Capítulo 53: Penicilinas, cefalosporinas y otros β lactámicos

Todos los antibióticos de este grupo poseen anillo β lactámico (en la imagen corresponde al anillo B), que es
indispensable ya que les da eficacia antibacteriana. Las
cefalosporinas son hermanas de las penicilinas.

Existen 5 sub-grupos:
 Penicilinas
 Cefalosporinas
 Carbapenemas
 Monobactamas (solamente tiene un anillo)
 Inhibidores de β lactamasas

Resistencia
 Bacterias producen diferentes tipos de β lactamasas:
hay penicilinasas (los más comunes y sencillos), cefalosporinasas,
carbapenemasas; ellas rompen el anillo β y al romper el anillo Las bacterias transmiten resistencia por B-
pierden la eficacia (el anillo les confiere eficacia). Las penicilinasas lactamasas mediante el uso de plaí smidos
son sencillas en el sentido de que no son tan lesivos contra los AB (que incluyen los genes que las producen) y
B-lactámicos. Las carbapenemasas son más complejas, afectan tambieí n ocurre por transformacioí n de las
más B-lactámicos. Una bacteria con carbapenemasa es cepas patoí genas por mutaciones aleatorias.
multiresistente, y una con penicilinasa se le llama meticilino (el doc pidioí buscar esto, encontrado en
resistente (como S. aureus SMR, para esto hay vancomicina, para “Antimicrobial Drug Resistance: Mechanisms
las multi-r no es tan fácil). of Drug Resistance”, pg 5)
 Las B-lactamasas rompen el anillo B y convierten la penicilina en
ácido peniciloico (este aparece como metabolito), que se puede
comportar como un hapteno (molécula pequeña que por sí sola no puede desencadenar una reacción alérgica, pero
al unirse a otra molécula puede así adquirir el tamaño suficiente y comportarse como un antígeno y desencadenar la
reacción). No todas las alergias se producen por el anillo roto. Importantemente las reacciones anafilácticas no son
causadas por este hapteno. No es esta la razón de la mayoría de las reacciones de hipersensibilidad más violentas de
las penicilinas, estas son por la unión del hapteno a otra molécula causando la reacción por un alergeno. Lo que se ve
es un rash. (Augmentín es ácido clavulánico más amoxicilina porque amoxi tiene anillo B y puede causar reacción,
pero el ácido clavulánico es un inhibidor de B-lactamasa por lo que se previene que ocurra)

 También se da alteración en los PBP’s (proteínas para la unión de penicilinas): son receptores de β lactámicos.

 Resistencia por disminución de la entrada de AB y bombas de eflujo.

MECANISMO DE ACCIOÓ N B-LACTAÓ MICOS

Todos los 5 grupos poseen eficacia antibacteriana, pero los inhibidores de β lactamasas no se utilizan clíínicamente como
antibioí tico, ya que su accioí n se traduce maí s in vitro que in vivo. En general los B-lactaí micos interfieren en sííntesis de
componentes de pared (ensamblaje capas de peptidoglicano). Hay una estructura bacteriana denominada PBP (proteíína para
la unioí n de penicilinas), no soí lo fija penicilinas (otros B lactaí micos tambieí n). PBP es una enzima bacteriana que tambieí n se
encarga del “corte y pegue” de las capas de peptidoglicanos. Los B-lactaí micos se unen a PBP y se inactiva la funcioí n enzimaí tica
de esta, no se da bien el ensamblaje, la pared se debilita, se produce autoí lisis y la bacteria se destruye (son bactericidas).

Las penicilinas se clasifican en:

Peninicilinas naturales
 G: fue la primera penicilina es utilizarse, se da por vía parenteral, ya que por VO el ácido gástrico las destruye (ya que
el fármaco es menos procesado, es más natural, se destruye).

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  V: surgió luego de la G y permite su administración por VO, es menos susceptible al ácido gástrico, por lo que posee
una buena absorción oral.

Ambas son de espectro estrecho.

Resistentes a penicilinasas (β lactamasas)

 Meticilina  Cloxacilina  Nafcilina
 Oxacilina  Dicloxacilina  Flucloxacilina

Con la llegada triunfal de la meticilina, llegó consigo el S. aereus meticilina resistente, el cual es inmune a todas las
penicilinasas.

Espectro ampliado, amplio o extenso

 Ampicilina  Amoxacilina  Piperacilina
La piperacilina es la de mayor espectro, pero se restringe lo más posible su uso a Pseudomona aeruginosa, porque es de
las últimas armas que quedan. Espectro ampliado en este caso se refiere a que cubre contra negativos y positivos. Las
penicilinas naturales tienen un enfoque contra Gram positivos, pero no quiere decir que no funcionan contra Gram
negativos y algunos anaerobios (es sólo que su fuerte es Gram positivos).

Importante saber cuáles penicilinas son resistentes a penicilinasas. Meticilina, Nafcilina y el complejo Oxacilina-
Cloxacilina-Dicloxacilina-Flucoxacilina son penicilinas resistentes naturalmente a penicilinasa (a la más sencilla o básica,
para las Staph meticilino sensible esta es la penicilinasa que posee la bacteria, ya en las Staph MR no sirven estos
antibióticos, si este aparece en cultivos ni se piensa en usar penicilinas).

