aziendaliz-
zazione32 ridisegnano il sistema organizzativo della sanità costruendo
un equilibrio che trova nella distinzione fra indirizzo e gestione il ter-
zo punto di appoggio.
Una volta descritto quest’ultimo, possiamo, quindi, passare a
brevemente esaminare gli altri due.
Come si è visto, la legge istitutiva del Servizio sanitario prevede-
va già un ruolo regionale con funzioni di programmazione e coordi-
namento delle prestazioni sanitarie, ma il mancato avvio dell’intero
processo di programmazione e la centralità assunta dai comuni nel-
l’erogazione avevano di fatto reso le regioni incapaci di un sostanziale
governo della sanità locale. Questo si era tradotto in una scarsa capa-
cità di controllo del sistema di erogazione con le conseguenze dell’ec-
cessiva parcellizzazione delle unità sanitarie locali, delle duplicazioni
di servizi e dell’irrazionale impiego delle risorse. Occorreva, quindi,
spostare, per così dire, verso l’alto il luogo delle decisioni strategiche
relative all’erogazione locale delle prestazioni. La scelta effettuata nel
1992 va in questa direzione attraverso una decisa valorizzazione del
ruolo delle regioni che divengono così lo snodo territoriale del siste-
ma sanitario nazionale, significativamente qualificato dall’articolo 1
31
F. Merloni, Amministrazione «neutrale» e amministrazione imparziale (A proposito dei rapporti tra
«politica» e «amministrazione»), in Diritto pubblico, 1997, 319.
32
A. Pioggia, M. Dugato, G. Racca, S. Civitarese Matteucci (a cura di), Oltre l’aziendalizzazione del
servizio sanitario. Un primo bilancio, Roma, Franco Angeli, 2007.

108 Alessandra Pioggia


del decreto “quale complesso delle funzioni e delle attività assisten-
ziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte
dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale”.
Mentre allo Stato restano affidate le funzioni di programmazione
nazionale, finanziamento e fissazione dei livelli essenziali delle pre-
stazioni, alle regioni viene riconosciuta la funzione di regolazione e
disciplina del sistema di erogazione, tanto da poter realizzare, se pure
nel quadro del modello organizzativo definito dal legislatore stata-
le, delle soluzioni operative anche parzialmente diversificate. A tale
capacità di disciplina del proprio servizio sanitario regionale, si ag-
giungono le competenze in materia di programmazione e controllo
dei servizi, di indirizzo nei confronti degli enti erogatori e di nomina
dei vertici degli stessi. Fra gli obiettivi che si intendono raggiungere
attraverso la regionalizzazione c’è anche la riduzione e conseguente
ampliamento delle circoscrizioni territoriali sulle quali si fondava il
sistema delle unità sanitarie locali e sulle quali si fonderà la rete delle
Aziende sanitarie.
I comuni, che, coerentemente con il principio di distinzione, sono
completamente estromessi dalla gestione, mantengono però un ruolo
significativo nella programmazione regionale e territoriale dei servizi
e nella valutazione di qualità degli stessi.
La gestione dei servizi viene affidata ad enti regionali con perso-
nalità giuridica di diritto pubblico: le aziende sanitarie territoriali ed
ospedaliere, risultanti, le prime, dalla razionalizzazione e trasforma-
zione delle Unità sanitarie locali, le seconde, dalla conversione in ente
pubblico dei maggiori presidi ospedalieri.
Alle aziende sanitarie, oltre ad una distinta personalità giuridica,
viene riconosciuta un’ampia autonomia, prima declinata come “orga-
nizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecni-
ca” (d.lgs. 502 del 1992), poi qualificata come “imprenditoriale” (d.lgs.
229 del 1999) e corredata dal potere del vertice aziendale, il direttore
generale, di adottare un atto aziendale di diritto privato per definir-
ne, nel rispetto delle leggi e degli indirizzi regionali, l’organizzazione
interna.33
L’investimento del legislatore su una autonomia “forte” dal
punto di vista gestionale e organizzativo risulta coerente con la pie-
na realizzazione del principio di distinzione fra indirizzo regionale e
amministrazione aziendale, anche attraverso la responsabilizzazione
33
B. Ponti, L’atto aziendale e i vincoli regionali all’autonomia imprenditoriale delle ASL/AO: la differen-
ziazione organizzativa come test del processo di aziendalizzazione, in A. Pioggia, M. Dugato, G. Racca,
S. Civitarese Matteucci (a cura di), Oltre l’aziendalizzazione del servizio sanitario. Un primo bilancio,
Roma, Franco Angeli, 2007, 49.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 109


del direttore generale che, disponendo di consistenti leve gestionali, è
chiamato a rispondere dei risultati ottenuti e della loro coerenza con
gli obiettivi stabiliti dalla regione.34
Accanto alle aziende enti pubblici regionali, l’erogazione dei ser-
vizi può essere svolta anche da operatori privati. La revisione degli
anni ’90 disciplina, infatti, in maniera organica il regime dei rapporti
fra servizio sanitario e privati erogatori, prevedendo un sistema di ac-
cordi fra regione, azienda sanitaria e operatori accreditati, attraverso
il quale questi ultimi divengono erogatori di prestazioni per conto e a
carico del servizio sanitario regionale.35

8. La riforma costituzionale del 2001


e la conferma del modello

La riforma del titolo V della Costituzione italiana, realizzata nel


2001 con la legge costituzionale n. 3, e la conseguente valorizzazione
delle funzioni regionali anche in termini di capacità legislativa che ne
deriva, non modifica il modello di Servizio sanitario realizzatosi nel
corso degli anni ‘90, ma ne conferma in pieno l’impianto.36
Allo Stato resta attribuita la competenza in materia di fissazione
dei livelli essenziali delle prestazioni così come previsto anche nel te-
sto vigente del d.lgs. 502 del 1992. Il potere statale di adottare il Piano
sanitario nazionale con funzioni di governo dell’intero sistema vie-
ne riconosciuto coerente con il nuovo testo della Costituzione anche
dalla giurisprudenza della Corte, che valorizza e consolida la natura
partecipata del procedimento di adozione attraverso l’intesa con la
Conferenza Stato regioni. Anche la definizione con legge statale del
modello di fondo a partire dal quale si articola ciascun sistema sanita-
rio regionale viene inquadrata nell’esercizio della competenza statale
a dettare i principi fondamentali in materia di “tutela della salute”.37
La novità fondamentale introdotta dalla riforma costituzionale
riguarda l’espansione della capacità regionale di organizzare il pro-
prio sistema sanitario all’interno di questo impianto e nel rispetto del-
34
A. Pioggia, Diritto sanitario e dei servizi sociali, Torino, Giappichelli, 2014, 103.
35
B. Ponti, Pubblico e Privato nei principali sistemi sanitari, in A. Pioggia, S. Civitarese Matteucci,
G. M. Racca, M. Dugato (a cura di), I servizi sanitari: organizzazione, riforme e sostenibilità. Una
prospettiva comparata, Rimini, Maggioli, 2011; M. Conticelli, Privato e pubblico nel servizio sanitario,
Milano, Giuffrè, 2012.
36
R. Balduzzi, G. Di Gaspare (a cura di), Sanità e assistenza dopo la riforma del Titolo V, Milano,
Giuffrè, 2002; F. Giglioni, I servizi sanitari, in L. Torchia, a cura di, Welfare e federalismo, Bologna,
Il Mulino, 2005, 36.
37
R. Balduzzi (a cura di), La sanità italiana tra livelli essenziali di assistenza, tutela della salute e pro-
getto di devolution, Milano, Giuffrè, 2004.

110 Alessandra Pioggia


le sue regole fondamentali.38 Il venire meno del generale potere statale
di disciplina dell’organizzazione degli enti regionali fa sì che alcune
previsioni di dettaglio, contenute nel d.lgs. 502 del 1992, non siano
più da ritenersi vincolanti per le regioni. Questo ha concretamente
consentito alcune differenziazioni regionali relative ad aspetti quali il
rapporto fra erogazione pubblica e coinvolgimento dei privati, i criteri
e procedure per la nomina dei vertici aziendali, la relazione fra fun-
zioni di committenza e di erogazione dei servizi sanitari, i rapporti fra
regione e aziende e l’individuazione di enti intermedi, e così via.39
Resta da segnalare, tuttavia, come il legislatore statale manten-
ga tuttora una certa tendenza a dettare norme di organizzazione an-
che puntuale dei servizi sanitari regionali, che non sempre appaiono
pienamente coerenti con la limitazione della sua competenza alla fis-
sazione dei livelli essenziali e dei principi fondamentali in materia
di tutela della salute. Anche di recente il decreto legge 13 settembre
2012, n. 158, convertito con modificazioni nella legge 189 del 2012, ha
provveduto, fra l’altro, al riordino delle cure primarie attraverso la
revisione dei modelli organizzativi per lo svolgimento dell’assistenza
territoriale. In esso è previsto che le attività del medico di base e del
medico di guardia, ai quali sono affiancati i pediatri di libera scelta e
gli specialisti ambulatoriali, siano svolte nell’ambito di strutture orga-
nizzative monoprofessionali e multi professionali che assicurano assi-
stenza in tutto l’arco della settimana e 24 ore su 24.
Al di là della previsione di una assistenza a copertura temporale
piena, che può ben ritenersi una indicazione relativa al livello essen-
ziale dei servizi da erogare, la modalità organizzativa attraverso la
quale ciò deve essere assicurato dovrebbe essere rimessa il più pos-
sibile alle scelte regionali, fatta salva soltanto la fissazione di principi
fondamentali.
In questi anni, di fronte alle questioni sollevate dalle regioni in
ordine alla eccessiva ingerenza dello Stato nel disciplinare l’organiz-
zazione dei servizi sanitari regionali, la Corte costituzionale ha spesso
avallato l’invadenza statale, giustificando in diverso modo l’esigenza
di una disciplina comune che spesso esorbita dalla fissazione dei soli
principi fondamentali nella materia “tutela della salute”.40 Non di rado
gli argomenti utilizzati dai giudici costituzionali hanno riguardato le
38
L. Torchia, Sistemi di welfare e federalismo, in Quaderni costituzionali, 2002, 713.
39
M. D’Angelosante, Strumenti di controllo della spesa e concorrenza nell’organizzazione del servizio
sanitario in Italia, Rimini, Maggioli, 2012; E. Catelani, G. C. Feroni, M. C. Grisolia, Diritto alla
salute tra uniformità e differenziazione. Modelli di organizzazione sanitaria a confronto, Torino, Giap-
pichelli, 2011.
40
C. Tubertini, Stato, regioni e tutela della salute, in A. Pioggia, L. Vandelli, La Repubblica delle au-
tonomie nella giurisprudenza costituzionale, Bologna, Il Mulino, 2006, 209.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 111


esigenze di coordinamento della finanza pubblica, materia nella quale
è effettivamente competente la legge statale. Sotto il profilo del finan-
ziamento del sistema sanitario occorre comunque segnalare come a
partire dall’anno in corso stia entrando a regime il cosidetto federali-
smo fiscale in materia sanitaria, che prevede che il finanziamento del-
la spesa sanitaria regionale avvenga primariamente attraverso tributi
propri della regione interessata, integrati da trasferimenti statali.
Mano a mano che il ruolo del finanziamento statale decresce, di-
minuisce anche lo spazio di intervento in materia da parte dello Sta-
to. Come la Corte costituzionale ha avuto modo di considerare nella
sentenza 133 del 2010, quando lo Stato non concorre al finanziamento
della spesa sanitaria, “neppure ha titolo per dettare norme di coordi-
namento finanziario”.