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Pared:

La PBP es el sitio de fijacioí n o unioí n (el receptor) para las penicilinas, y a su vez es una enzima. Cuando se pega un B-lactaí mico
esta se inactiva. Importante: se tienen 2 unidades que se van a polimerizar por medio de la transpeptidasa (PBP). La pared
evita la entrada y protege a la ceí lula. En general los betalaí ctamicos tienen una similitud estructural al D-ala por lo que cuando
llega el betalactaí mico, es reconocido por la transpeptidasa y es usado para sintetizar la pared que es similar estructuralmente
pero es deí bil porque el ensamble no de dio correctamente. Por lo que se dice que el mecanismo de accioí n es la inhibicioí n de las
transpeptidasas. Goodman: La pared bacteriana consiste en políímeros de
glucopeí ptidos (un esqueleto de aminohexosa NAM-NAG) unido
con puentes entre las cadenas laterales de aminoaí cidos. El
enlace cruzado es catalizado por la transpeptidasa, enzima que
inhibe las penicilinas y cefalosporinas. (NAG: N-acetilmuraí mico
NAG: N-acetil-glucosamina). La transpeptidasa probablemente
es acilada por la penicilina, es decir, al parecer se forma la
enzima peniciloil, con rotura del enlace –CO-N- del anillo
lactaí mico B. Hay sitios de accioí n adicionales vinculados con las
acciones de las penicilinas y cefalosporinas colectivamente
llamados Proteinas de unión a la penicilina (PBP). Las PBP varíían
en su afinidad por diversos antibioí ticos lactaí micos B a pesar de
que las interacciones finalmente se tornan covalentes. La
inhibicioí n de la transpeptidasa hace que se formen
esferoplastos y que surja la lisis raí pida. Sin embargo, la
inhibicioí n de otras PBP puede hacer que se retrase la lisis o que
Recordar que entre los mecanismos de se produzcan formas filamentosas largas de la bacteria. La
resistencia estaba alterar PBP, la transpeptidasa letalidad de la penicilina contra la bacteria al parecer
es el PBP, es una proteíína estructural que comprende los mecanismos líítico y no líítico. La peí rdida del
funciona como enzima para el ensamblaje de las equilibrio entre el ensamblado de peptidoglucano mediado por
distintas paredes de las gram. No se polimeriza, PBP y la actividad hidrolasa mureíína (todo causado por la
no es soí lida y posteriormente se activa el Paí gina 3 de 16
penicilina) ocasiona autolisis. La destruccioí n no líítica por parte
mecanismo de autolisis por lo que es de la penicilina puede abarcar proteíínas similares a la holina en
bactericida. la membrana bacteriana que colapsan el potencial de
membrana.
CINEÓ TICA PENICILINAS

 Penicilina Oral: ampliamente distribuido (fluidos articulares, pleurales, pericardio y bilis) – no se incluye la parenteral
(Penicilina G) y algunas presentaciones de la piperacilina. (en meningitis por inflamacioí n las moleí culas maí s grandes
como penicilinas pueden entrar a SNC atravesando BHE)
 T ½ : 30-90 min (a pesar de esto se dan a veces cada 8h aprox., vida media no es sinoí nimo de intervalo de dosis)
 Concentracioí n LCR: <1% (NL) pero aumenta a 5% si las meninges estaí n inflamadas por lo que el que haya meningitis
es una “ventaja” ya que el AB es capaz de pasar.
 Eliminacioí n raí pidamente por filtracioí n glomerular + secrecioí n tubular, o sea se depende de la funcioí n renal (las
penicilinas maí s naturales, las “de antes”, se preparan con Pro-benecid, un inhibidor o competidor de la secrecioí n
tubular, para aumentar la vida media de la penicilina causando menos secrecioí n).

EFECTOS ADVERSOS

Las personas se tienden a preocupar maí s por las reacciones aleí rgicas, sin embargo, en orden decreciente, los efectos adversos
maí s frecuentes son los siguientes: eritema maculopapular, urticariforme, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del
suero, dermatitis exfoliativa, Sd. Stevens-Johnson y anafilaxia (es lo maí s temido pero lo menos frecuente).

HPS (Incidencia global notificada de estas reacciones): 0.7-10%

Cualquier formulacioí n aumenta el riesgo pero no necesariamente implica repeticioí n. Puede persistir por semanas al igual que
puede desaparecer a pesar de su uso.

Reaccioí n anafilaí ctica ocurre muy poco (0.004-0.04% tratados) y auí n menos pacientes fallecen (0.001%) porque se tienen
meí todos para prevenir que esto suceda.

Cuando se hace la prueba de sensibilidad a la penicilina, se recomienda que el paciente se quede ahíí un rato porque existen
reacciones un poco maí s tardíías. De hecho, las reacciones aleí rgicas a la penicilina pueden ocurrir hasta díías despueí s sin
embargo lo maí s llamativo es que tenga un cuadro de anafilaxia. SIEMPRE se debe hacer la prueba, aunque anteriormente haya
salido negativa, se debe repetir antes de administrarle penicilina. Ademaí s, si la prueba sale positiva esto no significa que nunca
maí s en la vida se le puede administrar penicilinas porque hay que ver con queí se conjugan los metabolitos para ver que tan
violenta va a ser la reaccioí n. Se debe evaluar el riesgo-beneficio de administrar este medicamento, ver que tanto positiviza la
prueba. Al haber otras posibilidades, tambieí n se pueden escoger otras opciones. (la que se hace prueba maí s que todo es la
Penicilina G, o sea se prueba maí s con los naturales).

Recordar que las penicilinas tambieí n pueden causar irritabilidad gastrointestinal, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, por eso de
hecho ya casi no se utiliza la meticilina, pero lo maí s temido sigue siendo la anafilaxia.

CEFALOSPORINAS

Cefalosporina c (Ac. 7-amino cefalosporiano).

Aparecen poco despueí s de las penicilinas. Tambieí n son de origen natural. Las ventajas de las cefalosporinas es que en el grupo
de las penicilinas, solo habíía un grupo lateral sustituyente posible, en las cefalosporinas, se tienen dos grupos laterales. Al
tener dos grupos laterales, existe la posibilidad de maí s faí rmacos ademaí s de que esta adicioí n de grupos laterales permite un
mejor espectro, hay unas 15-20 cefalosporinas en el mercado nacional, hay para “todos los gustos”.