112 Alessandra Pioggia


—8—

The NHS Reforms in England and the Market


STEFANO CIVITARESE MATTEUCCI1

Abstract: 1. Introduction; 2. The Healthcare “Market”; 3. Privatization; 4. Marked-Based


Reforms in England; 4.1. Assessing Care Quality; 5. The Health and Social Care Act 2012;
5.1. Accountability; 5.2. Commissioning services; 5.3. Competition between Providers;
6. A Leap in the Dark?

1. Introduction

This paper revolves around the latest round of structural reforms


to the National Health Service (NHS) in England introduced by The
Health and Social Care Act 2012 (HSCA), whose objective appears to
be the strengthening of the orientation of the healthcare sector to the
market.
In the first part I shall set the scene of healthcare reforms in Eng-
land, briefly presenting my understandings of three major intertwined
conceptualisations: the idea itself of a healthcare market, the privati-
zation, and the public management ideology, which has long featured
previous reforms rounds.
In the second part I shall outline the main issues and concerns
raised by the HSCA in the light of such concepts.

2. The Healthcare “Market”

The evolution of the NHS towards the market has prompted a


huge discussion, as in many other countries, about the coexistence of
the market with the public service mission and traditional tenets of
the welfare State.
1
Professor of public law, University of Chieti-Pescara (IT)/University of York, Law School (UK)

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 113


As to this point suffice it to say that the reforms at hand assume
as a basic notion that the goal to confer to patients a stronger control
over fundamental choices of their existence is not at odds with the
goal to improve healthcare service through competition between pro-
viders in a market driven by the desires of the users. In other words
this notion would not be in conflict with the foundational values of
the NHS: «free at the point of use and available to everyone based on
need, not ability to pay».
However, everyone knows that there are risks in such a challenge.
The most usual risk is the “market failure”, in this field especially due
to asymmetric information, for patients are somehow at the mercy
of the experts.2 Not by chance a hot issue regards ways of participa-
tion and involvement of patients in policy-making and organization
of services, what is usually called “patient and public involvement”
(PPI). The legislation about this latter point is quiet complex and it has
given place in England to a number of structures:
Patients’ forums, which have powers of accessing PCTs documents and to present
periodical reports to PCTs, which have obliged to take them into account in their deci-
sion-making;
Patient Advice and Liaison Services, bodies which support patients in their relation-
ships with the NHS;
Commission for Patient and Public Involvement in Health, a national body whose duties
regard essentially coordinating local forums.
This system has been criticised for his complexity, which has
ended up undermining its efficacy.3 Therefore concerns and propos-
als about changing it to adopt a broader concept of “patient empower-
ment” were largely present in political debate and they have somehow
poured into the HSCA.4
Another risk is to weaken the so-called “ethos of the health ser-
vice”, as many commentators maintain that it is no use encouraging
providers to improve the quality of services and trying to make them
embrace a solidarity standpoint, for they inevitably tend to set up
marketing strategies in order to maximize profits.5
2
See L. Arcangeli, Approcci alla regolazione e tendenze emergenti nei servizi sanitari regionali, in
eds. C. De Vincenti, R. Finocchi Ghersi, A. Tardiola, La sanità in italia. Organizzazione, governo,
regolazione, mercato, Il Mulino (2010) 153.
3
See R. Baggott, A Funny Thing Happened On the Way to the Forum? Reforming Patient and Public
Involvement in the NHS in England, in Public Administration, 2005, 83, p. 533.
4
See the Labour Party White Paper High Quality Care for All: NHS Next Stage Review Final Report,
London, The Stationery Office, 2008. See also v. K. Veithc, The Government of Health Care and the
Politics of Patient Empowerment: New Labour and the NHS Reform Agenda in England, in Law &
Policy, 2010, 32, p. 313.
5
T. Endicott, Administrative Law, OUP (2009) p. 564.

114 Stefano Civitarese Matteucci


These issues are lively debated across the world and only should
we bear in mind that a more or less intense regulation aimed at guar-
anteeing public service mission (namely coverage of universal service
and compliance with essential requirements of quality and cost) al-
ways accompanies policies of privatization.
Thus the discussion usually regards how much room for compe-
tition and private sector and how much for public intervention. The
idea of a truly free healthcare market, where, in other words, the only
kind of regulation is at most the one called “conditional”, namely lim-
ited to setting basic rules about the tidy functioning of the market, is
hardly sustainable and actually sustained.6
Assuming, therefore, such standpoint, as the HSCA does (which
does not imply recommending it) the question at stake is whether
and to what extent it is possible to realize a so-called “market-driven
healthcare” which at the same time is a “patient-driven healthcare”.
It has been warned that the challenge for «policymakers in health
care … is best framed less as a choice between markets and the alter-
natives; more as to the optimum balance between them. Markets can
deliver real benefits, but only in an environment that is both commit-
ted to letting them work; and carefully regulated in order to correct
for market failure and uphold certain collective choices».7
These benefits would be efficiency, better capacity to react against
errors and difficulties, and innovation.

3. Privatization

One can easily accept that the necessity to strike a balance be-
tween a public service regulation approach and the market is a fasci-
nating way to deal with the problem of managing healthcare systems
which have to face huge problems of costs, aging population, etc. Re-
markably different is, though, to establish what is a correct balance
between the market and public regulation and which are the levers to
maneuver.
Policies of privatization may have regard to many different as-
pects. According to a proposal of classification we should distinguish
among four kinds of privatizations: about financing, care delivering,
organization, and investments, and one can hardly meet a legal sys-
6
See for a radical defence of the virtues of the market in healthcare C.M. Christensen, The Innova-
tor’s Prescription. A Disruptive Solution for Health Care, Mc Graw Hill, 2009, spec. chapter 11.
7
J. GUBB, O. MELLER-HERBERT, Markets in Health Care. The Theory Behind the Policy, London, Civitas,
2009, p. 9.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 115


tem which uses all these types at the same time and to the same ex-
tent.8
Moreover and most revealingly, other studies show a process of
progressive assimilation between the three basic systems around the
world: National Health Service (NHS), social health insurance, and
private health insurance.
Different Health care systems tend to feature specific, type-re-
lated deficiencies, which cannot be solved by routine mechanisms.
As a consequence, non-system- specific elements and innovative
policies are implemented, which leads to the emergence of “hybrid”
systems and indicates a trend toward convergence especially relat-
ing to the perspective of combination between privatization and reg-
ulation.9

4. Marked-Based Reforms in England

The third major point regards the different swathes of market-


based reforms in England, strongly influenced by the well known
new public management ideology.10
Decisions to change the NHS organization in 1982 and in 1990
to introduce the quasi-market model constitute the archetype of that
ideology. Since 1980s various reforms followed one upon the other
had been characterized by the conviction that competition between
providers aiming (also) at business would have increased quality and
efficiency in healthcare.
Two main periods are anyway usually identified.
The 1990s, during the Thatcherian era, whose philosophy can be
read in the white paper Working for Patients of 1989, and the new La-
bor’s period, from 2002, outlined in the document Delivering the NHS
Plan: next steps on investment and, despite the change of the parties in
power, culminated in the NHS Act 2012.

8
T. Albrecht, Privatization processes in health care in Europe-a move in the right direction, a “trendy”
option, or a step back?, in European Journal of Public Health, 2009, 19: 448-451.
9
A. Schmid, M. Cacace R. Götze, H. Rothgang, Explaining Health Care System Change: Problem
Pressure and the Emergence of “Hybrid” Health Care Systems, in Journal of Health Politics, Policy and
Law, 2010, 35, p. 455.
10
On ideology and practice of New Public Management see C. Pollitt, Managerialism and the Public
Services, Oxford, Blackwell, 1993; Id., Managerialism Revisited, in Taking stock: assessing public sec-
tor reforms, eds. B.G. Peters, D.J. Savoie, McGill-Queen’s Press (1998) p 45.

116 Stefano Civitarese Matteucci


To the first period belongs the choice to separate the role of pur-
chasers from the one of providers, creating the so-called “internal
market”, also known as “quasi-market”.11
The second period is not at all marked by a withdrawal of the
internal market mechanism and it has progressively shaped the NHS
the way in which we know it at present time.
Two important measures relating to the “quasi-market” belong
to this second period.
The first one is the so-called patients’ choice: In Delivering the
NHS Plan (2002) one can read that «for the first time patients in the
NHS will have a choice over when they are treated and where they
are treated. The reforms we are making will mark an irreversible shift
from the 1940s ‘take it or leave it’ top down service. Hospitals will no
longer choose patients. Patients will choose hospitals».
Indeed from 2008 patients can choice to get any available pro-
vider, public or private, to care them, provided that the Care Quality
Commission acknowledges it as a subject of the NHS.
The second measure regards the implementation of the purchase
system in the internal market. Here the intention was to promote com-
petition between secondary care providers. They would compete both
to be chosen by individual patients and awarded acute contracts by
Primary Care Trusts.12 A relevant difference as regards the 1990s mar-
ket concerns the lack of competition about prices, somewhat precisely
fixed by central government. Consequently competition would con-
centrate on quality of services. This characteristic has resisted also the
last round of reforms.
Another side of market-oriented reforms was the one relating to
“privatization” of hospitals.
Since 1990’s hospitals have been pushed to turn into National
Health Service Trusts, which act according to criteria of management
efficiency. Lately the NHS Act of 2006 introduced a new kind of in-
stitution called NHS foundation trust «a public benefit corporation which
is authorized … to provide goods and services for the purposes of the health
service in England» (s. 30, ch. 5). They are independent bodies (quasi-
private), somehow similar to commercial corporations, whose gover-
nance and action, though, are regulated by legislative and secondary
legal sources.
11
As regards quasi-markets see J. Le Grand, Quasi-markets and Social Policy, «Economic Journal»,
1991, 101, p. 1256.
12
Primary Care Trusts are local authorities operating under the supervision of regional health-
care authorities having the duty to commission services and being in charge for primary assist-
ance, referral to hospitals, and community health promotion.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 117


Thus hospitals are not directly funded by the NHS, but provide
for their own income, on the one hand, selling services to commis-
sioners on behalf of the NHS, on the other hand, doing their business
outside the NHS.
Not all the objectives of such reforms have been realized, also be-
cause frequent legislative innovations have caused the coexistence of
pieces of the old system and new commissioning structures.
If at the moment of the promulgation of the HSCA a great deal of
healthcare services were still provided by the NHS trusts, the number
of NHS foundations has been gradually increasing (more than half of
all the hospitals are foundations nowadays).13 The latter are not under
the control of the Department of Health, and moreover the diffusion
of a number of independent structures as healthcare providers, es-
pecially through the resort to national procurements with healthcare
treatments centers of excellence, is another significant trend to be no-
ticed.
Patients’ freedom of choice has become a characteristic of the
system, though there are doubts about the actual functioning of such
a choice.
Nevertheless, until the last round of reforms PCTs still represent-
ed the heart of the system.
The allocation of funds from central government is based on the
“weighted capitation formula”, whose goal is to distribute resources
based on the relative need of each area for health services. «The aim
of the current formula is to enable Primary Care Trusts (PCTs) to com-
mission similar levels of health services for populations with similar
need, with the further objective since 1999 of helping to reduce avoid-
able health inequalities».14

4.1. Assessing Care Quality

There are, though, also counterbalance factors to take into ac-


count about the functioning of the NHS in England.
The first is the presence in the system of a regulatory body, par-
tially independent from the cabinet, the Care Quality Commission
13
See <http://www.foundationtrustnetwork.org/about-foundation-trusts/>. At the moment
of writing there are 147 Foundation Trusts. In April 2013 there were still and 99 Trusts, 47 of
which were not expected to reach Foundation status. Although was an objective of the reforms
that all NHS Trust would reach foundation status such a target has then been toned down and a
new organisation the NHS Trust Development Authority has been established by the HSCA to
supervise Trusts which have not reached Foundation status.
14
Department of Health, Resource Allocation: Weighted Capitation Formula, Seventh Edition, 2011,
<http://www.dh.gov.uk/publications>, p. 13.

118 Stefano Civitarese Matteucci


(CQC), whose duties are essentially to improve the quality of servic-
es, according to a view firmly rooted on the concept of healthcare as a
fundamental right.
In brief, in spite of market-oriented reforms of recent years, in
actual fact a substantive portion of regulation in this area of public
law is still oriented to social endings. This is after all the area in which
human rights provide the widest and strongest rationale.15
The Health Act of 2009 requires that all the subjects of the NHS
abide by the NHS Constitution, which represents the second and most
important factor to take heed of.
This sort of charter was draw up by the Labor party in 2008 and
then included in the National Health Act. Its first clause establishes
that the NHS «provides a comprehensive service, available to all ir-
respective of gender, race, disability, age, sexual orientation, religion
or belief. It has a duty to each and every individual that it serves and
must respect their human rights».
The legal nature of this Constitution has been discussed since
then.16 In one of the documents compounding the Constitution it can
be read that its aim is to enhance the awareness of patients, citizens
and the staff about their role in the system. For example the Constitu-
tion sets out a number of rights, which include rights conferred ex-
plicitly by the law and rights derived from legal obligations imposed
on NHS bodies and other healthcare providers. The Constitution in-
deed brings together these rights in one place but it does not create or
replace them.17
To make a point here, I would say that its implementation in the
legislation, which includes the obligation for NHS institutions to com-
ply with its principles, represents, in any case, a counterfactual factor
as regards the market orientation. This tension is well represented by
the contrast that in recent years has opposed the CQC – committed
in the above-mentioned social-aimed regulation – and the Monitor
(a new quasi-independent authority to whom I will refer to below),
which instead gets into the part of a typical economic regulator.
15
T. Prosser, The Regulatory Enterprise, Government, Regulation, and Legitimacy, Oxford, 2010, 134.
This is confirmed also by the relevant case law. See E. Wicks, Human Rights and Healthcare, Hart
Publishing (2007).
16
D. Wolfe, R. Logan, Public Law and the Provision of Health Care, Judicial Review (2009) p. 210,
219.
17
See The Handbook to the NHS Constitution. England, Department of Health, 26 March 2013,
p. 4 at www.dh.gov.uk/publications.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 119


5. The Health and Social Care Act 2012

Ideal and political premises of the HSCA were explained in the


white paper called Equity and Excellence: Liberating the NHS.18
The Act contains provisions on a range of policies. It is composed
of 12 Parts and 22 Schedules and makes changes to a number of exist-
ing Acts, most notably the National Health Service Act 2006 (the ‘NHS
Act’).
The main objectives are summarized in these three key-points: to
create a patients-driven NHS; to improve the effectiveness of NHS; to
improve autonomy and accountability inside the NHS.
To pursue such goals the means are:
To change how NHS care is commissioned through the greater involvement of General
Practitioners (GPs) and a new Commissioning Board;
To improve accountability and patient voice;
To give NHS providers new freedoms to improve quality of care;
And to establish an economic regulator to promote efficiency.
In the background stands the objective (maybe the most promi-
nent one) of curbing costs of the NHS. According to the proponents
these reforms would be able both to secure quality of the service and
massive savings.
It is worthy of being stressed that the programme set up in 2009
(Quality, Innovation, Productivity and Prevention) by Sir David Nich-
olson, then NHS Chief Executive, already established severe cuts of
funding.19 Such a plan, known as “Nicholson challenge”, was designed
to deliver efficiency savings of £15-20 billion between 2012 and 2015.
One of the assumed justifications for such structural reforms as
the ones at hand is the necessity to keep up with the “Nicholson Chal-
lenge”.20

5.1. Accountability

One of the most disputed aspects of the reform revolves around


the issue of accountability. As has been noted, «since the NHS in Eng-
18
See it at <http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@
ps/documents/digitalasset/dh_117794.pdf> (last visited 11 June 2014).
19
The programme was set out in the NHS Chief Executive’s annual report 2007/08, p. 47 at
www.dh.gov.uk/publications.
20
See for example the House of Commons Health Committee – Second Report Public Expendi-
ture, para 5 of 9 December 2010 at <http://www.publications.parliament.uk/pa/cm201011/
cmselect/cmhealth/512/51208.htm#n58>.

120 Stefano Civitarese Matteucci


land is a public service funded largely through general taxation, it
is important that the Secretary of State for Health remains account-
able to Parliament and the public for the quality of care provided and
for the proper expenditure of public money. The Secretary of State’s
accountability can only be meaningful if those making key decisions
within the NHS are, in turn, accountable in some way to the centre
for those decisions. The issue of accountability generated consider-
able controversy during the Bill’s passage through Parliament. Vari-
ous amendments were introduced to clarify the Secretary of State’s
ministerial responsibility to Parliament for the NHS».21
However, it is hardly deniable that a modification and downsiz-
ing of the role of the Secretary of State has taken place, despite the fact
that it remains formally accountable for the NHS.
Until the reform the Secretary of State enjoyed wide powers over
the NHS. The Act introduces provisions to limit the ability of the Sec-
retary of State to micromanage and intervene. The intent is to for-
malize the relationship between the government and the NHS so as
to improve transparency and increase stability, while «maintaining
the necessary level of political accountability for such large amounts
of taxpayers’ money».22 The consequence would be the breach of a
strong link between the principle of gratuitousness of the service and
government accountability, which would be a remarkable change in-
deed, since for English people the guarantee of national service is es-
sentially conceived as a governmental duty.
In the white paper we can read, «the Government’s reforms will
liberate professionals and providers from top-down control. This is
the only way to secure the quality, innovation and productivity need-
ed to improve outcomes» (p. 27) .
Section 1 (2) of the NHS Act 2006 read, in turn, «The Secretary
of State ... provides or secures the provision of services in accordance
with this Act».
Under the new provision the Secretary of State acts «with a view
to securing the provision of services for the purposes of the health ser-
vice in accordance with this Act». The difference of wording regards
the absence of the verb “provide” in the new clause. From which one
might infer that the Secretaryof State has to act in a manner as to make
sure that the NHS keeps observing certain principles, but he or she
does not care anymore about the concrete provision of services. The
duty to provide services is now directly bestowed upon any local
21
A.C.L. Davies, This Time, it’s for Real: The Health and Social Care Act 2012, The Modern Law
Review, (2013) 76(3), 564–588, p. 567.
22
See Equity and excellence: Liberating the NHS, cit., p. 33.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 121