Cefamicinas: es un grupo o subgrupo especial que realmente no son cefalosporinas pero se agrupan dentro de las
cefalosporinas. Tienen un gupo metoxi en la posicioí n 7.

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 Generac Espectro Ejemplos
n

Los uí ltimos de la IIIG se parecen a cefepima

I Goodman: Espectro Cefalexina
Aclaraciones con respecto al espectro de accioí n (basarse en
solo que cefepima tiene cierta ventaja con
las letritas del peni.
como cuadro 53-3)
(VO) respecto a los anteriores porque tiene cierta
naturales
a) Todas las cefalosporinas carecen de actividad contra enterococos, resistencia contra las betalactamasas.
Gram
Listeria +>
monocytogenes, especies Legionella, S. aureus resistente a
Cefalotina
Gram –
meticilina, Xanthomonas maltophilia y especies de Acinetobacter. Todas las cefalosporinas carecen de
(parenteral) actividad contra la Listeria por meningitis
b) Excepto para cepas resistentes a la penicilina
(Desventaja)
c) Excepto para cepas resistentes a la meticilina bacteriana infantil. Es por este motivo que
d) La resistencia a las cefalosporinas
Cefazolina puede ser inducida raí pidamente no se utiliza en pediatríía una cefalosporina,
durante el tratamiento por desrepresioí n de las B-lactamasas se usa una penicilina acomplejada con un
cromosoí micas bacterianas que destruyen las cefalosporinas. aminoglucosido (amicacina por ejemplo). A
e) Cetazidima uí nicamenteCefadroxilo pesar de que son muy seguras las
f) La ceftazidima posee notable actividad contra gram positivos. La cefalosporinas y con menos reacciones
cefotaxima es la maí s activa de su clase contra S. aureus y S. anafilaí cticas que las penicilinas, no sirven
II Mejora la Cefaclor
pyogenes. contra Listeria.
cobertura
Cefotetan En cuanto a cefalosporinas de segunda generación es importante la
Gram - >
cefuroxima axetilo, se ha visto que esta formulacioí n, tiene ventajas en
Gram +
espectro. Difíícilmente disponibles en la seguridad social, pero si se tiene las
Cefoxitina
(pierde de tercera generacioí n, dentro de las de tercera generacioí n hay ceftriaxona,
ceftazidima inclusive en unos casos puede haber cefotaxime.
efectividad
Cefproxilo
contra las +) Se tiene una primera generacioí n parecida a penicilinas naturales (mas contra
gram positivos), con las de segunda generacioí n se vio que los de primera
Loracarbef generacioí n no eran tan fuerte contra gram negativos, por lo que a partir de la
segunda e inclusive tercera generacioí n se le hicieron cambios a la moleí cula.
Cefuroxima
Las de segunda generacioí n tiene espectro por gram negativos pero ceden
(-acetilo) efecto contra Gram positivos, en el caso de las de tercera generación
praí cticamente solo contra gram negativos, con algunas pequenñ as excepciones
III (maí s Gram – Ceftriaxona (Tarea: averiguar cuáles son las excepciones y averiguar porque están en
adminis- * la LOM están estas excepciones.  En la LOM se encuentran Cefotaxima,
tracn pa- Contra muy Ceftazidima, Ceftriaxona y todas tienen espectro contra gram positivos).
renteral) pocos gram +
Ceftaxidima Las de cuarta generación son principalmente para gram negativos maí s
(excepcioí n *) * resistentes por ejemplo Pseudomonas aeruginosa, en la CCSS no hay de estas,
ejemplo la cefepima.

 Moxalactan Las que se encuentran disponibles de manera oral son la cefalexima ,

cefradima, cefadroxilo, cefaclor, cefprozilo, loracarbef, cefpodoxima proxetil,
IV Contra Cefepima ceftibuten, cefuroxima axetilo, el resto baí sicamente son de administracioí n
parenteral. En el grupo de cefalosporinas todas empiezan con el prefijo “cef” a
Pseudomona
excepcioí n de loracarbef y moxalactam.
 s Similar a Entran a SNC importantemente: cefotaxima, ceftriaxone y cefepima.
 IIIG La mayoríía se excretan por víía urinaria a excepcioí n de cefoperazona y un
poco menos cefotaxima la cual es por metabolismo pero no por metabolismo
(* ceftriaxona hepaí tico biliar sino solo por metabolismo, pero como grupo su salida es
primordialmente por víía urinaria.
> ceftaxidima
contra gram Paí gina 5 de 16
+)
 En cuanto a afectos adversos hay reaccioí n cruzada a penicilina esto quiere decir que al ser aleí rgico a la penicilina y utilizar una
cefalosporina que es parecida a la penicilina va a tener una reaccioí n cruzada, sin embargo la reacciones de tipo anafilaxia no
son lo maí s frecuente, hay nefrotoxicidad, parecido a las penicilinas. El grupo lateral sustituyente que poseen las cefalosporinas,
el metiltiotetraxol (MTT), tiene un efecto igual al efecto causado por el disulfiram que se utiliza en la deshabituacioí n al etanol
(este lleva a intoxicacioí n por metabolitos toí xicos, el principal de ellos el acetaldehíído, al inhibir la enzima acetaldehíído
deshidrogenasa), esta es la razoí n por la cual estos medicamentos vienen con una precaucioí n que dice que “no ingieí rase con
bebida etíílicas”. Lo segundo es que ese grupo MTT tambieí n tiende a causar hipoprotrombinemia que se refiere a protrombina
baja en sangre lo que lleva a un estado de anticoagulacioí n, esto podríía generacioí n interacciones con anticoagulantes, lo cual es
muy importante tenerlo en cuenta.

Los otros tres Beta-Lactaí micos son: Inhibidores de betalactamasas, Monobactaí micos y Carbapenemas.

Monobactamas.