groups of GP practices (Clinical Commissioning Groups (CCGs) (see in-
fra), which must arrange for the provision of a number of services «to
such extent as it considers necessary to meet the reasonable require-
ments of the persons for whom it has responsibility» [HSCA S 13 (2)
(a)].
Confronted with such a disposition MPs and stakeholders had
deemed not to be sufficient to avoid the risk of undermining the na-
tional character of the healthcare system the fact that the original for-
mula standing since 1946 was still there: «The Secretary of State must
continue the promotion in England of a comprehensive health service
designed to secure improvement»
(a) in the physical and mental health of the people of England,
and
(b) in the prevention, diagnosis and treatment of illness» [S
1(1)].
This statement has therefore been reinforced expressly stating
that «The Secretary of State retains ministerial responsibility to Parlia-
ment for the provision of the health service in England» [S 1(3)].
Taking into account such concerns other parts of the Act, especial-
ly the ones devoted to the purchasing of services, stress the universal
and free nature of the NHS and impose a specific duty on providers
to act in a way as to ensure that healthcare services are provided in a
manner that promotes the NHS Constitution and the awareness about
the latter among patients, practitioners and the public.
The issue, though, seems to be less a matter of interpretation of
the new clauses than one about the concrete functioning of the sys-
tem.
The fact is that until now the NHS has been virtually identified
with the Department of Health, according to a vertical and linear idea
of the system itself, one where the role of the subjects external to the
system had still a limited role.
Looking at one of the central tenets of the NHS Constitution,
that is to say the one dealing with the “accountability” of the NHS to
patients and the community which the former serves, we naturally
wonder “who” is speaking on behalf of the NHS. Until now an Eng-
lish citizen would have barely doubted that the government had been
speaking.
This concept is expressed straightforwardly in the “Statement
of NHS Accountability” annexed to the NHS Constitution, where it
reads that the «NHS is a system of organisations responsible for or-
ganising and providing a comprehensive health service. The NHS is

122 Stefano Civitarese Matteucci


founded on the principles of access being equal for all, and services
being free at the point of use and based on clinical need, not ability to
pay. The funding for running the NHS is granted to the Department
of Health by Parliament out of national taxation. There is therefore a
continuous thread of accountability to the Government running throughout
the NHS» (p. 4) [Italics added].
After the reform such a system seems to have been turned into a
network, with a series of players – not all traceable back to the circuit
of political responsibility – with different types of managerial rela-
tionships and provided with autonomous decision-making power. In
a network-like structure rather than a vertical one the thread of com-
petences and responsibilities becomes more complex and somehow
blurred and so does the “embodiment” of the NHS.
At the hearth of this network is placed – not a governmental au-
thority but – a “statutory NHS Commissioning Board” (NHSCB), free
from day-to-day political interference, to support CCGs in their com-
missioning decisions.
The role of the Secretary of State seems confined to issuing gen-
eral objectives and possible manners of achieving them through an
annual mandate to the NHSCB that he or she has to make public and
transmit to the Parliament.
Significantly enough, as regards the “personification” of the
NHS, this body has been recently renamed as NHS England, because
this «title will provide a clearer, less technical sense of its remit and
enable it to connect more effectively with the public».23
The Board is an independent body, which holds commissioning
CCGs to account for the quality of services they commission, the out-
comes they achieve for patients and for their financial performances.
The NHSCB, placed outside departmental structures, enjoys broad
autonomy in its own organization and action, although the Secretary
of State has the power to appoint non-executive chief and other non-
executive members and to determine annual budget for its function-
ing.
The main functions of the Board are to issue commissioning guid-
ance, to draw the price structure for services purchase, to determine
budget to directly allocate to each clinic group, as well as exercising
functions of assessment and intervention towards those CCGs which
don’t manage to carry out their duties.
23
This is what affirms Jeremy Hunt, Secretary of State for Health, in a letter of 26 March 2013
agreeing on the proposal of the Chairman of the Board Professor Malcolm Grant to adopt such a
title, which is now the one used. In this article I shall keep using the statutory title.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 123


According to the white paper «The NHS Commissioning Board
will provide leadership for quality improvement through commis-
sioning: through commissioning guidelines, it will help standardize
what is known good practice, for example improving discharge from
hospital, maximizing the number of day care operations, reducing de-
lays prior to operations, and enabling community access to care and
treatments. It will play its full part in promoting equality in line with
the Equality Act 2010. It will not manage providers or be the NHS
headquarters» (p. 30).
We cannot say at the moment whether this change, which some-
how reminds us of the distinction between politics and administra-
tion familiar to some continental countries, is really able to undermine
the universal character of the NHS and the idea of a direct political
responsibility that encompasses the former.

5.2. Commissioning services

One of the strongest innovations of the reform regards the choice


to devolve power and responsibility for commissioning services to lo-
cal groups of GP practices (Clinical Commissioning Groups (CCGs), so
as to shift decision-making as close as possible to individual patients.
GPs shall commission the great majority of NHS services for their pa-
tients, while the about 150 PCTs and 10 Strategic Health Authorities
have been scrapped.
This change was justified by the Government by the pivotal and
trusted role that primary care professionals already played in coor-
dinating patient care through the system of registered patient lists.
«Primary care professionals coordinate all the services that patients
receive, helping them to navigate the system and ensure they get the
best care (of course, they do not deliver all the care themselves). For
this reason they are best placed to coordinate the commissioning of
care for their patients while involving all other clinical professionals
who are also part of any pathway of care».24
These CCGs are body corporate, which, according to the AHSCA
are not to be regarded as a servant or agent of the Crown or as en-
joying any status, privilege or immunity of the Crown. As such the
property of a commissioning group is not to be regarded as property
of, or property held on behalf of, the Crown. Also decisions regard-
ing recruitment and on how to regulate employment relationships are
conferred to each CCG, although the Commissioning board can draw
up guidance about the determination of remuneration.
24
Equity and excellence: Liberating the NHS, cit., p. 27.

124 Stefano Civitarese Matteucci


Other aspects, though, seems to cast a different, more public-like,
light on CCGs, such as the appointment of an “accountable officer”
by the Commissioning Board and the subjection to audit and control
procedures. Among the duties of the accountable officer she has to
guarantee that the CCG complies with statutory obligation and out-
comes laid down by the NHSCB, and to carry out her functions in a
way which provides good value for money.
Further aspects turn us back to a private law environment. The
creation of a CCG depends on the autonomy initiative of at least two
GPs who present a request to the NHSCB, and also the geographical
area in which the CCG is going to operate is in principle chosen by the
GPs themselves. In actual fact the decision-making process of authori-
sation is quite complex and entails an assessment that each aspirant
CCG fulfills a set of 119 criteria.25
The Act establishes the fundamental principle that each GP has
to join a CCG, as a consequence of being responsible of a patient list.
Patients, instead, are able to freely choose their own GP regardless
their place of residence. This evidently constitutes a shift from the tra-
ditional territorial criterion of public service to a flexible and eligible
system of delivering care.
The institutional and organizational design of this corporate bod-
ies seems to be aimed at permitting a certain freedom of maneuver in
managing resources and making decisions, although the latter are to
be made in a transparent and fair way complying with procedural re-
quirements indicated by the NHSCB. The choice about how to carry
out their action is, anyway, conferred to CCGs: for example they will
25
According to the NHS England guidance (at <http://www.england.nhs.uk/resources/re-
sources-for-ccgs/auth/ccg-auth-facts/#faqs>, last visited 11 June 201) «the authorisation proc-
ess is built around six domains, agreed with emerging CCGs and patient and professional
organisations. Assessing CCGs through these six domains provides assurance that CCGs can
safely discharge their statutory responsibilities for commissioning healthcare services. They are
also intended to encourage CCGs to be organisations that are clinically led and driven by clini-
cal added value. The domains are: – A strong clinical and multi-professional focus which brings
real added value – Meaningful engagement with patients, carers and their communities – Clear
and credible plans which continue to deliver the QIPP challenge within financial resources, in
line with national requirements (including outcomes) and local joint health and wellbeing strat-
egies – Proper constitutional and governance arrangements, with the capacity and capability
to deliver all their duties and responsibilities, including financial control, as well as effectively
commission all the services for which they are responsible – Collaborative arrangements for
commissioning with other clinical commissioning groups, local authorities and the NHS Com-
missioning Board as well as the appropriate external commissioning support – Great leaders
who individually and collectively can make a real difference. Within each domain, the guide
gives criteria, the threshold for authorisation for those criteria, the evidence required and the
sources for that evidence. The thresholds have been set to ensure CCGs can be innovative in
delivering improved outcomes, while also remaining safe as statutory bodies responsible for
commissioning health services.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 125


be able to entrust external subjects for undertaking core activities as
negotiating contracts.26

5.3. Competition between Providers

The last issue I would like to address regards providers competi-


tion and market regulation.
The alleged goal is that the new discipline of supply can enhance
competition and freedom between providers so that in most of the
cases “any willing provider” is able to deliver its service within the
system. I have already mentioned the abolition of NHS Trusts, which
are expected to transform into FTs.
In the meantime a number of clauses – although the law estab-
lishes that «the principal purpose of an NHS foundation trust is the
provision of goods and services for the purposes of the health service
in England» (P. 4, c. 149) – repeal many limitations provided by legis-
lation to FTs contractual action and self organization, for example as
regards their getting into debts, incomes diversification and reinvest-
ment, services outside the NHS, flexibility in managing staff (P. 4, cc.
144-165).
The task is to regulate in the same way all providers, no matter if
public or private, quasi-public or non profit, so as to consent patients
to choose the one they consider the best.
The same regulatory scheme is going to change to better match
freedom of providing.
The independent Authority which carries out the function of
FTs regulator has been transformed into a more comprehensive “eco-
nomic regulator” (Monitor), which shall operate in cooperation with
the Care Quality Commission (CQC), an executive non-departmental
public body of the Department of Health.
The main three functions of the Monitor are to boost competi-
tion, to regulate prices, and to guarantee continuity of the service.
The Monitor has the power to license whoever wants to work as
a provider within the NHS, as well as to secure, along with the CQC,
that providers retain over the time certain essential levels of security
and quality; otherwise it is expected to issue sanctions which can trig-
ger, in most serious cases, the withdrawal of the licence.
26
However they can resort to newly-created commissioning support services (CSSs) run by the
staff who used to work for PCTs.

126 Stefano Civitarese Matteucci


This licensing system replaces the authorisation process previ-
ously required for NHS Foundation Trusts and it applies now to ev-
ery organisation that wants to run an activity as a NHS provider.
According to the NHS Monitor Provider Licence (whose last ver-
sion has been published on 14 may 2014) Monitor’s standard licence
conditions are grouped into seven sections, of which the first section,
General Conditions, sets out standard requirements and rules for all
licence holders.
The figure below, drawn by the cited Provider Licence (p. 8), lists
the requirements corresponding to each section of the licence.

The construction of such a complex equilibrium between the “so-


cial market” and public service mission – which nowadays means es-
pecially accessibility and continuity of services – depends, to a large
extent, on how these functions will be carried out along a sufficiently
assessable amount of time.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 127


It is interesting to notice that the Monitor is expected to oper-
ate as a proper regulatory authority. In the White Paper authorities
operating in the sectors of telecommunication and energy regulation,
as OFCOM and OFGEM, are explicitly quoted as benchmark for the
Monitor. In addition the HSCA establishes that the powers of Monitor
will concur with the ones of the Office of Fair Trading (P. 3, c. 68). This
looks symptomatic of the gradual getting closer of healthcare to lib-
eralized markets and, as has been noted, it probably brings about the
full application of general competition law to healthcare services.27
The Monitor will carry out duties of more typical substantive
regulation, as the one relating to make decision about prices of servic-
es funded by the NHS, which are framed in a discipline which recalls
the universal service regulation of services of general interest. We can
think for instance of the special funding of services which would not
be otherwise available, of the power to establish forms of contribution
in charge of providers, etc.
Also price regulation, with the adoption of the price cap system
(again known in the context of universal service), belongs to the regu-
latory remits of the Monitor.
Turning back to the accountability issue, then, if the ordinary
rules of competition law apply becomes problematic to argue that an
operator which complies with the conditions posed by the license –
which include also the assessment of the requirements of safety and
quality of the care she provides to patients in accordance with the
Care Quality Commission regulation – can be also subject to specific
political commands or directives. Such things could be considered as
something tampering with the competition game, now played accord-
ing the specific legal rules of competition law.

6. A Leap in the Dark?

When the Health and Social Care bill was presented in 2011 the
uproar which followed induced the then secretary of the Heath Depart-
ment Andrey Lansley, after the conclusion of the first step of examina-
tion before the Health Committee, to announce a “pause of reflection”
27
A.C.L. Davies supra at n. 3, p. 581, who argues that «the reforms represent a shift from internal,
managerial accountability for anti-competitive conduct (with legal action as a distant threat) to
a system emphasising external, legal accountability for such conduct». The Author examines the
cases of merger between NHS providers, anti-competitive behaviour by NHS providers, and ap-
plicability of competition law to commissioners and concludes that the reforms «remove much
of the doubt surrounding the applicability of competition law that may have served to shield
NHS bodies from complaints and litigation in the past» (p. 584).

128 Stefano Civitarese Matteucci


and to appoint a special committee, called Future Forum, to lead an
independent review so as to suggest the opportune amendments.28
As a matter of fact a number of cautions has been introduced as
to avert an indiscriminate openness to market freedom: the anchor-
age of the NHS to the NHS Constitution, the express provision of a
ministerial responsibility for the provision of the health service, the
prescription to both the Commissioning Board and the Monitor to pri-
oritize patients’ rights, the elimination of the promotion of competi-
tion among the primary duties of the Monitor.
On the other hand the reform delivers to new regulatory Author-
ities a consistent margin of appreciation about conditions to access the
market and contents of contractual relationships between CCGs and
providers. Furthermore general competition law seems to represent
the main source of regulation.
So the central issue remains as to whether or not a conclusive
step towards an actual market-driven healthcare has been taken.
This scenario, despite all the mentioned cautions, cannot be ex-
cluded. It partly depends on the concrete kind of regulation that regu-
latory bodies will make, which will be able to determine in different
ways conditions of accessing and remaining in the “market”. Yet it is
particularly uncertain – beyond the express wording of the law – the
role, if one, of ministers in terms of concretely governing the system.
That is, though, exactly the point at stake, as it marks the shift
from a politics-driven system to a regulatory-driven one or, in other
words, from a hierarchical system to a sort of horizontal system. We
can see this shift depicted in the HSCA where it enshrines the prin-
ciple of autonomy both of providers and commissioning structures
towards both the Secretary of State and the Commissioning Board.
The HSCA outlines quite clearly an environment similar to the
public utilities markets: the on-going privatization of hospitals, the
levelling of all providers, the increase in number of private health pro-
viders, the extension of general competition law to NHS providers,
and the widening of patient choice.
In such a context and considering that this area is affected by fun-
damental rights, the risk of the so called “cherry-picking” – namely
the tendency to avoid activities which do not secure good business
– cannot be underestimated.29
28
See NHS Future Forum, Summary Report on Proposed Changes to the NHS (Department of
Health, June 2011)
29
In this paper I have not dealt with the problem of gaps in judicial guarantees (recourse to
judicial review) that the advance of corporate providers into the delivery of NHS services may

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 129


Patients’ consideration, on behalf of which CCGs act, represents,
on the other hand, one of the most emphasized aspects of the reform.
Liberty of choice is considered the bedrock principle of the system,
upon which a kind of rhetoric about the control of quality exercised
through patients’ choices as better than the one exercised by bureau-
cracy is built.
Here the problem is of a strictly empirical nature. In the light
of enquiries carried out by the Health Department, patients tend to
choice the structure for care and diagnosis relying on their own GP
and being loyal to the local hospital. Fifty per cent of the patients do
not even recall that they have been asked to choice a provider.30
This situation determines a concrete risk of conflict between the
principle of freedom of choice and the capacity of CCGs to define in
an impartial and transparent way the use of taxpayers’ money. A mea-
sure used in the HSCA to diminish such a risk has been to extend to
other professionals, as nurses and hospital doctors, the membership
entitlement to CCGs.
Another disputed feature of the CCGs structure is the replace-
ment of the traditional territorial criterion to set up healthcare au-
thorities with a different criterion based on patients’ choice regardless
residential status. This could produce a split between local authorities
and healthcare commissioning, in conflict with the need of a better
integration of healthcare and health assistance. Let alone, again, the
risk of cherry-picking, this time on GPs side. They, indeed, could be
cajoled into recruiting GPs just in the most convenient area to serve
and with better off inhabitants. This chance could be further favoured
by the influence that commercial companies seem to be going to have
in the commissioning process.31
Also about that, anyway, the HSCA provides for countermea-
sures. On the one hand, a greater involvement of local authorities in
the commissioning process, on the other hand the provision that any
CCG shall be responsible for providing healthcare services for the
population included in its constituency and not only for the people
enrolled, especially with regards to emergencies. In addition a par-
ticular emphasis is put on new organisms established and hosted by

cause. As regards such an issue see E. Palmer, Mechanisms of Health Care Accountability. Marketi-
sation and the Elusive State, Medical Law International, 2011, Vol. 11, p. 69.
30
Department of Health, Report on the National Patient Choice Survey, Giugno 2010, in <www.
dh.govuk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsStatistics/DH_116958>. Più
in generale sul problema della scelta dei pazienti v. S. Thomson, A. Dixon, Choises in Health Care:
the European Experience, in Health Services Research & Policy, 2066, 11, 167 ss.
31
V. M.WHITEHEAD, B.HANRATTY, J.POPAY, NHS reform: untried remedies for misdiagnosed problems?,
in The Lancet, 2010, 376, 1373.

130 Stefano Civitarese Matteucci


local authorities, called health and wellbeing boards with the aim to
bring together the NHS, public health, adult social care and children’s
services, including elected representatives and Local Healthwatch, to
plan how best to meet the needs of their local population and tackle
local inequalities in health.32
Moreover one of the criteria for licensing CCGs shall be that the
borders of their constituency tend to coincide with the territory of a
local authority. In order to get derogation from such a criterion aspi-
rants CCGs have to give evidence to the NHSCB of what advantage
for the patients a different territorial arrangement would yield.
Last but not least the financial challenge.
The spending cuts plan, which accompanies and sustains the re-
forms, regards especially administrative staff costs, to favour a bigger
role of medical staff and front-line services. The reforms confirm the
so-called “Nicholson Challenge” which prescribes the goal to save 20
billions pounds by 2015. But it is just such a huge challenge to give
raise to harsh discussion.
On the one hand, some commentators argue that the concurrence
of a reform without precedents in NHS history and a plan of sav-
ings never achieved in any healthcare system in the world is a kind of
madness.33
On the other hand, this reforms process has been built just upon
the idea that the proposed measures are conceived for permitting the
achievement of this goal, otherwise unattainable.
The problem, as it is unfortunately obvious, is that the task of
efficiency should go together not only with excellence but also with
equity, to quote the white paper. Whether or not this can be imple-
mented replacing the public control and regulation with the law of
supply and demand, in other words moving “from need to choice”,34
represents the object of a very hazardous bet.

32
R. Humphries A. Galea, Health and wellbeing boards. One year on, The King’s Fund, October
2013.
33
«What do you call a government that embarks on the biggest upheaval of the NHS in its 63
year history, at breakneck speed, while simultaneously trying to make unprecedented financial
savings? The politically correct answer has got to be: mad.» T. Delamothe, F. Godlee, Dr Lans-
ley’s Monster, in BMJ 2011; 342:d408.
34
About the rhetoric of public choice as part of a broader narrative about the necessity to reap-
praise the relationship between individuals and the state in the light of market oriented values
see. E. Palmer, Judicial Review, Socio-Economic Rights and the Human Rights Act, Hart Publishing
(2007) p. 200.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 131


—9—

El establecimiento de mecanismos
de copago en la financiación de
prestaciones sanitarias en España
MARIA LUISA ESTEVE PARDO1

ALBERTO NAVARRO GARCÍA2

Índice: 1. Introducción; 2. Características generales del sistema sanitario español; 2.1. La


introducción del copago en la financiación de las prestaciones sanitarias en España; 2.2.
Aportaciones del usuario por prestaciones ortoprotésicas ; 2.3. Medicamentos de uso no
hospitalario; 2.4. La tasa valenciana por prestación de asistencia sanitaria a los afiliados
a diferentes mutualidades de funcionarios; 2.5. Las tasas catalana y madrileña sobre la
prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios; 2.6. El “copago” en
prestaciones farmacéuticas; 3. Consideraciones finales.