Aztreonam, no posee ventajas ni desventajas, sino que su espectro es reducido, se utiliza principalmente para gram
negativos, y ya hay muchos medicamentos contra gram negativos, es difíícil de conseguir, no estaí en la LOM, la
superioridad que podríía tener es que como no se usa si se pudiera conseguir la resistencia a eí l quizaí seríía menor.

Inhibidores de betalactamasas.

Estaí n el AÓ cido clavulaí nico, Sulbactama y Tazobactama.

La intencioí n de la combinacioí n Amoxicilina maí s clavulanato es porque se comentoí que todos los Beta-Lactaí micos
in vitro afectan la sííntesis de pared, pero in vivo la eficacia en íínfima por no decir que cero. Es una pesca con
anzuelo, donde el clavulanato es el anzuelo, la betalactamasa no tiene preferencia ni por el clavulanato ni por la
amoxicilina, por lo que es cuestioí n de probabilidad, la probabilidad de que una betalactamasa ataque al anillo B del
clavulanato es mayor que si estuviera solo amoxicilina.

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Las betalactamasas van a dirigirse al maí s sensible a ella y se une a PBP (penicillin-binding proteins), el secreto de los Beta-
Lactaí micos es poderse pegar a PBP, las penicilinas son los Beta-Lactaí micos maí s sensibles por lo que pegan maí s.

No vamos a ver cefalosporinas con inhibidores o carbapenemas con inhibidores.

Inhibidores de Beta-Lactamasas.

Tenemos Clavulonato, Sulbactama y Tazobactama.

Se tienen combinaciones de:

 Amoxacilina con Clavulonato.

 Ampicilina con Sulbactama.
 Tazobactama de tarea (del anñ o pasado: Tazobactama combinado con piperacilina, la tazobactama se puede combinar con
varias penicilinas, pero la combinacioí n con piperacilina se utiliza para el tratamiento contra Pseudomonas sp. Resistentes
que producen penicilinasas).

Los efectos adversos que tienen son maí s que todo de las penicilinas.

Carbapenemas.

Son en cierta manera los beta-lactaí micos que maí s resisten, aunque ya en la naturaleza podemos encontrar carbapenemasas.
Tenemos:

 Imipenema (lo tiene el seguro).

 Meropenema (lo tiene el seguro).
 Doripenema.
 Ertapenema.

Es importante preguntar con cuaí l de estos 2 se cuenta, ya que son de administracioí n parenteral, es importante saber cual se
estaí despachando para administrar al paciente ya que el Imipenema tiene más probabilidad de causar convulsiones en
comparacioí n con el Meropenema, por lo que si tuvieí ramos un paciente epileí ptico o con muchas factores predisponentes
entonces podrííamos estar “relativamente” maí s seguro usando el Meropenema, en cuanto a toxicidad son muy parecidos.

Aminoglicósidos.

 Gentamicina (lo tiene el seguro).

 Tobramicina (se consigue por fuera).
 Amikacina (lo tiene el seguro).
 Netilmicina (se consigue por fuera).
 Kanamicina (se consigue por fuera).
 Neomicina (lo tiene el seguro).
 Estreptomicina (lo tiene el seguro).
 Paromomicina (lo tiene el seguro).

Hay muchos aminoglicoí sidos y cada uno tiene su fortaleza:

a) Estreptomicina es comuí n escucharlo en TB.

b) Gentamicina y Amikacina sirven para todo el resto.
c) Tobramicina, netilmicina y Kanamicina para preparaciones oí ticas y oftaí lmicas.
d) Neomicina para uso intestinal o toí pico.
e) Paromomicina para paraí sitos.

In vitro, los aminoglicosidos pueden tener eficacia contra bacterias Gram-positivas,

clíínicamente se utiliza para Gram-positivos en asociacioí n con otro antibacteriano, esto quiere decir
que el potencial del aminoglicoí sido no es para los positivos, por lo que más que todo se utiliza en la clínica contra bacterias
Gram-negativas.
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Su uso específico es para las bacterias Gram-negativas aeróbicas, esto se debe a que posee, por decirlo asíí, 3 pisos y
resulta ser una estructura con un peso molecular muy alto por lo que no es capaz de atravesar barreras de buena manera,
siendo que el antibacteriano debe actuar dentro de la bacteria atravesando la membrana y la pared en este caso necesitaríía un
medio de transporte activo que es dependiente de oxíígeno y por eso es que clíínicamente se utiliza contra las del tipo aeroí bico.

Son Bactericidas.

Por vía oral tiene una absorción inadecuada, a pesar de ello se puede combinar en una sepsis o meningitis neonatal ya que
tienen el mismo principio de los Beta-Lactaí micos.

Son raí pidamente excretados por rinñ oí n y ademaí s son “eliminados” por rinñ oí n, ya que estos no se metabolizan y a como entran
al organismo el 90-99% van a salir igual, lo importante de esto entonces es la nefrotoxicidad, el problema es que depende de
la salida urinaria causando toxicidad renal y se acumula. Lleva ademaí s consigo ototoxicidad, esta ototoxicidad es de los 2
componentes: vestíbulo-coclear, por lo que no es solo audicioí n si no tambieí n la parte de equilibrio y demaí s.

Pueden ser aplicados víía intramuscular y víía intravenosa, esto si queremos su uso sisteí mico, sino estaí n las gotas para los ojos y
los oíídos, incluso la crema para la piel. Tiene un volumen de distribucioí n bajo y una baja unioí n proteica, se filtra maí s de lo que
se secreta. Es dializable y la ventaja de esto es que si se nos pasa la mano podemos corregir la “torta”.