1. Introducción

En España, hasta fechas muy recientes, servicios esenciales y fun-


damentales en el Estado de Bienestar tales como la educación –en sus
grados obligatorios-, la sanidad o la justicia,3 han venido siendo gra-
tuitos para sus usuarios y su financiación se realizaba a partir de los
ingresos públicos generales, básicamente ingresos tributarios.
En los últimos años, y de forma muy reciente, tanto el Estado
como las Comunidades Autónomas han establecido el pago de can-
tidades para recibir algunas prestaciones sanitarias o servicios judi-
1
Doctora en Derecho (1997) y Profesora Titular de Universidad de Derecho Financiero y Tribu-
tario (2001) en la Universidad de Girona, España.
2
Doctor en Derecho por la Universidad de Girona y Profesor Visitante de la Universidad de
Girona.
3
El artículo 35 de la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y
del Orden Social, introdujo una tasa por determinados actos procesales que debían pagar úni-
camente personas jurídicas o entes sin personalidad jurídica con ánimo de lucro cuyo volumen
neto de negocios anual superara las 5 millones de euros.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 133


ciales. Aunque en este trabajo se van a tratar básicamente los casos en
que se ha introducido copago por la prestaciones sanitarias o relacio-
nadas con la sanidad, conviene aquí apuntar que la Ley 10/2012, de
20 de noviembre, por la que se regulan determinadas tasas en el ámbi-
to de la Administración de Justicia y del Instituto Nacional de Toxico-
logía y Ciencias Forenses, introdujo unas tasas judiciales a pagar por
todo tipo de sujetos en la administración de justicia4 y que, poco antes,
en Cataluña, Ley catalana 5/2012, de 20 de marzo, estableció una tasa
por la prestación de servicios personales y materiales en el ámbito de
la administración de justicia de competencia de la Generalitat.5
Esta tendencia a introducir pagos por la recepción de servicios
esenciales ha quebrado la tónica anterior y parece iniciar un cami-
no hacia la exigencia de contribuciones para recibir algunos servicios
básicos del Estado de Bienestar. De confirmarse esta tendencia, ello
supondría una cierta sustitución del criterio a partir del cual los ciu-
dadanos vienen obligados a financiar estos servicios, que es la capaci-
dad económica, por otro criterio, el principio de equivalencia, según
el cual son los usuarios de un determinado servicio público quienes
deben también contribuir al sostenimiento del coste de ese servicio
según el uso que hagan del mismo. Este cambio ha venido sin duda
provocado por las fuertes restricciones presupuestarias y el paralelo
aumento de gravámenes y de sus cuantías que las administraciones
públicas españolas han sido compelidas a realizar por parte de las Ins-
tituciones europeas. No obstante, es conveniente hacer constar aquí
que la obligación asumida por España de retornar a la senda de la
estabilidad presupuestaria no pasaba necesariamente por ampliar los
supuestos en que los usuarios de servicios públicos deben contribuir
a su sostenimiento en función del uso que hagan de ellos y hacerlo es-
pecialmente en servicios básicos como la sanidad o la justicia.

2. Características generales del sistema sanitario español

El artículo 43 de la Constitución Española de 1978 (en adelante,


CE) reconoce el derecho a la protección de la salud. Además establece
4
Tanto el importe como los supuestos en que estas tasas debían pagarse fueron reducidas poco
después por el Real Decreto-ley 3/2013, de 22 de febrero, por el que se modifica el régimen de
las tasas en el ámbito de la Administración de Justicia y el sistema de asistencia jurídica gratuita.
Ello fue debido a la enorme presión en contra de las tasas ejercida por abogados, jueces y demás
profesionales de la Justicia y el Defensor del Pueblo, además de la población en general. El Grupo
Parlamentario socialista ha presentado recurso de inconstitucionalidad contra ambas normas.
5
En una sentencia muy reciente, el Tribunal Constitucional ha declarado acorde a la Constitu-
ción esta tasa catalana por servicios personales y materiales en el ámbito de la administración de
justicia (STC 71/2014, de 6 de mayo).

134 Maria Luisa Esteve Pardo - Alberto Navarro García


la competencia de los poderes públicos para organizar y tutelar la sa-
lud pública a través del establecimiento de medidas preventivas y de
las prestaciones y servicios sanitarios necesarios, lo que se prevé que
se hará por ley. Asimismo, el artículo 41 CE, de innegable conexión
temática con el artículo expuesto, establece que los poderes públicos
mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los
ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales sufi-
cientes ante situaciones de necesidad.
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General Sanitaria creó en su mo-
mento un Sistema Nacional de Salud concebido como el conjunto de
los servicios de salud de las Comunidades Autónomas conveniente-
mente coordinados. Por otra parte, estableció el carácter público, la
universalidad y la gratuidad del Sistema de Salud. Dicho Sistema se
ha ido transformando según las necesidades que han ido aparecien-
do, tanto en lo que respecta a las prestaciones previstas como a los
diferentes niveles asistenciales. Estas modificaciones se han llevado a
cabo mediante las leyes 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Cali-
dad del Sistema Nacional de Salud y 33/2011, de 4 de octubre, Gene-
ral de Salud Pública, entre otras normas.
Si bien el Sistema Nacional de Salud creado por la Ley 14/1986
fue concebido como público, universal y gratuito, algunas recientes
medidas adoptadas tanto por el Estado como por algunas Comunida-
des Autónomas suponen que no se pueda ya predicar la gratuidad de
todas sus prestaciones ni su universalidad. En efecto, el Real Decre-
to-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar
la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad
y seguridad de sus prestaciones6 ha modificado la Ley 14/1986 en el
sentido de, entre otras cuestiones, vincular el acceso a la sanidad no
ya a la residencia en España –que era hasta la fecha el criterio para re-
cibir prestaciones sanitarias- sino al pago de cotizaciones sociales o a
la acreditación de que no se supera el límite de ingresos determinado
reglamentaria. De esta manera se excluye de la gratuidad del sistema
público de sanidad a los no nacionales que no sean titulares de una
autorización para residir en territorio español.
En España, son las Comunidades Autónomas las que prestan los
servicios sanitarios. El artículo 148.1.21 CE dispone que las Comunida-
6
Contra este Real Decreto-Ley 16/2012 se han presentado cinco recursos de inconstitucionali-
dad ante el Tribunal Constitucional con base, entre otros argumentos, en la invasión por parte
del Estado de competencias autonómicas y por la vulneración del art. 43 CE.
P
ara una información más completa sobre los cambios introducidos por esta norma pueden con-
sultarse PALOMAR OLMEDA, A., LARIOS RISCO, D. y VÁZQUEZ GARRANZO, J. (2012): La
reforma sanitaria. Navarra: Ed. Aranzadi o BLASCO LAHOZ, J.F. (2013): Las prestaciones sanita-
rias, tras sus últimas reformas. Albacete: Ed. Bomarzo.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 135


des Autónomas puedan asumir competencias en materia de sanidad
e higiene y al amparo de esta previsión constitucional, los respectivos
Estatutos de Autonomía de todas ellas han asumido competencias en
materia de sanidad.7
A continuación se van a exponer los supuestos en que el Estado o
alguna Comunidad Autónoma han introducido supuestos de copagos
en algunas prestaciones sanitarias. Es oportuno mencionar aquí que
según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
la sanidad pública española arrastra un endeudamiento de 16.000 mi-
llones de euros, por lo que es comprensible que se adopten medidas
para reducir el gasto, por un lado, y para aumentar los ingresos por
el otro. Lo que se cuestiona en este trabajo es adecuación de las medi-
das que se han tomado para lograr los fines propuestos y su eventual
constitucionalidad, ya que en algunos casos pueden impedir el acceso
a prestaciones básicas por razones estrictamente económicas.

2.1. La introducción del copago en la financiación


de las prestaciones sanitarias en España

El artículo 78 de la Ley General Sanitaria señala que tanto en los


Presupuestos Generales del Estado, como en los de las Comunidades
Autónomas y Corporaciones Locales –también en los de la Seguri-
dad Social– se deberán consignar las partidas presupuestarias preci-
sas para sufragar los costes derivados de los servicios hospitalarios
(primarios y especializados) y de las prestaciones farmacéuticas. Más
concretamente el artículo 79 de la misma ley establece que las pres-
taciones sanitarias se financiarán con cargo a cotizaciones sociales; a
transferencias del Estado a las Comunidades Autónomas; a aporta-
ciones realizadas por las Comunidades Autónomas y Corporaciones
Locales; al rendimiento de los tributos estatales cedidos; y a tasas por
la prestación de determinados servicios. Son estas últimas, las tasas
por prestación de determinados servicios, las que se van a tratar en
este trabajo.
Pese a que la posibilidad de exigir estas tasas existía desde 1986,
no ha sido hasta fechas muy recientes cuando se han empezado a exi-
gir diferentes tipos de “copagos” en el ámbito de la sanidad. Ello ha
venido sin duda motivado por la intensa y larga crisis económica que
sufrimos y por las duras exigencias con que las Instituciones europeas
instan a España a retornar a la estabilidad presupuestaria.
7
Este proceso empezó en el año 1981, fecha en la que Cataluña asumió dichas competencias, y
finalizó en el año 2001 con el traspaso de competencias sanitarias por parte del Estado a aquellas
Comunidades que aún no los habían acogido.

136 Maria Luisa Esteve Pardo - Alberto Navarro García


El copago no responde a ninguna de las categorías jurídicas que
existen en el ordenamiento español para ordenar los ingresos públi-
cos. El copago puede definirse como la contribución económica que
realizan los usuarios o beneficiarios de un servicio público o de una
actividad administrativa por la utilización que realizan de los mis-
mos.8 Esta definición de copago coincide, de manera general, con los
elementos comunes que según la legislación española vigente caracte-
rizan a las tasas y a los precios públicos.

2.2. Aportaciones del usuario por prestaciones ortoprotésicas

El Gobierno del Estado español aprobó, mediante Real Decreto


1506/2012, de 2 de noviembre, diversas aportaciones en el caso de re-
cibir prestaciones ortoprotésicas. Entre muchas otras, el Anexo de este
Real Decreto prevé aportaciones en los casos de prótesis de mano; de
pie; de mama; de desarticulación de la rodilla; o articulaciones de mu-
ñeca, rodilla o cadera. Asimismo, se sujetan a aportación las sillas de
ruedas manuales o con motor eléctrico o las prendas de compresión
para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para quemados.
La aportación que debe satisfacer el beneficiario de estas presta-
ciones se realiza, según el precio de oferta del producto, del siguiente
modo:

Aportación

Usuarios con rentas superiores a 100.000 €, según la base liquidable general y del
60%
ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas

Usuarios con rentas iguales o superiores a 18.000 € e inferiores a 100.000 €, según


la base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta 50%
de las Personas Físicas

Asegurados en activo y sus beneficiarios que no se encuentren incluidos en los


40%
supuestos anteriores

Asegurados que ostentan la condición de pensionistas de la Seguridad Social y sus


10%
beneficiarios con rentas inferiores a 100.000 €

Fuente: Elaboración propia a partir del RD 1506/2012

8
Según LÓPEZ CASASNOVAS, G. (dir.), PUIG-JUNOY, J., GANUZA FERNÁNDEZ, J.J. y PLA-
NAS MIRET, I. (2003): “Los mecanismos de copago: precios, tasas y tiques moderadores” en Los
nuevos instrumentos de la gestión pública. Barcelona: La Caixa, pp. 58 y ss. , los objetivos o propósi-
tos que los poderes públicos pretenden conseguir con la introducción del copago, en sentido ge-
nérico, son principalmente tres: la finalidad recaudatoria; la finalidad de maximizar la eficiencia
en el uso de los servicios públicos; y la finalidad de establecer las preferencias individuales de
los consumidores de servicios.
E
stas finalidades no son excluyentes entre sí y algunas de ellas pueden darse simultáneamente.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 137


Junto a estas aportaciones, el Real Decreto recoge una serie de
exenciones subjetivas a algunas categorías de usuarios, que combinan
criterios de capacidad económica con situaciones físicas o de salud
de los usuarios. Así, los grupos de población que quedan exentos de
estos copagos son los afectados de síndrome tóxico;9 las personas con
discapacidad que sean beneficiarias del sistema especial de prestacio-
nes sociales y económicas, previsto en el artículo 12 de la Ley 13/1982,
de 7 de abril; las personas perceptoras de rentas de integración social;
las personas perceptoras de pensiones no contributivas; los parados
que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en
tanto subsista su situación; y la personas que requieran tratamientos
derivados de accidente de trabajo o enfermedad profesional.10
Debe señalarse que fruto de la presión ejercida por la comunidad
médica así como por parte de algunas Comunidades Autónomas, el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad decidió a fina-
les del mes de enero 2014 anular el copago ortoprotésico, así como el
que estaba previsto establecer sobre el trasporte sanitario no urgente
y sobre los productos dietoterápicos. Pese a que estos casos de co-
pagos estaban fijados por el Gobierno central, son las Comunidades
Autónomas las que realizan estas prestaciones sanitarias y las que,
por tanto, venían obligadas a exigir las aportaciones establecidas por
el Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, con lo que el coste po-
lítico del establecimiento de este copago lo asumían las Comunidades
Autónomas. No es de extrañar, por tanto, que fueran precisamente
Comunidades Autónomas del mismo color político que el Gobierno
del Estado las que le instaran enérgicamente a eliminarlo.
Este supuesto de copago ha tenido por tanto una vigencia de un
año.

2.3. Medicamentos de uso no hospitalario

El 10 de septiembre de 2013 el Ministerio de Sanidad, Servicios


Sociales e Igualdad aprobó una Resolución que modifica las condicio-
nes de financiación pública de los medicamentos, que sin tener la ca-
lificación de uso hospitalario, tienen reservas singulares en el ámbito
del Sistema Nacional de Salud.
9
Enfermedad producida por aceite de colza para uso industrial que se comercializaron para uso
humano de forma ilegal en España en 1981. Su consumo produjo una intoxicación masiva que
supuso la muerte de más de 330 personas y el síndrome tóxico afectó a más de 20.000 personas.
10
En este último caso la aportación correspondiente correrá a cargo de la correspondiente Mu-
tua de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social
de la Marina.

138 Maria Luisa Esteve Pardo - Alberto Navarro García


Hasta el 1 de octubre de 2013, que fue la fecha de entrada en vi-
gor de la Resolución, dichos medicamentos se encontraban exentos
de aportación del usuario. Según el Ministerio, el principal objetivo
de establecer este supuesto de copago es limitar la dispensación de
estos medicamentos a los pacientes no hospitalizados en los servicios
de farmacia de los hospitales. Esta aportación económica por parte
del paciente se ha fijado en el 10% del precio de venta al público del
medicamento dispensado, con un máximo determinado en 4,20 € por
cada envase. Esta Resolución recoge una lista de 42 medicamentos -en
150 presentaciones distintas- destinados a procesos crónicos o graves
como oncológicos, de hepatitis o de artritis reumatoide, que a partir
de ahora serán objeto de copago.
Como es fácil suponer, esta medida ha sido objeto de fuerte recha-
zo por parte de la población y especialmente por parte la comunidad
médica. La forma de reducir la dispensación de estos medicamentos,
prescritos por facultativos y que, por tanto, a su juico son necesarios
para los pacientes, no es establecer aportaciones económicas obligato-
rias de manera que los pacientes que no puedan hacer frente a su pago
no puedan acceder a ellos, mientras que sí puedan hacerlo aquellos
pacientes sin problemas económicos para satisfacer el copago. En su
caso deberían establecerse las condiciones en las que deben prescribir-
se o no estos medicamentos, pero una vez prescritos no debería hacer-
se depender el acceso del paciente a los mismos a su disponibilidad
económica.
Asimismo, varias Comunidades Autónomas se han negado a
aplicar esta medida. Algunas Comunidades Autónomas han argu-
mentado que no han podido establecer los mecanismos de gestión ne-
cesarios para el cobro a los pacientes de este copago y han suspendido,
sin fecha, la aplicación efectiva de esta medida. Otras Comunidades
Autónomas han asumido ellas el coste que tendrían que afrontar los
ciudadanos con esta nueva normativa.
Como ya se ha indicado, la implantación del copago en este ám-
bito, implica evidentes riesgos de excluir de los medicamentos dis-
pensados a pacientes no hospitalizados por los servicios de farmacia
de los hospitales a aquellos pacientes con escasos recursos econó-
micos, pese a ser obvio que necesitan tales medicamentos, dada su
condición de pacientes y de que tales medicamentos les hayan sido
prescritos. Este riesgo de exclusión se ve notablemente agravado por
la circunstancia de que la Resolución mencionada – a diferencia de
los copagos previstos para prestaciones ortoprotésicas expuestos en el
epígrafe anterior- no prevé ningún tipo de modulación o de exención
de las aportaciones. Es esta una carencia gravísima que cabe atribuir,
siendo muy benevolentes, a la precipitación con la que ha actuado el

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 139


Gobierno de España viene actuando en los últimos años. Además, el
ahorro que se prevé conseguir con la adopción de esta medida no es
significativo, ya que su exigencia implica costes de gestión, dado que
se deberán desplegar mecanismos de cobro en todos los servicios de
farmacia hospitalarios.

2.4. La tasa valenciana por prestación de asistencia sanitaria a


los afiliados a diferentes mutualidades de funcionarios

Desde 2005 en la Comunidad Autónoma Valenciana existe una


tasa cuya hecho imponible está constituido por la prestación de asis-
tencia sanitaria -por ejemplo, por tratamientos por esclerosis múltiple,
por ictus derivado de un infarto, por derrame pleural, por hiperten-
sión o por trastornos cardíacos- a los asegurados y beneficiarios del
Sistema de la Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad Gene-
ral de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), a la Mutualidad
General Judicial (MUGEJU) o al Instituto Social de las Fuerzas Arma-
das (ISFAS), entre otros colectivos. Los beneficiarios de la Seguridad
Social pertenecientes a MUFACE, MUGEJU o ISFAS pueden elegir
recibir asistencia sanitaria o bien del Sistema Nacional de Salud o bien
de otros prestados como mutuas sanitarias. Esta tasa se exige en el
caso en que estos sujetos no estén adscritos, a través del procedimien-
to establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de
Salud y acudan a él para recibir asistencia.
Es conveniente señalar que en 2008 se modificó la regulación vi-
gente de esta tasa en el sentido de ampliar notablemente su ámbito de
sujeción. Esta ampliación fue declarada inconstitucional por el Tribu-
nal Constitucional en su sentencia 136/2012, de 19 de junio.11

2.5. Las tasas catalana y madrileña sobre la prescripción y


dispensación de medicamentos y productos sanitarios

En 2012 las Comunidades Autónomas de Cataluña12 y Madrid13


aprobaron tasas muy similares por la prestación de servicios en la
prescripción y dispensación de medicamentos mediante la emisión
de recetas médicas y órdenes de dispensación. Estos tributos fueron
11
El Tribunal Constitucional declaró inconstitucional la Ley 16/2008, de 22 de diciembre, de la
Generalitat valenciana. La actual regulación de esta tasa está recogida en el artículo 171.1 del
Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero, en la redacción dada por la Ley 10/2012, de 21 de
diciembre, de Medidas Fiscales, de Gestión Administrativa y Financiera, y de Organización.
12
Mediante la Ley 5/2012, de 20 de marzo, de medidas fiscales, financieras y administrativas y
de creación del impuesto sobre las estancias en establecimientos turísticos.
13
Mediante la Ley 8/2012, de 28 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas.