Efectos adversos.

a) Nefrotoxicidad.
b) Ototoxicidad.
c) Bloqueo neuro-muscular: hay veces en las que perioperatoriamente se utilizan aminoglicoí sidos, donde ademaí s en esas
situaciones perioperatorias se puede estar utilizando un bloqueador neuro-muscular por lo que se debe tener cuidado (ya
que lo potencia).
d) Hipersensibilidad: pocas veces, pero se da.
e) Colitis pseudo-membranosa: pudieran darse los casos

El debate que se tiene en la actualidad es cada cuanto utilizar un aminoglicósido, uno de los puntos importantes a
considerar aquíí es la toxicidad que poseen y otro la eficacia, si recordamos algo sobre su eficacia es que es concentración-
dependiente, entonces clíínicamente su eficacia se monitoria o mide con Cmaí x, esto quiere decir que a mayor concentracioí n
mayor probabilidad de “llegar a los bichitos”, o sea entre maí s alto lleguemos con la Cmaí x maí s efecto tendremos.

Mediante la Cmín podemos determinar la toxicidad, quiere decir que hay toxicidad si la Cmíín pasa por encima o queda por
encima de la “líínea umbral de toxicidad”, por encima de este umbral se estaraí acumulando, o sea que no estaí saliendo y se
mantiene en el cuerpo dando los efectos adversos, si esto no se preveí vamos a tener “saldos” para la siguiente dosis donde la
concentracioí n cada vez iraí siendo maí s alta con cada dosis aplicada debido al “saldo” que nos queda el cual ademaí s va estarse
acumulando por arriba del umbral de toxicidad, inicialmente este es un proceso reversible y posteriormente irreversible.

Indicaciones de los aminoglicosidos

Principal uso es contra bacterias Gram negativas aeroí bicas.

Estreptomicina es una moleí cula muy grande y voluminosa, al verla parece que tiene 3 pisos. Como su mecanismo de accioí n es
inhibicioí n de la sííntesis proteica de la ceí lula bacteriana, tiene que actuar dentro de ella.

El problema es que al ser tan grande para poder ingresar ocupa un sistema de transporte, el cual, a su vez requiere O2 para
funcionar, esa es la razoí n principal de su accioí n contra gram (-) aerobios. En condiciones de anaerobiosis, el aminoglicoí sido no
va a poder ingresar a realizar su mecanismo de accioí n que es interactuar en la sííntesis proteica.

Es uí til tambieí n contra micobacterias (TB) y contra algunos gram (+), pero cuando se usa contra estos uí ltimos, usualmente no
es el uí nico agente antimicrobiano, lo que hace maí s que todo es ayudar al otro agente. Son bactericidas,contrario a los demaí s
inhibidores de sííntesis proteica

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Administración

Debido a su gran tamanñ o y a la necesidad de un sistema de transporte ( una bomba) por lo general no se administran víía oral,
excepto q la infeccioí n sea luminal (Ej: neomicina, o cremas cicatrizantes a las que se les anñ ade aminoglicosidos), ya que su
absorcioí n VO es muy mala. Pero si lo q se quiere es un efecto sisteí mico, hay q darlo parenteral.

Excreción

Excretados por orina, praí cticamente sin metabolismo. Por lo tanto se debe ajustar dosis en insuficiencia renal o al usar en
conjunto con otros faí rmacos que alteren la funcioí n renal (por ejemplo: vancominina, beta lactaí micos…). Al ser ademaí s
nefrotoí xicos y sin metabolismo, genera un ciclo vicioso que genera danñ os que al inicio son reversibles y despueí s se hacen
irreversibles.

Cinética

La absorcioí n VO es menos de 1%, asíí q su aplicacioí n es intramuscular (IM), aunque tambieí n puede darse parenteral.

Volumen de distribucioí n (VD) bajo y tambieí n baja unioí n proteica. VD bajo significa q estos faí rmacos se quedan en la
circulacioí n porque estructuralmente son muy pesados, entonces a pesar de que no se unan tanto a proteíínas, su capacidad
para atravesar tejidos es muy baja. Por esto mismo es que son faí rmacos dializables (un faí rmaco dializable, como requisito
debe tener poca unioí n a proteíínas transportadoras).

Toxicidad

•Nefrotoxicidad: es dependiente de la funcioí n renal para su eliminacioí n y a la vez es nefrotoí xico, de modo q es mandatorio
cuidar la funcioí n renal de los pacientes, porque si hay problemas renales disminuye su excrecioí n y a la vez danñ a el oí rgano
q lo excreta, es decir q se vuelve como un cíírculo vicioso y el faí rmaco se acumula.

•Ototoxicidad: afecta tanto al componente vestibular como al coclear, esto lleva a trastornos del equilibrio y auditivos.

Ambos efectos son inicialmente reversibles, pero pueden llegar a la irreversibilidad.

Solucionan de EA:

• Pruebas de funcioí n renal pretratamiento xq si estaí deteriorada hay queajustar el esquema.

• Medir los niveles valle, es la concentracioí n de aminoglucoí sidos justo antes de la siguiente dosis porque como praí cticamente
no se metaboliza y ademaí s tiene una uí nica víía de salida, el medicamento se puede acumular, asíí que debemos asegurarnos de
que no pase de un umbral de concentracioí n, si es asíí significa q se estaí acumulando, lo que se traduce en que el organismo no
estaí pudiendo excretarlo, lo que trae consigo la nefrotoxicidad, entonces estarííamos iniciando el cíírculo vicioso. La idea es que
la Cmin caiga por debajo del valle toí xico.

Otros adversos poco frecuentes:

• Bloqueo neuromuscular: se ve si hay otros bloqueadores usandose al mismo tiempo en el paciente. Es infrecuente

• Reacciones aleí rgicas: raro

• Colitis pseudomembranosa: raro

Conceptos importantes

Concentracioí n pico: quiere decir Cmax, mide la eficacia de los aminoglicosidos

Concentracioí n valle: Cmin, mide la toxicidad de los aminoglicosidos.

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El reí gimen lo elijo dependiendo entonces de la cepa y su resistencia (si es multiresistente requiero una dosis mayor), si
requiero un tratamiento muy prolongado prefiero cada 24horas para evitar danñ o,. Ademaí s debo considerar el
funcionamiento renal del paciente. El esquema tradicional es cada 8 horas y quienes defienden este reí gimen es porque se
expone menos tiempo (son pequenñ os turnos de trabajo cada 8 horas; en el reí gimen de 24h trabajaríía las 24 horas) . Estudios
en el HNN demostraron que el reí gimen de 24h era maí s favorable (pero su N era muy pequenñ o)

El uso de aminoglucoí sidos con AINEs puede empeorar esa nefrotoxicidad, aunque tambieí n va a depender del AINEs q se
utilice. La poblacioí n adulta mayor es maí s sensible a esto.

Capacidad bactericida

Se han planteado 3 posibles mecanismos de accioí n, todos inhibiendo la sííntesis proteica, pero en pasos diferentes. (no dijo
nada de esto)

A. Bloqueo de la iniciacioí n: del todo no se iniciaríía la lectura de la secuencia, asíí q no hay sííntesis de proteíínas.

B.Terminacioí n temprana de la lectura: da como resultado una cadena incompleta, una proteíína corta y no funcional.

C. Lectura incorrecta: incorpora aminoaí cidos incorrectos, entonces la proteíína q resulta no va a tener su funcioí n

correcta, o del todo no tendraí funcioí n alguna.

Inhibidores de síntesis, otros y misceláneos

Aquíí se evidencian otros posibles sitios o dianas de los inhibidores. Ya el sistema ribosomal estaí
ensamblado y estaí sintetizando cadenas.

1) ANFENICOLES

Cloranfenicol: su efecto adverso principal es el Sííndrome del Ninñ o Gris en neonatos, ya que su metabolismo se lleva a cabo x la
glucuronil transferasa y en los neonatos hay inmadurez hepaí tica, de modo q no pueden metabolizarlo, lo q lleva a esta
patologíía.

Ocasiona toxicidad mitocondrial importante, q se ve reflejada en la proliferacioí n de ceí lulas de meí dula oí sea. Ademaí s tiene
cierto efecto inhibidor enzimaí tico, aunq no tan importante.

X todo lo anterior es q Cloranfenicol no se utiliza como medicamento de primera líínea.

2) TETRACICLINAS

Se unen a un sitio muy cerca del sitio aceptor, generando un impedimento de la lectura, xq es como si estorbara, entonces no
pueden llegar maí s aminoaí cidos y se corta la cadena. Se puede decir q tienen un efecto de bloqueo del sitio aceptor.

Macroí lidos, cloranfenicol y todos los demaí s, actuí an sobre enzimas q se encargan de la transferencia de un lado a otro.

Su nombre se debe a su estructura quíímica, ya q cuentan con 4 ciclos. En la CCSS la q hay es Doxiciclina. A pesar de q Doxi y
Minociclina son los q menos afectacioí n provocan al administrarlos oralmente, no pueden consumirse con cationes.
Tetraciclinas en general NO CONSUMIR CON CATIONES, ni di ni trivalentes. Como causan mucha irritacioí n gastrointestinal, es
comuí n q los pacientes las tomen con comidas, lo cual no se debe hacer.

Aspectos importantes

Todas las moleí culas tienen inconvenientes con cationes, en especial con calcio (Ca), esta interaccioí n con calcio es tambieí n la
razoí n de su toxicidad. En edades pediaí tricas puede alterar el crecimiento de los dientes y pigmentar los dientes dependiendo
del momento de la formacioí n del diente. Tambieí n, puede alterar el crecimiento oí seo y el crecimiento pondoestatural.

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En embarazo las tetraciclinas son teratogeí nos, clasificados categoríía de riesgo D.

No tomar junto con antiaí cidos porque pueden tener calcio y disminuir su absorcioí n, tampoco con leche, ni con productos
enriquecidos con calcio. Por lo que muchas veces simplemente es mejor separarlo con los alimentos.

De todos minoclina y doxiciclina causan menos inconvenientes, son las tetraciclinas nuevas. La minociclina se metaboliza maí s
a nivel hepaí tico, por lo que los pacientes que tienen hepatopatíías no se les pueden dar minociclina. En la actualidad
doxiciclcina tiene mejor perfil, menos efectos adversos y menos interacciones.

Clortetraciclina: S. aureofaciens

MIC ≤8mcg/mL

La gran mayoríía de tetraciclinas tiene poco metabolismo, de ellas Minociclina es la que sufre mayor metabolismo.

Hay que tener cuidado en paciente con disfuncioí n hepaí tica.

La mayoríía es eliminada en orina, la monociclina es excretada sin mayor cambio, por lo que hay que tener cuidado. Como
doxiciclina se metaboliza poco se excreta mucho sin cambios, entonces tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal
porque puede ser que algo se esteí acumulando.

EFECTOS ADVERSOS DE GRUPO

 Hepatotoxicidad: Doxiciclina y Minociclina son menos tóxicos.
 TGI
 Hueso-diente: ninguno de la familia se escapa, se deforman y alteran la coloracioí n, esto por no osificarse bien, tienen
fracturas y repercusiones. Acortamiento en el crecimiento y deformacioí n de los huesos. Por esto no se recomiendan en
mujeres embarazadas ni en ninñ os (contraindicadas en menores de 8 anñ os)
 Fotosensibilidad: se utiliza para acneí , entonces se recomienda no exposicioí n solar o bloqueador solar.
 Rx hipersensibilidad.
 Toxicidad: a nivel gastrointestinal en hueso, en dientes, híígado y rinñ oí n.
 Fotosensibilidad: cuando se usa para acneí . La exposicioí n al sol provoca manchas cutaí neas irreversibles.
 Alergias: Al ser de fuente natural.

Espectro

Son de amplio espectro. Las tetraciclinas tienen la particularidad de que funciona contra rikettsias, que son maí s comunes en
Estados Unidos.