140 Maria Luisa Esteve Pardo - Alberto Navarro García


conocidos popularmente como “la tasa de un euro por receta”. Se les
dio este nombre porque en ambos supuestos se establecía que, en el
caso de que un medicamento se prescribiera en una receta médica, a la
hora de adquirir el medicamento en una oficina de farmacia, el titular
de la receta debía abonar un euro por el hecho de que el medicamento
hubiera sido prescrito en una receta por un facultativo de un centro
sanitario gestionado por el Servicio Catalán o Madrileño de Salud.
Según las leyes reguladoras de estas tasas, su hecho imponible
no era la simple prescripción de la receta médica, sino los actos pre-
paratorios y los servicios accesorios de mejora de la información in-
herentes al proceso para la prescripción y dispensación de productos
sanitarios mediante la emisión de recetas médicas y órdenes de dis-
pensación que se tienen que entregar en las oficinas de farmacia. Esta
delimitación del supuesto de hecho que da lugar a la exigencia de la
tasa tenía un doble objetivo. Por una parte, dejar claro que la tasa no
exigía por la compra del fármaco, sino por la prestación de unos ser-
vicios en un centro sanitario. Se pretendía desvincular así la tasa del
importe que finalmente debería pagar el ciudadano por la compra del
medicamento. Por otra parte, se hacía constar que los servicios por los
que se exigía la tasa no eran sanitarios, sino que eran actos preparato-
rios, la historia clínica del paciente, información sobre medicamentos,
etc, que se ponen al servicio del médico que emitirá la receta.
Según los Gobiernos de la Generalitat de Cataluña y de la Co-
munidad de Madrid, la finalidad principal de esta tasa sería limitar
la compra abusiva de medicamentos por parte de los ciudadanos y
limitar así el gasto público farmacéutico. Los ingresos obtenidos con
esta tasa se destinarían a sufragar los costes del sistema de financiación
de prestaciones farmacéuticas y hacerlo así más sostenible económica-
mente.
Esta justificación de la “tasa de un euro por receta” parece caer
en una contradicción. Por una parte, se dice que se quiere limitar el
consumo abusivo o no necesario de medicamentos, pero se exige una
tasa de un euro al adquirir medicamentos que han sido recetados, y en
la medida en que han sido prescritos por un facultativo de un centro
público de salud ello debería excluir ya de raíz la compra de medica-
mentos no necesarios. Además, los servicios que quedan gravado por
la tasa son los que pretendidamente aseguran que se receta solo lo
que el paciente necesita y que se receta precisamente lo más adecuado
para ese paciente concreto. Por lo tanto, la presunta finalidad de la
tasa no es en absoluto acorde con el supuesto de hecho que da lugar
a su exigencia.

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 141


Ambas tasas fueron objeto de recurso de inconstitucionalidad
por parte del Presidente de Gobierno.14 De forma muy reciente el Tri-
bunal Constitucional15 se ha pronunciado sobre ambas tasas y las ha
declarado inconstitucionales con los mismos argumentos. El Tribunal
Constitucional considera que la tasa recae de forma directa sobre la
prestación farmacéutica, pues su pago es condición para la dispensa-
ción del medicamento o producto sanitario, sin que pueda eludirse su
pago, pues ello determinaría la falta de obtención del medicamento
o, lo que es lo mismo, la no recepción de la prestación farmacéutica
por sus beneficiarios. Dado que la prestación farmacéutica forma par-
te de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud y
que la competencia básica del Estado sobre sanidad alcanza también a
su régimen de financiación, el establecimiento de la “tasa de un euro
por receta”, altera, haciéndolo más gravoso para el ciudadano, la ad-
quisición de sus medicamentos con receta en la Comunidad Autóno-
ma de Cataluña. Esta tasa por tanto es inconstitucional por invade la
competencia estatal sobre bases y coordinación general de la sanidad
(artículo 149.1.16 CE.)
Estas tasas han tenido también una vida muy limitada.

2.6. El “copago” en prestaciones farmacéuticas

En España, desde hace ya bastantes años, concretamente desde


1967, existe el llamado “copago farmacéutico”, copago que también
se exige en la mayoría de Estados miembros de la Unión Europea.
Es preciso señalar el término “copago” se emplea aquí en un sentido
distinto a los casos anteriormente descritos. En estos últimos casos, se
ha utilizado la expresión “copago” para describir aquellas situaciones
en las cuáles el usuario de un servicio público o el beneficiario de una
actividad administrativa deben asumir parte de su coste mediante el
pago de un tributo, concretamente, de una tasa, como ocurre en el
caso de las aportaciones por medicamentos de uso no hospitalario.
El “copago farmacéutico” hace referencia a la aportación econó-
mica que realiza el usuario cuando adquiere un medicamento, es de-
cir, cuando paga parte del precio del medicamento en cuestión. Un
precio privado que se paga a la empresa que comercializa el medica-
mento y que en España en el caso de los medicamentos se determina
14
La tasa creada en Madrid fue además objeto de un recurso de inconstitucionalidad presentado
por el Grupo Parlamentario Socialista en el Senado.
15
La tasa catalana ha sido declarada inconstitucional por la STC 71/2014, de 6 de mayo. La sen-
tencia que declara inconstitucional la tasa madrileña ha sido dada a conocer por los medios de
comunicación pero a la fecha de entrega de este trabajo (6 de junio de 20414) todavía no ha sido
publicada de manera oficial.

142 Maria Luisa Esteve Pardo - Alberto Navarro García


según los precios de referencia de los medicamentos establecidos por
el Estado. Parte de este precio lo abona el consumidor asegurado y la
otra parte del coste del medicamento es asumida por las Administra-
ciones Públicas que subvencionan dichos precios.
Después de esta breve aclaración, se explica cómo se determina
actualmente la aportación que debe realizar el paciente cuando com-
pra un medicamento. Hasta fechas recientes los pensionistas no de-
bían abonar nada por los medicamentos que les eran recetados y el
precio era íntegramente asumido por las Administraciones Públicas.
En los restantes casos, los asegurados debían pagar únicamente un
porcentaje, que variaba únicamente en función del tipo de medica-
mento.
Este sistema ha sido recientemente modificado por .Este porcen-
taje también ha sido modificado recientemente mediante el ya mencio-
nado Real Decreto-ley 16/2012. A grandes rasgos, además de elevarse
los porcentajes de participación que determinan la aportación econó-
mica que deberán satisfacer los ciudadanos, el nuevo sistema intro-
duce la capacidad económica de asegurado y fija la aportación del
asegurado en el pago del medicamento según su nivel renta. Asimis-
mo se tiene en cuenta también su condición de asegurado en activo o
si es pensionista.
Así, por ejemplo, y con carácter general, el porcentaje de aporta-
ción del usuario seguirá el siguiente esquema, en consideración a la
base liquidable general y a la base liquidable del ahorro determinadas
según la normativa reguladora del Impuesto sobre la Renta de las Per-
sonas Físicas.

Aportación Nivel de Renta

60 % PVP Usuarios y beneficiarios con una renta igual o superior a 100.000 €

Asegurados activos y sus beneficiarios con una renta igual o superior a 18.000 €
50 % PVP
e inferior a 100.000 €

40 % PVP Asegurados activos y sus beneficiarios con una renta inferior a 18.000 €.

Pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios con excepción de aquellos


10 % PVP
usuarios con una renta igual o superior a 100.000 €.

Fuente: Elaboración propia a partir del RD 16/2012

La considerable elevación del porcentaje de participación del


usuario en el pago del precio de los medicamentos propició la opo-
sición de algunas Comunidades Autónomas. Así, por ejemplo, el Go-
bierno del País Vasco no acató, durante un año, las medidas adoptadas
por el Gobierno estatal, articulando para ello el Decreto 114/2012, de

DIREITO À SAÚDE E TRANSFORMAÇÃO SOCIAL 143


26 de junio, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del Sistema
Nacional de Salud en el ámbito de dicha Comunidad Autónoma.16
Esta medida es la que menos reparos supone desde el punto de
vista del acceso a los ciudadanos a servicios y bienes básicos. Si bien
es cierto que supone un aumento considerable del porcentaje del pre-
cio de los medicamentos que deben asumir los asegurados, este au-
mento se hace en función a su capacidad económica.

3. Consideraciones finales

Como se ha expuesto, se puede comprobar una marcada tenden-


cia en España a introducir copagos, aportaciones económicas que de-
ben satisfacer los usuarios de determinadas prestaciones sanitarias o
prestaciones incluidas en la cartera común de servicios del Sistema
Nacional de Salud. Estas medidas han sido adoptadas tanto por el Es-
tado como por algunas Comunidades Autónomas.
Es cierto que el gasto sanitario en España es muy elevado y es
posible que haya que tomar medidas para racionalizarlo y hacerlo
sostenible, y que en entre estas medidas pueda ser razonable introdu-
cir en algunos casos alguna aportación económica de los usuarios. Lo
preocupante de la tendencia hacia el establecimiento de copagos en al
ámbito sanitario en España es que la celeridad y falta de previsión con
que se han tomado estas medidas hace que en algunos casos pueda
darse el caso que aquellos ciudadanos con menores recursos econó-
micos queden excluidos de determinadas prestaciones por no poder
satisfacer las aportaciones exigidas. Es este un resultado que debe evi-
tarse en cualquier caso. Es necesario, por tanto, que en aquellos casos
en que se estime razonable exigir copagos por prestaciones sanitarias,
ello se haga con medidas que se ajusten a la finalidad perseguida, lo
que no sucedía, por ejemplo, en el caso de la “tasa de euro por receta”
que se estableció en Cataluña y en Madrid. Y sería además muy con-
veniente que, en la medida de lo posible y cuando ello no implique
una gestión muy compleja, las aportaciones de los usuarios se fijen de
acuerdo a su capacidad económica y se asegure que nadie queda ex-
cluido de las prestaciones sanitarias por motivos económicos.

16
El Gobierno del Estado interpuso conflicto colectivo positivo de competencias frente al Gobier-
no vasco y el Tribunal Constitucional se pronunció mediante Auto 239/2012, de 12 de diciembre
suspendiendo la vigencia de la medida adoptada por este Decreto, y por tanto, obligando al go-
bierno vasco a acatar las medidas aprobadas por el Real Decreto-ley 16/2012. No obstante, hasta
el 1 de julio de 2013, el Gobierno vasco no acató este Auto.

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