Farmacocineí tica

Absorción Porcentaje

Clortetraciclina 30%

Demeclociclina, oxitetraciclina y tetraciclina 60%-80%

Doxiciclina 95%

minociclina 100%

Distribución: Es amplia en todo el cuerpo, cruz placenta, liquido sinovial, mucosas y no cruzan a LCR.

Excreción: Predominio renal excepto doxiciclina, y sufren circulacioí n enterohepaí tica.

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Vías de administración: Víía oral, parenteral y aplicacioí n local solo en oftalmologíía.

Vida media: 16 horas

3) Macrólidos
Clasificados en tres grupos seguí n el nuí mero de aí tomos en el anillo lactoí nico:
 14 átomos: eritromicina y claritromicina
 15 átomos: azitromicina
 16 átomos: josamicina ymidecamicina

Los de 12 aí tomos clíínicamente no se utilizan. Lo llamativo en especial de eritromicina y claritromicina es que tienen efecto
motilina; produce una aceleracioí n del traí nsito gastrointestinal y puede producir diarrea por el efecto psicomotriz.

Los tres principales son eritromicina, claritromicina y azitromicina.

Claritromicina (CCSS)
 Eritromicina: S. erythraeus
 Fue uno de los primeros faí rmacos de este grupo
 MIC ≤2mcg/mL
 Metabolismo hepaí tico
 Estolato de eritromicina (sal) es hepatotóxica
 Causa mucha irritación
 Eliminacioí n biliar
 Adversos:
o Inhibición enzimática: La eritromicina y la claritromicina, la azitromicina no tanto, tienen interacciones de
inhibicioí n enzimaí tica sobretodo en citocromos.
o Prolongan QT: pueden dar arritmias.
o Hepatotoxicidad: La maí s hepatotoí xica es la eritromicina, en especial la forma en sal estolato de eritromicina.
o TGI

El efecto inhibidor aumenta las concentraciones de medicamentos que tambieí n prolongan el intervalo QT como los
antihistamíínicos de segunda generacioí n y las quinolonas.

FARMACOCINEÓ TICA

En la absorción de macrólidos especialmente con eritromicina y azitromicina no es recomendable ingerirlo con

alimentos porque enlentecen su absorción. La claritromicina no tiene tanto inconveniente y sí se puede tomar con
alimentos.

Del año pasado:

Tienen distribucioí n amplia excepto en LCR, y se unen de un 70% a un 80% a proteíínas. La excrecioí n principalmente es por víía
biliar (eritromicina se secreta en su forma activa).

*Vida media Horas

Eritromicina 1.6

Claritromicina(m.activo:14- 3h-7h (5h-9h)

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hidroxiclaritromicina)

Azitromicina 40-68h

ESPECTRO

Eritromicina se parece a penicilinas naturales, por lo que a los aleí rgicos a la penicilina se les puede dar eritromicina.

Azitromicina es maí s para Gram negativos

Claritromicina queda en medio, tanto Gram positivos como negativos, pero tiene preferencia hacia Gram negativos. Una
particularidad es que la claritomicina es la que se indica en el tratamiento asociado contra Helicobacter pylori en infecciones
sintomaí ticas.
4) Lincosamidas
Clindamicina, difiere de Lincomicina porque clindamicina tiene cloruro:
 Se utiliza en pacientes con reacción alérgica contra penicilinas.
 Metabolismo: hepaí tico
 Eliminacioí n: hepaí tica y renal
 S. lincolnensis.
 Tx de “quiebrahuesos”
 Adversos: Hepatitis, alergia importante (rash), neutropenia, colitis pseudomembranosa.
 Mecanismo es tipo macroí lido (*subunidad 50S).
 Efectivo contra Grampositivos y anaerobios. El problema de que tenga espectro contra anaerobios es que sea de forma
oral, IM o IV, al tener metabolismo y circulacioí n enterohepaí tica es uno de los grupos mayormente causales de colitis
pseudomembranosa. Tambieí n puede provocar hepatitis alergias y neutropenia. La víía de administracioí n no exime de
su efecto adverso porque siempre hay circulacioí n enterohepaí tica.

Farmacocinética (año pasado)

Absorción Casi completa

T1/2 2.9h

Distribución Amplia incluso huesos (poco en LCR). ) 90% se

une a proteíínas

Excreción Orina y bilis (10% en su forma activa en orina)

5) Estreptograminas

Tienen un mecanismo diferente. Quinupistrina y Dalfopristina, son dos estreptograminas diferentes que se formulan en uno
solo. Quinupistrina 30% y Dalfopristina 70%. Lo novedoso de su mecanismo de accioí n es que Quinupristíín se parece a
macroí lido y cloranfenicol, interfiere en el trueque. Dalfopristina tambieí n hace algo de eso, pero maí s que todo es que limpia la
zona de donde se va posicionar Quinupristíín, quita las interferencias. Al darse juntos, Dalfopristina limpia la zona (aunque
tambieí n se puede unir pero no es tan fuerte este efecto) y Quinupristíín llega y cumple su accioí n con todo.

“Quinupristina-Dalfopristina (Sinercid®) es una combinacioí n de estreptogramina A y B en un proporcioí n 70:30

(respectivamente). El mecanismo de accioí n es mediante la unioí n a la subunidad ribosoí mica 50S, la quinupristina se une al

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mismo sitio que los macroí lidos, mientras que la dalfopristina se une a un sitio cercano, provoca un cambio conformacional y
potencia la accioí n del primero.”

Farmacocinética

Absorción IV lenta (1h)

Vida media RESUMEN y 0.7h (Dalfopristina)

0.85h (Quinupristina)

Distribución 0.87 L/kg (Q)

Oxazolidinonas (Linezolid): multiresistentes, y 0.71 L/Kg positivos
especialmente (D)

Excreción 80% biliar y 20% renal (forma activa)

Se
Estreptograminas (Quinupristina-Dalfopristina): multiresistentes, principalmente positivos

Lincosamidas (Clindamicina): positivos y algunos anaerobios. Por eso su similitud en caso de que alguien
sea aleí rgico a la penicilina natural.

Macrólidos (Eritromicina, claritromicina y azitromicina):

Eritromicina: principalmente positivos

Claritromicina y azitromicina: maí s negativos que positivos.

Claritromicina tiene la ventaja de que para la enfermedad uí lcero-peí ptica por H. pylori, es de los principales
tratamientos triasociados.

Azitromicina: principalmente negativos

Tetraciclinas: tienen la particularidad de que funcionan para bacteríías “atíípicas” como las riketssias
(Clortetraciclina: Riketssias; G(+), G(-))
usan contra Gram positivos multiresistentes demostrados, lo malo es que tienen muchas interacciones y tienen efecto
inhibitorio enzimático.
 MIC ≤1mcg/mL
 Metabolismo hepaí tico
 Eliminacioí n maí s biliar que renal.

EFECTOS ADVERSOS
 Según el sitio de administración.
 Dolor: En sitio de administracioí n
 Flebitis: En sitio de administracioí n
 Artralgias y mialgias: Mayormente en paciente con hepatopatíías, porque se acumulan metabolitos y se trata
reduciendo frecuencia de administracioí n a cada 12h.
 Inhibe CYP3A4 (inhibidor enzimático)
6) Oxazolidinonas
Linezolid (CCSS): no estaí en lista oficial, pero lo puede comprar.
 Sinteí tico.
 Solamente para patoí genos multiresistentes (demostrado resistencia), especialmente positivos
 MIC ≤2mcg/mL.
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  Metabolismo oxidacioí n no enzimaí tica. Eliminacioí n renal mayor que hepaí tica.
 Adversos: TGI, MO.

7) Gliclopéptidos
Vancomicina: glicopeí ptido tricííclico (maí s grande que aminoglucoí sidos), por esto su vía de administración no es oral
(podríía ser pero no se recomienda, solo en caso de Enterocolitis pseudomembranosa). Streptococcus orientalis.
Especialmente para positivos.

Teicoplanina: es europeo, (Actinoplanes teichomyetius). Amplio espectro, principalmente G(+). Inhibe transglicosidasas
(Betalactaí micos inhibe transpeptidasas)

8) LIPOGLICLOPEÓ PTIDOS
Salieron despueí s y son parecidos. Telavancina, Oritavancina, Dalbavancina.

Son de amplio espectro y para positivos principalmente, pero no como primera línea.

Transpeptidasas son inhibidas por beta lactaí micos.

Transglicosidasas son inhibidas por vancomicina.

Se afecta pared con bactericidas. Con cuidado importantíísimo ya que vancomicina es la que relativamente tiene mayor uso a
nivel nacional, pero no se debe usar IM.

Se usa solo IV, NO USAR IM!! Produce necrosis. Se pasa IV lentamente. Si se pasa raí pido IV entonces se da una reaccioí n
similar a liberacioí n masiva de histamina, se da predominantemente en toí rax superior, como el sííndrome de cuello/hombrer
rojo, pero puede ser en todo el cuerpo.

EFECTOS ADVERSOS:
 Hipersensibilidad: eritema macular y anafilaxia
 Flebitis y dolor IV por ser una moleí cula tan grande
 Flushing extremo → sííndrome de cuello rojo (o se llama sííndrome de hombre rojo, puede ser todo el cuerpo,
reaccioí n masiva)
 Toxicidad auditiva, nefrotoxicidad
 Aminoglicoí sidos maí s vancomicina hay que tener muchíísimo cuidado porque vancomicina se parece a los
aminoglicoí sidos en efectos adversos (2x1! O.o ).
9) Lipopéptidos
Daptomicina: no actuí a sobre la pared bacteriana sino sobre la membrana, es para especies resistentes. Es un lipopeí ptido,
cuando llega a la membrana se forma como un poro y hay alteracioí n del flujo y se muere la bacteria. Es un mecanismo
novedoso reservado para resistentes.

Es de amplio espectro, pero maí s que todo G(+).

Efecto adverso: miotoxicidad (igual que hipolipemiantes) y neuropatíía. Interacciones farmacodinaí micas (con
antituberculosos).

Categoríía de riesgo en embarazo

Antibacterianos Categoríías

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 Penicilinas B

Cefalosporinas B

Carbapenams (-Meropenem) Etc…

Tetraciclinas Prohibido

TMP-SMZ Prohibido

Aminoglicoí sidos (no todos, depende) C

Interacciones

Antimicrobiano Otros agentes Mecanismo de Manejo clínico

acción/efecto

Aminoglucósidos Bloqueadores Efecto adverso aditivo Se evita

neuromusculares

Anfotericina B Nefrotoxinas Efecto adverso aditivo Monitorizar TFG

Antibacterianos Nefrotoí xicos Efecto adverso aditivo Monitorizar TFG

nefrotóxicos

Furosemida

Cloranfenicol Fenitoina, tolbutamida, Baja metabolismo de otras

etanol drogas. Inhibicioí n
enzimaí tica.

Macrólidos Teofilina Inhibicioí n enzimaí tica

Metronidazol Labetalol

Cefalosporinas

Tetraciclinas Cationes Baja absorcioí n de Separarlas por 2 horas.

tetraciclinas Mino y Doxi es menor.

Sulfonamidas Sulfonilureas, fenitoíína, Baja metabolismo

warfarina

Fluoroquinolonas Antiarríítmicos Inhibicioí n enzimaí tica

Luego seguí n entiendo en el audio, hay que saber cual antiobiotico para cual bichito, que eso podemos verlo de los archivos que
va a mandar y del handbook.

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